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J. Afr. Cancer DOI 10.1007/s12558-014-0323-z

ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE

ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE

Aspects diagnostiques et résultats du traitement chirurgical des tumeurs maxillomandibulaires : à propos de 23 cas

Diagnostic Aspects and Results of Surgical Treatment of Maxillo-Mandibular Tumors:

about 23 Cases

E. Tagba · A. Sy · M. Ndiaye

Reçu le 5 décembre 2013 ; accepté le 26 février 2014 © Springer-Verlag France 2014

Résumé Les tumeurs du maxillaire et de la mandibule sont fréquentes et de nature diverse. Leur traitement repose princi- palement sur la résection chirurgicale large. Nous rapportons dans cette étude notre expérience dans la prise en charge chi- rurgicale de ces tumeurs à lhôpital militaire de Ouakam (HMO). Il sagissait dune étude rétrospective portant sur 23 cas colligés à lHMO (Dakar, Sénégal) de 2004 à 2012. Il y avait 18 cas de tumeurs bénignes (78,3 %) et cinq cas de tumeurs malignes (21,7 %). Les tumeurs du maxillaire étaient au nombre de sept (30,4 %) dont cinq cas de cancers (71,4 % des tumeurs du maxillaire) et les tumeurs de la mandibule au nombre de 16 (69,6 %), toutes bénignes. Les circonstances de découverte dans les cas de tumeurs malignes étaient essentiel- lement marquées par les lésions ulcérobourgeonnantes endobuccales (80 %). La durée moyenne dévolution de la symptomatologie était de 5,8 mois. Les circonstances de découverte des tumeurs bénignes étaient dominées par les tuméfactions faciales (100 %), avec une durée moyenne dévolution de 3,5 ans. La radiographie panoramique dentaire avait permis de mettre en évidence une image dostéolyse dans 23 cas (100 %). Laméloblastome était la première tumeur maxillomandibulaire avec 14 cas, soit 60,9 % de tou- tes les tumeurs et 77,8 % des tumeurs bénignes ; le carcinome épidermoïde venait en deuxième position avec quatre cas, soit 17,4 % de toutes les tumeurs et 80 % des cancers. Le traite- ment chirurgical avait surtout consisté en une résection large de la tumeur (69,6 %). Lévolution était bonne pour les tumeurs bénignes, et mauvaise pour les tumeurs malignes après un recul moyen de 15,8 mois.

E. Tagba ( *) · M. Ndiaye

Service d ORL de l hôpital universitaire de Fann,

avenue Cheikh-Anta-Diop, 5035 Dakar, Sénégal e-mail : essolamt@yahoo.fr

A. Sy

Service d ORL de l hôpital militaire de Ouakam,

route de Ouakam, 5035 Dakar, Sénégal

Mots clés Tumeur · Amélobastome · Carcinome épidermoïde · Maxillectomie · Mandibulectomie

Abstract Tumors of the maxilla and mandible are common and diverse in nature. Their treatment is based primarily on the large surgical resection. We report in this study our expe- rience in the surgical management of these tumors at the Mili- tary Hospital Ouakam. This was a retrospective study of

23 cases diagnosed in the Military Hospital Ouakam (HMO,

Dakar, Senegal) from 2004 to 2012. There were 18 cases of benign tumors (78.3%) and 5 cases of malignant tumors (21.7%). We had 7 cases of maxillary tumors (30.4%) inclu- ding 5 cases of cancer (71.4% of tumors of the jaw) and 16 cases of tumors of the mandible (69.6%), all benign. The circumstan- ces of discovery in cases of malignant tumors were mainly marked by the oral ulcerative lesions (80%). The mean duration of symptoms was 5.8 months. The circumstances of discovery for benign tumors were dominated by facial swelling (100%) with a mean duration of 3.5 years. Panoramic dental radiogra- phy showed picture of osteolysis in 23 cases (100%). The ame- loblastoma was the first maxillo-mandibular tumor with

14 cases, 60.9% of all tumors and 77.8% of benign tumors.

Squamous cell carcinoma was the second tumor with 4 cases, 17.4% of all tumors and 80% of cancers. Surgical treatment had consisted mainly of a large resection of the tumor (69.6%). The evolution was good for benign tumors and bad for malignant tumors after a mean follow-up of 9.8 months.

