Rev MCd lnterne 1999 ; 20 Suppl1 : 9-11
0 Elsevier, Paris
Exploration biologique
Service de m&decine interne
1. place
L’exploration de la fonction thyrdidienne se fonde SW
l’evaluation des concentrations seriques des partenaires du
retrocontrole hypophysothyroi’dien, la thyrotropine (TSH)
et la fraction libre de la thyroxine (T4L) qui ne represente
qu’environ 0,02 % de I’hormone totale (T4T) like en
grande majorite aux proteines de transport. Ii existe une
relation inverse logarithmique entre ces deux partenaires.
Ce bilan est, le cas Cchtant, complete par le dosage de la
triiodothyronine libre (T3L).
DOSAGES ACTUEZLS
La decennie qui s’acheve a vu la consolidation des remar-
quables progres de ces dosages. Pour la TSH, la generali-
sation de I’emploi d’anticorps monoclonaux et de traceurs
luminescents dans les dosages immunomkiques permet
de doser avec une precision acceptable jusqu’a 0,Ol mu/L
(TSH de troisieme generation) [ 11. Pour la T4L et la T3L,
l’abandon des dosages par traceur analogue au profit des
methodes par antigene immobilise ou immunoextraction a
reduit la frequence des artefacts, notamment chez les pa-
tients hospitalis& [2].
Cependant, nombreuses sont encore les causes de dis-
cordance. Des facteurs d’influence sont lies au patient
(prise de medicaments, &at de sand) et des interferences
sont likes aux immunodosages. Ces pieges m&tent d’etre
connus du medecin et du biologiste afin d’eviter des explo-
rations voire des traitements inutiles.
FACTEURS D’INFLUENCE
Physiologie et physiopathologie
L’intervalle de reference du laboratoire n’inclut que 95 %
des resultats de la population. I1 ne peut pretendre a lui seul
distinguer sans faille le normal du pathologique et devra
etre adapt6 pendant la p&ode neonatale (pit secretoire de
TSH) et pour la T3L, pendant l’enfance et la vieillesse [3].
La grossesse s’accompagne au premier trimestre d’un
Regards d’interniste sur la thyrdide
fonctionnelle thyrdidienne : les pi6ges 5 Cviter
R. Sapin, J.L. Schlienger
et nutrition, institut de physique biologique, CHRU Strasbourg,
de l’h6pita1, 67085 Strasbourg cedex, France
abaissement de TSH dans 5 % des cas [4] et aux deuxibme
et troisieme trimestres d’une baisse des hormones libres,
en dessous de la limite inferieure de I’intervalle de refe-
rence chez certaines patientes [5]. D’autres situations par-
ticulibres devront &tre envisagks : pathologie fruste ou
d’origine centrale, resistance aux hormones thyrdidiennes,
thyrdidite ou traitement thyro’idien.
Mkdicaments [6-81
Certains medicaments ont des effets iatrogbnes. D’autres
sont connus pour influer sur la concentration des hormones
thyro’idiennes, directement ou indirectement en abaissant
la TSH (dopamine et corticdides). Ceux qui, comme les
aestrogenes, augmentent la concentration de rhyroxin-bin-
ding-globulin (TBG), ou ceux qui, comme lesandrogbnes
l’abaissent, sont sans effet sur les fractions libres. En
revanche, par d’autres mkcanismessouvent non univo-
ques,desmedicamentspeuvent perturber le resultatde ces
dosages.L’augmentation du catabolisme hepatique des
hormones thyrdidiennes sous l’effet d’anticonvulsivants
(phenytoke et carmabazepine)induit une baissedeT4T et,
avec certaines methodesde dosage,de T4L. L’inhibition
de la S’dtsiodasepar I’amiodarone, le propranolol ou des
agentsradio-opaques(iopodate et acide iopandique),s’ac-
compagned’une baissede T3L associkea une elevation de
T4L et de T3 inverse. D’autres medicamentsenfin, en
inhibant la fixation des hormonesthyrdidiennes aux pro-
teinesde transport, ont tendance,au moins initialement, a
augmenter la concentration de T4L. Le furodmide, des
anti-inflammatoires non sterdidiens(diclofenac, fenclofe-
nac) et ies salicylates sont les principaux exemplesde ces
inhibiteurs.
Inhihiteurs et maladies sCv&res
L’effet inhibiteur de ces mtdicaments est renforce quand
I’albuminbmie estbasse[9] et quand la concentration stri-
que d’inhibiteurs endogenesaugmente.Ce peut &tre le cas
10s R. Sapin, J.L. Schlienger
chez les patients atteints de maladies gtnerales s&&es,
dans le serum desquels le role des acides gras libres comme
inhibiteur de fixation est suspect6 [ 101. Ces inhibiteurs et
les medicaments peuvent agir en cascade. De cette facon,
la concentration de T4L est influenqable par des substances
qui deplacent de l’albumine des competiteurs, sans avoir
eux-mCmes d’effets directs sur la fixation des hormones
thyro’idiennes. De tels processus en chaine doivent Ctre pris
en compte, avec d’autres mecanismes qui influencent l’ho-
meostasie thyrdidienne, dans l’insuffisance renale chroni-
que et les autres maladies s&&es [ 1I].
