La cartographie des risques :

Outils et mthodes

SOFGRES
Anne-Monique CUNY
22 mars 2012- ARS Poitou Charentes

SOFGRES
Socit Franaise de Gestion des Risques
en Etablissement de Sant
Association cre en 2002, qui a pour objectifs de :

dvelopper, promouvoir et contribuer l'volution des

connaissances et des savoir-faire en gestion des risques
dans les tablissements de sant ;
favoriser les changes et la formation des professionnels ;
promouvoir les actions de recherche et les travaux
scientifiques dans ce domaine.
Trois types d'actions :

Enseignement

Partage d'exprience

Publications et recherche
Plaquette disponible www.sofgres.org

Plan de lexpos
Enjeux et dfinitions
Elments de recommandations pour la
ralisation:
Engagement au plus haut niveau
Identification des dangers ou typologie des
situations dangereuses ?
Evaluation des risques, comment chiffrer ?
La reprsentation graphique

Comment ne pas faire une usine gaz !

Contexte et Enjeu
Scurit pour le patient, le professionnel et
linstitution
Agir prventivement, si possible viter laccident,
rduire ses consquences
Action prospective de reprage pour ajuster la
dmarche dployer: A priori
Exigence HAS V2010, critre 8 d

Evaluation des risques et hirarchisation

Formation des professionnels, Actions de
prvention, attnuation, rcupration

Suivi de ces actions et mesure de lefficacit

Dfinition de la cartographie

Ralisation et tude de cartes (gographiques ou

autres) pour une reprsentation concise et une
comprhension rapide et efficace de donnes
complexes sur un support rduit
0

Reprsenter de faon graphique la hirarchie

des risques dans une institution donne.

Objectif de la cartographie
La cartographie de risques permet de
disposer dun tat des lieux global des
vulnrabilits
dans un primtre dfini
reprsent graphiquement

Outil daide aux dcisions de matrise des
risques

Permet d'identifier les risques insuffisamment
contrls ou trop contrls

La dmarche de ralisation
Est une dmarche de gestion de projet :
 un pilotage stratgique sous l'autorit de la direction
gnrale
 une conduite oprationnelle par un professionnel
form, dsign
 un groupe de travail pluridisciplinaire
 un chancier de ralisation
 des indicateurs de suivi

La dmarche de ralisation

Les tapes
1.

2.
3.

4.
5.
6.

Sengager la ralisation de la cartographie et dfinir

le primtre dtude : Identifier les secteurs dactivit,
les activits, les actes risque pour le patient
Identifier les risques prsents dans le primtre retenu
Evaluer le risque : exposition au danger; gravit des
consquences, niveau de matrise existant, et si
possible vitabilit/dtectabilit
Hirarchiser les risques et reprsenter graphiquement
les risques hirarchiss
Pour aider aux dcisions = dfinir un plan daction
Mettre en uvre les actions de Traitement des risques
: prvention rcupration - attnuation

1 Sengager dans la
cartographie des risques
La direction
Annonce les orientations, en cohrence avec le
projet dtablissement, la politique QualitGestion des Risques
Nomme le responsable oprationnel et lui donne
la mission dtablir la cartographie
Etablit le primtre de ltude : tablissement,
ple, service type de Prise En Charge

2 Identifier les risques

L'identification des risques cartographier se fait partir :
- d'une description prcise des processus
- d'une analyse fine des dysfonctionnements possibles de chaque
processus
- d'outils de collecte ouverts de type brain storming
- de bibliothques de risques, ou typologie existantes
- d'historique des incidents, des dysfonctionnements avrs et
d'accidents
- de relevs des plaintes et rclamations
- de rapports d'experts (mdecin du travail, organismes de tutelle,
inspecteurs, vrificateurs, assureurs, etc.)
- d'enqutes spcifiques avec questions ouvertes ou questions
fermes

2.1 Identifier les risques

Approche Processus
Dcrire le(s) processus concerns
Identifier les risques connus posteriori ( EIAS,
signalements, plaintes )
Complter avec les dfaillances possibles (a priori)
PAR

des entretiens individuels auprs de responsables

d'activit
Et/ou un travail en groupe de responsables d'activit

des entretiens individuels auprs des professionnels
oprationnels
Et/ou un travail en groupe de professionnels
oprationnels

2.2 Identifier les risques

Typologie existante
Avec laide de typologie existante : par exemple DHOS 2004

Gnrique la prise en charge (accueil, identit, coordination) :

erreur didentit, chute du patient
Gnrique utilisation des produits de sant (mdicament, PSL, ) :
erreur de dosage, retard transfusion
Spcifique activit mdicale (bloc, obsttrique, urgence, oncologie,
SSR, ..) : incident danesthsie, indisponibilit du mdecin de garde
Spcifique activit mdico technique (biologie, imagerie,
strilisation): panne dautomate, non respect dune procdure

La pertinence de l'identification des risques

cartographier est vrifie en s'assurant que
tous les risques identifis a posteriori
se retrouvent dans la cartographie.