Keywords Tumor · Ameloblastoma · Squamous cells carcinoma · Maxillectomy · Mandibulectomy

Introduction

Les tumeurs du maxillaire et de la mandibule occupent une place importante dans la pathologie maxillofaciale [1,2]. Les manifestations cliniques consistent essentiellement en une

place importante dans la pathologie maxillofaciale [1,2]. Les manifestations cliniques consistent essentiellement en une

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tuméfaction orofaciale avec ou sans ulcération endobuc- cale, une obstruction nasale, une absence ou une mobilité dentaire, voire une fracture pathologique. Limagerie, en pre- mier lieu la radiographie panoramique dentaire, permet daffirmer lexistence dune tumeur osseuse et den suspec- ter la nature bénigne ou maligne [3,4]. La résection chirurgi- cale large constitue le principal traitement [1,5,6]. Nous rap- portons dans cette étude notre expérience dans la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs à lhôpital militaire de Ouakam (HMO).

Matériel et méthodes

Il s agissait dune étude rétrospective portant sur 23 cas col- ligés à lHMO (Dakar, Sénégal) de 2004 à 2012. Nous avons procédé à une étude de dossiers. Tous les patients ont béné- ficié dune radiographie panoramique dentaire. La tomoden- sitométrie (TDM) avait été réalisée dans les cas de tumeurs volumineuses et/ou suspectes de malignité. Les lésions sus- pectes de malignité ont fait lobjet dune biopsie avant l intervention chirurgicale. Tous les patients ont été contac- tés par téléphone pour le suivi. Ont été incluses dans cette étude toutes les tumeurs du maxillaire ou de la mandibule opérées sur cette période de neuf ans à l HMO. N ont pas été inclus les patients dont les dossiers étaient incomplets et les patients perdus de vue. Trois cas ont ainsi été exclus sur 26 cas opérés sur cette période, soit un taux de 11,5 %. Lâge

moyen des patients était de 34,5 ans avec des extrêmes de 13 et 77 ans. Il y avait 13 femmes et dix hommes, soit un sex-ratio de 0,8. Pour les tumeurs malignes, lâge moyen des

patients était de 57,2 ans avec des extrêmes de 38 et 77 ans ; il y avait trois femmes et deux hommes, soit un sex-ratio de 0,7. Pour les tumeurs bénignes, lâge moyen des patients était de 28 ans avec des extrêmes de 13 et 52 ans. Il y avait

dix femmes et huit hommes, soit un sex-ratio de 0,8.

Résultats

Il y avait 18 cas de tumeurs bénignes (78,3 %) et cinq cas de tumeurs malignes (21,7 %). Les tumeurs du maxillaire étaient au nombre de sept, soit 30,4 %, et les tumeurs de la mandibule au nombre de 16, soit 69,6 % (Tableau 1). Les circonstances de découverte dans les cas de tumeurs malignes étaient essentiellement marquées par des lésions (ulcérations et/ou bourgeonnements) endobuccales dans quatre cas (80 %). La durée moyenne dévolution de la symptomatologie était de 5,8 mois avec des extrêmes de trois et huit mois. Dans les cas des tumeurs bénignes, les circonstances de découverte étaient dominées par des tumé- factions faciales dans 18 cas (100 %) (Fig. 1). La durée moyenne d évolution de la symptomatologie était de

3,5 ans avec des extrêmes de 1 et 13 ans (Tableau 2).

Les tumeurs malignes siégeaient au niveau dun hémipa-

lais dur dans quatre cas (80 %) et au niveau nasosinusien

Tableau 1 Nature et siège des tumeurs.

 
 

Tumeurs malignes ( n = 5)

Tumeurs bénignes ( n = 18)

Total ( n = 23)

Effectif

Pourcentage

Effectif

Pourcentage

Effectif

Pourcentage

Maxillaire

5

100

2

11,1

7

30,4

Mandibule

0

0

16

88,9

16

69,6

Total

5

100

18

100

23

100

16 69,6 Total 5 100 18 100 23 100 Fig. 1 Répartition des tumeurs bénignes et

Fig. 1 Répartition des tumeurs bénignes et malignes en fonction de leur siège maxillaire ou mandibulaire

23 100 Fig. 1 Répartition des tumeurs bénignes et malignes en fonction de leur siège maxillaire

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Tableau 2 Signes fonctionnels et physiques.

