Progrès en Urologie (1997), 6,
Chapitre V
La transplantation
LE TRAITEMENT MEDICAL
Résumé
Les protocoles d'immunosuppression d’entretien font
appel aux corticoïdes, aux antimétabolites à la ciclo -
sporine, ou à ses équivalents. Ces traitements devront
être pris tant que le greffon fonctionne. Les traitements
d'induction ou de la crise de rejet font appel aux corti -
costéroïdes à fortes doses et aux globulines antilym -
phocytaires. Il n’existe pas d’immunosuppression spé -
cifique et l’utilisation des immunosuppresseurs dont
nous disposons, même si elle permet une survie des
transplants rénaux de l’ordre de 85% à un an et de
70% à cinq ans se fait parfois au prix de complications
infectieuses et tumorales. Il faut prendre garde aux
interférences médicamenteuses qui peuvent exister
lorsqu'on prescrit des médicaments chez des malades
greffés en per-opératoire. Le remplissage est un élé -
ment décisif : si le malade est correctement rempli pen -
dant la transplantation, le taux de nécrose tubulaire
aiguë est plus faible.
1. L'immunosuppression
L’allogreffe rénale d’origine cadavérique a été rendue
possible par le développement à partir du début des
années 60 des thérapeutiques immunosuppressives au
premier rang desquelles sont apparues l’utilisation des
corticostéroïdes et de l’Azathioprine.
Les progrès considérables dans la compréhension des
mécanismes de tolérance et du rejet de l’allogreffe et la
découverte de nouvelles molécules susceptibles de pro-
téger le greffon de la réaction de rejet sont apparus au
début des années 80 et ont permis l’explosion quantita-
tive de la transplantation d’organes, notamment rénale,
et une amélioration qualitative des résultats.
Il n’en reste pas moins vrai que, sauf cas particuliers, il
n’existe pas d’immunosuppression spécifique et que
l’utilisation des immunosuppresseurs dont nous dispo-
sons, même si elle permet une survie des transplants
rénaux de l’ordre de 85 % à un an et de 70% à cinq ans,
fait payer un lourd tribut en terme de complications
infectieuses et tumorales à moyen et long termes à la
population des transplantés.
Dans un souci de schématisation, les drogues immuno-
suppressives utilisées en transplantation rénale peuvent
être regroupées sous quatre groupes différents associés
753
selon les équipes selon des modalités variables avec
des résultats qui, lorsqu’ils sont étudiés de manière
rétrospective, semblent sensiblement équivalents [5].
a) Les corticoïdes
Ils ont été utilisés pour la première fois en transplanta-
tion chez l’homme en 1960 et ont été associés dans les
années qui ont suivi à l’Azathioprine pour prévenir les
crises de rejet. Bien qu’il semble possible actuellement
de réaliser avec succès des transplantations en l’absen-
ce de toute corticothérapie, les stéroïdes sont cependant
encore à la base de la majorité des traitements immuno-
suppresseurs tant d’entretien que lors des crises de rejet.
Mode d’action
Il est double :
• effet anti-inflammatoire, particulièrement utilisé lors
du traitement des crises de rejet par la prescription par
voie parentérale de stéroïdes à hautes doses,
• effet immunosuppresseur : il s’agit essentiellement
d’une diminution de l’expression de nombreuses cyto-
kines : (IL1, IL2, IL6 et Interféron Gamma), c’est
notamment l’inhibition de l’expression des gènes de
l’Interleukine 2 qui va empêcher l’amplification de la
réponse immune.
Pharmacocinétique
Les drogues les plus volontiers utilisées sont la
Prednisone (Cortancyl®), la Prednisolone (Solupred®)
et la Methylprednisolone (Solumédrol®), cette derniè-
re étant notamment utilisée pour les traitements par
voie parentérale.
L’absorption digestive des gluco-corticoïdes est rapide.
Si le pic plasmatique est obtenu en une à trois heures
après l’absorption par voie orale, la demi-vie biolo-
gique persiste plus de 24 heures. Ces données justifient
la prise unique quotidienne des gluco-corticoïdes
(Tableau 1).
Tableau 1.
Molécule Spécialité Administration
Prednisone Cortancyl® Comprimés 5 et 20 mg
Prednisolone Solupred® Comprimés 5 et 20 mg
Méthylprednisolone Solumedrol® Ampoules 500 mg
Utilisation Clinique
Les corticoïdes font encore partie du traitement pré-
ventif du rejet dans la majorité des centres de trans-
plantations où ils sont actuellement utilisés à des doses
plus faibles qu’au début des années 80 (0,3 à 0,5
mg/kg/jour) en association dans les traitements dits “
classiques ” avec l’Azathioprine et de plus en plus fré-
quemment actuellement dans le cadre d’une trithérapie
associant Stéroïdes, Azathioprine et Ciclosporine. Les
doses prescrites diminuent avec le temps pour atteindre
un plancher de 5 à 10 mg par jour chez l’adulte.
Dans certains centres, ils peuvent être interrompus, aux
alentours du terme de la première année après la trans-
plantation, la surveillance doit dès lors être particuliè-
rement soigneuse du fait de la fréquence des crises de
rejet survenant à leur arrêt.
Les corticostéroïdes par voie injectable - et plus parti-
culièrement la Methylprednisolone - restent le traite-
ment le plus fréquemment utilisé pour traiter les crises
de rejet. Ils sont d’autant plus efficaces qu’il s’agit de
crises de rejet cellulaires et sont par contre d’une effi-
cacité discutable dans les rejets vasculaires. Le proto-
cole habituel comprend généralement l’administration
trois jours de suite de bolus de Methylprednisolone à la
dose de 10 à 15 mg/kg/jour ou même 10 mg/kg/jour,
puis 5 mg, 4 mg, 3 mg, 2 mg/kg/j en intra-veineux. Ils
sont volontiers associés alors à la prescription de glo-
bulines antilymphocytaires mono ou polyclonales.
Effets secondaires
Ils sont extrêmement nombreux et justifient les tenta-
tives de diminution, voire de suppression, des corti-
coïdes de l’arsenal thérapeutique immunosuppresseur.
Outre l’obésité, le diabète cortico-induit est d’autant
plus fréquent que le sujet greffé est plus âgé. Il réagit
favorablement à la diminution des doses administrées.
L’atteinte osseuse a longtemps posé des problèmes dif-
ficiles et si une fréquence de l’ordre de 18% de nécro-
se de la tête fémorale est observée au début des années
80, celle-ci a diminué pour n’être observée que chez 4
à 5% des transplantés depuis que des doses plus faibles
sont utilisées.
La pathologie ulcéreuse gastro-duodénale sous corti-
coïdes est d’autant plus fréquente qu’il existe des anté-
cédents ulcéreux et que la dose est plus importante.
Même si le rôle propre des stéroïdes est discuté dans la
survenue d’un ulcère gastrique ou duodénal, la plupart
des équipes de transplantation associent un pansement
et un protecteur gastriques à la prescription de sté-
roïdes.
Par ailleurs, ils ont une responsabilité indiscutable dans
la survenue de complications infectieuses, qu’elles
soient bactériennes, virales ou parasitaires et dans la
754
survenue de complications oculaires à type notamment
de cataracte.
Il est enfin important d’insister sur les problèmes posés
par la survenue éventuelle d’une insuffisance surrénale
aiguë lors du sevrage ou d’un stress important telle
qu’une intervention chirurgicale chez le greffé. Il
semble recommandé dans ces conditions de la prévenir
par l’administration dans la période péri-opératoire
d’Hydrocortisone, soit par voie intra-veineuse, soit par
voie orale pour compenser le freinage de la sécrétion
d’hormones par la corticosurrénale.
Enfin, la prescription concomitante de médicaments
inducteurs enzymatiques, tels que certains anti-tuber-
culeux, doit conduire à augmenter leurs doses pendant
la période où ils sont prescrits.
b) Les anti-métabolites
Ils sont représentés essentiellement par l’Azathioprine
(Imurel‚ ou Imuran®) et plus récemment par les déri-
vés de l’Acide Mycophénolyque (Cell-cept®) [29].
