FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG

Mars 2000 NEUROCHIRURGIE

Les traumatismes crnio-encphaliques

Introduction

Frquence : c'est un problme quotidien. Ces traumatismes intressent surtout les jeunes et
reprsentent la premire cause de mortalit entre 15 et 25 ans.

Gravit : trs variable, l'volution est bien souvent imprvisible.

Lsions associes : Les TC graves sont souvent associs d'autres traumatismes, ce qui complique
leur prise en charge (surtout T thoraciques).

I Conduite tenir

A) Immdiate

1) Assurer l'extrme urgence telle que la libert des voies ariennes, la correction d'un collapsus
(Polytraumatisme)

2) Tout TC peut avoir une fracture du rachis cervical associe

3) Devant tout TC, il faut avoir le plus de renseignements possible sur

- les circonstances du TC : violence du choc, type de traumatisme (crasement, rien d'apparent
comme dans les dclrations, plaie, objet vulnrant, calibre d'une arme feu) (plomb arme de
guerre)
- y a-t-il eu perte de connaissance immdiate, retarde par rapport au choc c'est dire avec un
"intervalle libre"? "le malade reprend conscience, parle et meurt"
- les antcdents du patient en particulier cardiaques, anticoagulation, maladie mentale.

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4) L'examen clinique doit apporter des renseignements prcis :

a) le niveau de conscience : il faut le systmatiser en utilisant l'chelle de Glasgow

Ouverture des yeux : cote entre 1 et 4
Meilleure rponse verbale : cote entre 1 et 5
Meilleure rponse motrice : cote entre 1 et 6

Ouverture des yeux Meilleure rponse Meilleure rponse

verbale motrice
6 excute les ordres
5 oriente (qui il est, adapte (localise la
temps, espace) douleur et la fait
disparatre)
4 spontane confuse flexion approprie (se
dirige vers le stimulus)
3 sur ordre non approprie (pas de flexion strotype
conversation) (dcortication)
2 la douleur incomprhensible extension
(dcrbration)
1 aucune aucune aucune

Attention : le minimum est de 3 dans cette chelle, le maximum est de 15

Il faut tenir compte d'un ventuel problme rachidien (atteinte de la moelle) pour la rponse motrice.
Un coma est par dfinition un score de Glasgow infrieur 7.

b) l'existence d'un dficit : asymtrie des rponses motrices et examen des nerfs crniens, en
particulier le III, l'oculo-motricit, la dglutition.

c) Dpister des troubles vgtatifs : bradycardie, tachycardie, HTA, troubles de la ventilation.

d) Attention aux plaies du cuir chevelu qui peuvent saigner abondamment

B) Conduite tenir dans les 48 premires heures

L'volution d'un traumatis du crne est imprvisible donc : prudence.

Toute perte de connaissance = hospitalisation pour surveillance dans un hpital possdant un
scanner.

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Le fait de ne pas voir de fracture sur d'ventuelles radiographies ne protge en rien des
complications. L'intrt des radiographies est de moins en moins vident, sauf pour le massif facial
(sinus de la face). Elles sont remplaces par un scanner au moindre doute.

Si le patient est inconscient ou si le traumatisme a t violent ou si il existe une dgradation de l'tat

neurologique ou s'il s'agit d'un polytraumatis : transport mdicalis l'hpital

Si le patient est conscient et le traumatisme non violent : transport dans des dlais brefs aprs avis du
coordonateur du SAMU.

Hospitalisation :

Trauma crniens lgers. Tableau rcapitulatif : qui hospitaliser ? Combien de temps

?

GCS Signes associs Scanner Mise en observation

Groupe 0 15 Pas de perte conscience non 6 heures

Groupe 1 15 Perte de conscience si signes persistants > 24 heures

Cphales-Vertiges
Amnsie des faits

Groupe 2 14 Confusion systmatique systmatique

Vomissements
Amnsie des faits

Groupe 3 15-14 Trauma du massif facial systmatique systmatique

24 h minimum

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Cette hospitalisation a pour but de dtecter prcocement une complication neurologique et de

rduire les dlais d'accession un traitement mdical ou chirurgical efficace.

