Explorations radiologiques dans les traumatismes crnio-encphaliques svres

B. MARRO, A. ZOUAOUI, M. SAHEL, C. MARSAULT

Introduction
Les traumatismes crniens reprsentent, dans les pays occidentaux, une cause importante de dcs et de handicaps. En France, lincidence annuelle est denviron 200 000, soit 3 de la population gnrale. La mortalit reprsente environ 12 000 cas par an (soit 2 % des dcs, toutes causes confondues) avec un taux dinvalidit semblable celui des accidents vasculaires crbraux [1]. Lapparition du scanner dans les annes soixante-dix a marqu une rvolution dans la prise en charge du traumatis crnien en posant les indications du traitement neurochirurgical en urgence, et a contribu, ainsi, rduire la mortalit globale. Actuellement, le scanner reste le moyen diagnostique le plus appropri proposer en urgence en raison de sa rapidit et de sa facilit daccs, mme chez un malade comateux et agit. En revanche, limagerie par rsonance magntique (IRM), bnficiant dune plus grande exactitude diagnostique en particulier pour les petites lsions non hmorragiques, devrait amliorer la cartographie lsionnelle et lvaluation des squelles, aprs la priode aigu du traumatisme.

Correspondance : Service de Neuroradiologie Pr C. Marsault, Hpital de la Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex.

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Les mcanismes physiopathologiques des traumatismes crnio-encphaliques

Les lsions encphaliques primitives rsultent de deux mcanismes [2, 3]
- Les mcanismes directs par compression au niveau du point dimpact : le choc direct sassocie ou non une fracture linaire ouverte ou ferme, ou une embarrure. Les lsions encphaliques rsultantes sont des lsions dites de contact, superficielles et localises, situes en regard du point dimpact. Elles sont reprsentes par les contusions corticales et les collections extra-axiales. Les lsions de contre-coup par compression-rtraction, du ct oppos au point dimpact pourraient tre assimiles ce mme mcanisme [3, 4]. - Les mcanismes indirects sont responsables des traumas crniens dits ferms, et sont lis des forces de rotation associes une acclration ou dclration brutale. Cette force rotationnelle occasionne des lsions de cisaillement des axones et des vaisseaux, prdominant aux interfaces de tissus de diffrentes densits et rigidits : substance blanche-substance grise ; cerveauLCR. Les lsions sont typiquement multiples et bilatrales. Elles peuvent tre superficielles, corticales (contusions), ou plus profondes, sigeant dans la substance blanche (lsions axonales diffuses), les noyaux gris centraux et le tronc crbral. Les lsions vasculaires rsultant de ce mcanisme sont type de dissections et docclusions. Les lsions traumatiques occasionnes par des forces dacclration linaire sont type dhmatomes sous-duraux et de petites contusions superficielles.

Lsions lmentaires
Les lsions encphaliques lmentaires sont le plus souvent multiples et associes, mais pour la commodit de lexpos nous allons les prsenter sparment.

Lsions neuronales
Les contusions corticales

Ce sont les lsions traumatiques encphaliques les plus frquentes. Elles se situent essentiellement dans la substance grise superficielle (Fig. 1a, b). Elles sont plus volumineuses, plus superficielles, mieux dfinies et plus hmorragiques que les lsions axonales diffuses. Elles sont souvent multiples et bilatrales, et se rencontrent surtout au niveau des lobes frontaux et temporaux, spcialement le long de leurs faces antrieures, latrales et infrieures. Ces localisations sont lies au caractre traumatique de certaines artes vives de la base du crne (bosse orbitaire, artes sphnodales) [5]. Sur le plan clinique, elles expliquent rarement des troubles de conscience sauf si elles sont volumineuses, multiples ou si elles sont associes dautres lsions neuronales [2].

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Fig. 1. (a, b)- Contusions corticales : (a) unique en regard dune embarrure ; (b) multiples et bilatrales.

Classiquement, le scanner met en vidence des lsions htrognes comportant des foyers hmorragiques hyperdenses et des zones hypodenses lies ldme et au tissu ncrotique. A un stade prcoce, les petites contusions peu ou non hmorragiques peuvent passer inaperues en raison de leurs aspects iso- ou hypodenses [5]. Elles deviennent plus videntes dans les heures ou jours suivants avec lapparition ou laugmentation de la taille du foyer hmorragique, lapparition dun dme et dun effet de masse. Lvolution se fait vers la rsorption progressive des foyers hmorragiques et vers la constitution dune lsion atrophique hypodense avec dilatation des sillons corticaux et des structures ventriculaires adjacentes. Dans cette pathologie lintrt de lIRM est limit et il rside dans le dpistage des lsions passes inaperues au scanner sur les squences classiques mais surtout sur la squence en cho de gradient [2]. Cependant lIRM ne modifie pas dans ces conditions lapproche diagnostique ou thrapeutique de ces lsions.
Les contusions sous-corticales de la substance grise