Mode d’action
L’Azathioprine agit par inhibition de la synthèse des
purines. Elle bloque la multiplication des cellules en
phase de multiplication rapide, notamment du système
immunitaire et hématopoïétique. Son action porte plus
sur les cellules T que sur les cellules B.
A l’inverse, les dérivés de l’Acide Mycophénolique ont
une action plus spécifique sur la multiplication des cel-
lules lymphocytaires B et T.
Pharmacocinétique
C’est essentiellement celle de l’Azathioprine qui sera
envisagée ici.
Son élimination est essentiellement urinaire et il est
recommandé en cas d’insuffisance rénale, comme on
peut l'observer en cas de nécrose tubulaire aiguë anu-
rique post-transplantation, de diminuer, voire d’inter-
rompre ce médicament pour éviter une accumulation
de ses métabolites, dont la myélotoxicité peut conduire
à des leucopénies profondes.
Utilisation clinique
L’Azathioprine est volontiers prescrite en pré-opératoi-
re immédiat à la dose de 2 à 6 mg/kg en une prise par
voie orale.
En post-transplantation, en cas de traitement conven-
tionnel associant Stéroïdes et Azathioprine, la dose
recommandée est de 2 à 3 mg/kg/jour en ne dépassant
pas 150 mg par jour du fait de sa toxicité.
Dans un délai variable selon les équipes, de 2 à 5 ans
suivant la transplantation, la dose peut être réduite à 1,5
à 2 mg/kg/jour sans qu’il semble exister de risque de
rejet important.
Lorsque l’Azathioprine est utilisée dans le cadre d’une
tri-thérapie d’entreti en, la dose est réduite à 1
mg/kg/jour pour éviter un excès d’immunosuppression.
Il est généralement recommandé d’interrompre la pres-
cription d’Azathioprine en cas de complications infec-
tieuses intercurrentes ou, a fortiori, de complications
tumorales quelles qu’en soient la localisation et la natu-
re.
Effets secondaires
Ils sont avant tout hématologiques, caractérisés par une
atteinte de la moëlle osseuse et notamment par la sur-
venue d’une leucopénie.
Il est ainsi recommandé, dès lors que le chiffre de glo-
bules blancs devient inférieur à 3500/mm3, d’inter-
rompre pour quelques jours l a prescription
d’Azathioprine.
Cette drogue a par ailleurs un effet hépatotoxique et des
anomalies hépatiques, à type notamment d’hépatite
cholestatique, ont été rapportées. Leur survenue doit
conduire à interrompre la prescription d’Azathioprine
en lui substituant, si le patient bénéficiait d’une bithé-
rapie d’entretien, une drogue moins hépatotoxique telle
que la Ciclosporine.
c) La Ciclosporine et ses équivalents
La Ciclosporine (Sandimun®), utilisée à partir de 1978
en transplantation, a été le prototype d’une nouvelle
classe de médicaments qui s’est enrichie récemment
par l’arrivée du FK506 (Prograf®) qui en transplanta-
tion rénale ou pancréatique peut être utilisé dans le trai-
tement du rejet cortico-résistant .
L’utilisation de la Ciclosporine a permis non seulement
l’amélioration des résultats de la transplantation rénale
à partir des années 80, mais surtout d’élargir les indica-
tions de la transplantation à d’autres organes tels que le
coeur, le foie et le pancréas notamment. Pour ce dernier
organe, l’utilisation de la Ciclosporine est indispen-
sable.
Mécanisme d’action
La Ciclosporine, comme le FK506, agit par inhibition
de la transcription de différentes cytokines et notam-
ment de l’Interleukine 2. Cette action prédomine au
niveau des lymphocytes T et même si elle existe aussi
sur les lymphocytes B et sur d’autres cellules, cette
action est bien moindre [31].
Pharmacocinétique
La Ciclosporine peut être administrée soit par voie
intra-veineuse, soit per os. Par cette dernière voie, il
existe des variations très importantes d’absorption et
ceci a conduit très récemment à la mise sur le marché
d’une nouvelle forme de Ciclosporine (Néoral®) per-
mettant d’obtenir une absorption plus régulière.
755
L’absorption de la Ciclosporine se fait dans la partie
haute de l’intestin grêle et dépend de la présence de
sels biliaires. Son métabolisme se fait dans le foie sous
la dépendance d’iso-enzymes du cytochrome P450.
Son excrétion est essentiellement biliaire.
L’insuffisance rénale ne modifie pas l’élimination de la
Ciclosporine et ne justifie donc pas, la modification des
doses.
Les dosages de la Ciclosporine sont utilisés en pratique
courante pour l’adaptation des doses et le dépistage
éventuel, devant une aggravation de la fonction rénale,
de la responsabilité de cette drogue. Il est habituelle-
ment recommandé en transplantation rénale d’utiliser
le dosage des taux résiduels à la 12ème heure ou à la
24ème heure selon que la Ciclosporine est administrée
en une ou deux doses au cours du nycthémère. Il est
habituel de prescrire 2 prises orales et il ne faut pas
dépasser 150 ng de ciclosporinémie à T0 lors de pres-
cription de ciclosporine en une dose et 400 ng lors-
qu'elle est prescrite en 2 doses.
Utilisation clinique
Elle est variable selon les équipes, certaines utilisant
des protocoles d’immunosuppression d’entretien sans
Ciclosporine ont des résultats comparables à ceux qui
sont observés avec son utilisation [3].
Lorsque la Ciclosporine est utilisée en post-greffe
immédiat avant la reprise du transit, elle est adminis-
trée à une dose de 1 à 4 mg/kg/jour par voie intra-vei-
neuse. Le relais est pris ensuite per-os à une dose, de 5
à 8 mg/kg/jour, ces doses étant progressivement
réduites avec le temps pour aboutir à un traitement
d’entretien entre 2 et 4 mg/kg/jour [9].
L’utilisation de la Ciclosporine peut être retardée dans
le temps et débutée seulement lorsqu’une fonction
rénale normale a été récupérée.
Les résultats actuels montrent une plus grande efficaci-
té du Neoral® et du Prograf® sur le rejet, en compa-
raison avec le classique Sandinun®.
Interactions médicamenteuses
Leur existence fait toute la difficulté de sa prescription
dans les suites de transplantation. En effet, de très nom-
breuses drogues dont l’utilisation est fréquente sont
susceptibles d’interagir, du fait d’un métabolisme inté-
ressant aussi le cytochrome P450, avec les taux circu-
lants de Ciclosporine.
Parmi les médicaments induisant des augmentations
importantes des taux sanguins, il faut citer les dérivés
imidazolés, les macrolides à l’exception de la roxithro-
mycine (Rulid®) et certains antibiotiques telle que la
Pyostacine® (Tableau 2).
D’autres drogues inductrices de certains iso-enzymes
du cytochrome P450 entraînent une diminution des
Tableau 2. Ciclosporine : interaction médicamenteuse.
1. Augmentation des taux sanguins de ciclosporine
- Kétoconazole - thiazidiques - contraceptifs oraux
- érythromycine- inhibiteurs calciques - furosémide
- josamycine - cimétidine - coumarine
- doxycycline - métoclopramide
- peflacine - ranitidine
- norfloxacine
- pristinamycine
2. Diminution des taux sanguins de ciclosporine
- rifampicine - carbamazépine
- phénytoïne - cortimoxazole IV
- Phénobarbital et autres barbituriques
3. Addition d’effets néphrotoxiques
- amphotéricine B
- aminoglyosides (gentamicine, ...)
- melphalan
- triméthoprime
- colchicine
- aciclovir, ganciclovir?
taux sanguins circulants. Il en est ainsi de certains anti-
convulsivants dont le Phénobarbital‚ et de certains
antibioti ques dont la Rifampicine‚ et du
Sulfamethoxazol Trimethoprime.
