LE TRAITEMENT DE L'ANGUILLULOSE EN 1990
J.P. COULAUD*
RESUME
Tous les antihelminthiques ont été successivement
proposés pour traiter l'Anguillulose. Quelques résul-
tats récents laissent à penser que l'Ivermectine peut
être efficace. Cependant, le Thiabendazole demeure le
médicament de référence et de premier choix. A
condition d'atteindre une dose totale de 75 à 100 mg/
kg, il obtient plus de 80 % de succès. Cependant, le
cycle biologique du parasite favorisant les rechutes,
rend nécessaire une seconde cure à 20 jours d'inter-
valle. Sous réserve de fractionner la dose totale en 3
ou mieux 4 prises réparties sur 3 à 4 jours, la tolé-
rance est habituellement acceptable. Un traitement
systématique doit être entrepris chez tous les sujets
atteints de déficit immunitaire et vivant en zone
d'endémie.
Le traitement de l'anguillulose est à la fois simple et
complexe. La simplicité tient au fait que la liste de médi-
caments actifs est courte et que le choix est de ce fait aisé.
La première difficulté tient au cycle particulier du parasite
avec risque d'autoréinfestation très prolongée à partir des
larves infestantes libérées dans l'intestin du sujet atteint,
d'où la nécessité de répétition des prises médicamenteuses.
Par ailleurs, le produit utilisé doit bénéficier d'une bonne
absorption intestinale pour atteindre les vers adultes pro-
fondément situés dans la muqueuse intestinale mais aussi
les larves migrant dans les viscères lors du cycle de réinfes-
tation. La plupart des médicaments destinés aux helmin-
thiases ne peuvent donc être efficaces car insuffisamment
absorbés ou dépourvus de vertus larvicides.
A - LES MEDICAMENTS
Les médicaments les plus intéressants appartiennent tous à
la famille des benzimidazoles. Le plus ancien, le mieux
connu et le plus efficace, est le thiabendazole (Mintezol®).
* Institut de Médecine et d'Epidémiologie Tropicales (Fondation Léon
M'BA). 10, avenue de la Porte d'Aubervilliers - 75019 PARIS.
1 - Le Thiabendazole
L'absorption au niveau de la muqueuse intestinale est
rapide puisque la concentration plasmatique maximale est
atteinte au bout de 1 à 3 heures. L'excrétion est également
rapide puisque 94 % de la dose ingérée a disparu dans les
5 jours. Elle se fait essentiellement par voie rénale (87 %)
et le reste dans les féces. Le thiabendazole (Mintezol®) est
actif sur un grand nombre de nématodes intestinaux de
l'homme ou des animaux domestiques. Il agit aussi bien sur
les larves que sur les vers matures mais son mécanisme
d'action reste encore imprécis. La tolérance est appréciée
très différemment selon les séries puisque des eff e t s
indésirables peuvent être relevés dans 5 à 50 % des cas. Il
s'agit le plus souvent d'incidents bénins et transitoires
survenant dans les deux à trois heures qui suivent l'inges-
tion. Les uns appartiennent à la série digestive : nausées,
douleurs abdominales voire plus rarement vomissements
qui posent le problème de la réalité de la prise médicamen-
teuse et qui peuvent donc mener à répéter celle-ci avec un
risque de surdosage et de majoration de l'effet indésirable.
Les autres appartiennent à la série des incidents "nerveux" :
céphalées et vertiges qui peuvent donner une sensation
pseudoébrieuse. Beaucoup plus exceptionnellement, sur-
viennent des manifestations hallucinatoires extrêmement
brèves. D'une façon générale, ces manifestations se voient
essentiellement en cas de doses unitaires élevées données
pendant une période prolongée. Leur apparition est
favorisée par l'ingestion d'alcool ou de bases xanthiques
(thé, café...). La toxicité semble faible et ce, en dépit de
quelques observations particulières, qui ont pu être obser-
vées mais qui sont pratiquement toujours restées excep-
tionnelles. Deux observations d'épidermolyse aiguë ont été
rapportées dans la littérature. On sait cependant la
difficulté de rattacher un tel accident de façon précise à une
cause toxique. Au plan hépatique, quelques épisodes
modérés de cholestase ictérique ou anictérique ont été
rapportés. Il semble plus facile de les mettre au débit du
thiabendazole (Mintezol®) pour des raisons chronolo-
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
601
giques et même parfois de récidive lors de la réintroduction
du médicament. Presque tous ces épisodes ont été bénins,
sauf un seul : un ictère grave mortel observé chez une
femme atteinte d'une hépatite chronique, pathologie qui est
considéré comme une authentique contre-indication.
