 Summary

T5 Sommaire RETURN OF INVESTMENT INCOME

DÉCLARATION DES REVENUS DE PLACEMENTS

See information on the back. Complete this form using the instructions in the Guide T4015, T5 Guide – Return Do not use this area
of Investment Income. Lisez les renseignements au verso. Remplissez ce formulaire selon les instructions N'inscrivez rien ici
données dans la publication T4015, Guide T5 – Déclaration des revenus de placements.
Information return for the year ended December 31 Year – Année
Déclaration de renseignements pour l'année se terminant le 31 décembre 2011
Account number
Numéro de compte 83223 5865 RZ0001
If this is an additional T5 Summary, enter "X" here.
S'il s'agit d'un formulaire T5 Sommaire additionnel, inscrivez un « X ».

Name of filer or nominee, and address of branch or office filing this form
Nom du déclarant ou du mandataire et adresse de la succursale ou du bureau qui produit ce formulaire
Name – Nom
Dr Annie Bélanger Inc.
Address - Adresse
Annie Bélanger

1000, boul. Montarville, bureau 202

City – Ville Prov./Terr. Postal Code – Code postal
Boucherville QC J4B 5V9
Have you filed a T5 information return Yes No Indicate your language of choice English Français
before? for correspondence
Avez-vous déjà produit une déclaration X Indiquez dans quelle langue vous X
de renseignements T5? Oui Non désirez recevoir votre correspondance

T5 slip totals – Totaux des feuillets T5

Do not include amounts for which a T5 slip has not been issued.
N'incluez pas des montants pour lesquels vous n'avez pas établi un feuillet T5. Do not use this area
N'inscrivez rien ici
Actual amount of dividends other than eligible dividends
Montant réel des dividendes autres que des dividendes déterminés ............ 10 60,000.00
Taxable amount of dividends other than eligible dividends
Montant imposable des dividendes autres que des dividendes déterminés ........ 11 75,000.00
Dividend tax credit for dividends other than eligible dividends
Crédit d'impôt pour dividendes autres que des dividendes déterminés........... 12 10,000.00
Interest from Canadian sources – Intérêts de source canadienne ............. 13
Other income from Canadian sources – Autres revenus de source canadienne ..... 14
Foreign income – Revenus étrangers ............................. 15
Foreign tax paid – Impôt étranger payé ............................. 16
Royalties from Canadian sources – Redevances de source canadienne ......... 17
Capital gains dividends – Dividendes sur gains en capital .................. 18
Accrued income: Annuities – Revenus accumulés : Rentes ................ 19
50
Actual amount of eligible dividends – Montant réel des dividendes déterminés ...... 24
Taxable amount of eligible dividends
Montant imposable des dividendes déterminés ........................ 25
Dividend tax credit for eligible dividends 51
Crédit d'impôt pour dividendes déterminés .......................... 26
Unclaimed amounts – Dividends and interest
Revenus de propriétaires inconnus : Dividendes et intérêts ..... 32
Tax deducted from unclaimed amounts
Impôt retenu sur les revenus de propriétaires inconnus ....... 33

Total number of T5 slips filed

Nombre total de feuillets T5 produits 31 1

Person to contact about this information return Telephone number

Name – Nom Numéro de téléphone
Personne avec qui communiquer au sujet de
cette déclaration de renseignements 41 Jean Depelteau 42 (450) 659-9191

Certification – Attestation
I certify that the information given on this T5 Summary form and related T5 slips is, to the best of my knowledge, correct and complete.
J'atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire T5 Sommaire et les feuillets T5 liés sont, à ma connaissance, exacts et complets.

Authorized person's signature – Signature d'une personne autorisée Position or office – Titre ou poste Date

2012-02-10
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 150 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels ARC PPU 150
T5 Summary – Sommaire (11) Approval code/Code d'approbation : RC-11-414
 Year

2011
Année
T5
STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
ÉTAT DES REVENUS DE PLACEMENTS

Dividends from Canadian corporations – Dividendes de sociétés canadiennes Federal credit – Crédit fédéral
24 Actual amount 25 Taxable amount 26 Dividend tax credit for 13 Interest from Canadian sources 18 Capital gains dividends
of eligible dividends of eligible dividends eligible dividends

Montant réel des Montant imposable des dividendes Crédit d'impôt pour dividendes Intérêts de source canadienne Dividendes sur gains en capital
dividendes déterminés déterminés déterminés
10 Actual amount of dividends 11 Taxable amount of dividends 12 Dividend tax credit for dividends 21 Report 22 Recipient identification number 23 Recipient
other than eligible dividends other than eligible dividends other than eligible dividends Code type
60,000.00 75,000.00 10,000.00 O 253909675 1
Montant réel des dividendes Montant imposable des dividendes Crédit d'impôt pour dividendes Numéro d'identification Type de
autres que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés Code du feuillet du bénéficiaire bénéficiaire

Other information
Autres renseignements
Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant Box / Case Amount / Montant