Devant une modification des taux sanguins de
Ciclosporine ou devant l’apparition d’une altération de
la fonction rénale chez un patient sous Ciclosporine,
l’hypothèse d’une interaction médicamenteuse doit
toujours être évoquée et recherchée.
Effets secondaires
Ils sont multiples et certains sans gravité propre telle
que l’hypertrichose et l’hyperplasie gingivale. Une
toxicité neurologique avec un tremblement fin des
extrémités a aussi été rapportée. Quant à l’hyperten-
sion artérielle, elle semble être la conséquence de la
vasoconstriction engendrée par la Ciclosporine.
La néphrotoxicité de la Ciclosporine doit toujours res-
ter présente à l’esprit du fait de son rôle éventuelle-
ment aggravant de la nécrose tubulaire aiguë post-
transplantation et de son rôle dans l’altération de la
fonction rénale au long cours en l’absence d’un suivi
correct de sa prescription. Cette toxicité, si elle peut
être aiguë, est le plus souvent chronique et son dia-
gnostic est affirmé sur la coexistence de taux sériques
élevés et des données de la ponction biopsie rénale
montrant l’existence de vacuolisation des cellules
756
tubulaires rénales des lésions vasculaires plus ou moins
marquées avec une fibrose dans les cas les plus sévères
ou les plus tardifs.
Cette toxicité semble être essentiellement sous la
dépendance de la vaso-constriction induite par la
Ciclosporine et la seule thérapeutique est la diminution
des doses.
Il semble cependant déconseillé d’interrompre définiti-
vement la prescription de Ciclosporine du fait de la fré-
quence des crises de rejet aigu.
Le FK 506 d'introduction plus récente a lui aussi une
certaine toxicité : troubles neurologiques et risque
d'hyperglycémie.
d) Globulines antilymphocytaires
Les globulines antilymphocytaires ou sérum antilym-
phocytaire sont des produits d’origine biologique obte-
nus par immunisation d’animaux avec des thymocytes,
des lymphocytes ou des lymphobl astes humai ns.
Malgré les précautions prises, les sérums antilympho-
cytaires contiennent volontiers des anticorps contami-
nants pouvant entraîner des effets indésirables telle que
la maladie sérique.
Ils sont parfois responsables, après quelques jours
d’utilisation, de production par le système immunitaire
du patient d’anticorps dirigés contre les immuns
sérums d’origine animale pouvant conduire à leur inef-
ficacité.
Ils ont été utilisés dès la fin des années 60 dans des pro-
tocoles de prévention et de traitement des rejets d’allo-
greffes rénales chez l’homme. Il s’agissait au début
d’anticorps polyclonaux et le développement du génie
biologique a permis à partir du début des années 80 la
production de globulines antilymphocytaires plus spé-
cifiques dirigées contre un marqueur particulier porté
par les lymphocytes. La drogue de ce type la plus fré-
quemment utilisée est l'OKT3® qui est un anti CD3.
Mécanismes d’action
Plusieurs mécanismes participent à l’effet immunosup-
presseur des globulines antilymphocytaires. Il en est
ainsi d’une lymphopénie portant essentiellement sur
les cellules T qui sont opsonisées et phagocytées par le
système réticulo-endothélial. Les globulines antilym-
phocytaires monoclonales agissent directement sur la
molécule CD3 portée sur les lymphocytes (B et T).
Utilisation clinique
Les globulines antilymphocytaires peuvent être utili-
sées lors de thérapies d’induction pour prévenir la crise
de rejet. Les traitements préconisés varient de 10 à 14
jours en association avec soit une bithérapie classique
soit une trithérapie comprenant de la Ciclosporine [10].
Lorsqu’elles sont utilisées dans le cadre d’un traite-
ment d’une crise de rejet avéré, les globulines antilym-
phocytaires sont prescrites pour une durée plus brève,
de l’ordre de 7 à 10 jours et lors de l’utilisation d’un
anticorps monoclonal type anti CD3, certaines inter-
rompent la Ciclosporine, ou l'imurel selon les équipes,
pendant la période de prescription pour éviter une
immunosuppression trop importante.
Effets secondaires
Ils existent avec toutes les globulines antilymphocy-
taires et sont particulièrement notables lors de la pre-
mière administration de globulines anti CD3 et sem-
blent en relation directe avec la lyse des lymphocytes.
Cette réaction peut être diminuée par la prescription
une heure avant la première administrat ion de
Methylprednisolone à la dose de 500 mg.
Secondairement, la prescription de globulines antilym-
phocytaires peut être responsable de maladie sérique,
associant fièvre, arthralgies, voire purpura et thrombo-
pénie. La survenue d’une réaction de ce type impose
généralement l’interruption de la prescription de la glo-
buline antilymphocytaire utilisée et son remplacement
par une autre.
Ont été enfin signalées dans les effets secondaires la
survenue de leucopénie et la fréquence des infections à
cytomégalovirus.
Dans tous les cas, comme il a été dit plus haut, il peut
survenir une immunisation contre les globulines anti-
lymphocytaires d’ori gine xénogénique, conduisant
alors à leur l’inefficacité. Cette immunisation semble
survenir dans 11% des cas, que la globuline soit mono
ou polyclonale.
e) Les autres immunosuppresseurs
En dehors des quatre classes médicamenteuses dont il a
été question plus haut, d’autres immunosuppresseurs
sont en cours de développement, mais on ne dispose
pour ceux-ci que de peu de résultats cliniques en trans-
plantation rénale. Il en est ainsi :
• de la Rapamycine, macrolide issu d’un champignon
dont les propriétés immunosuppressives sont connues
depuis environ vingt ans et qui pourrait être utilisée soit
dans le cadre de la prévention et/ou du traitement du
rejet,
• la 15-Déoxyspergualine est un immunosuppresseur
dérivé du bacillus latérosporus. Il semble qu’elle dimi-
nue la réponse cellulaire aux lymphokines et son effet
in-vivo chez l’animal paraît particulièrement intéres-
sant,
• enfin, les inhibiteurs de la synthèse de novo des bases
pyrimidiques, tels que le Brequinar de Sodium ou des
anticorps monoclonaux dirigés contre la partie constan-
te ou variable du récepteur T ou contre le récepteur de
l’Interleukine 2, sont encore en cours d’étude.
757
Il semble cependant que l’attitude actuelle aille plutôt
en faveur des anticorps polyclonaux que monoclonaux,
du moins en transplantation rénale et dans l’état actuel
de nos connaissances [15].
2. L'antibiothérapie
Lorsqu'il n'y a pas d'infection il semble souhaitable de
prescrire une antibiothérapie prophylactique comme
lors de toute chirurgie chez un immuno-déprimé, car le
taux d'infection urinaire notamment un mois après
greffe est important (74% avec 7% de septicémie) [11,
23]. Les abcès de paroi sont plus rares avec une pro-
phylaxie antibiotique (p<0,02). Avec le trimethoprime
sulfamethoxazole ou la norfloxacine les infections uri-
naires sont moins fréquentes, 54% versus 24% [4, 5, 6,
7, 27]. La prophylaxie antibiotique est donc recom-
mandée pour réduire les infections pariétales et uri-
naires.
Par contre il n'est pas démontré qu'il faille injecter des
antibiotiques dans la vessie [27].
En cas d'antécédents infectieux : urinaires, dérivation
cutanée des urines, ou d'antécédents de péritonite sur
DPCA il faut prescrire une antibiothérapie à visée cura-
tive. Cependant nous pensons qu'une infection urinaire
patente au moment de l'appel pour la greffe est une
contre-indication temporaire à la transplantation.
3. Le remplissage, les diurétiques
Le remplissage est un élément décisif : si le malade est
correctement rempli pendant la transplantation, le taux
de nécrose tubulaire aiguë diminue : 45 à 19% [18, 30].
Pour assurer un bon débit dans le greffon il faut veiller
à ce que le malade n’ait pas été trop asséché par la dia-
lyse pré transplantation, ce qui est parfois le cas lors-
qu'il faut réduire une hyperkaliémie.