L’tlevation de la T4L observee lors d’un traitement a
l’heparine, m&me de bas poids moleculaire et a faible dose,
est expliquee par la liberation d’acides gras libres, in vivo
et in vitro avant et pendant le dosage [12]. La liberation
d’acides gras libres, consequence de l’activation de la
lipoproteine lipase, est plus marquee quand la concentra-
tion des triglycerides s’elbve. En pratique, afin de minimi-
ser l’effet de I’heparine, le prelevement devra &tre effectue
au minimum dix heures apres l’injection et le serum con-
serve moins de 24 heures a 4 “C avant dosage [ 131.
INTERFlbENCES ANALYTIQUES
Au laboratoire, apres avoir Climint une erreur preanalyti-
que relative au prelevement (nature, identification, conser-
vation), une interference analytique sera recherchek.
Pour le dosage de TSH, l’incorporation dans les reactifs
d’immunoglobulines animales ou l’emploi d’anticorps chi-
mtriques homme/souris ont tres sensiblement reduit la
frequence de l’interference des anticorps hCtCrophiles que
l’introduction des anticorps monoclonaux avait mise en
lumiere. L’interference des anticorps anti-TSH est encore
plus rare [ 141.
Si l’albuminemie n’exerce plus en general une influence
nette sur les resultats, nombreuses sont encore les causes
d’interference dans les dosages de T4L et de T3L. Des
reactions croisees ont CtC observees pour la T3L avec le
fenoprofene, le diclofenac et I’acide triiodothyroacetique.
Des dosages de T4L sont sensibles a la dysalbuminemie
familiale ou aux autoanticorps anti-T4, des dosages de T3L
aux anti-T3 [15]. De plus, dans les dosages par antigene
immobilise avec une phase solide recouverte de T3, une
fausse elevation de T4L peut se produire en presence
d’anti-T3, en absence d’anti-T4, et mCme en absence d’an-
ticorps antihormones thyrdidiennes. Dans ce demier cas,
des anticorps antiphase solide sont responsables de l’inter-
ference. L’utilisation d’une phase solide recouverte de
diiodothyronine constitue une parade souvent effcace a
l’interference des anticorps antihormones thyroldiennes
dans les dosages de T3L par antigene immobilise [ 161. Le
facteur rhumato’ide peut aussi induire une fausse elevation
de T4L [17]. Les dosages qui utilisent le couple avidine-
biotine ou streptavidine-biotine peuvent etre sensibles aux
concentrations tres Clevees de biotine ou aux anticorps
antiavidine.
IMPORTANCE DE LA MhTHODE
DE DOSAGE
La repercussion de ces facteurs d’influence et de ces causes
d’interferences sur le resultat du dosage depend beaucoup
de la mtthode de dosage. La variabilite des resultats de T4L
suivant le dosage en presence de dysalbuminemie fami-
liale, d’anticorps antihormones thyrdidiennes [ 181, de trai-
tements par furosemide [ 191, heparine [13] ou phenytdine
[20] ou quand les acides gras libres s’elevent [21], en sont
autant d’exemples. L’amplitude de la baisse de la T3L dans
les maladies gtntrales sevbres est Cgalement fonction de la
trousse de dosage [22].
Cette variabilite est, pour partie au moins, la conse-
quence d’un biais ntgatif de certaines methodes quand la
capacite de fixation du serum diminue [23]. Ce biais de-
pend de I’introduction dans les reactifs de dosage de mo-
lecules capables de fixer les hormones thyrdidiennes. 11
s’agit le plus souvent d’albumine dont l’ajout, s’il constitue
une arme efficace pour amortir les effets des inhibiteurs
generes in vitro en presence d’heparine par exemple, peut
masquer l’effet d’autres inhibiteurs presents dans le strum,
ou introduire un biais negatif quand la concentration des
prottines de transport diminue [24].
CONCLUSION
Dans ces conditions, la plupart des pieges rencontres ne
pourront etre dejouts que par une connaissance approfon-
die du patient mais aussi des methodes de dosage. C’est
pourquoi, dans ce domaine, un dialogue entre le clinicien,
qui doit avoir une appreciation realiste des limites des tests
de laboratoire, et le biologiste, qui doit avoir des donnees
completes sur les mtthodes qu’il emploie, est particuliere-
ment important.
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