Anomalies des tissus durs de la dent

MOTS CLÉS : amélogenèse imparfaite, malocclusions

et dysmorphoses associées, orthodontie
KEYWORDS: amelogenesis imperfecta, associated malocclusions
and dysmorphosis, orthodontics

Spécificités de la prise en charge

orthodontique des amélogenèses
imparfaites
Claire Pernier La prise en charge orthodontique des patients présentant une amélogenèse imparfaite
RÉSUMÉ

Spécialiste qualifiée en orthopédie
dento-faciale
MCU-PH, Faculté d’odontologie de Lyon
Coline Simeoni
Spécialiste qualifiée en orthopédie
dento-faciale
Ancienne interne DES ODF, Lyon
est un réel défi. Ces derniers présentent en effet des caractéristiques dentaires,
parodontales et occlusales spécifiques qui compliquent notablement leur traitement.
L’orthodontiste doit s’intégrer à une équipe pluridisciplinaire et adapter
sa thérapeutique à chaque étape (collage, finitions, dépose, contention…),
afin d’obtenir un résultat fonctionnel et esthétique optimal et stable.

Stéphane Viennot
MCU-PH, Faculté d’odontologie de Lyon
Prothèse

Jean-Jacques Morrier
PU-PH, Faculté d’odontologie de Lyon,
Odontologie pédiatrique

Peculiarities of orthodontic management of amelogenesis imperfecta

ABSTRACT

Orthodontic management of patients with amelogenesis imperfecta is a real challenge.

Such patients in fact have specific dental, periodontal and occlusal characteristics
which signifi¬cantly complicate their treatment. The orthodontist must be integrated
in a multi-disciplinary team and adapt his or her therapy at each stage (adhesion,
finishing, removal, compression, etc.) in order to obtain an optimal and stable functional
and aesthetic result.

Les auteurs ne déclarent

aucun lien d’intérêt.
Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152 143
 Anomalies des tissus durs de la dent

L’ amélogenèse imparfaite (AI) est une anomalie héréditaire rare

de la structure dentaire, caractérisée par des défauts amélaires
en denture temporaire et permanente. Ses conséquences cli-
niques varient en fonction du type d’AI et de la sévérité de l’atteinte. Elles
sont cependant souvent telles, qu’elles nécessitent une prise en charge
précoce et pluridisciplinaire, afin d’améliorer la qualité de vie considéra-
Fig. 1a-f - Photographies
exo- et endobuccales d’une patiente
de 8 ans atteinte d’AI hypominéralisée
blement dégradée des patients atteints par cette affection. (courtoisie Dr Alban Poitel).
Si le traitement orthodontique n’est pas contre-indiqué chez les patients
atteints d’AI, les anomalies dentaires, dento-alvéolaires et squelettiques
spécifiques rencontrées font de leur prise en charge orthodontique un
réel défi.

Anomalies associées aux amélogenèses

imparfaites
Il existe des anomalies dentaires (tabl. I)
[1-12], mais aussi occlusales associées aux AI
(fig. 1 et 2).
b

1a c

d e f

Fig. 2a, b -
Téléradiographie
de profil
et panoramique
d’une patiente
de 8 ans atteinte
d’AI hypominéralisée
(courtoisie
Dr Alban Poitel).