Lorsque le malade est hémodialysé dans les 24h avant
la greffe, le taux de NTA est de 67% et lorsqu'il n'est
pas dialysé il est de 47% [2, 26].
Les anesthésistes guideront ce remplissage per opéra-
toire, sur la pression veineuse centrale, la pression arté-
rielle pulmonaire ou l'échographie cardiaque trans-
oesophagienne [13].
L'hématocrite souvent bas chez les insuffisants rénaux
chroniques est augmenté par l'utilisation d'érythropoïe-
tine : un hématocrite trop élevé est facteur de nécrose
tubulaire aiguë et de thrombose vasculaire, c'est un élé-
ment nouveau dont il faut aussi tenir compte pour gui-
der le remplissage. 43% des receveurs ont maintenant
une hématocrite supérieur à 30%, le risque d'échec est
alors multiplié par 3 [28].
Au déclampage faut-il utiliser du Lasilix, du Mannitol,
du bicarbonate ?
Un grand nombre d'équipes utilisent 20 min avant de
déclampage vasculaire (schématiquement le temps
nécessaire pour les anastomoses), 500 mg de Lasilix
auquel certains adjoignent du Mannitol. Le taux de
nécrose tubulaire aiguë passe de 58 à 21% avec le furo-
semide [14, 17].
Le Mannitol injecté juste avant le remplissage a un
effet intéressant : si l'on compare trois groupes de
malades transplantés avec un remplissage différent, un
premier groupe avec un remplissage modéré (1 litre),
un deuxième groupe avec un remplissage modéré et
250 ml de Mannitol (à 20%) et un troisième groupe
avec un remplissage important (2,5 litres) et 250 ml de
Mannitol (à 20%), le taux de nécrose tubulaire aiguë est
respectivement de 43%, 53% et 4,8%. Une hydratation
importante et du Mannitol diminuent le taux de nécro-
se tubulaire aiguë.
La dopamine (3 gamma/kg/min) (effet rénal) ne modi-
fie pas le taux de nécrose tubulaire aiguë : 33% avec de
la dopamine contre 33% sans, mais à 3 mois dans 93%
des cas la fonction rénale est normale avec de la dopa-
mine contre 77% sans dopamine [12].
Les inhibiteurs calciques améliorent aussi la diurèse.
Le taux de nécrose tubulaire aiguë est de 41% sans dil-
tiazem, de 30% avec diltiazem per os et de 10% avec
du diltiazem intra-artériel [15]. La nifedipine, la felodi-
pine (antagonistes des canaux calciques) ont un effet
identique. Donnés avant l'ischémie ils protègent la fil-
tration glomérulaire, diminuent la sévérité de l'isché-
mie, réduisent le taux de nécroses tubulaires aiguës. Il
n'y a pas d'antagoniste supérieur à un autre [1, 19, 20,
21, 25]. Le facteur natriurétique auriculaire (atrial
natriuretic factor) n'a pas d'intérêt : car s'il est élevé
chez les malades hémodialysés il va baisser avec la
diminution de la créatininémie [22].
Faut-il attendre que la fonction rénale ait repris pour pres-
crire la ciclosporine qui a un effet vasoconstricteur ?
Lorsque la créatininémie chute rapidement (30% à J1) on
peut donner la ciclosporine avec la prednisolone, mais
lorsqu'elle ne chute pas rapidement mieux vaut attendre
pour la donner car le nombre de dialyse sera moins
important. On a donc intérêt à attendre la reprise de fonc-
tion pour mettre le malade à la ciclosporine [8, 16].
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____________________
SUMMARY
Immunosuppressant maintenance protocols consist of corticoste -
roids, cyclosporin antimetabolites, or its equivalent; these treat -
ments must be continued for as long as the graft continues to
function. Induction treatments or treatments of rejection use
high-dose corticosteroids and antilymphocyte globulins. There is
no specific immunosuppresion and the available immunosup -
759
pressants allow a renal transplant survival of the order of 85%
at one year and 70% at five years, at the price of infectious and
neoplastic complications. It is essential to keep in mind the pos -
sibility of drug interactions when prescribing drugs to trans -
plant recipients. Plasma expansion is a decisive element : the
incidence of acute tubular necrosis is decreased when the
patient receives sufficient fluids during transplantation.
____________________
TECHNIQUE CHIRURGICALE DE LA
TRANSPLANTATION RENALE
Résumé
Elle débute par l’examen du rein sur table, et notam -
ment de ses vaisseaux. La veine rénale droite plus
courte a été prélevée avec la veine cave et son allon -
gement va diminuer les complications vasculaires.
Lorsqu'il y a plusieurs artères la réparation se fait sur
table au froid, plutot que chez le receveur afin de rédui -
re la durée de l'ischémie chaude.
L'incision se fait à droite, la lymphostase est soigneu -
se, le site des anastomoses vasculaires doit être testé
afin d'éviter toute plicature artérielle. On doit s'assurer
que les conditions hémodynamiques du receveur sont
correctes. On effectue l'anastomose veineuse termino
latérale sur la veine iliaque externe, la reconstruction
artérielle en latéro terminale sur l'artère iliaque exter -
ne. Le rétablissement de la continuité urinaire est fait
par la majorité des équipes par implantation urétéro -
vésicale selon la technique de Lich Gregoir éventuelle -
ment intubée par une endoprothèse.
La règle est de faire la première greffe dans la fosse
iliaque droite en position pelvienne sur l'artère iliaque
externe, la deuxième greffe dans la fosse iliaque
gauche en position pelvienne sur l'artère iliaque exter -
ne et la troisième greffe dans la fosse iliaque droite en
position iliaque sur l'artère iliaque primitive.
Introduction
C'est au milieu du XlXe siècle qu'est réalisée la pre-
mière néphrectomie réglée (SIMON 1859), il va falloir
attendre près de 100 ans pour que la première trans-
plantation rénale soit réalisée [40]. La technique initia-
lement proposée de transplantation hétérotopique du
rein dans la fosse iliaque droite reste parfaitement d'ac-
tualité. Cette région est la seule à même de permettre le
rétablissement d'une continuité vasculaire dans des
conditions chirurgicales aisées avec un débit artériel
suffisant et avec une proximité du bas appareil urinaire
permettant selon des techniques ayant varié selon les
époques d'y dériver les urines sécrétées par le trans-
plant [48, 28].
La description qui va suivre des différents temps et
aspects techniques de la transplantation rénale chez
l'adulte ne prendra en compte que ceux caractérisant la
greffe d'u n allotransplant en fosse iliaque laissant
volontairement de côté les aspects particuliers posés
par l'autotransplantation et ceux tout à fait exception-
nels de transplantation orthotopique comme elle a pu
être décrite par les auteurs espagnols [31, 32].

1. Préparation du greffon
C'est un temps fondamental de la transplantation. Il a
été débuté immédiatement au décours du prélèvement
d'organe mais doit être vérifié et complété par le chi-
rurgien transplanteur pour assurer une sécurité maxi-
male au moment du déclampage. Il est souhaitable que
cette préparation se fasse sur une table à part, elle
nécessite la présence de deux opérateurs.
Après avoir sorti le greffon on prélèvera le milieu de
conservation pour un examen bactériologique, comme
on peut le faire aussi avec la graisse périrénale, un frag-
ment veineux ou artériel.
Le rein est installé sur un lit de glace stérile où il baigne
dans une solution de conservation. La préparation du
greffon comprend, un temps d'inspection avec controle

Figure 2. Aspect, après reconstruction veineuse, de l’allonge -

ment de la veine rénale droite. Dans ce cas particulier, il a été
choisi de prévoir la future anastomose veino-veineuse sur la
tranche de section inférieure de la veine cave.

du dégraissage qui doit être complet en périphérie, en

Figure 1. Aspect d’un greffon rénal droit, prélevé avec la veine
cave inférieure infra-rénale devant permettre l’allongement de
la veine rénale droite.
évitant le hile qui risque d'être source de saignement,
notamment veineux, au moment du déclampage. On
vérifiera l'absence de pathologie rénale apparente pou-
vant être passée inaperçue lors du prélèvement
(tumeur, cicatrice de pyélonéphrite chronique, etc...).