Recipient's name (last name first) and address – Nom, prénom et adresse du bénéficiaire Payer's name and address – Nom et adresse du payeur
Bélanger, Annie Dr Annie Bélanger Inc.
502, rue du Pain de Sucre Annie Bélanger
Mont St-Hilaire QC J3H 5X7 1000, boul. Montarville, bureau 202
Boucherville QC J4B 5V9

Currency and identification codes 27 28 29

Codes de devise et d'identification Foreign currency Transit – Succursale Recipient account
Devises étrangères Numéro de compte du bénéficiaire
To be kept by the payer
À conserver par le payeur 4
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 150 and CRA PPU 005 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichiers de renseignements personnels ARC PPU 150 et ARC PPU 005

T5 (11) Approval code/Code d'approbation : RC-11-414

 FS-11-03-001

¡
SOMMAIRE RL-3.S
Revenus de 2011-10
placement 3
Ce formulaire s’adresse à tout payeur ou à tout mandataire qui est tenu de produire le relevé 3. Année : 2011
Lisez les instructions dans l'Aide avant de remplir ce formulaire.

Important : Vous devez remplir un exemplaire distinct de ce formulaire pour chacune des succursales. Assurez-vous de bien Code du RL-3.S 0
inscrire, à l’endroit prévu à cette fin, l’année visée ainsi que le code approprié, selon qu’il s’agit du sommaire original
ou d’un sommaire additionnel ou modifié. Si les relevés 3 ont été remplis et transmis, par Internet ou sur support 0 = original
électronique, par un préparateur, n’oubliez pas de fournir les renseignements demandés à son propos. 1 = additionnel
2 = modifié

1 Renseignements sur l'identité (écrivez en majuscules)

1.1 Renseignements sur le payeur ou le mandataire
Numéro d'entreprise du Québec (NEQ)
Numéro d'identification Numéro de la succursale (s’il y a lieu) 1166297276
1216015181RS0001
Nom du payeur ou du mandataire
Dr Annie Bélanger Inc.
Adresse Code postal
1000, boul. Montarville, bureau 202 Boucherville QC J4B 5V9
Nom de la personne-ressource Ind.rég. Téléphone
Annie Bélanger (514) 237-0858

1.2 Renseignements sur le préparateur (s’il y a lieu)

Numéro d'entreprise du Québec (NEQ) Numéro d'identification Numéro du préparateur
NP
Nom du préparateur
Jean Depelteau
Adresse Code postal
3650, boul. Matte suite A-22 Brossard QC J4Y2Z2
Nom de la personne-ressource Ind.rég. Téléphone
Annie Bélanger (514) 237-0858

2 Sommaire
par Internet sur support électronique sur support papier
Nombre de relevés 3 transmis :
1

Inscrivez dans chacune des cases ci-dessous le total des montants figurant à la case correspondante des relevés 3.
A1 A2 B C D E
60 000,00 75 000,00 6 000,00
F G H I J

Total des revenus de placement

Additionnez les montants des cases A1, A2, D, E, H, I et J. 60 000,00 1
Inscrivez le total des revenus inférieurs à 50 $ pour lesquels vous n'avez pas transmis de relevés 3. + 2
Additionnez les montants des lignes 1 et 2. Total des revenus de placement = 60 000,00 3

Revenus de propriétaires inconnus (inclus dans le total ci-dessus)

Montant total Impôt du Québec retenu à la source (15 %)

3 Signature
Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire et sur les relevés 3 correspondants sont exacts et complets.

2012-02-10 (514) 237-0858

Signature Fonction ou titre Date Ind.rég. Téléphone Poste

Formulaire prescrit – Président-directeur général

RELEVÉ RL-3 (2011-10)
FS-11-03-002
3 Revenus de placement Année
2011
Code du relevé
R
Code de la devise No du dernier relevé transmis
950000015
A1- Montant réel des div. déterminés A2- Montant réel des div. ordinaires B- Montant imposable des dividendes C- Crédit d'impôt pour dividendes D- Intérêts
60,000 00 75,000 00 6,000 00
E- Autres revenus de source canadienne F- Revenus bruts étrangers G- Impôts étrangers H- Redevances de source canadienne I- Dividendes sur les gains en capital

J- Revenus accumulés (rentes) Type Numéro de succursale

1
Renseignements complémentaires

Numéro d'assurance sociale du bénéficiaire Autre numéro d'identification

Nom et adresse du bénéficiaire et nom du second titulaire 253 909 675
Bélanger, Annie
502, rue du Pain de Sucre Nom et adresse du payeur ou du mandataire
Mont St-Hilaire QC J3H 5X7 Dr Annie Bélanger Inc.
1000, boul. Montarville, bureau 202
Boucherville QC J4B 5V9

¡ 4 - Copie du payeur ou du mandataire (à conserver)

Relevé officiel – Revenu Québec
Formulaire prescrit – Président-directeur général