2a b

144 Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152

 Spécificités de la prise en charge orthodontique des amélogenèses imparfaites

Tableau I - Principales anomalies dentaires retrouvées chez les patients atteints d’AI et leurs conséquences
sur la thérapeutique orthodontique [1-12]
Conséquences sur le traitement
Description et conséquences générales des anomalies
orthodontique
Émail défectueux
• AI hypoplasique (60 % des AI) : anomalie quantitative. Nombreux décollements des attaches.
Faible épaisseur voire absence de l’émail. Risques de fractures amélaires à la dépose.
L’émail est aprismatique et immature, lisse ou rugueux, Certains systèmes adhésifs, ainsi que
avec un aspect piqueté, avec des puits, sillons ou bandes. le scellement sur les dents postérieures,
Il est dur mais fragile, du fait de la faiblesse sont à privilégier.
de son épaisseur.
• AI hypomature (20 à 40 % des AI) : anomalie qualitative
L’émail est d’épaisseur normale, relativement dur,
mais présente une opacité ou des pigmentations
particulières. Il peut être moucheté ou marbré.
• AI hypominéralisée (7% des AI) : anomalie qualitative.
Anomalies de l’émail L’émail est d’épaisseur normale, de couleur jaune-brun,
mou et a tendance à s’effriter.
• AI hypomature-hypoplasique avec taurodontisme Difficultés de collage et de rétention
L’émail est marbré ou moucheté et présente des puits. des appareils amovibles.
Il est de couleur blanche, jaune ou brune. Son épaisseur Une reconstitution prothétique préalable
est parfois plus fine avec des zones d’hypomaturation. peut être nécessaire.

Attrition coronaire Difficultés de mastication, interpositions

Anomalies de forme coronaire, perte des points linguales…
de contact, et parfois même de dimension verticale

Hypersensibilités au chaud et au froid Difficulté de motivation, du fait

de la dégradation de la qualité de vie
Dyschromies, préjudice esthétique et de l’estime de soi
Taurodontisme Augmentation du risque de résorptions
Anomalies dentino-
Calcifications pulpaires radiculaires, diminution de la valeur d’ancrage,
pulpaire
Résorptions coronaires avant éruption extractions plus difficiles…
Anomalies de forme : coudures, racines grêles, Augmentation du risque de résorptions
Anomalies
en baguette de tambour… radiculaires, déplacements dentaires
radiculaires
et désinclusions plus difficiles…
Kystes folliculaires d’éruption Prise en charge retardée, pose de mainteneurs
Retards d’éruption d’espace
Anomalies d’éruption
Rétentions ou inclusions multiples Abstention, extraction, désinclusion
ou autotransplantation
Agénésies Maintien, ouverture ou fermeture des espaces

Dans le sens vertical

Selon de nombreuses études, l’anomalie occlusale la plus fréquem-
ment retrouvée en association avec les AI est l’infraclusion antérieure,
puisqu’elle est retrouvée chez 22 à 64 % des patients présentant cette
affection, et encore plus chez les femmes [2,8,13-19]. Cette anomalie
touche tous les types d’AI mais à des degrés très divers. Son incidence
semble élevée dans les formes hypominéralisées, moindre dans les
formes hypoplasiques et nettement moindre dans les formes hypoma-
tures [8,17,18]. La sévérité de l’atteinte amélaire ne semble pas corrélée
avec la présence ou l’intensité de cette malocclusion [17].
En 1982, Rowley et al. [18] ont montré que 44 % des patients atteints
d’AI dans leur échantillon, présentaient un angle plan maxillaire (épine
nasale antérieure - épine nasale postérieure) /plan mandibulaire (point
gonion - point menton) supérieur à 34°, alors que la norme, déterminée
à partir de deux populations tirées au hasard en Angleterre et en Amé-
rique du Nord, est à 27° (s = 4).
Bien que le mécanisme physiopathologique qui unit l’AI à l’infraclusion
antérieure reste inconnu, les opinions semblent converger vers une ori-
gine génétique qui influencerait le développement squelettique cranio-
facial plutôt qu’une étiologie fonctionnelle.
Les malpositions linguales, liées ou non aux hypersensibilités den-
taires, ne feraient qu’amplifier ou entretenir l’infraclusion antérieure,
en inhibant la croissance alvéolaire verticale antérieure [14,17,18]. Les
autres anomalies verticales associées aux AI sont des égressions loca-
lisées, une courbe de Spee accentuée au maxillaire et inversée à la man-
dibule [14] et des infraclusions postérieures [8,12,17].

Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152 145

 Anomalies des tissus durs de la dent
Dans le sens transversal
En 1998, Hoppenreijs et al. [14] ont comparé deux groupes de patients
présentant une infraclusion antérieure. Le premier groupe était constitué
de 15 patients présentant une AI, le deuxième de 130 patients indemnes
d’anomalies amélaires. Une voûte palatine profonde, une arcade maxil-
laire en lyre et une insuffisance transversale maxillaire ont été retrouvées
dans les deux groupes. Les distances intercanines, interprémolaires et
intermolaires étaient significativement plus réduites dans le groupe des
AI que dans le groupe contrôle, à l’exception de la distance interprémo-
laire mandibulaire.
Dans le sens sagittal
En 2018, Alachioti et al [19] décrivent des diastèmes dans les secteurs
incisivo-canins et des contacts normaux ou serrés dans les secteurs
postérieurs où l’attrition précoce peut engendrer une diminution de la
longueur d’arcade, due à la perte des contacts proximaux, et peut abou-
tir à une dysharmonie dents-arcade et une proximité radiculaire.
À l’inverse, il n’a pas été démontré de corrélations entre les anomalies
occlusales du sens antéropostérieur et les AI : des classes II et des
classes III sont retrouvées [17].
Thérapeutiques orthodontiques
précoces
La prise en charge précoce des patients atteints d’AI relève essentiel-
lement des chirurgiens-dentistes, omnipraticien et spécialisé en odon-
tologie pédiatrique, qui veillent à préserver au maximum leur capital
dentaire, leur bien-être et leur estime de soi par des conseils d’hygiène
bucco-dentaire, alimentaires et des soins prophylactiques ou de réha-
bilitation.
Ces soins, en protégeant ou restaurant l’organe dentaire, permettent une
esthétique satisfaisante, une bonne réalisation des fonctions orofaciales
(mastication, déglutition, phonation, ventilation), une dimension verti-
cale adéquate et la conservation de l’espace, pour l’éruption à venir des
dents permanentes. L’orthodontiste peut cependant, par des moyens
simples et limités, participer lui aussi à la prise en charge des jeunes
enfants.
Suppression des parafonctions et correction
des dysfonctions
Les habitudes de succion non nutritive (pouce, tétine, doudou…) qui
sont à l‘origine ou entretiennent une infraclusion antérieure doivent être
abandonnées le plus tôt possible, et impérativement avant tout traite-
ment orthodontique.
La ventilation, la déglutition, la phonation et la mastication doivent être
normalisées, si elles sont dysfonctionnelles, afin de permettre un bon
développement des bases osseuses maxillo-mandibulaires et d’éviter
l’apparition ou l’aggravation, notamment d’une infraclusion antérieure.
Avant cela, il est essentiel de s’assurer de l’absence d’obstacle à la ven-
tilation nasale et de la présence d’une mobilité linguale adéquate.
La normalisation des fonctions se fait par rééducation active, c’est-à-
dire par la répétition d’exercices jusqu’à l’automatisation des bonnes
pratiques ou par rééducation passive. Les exercices sont alors associés
146 Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152
à l’utilisation d’appareils comme des écrans oraux, des grilles anti-
langue, des enveloppes linguales nocturnes ou des éducateurs fonc-
tionnels. L’avantage de ces deux derniers dispositifs est qu’ils ne
prennent appui sur les dents que légèrement et nécessitent peu de
rétention dentaire. Ils sont cependant dépendants de la coopération des
patients et des parents, comme tout appareil amovible.
Traitement précoce des anomalies associées
