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Progrs en urologie (2008) 18, 10051014

Lithiase urinaire de lenfant


Urolithiasis in childhood
O. Traxer a,, E. Lechevallier b, C. Saussine c
a

Service durologie, hpital Tenon, 4, rue de La-Chine, 75970 Paris cedex 20, France
Service durologie, hpital La-Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France
c
Service durologie, hpital Civil, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France
b

Rec
u le 28 juillet 2008 ; accept le 2 septembre 2008
Disponible sur Internet le 25 octobre 2008

MOTS CLS
Lithotritie ;
Lithiase urinaire ;
Rein ;
Enfant ;
Scintigraphie rnale

Rsum La lithiase chez lenfant est rare. Elle pose des problmes de prise en charge spcique et la lithotritie extracorporelle (LEC) reprsente le traitement de rfrence des calculs du
rein et de luretre. Depuis 1986, de nombreuses sries pdiatriques ont t publies conrmant
lefcacit et son caractre peu invasif. Il persiste cependant des incertitudes quant au nombre
dimpacts ne pas dpasser, lintervalle respecter entre deux sances et sur les effets
long terme des ondes de choc sur un parenchyme rnal en pleine croissance. Lendourologie
est actuellement peu dveloppe, en particulier chez le jeune enfant. Enn, la prise en charge
mtabolique doit tre une priorit an dafrmer ou dinrmer une maladie gntique ou un
trouble mtabolique grave. Le but de cet article a t de faire le point sur la prise en charge
mdicochirurgicale de la lithiase urinaire chez lenfant.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

pidemiologie
Les calculs urinaires sont frquents dans les pays industrialiss et affectent 5 10 % des
adultes avec une incidence annuelle de 0,1 0,3 %. En France, prs de 3 000 000 de personnes sont concernes, dont 100 000 souffrent chaque anne de coliques nphrtiques.
Chez lenfant, ils sont beaucoup plus rares et on estime quils sont 50 100 fois moins
frquents [14]. Aux tats-Unis, la prvalence des hospitalisations des enfants pour calcul
urinaire varie selon les tats, de 1 pour 1000 1 pour 7600, mais est actuellement en augmentation [57]. Au Royaume-Uni, lincidence chez lenfant est estime 2 par million
alors quelle est de 2 pour 1000 chez ladulte [2,3]. De fac
on gnrale, 66 % des calculs

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.traxer@tnn.ap-hop-paris.fr (O. Traxer).

1166-7087/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.purol.2008.09.037

1006
de lenfant au moment du diagnostic sont de sige
rnal, 33 % sont de sige urtral, sans prdisposition de
ct [57]. Les calculs vsicaux sont rares en Europe
et en Amrique du Nord, mais restent frquents en cas
dagrandissement vsical dans 13 50 % des cas [8]. Cest
essentiellement en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient que
les calculs vsicaux, prsents ltat endmique, constituent un problme de sant publique [7].
Dans les pays industrialiss, les calculs urinaires affectent
les enfants de tout ge. La prdominance masculine existe
pour les enfants de moins de deux ans avec un sexe- ratio
de 5/1 mais sattnue au-del de cet ge pour sabaisser
1,5/1 [5]. Enn, aux tats-Unis les calculs sont moins frquents chez les enfants noirs ou dorigine hispanique [5-7].
On estime que 50 % des calculs sont expulss spontanment chez lenfant [6,7].
Contrairement la lithiase de ladulte, o les principales causes des lithiases sont dordre nutritionnel, lorigine
des lithiases de lenfant rside dans les infections des voies
urinaires, les malformations de lappareil urinaire et les
maladies hrditaires [912].
Les calculs phosphatiques sont frquents chez les enfants
de moins de deux ans alors que les calculs oxalocalciques
sont plus frquents aprs lge de deux ans [2]. Les calculs
en rapport avec une infection urinaire reprsentent 13 15 %
des calculs de lenfant de moins de deux ans aux tats-Unis
et 50 70 % en Europe. Le rle du prpuce comme facteur
favorisant de linfection urinaire chez le garc
on pourrait
expliquer en partie ces diffrences statistiques [2,6,7,13].
Dans 10 40 % des cas, les calculs sont associs une
anomalie anatomique obstructive, la plus frquente tant
le syndrome de jonction pylo-urtrale [2,6,7,13,14]. Ces
anomalies participent la gense des calculs en favorisant
la stase et linfection des urines. On estime cependant que
moins de 5 % des uropathies se compliquent de lithiase.
La cystinurie est responsable de 10 % des calculs urinaires
entre dix et 15 ans [2,3].
Les facteurs de risque mtaboliques ou environnementaux sont rapports dans la littrature chez 63 86 %
des enfants. Ils sont certainement sous-estims, particulirement en Europe o les explorations mtaboliques
sont moins ralises quen Amrique du Nord [7,15]. Cest
lhypercalciurie qui est lanomalie mtabolique la plus frquemment rapporte [15].
La rcidive lithiasique est galement moins frquente
que chez ladulte et est directement en relation avec la
cause. Parmi les causes mtaboliques, les lithiases en rapport avec des maladies hrditaires sont de loin les plus
rcidivantes (70 %) en labsence de prise en charge mdicale. Lenqute tiologique doit donc tre une priorit en
cas de lithiase urinaire chez lenfant.

Signes cliniques associes aux calculs


Les signes cliniques rvlant les calculs varient en fonction
de lge des enfants. Les situations durgence sont identiques celles rencontres chez ladulte, quil sagisse de la
pylonphrite obstructive, de la colique nphrtique hyperalgique ou de lanurie sur calcul. Leur prise en charge ne
diffre pas de celle de ladulte dans ses indications, ses
principes et ses buts.

