Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
RM PDF
RM PDF
CHIKLI)
le RM en 10 points
1) Le RM réalise un barrage diastolique au flux sanguin auriculo ventriculaire
2
2) Il est définit par une surface inférieure à 2 cm , et devient serré pour une surface inférieure à 1,5
2
cm
3) Le RM est presque toujours d’origine rhumatismale
4) La dyspnée d’effort est le maître symptôme
5) Eclat de B1, claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique et renforcement pré
systolique réalisent l’onomatopée de Duroziez
6) L’échocardiographie confirme le diagnostic, évalue le degré de sténose et oriente le type de
traitement
7) Les principales complications sont pulmonaires (oedème, hémoptysie, embolie) et rythmiques (
AC/FA, Flutter, avec parfois thrombose intra auriculaire)
8) Le traitement médical est palliatif
9) Le traitement chirurgical est dominé par le remplacement valvulaire
10) La valvuloplastie percutanée permet la réalisation d’une commissurotomie mitrale avec l’aide
d’un ballon de dilatation
GENERALITES
Rappel - Définition
Anatomie
La valve mitrale comprend 2 valves de surfaces inégales, séparées par 2 profondes incisures
appelées commissures, et fixées sur un anneau fibreux.
La grande valve se trouve en position antéro-droite alors que la petite valve est en position antéro-
gauche. Ces valves sont amarrées aux parois du ventricule gauche par des cordages tendineux
partant de 2 piliers ventriculaires (l' un antérieur, l' autre postérieur). En position ouverte (diastole),
la valve mitrale a un aspect d'entonnoir, avec un diamètre de 32 mm au niveau de l'anneau et de 26
mm au niveau du sommet des valves. La surface mitrale normale est de 4 à 6 cm2 chez l'adulte.
Physiologie
Pendant la phase de relaxation isovolumique (valve aortique et mitrale fermées), la pression intra-
ventriculaire diminue rapidement. Dès que la pression intra-ventriculaire devient inférieure à la
pression auriculaire, la valve mitrale s'ouvre, le ventricule se remplit rapidement alors que
l'oreillette est passive, puis plus lentement (diastasis), enfin survient la systole auriculaire (onde a
de l'auriculogramme). La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire dépend
de la fréquence cardiaque et est plus importante lorsque la fréquence cardiaque s'accélère. Son rôle
est majeur en cas d'obstacle à l'écoulement auriculo-ventriculaire.
Les relations entre flux mitral, pression auriculaire et ventriculaire et surface valvulaire sont
définies par la formule de Gorlin :
Surface valvulaire = Flux valvulaire mitral / 38v dP
dP= Pression OG diast. moyenne - Pression VG diast. moyenne
Ainsi, pour un orifice donné, si le débit double le gradient quadruple. Toute cause d'élévation du
débit cardiaque (anémie, grossesse, effort...) peut élever de manière importante le gradient trans-
mitral.
Définition
Le rétrécissement mitral (RM) se définit comme une surface mitrale inférieure à 2 cm2 . C'est à
partir d'une telle surface qu'apparaîssent des modifications hémodynamiques portant sur les
pressions et le débit cardiaque. Le terme de rétrécissement mitral serré est réservé aux surfaces
mitrales inférieures à 1,5 cm2 .
Etiologies
On distingue :
- Le RM congénital : rare, lié à une anomalie d'insertion des cordages, des piliers, à un anneau
supra-mitral, à une valve mitrale en parachute ou hypoplasique. Il est fréquemment associé à
A la pointe
Au creux épigastrique
En coupe longitudinale,
-la grande valve est déformée en"crosse de hockey" ou en "genou fléchi" séparée de la petite valve
par un orifice réduit :
- La petite valve est rétracté, peu ou pas mobile.
- L'appareil sous valvulaire est remanié avec échos denses des cordages du pilier postérieur, parfois
fusionnée en un massif fibreux ou fibro-calcaire.
- L'oreillette gauche dilatée, ou siège d'un thrombus
En coupe transversale,
En coupe apicale :
permet également d'apprécier le remaniement mitral et sous valvulaire, ainsi que la dilatation (base-
pointe) de l'OG.
Le Doppler constitue un progrès décisif dans la quantification non invasive du RM. Il permet la
mesure du flux transmitral (vitesse, accélération), d' ou l' on déduit le gradient transmitral maximal et
le gradient moyen. L'analyse de la pente de décroissance (P.H.T) du flux mitral permet l' estimation
de la surface mitrale.
L'échographie transoesophagienne vient compléter l'examen échocardiographique conventionnel et
permet une analyse précise des différentes structures cardiaques. La valve mitrale et l'appareil sous
valvulaire sont bien visibles, de même que l'oreillette gauche et l'auricule gauche. La recherche
d'un thrombus dans l'OG ou l'auricule, ou d' un contraste spontané dans l'OG (état pré
thrombogène) doit être réalisée.
Signes hémodynamiques
Le cathétérisme n'est nécessaire que s'il persiste un doute sur le degré de sténose mitrale au terme
du bilan non invasif, notamment échocardiographique.
Il permet :
- L' enregistrement simultané de pression VG-OG (ou Pcap) faisant apparaître un gradient de
pression holodiastolique entre les 2 cavités (15 à 20 mmHg, augmentant à l'effort) ;
- La mesure d'un gradient de pression inférieur à 10 mmHg entre artère pulmonaire et capillaire
pulmonaire en cas d'HTAP passive, supérieure à 15 mmHg en cas d'HTAP pré-capillaire ;
- La mesure du débit cardiaque, pouvant être normal au repos, mais insuffisant à l'effort.
Pression et Débit permettent le calcul de la surface mitrale selon la formule de Gorlin.
FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
Terrain
Rétrécissement mitral oedémateux (Gallavardin)
Rétrécissement mitral serré à valves souples, de constitution rapide, survenant le plus souvent chez
la femme jeune, en rythme sinusal avec oreillette gauche peu dilatée, et peu d'HVD. Manifestation
d'oedème pulmonaire à l'effort (toux, dyspnée, expectoration mousseuse, saumonée). Ces épisodes
surviennent plus volontiers en cours de grossesse ou en période prémenstruelle.
Rétrécissement mitral avec grande HTAP
Barrage artériolaire s' ajoutant au barrage mitral ; la pression systolique peut atteindre ou dépasser
la pression systémique, la pression capillaire pulmonaire moyenne est peu élevée mais reste
largement inférieure à la pression artérielle pulmonaire moyenne.
Rétrécissement mitral de l'enfant
Exceptionnel en France, mais existe toujours dans certains pays du tiers monde, notamment ceux
ou l'incidence du RAA reste élevée.