 
 

Tumeurs ( n = 23)

Tumeurs malignes ( n = 5)

Tumeurs bénignes ( n = 18)

Effectif

Pourcentage Effectif

Pourcentage Effectif

Pourcentage

Tuméfaction faciale Lésion endobuccale Obstruction nasale Buccodynie Odynophagie Fistule Mauvaise hygiène buccodentaire Avulsion dentaire Mobilité dentaire Adénopathie

18

78,3

0

0

18

100

4

17,4

4

80

0

0

1

4,3

1

20

0

0

1

4,3

1

20

0

0

1

1

20

0

0

2

4,3

0

0

2

13,3

13

56,5

4

80

9

60

3

13

0

0

3

16,7

3

13

0

0

3

16,7

1

4,3

1

20

0

0

dans un cas (20 %). Elles étaient ulcérobourgeonnantes dans

dix

cas (100 %) dont une image multiloculaire en « nids

trois cas (60 %), ulcérée dans un cas (20 %) et bourgeon-

dabeilles » dans deux cas (20 %) et une image dallure kys-

nante dans un cas (20 %). Une adénopathie homolatérale sous-digastrique de 2,5 cm avait été notée dans un cas. Les tumeurs bénignes siégeaient au niveau du massif facial dans deux cas (11,1 %) et de la mandibule dans 16 cas (88,9 %). Les deux hémimandibules étaient simultanément touchées dans trois cas. Il y avait un cas de fistulisation endobuccale et un cas de fistulisation à la peau. Dans un cas, la tumeur bénigne était sensible. Des avulsions dentaires étaient retrou- vées dans trois cas et une mobilité dentaire dans trois cas. La radiographie panoramique dentaire avait été réalisée chez tous les patients. Elle avait permis de mettre en évi- dence une image dostéolyse dans 23 cas (100 %) dont 12 cas avec un aspect multiloculaire en « nids-dabeilles » (52,2 %), une rhizalyse dans 12 cas (52,2 %), un refoulement dentaire dans deux cas (8,7 %) et une ostéocondensation

tique avec une coque périphérique dense dans trois cas (30 %) ; une rhizalyse dans un cas (10 %) ; un refoulement dentaire dans un cas (10 %) ; une dent incluse dans deux cas (20 %) et un niveau hydroaérique du sinus maxillaire dans un cas (10 %) (Fig. 2). Du point de vue histologique, il y avait cinq tumeurs mali- gnes, soit 21,7 % des cas, et 18 tumeurs bénignes, soit 78,3 % des cas. Les tumeurs malignes étaient toutes déve- loppées au niveau du massif facial, et le carcinome épider- moïde était la première variété histologique avec quatre cas (Fig. 3). Les tumeurs bénignes étaient développées aux dépens du massif facial dans deux cas et aux dépens de la mandibule dans 16 cas. Laméloblastome était la principale tumeur bénigne retrouvée avec 14 cas (Tableau 3 et Fig. 4). Lapproche chirurgicale a été conservatrice dans sept

dans deux cas (8,7 %) (Fig. 2).

cas

(30,4 %) et radicale dans 16 cas (69,6 %). La chirur-

Le scanner maxillofacial avait été réalisé chez dix

gie

des tumeurs bénignes a été conservatrice dans sept cas

patients, soit 43,5 % des cas. On notait une lyse osseuse dans

(38,9 %) et radicale dans 11 cas (61,1 %). Le traitement

(38,9 %) et radicale dans 11 cas (61,1 %). Le traitement Fig. 2 Volumineuse tumeur de

Fig. 2 Volumineuse tumeur de l hémimandibule droite

(38,9 %) et radicale dans 11 cas (61,1 %). Le traitement Fig. 2 Volumineuse tumeur de

