ANNEXE 1 Information relative au versement par l'employeur l'Office franais de l'immigration et de l'intgration de la taxe due pour l'emploi d'un

n salari tranger en France

articles L311-15 et D311-18-2 du code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.
Cadre rserv l'administration

N 13662*03

N de demande : N de dossier : Date d'arrive la DDTEFP :

EMPLOYEUR
(veuillez cocher la case correspondante)

SERVICE RESPONSABLE DU PAIEMENT Nom et adresse

Raison sociale Artisan, commerant exploitant agricole autre personne de droit priv personne de droit public Numro Siret Adresse de l'tablissement de rattachement Adresse du sige social Nom et adresse du reprsentant lgal Si particulier employeur : Nom Prnom N(e) Adresse le

N de tlphone N de tlcopie Courriel RFRENCES BANCAIRES Numro de compte Code banque Code guichet Cl RIB

Nom de l'tablissement bancaire

Adresse

Code IBAN

Je soussign M. Mme (nom, prnom) , aprs avoir pris connaissance des conditions de recrutement de la main-d'uvre trangre telles qu'elles figurent aux articles L.5221-1 et s. et R.5221-1 et s. du code du travail, dclare tre inform(e) de l'obligation de verser l'OFII la taxe due l'occasion de l'emploi de , M. Mme (nom et prnom) Le montant de la taxe est gal :
Situation du salari :
Si le salaire mensuel est infrieur ou gal au montant mensuel brut temps plein du SMIC Si le salaire mensuel est suprieur au montant mensuel brut temps plein du SMIC et infrieur ou gal 1,5 fois ce montant Si le salaire mensuel est suprieur 1,5 fois le montant mensuel brut temps plein du SMIC

I. Salari temporaire (hors saisonnier) :

(lors de sa premire entre en France ou lors de sa premire admission au sjour en cette qualit)

Contrat de travail d'une dure suprieure 3 mois et infrieure 12 mois : II. Salari permanent :
(lors de sa premire entre en France ou lors de sa premire admission au sjour en cette qualit)

70

200

300

Contrat de travail d'une dure gale ou suprieure 12 mois : III. Salari saisonnier

60 % du salaire vers, dans la limite de 2,5 fois le SMIC 50 euros par mois de travail, complet ou incomplet, et pour chaque embauche.

La taxe est due l'OFII au moment de l'embauche.

rf. 502 131 Berger-Levrault (0912), tl. : 03 83 38 83 83

La prolongation chez le mme employeur de la dure du contrat de travail initialement souscrit entrane, le cas chant, pour l'employeur bnficiaire de cette prolongation, le versement d'un complment de la taxe dont le montant correspond celui applicable raison de la dure totale du contrat prolong, diminu de celui de la taxe initialement vers. Dans ce cas, il n'est pas ralis de prorata. Signature et cachet de l'employeur ou de son reprsentant
(nom et qualit)

Fait

le

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFII.

Imprim destin l' OFII