O. Traxer et al.

La douleur
La douleur est habituellement abdominale ou pelvienne et
est prsente dans prs de 50 % des cas. Elle est frquente
chez ladolescent, plus rare chez le jeune enfant. Elle est
souvent intense mais difcile localiser, moins prcise que
chez ladulte et peut en imposer pour une urgence chirurgicale digestive. La colique nphrtique typique est rare chez
le jeune enfant et sobserve essentiellement partir de 15
ans [7,13].

Linfection urinaire
Linfection urinaire ou la pyurie associe des accs fbriles
est plus frquente chez les jeunes enfants que chez les
adolescents. Si lassociation calculinfection urinaire
est frquemment rapporte, les auteurs ne prcisent pas
toujours sil sagit de calculs gnrs par linfection urinaire (struvite) ou si linfection est simplement favorise
et entretenue par le calcul. Chez lenfant de moins de deux
ans, particulirement le garc
on, linfection urinaire est
lorigine de calculs de struvite et de carbapatite qui gnralement ne rcidivent pas une fois linfection radique
et le calcul extrait. Les llettes sont plus exposes que les
garc
ons partir de cinq ans [2].

Lhmaturie
Lhmaturie micro- ou macroscopique est rapporte par les
auteurs dans 33 90 % des cas [5-7]. Le groupe dtudes en
urologie pdiatrique (GEUP) la rapporte chez 39 enfants
(32 %) [13]. Parfois lhmaturie ne rvle quune anomalie
biochimique isole des urines (hypercalciurie, hyperoxalurie ou hyperuricosurie) alors quaucun calcul nest mis en
vidence. Mais 20 % des enfants prsentant une hmaturie
associe une hypercalciurie dveloppent un calcul urinaire
dans les cinq ans [7,16].

La dcouverte fortuite
Enn, la dcouverte fortuite dun calcul sur un abdomen
sans prparation (ASP) ou une chographie abdominale nest
pas rare et a concern 9 % des observations du GEUP [13].

Enqete tiologique
Lexamen clinique, lanamnse et les antcdents familiaux sont des lments dorientation trs importants
car ils peuvent voquer rapidement une origine hrditaire. Les antcdents de lenfant doivent tre recherchs
(infections inexpliques, pisodes fbriles rpts, diarrhes aigus ou chroniques, traitements au long cours),
de mme que les antcdents familiaux (autres cas de
lithiase, insufsance rnale, notion de consanguinit parentale).
Le couple ASP-chographie abdominale reprsente les
examens radiologiques de premire intention et renseigne
sur le nombre, la localisation et le caractre radio-opaque
ou non des calculs et sur leur ventuel retentissement sur
les voies urinaires. Il permet de visualiser une ventuelle
nphrocalcinose (signe de gravit de la maladie lithiasique).

Lithiase urinaire de lenfant


Tableau 1
Calcium :
Oxalate :
Cystine :

Urate :
Citrate :
Magnsium :
Phosphate :

1007

Valeurs normales chez lenfant.


< 4 mg/kg par 24 heures
(0,1 mmol/kg par jour)
< 0,5 mmol/1,73 m2 /24 h
(= 45 mg/j)
< 0,13 mmol/1,73 m2 /24 h
(= 31 mg/j) < 0,1 mmol/g cratinine
(= 24 mg/g cratinine) ou
< 0,03 mmol/mmol cratinine
< 4 mmol/1,73 m2 /24 h
> 1,5 mmol/1,73 m2 /24 h
> 4 mmol/1,73 m2 /24 h
En fonction de lalimentation

En cas de doute, lurographie intraveineuse ou mieux le


scanner abdominopelvien font rfrence.
Comme pour ladulte, lanalyse du calcul reprsente une
tape indispensable dans lenqute tiologique, si le calcul est disponible. De la mme fac
on, lanalyse doit tre
morphoconstitutionnelle par spectrophotomtrie infrarouge
(SPIR) [17]. Chez lenfant, lvolution des facteurs lithognes en fonction de lge, du mtabolisme propre de
lenfant et de son alimentation peut se traduire par une
trs grande diffrence de composition entre le noyau, point
de dpart du processus, et la priphrie du calcul, reet des
anomalies les plus rcentes. Un bilan mtabolique (biochimie sanguine et urinaire), comparable celui de deuxime
intention propose chez ladulte, complte lanalyse du calcul. (Tableaux 1 et 2).

tiologie
Actuellement, une cause est retrouve dans 30 80 % des
cas (moyenne 50 %) [912,18]. Les causes de lithiase chez
lenfant sont en relation directe avec lge de dbut de
la pathologie. Avant deux trois ans, linfection des voies
urinaires, les malformations anatomiques, les pisodes
rcurrents de diarrhes et/ou dshydratations et pour
certains nourrissons les carences nutritionnelles reprsentent les causes essentielles. Aprs deux trois ans, les
anomalies mtaboliques et gntiques, les carts nutritionnels et les apports hydriques insufsants sont les facteurs
principaux.
Le rle des infections urinaires par des germes urasiques est fondamental dans la lithiase pdiatrique (50 %
des calculs de lenfant avant lge de cinq ans) [17,19].

Tableau 2

Dans 80 % des cas, le germe en cause est Proteus Mirabilis.