Un bilan doit tre fait l'admission, comprenant un examen neurologique et somatique, des
radiographies de toutes les zones traumatises, sachant que la radiographie du crne est trs discute
ce stade. L'attitude la plus rcente est de ne pas en faire parce que c'est l'examen
tomodensitomtrique qui prime et qui est la cl diagnostique. D'autre part, ce n'est pas la fracture qui
est grave mais les lsions associes. Nanmoins, on peut dire qu'un patient prsentant une telle
fracture est risque parce que le traumatisme a t violent.

Un bilan biologique propratoire doit tre effectu en cas de dgradation rapide et de ncessit
d'une intervention rapide.

La surveillance porte par 1/2 h au minimum essentiellement sur :

- la conscience qui est le premier signe de dgradation. Attention, une agitation psychomotrice est
un signe de dgradation de la conscience. Ne pas se laisser berner par une pseudo-intoxication
thylique : une osmolarit et une alcoolmie doivent tre demandes l'admission. La dgradation se
fait plus ou moins vite vers le coma d'abord ractif adapt la douleur, puis inadapt = on descend
dans l'chelle de Glasgow.

- les pupilles : une mydriase unilatrale est un signe d'engagement temporal, mais seulement s'elle
s'accompagne de troubles de la conscience (asymtrie congnitale des pupilles, lsions directes du
nerf optique ou du III, prothse oculaire, etc...)

- l'apparition d'un dficit moteur

- la pression artrielle, la frquence cardiaque

Au moindre doute : examen tomodensitomtrique crbral

Remarque : pour les traumatismes graves, en coma d'emble, cette surveillance est complique par la
ncessit d'un examen neurologique fin, chez un patient sous sdation.

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II Les complications des traumatismes crniens

A) Les hmatomes extra-duraux

C'est la complication classique qu'il faut absolument dtecter. C'est dans les 3 premiers jours, qu'elle
se manifeste, mais des dlais plus importants ne sont pas rares.
C'est une urgence absolue .

1) Physiopathologie : le plus souvent, une fracture temporale horizontale, barrant le trajet de l'artre
mninge moyenne, entrane une dchirure de l'artre mninge ou d'une de ses branches, ce qui
cre un hmatome, qui dissque la dure-mre de la convexit (zone dcollable de Grard-
Marchand).
Un hmatome fracturaire peut aussi tre responsable d'un HED, ainsi qu'une plaie d'un sinus veineux
dural.
Cet hmatome est responsable d'une compression du cerveau qui va tre dplac et donner lieu un
engagement. L'engagement tant le passage d'une partie du cerveau au niveau de l'incisure tentorielle,
ou au niveau du trou occipital, entranant la compression du tronc crbral ce niveau.

2) Description de la forme typique de l'hmatome temporal

Cliniquement :
- choc direct d'intensit moyenne sur la rgion temporale
- perte de connaissance initiale
- intervalle libre entre 6 et 24H
- aggravation neurologique secondaire avec agitation ou d'emble troubles plus importants de
la conscience, petite asymtrie avec dficit moteur du ct oppos au choc, abolition d'un rflexe
photomoteur du ct du choc.

- Puis tableau d'engagement temporal : coma, dficit moteur contro-latral au choc,

mydriase homolatrale

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3) Au scanner : lentille biconvexe hyperdense hmisphrique temporale.

4) Traitement : chirurgical : dans les plus brefs dlais, taille d'un volet = un trou ne suffit pas : il s'agit
d'un caillot et non d'une collection liquide.

5) Pronostic : il dpend de la vitesse laquelle le patient peut tre trait et de la rapidit d'volution
des signes : plus l'intervalle libre est grand et plus le patient est trait tt, plus il a de chances de
rcuprer parfaitement. L'volution est fatale si aucun traitement n'est effectu.