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J. Afr. Cancer

4 J. Afr. Cancer Fig. 3 Images d ’ ostéolyse multiloculaire (à gauche : Rx panora-

Fig. 3 Images d ostéolyse multiloculaire (à gauche : Rx panora- mique dentaire ; à droite : TDM)

chirurgical des tumeurs malignes a consisté en une résec- tion large de la tumeur. Un évidement ganglionnaire fonc- tionnel complet homolatéral avait été réalisé dans un cas de cancer (Tableaux 4, 5). Deux patients avaient subi une radiochimiothérapie en postopératoire. Deux patients avaient bénéficié dune réha- bilitation prothétique. Les suites immédiates et à court terme ont été globale- ment marquées par quatre cas de suppuration, un cas de para- lysie faciale et un cas dorostome (Tableau 6). Après un recul moyen de 15,8 mois avec des extrêmes de sept mois et quatre ans, on a noté trois cas de décès (60 % des cancers), un cas de poursuite évolutive de cancer (20 % des cancers) et un cas de récidive dun améloblastome traité par un curetage (5,6 % des tumeurs bénignes).

Discussion

Les tumeurs du maxillaire et de la mandibule sont fréquentes et de nature diverse [1,6,7]. Généralement, les tumeurs mali- gnes s installent rapidement à l inverse des tumeurs béni- gnes [2]. Dans notre série, la durée moyenne dévolution

lors de la première consultation était de 5,8 mois pour les cancers contre 3,5 ans pour les tumeurs bénignes. Dans notre contexte, les patients consultent tard après être passés chez des tradipraticiens. Au Togo, Kpemissi et al. ont trouvé que le délai de consultation des patients atteints de tumeurs man- dibulaires allait jusquà quatre ans dans 80,21 % des cas [1]. Touré et al. ont trouvé également que les cancers de la cavité buccale sont très souvent de découverte tardive au Sénégal [8]. Dans notre série, les malades atteints de cancer ont consulté dans la plupart des cas (80 %) pour une volumi- neuse lésion endobuccale indolore. Le signe dappel des tumeurs bénignes était une tuméfaction faciale dans 100 % des cas. Ces tumeurs maxillomandibulaires sont en général peu douloureuses [1,5], ce qui explique en partie le retard à la consultation. La douleur signe en général une surinfection ou une atteinte nerveuse [6]. Nous avons noté dans notre série un cas de surinfection dun améloblastome à travers une fistule endobuccale. Il existe parfois des adénopathies cervicales satellites des cas de cancer manxillomandibulaire [5,9]. Dans notre série, nous avons retrouvé une adénopathie cervicale dans un cas (25 % des cancers). Les tumeurs malignes se traduisent radiologiquement par une lyse osseuse avec des limites floues. Les tumeurs béni- gnes sont limitées, circonscrites et présentent un plan de cli- vage avec les organes de voisinage quelles refoulent sans les envahir [2]. La radiographie panoramique dentaire est le premier examen de débrouillage qui permet daffirmer

premier examen de débrouillage qui permet d ’ affirmer Fig. 4 Carcinome épidermoïde Tableau 3 Variétés

Fig. 4 Carcinome épidermoïde

Tableau 3 Variétés histologiques.

 
 

Effectif

Pourcentage Mandibule

Maxillaire

Tumeurs bénignes

Améloblastome Tumeur odontogénique adénomatoïde Cémentoblastome bénin Dysplasie fibreuse Carcinome épidermoïde Carcinome à petites cellules

14

60,9

14

0

2

8,9

0

2

1

4,3

1

0

1

4,3

1

0

Tumeurs malignes

4

17,4

0

4

1

4,3

0

1

Total

23

100

16

7

1 4,3 1 0 Tumeurs malignes 4 17,4 0 4 1 4,3 0 1 Total 23

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Tableau 4 Aspect thérapeutique des tumeurs malignes.

 
 

Chirurgie

RTE

Chimiothérapie

Évolution

Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde Carcinome épidermoïde

Maxillectomie subtotale

 

Non

Non

Absence de poursuite Poursuite évolutive Suppuration + poursuite évolutive + décès Poursuite évolutive + décès

Maxillectomie subtotale

Non

Non

Maxillectomie

partielle

Non

Non

Carcinome épidermoïde

Maxillectomie + curage

 

Oui

Oui

Carcinome

à petites cellules

homolatéral Maxillectomie + ethmoïdectomie Oui

Oui

Poursuite évolutive + décès

homolatérale

 

Tableau 5 Aspect thérapeutique des tumeurs bénignes.

