Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 327–329

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Cas clinique

Vasa praevia : à propos d’un cas

Vasa previa: about one case
M. Carbonnel*, A. Tigaizin, L. Carbillon, N. Seince, M. Benchimol, M. Uzan
Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Jean-Verdier (APHP), université Paris-XIII, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy cedex, France

Reçu le 4 octobre 2006 ; accepté le 31 janvier 2007

Disponible sur internet le 01 mars 2007

Résumé
Le Vasa praevia est une complication rare de la grossesse (1/2000 à 1/5000), pour laquelle la rupture des membranes s’accompagne d’une
hémorragie fœtale massive. Nous rapportons un cas clinique exceptionnel d’hémorragie de Benckiser survenue de façon différée 12 heures après
la rupture des membranes. Nous étayons les situations à risque de Vasa praevia : placenta bas inséré au deuxième ou troisième trimestre, placenta
bilobé ou cotylédon(s) aberrant(s), insertion vélamenteuse du cordon ombilical et fécondation in vitro. Nous discutons des possibilités de dépis-
tage échographique anténatal.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Vasa previa is a rare condition (1/2000 to 1/5000) in which the rupture of membranes may result in fetal haemorrhage (Benckiser’s haemor-
rhage). We report one unusual case of delayed Benckiser’s haemorrhage 12 hours after rupture of membranes. We point out the risk situations in
which prenatal diagnosis should particularly be seeked: low-lying placenta at routine second trimester ultrasound screening, bilobate or succen-
turiate placenta, velamentous insertion of the umbilical cord, in vitro fertilization. A universal screening, as proposed by certain authors, is also
discussed.
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Mots clés : Diagnostic anténatal ; Échographie-doppler ; Hémorragie de Benckiser ; Rupture des membranes ; Vasa praevia

Keywords: Prenatal diagnosis; Doppler ultrasonography; Benckiser’s haemorrhage; Membranes break; Vasa previa