Reprsentent les contusions des thalamus et des noyaux gris de la base. Elles surviennent dans moins de 5 % des traumatismes crniens et sont le plus souvent hmorragiques [6].
Les lsions axonales diffuses

Ce sont les lsions les plus frquemment observes dans les traumatismes crniens graves et saccompagnent habituellement de troubles de conscience svres et immdiats [2, 6]. Le pronostic est sombre surtout si le tronc crbral est atteint. Ces lsions sigent dans la substance blanche et sont habituellement ovodes, de 5-15 mm de longueur, parallles aux fibres de substance blanche [6]. Elles prdominent aux zones de jonction cortico/sous-corticale, dans le

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corps calleux et le tronc crbral [2, 6, 7] (Fig. 2a, b, c). Ces lsions sont dautant plus profondes que le traumatisme est plus svre [2].

Fig. 2. (a, b, c) - Lsions axonales diffuses : aspects TDM. (a) : Petit foyer hmorragique du centre semi-ovale gauche. (b) : Hmatome du corps calleux. Hmorragie mninge et contusion frontale associes. (c) : Dchirure axonale du tronc crbral. HSD aigu de la tente du cervelet associ.

Les lsions du corps calleux sigent surtout la partie postrieure du corps et dans le splnium. Elles sont frquemment responsables dune hmorragie intra-ventriculaire pouvant constituer un signe indirect de lsions calleuses lorsque celle-ci nest pas visible sur lexamen scanographique [2, 6]. Les lsions axonales diffuses du tronc crbral sont le plus souvent associes aux lsions du corps calleux et de la substance blanche sous-corticale [2]. Elles atteignent avec prdilection la partie suprieure et dorso-latrale du tronc, et sont alors diffrencier des lsions secondaires au traumatisme qui sont plutt de localisation centrale et protubrantielle.

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La sensibilit du scanner dans la dtection des DAI est mdiocre car la plupart de ces lsions ne sont pas hmorragiques (80 %). Devant ce type de lsions, lIRM est beaucoup plus sensible et reprsente lexamen de choix lorsquil existe une discordance entre un scanner apparemment normal et un tat clinique proccupant (Fig. 3a, b). En effet, les squences en cho de gradient (T2*) permettent de mettre en vidence des lsions qui apparaissent hypo-intenses et qui sont situes essentiellement au niveau du tronc crbral. Ces anomalies infra-tomodensitomtriques peuvent expliquer ltat clinique du patient [8, 9, 10].

Fig. 3. (a, b) - Lsions axonales diffuses : aspects IRM. (a) Squence en cho de gradient (T2*) : la forte susceptibilit magntique de la dsoxyhmoglobine permet de mettre en vidence de multiples petites lsions hmorragiques non visualises sur la squence T2 classique (b), ni sur le scanner initial.

Lorsque les lsions sont visualises, elles se prsentent en tomodensitomtrie sous la forme de ptchies hmorragiques hyperdenses ou dhmorragies intra-ventriculaires en rapport avec la rupture de petits vaisseaux profonds. Dans un premier temps, lvolution peut se faire sur le mode dmateux ou vers lextension ou la confluence des lsions hmorragiques pour laisser la place une atrophie crbrale plus ou moins diffuse avec des zones dhypodensits au sein de la substance blanche correspondant des rgions dmylinises [5].

Collections hmorragiques
Hmatomes extra-duraux (HED)

Cest une collection sanguine situe entre le feuillet interne de la duremre et la table interne de los, lie la rupture dun vaisseau extra-dural artriel (90 %) ou veineux (10 %) [2] (Fig. 4a, b). Une fracture linaire traversant un trajet artriel est retrouve dans 80-90 % des cas chez ladulte mais dans seulement 50 % des cas chez lenfant [4].

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Fig. 4. (a, b) - Hmatome extra-dural : aspect de lentille biconvexe hyperdense par rupture dune artre extra-durale (a) ou dun sinus veineux (b).

