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Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 327–329

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Cas clinique

Vasa praevia : à propos d’un cas


Vasa previa: about one case
M. Carbonnel*, A. Tigaizin, L. Carbillon, N. Seince, M. Benchimol, M. Uzan
Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Jean-Verdier (APHP), université Paris-XIII, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy cedex, France

Reçu le 4 octobre 2006 ; accepté le 31 janvier 2007


Disponible sur internet le 01 mars 2007

Résumé
Le Vasa praevia est une complication rare de la grossesse (1/2000 à 1/5000), pour laquelle la rupture des membranes s’accompagne d’une
hémorragie fœtale massive. Nous rapportons un cas clinique exceptionnel d’hémorragie de Benckiser survenue de façon différée 12 heures après
la rupture des membranes. Nous étayons les situations à risque de Vasa praevia : placenta bas inséré au deuxième ou troisième trimestre, placenta
bilobé ou cotylédon(s) aberrant(s), insertion vélamenteuse du cordon ombilical et fécondation in vitro. Nous discutons des possibilités de dépis-
tage échographique anténatal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Vasa previa is a rare condition (1/2000 to 1/5000) in which the rupture of membranes may result in fetal haemorrhage (Benckiser’s haemor-
rhage). We report one unusual case of delayed Benckiser’s haemorrhage 12 hours after rupture of membranes. We point out the risk situations in
which prenatal diagnosis should particularly be seeked: low-lying placenta at routine second trimester ultrasound screening, bilobate or succen-
turiate placenta, velamentous insertion of the umbilical cord, in vitro fertilization. A universal screening, as proposed by certain authors, is also
discussed.
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Mots clés : Diagnostic anténatal ; Échographie-doppler ; Hémorragie de Benckiser ; Rupture des membranes ; Vasa praevia

Keywords: Prenatal diagnosis; Doppler ultrasonography; Benckiser’s haemorrhage; Membranes break; Vasa previa

1. Introduction Auparavant un seul cas d’hémorragie différée avait été rapporté


dans la littérature [3].
On parle de Vasa praevia lorsque des vaisseaux allantocho-
riaux s’interposent entre la présentation et l’orifice interne du 2. Cas clinique
col. Ces vaisseaux sont exposés aux risques de dilacération lors
de la rupture des membranes (hémorragie de Benckiser). Une patiente âgée de 36 ans, quatrième geste troisième pare
L’incidence de cette pathologie est évaluée entre 1/2000 et dont la grossesse est non suivie, se présente pour la première
1/5000 accouchements selon les séries, et le taux de décès néo- fois à 38 SA. L’échographie conclut à un fœtus eutrophe avec
natal en cas d’hémorragie de Benckiser est de 75 à 100 % [1, un placenta antérieur, non bas inséré. À 40 semaines
2]. Nous présentons un cas exceptionnel d’hémorragie de d’aménorrhée (SA) et deux jours, cette patiente consulte aux
Benckiser survenu à distance de la rupture des membranes. urgences pour rupture spontanée des membranes. Le liquide
amniotique est clair, le rythme cardiaque fœtal est normal.
* Auteurcorrespondant. Douze heures plus tard, des métrorragies de sang rouge sur-
Adresse e-mail : m.car@caramail.com (M. Carbonnel). viennent. L’échographie objective une bradycardie à 70 bpm.
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2007.01.026
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Fig. 1. Vasa praevia vision macroscopique.

Une césarienne est réalisée en urgence avec extraction d’un peu intéressante dans cette indication [7]. Le dépistage anténa-
garçon de 3 kg transféré en réanimation néonatale, dont tal systématique est recommandé par certains auteurs. Deux
l’évolution est favorable après transfusion sanguine. L’étude études ont évalué le bénéfice d’une recherche systématique de
du placenta montre un Vasa praevia, avec insertion marginale Vasa praevia. La première a été menée par Lee et al. [8]. Il
du cordon (Fig. 1). s’agit d’une étude rétrospective portant sur 93 874 patientes
ayant bénéficié de la recherche de Vasa praevia lors des écho-
3. Discussion graphies du deuxième et du troisième trimestre. La sensibilité
était de 93,75 % ; la spécificité de 100 %. Catanzarite et al. [9]
ont effectué une étude prospective de 1991 à 1998 avec recher-
L’hémorragie de Benckiser se manifeste classiquement par
che systématique à 26 SA de Vasa praevia par échographie
une triade symptomatique : hémorragie indolore, massive et
avec doppler couleur et pulsée par voie abdominale et endova-
survenant au troisième trimestre de manière concomitante à la
ginale. Parmi 33 208 patientes, ils ont mis en évidence 11 cas
rupture des membranes associée à un état général maternel
suspects de Vasa praevia et dix cas ont été confirmés en post-
conservé et une souffrance fœtale immédiate imposant une
partum. Les conclusions de cette étude recoupaient celles de la
extraction fœtale en urgence. Cependant, le tableau peut être
atypique : en effet, nous décrivons un cas d’hémorragie surve- précédente : la spécificité était de 90,9 %. Cependant, les fai-
nue à distance de la rupture des membranes. Ce phénomène est bles prévalences (1,7 et 3/10000) montrent que ce test ne peut
rarissime, nous ne retrouvons à ce jour qu’un seul cas publié en être appliqué à toute la population. Il faut donc définir des fac-
1965 [3]. Il peut être expliqué par une rupture des membranes teurs de risque.
en deux temps avec dilacération secondaire des vaisseaux Le premier est le placenta bas inséré au deuxième trimestre.
praevia. Il incite à une plus grande vigilance devant toute En effet, au cours de la formation du segment inférieur au troi-
métrorragie après rupture des membranes. Le diagnostic cli- sième trimestre on observe souvent une « ascension » appa-
nique d’un vaisseau praevia peut être réalisé au toucher vaginal rente du placenta, mais le cordon garde son insertion initiale
par la palpation d’un cordon vasculaire ou par la vision directe qui devient donc marginale ou vélamenteuse, et augmente le
de celui-ci en amnioscopie à membranes intactes. Il s’agit de risque de Vasa praevia. De plus, la localisation placentaire au
situations très rares car le diagnostic est réalisé le plus souvent cours de l’échographie du second trimestre est aisée. Pour
grâce à l’échographie. Le premier diagnostic échographique de Fung et Lau [10], qui ont totalisé tous les cas rapportés de
Vasa praevia a été rapporté par Gianopoulos en 1987 [4]. Cet Vasa praevia de 1980 à 1997 le taux de placenta bas inséré
auteur a décrit une structure tubulaire entre la présentation et au deuxième trimestre est de 81 %, taux significativement
l’orifice interne et a confirmé le diagnostic par le doppler pulsé, supérieur à celui de la population générale (53/1000;
il évoqua également le diagnostic différentiel avec le procubi- p < 0,001). Ce renseignement n’était pas disponible dans
tus du cordon qui est mobilisable et transitoire. L’utilisation du notre cas, en raison de l’absence de suivi de la grossesse.
doppler couleur couplé au doppler pulsé améliore la visualisa- Un deuxième facteur de risque est l’insertion vélamenteuse
tion du flux vasculaire, l’utilisation de l’échographie endovagi- du cordon isolée, elle est retrouvée dans notre observation.
nale permet de mieux visualiser l’orifice interne [5]. L’apport Dans l’étude de Lee [8] dix insertions sont vélamenteuses sur
de l’échographie 3 D reste à évaluer [6]. L’IRM semble être 15, et une est marginale. Sepulveda [11] a montré récemment
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dans une étude prospective la faisabilité de la recherche systé- Références