aux AI
Agénésies, retards d’éruption
La mise en place de mainteneurs d’espace peut parfois être indiquée,
afin d’éviter les versions des dents adjacentes et une réduction du péri-
mètre d’arcade [20]. Cependant, dans un contexte d’agénésies, avant
de vouloir maintenir l’espace, il faut établir un plan de traitement avec
ses objectifs, pour définir si les espaces à prévoir au niveau de ces sites
seront à conserver ou à fermer.
Inclusions
Les thérapeutiques préventives de l’inclusion que sont l’extraction de
certaines dents temporaires (notamment les canines) et les techniques
d’ouverture ou de maintien d’espace peuvent être utilisées [20,21].
Sens transversal
Une insuffisance transversale du maxillaire est souvent retrouvée en cas
d’AI. En fonction de sa nature et de son intensité, plusieurs dispositifs
peuvent être utilisés : plaque palatine à vérin, quad hélix, disjoncteur à
appui dentaire, osseux ou mixte. Ces deux dernières options peuvent
être intéressantes en cas de faiblesse de l’ancrage dentaire ; il faudra
alors veiller à ne pas léser les racines ou les germes des dents présentes.
Les appareils amovibles comme la plaque palatine à vérin, dont l’effica-
cité est rediscutée, ne peuvent être utilisés qu’à condition que la hauteur
coronaire et la forme des dents permettent une rétention suffisante.
Sens sagittal
Il n’y a pas de dysmorphose sagittale retrouvée spécifiquement chez
les patients atteints d’AI. Tous les appareils fonctionnels et/ou ortho­
pédiques peuvent être utilisés, en étant particulièrement vigilant quant
au contrôle de leurs effets parasites, qui peuvent aggraver un excès ver-
tical antérieur.
Thérapeutiques orthodontiques
en denture définitive
Prise en charge de l’inflammation gingivale
L’irrégularité des surfaces dentaires, les nombreuses restaurations et
l’hypersensibilité aboutissent souvent à un contrôle de plaque insuffi-
sant chez les patients atteints d’AI, expliquant la présence de tartre, de
gingivite, voire de parodontite [2,22].
Une prise en charge parodontale pré-orthodontique est souvent indis-
pensable afin d’éliminer l’inflammation, au risque que le déplacement
dentaire entraîne une perte osseuse irréversible [23]. Cet assainisse-
ment revêt souvent la forme d’un détartrage et surfaçage radiculaire
[17]. Une chirurgie mucogingivale peut parfois être envisagée, afin
d’augmenter la hauteur coronaire et faciliter ainsi le collage des attaches
orthodontiques et le brossage [24,25].
 Spécificités de la prise en charge orthodontique des amélogenèses imparfaites
3a b
Fig. 3 - Reconstitutions coronaires provisoires chez un patient atteint d’AI avant pose du multi-attaches et apprentissage
du passage des brossettes (a) et après pose du multi-attaches et apprentissage du passage des brossettes (b).
Les reconstitutions coronaires provisoires ou définitives devront veil-
ler à préserver la santé parodontale (absence de sur- et sous-contours,
respect de la distance biologique et des embrasures, élimination des
excès de ciments, surfaces parfaitement polies…) et le maintien d’une
bonne hygiène (brossage et passage des brossettes) (fig. 3a et b).
Collage des attaches
Le collage des attaches orthodontiques chez les patients présentant une
AI est toujours un défi pour l’orthodontiste, puisqu’il est alors amené à
coller sur une surface moins favorable que celle à laquelle il est habitué,
à savoir l’émail sain. En effet, en cas d’AI, le collage se fera soit sur un
émail pathologique, soit sur la dentine mise à nue, soit sur un matériau
de restauration.