1. Introduction Auparavant un seul cas d’hémorragie différée avait été rapporté

On parle de Vasa praevia lorsque des vaisseaux allantocho-
riaux s’interposent entre la présentation et l’orifice interne du
col. Ces vaisseaux sont exposés aux risques de dilacération lors
de la rupture des membranes (hémorragie de Benckiser).
L’incidence de cette pathologie est évaluée entre 1/2000 et
1/5000 accouchements selon les séries, et le taux de décès néo-
natal en cas d’hémorragie de Benckiser est de 75 à 100 % [1,
2]. Nous présentons un cas exceptionnel d’hémorragie de
Benckiser survenu à distance de la rupture des membranes.
* Auteurcorrespondant.
Adresse e-mail : m.car@caramail.com (M. Carbonnel).
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2007.01.026
dans la littérature [3].
2. Cas clinique
Une patiente âgée de 36 ans, quatrième geste troisième pare
dont la grossesse est non suivie, se présente pour la première
fois à 38 SA. L’échographie conclut à un fœtus eutrophe avec
un placenta antérieur, non bas inséré. À 40 semaines
d’aménorrhée (SA) et deux jours, cette patiente consulte aux
urgences pour rupture spontanée des membranes. Le liquide
amniotique est clair, le rythme cardiaque fœtal est normal.
Douze heures plus tard, des métrorragies de sang rouge sur-
viennent. L’échographie objective une bradycardie à 70 bpm.
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Fig. 1. Vasa praevia vision macroscopique.
Une césarienne est réalisée en urgence avec extraction d’un
garçon de 3 kg transféré en réanimation néonatale, dont
l’évolution est favorable après transfusion sanguine. L’étude
du placenta montre un Vasa praevia, avec insertion marginale
du cordon (Fig. 1).
3. Discussion
L’hémorragie de Benckiser se manifeste classiquement par
une triade symptomatique : hémorragie indolore, massive et
survenant au troisième trimestre de manière concomitante à la
rupture des membranes associée à un état général maternel
conservé et une souffrance fœtale immédiate imposant une
extraction fœtale en urgence. Cependant, le tableau peut être
atypique : en effet, nous décrivons un cas d’hémorragie surve-
nue à distance de la rupture des membranes. Ce phénomène est
rarissime, nous ne retrouvons à ce jour qu’un seul cas publié en
1965 [3]. Il peut être expliqué par une rupture des membranes
en deux temps avec dilacération secondaire des vaisseaux
praevia. Il incite à une plus grande vigilance devant toute
métrorragie après rupture des membranes. Le diagnostic cli-
nique d’un vaisseau praevia peut être réalisé au toucher vaginal
par la palpation d’un cordon vasculaire ou par la vision directe
de celui-ci en amnioscopie à membranes intactes. Il s’agit de
situations très rares car le diagnostic est réalisé le plus souvent
grâce à l’échographie. Le premier diagnostic échographique de
Vasa praevia a été rapporté par Gianopoulos en 1987 [4]. Cet
auteur a décrit une structure tubulaire entre la présentation et
l’orifice interne et a confirmé le diagnostic par le doppler pulsé,
il évoqua également le diagnostic différentiel avec le procubi-
tus du cordon qui est mobilisable et transitoire. L’utilisation du
doppler couleur couplé au doppler pulsé améliore la visualisa-
tion du flux vasculaire, l’utilisation de l’échographie endovagi-
nale permet de mieux visualiser l’orifice interne [5]. L’apport
de l’échographie 3 D reste à évaluer [6]. L’IRM semble être
peu intéressante dans cette indication [7]. Le dépistage anténa-
tal systématique est recommandé par certains auteurs. Deux
études ont évalué le bénéfice d’une recherche systématique de
Vasa praevia. La première a été menée par Lee et al. [8]. Il
s’agit d’une étude rétrospective portant sur 93 874 patientes
ayant bénéficié de la recherche de Vasa praevia lors des écho-
graphies du deuxième et du troisième trimestre. La sensibilité
était de 93,75 % ; la spécificité de 100 %. Catanzarite et al. [9]
ont effectué une étude prospective de 1991 à 1998 avec recher-
che systématique à 26 SA de Vasa praevia par échographie
avec doppler couleur et pulsée par voie abdominale et endova-
ginale. Parmi 33 208 patientes, ils ont mis en évidence 11 cas
suspects de Vasa praevia et dix cas ont été confirmés en post-
partum. Les conclusions de cette étude recoupaient celles de la
précédente : la spécificité était de 90,9 %. Cependant, les fai-
bles prévalences (1,7 et 3/10000) montrent que ce test ne peut
être appliqué à toute la population. Il faut donc définir des fac-
teurs de risque.
Le premier est le placenta bas inséré au deuxième trimestre.
En effet, au cours de la formation du segment inférieur au troi-
sième trimestre on observe souvent une « ascension » appa-
rente du placenta, mais le cordon garde son insertion initiale
qui devient donc marginale ou vélamenteuse, et augmente le
risque de Vasa praevia. De plus, la localisation placentaire au
cours de l’échographie du second trimestre est aisée. Pour
Fung et Lau [10], qui ont totalisé tous les cas rapportés de
Vasa praevia de 1980 à 1997 le taux de placenta bas inséré
au deuxième trimestre est de 81 %, taux significativement
supérieur à celui de la population générale (53/1000;
p < 0,001). Ce renseignement n’était pas disponible dans
notre cas, en raison de l’absence de suivi de la grossesse.
Un deuxième facteur de risque est l’insertion vélamenteuse
du cordon isolée, elle est retrouvée dans notre observation.
Dans l’étude de Lee [8] dix insertions sont vélamenteuses sur
15, et une est marginale. Sepulveda [11] a montré récemment
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dans une étude prospective la faisabilité de la recherche systé-
matique de l’insertion du cordon. Il met en évidence une sen-
sibilité de 100 % ; 99 % des insertions sont identifiées en
moins de une minute.
Les anomalies morphologiques placentaires (placenta bipar-
tita, cotylédon aberrant) sont également des facteurs de risque
de Vasa praevia, puisque des vaisseaux courent sur les mem-
branes [7,9].
Dans notre cas, le seul facteur de risque retrouvé est l’inser-
tion vélamenteuse du cordon. On explique l’hémorragie secon-
daire par un élargissement à distance de la rupture des mem-
branes disséquant un petit vaisseau issu du placenta satellite du
cordon.
Enfin, la fécondation in vitro est un facteur majeur
puisqu’elle multiplie le risque par 10 [12]. Elle augmente en
effet tous les autres facteurs de risque : anomalies placentaires,
grossesses gémellaires, placenta bas inséré, insertion vélamen-
teuse du cordon ombilical [13]. Dans une étude rétrospective
portant sur 15 ans, Schatzer [12] rapporte un taux de Vasa
praevia de 1/293 en cas de FIV. L’odds ratio FIV/non FIV
serait de 27,4 (p < 0,001). Une mauvaise insertion du blasto-
cyste pourrait expliquer cette pathologie.
4. Conclusion
Les Vasa praevia sont donc plus fréquents dans certaines
situations à risque : placenta bas inséré, insertion du cordon
vélamenteuse ou marginale, grossesse gémellaire, ou induite
par fécondation in vitro, placenta présentant des anomalies
morphologiques. Dans ces circonstances, on peut discuter
d’un dépistage anténatal échographique à l’aide de l’échogra-
phie couleur endovaginale. Il permettrait de programmer des
césariennes prophylactiques en cas de diagnostic positif avant
terme.
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Références
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