Sa frquence relle reste faible, 2 % 3 % des lsions traumatiques explores en imagerie [1]. Son expression clinique est variable et aspcifique, la classique notion dintervalle libre nest rencontre que dans 1/3 des cas environ et peut galement tre observe lors dautres processus expansifs rapidement volutifs (hmatomes sous-duraux, intra-parenchymateux ou contusions) [1, 2]. Les HED par plaie artrielle sont localiss le plus souvent dans la rgion temporo-paritale et sont dus une dchirure de lartre mninge moyenne. Ladhrence de la dure-mre la vote et son insertion trs forte aux zones suturaires expliquent lextension limite de lHED et sa forme caractristique de lentille biconvexe. Laspect tomodensitomtrique habituel dun HED aigu est celui dune lentille biconvexe hyperdense homogne bien limite de volume variable exerant un effet de masse sur le parenchyme. A un stade hyperaigu, lHED peut tre hypodense traduisant la prsence de sang non coagul et peut passer inaperu [6]. LHED peut aussi tre htrogne avec des zones hypodenses au sein de la collection hmatique. Ces zones traduiraient la persistance dun saignement suraigu pouvant ncessiter, en urgence, une vacuation chirurgicale [6]. Les HED par dchirure veineuse sont lis la rupture dun sinus dural et sigent proximit de celui-ci, volontiers cheval sur la ligne mdiane (sinus longitudinal suprieur), ou cheval sur les tages sous et sus-tentoriels (sinus latral). Laspect radiologique est moins typique pouvant faire discuter un HSD [2]. Les HED peuvent galement apparatre de faon retarde, dans les heures ou jours suivant le traumatisme. Dans la plupart des cas, ces HED survenaient aprs une intervention neurochirurgicale effectue pour lvacuation dcompressive dun autre hmatome intra ou extra-axial. La rduction de leffet de masse compressif de la lsion initiale expliquerait lapparition retarde de ces HED [3].

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Un HED est en rgle gnrale une urgence neurochirurgicale. Seuls les petits hmatomes sans effet de masse notable peuvent tre surveills au scanner. On observera alors la disparition progressive de lhyperdensit (lyse de lhmatome) avec persistance dun dcollement extra-dural puis ventuellement des calcifications squellaires [5]. Dans cette pathologie, lIRM ne prsente aucun intrt car le diagnostic est toujours vident au scanner. De plus ltat clinique du patient et le matriel de ranimation ne permettent pas toujours de raliser des examens de longue dure.
Hmatomes sous-duraux (HSD)

Les HSD aigus sont plus frquents que les HED (15 % 20 % des lsions traumatiques), et sont exceptionnellement isols [1]. Le taux de mortalit reste lev en raison de leffet de masse de lHSD sur les lsions axonales sousjacentes [2]. Ils sont lis une rupture des veines corticales et se dveloppent entre le feuillet interne de la dure-mre et larachnode. Ils sont plus frquemment observs lors des chutes (forces dacclrations linaires) que lors des AVP. Ils sont rarement associs une fracture et constituent volontiers des lsions de contre-coup [3]. Les signes cliniques sont variables et dpendent de la taille, de la localisation, de la rapidit de dveloppement, de limportance de leffet de masse et des lsions crbrales associes. Laspect scanographique typique des HSD aigus est celui dune lame hyperdense homogne tale en croissant, limite interne concave, stendant volontiers le long de la faux du cerveau et de la tente du cervelet. La prsence de zones hypodenses au sein de lhyperdensit est de mauvais pronostic car traduit la persistance dun saignement actif [6]. Un effet de masse sur le ventricule latral est frquent type de compression harmonieuse. Lhyperdensit spontane persiste pendant environ 10 jours, puis lHSD devient subaigu isodense au cortex jusqu devenir hypodense 3 semaines environ aprs le traumatisme. Au stade subaigu, la collection est isodense au cortex en raison de la lyse des globules rouges et de la rsorption partielle de lhmoglobine. Sa dtection peut savrer difficile surtout sil est bilatral. Une injection de produit de contraste permet alors le diagnostic en rehaussant la leptomninge qui borde en dedans la collection sous-durale. A un stade hyperaigu, lHSD peut se prsenter sous forme dune collection hypodense lie la prsence de sang frais non coagul. Cet aspect peut galement se rencontrer dans les coagulopathies ou lorsque le taux dhmoglobine est peu lev [2, 6]. De la mme manire que pour lhmatome extra-dural, lIRM ne prsente que peu dintrt bien que Wilberger ait rapport 4 cas dhmatomes sousduraux non vus sur le scanner [11]. Dans cette srie il sagit toujours de petits hmatomes sans signification clinique et ne modifiant en rien lapproche thrapeutique chez les patients.
Hmatomes intracrbraux

Ils surviennent dans 2 16 % des cas, et rsultent le plus souvent dun cisaillement des artres ou des veines intra-parenchymateuses [2]. Leur taille peut varier de quelques millimtres plusieurs centimtres. Ils se diffrencient