On examinera les artères en notant leur nombre, l'exis-
tence ou non d'un patch aortique commun dont la lon-
gueur excessive, lorsque les artères sont multiples, peut
être réduite. Il sera préparé à l'aide de ciseaux de Potts.
On prendra soin, lors de la dissection artérielle, de res-
pecter les artères polaires, inférieures en particulier car
c'est généralement à partir de celles-ci que naissent les
artères vascularisant l'uretère du greffon.
On examine la lumière artérielle afin de vérifier qu'il
n'y a pas de lésion de l'intima [41].
Ce temps doit être fait par le chirurgien transplanteur
car lui seul connaît les particularités anatomiques de
son receveur et sera en mesure de décider s'il allonge la
veine rénale et de quelle longueur, s'il recoupe le patch
aortique ou non.

760
a) L'allongement de la veine rénale
On examine alors la veine du greffon. Il faut dans tous
les cas repérer soigneusement et lier ses collatérales
éventuelles.
Lorsqu'il s'agit d'un rein gauche, il existe une collatéra-
le supérieure (veine surrénalienne moyenne) et une col-
latérale inférieure (veine génitale) et souvent une
branche postérieure participant au cercle réno-azygo-
lombaire de Lejars, qu'il faut lier de manière soigneuse.
Le rein droit doit toujours être prélevé avec la veine
cave inférieure infra-rénale pour pouvoir l'allonger. La
technique que nous utilisons consiste à retailler le bord
gauche de la veine cave en la tendant dans l'axe de la
veine rénale droite pour constituer un tube de même
diamètre que l'on fermera avec un surjet de prolène 6/0
(Figures 1 et 2).
Nos résultats, comme ceux de CORRY , de CHOPIN, mon-
trent que cette technique réduit les complications vas-
culaires (thrombose et sténose de l'artère rénale) de
10% car on évite la plicature artérielle due à l’incon-
gruence de longueur de l'artère et de la veine rénale [3,
6, 20, 21, 27, 36]. On peut aussi fermer l'extrémité
supérieure de la veine cave et de l'ostium de la veine
rénale gauche. On prendra un soin tout particulier au
repérage et à la ligature d'une collatérale postérieure de
la veine cave, source d'hémorragie importante au
déclampage lorsqu'elle a été oubliée. Si la veine cave
n'a pas été prélevée on peut aussi allonger une veine
rénale courte avec un fragment de veine iliaque externe
: il faut donc prélever la veine iliaque externe à chaque
fois que la veine rénale a été coupée trop courte [50].
Certains font cette réparation avec des pinces à suture
automatique TA 30 V 3, nous ne jugeons pas utile de la
recommander [23].
Pour des raisons de sécurité au moment du déclampa-
ge, il peut être utile de s'assurer de l'absence de collaté-
rale veineuse oubliée, soit en reperfusant le rein ou en
laissant gonfler la veine rénale, en injectant directement
dans celle-ci, à l'aide d'une seringue de 20 cm3, du
liquide de conservation.
b) Les réparations artérielles
Lorsqu'il existe un athérome de l'artère rénale il faut
recouper l'artère plutôt que de faire une endartériecto-
mie [43].
La présence d’artères multiples sans patch va poser des
problèmes variables selon leur nombre et leur situation
les unes par rapport aux autres. Les réparations doivent
se faire sur table plutôt que de faire plusieurs anasto-
moses chez le receveur, ce qui augmente la durée d'is-
chémie chaude.
L'utilisation de reins avec des artères multiples n'a pas
une bonne réputation. Lechevallier a repris 140 reins
761
Figure 3. Aspect d’un greffon rénal droit à deux artères préle -
vé sans patch aortique et de la réparation artérielle utilisant la
technique dite “ en canon de fusil ”. A noter que le prélève -
ment avait aussi omis un tube cave pour allonger la veine
rénale droite.
greffés avec plusieurs artères : 57 artères rénales
avaient été réparées, 2 malades décéderont d'une com-
plicati on vasculai re, 10 seront détransplantés, 14
retourneront en hémodialyse, seuls 40% de ces reins
sont fonctionnels à 5 ans. Il considère que la réparation
d'artères multiples est un facteur défavorable, en parti-
culier en cas d'artères triples et propose d'en tenir
compte pour accepter un rein [42]. Ce n'est pas l'expé-
rience de la littérature, si cette réparation est faite au
froid sous loupe avec un fil fin les résultats semblent
comparables qu'il y ait une ou plusieurs artères, qu'elles
aient ou non leur patch [7, 16, 46, 8, 10, 11, 15, 16, 45].
Benedetti avait comparé 3 groupes de reins : une artè-
re et une anastomose, plusieurs artères et une anasto-
mose, plusieurs artères et plusieurs anastomoses, il n'y
avait pas de différence entre ces 3 groupes, pas plus
d'hypertension, de nécrose tubulaire aiguë, de rejet, de
complication vasculaire ou urologique. Seul le nombre
de sténoses de l'artère rénale était plus élevé s'il y avait
plusieurs artères [5].
Si les artères sont relativement proches la technique qui
doit être privilégiée, est l'anastomose en canon de fusil,
en suturant l’une à l’autre les deux artères préalable-
ment spatulées (Figure 3).
Lorsque les deux artères sont de calibre très différent
où siègent à une distance telle l’une de l’autre que cette
technique est irréalisable, on peut avoir recours soit à
deux implantations séparées sur l’artère iliaque exter-
ne, soit à deux anastomoses termino-terminales sur les
branches de l’artère hypogastrique, soit l’anastomose
latéro-terminale de la branche la plus fine dans la
branche principale [8], mais l'on peut aussi interposer
un greffon artériel tel que l'artère hypogastrique du
donneur qu'il faut penser prélever avec ses branches
pour permettre une réparation vasculaire [53]. C'est
dire l'intérêt que l'équipe de prélèvement soit aguerrie
en transplantation pour en cas de difficulté, préparer
des solutions de repli pour l'équipe de transplantation.
Cette notion doit être connue et faire choisir, devant la
notion d’artères multiples, un receveur sans pathologie
artérielle iliaque.
Le problème de la réparation est identique pour les don-
neurs vivants apparentés : en cas d'artères multiples une
réparation ex vivo avec l'artère hypogastrique du rece-
veur est possible [23].
c) L'examen de l'uretère
La voie excrétrice sera disséquée en laissant la graisse
péri-urétérale de telle sorte que sa vascularisation soit
préservée. Pour éviter les complications urétérales il
faut revasculariser toutes les artères polaires. On s'as-
surera du caractère unique de l'uretère, il sera laissé
long. S'il est double, les 2 uretères spatulés seront ana-
stomosés en canon de fusil pour faire l'anastomose uré-
térovésicale.
2. Préparation du greffé
Elle débute par la mise en place d'une sonde vésicale.
On utilise généralement une sonde de Foley en silastic
placée avec des précautions d'asepsie chirurgicale dont
le ballonet est gonflé à 10 ml d'eau distillée. Cette
sonde va permettre de gonfler la vessie avec 100 à 180
CC de sérum physiologique pour faciliter l'implanta-
tion urétéro-vésicale. Il faut insister sur la prudence
avec laquelle la vessie doit être gonflée, en effet, chez
les patients anuriques de longue date, la vessie est sou-
vent peu extensible et le remplissage doit être fait à
basse pression et interrompu dès la moindre résistance.
La sonde est laissée clampée en dehors du champ opé-
ratoire.
Après badigeonnage cutané soigneux, le champ opéra-
toire est délimité, l'utilisation de Stéri-draps étant affai-
re d'école. Il est souhaitable d'assurer une bonne isola-
tion de la zone opératoire du fait de l'immunosuppres-
sion .
Dans le cas particulier des patients en dialyse périto-
néale, l'orifice de sortie du cathéter de dialyse sera soi-
gneusement préparé, isolé du champ opératoire et
fermé , son ablation ne survenant que six semaines
après la transplantation, sauf phénomène intercurrent.