6) Autres formes d'hmatomes extra-duraux

- sans intervalle libre (coma d'emble)

- intervalle libre prolong (jusqu' 5 jours)

- chez le petit enfant, la perte de connaissance peut passer inaperue initialement et l'hmatome est
parfois rvl par une anmie aigu (tableau d'hmorragie interne)

- les hmatomes frontaux ont un intervalle libre plus long et peuvent donner des troubles psychiques
avant les signes d'engagement. Ils peuvent se dcouvrir par des cphales et une obnubilation.

- les hmatomes par plaie du sinus sagittal suprieur

les deux derniers hmatomes donnant plus volontiers lieu des engagements centraux : baisse de
vigilance, troubles respiratoires, myosis bilatral, rigidit de dcortication (compression
diencphalique)

- les hmatomes de la fosse postrieure donnent rapidement des troubles vgtatifs plus ou moins
rapidement avec un tableau d'engagement amygdalien ou de compression du tronc crbral : les
crises toniques de Jackson (crises de dcrbration), troubles du rythme, bradycardie, hypo- ou
hypertension artrielle, arrt cardio-respiratoire. Ces hmatomes de la fosse postrieure peuvent
dcompenser trs vite, mais peuvent aussi passer inaperus longtemps, puis voluer rapidement.

- Certains hmatomes sont simplement surveills, s'ils sont de petite taille et dcouverts longtemps
aprs le TC.

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B) Les hmatomes sous-duraux aigus

1) Physiopathologie : le plus souvent, il s'agit d'un saignement originaire d'une veine corticale. Le
saignement se produit entre la dure-mre et l'arachnode. Trs souvent, il existe des lsions
crbrales associes. Il ne s'agit pas uniquement d'un problme de compression crbrale,
contrairement l'hmatome extra-dural.

2) Forme typique :
Il s'agit d'un traumatisme svre. Le patient est en coma d'emble avec un dficit moteur contro-
latral. L'intervalle libre est moins net ou inexistant.

3) Le scanner objective une hyperdensit en croissant avec un dplacement de la ligne mdiane du

cerveau, plus important que ne le laisse supposer la taille de l'hmatome.

4) Le traitement est chirurgical : il faut raliser un volet et ouvrir la dure-mre largement, pour
vacuer cet hmatome (caillot).

5) Le pronostic est essentiellement fonction de la rapidit du diagnostic et des lsions crbrales

associes (le facteur compression a des effets limits s'il est rapidement lev).

6) Les formes particulires:

- l'hmatome sous-dural pur : rare et se rencontre chez des patients ayant une atrophie crbrale
(ge avanc, thylisme) l'intervalle libre peut tre assez long jusqu' plusieurs jours

- le traitement est chirurgical.

C) Les contusions crbrales

1) Physiopathologie : cette fois, il s'agit d'une lsion intracrbrale avec contusion du cerveau et
ventuellement dilacration des mninges. Ces contusions continuent d'voluer dans les premires
heures, aprs le traumatisme : elles gnrent un oedme et peuvent saigner, entranant la formation
de multiples hmorragies qui vont se collecter en vritables hmatomes intra-crbraux. Le problme
que posent ces contusions est celui de l'effet de masse.
Elles sont dues deux types de mcanisme :
- la transmission du choc sur le crne au cerveau (mcanisme direct). La lsion est en regard du
point d'impact.

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- le dplacement du cerveau par rapport la bote crnienne. Les lsions se font alors au niveau des
lobes frontaux et de la pointe des lobes temporaux dans les dclrations antro-postrieures et les
lsions se font du ct oppos au traumatisme dans un choc latral (lsion par contre coup).

2) Forme typique : la contusion frontale bilatrale.

traumatisme en dclration, violent.
Le patient arrive conscient, puis rapidement, en quelques heures, devient agit et dsorient. Il se
dgrade et prsente un coma, aprs encore quelques heures.