Le mcanisme en cause est la libration dammonium et
danhydride carbonique par lurase sur lure urinaire,
ce qui lve le pH et diminue la solubilit des phosphates de calcium tout en augmentant la concentration
dammonium. Ce dernier prcipite avec le phosphate et le
magnsium, entranant la formation de calculs de struvite
(phospho-ammoniaco-magnsien). Dans ce contexte infectieux, une hypercalciurie peut faciliter la cristallisation
des sels calciques. Chez le nourrisson, en raison de la
fuite rnale dacide urique lie limmaturit tubulaire,
linfection urinaire entrane galement la prcipitation
durate dammonium qui peut reprsenter le constituant
majoritaire du calcul [17].
Cinq pour cent des uropathies se compliquent de lithiase
urinaire, ce qui signe le rle peu lithogne des malformations anatomiques. Leur principal effet est de localiser (en
amont de lanomalie anatomique) le calcul form en raison
de causes mtaboliques et/ou infectieuses. On distingue les
anomalies anatomiques qui favorisent limplantation dune
infection ascendante lorigine de lithiase infectieuse (syndrome de la jonction pylo-urtrale, mga-uretre, reux
vsicornal, duplicit urtrale) et celles qui favorisent le
dveloppement de lithiases mtaboliques doxalate de calcium (urtrocle, diverticules caliciels, syndromes de la
jonction pylo-urtrale, reins en fer cheval).
Lenqute tiologique doit rechercher une maladie
hrditaire responsable de lithiase [20]. Elles sont rares
mais lorsquelles sont prsentent, leur volution est
rgulirement svre avec risque dvolution vers la nphrocalcinose. Les maladies hrditaires sont souvent lorigine
de calculs dont la composition et/ou la morphologie sont
spciques de la pathologie en cause (importance du
recueil des calculs et de lanalyse SPIR : Tableau 3). Le
dbut prcoce de la maladie lithiasique (souvent dans la
petite enfance), les antcdents familiaux et la notion
de consanguinit parentale, les calculs multiples, bilatraux et rcidivants et la nphrocalcinose reprsentent les
lments dorientation vers une pathologie lithiasique hrditaire. Des signes cliniques extrarnaux peuvent complter
lexamen clinique : retard de croissance, morphologie particulire, surdit.

La cystinurie
La cystinurie est une affection transmise sur le mode autosomique rcessif lie un dfaut de transport transtubulaire
de cystine et dautres acides amins dibasiques (ornithine,
arginine, lysine). La cystine tant le moins soluble des acides

Valeurs normales des rapports calcium/cratinine et oxalate/cratinine chez lenfant.

ge

Calcium (mmol/mmol [mg/mg])


moyenne/95e percentile

Oxalate (mmol/mmol)
moyenne/95e percentile

< 6 mois
712 mois
15 ans

0,7/2,4 (0,25/0,86)
0,5/1,7 (0,2/0,6)
0,4/1,1 (0,14/0,4)

512 ans
> 12 ans

0,35/0,7 (0,12/0,25)
0,35/0,7 (0,12/0,25)

0,14/0,36
0,11/0,23
0,08/0,18 (1 an)
0,04/0,10 (5 ans)
0,04/0,08
0,03/0,07

1008
Tableau 3

O. Traxer et al.
Principales maladies gntiques et nature de calcul.

Pathologie hrditaire

Principal signe biologique

Composition du calcul

Hypercalciurie idiopathique familiale

Hypercalciurie

Acidose tubulaire dAlbright

Acidose + hypercalciurie +
hypocitraturie majeure
Hyperoxalurie
majeure hyperglycolaturie
Hyperoxalurie
majeure + L-glycraturie
Cystinurie trs augmente

Weddellite carbapatite (type


morphologique IIa)
Carbapatite (type
morphologique IVa2)
Whewellite (type morphologique
Ic)
Whewellite (type morphologique
Ic)
Cystine (type morphologique Va)

Hyperoxalurie primaire de type I


Hyperoxalurie primaire de type II
Cystinurie-lysinurie

amins, son excrtion excessive entrane des lithiases rcidivantes, dbutant ds lenfance. Il existe au moins trois
mutations diffrentes dnissant trois types, I, II et III de
cystinurie ; les homozygotes de type I sont plus exposs que
les autres au risque de lithiase [21]. La cystinurie cause 5
10 % des lithiases de lenfant et doit tre recherche chez
tout enfant porteur de lithiase. Le diagnostic est port par
lexamen du calcul en SPIR ou par ltude de la cristallurie (cristaux hexagonaux caractristiques). Le diagnostic de
conrmation, qui permet en mme temps de dterminer
lexcrtion journalire de la cystine (information trs utile
pour la prise en charge thrapeutique) repose sur le dosage
de la cystine et des acides amins dibasiques urinaires par
chromatographie.

Lhyperoxalurie
Lhyperoxalurie, (plus de 0,5 mmol/1,73 m2 et par jour) est
une cause frquente de lithiase urinaire chez ladulte et
chez lenfant. Dans la majorit des cas, il sagit dune
hyperoxalurie modre et idiopathique gnralement
explique par des carts nutritionnels. Chez lenfant il
existe galement lhyperoxalurie primaire, beaucoup plus
rare, maladie hrditaire qui aboutit linsufsance rnale
terminale. Elle doit toujours tre suspecte, surtout sil
existe une notion de consanguinit [12,20]. On distingue
actuellement deux formes dhyperoxalurie primaire : le type
1 [22], en rapport avec un dcit enzymatique hpatique en
alanine glyoxylate aminotransfrase (AGT) et le type 2, plus
rare, lie un dcit enzymatique leucocytaire et hpatique
en glyoxylate rductase/hydroxypyruvate rductase (GR)
[23]. Lassociation lithiasenphrocalcinose insufsance
rnale chez un enfant est trs vocatrice. En labsence de
traitement, lvolution se fait vers linsufsance rnale terminale avec surcharge systmique (oxalose). Les symptmes
et lvolution sont moins svres dans le type 2 et le pronostic est meilleur. Le diagnostic repose avant tout sur lanalyse
morpho-constitutionnelle du calcul (whewellite de type Ic)
[24] et sur le dosage de loxalurie (trs lev : suprieur
1 mmol/j) et de ses prcurseurs mtaboliques (glycolaturie
pour le type 1, L-glycraturie pour le type 2). La conrmation du type dhyperoxalurie primaire est apporte par la
mesure de lactivit enzymatique de lAGT (type 1) ou de la
GR (type 2) partir dune biopsie hpatique.
Enn, il existe galement lhyperoxalurie secondaire ou
hyperoxalurie entrique en rapport avec une malabsorption intestinale des graisses et des acides biliaires, qui en