Cependant, tous ces cas sont rares et déjà anciens, et il n'y
a pas eu de rapports récents d'accidents toxiques, d'ailleurs
des prises longtemps répétées peuvent être bien supportées
puisqu'un malade présentant un déficit immunitaire et une
strongyloïdose digestive et pulmonaire a dû et pu recevoir
600 g de thiabendazole pendant une période de 46 mois
avant d'être finalement déparasité. Aucune anomalie
hématologique ni hépatique n'a été notée pendant toute la
durée du traitement des autres nématodoses intestinales ont
été de l'ordre de 50 mg/kg soit en une seule prise (assez
mal tolérée) soit en deux prises de 25 mg/kg données à 12
ou 24 heures d'intervalle avec 50 à 60 % de succès parasi-
tologique au 15è - 30è jour. Puis on a proposé 75 mg/kg
(habituellement en trois prises de 25 mg/kg avec des
intervalles de 12 ou 24 heures) voire 100 mg/kg, soit en
deux prises de 50 mg/kg, soit en quatre prises de 25 mg/kg.
D'une façon générale, l'augmentation de la dose globale a
permis d'atteindre 75 à 90 % de succès parasitologique
avec quelques résultats voisins de 100 % dans certaines
séries.
Dans notre expérience personnelle, une dose de 25 mg/kg
répétée quatre fois de suite, donne de très bons résultats
puisque l'efficacité est bonne (82 %), et la tolérance
améliorée (5 % d'effets indésirables et seulement 2 arrêts
spontanés du traitement). De fait, il nous semble que
l'absorption du médicament en fin de repas et le respect
d'un repos physique pendant les trois heures qui suivent
l'ingestion diminuent de façon notable les manifestations
d'intolérance. Au plan pratique, on peut prescrire le produit
le soir après le dîner, quatre jours de suite, chez les sujets
pouvant rester au calme ou s'allonger après l'absorption.
2 - Le Mébendazole
Il a été proposé dans le traitement des strongyloïdoses en
raison de sa bonne efficacité vis-à-vis des autres nématodes
intestinaux et de sa bonne tolérance générale. Cependant,
le produit est peu absorbé, et l'efficacité est très variable.
En effet, avec une prise de 200 mg répétée trois jours de
suite, les pourcentages moyens de succès se situent aux
alentours de 30 % (17 à 100 % selon les séries).
Des auteurs américains ont traité avec du Mébendazole
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
JP. COULAUD
(200 mg/jour pendant 4 jours, plus une seconde cure
identique 8 jours plus tard), 17 vétérans de la Seconde
Guerre Mondiale qui présentaient encore en 1986 des
manifestations cliniques certaines (Larva Currens et/ou
urticiaire) en rapport avec une anguillulose prouvée
parasitologiquement. Ces patients avaient refusé le Thia-
bendazole dont ils redoutaient les effets indésirables. Mais
ceux-ci ont été reproduits dans 8 cas sur 17 avec le
Mébendazole qu'ils avaient choisi. Les premiers résultats
parasitologiques ont été bons (9 succès sur 11 = 85 %)
mais 9 sur 13 (69 %) eurent de nouvelles manifestations
cliniques de larva Currens contre seulement 3 sur 45 (7 %)
pour ceux qui ont bénéficié du Thiabendazole. Plus récem-
ment, des auteurs allemands ont utilisé le Mébendazole
pendant 21 jours pour couvrir un cycle larvaire complet
d'éventuelle auto-infestation avec une dose initiale de
1 000 mg le 1er jour puis 500 mg par jour pendant les
20 jours suivants (11 g au total). Deux malades en ont
bénéficié avec contrôles parasitologiques négatifs respec-
tifs au 3è et au 14è mois. Ces succès demandent à être
confirmés par une série plus longue. Un traitement pro-
longé de cette façon peut se concevoir dans des cas réfrac-
taires mais n'a pas d'application généralisable en zone
d'endémie.
