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DR MERROUCHE

MARS 2017

COUPLE INFERTILE
I/ DEFINITIONS :

La Fertilité 

Est la capacité à obtenir un enfant à un moment donné mesure est la fécondabilité qui
est la probabilité de concevoir à chaque cycle.

L’Infertilité :

C’est l’absence de grossesse clinique chez les couples en âge de procréer (femme
âgée de 18 à 45 ans) au bout de 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés.

Elle est primaire chez une femme n’ayant jamais eu de grossesse et secondaire chez
une femme ayant eu une ou plusieurs grossesses.

La Stérilité :
C’est une fertilité nulle et une incapacité totale à obtenir un enfant.
II / ETAPES NECESSAIRES A L’OBTENTION D’UNE GROSSESSE  :

• Excrétion normale des gamètes :

 Cycle ovulatoire
 Spermatogenèse normale, voies excrétrices masculines normales,
acheminement normal des spermatozoïdes dans le vagin grâce à
une érection et éjaculation normale.

• Rencontre des gamètes

 Normalité du tractus génital féminin : vagin normal, glaire


cervicale normale, trompes utérines perméables et libres.

• Fécondation avec réponse immunologique normale lors de la rencontre


ovocyte spermatozoïde.

• Implantation de l’embryon avec un utérus normal et un endomètre


fonctionnel.

Atteinte de l’une des étapes = diminution des chances de grossesse


III/ Facteurs pronostics :

Les facteurs altérant la fertilité naturelle du couple sont bien connus. Il s’agit
principalement de l’âge maternel, du tabagisme, du poids, la fréquence des rapports
sexuels et les agents toxiques. 

L’Age maternel :

La fertilité naturelle diminue avec l’âge, elle est de 25 % vers 25ans, 12% à 35 ans et
6 % à 40 ans.

L a fréquence des rapports :

1x/semaine : 17 % de chance de conception dans les 6 mois .

3x/ semaine : 50 % de chance de conception dans les 6 mois.

Agents toxiques et le tabac :

Altère la fécondité chez la femme en altérant la qualité ovocytaire et la mobilité


tubaire et la spermatogénèse chez l homme.

Le poids maternel :

Un BMI > à 35 ou < à 18 diminue de moitié la fécondité par anovulation.

IV- Etiologie de l’infertilité :

L’Infertilité peut être d’origine :

Masculine seule ou féminine seule dans 30 a 40 % chacune, mixte dans 20 % des


cas et inexpliquée dans 20 % des cas.
1/ Cause féminines :

 Anomalies tubaires :

Le syndrome inflammatoire pelvien est à l’origine des obstructions tubaires,


salpingites, adhérences tubaires.

Il est secondaire

• Soit a une infection génitale haute causée le plus fréquemment par le


chlamydia ou par la tuberculose surtout dans notre pays.
• Soit a une endométriose pelvienne

 Anomalies ovulatoires :

Insuffisance ovarienne
Dysovulation d’origine : ovarienne (syndrome des ovaires micro polykystique) ou
hypothalamo hypophysaire (insuffisance gonadotrope, hyperprolactinémie,
dysthyroidie).

 Cause utérine :

Malformation utérine, myome utérin, polype de l’endomètre et les synéchies utérine.

Endométrite

 Cause cervicales :

Glaire hostile au spermatozoïde, infection endocervicale.

 Cause immunologique :
Présence d’anticorps anti spermatozoïdes
2/ Cause masculine :
Anomalie de la qualité de la perme :
 De la mobilité : asthénospermie,
 De la forme des spermatozoïdes : tératospermie
 De la vitalité du spermatozoïde : nécrospermie
 Du nombre : oligospermie
 Absence de spermatozoïdes : azoospermie soit d’origine excrétoire ou
sécrétoire par insuffisance testiculaire.
 L’association des différentes anomalies est secondaire le plus souvent à une
infection spermatique (chlamydia ++++), à une varicocèle ou à un agent
toxique (pesticide, tabac).
3/Causes psychogènes
4/Infertilité inexpliquée
V/- Exploration du couple infertile :