 
 

n

% Chirurgie

 

Récidive

 

Conservatrice Radicale

 

Exérèse simple Mandibulecto- Maxillectomie

Hémimandi-

Maxillectomie

ou curetage

mie partielle

partielle

bulectomie

 

interruptrice

 

Améloblas-

14

77,7 5

3

0

6

0

1

tome

Tumeur

2

11,1 1

0

1

0

0

0

odontogénique

adénomatoïde

Cémentoblas-

1

5,6

0

1

0

0

0

0

tome bénin

Dysplasie

1

5,6

1

0

0

0

0

0

fibreuse

Total

18

100 7

4

1

6

0

1

Récidive

1

5,6

1

0

0

0

0

n : nombre ; % : pourcentage.

 

Tableau 6 Complications postopératoires.

   

pecte de malignité, un examen tomodensitométrique sera réalisé, voire une imagerie par résonance magnétique (IRM). Il précise la taille et les rapports de la tumeur avec les éléments de voisinage. Cela va permettre de discuter de l opérabilité et de prévoir les limites de la résection de la tumeur [2,3,7]. Le scanner maxillofacial avait été réalisé chez dix de nos patients. On notait une lyse osseuse dans

 

Effectif ( n = 23)

Pourcentage

Suppuration

4

17,4

Poursuite évolutive

4

17,4

Décès

3

13

Récidive

1

4 , 3

d

améloblastome

dix

cas (100 %). De nombreux auteurs ont également rap-

Paralysie faciale

1

4,3

 

Orostome

1

4,3

l existence dune tumeur osseuse et den suspecter la nature bénigne ou maligne [3]. Tous nos patients avaient bénéficié dune radiographie panoramique dentaire. La réalisation dun scanner nest pas systématique devant une tumeur maxillomandibulaire [3]. En cas de lésion étendue et/ou sus-

porté que les tumeurs maxillomandibulaires sont majoritai- rement ostéolytiques [7,10]. LIRM na pas été réalisée dans notre série à cause de son accessibilité et de son coût. Cest un problème connu en milieu tropical [7].

Les différents éléments cliniques et radiologiques permet-

tent de dégager les éléments de présomption en faveur de la

nature maligne ou bénigne de la tumeur. Cependant, cest l examen anatomopathologique qui seul apporte la certitude [3,4]. Cet examen peut se faire en préopératoire par une

l ’ examen anatomopathologique qui seul apporte la certitude [3,4]. Cet examen peut se faire en

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biopsie en cas de doute diagnostique ou de suspicion de malignité, en peropératoire par un examen extemporané ou en postopératoire par lexamen de la pièce opératoire. Le meilleur examen anatomopathologique est celui de la pièce opératoire [6]. Au Sénégal, comme dans la plupart des pays en voie de développement, la réalisation de lexamen extem- porané nest pas encore effective. Dans notre série, Il y avait 18 cas de tumeurs bénignes (78,3 %) et cinq cas de tumeurs malignes (21,7 %). Laméloblastome était la première tumeur maxillomandibulaire avec 14 cas, soit 60,9 % de tou- tes les tumeurs et 77,8 % des tumeurs bénignes ; le carci- nome épidermoïde venait en seconde position avec quatre cas, soit 17,4 % de toutes les tumeurs et 80 % des cancers. Comme nous l avons trouvé, il est décrit dans la littérature que laméloblastome est la première tumeur maxillofaciale bénigne avec comme siège électif la mandibule et que le carcinome épidermoïde est le chef de file des cancers maxillomandibulaires avec comme siège électif le maxil- laire [1,7,9,1114]. Le carcinome épidermoïde se déve- loppe à partir de la muqueuse palatine, de la gencive ou de la muqueuse nasosinusienne. Selon l étendue et le type histologique de la lésion, le chirurgien aura une approche conservatrice ou radicale [6,15]. La chirurgie dite conservatrice consiste en une énu- cléation, un curetage, une énucléationcuretage ou une résection non interruptrice. Le traitement conservateur est préconisé dans la prise en charge des tumeurs bénignes [6,13]. La chirurgie radicale est réalisée dans les cas de tumeurs malignes et de tumeurs bénignes très étendues, plu- rifocales ou multirécidivantes [5,6,15]. Plus de la moitié de nos patients porteurs de tumeurs bénignes avaient eu un trai- tement radical (11 sur 18). Cela s explique par le volume important des tumeurs lié aux longs délais de consultation et par la nature histologique de ces tumeurs. En effet, il s agit majoritairement de l améloblastome réputé pour sa crois- sance locale invasive et son potentiel récidivant [1,11,13]. La chirurgie radicale consiste en une résection interruptrice, une hémimandibulectomie, une mandibulectomie totale ou une maxillectomie. Cette chirurgie sopère en territoire sain à au moins 1 cm des marges de la tumeur, ce qui nest pas évident dans notre contexte où les patients consultent tard. Un évidement ganglionnaire peut être indiqué dans les cas de tumeurs malignes comme cétait le cas chez un de nos patients [5,15]. En dehors de la chirurgie, d autres moyens adjuvants ou palliatifs peuvent être envisagés dans la prise en charge des cancers comme la cryothérapie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie [5,15]. Dans notre série, la radiochimio- thérapie postopératoire a été réalisée chez seulement deux patients à cause du manque de moyens financiers des patients. Une reconstruction immédiate peut se faire par endopro- thèse, par greffe osseuse libre non vascularisée ou par greffe