- L'Albendazole
Le plus récent des antihelminthiques de cette famille
semble particulièrement efficace sur tous les nématodes
intestinaux. Il est facilement absorbé au niveau de la
muqueuse intestinale, et l'on retrouve des doses élevées du
produit et de son principal métabolite, l'albendazole
sulfoxyde, dans les tissus conférant une efficacité anti-
larvaire. Certes, aux doses classiques de 400 mg en prise
unique, les résultats sont modestes, avec seulement 48 %
de succès lors de la première enquête multicentrique menée
tant en Afrique qu'en Asie. Cependant, une étude menée à
Paris avec 800 mg/jour, trois jours de suite, a donné des
résultats favorables avec 51 succès sur 66 patients, soit
77,2 %. Une étude plus récente faite à Bangkok confirme
ces premiers résultats. 30 adultes ont été traités, 11 ont reçu
800 mg par jour pendant 3 jours avec succès parasito-
logiques sur 11 à 1 mois (90 %). 19 autres ont reçu la
même dose répétée 8 jours plus tard avec 19 succès parasi-
tologiques (100 % à 1 mois). La tolérance a été bonne mais
avec 27 % de douleurs épigastriques et de diarrhée dans le
groupe 1 et 42 % dans le groupe 2.
LE TRAITEMENT DE L'ANGUILLULOSE EN 1990
3 - Les autres médicaments antihelminthiques classi-
ques
Les médicaments classiques appartenant aux autres famil-
les n'ont pratiquement pas d'efficacité. Ainsi le lévamisole
et le pyrantel ne dépassent pas 45 % de succès parasito-
logique.
4 - L'Ivermectine
L'Ivermectine est un dérivé des avermectines (appartenant
à la famille antibiotique des macrolides). A dose unique, il
est très efficace sur l'onchocercose. Il semble également
très actif sur des strongyloïdes du chien, du rat et du che-
val. La première publication concernant l'anguillulose
humaine concerne 110 patients traités au Pérou pour une
anguillulose isolée ou faisant partie d'un polyparasitisme
intestinal. Plusieurs groupes d'environ 18 patients ont reçu
une dose unique de 50, 100, 150 ou 200 microgrammes/kg
et au 4è jour soit un placebo, soit une nouvelle dose
identique. Au 30è jour, 89 patients sur 101 (88 %) avaient
un contrôle négatif avec des résultats atteignant 67 % de
succès (50 microgrammes/kg), 73 % (100 microgram-
mes/kg x 2). Des résultats également encourageants ont été
rapportés récemment en R.C.A.
Une dose unique de 200 µg/kg guérit 53/53 (100 %)
patients à J8 et encore 18/18 pour ceux qui sont revenus à
J15. Cependant ce que l'on sait du cycle biologique du
parasite, fait souhaiter un contrôle plus tardif vers J30-J45.
B - LES INDICATIONS
Elles varient avec la clinique et le terrain sur lequel sur-
vient la parasitose.
1 - Traitement de la strongyloïdose digestive mineure ou
de la strongyloïdose asymptomatique
Le thiabendazole (Mintezol®) est prescrit en première
intention. A chaque fois que cela est possible et notamment
en pratique individuelle, il est recommandé de recourir à
un schéma long, fractionnant la dose en trois ou mieux
quatre prises. Un schéma court d'une ou deux prises doit
être réservé pour les traitements systématiques et les
traitements de masse. A chaque fois que cela est possible,
il est aussi recommandé pour contrôler une éventuelle
auto-réinfestation, de prescrire une deuxième cure dans les
20 à 30 jours suivant la première et selon des modalités
identiques.