3. Technique chirurgicale chez l'adulte
a) Le choix du côté de l'incision peut-être discuté
Si, dans certains cas, le choix est simple car on évite
d'inciser du coté de l'orifice d'un cathéter de dialyse
péritonéale, d'une cicatrice témoin d'antécédents chi-
rurgicaux de la région sous péritonéale : deuxième
762
transplantation, orifice de stomie urinaire, etc..., dans
d'autres cas il peut être guidé par l'hypothèse de réin-
tervention secondaire pour complications vasculaires
ou urinaires. Certaines équipes choisissent ainsi, de
greffer les reins droits en fosse iliaque gauche et les
reins gauches en fosse iliaque droite, de telle sorte que
la voie excrétrice soit toujours facilement accessible en
étant la plus antérieure. En fait l'habitude est de réaliser
la première transplantation en fosse iliaque droite car la
veine iliaque externe droite y est plus longue et plus
facile d' accès, surtout si l 'opérateur est droitier.
L'incision est centrée sur le point de Mac Burney. Elle
s'étend sur 7 à 8 cm, obliquement en haut et en dehors
et se recourbant vers le bas en crosse de hockey pour
suivre le bord supérieur du pubis.
Après avoir franchi les tissus cellulaires sous-cutanés
et le fascia superficialis, le muscle oblique externe sera
ouvert dans le sens de ses fibres. On utilisera ensuite
une discission dans le sens transversal des fibres de
l'oblique interne et du transverse pour introduire l'ex-
trémité d'un écarteur de Farabeuf dans l'incision ména-
gée et refouler au doigt le cul de sac péritonéal en
dedans. Les plans musculaires de l'oblique interne et du
transverse seront alors sectionnés au bistouri élec-
trique, ce qui pose peu de problèmes vers le haut et va
conduire vers le bas à rencontrer les vaisseaux épigas-
triques inférieurs d'une part, le ligament rond ou le cor-
don d'autre part. Les vaisseaux épigastriques seront
sectionnés entre deux ligatures, de même que le liga-
ment rond. Il est indispensable de conserver le cordon,
en évitant de le disséquer de trop près pour éviter le
risque d'une hydrocèle ou d'une atrophie du canal défé-
rent.
Après refoulement du cul de sac péritonéal en dedans
aussi loin que possible, on aborde aisément les vais-
seaux iliaques externes, au milieu de l'incision. Il
importe dès ce temps opératoire de libérer soigneuse-
ment le dôme vésical, prévoyant ainsi l'implantation
urétéro-vésicale et de ménager vers le haut l'espace qui
recevra le greffon après les anastomoses réalisées.
Cette libération de l'espace rétro-péritonéal est généra-
lement facile pour peu que l'on ait choisi le bon plan de
clivage. Elle est plus difficile chez le diabétique, du fait
d'un aspect fibreux des tissus rétro-péritonéaux.
b) Le site des anastomoses vasculaires doit être prépa-
ré. Le plus souvent on débute la libération des vais-
seaux iliaques par la veine iliaque externe. Il est impor-
tant de réaliser une lymphostase péri-veineuse parfaite
à l'aide de clips en titane pour éviter le risque ultérieur
de lymphocèle. La veine iliaque sera libérée depuis son
passage sous l'arcade fémorale jusqu'à l'arrivée de la
veine iliaque interne. On est souvent conduit à section-
ner entre ligatures des collatérales veineuses. Il impor-
te d'être particulièrement doux et soigneux dans ces
ligatures dont le dérapage pourrait conduire à des pro-
blèmes hémorragiques. Certaines équipes avaient prôné
la libération de la veine iliaque interne et sa section
entre double ligatures, permettant ainsi "de faire mon-
ter" la veine [28], cet artifice opératoire, s'il apporte
effectivement un confort important, n'en rallonge pas
moins le temps de l'intervention et expose parfois à des
problèmes d'hémostase. Il semble être de moins en
moins utilisé.
La libération de l'axe artériel sera variable selon le site
prévu de l'implantation des vaisseaux. La topographie
des implantations vasculaires doit être faite de façon à
prévoir l'avenir, car la durée moyenne d'un greffon de
cadavre est de moins de 10 ans, les retransplantations
seront donc de plus en plus fréquentes. Pour la premiè-
re transplantation les vaisseaux sont réimplantés en
position basse, veine dans la veine iliaque externe, artè-
re en latéro terminale dans l'artère iliaque externe ou en
termino terminale dans l'artère iliaque interne. La
deuxième transplantation est faite en position gauche
selon la même méthode. Le choix entre l'artère iliaque
externe et iliaque interne est l'objet d'un débat qui a
commencé très trop puisque René KÜSS prônait la
transplantation avec anastomose termino terminale et
DUBOST la transplantation avec anastomose latéro ter-
minale [39]. L'anastomose termino terminale est aisée
lorsque l'artère rénale est unique, elle a l'inconvénient
d'interrompre le flux des branches des artères iliaques
internes, en particulier de l'artère honteuse interne chez
l'homme. L'implantation dans l'artère iliaque externe ne
présente pas de risque pour le membre inférieur; elle
permet un flux plus important dans le greffon [18, 19,
Figure 4. Aspect, après réalisation des anastomoses vascu -
32]. Les résultats de ces techniques sont à peu près laires, de la transplantation d’un rein en fosse iliaque droite.
identiques sur le risque de sténose et de thrombose. Le On notera l’existence d’une veine rénale droite allongée et le
type d'anastomose devra donc s'adapter à la particulari- décalage l’une par rapport à l’autre des deux anastomoses vas -
té anatomique et à l'état de chaque malade : athérome culaires.
artériel, préservation de l'érection chez l'homme.
La région est alors prête pour recevoir le greffon. Celui- basculera alors le rein en dedans puis, après clampage
ci est amené dans le champ opératoire volontiers entouré des vaisseaux artériels iliaques de part et d'a utre du site
d'un lacs en tissu, permettant sa préhension et sa mobili- choisi, on pratiquera une artériotomie longitudinale de la
sation faciles. DESGRANCHAMPS a proposé un système longueur du patch aortique [18, 19] (Figures 4, 5 et 6).
ingénieux pour réduire l'ischémie chaude, mais qui a l'in-
convénient de provoquer un brutal réchauffement du rein, L'anastomose sera menée comme sur la veine, les deux
c'est la raison pour laquelle il nous semble que l'on puis- hémisurjets étant réalisés, en arrière pour le surjet pos-
se entourer le rein d'un champ que l'o n arrosera avec le térieur et en avant sur le surjet antérieur pour plus de
produit de conservation froid pour ralentir son réchauffe- commodité. Dans des cas exceptionnels une artère
ment pendant les anastomoses [22]. polaire peut être réimplantée dans une artère épigas-
trique inférieure, mais avec cette technique les vais-
On s'assure dans un premier temps de la bonne position seaux se thrombosent fréquemment, aussi semble-t-il
entre les extrémités de ses vaisseaux et ceux du receveur. souhaitable que toutes les réparations soient faites sur
La première anastomose est réalisée sur la veine, après table avant greffe [24].
clampage de part et d'autre du site choisi. La veinoto- Après s'ê tre assuré que les conditions hémodyna-
mie sera faite à l'aide de ciseaux de Potts coudés sur le miques du receveur en terme de remplissage vasculai-
plat et emportera une pastille de paroi veineuse. re, de pression artérielle, étaient satisfaisantes, on va
L'anastomose sera ensuite conduite par deux hémisur- pouvoir procéder au déclampage vasculaire. Il est pru-
jets d'un monofil non résorbable 5 x 0. dent de mettre en place un clamp de "bull-dog" sur la
Tout en ayant laissé les vaisseaux veineux clampés, on veine dans le hile et de déclamper d'abord la veine

763

Figure 5. Aspect de la transplantation d’un rein droit en fosse
iliaque droite. On notera qu’il existe un coude sur l’artère.
