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UE7 Endocrinologie
Pr Jean Claude CAREL
Lundi 18 decembre de 15h30 à 17h30
Ronéotypeur: LARSONNIER Romain
Ronéolectrice : LACHAUX Clara
Cours n°26 :
Principes thérapeutiques en Endocrinologie
Sommaire :
I – Généralités
1) Le système endocrinien
2) Les hormones
II - Principes thérapeutiques 23
1) Axe corticotrope
2) Axe thyréotrope
3) Les insulines dans le diabète insulino-dependant
4) Régulation de la calcémie
I) Généralités
1) Le système endocrinien
Le système endocrinien est constitué de glandes endocrines qui fabriquent des hormones, qui
ont des rôles variés et agissent a distance: métabolisme, adaptation à l’environnement, croissance et
développement, équilibre hydro-électrolytique, reproduction, thermorégulation …
2) Les hormones
Les hormones sont secréter dans le sang de façon continu mais a des taux extrêmement variable, selon les
besoins de l'organisme, la majorité des hormones ont une sécrétion cyclique (circadien, nycthéméral)
Cette sécrétion peut être régulé par le substrat, le SNC, une autre hormone ou par l'hormone elle même,des
ions, des neurotransmetteurs, des nutriments mais elle est aussi influencé par l'age, le sexe, la situation
physiologique.
Exemple : une augmentation du taux de glucose (nutriment) vas provoquer une sécrétion d'insuline
(modification du taux de sécrétion)
L'objectif principale en endocrinologie est de remplacer ou de rétablir une fonction endocrinien anormal,
en s'adaptant a toute les variation physiologique de cette fonction, il est facile d’être modernement
déséquilibrer au niveau du statut d'une hormone avec un traitement très prolonger, il y a alors un risque
iatrogénique, le respect de la marge thérapeutique est donc important.
Tout les traitement endocrinien ne vise pas a rétablir une fonction normale, comme la contraception orale et
le dopage.
Aujourd’hui, on utilise uniquement des hormones de synthèse. L’opothérapie (hormone produite à partir
d’un tissu vivant, d’un animal) n’est quasiment plus pratiquée. Les hormones de synthèse doivent remplir les
objectifs suivants :
Ø Circuler
Ø Agir sur les mêmes organes cibles que l'hormone endogène.
Ø Avoir une spécificité/affinité pour les récepteurs hormonaux.
Ø Mimer les effets biologiques de l'hormone endogène qu'elle remplace au niveau des tissus
périphériques (agoniste) et au niveau central (boucle de régulation).
Ø Être administrées de façon à mimer le profil de sécrétion de l'hormone endogène, et fonction de
la demi-vie du médicament.
Ø Les traitements agonistes miment les effets des hormones endogènes (testostérone, GH,
hydrocortisone, etc…) ayant la propriété d'activer un récepteur, parfois pro-hormones (T4)
Ø Les traitements antagonistes inactivent, s'opposent aux effets d'une hormone par
compétition avec le récepteur (anti minéralocorticoïdes), ou en modifiant le rythme de
sécrétion (analogues de la GnRH), ou en inhibant la sécrétion de l'hormone (analogues
somatostatine, analogue dopamine).
Ø Les traitement qui modifie la sensibilité a une hormone, variation de la sensibilité a une
hormone selon différent paramètre (metformine, favorise l'action de l'insuline)
Ø Les traitement qui stimulent ou inhibent la sécrétion d'une hormone (anti-thyroïdien de
synthèse dans l’hyperthyroïdie.
5) L’éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique est à la base du traitement, il faut s’assurer que le patient comprenne bien sa
pathologie et ses traitements pour améliorer l’observance. Le patient doit être accompagné
psychologiquement (surtout pour les maladies chroniques).Il faut aussi bien penser à lui donner sa carte de
maladie (insuffisant surrénalien et diabétique). En effet dans ces maladies, il peut y avoir une
décompensation et un engagement du pronostic vital.
Il faut adapter le traitement à la clinique et aux dosages biologiques, ainsi qu’en fonction de l’observance
du patient, de ses autres pathologies et traitements.
On adapte les traitements endocriniens en se fiant aux critères cliniques et aux dosages biologiques.
On peut doser :
Ø L'hormone elle même (vérifier que le patient prend le traitement)
Ø Les effets de l’hormone sur le rétrocontrôle (TSH, rénine).
Ø Les hormones/métabolites qu’elle induit en aval (IGF1).
1) Axe corticotrope
L'hydrocortisone (Cortisol) est secrété par la glande surrénal sous l'influence de l'ACTH (hormone ante-
hypophysaire), elle même réguler par la CRH (hormone hypothalamique), elle possède une demi-vie courte
et de fort taux de variation selon un rythme nycthéméral (augmente a partir de 5-6h du matin pour atteindre
sont maximum a 7-8h puis redescend)
Le traitement par hydrocortisone (indiquer pour l’insuffisance rénal), agis pendant 5 a 8 heure avec 2 a 3
prises par jour pour essayer de mimer le cycle du cortisol.
Il s'agit d'un traitement de substituions non « physiologique » avec une surveillance qui est essentiellement
clinique avec des risque de sous-dosage et de sur-dosage chronique car il n'y a pas de de paramètre
biologique de surveillance pour l'adaptation des doses.
L'éducation thérapeutique est vraiment importante pour l'adaptation des doses a des situation particulière,
en particulier pour les dose de stress avec la nécessiter de passer a l'injectable.