L’émail pathologique
La réduction du contenu minéral et l’augmentation de la phase orga-
nique de l’émail, en cas d’AI, sont à l’origine de décollements. Ces
derniers se produisent le plus souvent à l’interface émail/résine, ce qui
majore le risque de fractures de l’émail [26].
• Traitement de l’émail : afin de limiter ces décollements, Venezie
et al. ont proposé, en 1994, un protocole de déprotéinisation de l’émail
avant collage, par l’application d’une solution d’hypochlorite de sodium
(NaOCl) à 5 % sur la surface dentaire pendant 1 minute, suivie de son
rinçage et de son séchage [27]. Ce traitement permettrait de dénaturer
les protéines intrinsèques enfermant l’hydroxyapatite et faciliterait le
mordançage et la pénétration de la résine.
Certaines études confirment cette hypothèse [28,29] et recommandent
l’application de NaOCl, après l’application d’acide orthophosphorique
[29[. À l’inverse, d’autres études in vitro notent une diminution de la
force d’adhésion après l’application de NaOCl [30].
• Choix du matériau de collage : deux grandes familles de maté-
riaux de collage sont couramment utilisées en orthodontie [31,32] :
les résines composites associées à des adhésifs hydrophobes ou
hydrophiles, automordançants (systèmes automordançants, SAM) ou
non (ces adhésifs nécessitent, avant leur application, un mordançage
préalable à l’acide phosphorique puis un rinçage, MR) ; les ciments
verres ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) pour
améliorer leurs propriétés mécaniques. Ils établissent une liaison
chimique avec l’émail ou la dentine. Leur utilisation peut donc se faire
sans mordançage.
Les systèmes MR présentent de fortes valeurs d’adhésion mais sont
agressifs. Le mordançage préalable conduit à une perte de substance (8
à 15 µm [31]), sur un émail déjà fragile. Les systèmes SAM présentent
des valeurs d’adhésion plus modestes (20 MPa). La pénétration de la
résine adhésive, suite à la déminéralisation acide peu agressive, est
de seulement 2 à 3 microns, contre 15 microns pour un mordançage
préalable classique. Ces systèmes présentent l’avantage d’être moins
iatrogènes pour l’intégrité amélaire, lors de la dépose de l’appareil
multi-attaches. La revue systématique d’Ekambaram et al. [33], de
2016, sur le collage sur l’émail hypominéralisé n’a cependant pas per-
mis de conclure à la supériorité des adhésifs automordançant (SAM)
sur les systèmes classiques (MR). Selon Mano et al. [31], l’utilisation
du CVIMAR, en cas d’AI, présente l’avantage d’obtenir de bonnes valeurs
d’adhésion, sans mordançage, donc en respectant l’intégrité amélaire, et
de relarguer du fluor.
Les CVIMAR et les systèmes automordançants semblent ainsi à privilé-
gier, lorsqu’un collage est prévu sur l’émail d’un sujet présentant une AI.
L’adhésion est suffisante et la dépose plus facile.
La dentine
En cas d’absence totale d’émail, il est nécessaire de connaître les proto-
coles de collage sur la dentine (tabl. II). Selon certains auteurs, chez
les patients atteints d’AI, la dentine est plus minéralisée et ressemble à
une dentine réactionnelle, avec des tubulis oblitérés. Cela diminuerait
les valeurs d’adhésion [19, 34].
Les autres substrats
En cas de décollements répétés, il est possible de remplacer l’attache
vestibulaire par une bague scellée au ciment dans les secteurs posté-
rieurs ou d’envisager la réalisation de couronnes provisoires en résine
ou de coiffes pédodontiques préformées (fig. 4a et b) sur lesquelles
Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152 147
Anomalies des tissus durs de la dent