xant le calcium, aboutit une hyperabsorption doxalate


libre (maladies inammatoires de lintestin, rsections
ilales, mucoviscidose) [25].

Lhypercalciurie
Lhypercalciurie (plus de 4 mg/kg par jour de calcium urinaire ou 0,1 mmol/kg par jour) reprsente lune
des principales anomalies mtaboliques, comme pour
ladulte. Lhypercalciurie peut tre primitive ou secondaire. Autrefois, la maladie la plus frquemment lorigine
dhypercalciurie chez lenfant tait lacidose tubulaire distale ou acidose dAlbright (trouble de lacidication urinaire
transmission rcessive autosomique) se rvlant chez le
nourrisson par un arrt de croissance et une dshydratation
par polyurie. Lhypercalciurie due lacidose plasmatique
entrane une hypocitraturie et aboutit, en labsence de traitement alcalinisant, une nphrocalcinose mdullaire avec
formation de lithiases. Grce un diagnostic prcoce permettant la correction de lacidose et la normalisation de
la calciurie, lincidence de la lithiase dans lacidose distale a actuellement beaucoup diminu. Il existe dautres
maladies mtaboliques gntiques avec tubulopathie responsable dhypercalciurie : maladie de Wilson, glycognose
de type I, syndrome de Bartter, hypomagnsmie familiale.
La majorit des causes iatrogne a disparu en raison de leur
connaissance (corticothrapie hautes doses, immobilisation prolonge, excs vitaminique D, furosmide chez le
prmatur) [26].
Comme pour ladulte, lincidence de lhypercalciurie
idiopathique chez lenfant lithiasique est trs variable
(1040 %) suivant les auteurs et la dnition de
lhypercalciurie. La distinction entre les formes
absorptives et les formes rnales est un peu articielle, car il existe beaucoup de formes mixtes [27]. Le
caractre souvent familial de lhypercalciurie idiopathique
est connu depuis longtemps. Parmi les hypercalciuries
familiales bien dnies, la lithiase lie lX ou maladie de
Dent est une cause classique mais trs rare chez lenfant
[28].

Lhyperuricurie
Le risque de lithiase urique est plus lev dans les premires
annes de la vie, surtout en cas durines concentres et
acides en raison dpisodes diarrhiques rpts. Cependant, les lithiases uriques pures sont trs rares chez lenfant,

Lithiase urinaire de lenfant


en dehors des maladies hrditaires et des hyperuricuries
secondaires.
Le syndrome de Lesch-Nyhan, li lX, entrane chez le
garc
on une hyperuricmie par dcit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transfrase (HGPRT) qui se complique
de lithiase en labsence de traitement hypouricmiant.
Lhyperuricmie par hyperactivit de la phosphoribosyl
pyrophosphate synthtase (PRPS) ou lhyperuricurie familiale par dfaut de rabsorption de lacide urique sont
beaucoup plus rares.
La lyse tumorale en cours de chimiothrapie est une
cause classique dhyperuricmie et de prcipitation tubulaire dacide urique si les urines ne sont pas sufsamment
alcalinises (prvention systmatique).
Enn, il existe deux autres formes gntiques de lithiases
puriques chez lenfant lies des dcits enzymatiques :
la plus frquente est la lithiase de 2,8-dihydroxyadnine
(DHA), par dcit homozygote en adnine phosphoribosyltransfrase (APRT) [29]. Les calculs sont radiotransparents
comme lacide urique. Cest lanalyse du calcul qui fait la
diffrence. La deuxime cause est la xanthinurie, par dcit
homozygote en xanthine dshydrognase (XD) responsable
de calculs de xanthine avec hypouricmie-hypouricurie
[30].

Lithiases mdicamenteuses
Les lithiases mdicamenteuses sont rares chez lenfant, car
les principaux produits susceptibles de cristalliser dans les
urines (triamtrne, sulfadiazine, indinavir) sont peu prescrits cet ge [31]. La silice collodale, utilise comme
paississant des biberons (glopectose) pour lutter contre
les rgurgitations, a t lorigine de calcul chez le nourrisson [32].