3) Le scanner montre des hyperdensits frontales bilatrales, avec un oedme pri-contusionnel. Il

doit tre rpt 6 et 24H minimum. Etant donn l'aggravation neurologique, le patient est intub,
sous ventilation artificielle et sous sdation. Une mesure de pression intracrnienne (PIC) est
installe.

4) Les premires mesures thrapeutiques sont l'hyperventilation, la dshydratation par des agents
osmotiques tel que le Mannitol et les barbituriques. Si un scanner de contrle montre une collection
des hmorragies, une intervention s'impose pour ablation des hmatomes.

5) Le pronostic est d'autant plus rserv, que les lsions sont tendues et que l'hypertension
intracrnienne ne peut tre rapidement traite.

6) Les formes minima : simples cphales surveiller troitement par des examens
tomodensitomtriques rpts.

D) Les hmorragies mninges post-traumatiques

Elles sont frquentes, caractrises par un syndrome mning : cphales, vomissements, agitation.
Elles sont frquemment associes des traumatisme crniens graves. Il faut simplement savoir que la
complication propre est l'hydrocphalie par les troubles de la rsorption. Au scanner, on note une
hyperdensit dans les sillons ou les citernes.

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E) Les lsions axonales diffuses

1) Physiopathologie : se sont des lsions par dclration diffrentielle en fonction de la densit

tissulaire : lsion des axones la jonction noyaux gris-subtance blanche. Il en rsulte un oedme et
surtout un dficit neurologique svre. Une atteinte du corps calleux et du circuit de Papez (circuit de
la mmoire) est trs frquente.

2) Forme typique : il s'agit d'un coma svre d'emble, qui ncessite une intubation pour ventilation
approprie. Le patient ncessite souvent la mise en place d'un systme de mesure de la pression
intracrnienne, pour lutter contre l'augmentation de cette pression intracrnienne par oedme
crbral.

3) Le scanner montre un oedme crbral diffus, des petits ventricules, trs peu ou pas du tout
d'effet de masse.

4) Le traitement est mdical, avec surveillance de la PIC.

5) L'volution se fait en gnral vers la rcupration partielle, souvent ces patients prsentent des
troubles neuro-psychiques, mnsiques et du comportement graves.

F) Les embarrures

1) Physiopathologie : un fragment osseux est dsolidaris du reste du crne et s'est enfonc. Il peut
donner lieu soit une simple compression, soit une lsion crbrale. Dans ces deux cas, elle mrite
d'tre leve.

2) Les formes particulires sont celles de l'enfant (dpression en balle de ping-pong lever) et les
embarrures en regard d'un sinus veineux dural qui peuvent tre la cause de saignements abondants,
d'embolies gazeuses ou d'hmatomes extra-duraux.

3) Le traitement est chirurgical, d'autant plus prcoce, qu'il s'agit d'une embarrure associe une
plaie du cuir chevelu en regard : c'est l'embarrure ouverte. Le risque principal est l'infection (abcs
crbral, mningite).

4) Le pronostic dpend des lsions crbrales sous-jacentes.

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G) Les fractures de la base du crne

Classiquement, elles sont spares en :

1) Les fractures de l'tage antrieur, o le risque principal est la fuite de LCR par une brche osto-
mninge, avec coulement par le nez (rhinorrhe). Le plus souvent, une intervention chirurgicale est
ncessaire pour colmater cette brche, le risque tant la mningite Pneumocoques ou
Streptocoques. Une anosmie doit tre recherche (ventuellement unilatrale).

2) Les fractures de l'tage moyen. Le risque est la fistule vers le sinus sphnode et surtout, mais plus
rarement la fistule carotido-caverneuse : un trait de fracture peut intresser le sphnode et cr une
dilacration de la carotide interne intra-caverneuse, il se cr alors une fistule carotido-caverneuse,
responsable d'une exophtalmie pulsatile unilatrale. Le danger en est la rupture soit en intracrnien,
soit vers les fosses nasales (pistaxis massive). Le traitement est endovasculaire (souvent mise en
place d'un ballonnet au niveau de la carotide interne).

