Myomes utrins aucours de la grossesse,

du travail et des suites de couches

Prof KOUM Kanal

 OBJECTIFS : Les tudiants doivent tre capable :

de faire le diagnostic de myomes associs une
grossesse
de faire le diagnostic diffrentiel avec les autres
pathologies possibles.
de connatre linfluence de la grossesse sur le
myome ainsi que linfluence des myomes sur la
puperpralit
de poser correctement lindication et le traitement
selon les circonstances.

Plan du cours
Etiologie. Frquence et varits
Etude clinique et Diagnostic
1-Le ou les myomes sont connus ou vidents
2-Certains utrus ayant rgulirement augmente de volume
3- La grossesse dans les premiers mois est connue ou vidente
4-La grossesse est dans ses derniers mois
Evolution
1-Influence de la grossesse sur le myome
2-Influence des myomes sur la puerpralit
Pronostic
Traitement
- Pendant la grossesse
- Pendant le travail
- Pendant la dlivrance
- Pendant les suites de couches
Conclusion.

Etiologie. Frquence. Varits

Myomes ou fibromes sont des tumeurs bnignes de nature

histologique analogue celle du muscle utrin lui-mme, ce qui
explique nombre de leurs caractres volutifs dans leurs association
avec la grossesse et la puerpralit.
Le plus souvent, myomes et grossesse se tolrent rciproquement sans
entraner aucun trouble, ou sans entraner de troubles graves. Ce
dogme classique, toujours vrai, est trop souvent oubli.
Les complications sont nombreuses numrer, mais assez peu
frquentes dans les faits.
Aussi les indications des traitements actifs sont- elles rares
Etiologie. Lassociation myome et grossesse sobserve en gnral
chez le femme ayant dpass trente ans, plus souvent chez les
primipares.
Frquence. Elle est de 1,9% sur les 55000 accouchements du Centre
Foch, les petits noyaux excepts.
Varits Le sige, le nombre et le volume des myomes sont trs
variables. Le myome peut tre unique, parfois mdian et rgulier ;
lutrus est dautres fois bossels de multiples tumeurs

ETUDE CLINIQUE et DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique de lassociation de la grossesse avec un oui plusieurs

myomes est souvent difficile
on peut se trouver devant l'une des quatre ventualits cliniques suivantes :
* Le ou les myomes sont connus ou vidents
*Certains utrus ayant rgulirement augment de volume posent le diagnostic
entre grossesse et myome unique, surtout sur les femmes dun certain ge.
* La grossesse dans les premiers mois est connue ou vidente.
- Le kyste de lovaire inclus dans le ligament large ou enclav dans le
Douglas
- Lutrus gravide rtro vers est peru dans le Douglas.
-DIAGNOSTICS plus rares. grossesse angulaire , corne non occupe
dun utrus bicorne gravide, dans certains utrus doubles, lhmi utrus
*La grossesse est dans ces derniers mois. saillie dun ple ftal

A la fin de la grossesse, limportant,en raison des consquences pronostiques

et thrapeutiques, est de prciser la localisation haute ou basse de la tumeur.

EVOLUTION et PRONOSTIC
Influence de la grossesse sur le myome
Modifications physiologiques. Lies au changement de
lquilibre hormonal, elles sexpliquent par la nature mme
du myome.
* Ramollissement est un lment du processus gnral
dimbibition gravidique
*Modification de volume. accroissement pendant la
grossesse est proportionnel celui de lutrus.
* Aplatissement. Dj ramolli, le myome peut se laminer
* Changement de position: ascension de certains myomes
bas situs, pelviens.
Le diagnostic de fibrome praevia ne doit donc tre port
dfinitivement qu la fin de la grossesse.

EVOLUTION et PRONOSTIC suite

Modifications pathologiques.
La complication la plus frquente et la plus caractristique est
pendant la grossesse, la ncrobiose aseptiqueet peut survenir
toutes les priodes, aussi bien au dbut qu la fin de la grossesse.
Dans les suites de couches, la ncrobiose cesse dtre aseptique.
Les autres complications sont beaucoup plus rares.

hmorragies intra-capsulaires, intrapritonales ;

torsion de myomes pdiculs ou torsion en masse de
lutrus fibromateux ;
complication urinaires, en particulier vsicales. Elles
sont le fait de myomes pelviens enclavs, dont un type
particulier est le myome postrieur entranant le fond de
lutrus en rtroversion ;
linfection sobserve surtout dans les suites de
couches ; elle est rare mais grave, souvent anarobies,
pouvant aller jusqu la gangrne.