1/ Du couple :
 Fréquence des rapports sexuels
 Relation conjugale
2/ De l’homme :
Examen clinique :
Interrogatoire : à la recherche de
o Anomalie sexuelle, d expositions professionnelle aux agents toxique de
tabagisme et d’antécédents d infections sexuellement transmissible.
Examen clinique : recherche de
o une Atrophie testiculaire, une cryptorchidie et une varicocèle.
Examen para clinique
Spermogramme évalue le nombre, la vitalité, la forme normale et la mobilité des
spermatozoïdes
Spermoculture à la recherche d’infection spermatique surtout à chlamydia.
Echographie testiculaire à la recherche d hypotrophie testiculaire ou de varicocèle.
Bilan hormonal en cas d’azoospermie ou d’oligospermie : testostérone, LH,
prolactine et TSH.
2/ De la femme :
 Examen clinique :
Doit être minutieux, car il peut orienter vers une étiologie.
 Interrogatoire : précise
L’âge de la patiente
La durée de l’infertilité.
Les antécédents gynécologique : à la recherche de
o Anomalie du cycle menstruel : cycle court (insuffisance ovarienne débutante)
ou de spanioménorrhée (syndrome des ovaires micropolykystiques).
o Anomalie des menstrues : des ménorragies orientent vers un polype ou un
myome intra cavitaire, une hypoménorrhée vers une synéchie utérine.
o Syndrome douloureux pelvien chronique : dysménorrhée, dyspareunie
profonde ou des douleurs pelviennes chroniques orientent vers un syndrome
pelvien inflammatoire chronique.
Antécédents médicaux gynécologiques :
o Infection génitale haute, infection sexuellement transmissible et de dispositif
intra-utérin.
Antécédents obstétricaux : à la recherche
o Antécédent de grossesse extra utérine.
o Avortement cureté
o De grossesse normale, le mode d’accouchement par césarienne ou normale et
d’éventuelles complications infectieuses du postpartum.
Antécédents de chirurgie pelvienne :
o Appendicectomie, péritonite myomectomie et de kystectomie.

 L’examen physique :
L’examen au speculum : recherche

o Une glaire louche ou des lésions cervicales.

Le toucher vaginal : recherche

o Une rétroversion utérine ou une masse latéro utérine.


 Exploration para clinique :
Évaluation de la réserve ovarienne :

o Bilan hormonal : FSH, LH, E2 à J2 J 3 du cycle et AMH


o Comptage folliculaire à J 2 - J3 du cycle

Evaluation de l’ovulation : par

o Courbe méno thermique bi phasique en cas d’ovulation


o Monitoring folliculaire
o Dosage de la progestérone > 10 mg à J 22 du cycle de 28 jours
o Biopsie endométriale en 2 ème phase

Evaluation de la perméabilité tubaire : par

o Hystérosalpingographie qui visualise la présence d obstructions et leurs siège


proximale ou distale.
o La cœlioscopie qui reste le gold standard dans l évaluation de des trompes,
l’inflammation tubaire les adhérences tubo-abdominale endométriose et la
perméabilité tubaire par le test au bleu de méthylène.

Evaluation de la cavité utérine : par

o L’échographie standard ou hydrosonographie qui permet de visualiser polype,


myome utérin.
o Hystéroscopie qui évalue parfaitement la cavité (malformation, synéchie
polype et myome)

Bila infectieux :

Sérologie chlamydia et recherche d’infection génitale au prélèvement des pertes


vaginale.

VI : Traitement :
En cas de dysovulation :

o Inducteurs de l’ovulation (anti œstrogène clomid ou la FSH recombinante)


o En cas d’hyperprolactinémie : bromocriptine ou dostinex.
o Rétablissement de la fonction thyroïdienne en cas anomalies.

En cas d’anomalies utérines :

o Chirurgie par voie hystéroscopique le plus souvent (résection de polype, de


myome, de cloison de synéchie).

En cas d’anomalies tubo abdominale :

o Plastie tubaire et adhésiolyse par voie laparoscopique si échec ou impossibilité


fécondation in vitro ou ICSI.

En cas d’endométriose :

o Analogue de la GN RH, chirurgie laparoscopique ou PMA

En cas d’Anomalie cervicale :

o Insémination intra-utérine (IAC)

En cas d’anomalie masculine : selon la sévérité des anomalies au spermogramme :

o Insémination intra-utérine
o ICSI
o Cure de varicocèle

En cas Infertilité inexpliquée :

o Procréation médicalement assistée PMA (IAC et FIV)