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des contusions hmorragiques car ils exercent un effet de masse sur un parenchyme crbral sain en refoulant simplement les structures neuronales, alors que les contusions supposent des lsions neuronales et de la glie. Dans 80-90 % des cas, les hmatomes traumatiques sigent dans la substance blanche fronto-temporale ou dans les noyaux de la base. Leur symptomatologie clinique est variable, fonction de la localisation, mais semblable aux hmatomes extra-crbraux avec un pronostic plutt favorable sils sont isols et de petit volume. A la phase aigu, lexamen tomodensitomtrique montre une lsion caractristique hyperdense, homogne et bien limite. Lvolution se fait progressivement vers une lsion isodense (prenant le contraste en couronne) puis vers la formation dune cavit porencphalique. Dans une forme moins typique (environ 8 % des cas), lhmatome peut se constituer secondairement, quelques heures ou jours aprs le traumatisme, avec un scanner initial normal [2]. Dans cette pathologie, le scanner semble suffisant. Cependant, dans certains cas o lhmatome peut paratre la cause du traumatisme et non linverse, lIRM trouve son indication dans la recherche de ltiologie de cette hmorragie. Le plus souvent il sagit dun hmatome spontan dont le saignement est d lexistence dune malformation vasculaire (cavernome, malformation artrioveineuse).
Hmorragie mninge

Il sagit dune constatation frquente dans les traumatismes crniens sobservant dans 12 53 % des cas [12]. Elle peut tre isole ou associe dautres lsions traumatiques. Lhmorragie mninge se manifeste par une hyperdensit spontane occupant les citernes de la base ainsi que le fond des sillons corticaux (Fig. 5). Elle peut tre difficile dtecter si elle est de faible abondance ou si le taux dhmatocrite est bas. Le dveloppement secondaire dun vasospasme artriel, conscutif lhmorragie mninge, nest pas rare, retrouv dans 5 41 % des cas selon les sries. Il parat plus frquent chez les patients prsentant une quantit importante de sang dans les citernes de la base [13]. La gravit de ce vasospasme est lie la survenue ventuelle dun dficit ischmique diffr [12, 14].

Fig. 5. - Hmorragie sous-arachnodienne.

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Lapparition retarde dune hmorragie mninge distance du traumatisme initial, doit faire suspecter la prsence dun anvrysme dissquant rompu et ncessiter une exploration vasculaire.
Hmorragie intra-ventriculaire

Lhmorragie intra-ventriculaire est rare, prsente dans 1 5 % de lensemble des traumatismes crniens ferms [15]. Elle reflte le plus souvent un traumatisme svre o elle peut tre retrouve dans 22 % des cas [16]. Lhmorragie intra-ventriculaire est rarement isole, le plus souvent associe dautres lsions intra-axiales primaires. Elle est secondaire une hmorragie parenchymateuse priventriculaire ou un cisaillement des veines souspendymaires. Elle sassocie volontiers une hmorragie mninge. Le diagnostic scanographique est facile devant la prsence dune hyperdensit spontane intra-ventriculaire saccompagnant ou pas dun niveau liquide. Le risque ultrieur est lapparition dune hydrocphalie.

Lsions vasculaires
Les lsions vasculaires traumatiques artrielles et/ou veineuses sont rares mais leur frquence semble sous-estime [2]. Certaines lsions peuvent rester cliniquement muettes alors que dautres peuvent se dcompenser plusieurs jours ou mois aprs le traumatisme initial. Elles sont varies et reprsentes par les dissections, occlusions, pseudoanvrysmes, fistules carotido-caverneuses, fistules artrio-veineuses durales, thromboses veineuses dun sinus dural La dcouverte scanographique dune fracture de la base, dune embarrure ou dun enfoncement de la vote en regard dun sinus dural doivent constituer des signes dalarme.

a
Fig. 6. (a, b) - Angioscanner : dissections artrielles. (a) : Anvrysme dissquant de lartre vertbrale au niveau de sa pntration dans le canal transversaire. (b) : Dissection de lartre carotide interne postbulbaire : rduction de la lumire artrielle par un hmatome parital concentrique hypodense.

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Le diagnostic positif sera effectu par une exploration vasculaire. Lexamen de rfrence reste pour le moment langiographie conventionnelle. Le dveloppement de techniques moins invasives telles que langio-scanner et langio-IRM permettent un diagnostic de nature dans la pathologie vasculaire post-traumatique. Cependant la dure de lexamen, les difficults techniques lies ltat des patients et la qualit de langio-scanner (Fig. 6a, b) limitent lutilisation de langio-IRM dans cette pathologie.