matique de l’insertion du cordon. Il met en évidence une sen-
sibilité de 100 % ; 99 % des insertions sont identifiées en
[1] Pent D. Vasa previa. Am J Obstet Gynecol 1979;134:151–5.
moins de une minute.
[2] Seince N, Carbillon L, Perrot N, Uzan M. Various doppler Sonographic
Les anomalies morphologiques placentaires (placenta bipar- Appearances and Challenges in prenatal diagnosis of Vasa previa. J Clin
tita, cotylédon aberrant) sont également des facteurs de risque Ultrasound 2002:450–4.
de Vasa praevia, puisque des vaisseaux courent sur les mem- [3] Naftolin F, Mitchell DR. Vasa previa, report of 3 cases. Obstet Gynecol
branes [7,9]. 1965;26:561–5.
Dans notre cas, le seul facteur de risque retrouvé est l’inser- [4] Gianopoulos J, Carver T, Tomich PG, Karlmann R, Gadwood K. Vasa
tion vélamenteuse du cordon. On explique l’hémorragie secon- previa with ultrasonography. Obstet Gynecol 1987;69:488–91.
daire par un élargissement à distance de la rupture des mem- [5] Nelson LH, Melone PJ, King M. Diagnosis of Vasa previa with transva-
branes disséquant un petit vaisseau issu du placenta satellite du ginal and color flow Doppler ultrasound. Obstet Gynecol 1990;76:506–9.
cordon. [6] Lee W, Kirk JS, Comstok CH, Romero R. Vasa previa: prenatal detec-
Enfin, la fécondation in vitro est un facteur majeur tion by three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol
puisqu’elle multiplie le risque par 10 [12]. Elle augmente en 2000;16:384–7.
effet tous les autres facteurs de risque : anomalies placentaires, [7] Oyelese Y, Jha RC, Moxley MD, Collea JV, Queenan JT. Magnetic reso-
nance imaging of Vasa praevia. Br J Obstet Gynaecol 2003;12:1127–8.
grossesses gémellaires, placenta bas inséré, insertion vélamen-
[8] Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa pre-
teuse du cordon ombilical [13]. Dans une étude rétrospective
via: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet
portant sur 15 ans, Schatzer [12] rapporte un taux de Vasa Gynecol 2000;95:572–6.
praevia de 1/293 en cas de FIV. L’odds ratio FIV/non FIV
[9] Catanzarite V, Maida C, Thomas W, Mendoza A, Stanco L, Piacquadio
serait de 27,4 (p < 0,001). Une mauvaise insertion du blasto- M. Prenatal sonographic diagnosis of Vasa previa: ultrasound findings
cyste pourrait expliquer cette pathologie. and obstetric outcome in ten cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:
109–15.
4. Conclusion [10] Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with Vasa previa:
Is it preventable? A report of three cases and review of the literature.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:430–3.
Les Vasa praevia sont donc plus fréquents dans certaines
situations à risque : placenta bas inséré, insertion du cordon [11] Sepulveda W, Rojas I, Robert A, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detec-
tion of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color
vélamenteuse ou marginale, grossesse gémellaire, ou induite
Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:564–9.
par fécondation in vitro, placenta présentant des anomalies
[12] Schatzer M, Tobvin Y, Arieli S, Ron-El R, Sherman D. In vitro fertiliza-
morphologiques. Dans ces circonstances, on peut discuter tion is a risk factor for Vasa previa. Fertil Steril 2002;78:642–3.
d’un dépistage anténatal échographique à l’aide de l’échogra- [13] Englert Y, Imbert MC, Van Rosendael E, Belaisch J, Segal L, Feichtin-
phie couleur endovaginale. Il permettrait de programmer des ger W, et al. Morphological anomalies in the placentae of IVF pregnan-
césariennes prophylactiques en cas de diagnostic positif avant cies: preliminary report of a multicentric study. Hum Reprod 1987;2:
terme. 155–7.