Prise en charge mdicale


Comme pour ladulte le but du traitement mdical est
dviter la formation de nouveaux calculs par dilution des
urines et de corriger les troubles mtaboliques ou la maladie
lorigine de la lithogense :
les apports hydriques doivent tre important (> 1,5 l/m2
par jour) et rpartis sur tout le nycthmre. Cette cure de
diurse nest pas toujours facile obtenir chez les jeunes
enfants ;
le rgime alimentaire devra tre revu an dviter un
apport protidique et sod excessif [33]. En revanche, il
nest pas indiqu de rduire lapport calcique, indispensable lenfant en croissance ;
le traitement du trouble mtabolique lorsquil est identi permet en rgle gnrale dempcher les rcidives ;
en cas dhyperoxalurie primaire, la prvention de
linsufsance rnale passe par la prvention de la
nphrocalcinose. En plus de lhydratation importante
(3 L/m2 par jour), indispensable, le traitement prventif
comporte :
laugmentation de la solubilit de loxalate de calcium
par alcalinisation permanente (citrate ou bicarbonate
de Na+ ou K+ ) [34] et par supplmentation en magnsium [35] ;

1009
la prescription de vitamine B6, qui dans certains formes
de la maladie diminue la synthse doxalate par le foie
[36] ;
en cas de lithiases de DHA, un traitement par allopurinol est ncessaire tandis que la lithiase xanthique ne
ncessite quune alcalinisation des urines et un rgime
limit en purines.

Prise en charge urologique


Bien que la chirurgie ouverte demeure encore lun des
moyens de traitement des calculs urinaires chez lenfant,
la LEC reprsente actuellement loption thrapeutique de
rfrence pour la majorit des calculs. Lendourologie
(nphrolithotomie et urtroscopie) nest gnralement
indique quen cas dchec de la LEC [37].
Beaucoup moins invasive que la chirurgie ciel ouvert, la
LEC enregistre un taux de succs rgulirement excellent,
variant selon les sries de 60 90 % [13,3843]. Son taux de
complications faible et sa relative innocuit en ont fait le
traitement privilgi des calculs de ladulte. Chez lenfant,
son utilisation et son dveloppement se sont accompagns
dune certaine prudence et pour certains de quelques
rticences. Les premiers cas de LEC chez lenfant datent de
1986 [44]. Depuis, de nombreuses sries ont t publies et
ltude multicentrique de Myers et al. (1995) reste actuellement une des plus importantes avec 446 cas [45]. En 1999,
le GEUP a rapport les rsultats dune tude multicentrique
franc
aise colligeant 122 cas de LEC chez lenfant [13].
Alors que la LEC reprsente dsormais le traitement de
choix des calculs de lenfant [44,46,4750], il persiste des
incertitudes quant au nombre dimpacts ne pas dpasser,
lintervalle respecter entre deux sances et sur les
effets long terme des ondes de choc sur un parenchyme
rnal en pleine croissance [15,47,51]. Ces incertitudes sont
dautant plus lgitimes que les sances sont multiples et
que les enfants traits sont jeunes (moins de deux ans).
Leffet des ondes de choc peut tre assimil un traumatisme ferm du rein, lorigine de lsions du parenchyme
rnal sous la forme dhmatomes sous-capsulaires, intraet prirnaux. Ces lsions sont bien documentes chez
ladulte par les examens radiologiques, anatomopathologiques, biochimiques et histologiques [5256]. Certains
auteurs rendent ces lsions parenchymateuses responsables
dhypertension artrielle secondaire, bien que le lien de
cause effet nait jamais t clairement tabli [5759]. La
survenue et le retentissement de telles lsions chez lenfant
sont mal valus et mal documents.

Indication de la LEC chez lenfant


La majorit des calculs de lenfant peut tre traite par
LEC :
le calcul unique du rein, pylique ou caliciel de 10
15 mm de diamtre reprsente une indication de choix.
La compliance de la voie excrtrice suprieure de lenfant
permet la progression et llimination de fragments volumineux ;
en cas de calcul caliciel infrieur ou danomalie anatomique associe (syndrome de jonction pylo-urtrale,
diverticule caliciel, mga-uretre), certains auteurs pr-

1010
frent labord percutan du rein (mini percutane) ou la
chirurgie ouverte [6062] ;
la LEC a galement t utilise pour le traitement des
calculs coralliformes. Plusieurs sances de LEC sont le
plus souvent ncessaires, particulirement chez le grand
enfant [6365]. Cependant, la LEC en monothrapie
semble particulirement adapte pour le traitement des
calculs coralliformes de lenfant de moins de trois ans
[6366] ;
les calculs uniques de luretre, essentiellement en situation pelvienne, sont galement une bonne indication pour
la LEC et les rsultats sont proches de ceux obtenus chez
ladulte [5,67,68].

Les contre-indications la LEC chez lenfant


Les contre-indications la LEC chez lenfant :
les troubles de la coagulation, linsufsance rnale
oligurique, la prsence dune anomalie anatomique
obstructive ou dune infection urinaire non traite constituent des contre-indications classiques et non spciques
de lenfant ;
en cas dinfection urinaire prexistante, son traitement
est indispensable et la LEC ne sera ralise quaprs vrication de la strilit des urines. En cas de pylonphrite
aigu, la LEC sera diffre dau moins trois semaines.
Les rsultats dun examen cytobactriologique urinaire
(ECBU), ralis quelques jours avant la LEC, sont indispensables et font partie du bilan de toute LEC ;
comme pour ladulte, la composition des calculs inuence
les rsultats de la LEC et peut en limiter son utilisation.
Les calculs de cystine, difciles fragmenter ne constituent gnralement pas une bonne indication pour la LEC,
de mme que les volumineux calculs doxalate de calcium
monohydrat [5,43,48,69,70] ;
le nombre de calculs est galement un lment qui peut
faire rcuser la LEC [5,70] ;
ladaptation des appareils de lithotritie la petite taille
des enfants, la prsence dune quipe anesthsique
pdiatrique et la prise en charge des complications de la
LEC par un urologue pdiatre sont des lments essentiels
[71]. Leur absence contre-indique la sance de LEC ;
enn, en cas de pathologie neurologique ou orthopdique avec anomalies de posture, linstallation correcte
de lenfant peut savrer difcile, voire impossible et
contre-indiquer ainsi la LEC. Ces problmes dinstallation
existent essentiellement avec les appareils de premire
gnration. Lutilisation de lappareil Dornier HM3 a
impos lutilisation dun sige adapt la taille de
lenfant, une diminution du niveau de la cuve pour maintenir la tte de lenfant hors de leau, une rduction
des champs dirradiation et une diminution du temps
dexposition [5].
enn, le recours lanesthsie gnrale avec intubation
endotrachale permet chez les plus jeunes enfants de
contrler la douleur, langoisse et les mouvements durant
la sance. Myers et al. ont rapport un taux danesthsie
de 100 % pour les enfants de huit mois deux ans, 91 %
pour les trois six ans, 78 % pour les sept dix ans, 46 %
pour les 11 15 ans et 5,2 % pour les 15 18 ans [45].
La LEC peut donc tre contre-indique si lanesthsie
gnrale nest pas envisageable. Pour certains auteurs, la