Lsions dapparition secondaire

Les lsions secondaires ne sont pas directement lies au traumatisme, mais surviennent en tant que complications aux lsions primitives ou une dfaillance systmique cardio-circulatoire. Les unes sont prsentes demble. Dautres napparatront que sur les explorations scanographiques de contrle. Les lsions secondaires sont observes dans 35 65 % des traumatismes ferms suivant les sries [17]. Stein et al. ont observ lapparition de nouvelles lsions sur 2 TDM raliss 72 heures dintervalle chez 44, 5 % des patients prsentant un traumatisme crnien modr ou svre. Les lsions les plus frquentes sont : les engagements crbraux, ldme crbral diffus, lischmie crbrale, lhmatome intracrnien, et les lsions du tronc crbral [2, 15, 17, 18]. La rsultante finale de la plupart des lsions secondaires est lischmie crbrale observe dans plus de 88 % des examens neuropathologiques de patients dcds [15, 17, 19].

Les engagements crbraux [4, 5, 15]

Les hernies crbrales traumatiques compliquent lvolution des lsions initiales saccompagnant dun effet de masse. Elles nont pas de spcificit propre par rapport celles des autres tiologies (tumorales, ischmiques). Les deux engagements les plus frquents sont lengagement sous la faux du cerveau et lengagement temporal. Lengagement vermien suprieur est exceptionnel en raison de la prsence quasi-constante de lsions supratentorielles associes. Lengagement sous-falcoriel est apprci par limportance du dplacement du corps calleux, du gyrus cingulaire, des ventricules latraux, du troisime ventricule et de lpiphyse. Sa traduction tomodensitomtrique est habituellement vidente : les structures mdianes ne sont plus dans le plan sagittal mdian. Le ventricule latral homolatral est souvent lamin, alors que le ventricule latral contro-latral peut tre dilat par blocage dun foramen de Monro. A un stade de plus, lartre pricalleuse homolatrale peut tre comprime contre la faux du cerveau et entraner des complications ischmiques dans le territoire crbral antrieur. Lengagement temporal correspond la hernie de luncus et du gyrus parahippocampique du lobe temporal entre le bord libre de la tente du cervelet (incisure tentorielle) et le pdoncule crbral homolatral (Fig. 7). Sa traduction scanographique nest pas toujours vidente en coupes axiales, surtout chez le

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sujet jeune en raison de ltroitesse normale de la citerne circum-pdonculaire. On sattachera mettre en vidence un aspect asymtrique du msencphale, un comblement uni ou bilatral de la citerne circumpdonculaire avec un allongement antro-postrieur du tronc crbral dans les formes bilatrales. Ses consquences sont souvent gravissimes puisquil peut entraner le dcs par compression directe du tronc crbral. Suspect cliniquement sur lexistence dune mydriase homolatrale ou encore contro-latrale, cet engagement peut se compliquer dun infarctus dans le territoire de lartre crbrale postrieure homolatrale, dune ncrose priaqueducale et dune hydrocphalie par compression aigu de laqueduc de Sylvius, et dune lsion pdonculaire controlatrale ischmique ou hmorragique (Encoche de Kernohan) par compression du pdoncule controlatral sur le bord libre de la tente avec apparition dune ventuelle hmiplgie homolatrale.

Fig. 7. - Engagement temporal secondaire un HSD aigu associ des contusions parenchymateuses.

Ldme crbral diffus [3, 15]

Ldme crbral diffus avec HTIC est la plus proccupante des lsions traumatiques secondaires, avec un taux de mortalit denviron 50 %. Il associe dme vasognique, vasodilatation des vaisseaux crbraux avec hyperhmie puis perte de lautorgulation crbrale. Il survient dans 10 20 % des traumatismes crniens svres. Sa constatation est moins pjorative et deux fois plus frquente chez lenfant que chez ladulte.

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Ldme crbral apparat habituellement dans les 24-48 premires heures et augmente progressivement de volume pendant la premire semaine. Lorsquil est hmisphrique unilatral, il saccompagne dun HSD homolatral dans 85 % des cas, dun HED dans 9 %, et apparat isol chez 4 5 % des patients. Les signes morphologiques les plus caractristiques sont leffacement des sillons corticaux et des espaces sous-arachnodiens de la base, en particulier des citernes supra-sellaires et primsencphaliques (Fig. 8a, b). Les ventricules crbraux peuvent tre galement petits ou comprims. Chez ladulte, le parenchyme apparat globalement hypodense par augmentation du contenu en eau, avec perte de la diffrenciation normale substance grisesubstance blanche, alors que chez lenfant, le parenchyme peut parfois apparatre discrtement hyperdense.

Fig. 8. (a, b) - dme crbral diffus : (a) Effacement des citernes de la base. (b) Collapsus ventriculaire et disparition des sillons corticaux.