L’opérateur aurait dû soit faire l’anastomose en amont sur
l’artère iliaque primitive, soit recouper l’artère en faisant une
anastomose sans patch sur l’iliaque externe ou en termino-ter -
minal sur l’iliaque interne.
iliaque pour s'assurer de l'étanchéité de l'anastomose
veineuse. Si celle-ci est satisfaisante, on enlèvera alors
le "bull-dog" et on déclampera l'artère iliaque. On va
alors assister à un gonflement du rein, qui prendra une
coloration rose et une tension dont l'importance dépend
du débit et de la pression artérielle.
Cette technique de déclampage classique permet une
perfusion du rein à pression physiologique. Un travail
récent propose de le perfuser à petite pression : 60 mm
de mercure pendant une durée de 20 min. pour lui évi-
ter de travailler et lui permettre de reconstituer son
stock énergétique avant de le perfuser à une pression
normale et de le faire travailler : le clamp artériel infé-
rieur est levé, alors que le clamp artériel supérieur reste
clampé 20 min supplémentaires. Cette technique utili-
sée chez l'animal n'a pas encore été expérimentée chez
l'homme [35].
Il est rare au déclampage de ne pas être confronté à un
saignement artériel ou veineux dans la graisse péri-
764
Figure 6. Aspect de la transplantation d’un rein droit en fosse
iliaque droite. On notera que le rein était porteur de deux
artères sur un patch aortique qui a été utilisé pour réaliser
l’anastomose artérielle latéro-terminale.
hilaire, dont l'hémostase sera faite par électrocoagula-
tion, mise en place de clips ou suture. D'éventuelles
fuites sur l'anastomose artérielle, si elles sont suffisam-
ment importantes, seront aveuglées par des points sup-
plémentaires de monofil non résorbable 5 ou 6 x 0.
Une fois l'hémostase réalisée, le rein est placé dans le
décollement sous péritonéal dans la place qu'il occupe-
ra définitivement.
c) Le rétablissement de la continuité urinaire
Les premières techniques de rétablissement de la conti-
nuité urinaire ont utilisé des anastomoses urétéro-urété-
rales : l'uretère était sectionné à son croisement avec les
vaisseaux, l'extrémité d'amont de l'uretère était lié sans
risque particulier, l'u retère d'a val était disséqué sur
quelques cm et l'anastomose faite en termino terminale
par une série de points de fil résorbable monobrin 5/0 [4].
La survenue de complications, à type de fuite anastomo-
tique et de sténose, de lithiase sur fils non résorbables ont
fait préférer depuis de nombreuses années à la majorité
des équipes de transplantation, la réalisation d'anastomo-
se entre l'u retère du greffon et la vessie du receveur.

Figure 7. Schéma d’une réimplantation urétéro-vésicale par
voie extra-vésicale pure selon la technique de Lich-Gregoir. A
noter que cette anastomose est intubée par une sonde double J.
On dispose donc l'uretère sur le dôme vésical et on
repère l'endroit de l'implantation urétéro-vésicale. On
utilisait autrefois des implantations urétéro-vésicales
par voie endo-vésicale type Leadbetter Politano, la
technique comprenait une cystotomie, puis la réalisa-
tion d'un trajet sous-muqueux par voie endovésicale,
dans lequel était couché l'uretère dont l'extrémité
recoupée était amarrée à la paroi vésicale par 6 à 8
points d'un fil résorbable de faible calibre, la cystoto-
mie était ensuite refermée. La majorité des équipes de
transplantation rénale utilise actuellement des implan-
tations urétéro-vésicales par voie extra-vésicale pure
selon la technique de Lich Grégoir [30, 56] (Figure 7) :
on procède alors à la section, après électrocoagulation
préventive, de la paroi séro-musculaire de la vessie jus-
qu'à la muqueuse facilement reconnaissable par sa
coloration bleutée. Cette section séro-musculaire est
menée sur 25 à 30 mm et lorsqu'elle est terminée, la
muqueuse est incisée au Ténotome sur environ 7 à 8
mm à la partie antérieure de l'incision. L'uretère spatu-
lé est suturé à l'incision muqueuse. L'anastomose urété-
765
ro-muqueuse est faite par deux hémisurjets d'un
Monobrin résorbable 5 x 0, la suture de la musculeuse
vésicale au-dessus de l'uretère est faite avec un fil
résorbable 2 x 0. Le trajet sous muqueux doit être long,
3 cm pour éviter le reflux qui est plus fréquent avec la
techni que de Grégoir qu'avec la t echnique de
Leadbetter [8, 13, 45, 54]. Ce type d'implantation uré-
téro-vésicale a pour avantage principal la rapidité. Il
donne dans des mains entraînées des résultats plus
favorables que les techniques plus classiques
employées auparavant : l'intervention de Leadbetter
donnait environ 9 % de complication contre 3,7% avec
la technique de Gregoir [10, 39, 51, 55].
Une endoprothèse double J, 16cm, 7F peut être mise en
place pour faciliter l'anastomose et la protéger. Elle
devra être retirée un mois après l'intervention [9, 25].
Avant l'utilisation de sonde JJ nous avions 4,1% de
complications avec la technique de Lich Gregoir, avec
une endoprothèse nous n'avons plus que 1% de compli-
cation. C'est la raison pour laquelle nous utilisons main-
tenant la technique de Lich Grégoir intubée par une
endoprothèse. Chez l'enfant les endoprothèses dimi-
nuent aussi les complications urinaires [12] (Figure 7).
La sonde vésicale est alors déclampée, l'hémostase
vérifiée et la fermeture va commencer. On laisse volon-
tiers deux redons situés de part et d'autre du rein qui
seront retirés au 3è jour postopératoire. La fermeture
est faite plan par plan au matériel résorbable. La peau
est fermée par un surjet de fil non-résorbable qui sera
retiré vers le 15è, 20è jour post-opératoire.
4. Cas particuliers
Plusieurs cas doivent être envisagés :
a) Selon l'état du transplant
• La découverte lors d’un prélèvement multi-organes
d’un rein en fer à cheval ne doit pas forcément condui-
re à ne pas le greffer sous réserve d’avoir respecté la
règle du prélèvement monobloc et que la dissection sur
table ultérieure, ait permis soit la division en deux
blocs du rein malformatif, soit sa greffe en monobloc
selon les cas. Le problème majeur posé dans les suites
de transplantation de ce type de greffon est représenté
par la fréquence d’une anomalie obstructive de la jonc-
tion pyélo-urétérale [2, 17, 26, 38].
• La découverte d’un syndrome de la jonction pyélo-
urétérale sur le rein greffé doit être l’indication de la
réalisation d’une anastomose pyélo-urétérale lorsque
l’uretère propre du receveur le permet.
• Lorsque l'examen du rein montre qu'il est décapsulé il
peut être entouré par un filet de vicryl.
• Si les reins sont prélevés chez des enfants de moins
de 15 kg, il est souhaitable de les réimplanter en bloc.
L'aorte proximale ayant été fermée par un surjet non
résorbable, sa partie distale est réimplantée en latéro
terminale dans l'artère iliaque externe, la partie distale
de la veine cave inférieure est fermée par un surjet non
résorbable et sa partie proximale est anastomosée en
termino-latérale dans la veine iliaque externe. MERKEL
a proposé une technique qui nous parait particulière-
ment intéressante : interposer l'aorte du donneur dans
l'artère iliaque externe sectionnée et patcher la veine
cave inférieure ouverte sur la veine iliaque externe [1,
37, 49, 52].
Le rein droit est fixé contre le psoas par 2 points de fil
à résorption lente, l'autre rein est glissé par une ouver-
ture péritonéale dans la cavité péritonéale pour éviter
toute torsion, source de thrombose artérielle.
Les 2 uretères sont anastomosés l'un à l'autre en canon
de fusil pour être anastomosés avec un seul tunnel dans
la vessie selon la technique de Lich Grégoir.
En règle, ces reins d'enfants vont augmenter de volume
et seront le siège d'une hyperfiltration, c'est dire l'inté-
rêt d'apparier le volume des petits reins au volume des
receveurs.