O. Traxer et al.
mthode Puigvert , base sur laugmentation progressive de la puissance des ondes de choc, permet de ne
pas envisager danesthsie gnrale, mais au besoin une
simple sdation intraveineuse [63,72,45,65].
Lefcacit de la LEC chez lenfant a t rapidement
dmontre. Ds 1989, Nijman et al. rapportaient un taux
de succs de 79 % [43] et Myers et al. en 1995 faisaient tat
de 68 % de succs aprs une sance et 78 % aprs plusieurs
sances [45]. Il faut prciser que la srie de Myers et al. a
concern 446 enfants gs de huit mois 18 ans, mais que
seuls 168 taient gs de moins de 14 ans [45]. Lottmann et
al. ont rapport un taux de 90 % aprs une quatre sances
chez 23 enfants [73].
Si actuellement le succs de la LEC se dnit comme
labsence de fragment dcelable sur lASP et lchographie,
il nen a pas toujours t ainsi [11,49]. Le concept de fragments rsiduels insigniants a compliqu la comparaison des
diffrentes sries de la littrature et ne doit dsormais plus
tre envisag [74]. Nijman et al. ont montr que les fragments rsiduels augmentaient de taille dans prs de 33 %
des cas avec rcidive dans prs de 10 % des cas, 24 mois
aprs la LEC (mdiane) [43]. On connait les limites de lASP
et de lchographie pour le diagnostic des fragments rsiduels. Cest actuellement le scanner sans injection qui est
lexamen de rfrence chez ladulte [75]. Son utilisation
chez lenfant nest pas value.
Il ne semble pas exister de diffrence majeure entre les
diffrents lithotripteurs quant leur efcacit. Lappareil
Dornier HM3 reste aujourdhui lappareil de rfrence et
possde le meilleur taux de fragmentation. Par comparaison
avec les appareils de premire gnration (Dornier HM3), la
focalisation plus importante des ondes de choc (tache focale
rduite) des appareils de deuxime et de troisime gnration a t rendue en partie responsable de la fragmentation
plus incomplte et dun taux de retraitement plus important
(46 %) des calculs volumineux et ramis [2,7]. Cependant,
Wilbert et al. nont pas rapport de diffrence signicative
pour la dure des sances, le niveau dnergie, le taux de
fragmentation, la dure dhospitalisation, la vre post-LEC
et les douleurs lombaires chez lenfant trait par lithotripteurs ondes lectrohydrauliques de premire et de
deuxime gnration [76].
Lottmann et al. ont montr que la LEC tait particulirement efcace chez le jeune enfant (moins de deux ans) [77].
Chez ces nourrissons, les calculs sont plus friables du fait de
leur moindre degr de calcication et la voie excrtrice, plus
compliante, accepte le passage de fragments proportionnellement plus volumineux que chez ladulte [16]. Les rsultats
de la LEC pour les calculs coralliformes sont trs dpendants
de lge des enfants. Si les calculs coralliformes peu calcis
des nourrissons sont traits efcacement par LEC, il nen est
pas de mme pour les plus grands enfants o lassociation
nphrolithotomie percutane (NLPC)LEC est probablement
privilgier [60]. Deux rapports ont conrm ces donnes.
Sur une srie de 27 enfants (ge moyen 5,2 ans) traits par
LEC (Siemens Ultra) pour calculs coralliformes, Garat a rapport un taux de succs de 70 % aprs deux sances [63,65].
Lottmannet al. ont conrm, sur une srie de 17 enfants
avec calculs coralliformes, les bons rsultats de la LEC
(Sonolith 3000-14 kV et Nova Direx-1220 kV) chez le nourrisson (9 stone-free sur 10) [66]. Ces deux rapports ont

Lithiase urinaire de lenfant


galement dmontr les moins bons rsultats chez lenfant
plus g (adolescents) et conrm lintrt de lassociation
chirurgie percutane-LEC pour ces patients [63,66,65]. Le
taux de rcidive aprs LEC est rare chez lenfant, particulirement chez le nourrisson et concerne avant tout les calculs
infects (struvite), les calculs de cystine, et les fragments
rsiduels [2]. La rcidive est galement frquente en cas
danomalie mtabolique non corrige, particulirement en
cas dhypercalciurie ou de cystinurie [7,43,69,78].