Fig. 4a, b - Coiffes préformées

sur les premières molaires
d’une patiente de 8 ans, atteinte
d’AI hypominéralisée (courtoisie
4a b Dr Alban Poitel)

Tableau II - Protocoles de collage à la dentine [32]

Résines composites
CV IM AR
Systèmes mordançage-rinçage Systèmes automordançants
Nettoyage Nettoyage Nettoyage
brossette + ponce brossette + ponce Brossette + ponce
ou ou ou
microsablage à la poudre de bicarbonate microsablage à la poudre de bicarbonate microsablage à la poudre
de bicarbonate
Positionnement de l’attache chargée M ordançage
sur la dentine humide à l’acide orthophosphorique à 30 %, Application de l’adhésif
endant 15 secondes automordançant hydrophile
Ce protocole est recommandé par Sorel
pour le collage des attaches céramiques Aspiration Séchage doux
sur un émail absent ou très dégradé, pendant quelques secondes
en cas d’AI [32]. Rinçage pour évaporer le solvant

Absence de séchage pour ne pas déshydrater Positionnement de l’attache

la dentine et effondrer la matrice organique chargée de résine composite

Application d’un adhésif obligatoirement

hydrophile

Positionnement de l’attache chargée de résine

composite

des attaches seront collées ou des bagues scellées. L’orthodontiste sera

alors amené à coller ses attaches sur des matériaux de restauration très
divers (fig. 5, tabl. III).
La dépose
Il est estimé généralement que la dépose d’un appareil multi-attaches
entraîne une perte d’émail de 30 à 160 microns [31]. Cette manœuvre
devra donc être réalisée avec des précautions extrêmes chez les patients
atteints d’AI. Une fluoration pourra ensuite être envisagée, voire des res-
taurations collées, en cas de perte d’émail plus importante.

Fig. 5 - Complexité du collage dans les cas d’AI : bagues scellées

sur les premières molaires, collage sur l’émail pathologique
sur les canines, collage sur la résine des couronnes provisoires
5 pour les autres dents.

148 Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152

 Spécificités de la prise en charge orthodontique des amélogenèses imparfaites

Tableau III - Protocoles de collage sur différents matériaux de restauration [32]

Céramique et composite Résine pour dents provisoires Acier et amalgame
Suppression du glaçage M ême protocole que pour la céramique M icrosablage
par microsablage ou fraise diamantée ou à l’oxyde d’alumine
Réalisation de rétentions mécaniques
Application d’acide fluorhydrique à la fraise boule diamantée ou tungstène 0.6 ou 0.8 Application d’un primer métal
à 9%, pendant 2 minutes ou, mieux, All Bond
Collage avec la résine qui a servi à faire la dent
Aspiration provisoire (ex : Unifast GC). Séchage

Rinçage pendant 60 secondes Collage classique

Séchage

Application de 3 couches de silane

Application de l’adhésif

Positionnement de l’attache chargée

Alternatives L’insuffisance transversale maxillaire, souvent retrouvée, est traitée en