3) Les fractures du rocher o le risque porte sur la surdit (fracture transcochlaire ou

translabyrinthique), la paralysie faciale priphrique, qui peut tre soit immdiate par dilacration du
nerf par un fragment osseux, ou retarde par l'oedme post-traumatique. Et enfin, ces fractures du
rocher comportent le risque d'une otorrhe, c'est dire l'coulement de LCR par le conduit auditif
externe.

H) Les hmatomes sous-duraux chroniques

1) Physiopathologie : le traumatisme donne lieu un hmatome sous-dural aigu, parfaitement

support. Ce traumatisme est souvent minime, typiquement chez une personne ge et thylique.
Ensuite, l'hmatome s'organise, se liqufie et s'auto-entretient par microsaignement.

2) Forme typique : 3 semaines aprs le traumatisme crnien, parfois oubli, apparition de cphales,
troubles psychiques, puis dficit moteur, conduisant un tat grabataire.

3) Le scanner montre une iso ou hypodensit de la convexit, avec effet de masse.

4) Le traitement en est mdical d'abord (rhydratation) puis chirurgical par ponction, lavage,
drainage.

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5) Le pronostic dpend de l'importance de l'hmatome et des possibilits de rexpansion du

cerveau.

6) Les formes atypiques sont soit des formes dficit moteur brutal, soit des formes pseudo-
dmentielles, soit la forme du nourrisson (infrieur 18 mois), avec augmentation du primtre
crnien, comitialit, retard psycho-moteur, fontanelle tendue, au scanner : dcollement sous-dural,
ventuellement bilatral et le traitement se fait par drainage externe, puis ventuellement interne.

I) L'hydrocphalie post-traumatique

1) Physiopathologie : il s'agit d'une hydrocphalie par trouble de la rsorption du liquide cphalo-

rachidien.

2) La forme typique : plusieurs semaines aprs le traumatisme crnien, la triade de Hakim et Adams
- dtrioration intellectuelle et mentale
- troubles de la marche
- perte du contrle sphinctrien
La clinique est souvent galement constitue chez un traumatisme crnien entrain de rcuprer d'une
stagnation ou d'une rgression de la rcupration. Le diagnostic est fait au scanner sur une dilatation
ventriculaire et confirm par des ponctions lombaires vacuatrices de 30 cc, rptes, qui amliorent
la symptomatologie.

3) Formes de diagnostic plus difficile : c'est l'installation insidieuse de troubles chez un patient dj
dficitaire, avec des troubles du comportement ou ventuellement grabataire et dans un tat vgtatif.
Les signes vont de la stagnation de la rcupration, la rgression des acquis.

4) Le traitement est une drivation ventriculaire interne.

J) L'pilepsie post-traumatique

- soit prcoce dans la semaine aprs le traumatisme crnien (en relation direct avec le traumatisme
crnien),
- soit tardive : suprieure 7 jours aprs le traumatisme crnien. C'est une pilepsie post-
traumatique proprement dite, le plus souvent se sont des crises tonico-cloniques, secondairement
gnralises.

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Le traitement prophylactique des crises doit tre mis en route trs prcocement, pendant 3 mois,
puis si le patient ne prsente aucune crise, arrter progressivement.

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K) Le syndrome subjectif des traumatiss crniens

Il n'est pas forcment en relation avec l'intensit du traumatisme et il est constitu de plaintes
fonctionnelles multiples : cphales, sensations vertigineuses, insomnies, asthnie, troubles de la
mmoire et de l'attention, irritabilit, ides dpressives.

Le traitement en est extrmement difficile.

Le pronostic est mauvais sur le plan socioprofessionnel (perte du travail et dpression).

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