EVOLUTION et PRONOSTIC suite

Influence des myomes sur la puerpralit
La strilit est frquente chez les femmes porteuses de myomes.
Pendant la grossesse
*Interruption prmature de la grossesse : lavortement est li aux dystrophies
endomtriales, aux dsquilibres hormonaux et la dformation de la cavit utrine.

Laccouchement prmatur sexplique par les mmes raisons.

*Les anomalies de la nidation
* Prsentations irrgulires
Pendant le travail, simpose la distinction entre myomes corporaux, haut situs, et
myomes segmentaires, bas situs, intrapelviens, praevia.
*Dans le premier cas, laccouchement par voie basse est la rgle.
*Dans la seconde ventualit, laccouchement pas les voies naturelles est impossible..
Au cours de la dlivrance,les complications sont rares. Ce sont essentiellement des
hmorragies.
Au cours des suites de couches peuvent survenir des hmorragies, des rtentions lochiales,
et surtout des complications thrombo-emboliques.
Pronostic

Le pronostic ftal reste grev de la possibilit davortement ou daccouchement prmatur.

Mais, lorsque la grossesse est terme, le pronostic ftal comme pronostic maternel, se sont
considrablement amliors.

TRAITEMENT
Labstention opratoire est la rgle dans lassociation myome et
puerpralit. Les volutions et mme les surprises heureuses sont les
plus frquentes.
Pendant la grossesse.
a) La ncrobiose aseptique doit tre traite mdicalement.
Le traitement chirurgical a des indications rares: formes graves,
prolonges, rebelles, accompagnes des signes de raction pritonale.
Cest alors la myomectomie quil faut recourir.
b) Si le volume ou laccroissement de volume est incompatible avec la
poursuite de la grossesse ou dtermine des compressions importantes,
la myomectomie est encore indique.
c) Dans les autres complications (torsion, hmorragie,etc), la
chirurgie garde ses droits, conservatrice autant que possible.
d)Le traitement du placenta praevia pendant la grossesse ou pendant le
travail obit aux rgles tudies.
e) Lavortement rptition et la gravit de certaines hmorragies
peuvent obliger lvacuation utrine. La dformation de la cavit
utrine la rend parfois difficile.

TRAITEMENT

Pendant le travail La ligne de conduite est trs simplifie. Les discussions

concernant le volume du myome sont primes.
Deux ventualits sont possibles :

*Le myome nest pas praevia. Laccouchement par les voies naturelles est la
rgle.
Si le traitement mdical chouait, si laccommodation du ftus tait
mauvaise, si la femme tait une primipare ge, on ferait une csarienne suivie
de myomectomie.
* Le myome est praevia. La voie haute simpose. On a mme intrt oprer
avant le dbut du travail : csarienne suivie de myomectomie.
Rappelons que la myomectomie, opration toujours simple, est encore
facilite par limbibition gravidique.
Pendant la dlivrance. Le traitement des accidents obit aux rgles tudies.
Pendant les suites de couches. La ncrose du myome peut tre septique. Cest
alors de gangrne quil sagit. Dans ces cas exceptionnels, lorsque
lantibiothrapie ne suffit pas, cest lhystrectomie quil faut recourir
La frquence de la maladie thromboembolique exige une prophylaxie
particulirement attentive

CONCLUSION

Le plus souvent, myomes et grossesse se tolrent

rciproquement sans entraner aucun trouble, ou
sans entraner de troubles graves.
Le diagnostic clinique de lassociation de la
grossesse avec un ou plusieurs myomes est
souvent difficile, et les erreurs peuvent tre
multiples.
Le pronostic ftal reste grev de la possibilit
davortement ou daccouchement prmatur.
Labstention opratoire est la rgle dans
lassociation myome et puerpralit. Les
volutions et mme les surprises heureuses sont
les plus frquentes.