Complications et retentissement de la LEC


En 1986, alors que Sigman et al. ralisaient les premires
sances de LEC chez lenfant, aucune recommandation
nexistait quant aux nombre dimpacts ne pas dpasser, sur le niveau de puissance des ondes de choc et sur
lintervalle de temps respecter entre deux sances [44].
Demble, certains auteurs ont voqu la possibilit de survenue deffets secondaires lis lirradiation et aux ondes
de choc [47,48].
Les lsions du parenchyme rnal et pulmonaire,
lapparition dhypertension artrielle secondaire, les
troubles de la croissance osseuse et latteinte des ovaires
chez la lle ont suscit de nombreuses interrogations,
source de rticences et de prudence quant lemploi des
ondes de choc chez lenfant.
Ds 1987, Kroovand et al. ont montr que la LEC tait
efcace chez lenfant et que son taux de complications tait
faible. Ils ont galement montr que lirradiation, lie au
reprage et au suivi du calcul pendant le tir, tait limite et
comparable aux examens radiologiques raliss en pratique
urologique pdiatrique [48].
Les complications immdiates de la LEC chez lenfant ne
diffrent pas de celles de ladulte. Aucun dcs per- ou postLEC na t rapport chez lenfant et la morbidit reste
modre [13,7980].
Lhmaturie est frquente aprs LEC. Elle sobserve dans
prs de 40 % des cas aprs LEC sur Dornier HM3, soit environ la moiti de la frquence rencontre chez ladulte [69].
Lhmaturie est moins frquente avec les autres types de
lithotripteurs [39,49].
Lirritation cutane au point dentre ou au point de sortie des ondes de choc est un phnomne frquent, bnin
et qui rgresse spontanment. Chez certains patients, elle
peut gnrer une douleur, source dinconfort local, mais le
plus souvent elle reste asymptomatique. Aucune corrlation
na t retrouve entre le nombre dimpacts, la puissance
des ondes de choc et le degr dirritation cutane [48,69].
Les lithotriteurs de deuxime et troisime gnrations,
particulirement ceux ondes pizo-lectriques (EDAP
LT02, Piezolith 25003000), diminuent les douleurs au point
dentre des ondes de choc du fait dune plus grande
surface de pntration cutane [81]. Enn, lutilisation
danesthsiques locaux durant la sance permet dattnuer
ces douleurs.
Les douleurs lombaires sont habituelles et le plus souvent modres lies leffet des ondes de choc au niveau
de la capsule et du parenchyme rnal. Elles sont classiquement prises en charge par les antalgiques mineurs [76]. En
cas de coliques nphrtiques lies la migration de fragments lithiasiques, le drainage de la voie excrtrice doit

1011
tre assur. Il sera ralis par la mise en place dune prothse endo-urtrale ou par un drainage percutan si le
calibre de lurthre ne permet pas un geste endo-urologique
rtrograde.
La survenue dune hmoptysie, durant ou juste aprs la
sance de LEC, traduit une atteinte du parenchyme pulmonaire par les ondes de choc. Il sagit dune complication
rare mais connue qui justie la protection systmatique des
champs pulmonaires par plaque de gel collodal ou de polystyrne [16,47,64,82]. Une radiographie pulmonaire de face
en n de sance peut alors mettre en vidence un inltrat
pulmonaire non prsent sur le clich de dbut de sance.
De fac
on gnrale, linltrat pulmonaire et lhmoptysie
rgressent spontanment. Ces atteintes pulmonaires sont
plus frquentes en cas danomalie de posture, limitant ou
diminuant la protection des champs pulmonaires (squelles
orthopdiques ou neurologiques). Traxer et al. ont rapport un cas dhmoptysie spontanment rsolutive chez
un enfant de moins de deux ans, malgr une protection des
champs pulmonaires par plaque de gel collodal. Aucune traduction radiologique ou gazomtrique na t retrouve, les
participations respectives de la LEC et de lintubation trachale dans la gense de cette hmoptysie nont pas pu tre
tablies [73]. Le rentissement acoutisque peut galement
tre prvenu par protection auriculaire.
Un dcalage thermique de quelques diximes de degr
est frquent au dcours immdiat de la LEC, mais la survenue de vre en dehors de toute infection urinaire est
rare [73,76]. La ralisation dun ECBU doit alors tre systmatique mme si la la LEC est ralise sous couverture
antibiotique. En cas dinfection urinaire fbrile en post-LEC,
il faut rechercher une obstruction de la voie excrtrice qui
sera draine en urgence.
Lutilisation du reprage chographique, seul ou en association, a permis de rduire lirradiation des enfants, mme
si cette irradiation est considre comme peu importante.
La protection des gonades de lenfant doit tre systmatique, particulirement en cas de traitement de calcul
pelvien. Elle lutte contre lirradiation et leffet des ondes
de choc. Par ailleurs, lensemble du personnel doit respecter
les mesures de radioprotection.
On sait, par exprience chez ladulte et lanimal, que la
LEC est source de lsions du parenchyme rnal sous la forme
dhmatomes sous-capsulaires, intra- et prirnaux [83]. Le
devenir et le retentissement de ces lsions sont mal connus
mme si Goelet al. ont rapport six cas dhmatomes intraet prirnaux, tous spontanment rsolutifs [84]. La survenue dhypertension secondaire, en rapport avec ces lesions,
est voque mais na jamais t rellement prouve [85,86].
Elves et al. nont pas rapport deffet dltre de la LEC
sur la pression artrielle aprs 2,2 ans de suivi [87]. Chez
lenfant, aucune donne ne permet de conclure formellement mme si les rapports les plus rcents plaident pour
linnocuit de la LEC [14,40,54,87].
Corbally et al. ont observ les effets de la LEC sur la
fonction rnale de lenfant et ont not une diminution de
la ltration glomrulaire de 15 % sans pour autant noter de
retentissement clinique. Ils ont conrm la ncessit dun
suivi des enfants pour juger des effets long terme de
la LEC [88]. Thomas et al. ont suggr que la LEC pouvait retentir sur le dveloppement des reins des enfants
mais cet effet napparait pas statistiquement signicatif,