Face aux risques de lésions de l’émail et de décollements, inhérents
aux appareils multi-attaches, les traitements orthodontiques réalisés
par aligneurs peuvent représenter une alternative intéressante, dans
certains cas d’AI. Ils requièrent toutefois, pour la plupart, le collage sur
les dents de taquets en composite, de forme variable, adaptés au mou-
vement dentaire désiré [35].
Certains systèmes (ex : Ideal Smile, GAC) ne nécessitent pas la pose de
taquets puisqu’ils déplacent les dents par des points de pression, incor-
porés dans les gouttières. Il ne faut cependant pas oublier que les indica-
tions des aligneurs sont limitées, dans la mesure où certains mouvements,
comme l’égression, sont restreints en amplitude avec ces dispositifs.
Traitement de l’infraclusion antérieure
Face à une infraclusion antérieure, le diagnostic orthodontique doit
être précis et complet, afin de déterminer son origine squelettique ou
alvéolo-dentaire, maxillaire et/ou mandibulaire, antérieure et/ou posté-
rieure et l’éventuelle participation d’une dysfonction orofaciale.
Comme nous l’avons vu précédemment, en cas d’AI, l’infraclusion
antérieure est plus fréquente que dans la population générale et sou-
vent d’origine génétique et squelettique. Il existe cependant des cas où
cette infraclusion est dento-alvéolaire, localisée alors au secteur inci-
sivo-canin et relève donc d’un traitement purement orthodontique. La
correction se fait alors à l’aide d’un appareil multi-attaches, en technique
continue ou segmentée, souvent avec des tractions inter-arcades verti-
cales qui peuvent éventuellement prendre appui sur des ancrages osseux
[36]. Les dysfonctions doivent être corrigées au préalable ou en parallèle.
En cas d’infraclusion d’origine squelettique, le traitement est le plus
souvent orthodontico-chirurgical et tardif, afin de limiter le risque de
récidive lié à la croissance [37]. Le geste à privilégier est l’ostéotomie
de Le Fort I, avec impaction, le plus souvent différentielle, plus marquée
postérieurement. Une ostéotomie sagittale des branches montantes et
une génioplastie sont souvent associées à la mandibule, afin de corriger
les autres anomalies squelettiques.
fonction de son intensité et de l’âge du patient (synostose des sutures).
Si elle est marquée (endognathie), une expansion maxillaire rapide
orthopédique ou assistée chirurgicalement est réalisée avant la prépa-
ration orthodontique. Si elle est modérée, elle est traitée par compensa-
tion dento-alvéolaire, au cours de la préparation orthodontique [37] ou
par Le Fort I tripartite, au cours de la chirurgie [19].
Hoppenreijs et al. [14,38] recommandent la réalisation d’une ostéotomie
de Le Fort I plurisegmentaire quand la préparation orthodontique est
rendue très difficile, voire impossible du fait de l’état très dégradé de
la denture. L’excès vertical postérieur, la courbe de Spee accentuée et
l’arcade en lyre sont alors traités en un seul temps chirurgical. Les com-
plications potentielles des ostéotomies segmentaires sont des lésions
parodontales, radiculaires et vasculaires. Ces dernières peuvent entraî-
ner une nécrose dentaire, la perte de dents voire de segments dento-
alvéolaires entiers [39].
La stabilité des ostéotomies maxillaires plurisegmentaires dans le sens
transversal est décevante mais améliorée par l’utilisation de fixations
internes rigides (miniplaques). La récidive se fait principalement au
cours de l’année qui suit la chirurgie [38].
Après chirurgie, les patients atteints d’AI présentent plus d’instabilité
occlusale que les patients indemnes de cette affection, mais la même
stabilité squelettique et le même risque de résorptions condyliennes.
Selon Proffit, l’expansion maxillaire et l’épaction sont les interventions
chirurgicales les moins stables alors que le Le Fort I, notamment d’im-
paction postérieure est de bon pronostic [38].
Une gouttière occlusale peut être utilisée en per-opératoire afin de repo-
sitionner les segments dans la position désirée, si la hauteur coronaire
le permet. Il est essentiel que le chirurgien soit informé du projet pro-
thétique, puisque le repositionnement vertical du maxillaire est déter-
miné par la position verticale du bord libre des incisives maxillaires par
rapport à la lèvre supérieure. Si des couronnes sont prévues, un espace
libre d’inocclusion plus important que la moyenne doit être envisagé, du
fait de la faible hauteur coronaire présente chez ces patients [14].

Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152 149

 Anomalies des tissus durs de la dent
Fig. 6a-f - Contention collée mandibulaire
mise en place après la réalisation
de la réhabilitation prothétique définitive. 6a
b c
Une gouttière occlusale ou des restaurations provisoires peuvent être
utiles pendant la phase de stabilisation post-chirurgicale, dans la
mesure où l’intercuspidation laisse souvent à désirer chez ces patients
du fait des morphologies coronaires atypiques.
Les restaurations définitives ne pourront être envisagées qu’un an après
la chirurgie. Cela laisse un temps d’adaptation au patient et la possibilité
d’une compensation par la prothèse d’une éventuelle récidive [14].
Traitement des autres anomalies
fréquemment associées aux AI
Les résorptions radiculaires
Elles sont un risque inhérent à tout traitement orthodontique, mais
encore plus en cas d’AI, puisque cette affection présente plusieurs fac-
teurs prédisposants à cet effet iatrogène : anomalies radiculaires, tauro-
dontisme, traitements longs [20]…
L’orthodontiste devra être particulièrement vigilant quant à l’inten-
sité et la direction des forces qu’il applique et mettre en place une
surveillance radiologique accrue, avec réalisation, a minima, d’un
150 Réalités Cliniques 2019. Vol. 30, n° 2 : pp. 143-152
f
d
orthopantomogramme six à douze mois après la pose puis tous les ans,
jusqu’à la fin du traitement [20].
Les inclusions
En cas d’inclusion, de nombreux facteurs sont à prendre en considé-
ration, afin de choisir entre une simple surveillance radiologique de la
dent, son extraction, sa mise en place orthodontique ou enfin son auto-
transplantation.
Si la traction orthodontico-chirurgicale est envisagée, il ne faudra pas
oublier qu’elle réclame des ancrages solides et une excellente motiva-
tion de la part du patient. En effet, en cas d’AI, les échecs sont fréquents,
liés, entre autres, à de nombreux décollements du dispositif de traction
[20,40,41].
En ce qui concerne les canines maxillaires incluses en position palatine,
il n’y a pas de consensus au sein de la littérature sur la technique chirur-
gicale d’exposition à privilégier : ouverte ou fermée [21]. En cas d’AI,
Arkutu recommande cependant la technique ouverte, si la profondeur
d’inclusion le permet. Cela évite une nouvelle intervention chirurgicale,
si l’attache collée sur la dent incluse se décolle [20].
 Spécificités de la prise en charge orthodontique des amélogenèses imparfaites

Les agénésies La contention

En fonction de la situation, l’orthodontie peut soit fermer, soit ouvrir,
soit maintenir, soit répartir les espaces, en attendant une réhabilitation
prothétique.
En cas d’agénésies multiples, le recours à des ancrages osseux (mini-
vis, miniplaques) peut s’avérer particulièrement intéressant, ainsi que la
réalisation de maquettes prévisionnelles réelles ou virtuelles. Ces der-
nières facilitent en effet la communication entre les différents spécia-
listes de l’équipe pluridisciplinaire et renforcent la motivation du patient,
en visualisant les objectifs de traitement.
Les finitions
Les finitions sont particulièrement délicates chez les patients atteints
d’AI, dans la mesure où ceux-ci présentent des anatomies coronaires
atypiques, soit du fait des défauts amélaires présentés, soit du fait des
restaurations réalisées. Les informations contenues dans nos boîtiers
ne sont pas ou mal adaptées à ces anomalies anatomiques. De nom-
breux plis d’individualisation doivent dès lors être réalisés sur l’arc.
Les critères de finitions orthodontiques doivent être recherchés pour
tous les patients, porteurs ou non d’AI ; cependant, la réhabilitation pro-
thétique peut dans certains nous aider à parfaire cette étape thérapeu-
tique [20].
Elle est essentielle, dans la mesure où de nombreux facteurs d’ins-
tabilité sont présents chez ces patients, et en premier lieu le manque
d’engrènement lié aux anomalies coronaires et aux dents manquantes.
L’infraclusion antérieure, fréquente chez ces patients, est une malocclu-
sion très récidivante, du fait des difficultés de rééducation des dysfonc-
tions, du caractère génétique du schéma de croissance, de l’instabilité
de certains gestes chirurgicaux… Toutes les contentions classiques,
amovibles (gouttières, plaques de Hawley…) ou collées, peuvent être
utilisées. Elles sont souvent évolutives, puisqu’elles doivent accompa-
gner les différentes étapes de la réhabilitation prothétique (fig. 6a à f).
Conclusion
Les patients atteints d’AI présentent des anomalies dentaires et squelet-
tiques bien particulières, requérant une prise en charge orthodontique
spécifique. Leurs traitements, longs et complexes, demandent de
leur part et de leur famille, une motivation sans faille. L’orthodontiste
doit s’intégrer à une équipe pluridisciplinaire, seule à même d’offrir à
ces patients une réhabilitation prothétique esthétique et fonctionnelle
durable, qui augmente significativement leur qualité de vie.

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