Lischmie crbrale [4, 19]

Lischmie peut tre globale ou rgionale, lie des causes locales ou gnrales. Le scanner objective un infarctus crbral dans environ 15 % des cas. Laspect scanographique diffre selon le type dischmie. Les ischmies par anoxie touchent les territoires artriels jonctionnels superficiels et profonds o la vascularisation est la plus prcaire. Ces infarctus jonctionnels sont retrouvs lautopsie dans 22 % des cas.

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Les ischmies par thrombose artrielle sobservent lors des engagements crbraux : dans le territoire de lartre crbrale antrieure pour les engagements sous-falcoriels ; dans celui de lartre crbrale postrieure pour les engagements temporaux (retrouv chez 33 % des patients autopsis). La compression artrielle par un hmatome intra-crbral, les lsions artrielles directes, et le vasospasme svre sont galement des causes habituelles dischmie crbrale. Dans une srie de Taneda et coll. portant sur 130 patients prsentant une hmorragie mninge post-traumatique, le vasospasme artriel est responsable dune ischmie secondaire dans 7,7 % des cas [12]. Laspect tomodensitomtrique est alors celui dune plage hypodense homogne, bien dlimite en carte de gographie sinscrivant dans un territoire vasculaire. Linjection de produit de contraste saccompagne dun rehaussement gyriforme la priphrie de la lsion. Cest dans cette pathologie que lIRM trouve lessentiel de ses indications dans lurgence. En effet sur les squences classiques (T1, T2) les anomalies apparaissent plus prcocement (6 heures) que sur le scanner (48 heures). De plus lavnement des squences fonctionnelles (diffusion, perfusion) permettent dans de nombreux cas le diagnostic dischmie ds les deux premires heures et acclrent ainsi la prise en charge des patients (Fig. 9).

Fig. 9. (a, b) - Infarctus sylvien superficiel droit rcent. Limagerie de diffusion (b) montre parfaitement la lsion ischmique hyperintense, peine visible sur la squence T2 (a).

Les lsions hmorragiques [3, 6, 15, 19, 20, 21]

Les lsions hmorragiques intraparenchymateuses sont reprsentes par les contusions hmorragiques et les hmatomes.

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Des foyers hmorragiques macroscopiques hyperdenses peuvent apparatre 24 48 heures aprs le traumatisme initial, au sein de zones contuses iso ou hypodenses dj prsentes, dans environ 20 % des cas [19]. Un hmatome peut galement apparatre de faon retarde, en gnral dans les 72 heures aprs le traumatisme (Fig. 10a, b). Cet hmatome peut tre intra ou extra-parenchymateux (sous ou extra-dural), et survenir aussi en postopratoire. Sa frquence est estime entre 6,4 et 19 % des cas suivant les sries [20, 21, 22]. Plus de la moiti de ces hmatomes sont responsables dun effet de masse significatif et ncessitent une vacuation chirurgicale [20].

Fig. 10. (a, b) - Hmatome intra-crbral de constitution secondaire.

Les lsions secondaires du tronc crbral [1, 2, 15] Les lsions secondaires du tronc crbral peuvent tre dues une anoxie systmique, une hypotension, des thromboses artrielles, des embolies, des hmorragies secondaires ou une compression mcanique par effet de masse. En dehors de lindentation linaire du pdoncule crbral controlatral une hernie temporale transtentorielle (Encoche de Kernohan), les lsions secondaires du tronc crbral sigent essentiellement dans le tegmentum et le pont en rgion centrale. Le scanner est mdiocre dans la dtection de ces lsions. Seule lIRM permettra de montrer des zones ddme ou dinfarctus dans le territoire des artres perforantes, et dventuelles lsions hmorragiques (Hmorragies de Duret). 246

Facteurs pronostiques prcoces tomodensitomtriques

En reprenant les donnes de la littrature, on peut analyser et comparer entre eux, les diffrents signes scanographiques prcoces prdictifs du devenir des patients aprs un traumatisme crnien svre. Un des lments prdictifs le plus important est lHTIC. Le risque de survenue de cette HTIC peut tre apprci indirectement sur le scanner initial par lexistence de signes prcoces que lon sattachera rechercher.