1012
tout comme leffet sur la fonction rnale [89]. Kaji et al.
nont retrouv ni altration de la croissance des reins ni
atteinte de la fonction rnale chez lanimal, mais ont not
une augmentation des chiffres de la pression artrielle et
lapparition de lsions histologiques type datrophie tubulaire, de brose interstitielle et privasculaire [58]. Il faut
cependant nuancer les rsultats de cette tude en prcisant
que les ondes de choc nont pas t dlivres sur un calcul
mais directement sur le parenchyme rnal et que leur intensit (2629 kV) tait nettement suprieure celle utilise
en pratique clinique (1020 kV). Claro et al. ont conrm
la survenue de telles lsions histologiques chez lanimal,
mais nont pas retrouv datteinte de la croissance des reins
et des animaux [52]. Actuellement, il nest pas possible de
savoir quelle proportion du parenchyme rnal est intresse
par ces lsions histologiques et quelles en seront les rpercussions lge adulte. Une localisation prcise des ondes
de choc sur le calcul et des niveaux dnergie aussi faibles
que possible sont deux facteurs essentiels pour prserver le
parenchyme rnal [86]. La rduction de taille de la tache
focale des appareils de dernire gnration rpond cet
impratif.
partir dtudes scintigraphiques au DMSA-Tc 99m ralises avant et aprs LEC, Lottmann et al. nont pas retrouv
datteinte du parenchyme et de la fonction rnale six mois
au moins aprs la LEC [64,66,77], conrmant ainsi, sur une
plus grande srie, les rsultats de Picramenos et al. [90].
Plusieurs tudes nont rapport aucune atteinte de la
croissance et de la fonction rnales chez les enfants, plusieurs mois aprs LEC [43,78]. Enn, Kroovand et al. ont
montr que la LEC ninduisait pas daltration des organes
reproducteurs et de la croissance chez lanimal [6,48].
Pour les cas dchec ou de contre-indication de la LEC, la
NLPC sest impose comme une technique sure et efcace.
Dans la majorit des sries, la dilatation du tunnel daccs
jusqu 24 26 Fr permet lutilisation du matriel standard
pour adulte. Le taux de sans fragments est de 70 100 %
[37].
Le taux de complication varie entre 10 et 22 % des
cas. Elles sont reprsentes essentiellement par la vre,
lhmorragie, lhydrothorax, linfection, les lsions de la
voie excrtrice et les fuites urinaires persistante aprs
lablation du drain de nphrostomie [37].
Pour tenter dadapter au mieux la NLPC la taille
des jeunes enfants et par consquent la taille de leurs
reins, Jackmanet al. et Helal et al. ont dcrit, sous le
terme de nphrolithotomie mini-percutane , une technique daccs miniaturis pour NLPC. [91,92] Le terme
mini-perc employ par Jackman et al. et Helal et al.
rpondait la dnition suivante : nphrolithotomie percutane utilisant une gaine daccs ne permettant pas le
passage dun nphroscope rigide de taille standard . Helal
et al. ont utilis une gaine de 15 Fr (Hickman catheter) et
un cystoscope pdiatrique (10 Fr) pour la ralisation dune
NLPC chez une llette de deux ans. [92]. Jackman et al. ont
utilis une gaine daccs vasculaire 11 Fr (Cordis Introducer,
Cook-Urological, Spencer, Ind). [92]. En 1997, Jackman et al.
ont rapport un taux de succs de 85,7 %. La taille moyenne
des calculs traits tait de 1,2 cm. La dure opratoire
moyenne a t de 3 h 23 min (68369 min), aucun saignement priopratoire na t rapport, la dure moyenne
dhospitalisation a t de six jours. Les auteurs ont conclu

O. Traxer et al.
que lutilisation de la gaine 11 Fr pour NLPC chez lenfant
tait facile et sre pour le traitement de calculs de volume
faible ou modr . Lintrt de la technique pour prserver le parenchyme rnal a galement t voqu [92].
Enn, certains auteurs ont dmontr que lURS semirigide et/ou souple avec lithotritie endocorporelle au laser
Holmium : YAG reprsentaient une alternative sure et efcace pour le traitement des calculs rnaux chez lenfant
avec des taux de succs pouvant atteindre 98 % [6]. Ces
nouvelles techniques seront probablement values plus
prcisment dans le futur.

Conclusions
La lithiase urinaire chez lenfant est beaucoup plus rare
que chez ladulte. La dcouverte dun calcul chez lenfant
impose une enqute tiologique systmatique et approfondie la recherche dune maladie mtabolique, hrditaire
ou dune uropathie associes. Cette investigation tiologique sera ralise au mieux en milieu pdiatrique, en
collaboration avec les services durologie et de nphrologie, pour aboutir des mesures prventives appropries.
Lanalyse de la composition du calcul par SPIR est une
tape indispensable du diagnostic tiologique. Cette prise
en charge optimale na quun seul but, celui de limiter les
rcidives et le retentissement sur la fonction rnale.
ct de la prise en charge mdicale, la prise en charge
urologique est indispensable. Elle fait avant tout appel
la lithotritie extracorporelle. Les donnes de la littrature
conrment que la LEC est le traitement de rfrence et de
premire intention chez lenfant en raison de son efcacit
et de sa scurit. En cas dchec ou de calculs complexes,
la NLPC et/ou lurtroscopie trouvent l leurs meilleures
indications. La chirurgie ciel ouvert reste une option efcace mais dont les indications ne peuvent que dcroitre dans
le futur.

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