3 Evaluer les risques

Les critres permettant de hirarchiser les risques
comprennent:
Un critre valuant la probabilit d'occurrence d'un dommage,
ou frquence, ou vraisemblance
Un critre valuant la gravit, correspondant l'importance du
dommage, ou niveau de consquence, ou impact
Un critre valuant le niveau de matrise du risque, ou niveau
de scurit existant

Et aussi tenir compte

de la dtectabilit du risque
de l'tendue de la population concerne par le risque

3.1 Evaluer les risques Frquence

Trs rare : ne sest jamais produit, semble peu
1
2
3
4
5
6

probable, 1 fois sur plusieurs annes

Rare : maxi une fois par an

Occasionnel : moins dune fois par mois
Frquent : 1 3 fois par mois
Trs frquent : 1 2 fois par semaine
Habituel : 1 fois par jour, systmatique

3.2 Evaluer les risques Gravit

Mineure : aucune consquence, insatisfaction,
inconfort, sentiment dinscurit

Peu grave : gne physique lgre, transitoire,

Grave : stagnation de ltat de sant,
hospitalisation, rintervention,

Majeure : menace du pronostic vital, incapacit

permanente, dcs

3.3 Evaluer les risques Niveau de Maitrise

Trs bon

 Actions correctives mises en uvre

 Personnel amliore son savoir faire

Bon

 Plan dactions, formation du personnel value

 Personnel amliore son niveau de technicit

Moyen

 Il existe une procdure, plan daction crit

 Personnel sait faire, mais pas dvaluation

Faible

 Le risque a fait lobjet dune rflexion

 pas de procdure crite

Mauvais

 Le risque est identifi

 Le personnel est inform de lexistence du risque

Inexistant

 Le risque nest pas identifi

 Personnel nest pas inform

Daprs Matussire, Sfez, Vidal Risques et Qualit 2008

Criticit

cotation

N Maitrise

Manque de lits disponible

Gravit

SOUS-DOMAINE

Frquence

DOMAINE DE
RISQUE

Retard ou report d'admission ou de

consultation

Dfaut d'accessibilit

Risque li aux droits

des patients

Manque d'Information patient

Absence de Consentement

Risque li aux biens

des patients

Perte et bris de biens du patient

Vol

Erreur d'identit

Erreur dans l'excution d'une

prescription

Non-conformit d'une prescription (d'un

protocole)

Retard dans la prise en charge de

l'urgence vitale interne

Manque de continuit, de coordination

Dfaut de surveillance mdicale ou

paramdicale

Problme de transport de patient

Risque li l'accueil

Risque li l'identit
du patient

Risque gnrique li
l'activit de
soins

Acceptabilit

3.3 Evaluer les risques , au final

La cohrence de l'valuation des risques est
garantie par un groupe pluridisciplinaire.
La cotation des critres se ralise par
consensus au sein du groupe.

4 Reprsenter la cartographie
Radar des
risques au
bloc opratoire
CHU de Brest
(2011)
Ralis avec aide de
la SHAM

4 Reprsenter la
cartographie
Cartographie des
risques en
maison de
retraite et
convalescence
Risques et Qualit 2008
Matussire, Sfez, Vidal

Cartographie
des risques
professionnels
CH Aubenas
Moulaire 2007
Risques et Qualit

Outil RQua
2010

5 Dcider les actions prioritaires

5 Dcider les actions prioritaires

Les limites d'acceptabilit des risques
dfinissent les risques traiter en
priorit.
Les orientations sont valides par la
direction.
La cartographie est un lment du
rapport d'activit de la gestion des
risques.

Les secrets dune cartographie russie

Organise avec le soutien actif de la direction

Implique les quipes oprationnelles de terrain
Repose sur une mthodologie simple et efficace
Conduit des actions concrtes et ralisables
Ralis dans un dlai court (2 mois)
Renouvele pour suivre lefficacit des
stratgies mises en uvre au bout de 3 ans.

Atelier Sofgres Nov 2011 - Atelier SHAM aux JIQHS 2011

Elments de bibliographie
SOFGRES Atelier Recommandations pour une cartographie des
risques- Lyon, Nov 2011
JIQHS Atelier Cartographie des risques SHAM SOFGRES 2011
F Matussire, M Sfez, G Vidal-Trecan, Cartographie des risques
: combiner approches a posteriori et a priori, Risques et Qualit,
Volume V n4, 2008
M Moulaire, La cartographie des risques, un outil de
management des risques en tablissement de sant, Risques et
Qualit, Volume III n3, 2006
DGOS - Recommandations pour llaboration et la mise en place
dun programme de gestion globale et coordonne des risques
dans les tablissements de sant - Mars 2004
HAS - paratre : nouveau guide sur la gestion des risques
associs aux soins en tablissement de sant

MERCI DE VOTRE ATTENTION