2) Axe thyréotrope
Les hormones thyroïdiennes (T3,T4) sont sécréter par la thyroïdes sous l'influence de la TSH (hormone
ante-hypophysaire), elle même réguler par la TRH (hormone hypothalamique)
La thyroïde fabrique essentiellement de la T4, qui est une hormone inactive (demi-vie longue, 7J), c'est une
pro-hormone qui peut être transformé en périphérie soit en T3 qui est une hormone active(demi-vie courte,
24h) soit en rT3.
Du fait de sa demi-vie longue on traite les déficit en hormone thyroïdienne avec de la T4
1
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Hormone périphérique : T4
1- Chez le sujet sain, l’hormone périphérique ainsi que le stimulus hypophysaire (hormone centrale) sont
dans la norme.
2- L’hormone périphérique est en dessous des valeurs normales, tandis que l’hormone centrale est dans la
norme. Ici on dit que l’hormone centrale est inadaptée à la périphérie (elle est anormalement normale). Il
s’agit d’une insuffisance antéhypophysaire.
3- L’hormone périphérique est en dessous des valeurs normales, le stimulus hypophysaire est au-dessus de
la norme = hypersécrétion périphérique. Dans ce cas la sécrétion hypophysaire est adaptée à la périphérie.
L’insuffisance est d’origine périphérique.
5- L’hormone périphérique est élevée, l’hormone hypophysaire est basse. Il s’agit d’une
hypersécrétion périphérique. Dans les hypersécrétions périphériques l’hormone hypophysaire est
toujours effondré.
On traite les déficit de l'axe thyréotrope avec de la L-Thyroxine qui est une pro-hormones a demi-vie
longue administrer toute les 24h, si arrêt du traitement il faut attendre 3 semaine pour e plus avoir du tout de
L-Thyroxine.
La surveillance clinique se fait par dosage de la TSH si la cause est périphérique, par contre si c'est une
cause central on dosera la T3 et la T4.
Le traitement du diabète insulino-dépendant par insuline est compliqué car la glycémie est une
fonction étroitement réguler avec une marge thérapeutique très étroite, normalement la sécrétion
d'insuline varie tout le temps( lorsque l'on mange, en fonction du cycle nycthémérale, variation de
la sensibilité l'insuline, l'activité physique)
Le remplacement de la sécrétion d'insuline n'est pas du tout physiologique car l'insuline
endocrine est secrété de façon pulsatile dans le système porte (la moitié de l'insuline qui en est
extrait au premier passage) avec une demi-vie de quelque minutes ; alors que l'insuline
thérapeutique est injecter en sous-cutanée (pas de premier passage hépatique).
4) Régulation de la calcémie
I) Le système endocrinien
A) Objectifs
-Principal : remplacer ou rétablir une fonction endocrine anormale en s'adaptant à toutes les variations
physiologiques de cette fonction (ms pas uniquement, ex : contraception orale, dopage)
-Important de respecter la marge thérapeutique car risque iatrogénique.
TT qui modifient la sensibilité à une hormone selon différents paramètres (metformine favorisant
l'action de l'insuline)
TT qui stimulent ou inhibent la sécrétion d'une hormone (anti-thyroïdien de synthèse dans
l’hyperthyroïdie, GnRH pulsatile dans les hypogonadismes , sulfamides hypoglycémiants et diabète)
C) Principes
Education thérapeutique
-A la base du traitement (le + souvent pr tt prolongé ou à vie)
-Adaptation du tt (tolérance/clinique, dosages biologiques)
-Compréhension de la pathologie
-Meilleure observance
-A toujours accompagner d'une prise en charge psychologique (maladie chronique ++)
-Carte de malade (diabétique, insuffisant surrénalien)
A) Hydrocortisone :
-Indication : insuffisance surrénale
-Demie-vie courte, forte variation selon cycle nycthéméral
-Durée d’action : 5 à 8h
-2 ou 3 prises par jour
-essayant de mimer le cycle du cortisol
-stress ↑ taux cortisol : nécessité d'adaptation des doses par les patients et d'éducation thérapeutique
-Pour freiner l'ACTH dans l'hyperplasie congénitale des surrénales et éviter l'hyperandrogénie,
nécessité d'utiliser des doses supra-physiologiques
B) L-Thyroxine
Insulines utilisées :
Ultra-rapides (avant repas) : pic max au bout d’1h ; efficacité 4h.
Semi-lentes (NPH) : pic max au bout de 4h ; efficacité 8-12h.
Ultra lentes : sans pic ; efficacité 24h (taux d'insuline basal en plateau)
1 injection d’analogues rapides avant chaque repas à dose adaptée à la quantité de glucides ingérés
1 injection d’insuline lente au coucher
Education thérapeutique
Autosurveillance de la glycémie ; Apprentissage des injections ; Alimentation ; connaître signes
d'hypoglycémie et d'hyperglycémie ; Gestion du sport / des maladies intercurrentes ; Clé pour la
prise en charge du DT1 ; Dispensé par une équipe pluridisciplinaire formée (besoins particuliers de
chaque patients ; besoins liés à l’âge) ; Doit s’intégrer aux soins quotidiens (ex: complément de basal
bolus) ; Doit s’accompagner de modifications du comportement de la famille et des patients ;
Processus continu tout au long de l’enfance et de l’adolescence et répété