603
2 - Traitement de la strongyloïdose digestive majeure
Les propositions thérapeutiques sont identiques mais une
deuxième et même assez souvent, une troisième cure sont
nécessaires. Cependant, des rechutes sont assez fréquentes
et il est très difficile de distinguer auto-réinfestations et
réinfestations exogènes. Dans ce cas, il peut être souhai-
table de prolonger les cures de thiabendazole (Mintezol®)
pendant une ou deux semaines avec des doses quotidiennes
de l'ordre de 25 mg/kg ou inférieures de l'ordre de 10 à
20 mg/kg.
3 - Traitement de la strongyloïdose disséminée sévère
Le traitement curatif est quelque peu aléatoire car la
sévérité des manifestations cliniques inaugurales, qu'elles
soient infectieuses (septicémies à Gram - ou broncho-
pneumopathie extensive) ou chirurgicales (syndrome
occlusif ou péritonite par perforation) est telle qu'elle laisse
peu de temps au praticien pour réagir. Néanmoins, dans
quelques cas, on peut tenter d'administrer de fortes doses -
si la fonction rénale le permet - de l'ordre de 50 mg/kg par
jour par sonde gastrique, soit sous forme de comprimés,
soit sous forme de suspension orale. Quelques observations
font état d'amélioration sous un tel traitement d'atteinte
pulmonaire ou neurologique (méningite aseptique ou
bactérienne). Il importe alors de maintenir le traitement
pendant une période d'au moins une vingtaine de jours et
de prévoir systématiquement et à court terme une deu-
xième cure. Il va de soi que le meilleur traitement de cette
strongyloïdose disséminée sévère est prophylactique et
qu'il passe par la prescription systématique du thiabenda-
zole (Mintezol®) chez tous les sujets à risque de par leur
maladie sous-jacente ou de par un traitement immunodé-
presseur si modeste et si court soit-il. C'est ainsi qu'il nous
semble légitime de proposer systématiquement une cure de
thiabendazole (Mintezol®) avant la mise en route d'une
corticothérapie même brève et à doses modérées, sans pour
autant reculer le début d'un traitement indispensable par les
corticoïdes au nom du risque théorique.
D'autres pathologies chroniques peuvent justifier des cures
répétées à plusieurs reprises au cours d'une même année.
C'est le cas des sujets en insuffisance rénale atteints d'un
lupus érythémateux disséminé ou encore d'une sarcoïdose
voire enfin d'une lèpre lépromateuse. Cette répétition des
cures médicamenteuses est d'autant plus nécessaire que
dans notre expérience, il semble beaucoup plus difficile
d'éradiquer la parasitose chez des sujets immuno-déficients
que chez les sujets normaux.
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
604
4 - Cas particuliers
- En cas d'intolérance manifeste et confirmée au thiaben-
dazole (Mintezol®), notamment avec manifestations
vertigineuses et hallucinatoires, il est nécessaire de faire
appel à un autre médicament. L'albendazole est alors le
médicament de substitution le plus indiqué à condition
de le prescrire à la dose de 800 mg pendant trois jours
consécutifs. On peut aussi recourir au Mébendazole mais
sous réserve d'une cure plus longue.
- Les rechutes à répétition : Il n'y pas d'autres solutions
que de répéter régulièrement les prises médicamen-
teuses, quitte à changer parfois de médicament, ne
serait-ce que pour des raisons psychologiques.
L'Albendazole et l'Ivermectine trouvent alors parfai-
tement leur place dans ce cadre. A plusieurs reprises
récemment, nous avons eu l'occasion de traiter de cette
BIBLIOGRAPHIE
1 - COULAUD JP., DELUOL AM., CENAC J., ROSSIGNOL JF.
L'Albendazole dans le traitement de l'Anguillulose. A propos de 66
observations. Société de Pathologie Exotique, n°198.
2 - COULAUD JP., LE MERCIER Y., TESSIER S., MECHALI D.