La survie à un an de 132 reins de donneurs de moins de
5 ans greffés en bloc est de 75%, ce qui est identique
aux résultats des reins prélevés sur des donneurs plus
âgés [1, 2, 37]. Avec les reins d'enfant le taux d'hyper-
tension artérielle et de complications artérielles est
moins important lorsqu'un patch est utilisé : 100% d'hy-
pertension artérielle lorsqu'on utilise des artères sans
patch , contre 60% d'hypertension artérielle lorsqu'on
utilise un patch. Il faut donc prélever les reins d'enfants
avec un patch aortique et l'utiliser pour la greffe.
b) Selon l'état vasculaire du receveur
Si les axes artériels sont athéromateux, si l'athérome ne
permet pas un clampage pour faire l'anastomose il fau-
dra faire une endartériectomie en prenant soin que celle
ci soit étendue pour libérer l'ensemble de l'axe iliaque,
en fixant l'intima par des points en U et en héparinisant
l'axe jambier. Lorsque l'endartériectomie n'est pas pos-
sible il faudra faire un pontage avec un greffon prélevé
chez le même donneur ou une prothèse en PTFE dans
lequel le rein sera réimplanté dès l'hémostase obtenue.
Si un remplacement prothétique a été préalablement
réalisé, la réimplantation se fera en latéro-terminal dans
la prothèse en excisant une pastille de paroi prothé-
tique.
Si les axes veineux iliaques ne sont utilisables ni à droi-
te ni à gauche il faut faire la réimplantation dans la
veine cave inférieure. Si la veine cave sous rénale n'est
pas utilisable, le bilan phlébographique pré opératoire
devra être suffisamment précis pour connaître l'état des
veines rénales, si elles sont libres la greffe peut se faire
en position orthotopique selon la technique de GIL
766
VERNET [31, 32]. Par lombotomie gauche, la néphrec-
tomie est faite en liant les branches de l'artère rénale
dans le hile pour préserver la vascularisation de l'uretè-
re et du bassinet, ce dernier est sectionné au ras de la
naissance des tiges calicielles, la veine rénale est cou-
pée dans le hile, la néphrectomie est faite en laissant le
bassinet ouvert. L'artère splénique est identifiée au
bord supérieur du pancréas. Elle a un diamètre très
proche du diamètre de l'artère rénale et pourra être sec-
tionnée dans le méso pancréatico-splénique. La partie
proximale de l'artère splénique servira à réimplanter
l'artère rénale. La veine rénale sera réimplantée en ter-
mino terminale dans la veine rénale du receveur et le
bassinet du rein transplanté qui aura été sectionné, sera
anastomosé au bassinet du receveur par 2 surjets de
monobrin résorbables, drainé par une endoprothèse.
Mais si les veines rénales ne sont pas utilisables, la
greffe pourra être faite en position orthotopique dans la
fosse lombaire droite par voie trans péritonéale, l'artè-
re rénale étant réimplantée dans l'aorte, et la veine
rénale dans la veine porte, le bassinet réimplanté dans
le bassinet du receveur [57].
c) Selon l'état urinaire du receveur
Si ni la vessie, ni l'uretère ne sont utilisables une iléo-
stomie continente ou incontinente ont été réalisées en
pré-opératoire. La stomie doit être positionnée de
manière à ne pas gêner les incisions de greffe, nous
proposons que la stomie sorte au niveau de l'ombilic et
que l'anse intestinale soit extra péritonisée et fixée au
contact des vaisseaux iliaques pour que leur abord soit
facile au cours de la transplantation. Habituellement
nous préférons que sa partie distale soit fixée dans la
fosse iliaque droite pour que la première greffe y soit
faite. Le rein est placé en position inversée tête en bas,
pour que l'anastomose urétéro intestinale ne soit pas
plicaturée. Le greffon intestinal est intubé avec une
sonde vésicale, lavé avec du sérum bétadiné, le bal-
lonnet est gonflé pour être palpé, si on ne le retrouve
pas il faut ouvrir le péritoine pour mieux le percevoir.
La musculeuse intestinale est incisée, séparée de la
muqueuse pour faire une réimplantation anti-reflux
intubée par une sonde autostatique sortant par lasto-
mie.
Si la vessie était scléreuse de petite taille, non com-
pliante, et agrandie nous réimplantons l'uretère selon la
technique de Lich Grégoir dans la paroi vésicale [43] .
Si la vessie est incontinente, et qu'il est prévu de mettre
un sphincter artificiel, nous pensons qu'il vaut mieux
implanter ce sphincter dans un deuxième temps [30].
d) Chez l'enfant
Chez l'enfant des problèmes spécifiques peuvent se
poser, il faut parfois réaliser une néphrectomie per
transplantation, ou l'urétérectomie d'un méga uretère.
La disproportion entre le volume du transplant, la taille
de l'enfant peut poser des problèmes particuliers. Il faut
que les anastomoses soient faites à points séparés sur
les artères de petit diamètre pour ne pas favoriser une
sténose lors de la croissance des pédicules. Mais il faut
surtout utiliser un patch qui va réduire le risque de sté-
nose de l'artère rénale [29].
En cas d'anomalie du bas appareil urinaire, il peut être
nécessaire de faire des réparations particulières.
Comme chez l'adulte ces transplantations sont réalisées
en position extra péritonéale dans la fosse iliaque, les
gros reins étant placés plus haut, l'artère rénale pouvant
être réimplantée sur l'aorte du receveur et dans la veine
cave inférieure pour que le rein puisse se glisser vers la
fosse lombaire [14].
Les petits reins doivent être réimplantés bas pour être
immobilisés et éviter de tordre leur pédicule.
e) Les transplantation itératives : 3è et 4è transplan -
tations
Il faut insister sur le cas des troisièmes transplantations
du fait de leur plus grande fréquence. On peut soit uti-
liser une voie d'abord intrapéritonéale médiane, soit
reprendre l'incision iliaque en l'agrandissant vers le
haut pour décoller plus facilement le péritoine. Lorsque
la première transplantation a été faite en position basse
à droite, la deuxième à gauche, la troisième transplan-
tation peut se faire en position haute par implantation
de la veine dans l'origine de la veine cave inférieure,
implantation de l'artère dans l'artère iliaque commune.
Quand la première transplantation à droite a été faite en
position haute, comme on le faisait il y a quelques
années, la troisième transplantation peut se faire en
position basse, implantation veineuse dans la veine
iliaque externe et implantation artérielle dans la partie
basse de l'artère iliaque externe, c'est dire l'importance
de bien connaitre les techniques préalablement utili-
sées. Il est donc nécessaire d'avoir un uretère long ou
s'il est court de réaliser une anastomose urétéro-urété-
rale si l'uretère propre du receveur le permet. la qua-
trième transplantation se fera alors par voie transpérito-
néale; les auteurs n'ont jamais été amenés à faire d'allo-
transplantation rénale orthotopique selon la technique
de Gil Vernet.
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SUMMARY
The kidney must be examined on the operating table, especially
the vessels. The shorter right renal vein is harvested with the
vena cava and elongation of this vein decreases vascular com -
plications. When there are several arteries, repair is performed
on the table while cooling, rather than in the recipient in order
to reduce the duration of warm ischaemia.
The incision is made on the right side with thorough lymphosta -
sis. The site of vascular anastomoses must be tested in order to
avoid any arterial plication. Satisfactory recipient haemodyna -
mic conditions must be ensured. End-to-side arterial reconstruc -
tion is performed on the external iliac artery. Restoration of
continuity of the urinary tract is performed, by the majority of
teams, by ureterovesical implantation according to the Lich
Gregoir technique, possibly with insertion of a stent.
The first transplant is generally performed in the right iliac fossa
in the pelvic position on the external iliac artery, the second
transplant is performed in the left iliac fossa in the pelvic posi -
tion on the external iliac artery and the third transplant is per -
formed in the right iliac fossa in the iliac position on the com -
mon iliac artery.
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