Lanormalit des citernes msencphaliques [3, 13, 22] Lanormalit des citernes msencphaliques reprsente un important facteur pronostic dans les premires heures aprs le traumatisme, indpendamment de la pathologie sous-jacente associe. En effet, le risque de survenue dune HTIC triple, et le risque de mortalit double. De plus, le degr deffacement des citernes msencphaliques est corrl avec le devenir du patient : lvolution clinique est dfavorable dans 64 % des cas lorsquil existe un effacement incomplet des citernes, et dans 85 % des cas lorsque les citernes ont compltement disparu [3, 22]. Le dplacement de la ligne mdiane [12, 13, 22, 23] La rfrence en imagerie de la ligne mdiane est reprsente par le septum pellucidum. Pour la plupart des auteurs, le dplacement de la ligne mdiane est galement un important facteur prdictif dHTIC sans tenir compte des lsions sous-jacentes associes. Eisenberg et coll. ont observ une corrlation positive significative entre limportance du dplacement du septum pellucidum, llvation de la PIC et le taux de mortalit [13]. Lhmorragie sous-arachnodienne [12, 13, 22, 24, 25, 26]
La prsence dune hmorragie mninge est corrle de faon indpendante et significative une volution clinique dfavorable. Le taux de mortalit parat en effet deux fois plus important si lon compare deux groupes de patients identiques, lun sans et lautre avec hmorragie mninge. La valeur pronostique semble dpendre de la quantit et de la distribution du sang dans les espaces sous-arachnodiens. Ainsi, la prsence de sang la fois dans les citernes de la base et dans les sillons de la convexit est de mauvais pronostic [26]. Bien que les mcanismes responsables du pronostic soient peu clairs, il semblerait que ce risque soit li lapparition de lsions secondaires ischmiques par vasospasme [12], et/ou la survenue dune HTIC [13].

La diminution de taille des ventricules ou des ventricules asymtriques [12, 22]

Des petits ventricules ou des ventricules asymtriques, en tant que paramtres indpendants, ne semblent pas tre des facteurs prdictifs significatifs dHTIC ou de mortalit [13]. Cet aspect est li en partie la difficult dapprciation objective de la taille des ventricules [13]. Dans le

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mme sens, la disparition associe des sillons corticaux ne semble pas reprsenter non plus un facteur prvisible dvolution clinique dfavorable [22].

Lhmorragie intra-ventriculaire [15, 16]

Elle reflte le plus souvent un traumatisme crnien svre. Lhmorragie intra-ventriculaire isole ne semble pas tre un facteur de mauvais pronostic. En effet, bien que les patients sans hmorragie intra-ventriculaire bnficient dune volution clinique plus favorable, les taux de mortalit ne sont pas significativement diffrents. Le pronostic dpendant beaucoup plus des lsions associes sous-jacentes que de lhmorragie intra-ventriculaire en elle-mme [16].

Les lsions focales hmorragiques intra ou extra-axiales

[13, 27, 23, 22]

Les hmatomes intra-crbraux potentiellement chirurgicaux (> ou =15 cc) sont responsables du taux de mortalit le plus lev (65 %) lorsquils sont associs une anormalit des citernes msencphaliques [13]. Ce taux lev de mortalit est en grande partie li aux hmatomes extra-crbraux et en particulier aux hmatomes sous-duraux [13, 22]. Le volume seul de lhmatome intra-crbral ne semble pas tre un facteur pronostic significatif pour tous les auteurs. Certains auteurs nobservent aucune corrlation significative entre la taille de lhmatome et le devenir des patients [13, 22]. Dautres auteurs observent que le risque davoir une volution dfavorable double pour un volume > 4,100 mm3, indpendamment du site ou de la localisation intra ou extra-axiale de lhmatome [27]. Mme aprs lvacuation chirurgicale dun hmatome, le risque de dvelopper un dme crbral reste lev [13, 23]. Chez ces patients, un scanner ralis immdiatement ou dans les 24 heures aprs lintervention permettrait de prdire la probabilit de survenue dune HTIC afin dvaluer la ncessit de monitorer la PIC.

Les lsions axonales diffuses [23, 24]

Lorsquelles sont visualises sur le scanner, les lsions axonales diffuses sont significativement responsables dun pronostic dfavorable avec un taux de mortalit lev denviron 60 % [24].

La classification pronostique de Marshall [23]

La classification traditionnelle des traumas crniens en deux groupes principaux (lsions diffuses/lsions focales), prsente des limitations significatives en terme de pronostic. Il tait gnralement reconnu que le taux de mortalit des patients prsentant des lsions diffuses tait plus faible que celui des patients prsentant une lsion focale avec effet de masse [13, 23]. Mais ce type de classification ne prenait pas en compte les patients avec des lsions diffuses risque dHTIC et qui avaient, en fait, un taux de mortalit lev. La