Analyse épidémiologique, clinique et thérapeutique de 427 cas
d'anguillulose observées à Paris. Bull. Soc. Path. Exot. 1980, 73 : 100-108.
3 - GILL GV., BELL DR.
Strongyloides stercoralis infection in former far east prisoners of war. Br.
Med. J. 1979, 2 : 572-574.
4 - GROVE DI.
Treatment of strongyloidiasis with thiabendazole : an analysis of toxicity
and effectiveness. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1982, 74 : 114-118.
5 - MAISONNEUVE H., PIENS MA., MOJON M., GARIN JP.
Albendazole : évaluation de la tolérance et de l'efficacité dans l'oyurose, la
trichocéphalose, l'ankylostomose, l'ascaridiose, l'anguillulose. Bull. Soc.
Path. Ex. 1981, 4 : 434-444.
6 - MECHALI D., LE MERCIER Y., TESSIER S., COULAUD JP.
L'anguillulose. Gaz. Med. de France. 1980, 87 : 1449-1452.
7 - MRAVAK S., SCHOPP W., BIENZLE U. - Treatment of
strongyloidiasis with mebendazole. Acta Tropica. 1983, 40 : 93-94.
8 - MUSGRAVE IA., HAWES RB., JAMESON JL., SLOANE RA.,
QUAYLE PA. - Mebendazole : evaluation of a new anthelminthic for
trichuriasis, hookworm, and strongyloidiasis. Med. J. Aust. 1979, 1 : 403-
403.
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
JP. COULAUD
façon des sujets africains ou antillais porteurs d'une
infection chronique par HIV1 ou HTLV1 avec rechutes
répétées d'une anguillulose plus ou moins sévèrement
symptomatique. L'Ivermectine donnée à 3 d'entre eux
(200 microgrammes/kg en 1 fois) a semblé plus efficace
mais un recul de 3 mois est insuffisant pour l'affirmer
définitivement.
- En cas d'insuffisance rénale, rien n'est réellement codifié
dans ce domaine, mais il est logique de réduire la dose
quotidienne efficace de 50 % pour une créatinine sérique
supérieure à 150 micromoles, de 75 % pour une créa-
tinine sérique supérieure à 250 micronoles. Au dessus,
dans des conditions assez exceptionnellement rencon-
trées, on peut se contenter d'une demie dose tous les 4 à
5 jours, en surveillant la tolérance clinique.
9 - NAQUIRA C., JIMENEZ G., GUERRA JG., BERNAL R., NALIN
DR., NEU D., AZIZ M.
Invermectin for human strongyloidiasis and other intestinal heminths. Am.
J. Trop. Med. Hyg. 1989, 40 (3) : 304-309.
10 - PELLETIER LL., BAKER CB.
Treatment failures following mebendazole therapy for chronic
strongyloidiasis. J. Infectious Diseases. 1987 september, vol 156, n°3 :
532-533.
11 - PELLETIER LL., BAKER CB., GAM AA., NUTMAN TB., NEVA
FA.
Diagnosis and evaluation of treatment of chronic strongylodiasis in ex-
prisoners of war. J. Infectious Diseases 1988, vol 157, n°3 : 573-576.
12 - PENE P., COULAUD JP., SOULA G., ROSSIGNOL JF.
Le Zentel dans le traitement des nématodoses intestinales en Afrique de
l'Ouest. Med. Afr. Noire 1982.
13 - PENE P., MOJON M., GARIN JP., COULAUD JP., ROSSIGNOL JF.
Albendazole a new broad spectrum anthelmintic-Double blind multicenter
clinical trial. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1982, 31 (2) : 263-266.
14 - PUNGPAK S., BUNNAG D., CHINDANON D., RADMOYOS B.
Albendazole in the treatment of strongylodiasis. Southeast Asian J. Trop.
Pub. HLTH. June 1987, col 18, n°2 : 207-210.
15 - ROSSIGNOL JF., COULAUD JP.
Evaluation of Albendazole in Europe, West-Africa & Asia as a single dose
anthelmintic. Report on 1 455 patients. Bull. Roy. Soc. Med. (in press).