par greffe osseuse libre non vascularisée ou par greffe osseuse vascularisée, ainsi que par des lambeaux

osseuse vascularisée, ainsi que par des lambeaux musculai- res ou musculocutanés. La réhabilitation par prothèse maxi- llofaciale permet la prise en charge des séquelles. La pro- thèse est à même de rétablir les fonctions (mastication, déglutition, phonation) et l esthétique du patient [16,17]. Dans notre série, deux patients seulement ont bénéficié de cette réhabilitation par prothèse, toujours à cause du manque de moyens financiers. Notre plateau technique ne nous permet pas encore de réaliser les reconstructions immédiates.

Lévolution dans notre série a été bonne pour les tumeurs bénignes. Comme il est décrit dans la littérature, les tumeurs bénignes ne récidivent pas après une exérèse complète ; néanmoins, il existe certaines tumeurs qualifiées de bénignes mais qui ont une croissance locale invasive et destructrice avec une tendance à la récidive sans métastase. Elles sont dites à malignité locale. C est le cas de l améloblastome [1,13]. Laméloblastome a la possibilité de transformation maligne et le risque de métastases [1]. Dans notre série, il

y

a eu un cas de récidive daméloblastome après un curetage.

Il

ny a pas eu de récidive de tumeur bénigne après un traite-

ment radical. Pour les patients atteints de cancer, lévolution

a été mauvaise. On a noté une absence de récidive chez un

seul des cinq patients. Les carcinomes épidermoïdes nont

pas un bon pronostic fonctionnel et vital en général [9]. Dans notre série, il sagissait de tumeurs très évoluées comme

cest souvent le cas dans les pays en voie de développe-

ment [1], ce qui rendait le pronostic grave dès la première

consultation.

Conclusion

Les patients atteints de tumeurs maxillomandibulaires consul- tent souvent tard. Les signes cliniques et la radiographie panoramique dentaire permettent daffirmer lexistence dune tumeur maxillomandibulaire et de dégager les éléments de présomption en faveur de la nature maligne ou bénigne de la tumeur. Cependant, cest lexamen anatomopathologique seul qui apporte la certitude. Le scanner est réalisé devant une lésion étendue et/ou suspecte de malignité. Laméloblas- tome est la tumeur maxillomandibulaire la plus fréquente. Les tumeurs du massif facial sont malignes dans la majorité des cas et dominées par le carcinome épidermoïde ; les tumeurs mandibulaires sont souvent bénignes et dominées par lamé- loblastome. Les cancers ont un mauvais pronostic vital et nécessitent une prise en charge chirurgicale précoce. Les tumeurs bénignes ont un bon pronostic vital et récidivent rare- ment après une exérèse chirurgicale large.

Conflit d intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit dintérêt.

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