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classification de Marshall et coll. permet de prdire aprs un traumatisme crnien svre et sur les donnes du scanner initial, le risque de survenue dune HTIC malgr un tat clinique relativement satisfaisant. Cette classification est base essentiellement sur ltat des citernes msencphaliques et le degr de dplacement de la ligne mdiane, mais aussi sur la prsence ou labsence dune ou de plusieurs lsions chirurgicales. Les lsions diffuses sont classes en 4 groupes : Type I : Pas de lsion intracrnienne visible. Les lsions diffuses de type II, III, et IV sont dfinies par labsence de lsion focale hyperdense ou htrogne de plus de 25 cc. Type II : Les citernes sont visibles. Le dplacement de la ligne mdiane est infrieur 5 mm. Type III : Prsence dune compression ou dune disparition des citernes de la base. Le dplacement de la ligne mdiane reste infrieur 5 mm. Type IV : Le dplacement de la ligne mdiane est suprieur 5 mm. Les lsions focales suprieures 25 cc sont divises en deux groupes : les lsions vacues chirurgicalement (incluant les hmatomes sous-duraux, piduraux et intra-crbraux) et les lsions non vacues. Cette classification, utilise seule ou conjointement avec la classification des hmatomes intracrniens, permet une meilleure valuation du risque dHTIC et du devenir des patients. Les patients prsentant des lsions diffuses de type I ont le taux de mortalit le plus faible (10 %). Les patients des groupes II, III et IV ont respectivement des taux de mortalit de 13,5 %, 34 % et 56 %. Le pronostic et le taux de mortalit des groupes III et IV sont comparables aux patients prsentant des lsions intra ou extra-axiales chirurgicales ou non avec des taux de mortalit respectifs de 39 % et 53 %. Ainsi, cette classification base sur le scanner initial permet davoir une prise en charge clinique et une approche thrapeutique plus adapte. Les patients apparaissant tre risque faible sur lexamen clinique mais haut risque sur le scanner peuvent tre ainsi identifis.

Surveillance radiologique en ranimation

Discordance radio-clinique : traumatisme svre-TDM initial normal

Dans la littrature, un scanner initial normal aprs un traumatisme crnien svre est retrouv dans 10 % 40 % des cas suivant les sries [28, 29, 13]. Dans un tiers des cas, des lsions scanographiques apparatraient la premire semaine ; dans les autres cas, le scanner resterait normal [29]. Bien que lvolution clinique soit en gnral plutt favorable, le taux de mortalit reste lev, compris entre 7 % et 11,5 % [29, 23, 30]. Outre les diffrents paramtres techniques habituellement invoqus pour expliquer cette discordance (ralisation trop prcoce du scanner avant que les lsions napparaissent, qualit mdiocre de lexamen), il faut rappeler que le scanner possde une sensibilit mdiocre dans la dtection de certaines lsions

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traumatiques de petit volume peu ou non hmorragiques comme les lsions axonales diffuses. LIRM visualisant parfaitement ces lsions pourrait pallier aux insuffisances diagnostiques du scanner et devrait tre ralise systmatiquement chez les patients comateux avec un scanner encphalique normal [30, 32, 28, 31].

Surveiller lapparition de lsions secondaires

Les lsions secondaires sont dautant plus frquentes que le traumatisme crnien est svre, quil existe une coagulopathie ladmission, quil a ncessit une ranimation cardio-respiratoire immdiate, et que le scanner crbral initial visualise un HSD [17]. Ces lsions sont responsables dune volution dfavorable 6 mois avec un taux de mortalit lev [17, 18]. Elles apparaissent le plus souvent au cours de la premire semaine et surtout pendant les 72 premires heures, et doivent tre diagnostiques car certaines ncessiteront ventuellement une intervention chirurgicale [4, 17, 18]. Le scanner oriente lattitude thrapeutique et doit tre rpt immdiatement, ds lapparition dune HTIC ou de signes de focalisation, ou dans les 12 24 heures en labsence damlioration de ltat neurologique ou en prsence dune coagulopathie [17], puis J3 et J7 en labsence de mesure de la PIC [18].

Conclusion
Le scanner reprsente actuellement loutil de choix dans la prise en charge des traumatismes crniens de par sa large diffusion, sa disponibilit et sa rapidit dacquisition. En urgence, il permet le diagnostic des lsions ncessitant une intervention chirurgicale, et une premire valuation pronostique du devenir des patients. En ranimation, le scanner doit savoir tre rpt afin de dpister lapparition des lsions secondaires. Par contre, lIRM doit naturellement simposer pour pallier les insuffisances diagnostiques du scanner dans des situations cliniques discordantes. A ces quelques exceptions prs, lIRM nest pas lexamen de choix dans lexploration de traumatisme crnien en urgence. Par contre elle reste la mthode de rfrence dans ltude pronostique et le suivi volutif des traumatiss crniens [33, 34].

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