UNIVERSITE AL AASRIYA DE NOUAKCHOTT

FACULTE DE MEDECINE DE NOUKCHOTT

Année Universitaire 2020-2021

1er Semestre

PCEM 2

Physiologie

Pr. Mohamed DOGUI

Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH

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 INTODUCTION GENERALE A LA PHYSIOLOGIE ENDOCRINE
Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH

PLAN
1. Introduction
2. Localisation des glandes endocrines et hormones sécrétés
3. Nature des hormones
3.1 Les hormones stéroïdes
3.2 Les hormones peptidiques
3.3 Les hormones monoaminés

4. Circulation et modes d’action

5. Profils sécrétoires des hormones
6. Régulation de la sécrétion et notion de rétrocontrôle
7. Dosage des hormones

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1- Introduction
Les organismes complexes et multicellulaires nécessitent des systèmes régulateurs qui
coordonnent et régulent de façon intégrée les fonctions de différents types des cellules. Les
deux systèmes régulateurs sont le système nerveux et le système endocrinien. Le premier utilise
des signaux électriques pour transmettre les signaux rapidement entre les cellules. Le système
endocrinien utilise des signaux chimiques appelés hormones, sont produites par un type
particulier des cellules (cellules glandulaires) et sont véhiculés par le sang circulant jusqu’à
d’autres cellules.
Une hormone désigne donc toute substance chimique synthétisée par des cellules glandulaires
et sécrétée dans le sang pour agir à distance sur des cellules dites "cibles.
Le mot “Endocrine” est composé de deux parties : endo çà veut dire «interne» et crine c’est-à-
dire «sécrétion».
Les hormones jouent un rôle crucial dans l’activité de tous les grands systèmes physiologiques
de l’organisme. Elles sont importantes dans la régulation de la croissance, le développement, le
métabolisme, le maintien de l’homéostasie du milieu intérieur et la fonction de reproduction
dans les deux sexes.

2- Localisation des glandes endocrines et hormones sécrétés

- Hypothalamus: sécrète les Releasing hormones: GHRH, CRH, TRH, GnRH, l’ADH
et l’ocytocine
- Glande pinéale ou épiphyse: sécrète la mélatonine
- L’hypophyse:
o Antérieur sécrète la GH, la prolactine, l’ACTH, la TSH, la FSH et la LH
o Postérieur: stocke l’ADH et l’ocytocine.
- La glande thyroïde: sécrète les hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et la calcitonine
- Les glandes parathyroïdes: sécrète la parathormone (PTH)

Figure 1 : localisation des glandes endocrines

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 - Les glandes surrénales:
o La corticosurrénale: sécrète le cortisol, l’aldostérone et les androgènes
o La médullosurrénale: l’adrénaline et la noradrénaline
- Le pancréas endocrine: sécrète essentiellement l’insuline et le glucagon
- Les testicules: sécrètent la testostérone
- Les ovaires: sécrètent les œstrogènes et la progestérone

3- Nature des hormones

Les hormones appartiennent à trois catégories selon leurs propriétés chimiques :

3-1- les hormones stéroïdes :

Ce sont des lipides synthétisés dans le cytosol à partir du cholestérol. Elles traversent sans
difficulté la bicouche lipidique et vont se complexer avec des protéines plasmatiques afin
d’être transportés par le flux sanguin. Au contact de leurs cellules cibles, les stéroïdes
franchissent la membrane plasmique et interagissent avec des récepteurs intracellulaires.

3-2-les hormones peptidiques :

Forment le plus grand groupe d’hormones dans l’organisme. Après synthèse, ces hormones
sont stockées dans des vésicules sécrétoires. Ce sont les vésicules de stockage qui leur
permettent de la franchir la membrane cellulaire par phénomène d’exocytose. Elles agissent
sur les cellules cibles par l’intermédiaire de récepteurs de la membrane plasmique.

3-3-les hormones monoaminées

Sont des dérivés de certains acides aminés particuliers. Il s’agit des catécholamines et les
hormones thyroïdiennes qui dérivent de la tyrosine.
Deux autres acides aminés servent à la synthèse d’autres hormones, ce sont le tryptophane
qui se transforme en sérotonine avant de donner la mélatonine (hormone synthétisée par la
glande pinéale ou épiphyse) et le glutamate dont dérive l’histamine.

Figure 2 : mode d’action des hormones stéroïdes et des hormones peptidiques

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 4- Circulation et mode d’action
Les hormones peptidiques et les catécholamines circulent sous forment de molécules
librement dissoutes dans le plasma, les stéroïdes et les hormones thyroïdiennes sont très
hydrophobes et circulent sous forme liée à des diverses protéines du plasma, parmi lesquelles
l’albumine. La demi-vie dans le sang des hormones liées aux protéines est beaucoup plus
longue.
Toutes les hormones agissent en se liant à des récepteurs spécifiques sur les cellules cibles.
Ceux-ci peuvent être situés sur la membrane plasmique, dans le cytoplasme ou dans le noyau.
Les hormones stéroïdes et thyroïdiennes diffusent à l’intérieur des cellules avant de se lier à
des récepteurs intracellulaires, principalement dans le cytoplasme. Le complexe récepteur-
hormone migre alors jusqu’au noyau ou il modifie l’expression des gènes.
Les hormones peptidiques et les catécholamines se lient à des récepteurs sur la membrane
plasmique ou ils exercent leurs effets. La fixation de l’hormone sur la partie externe du
récepteur active ce dernier. L’interaction hormone / récepteur peut conduire à des réponses
immédiates ou bien retardées. Les premières mettent en jeu des récepteurs appelés
«récepteurs ionotropes »

Figure 3: interaction d’une hormone peptidique avec un récepteur ionotrope

Les secondes mettent en jeu des récepteurs appelés "récepteurs métabotropes" Dans ce
dernier type de réponses, il y a mise en jeu d’un système de transduction qui amène à la
synthèse de molécules intracellulaires appelées "seconds messagers". Parmi les principaux
seconds messagers, on cite l’ion calcium, l’AMPc, le GMPc, le diacylglycérol et l’inositol
triphosphate (IP3). Ces seconds messagers vont provoquer la phosphorylation de protéines
intracellulaires. Cette réaction biochimique est assistée par des kinases, qui sont activées par
les seconds messagers.

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 Figure 4: intéraction d’une hormone petidique avec un récepteur métabotrope
5- Profils sécrétoires des hormones
Plusieurs fonctions de l’organisme présentent des variations périodiques ou rythmiques qui
sont contrôlées par le cerveau. Une partie de ces rythmes suit des signaux environnementaux
tels que l’alternance lumière/obscurité ou le rythme veille/sommeil, tandis que d’autres ne
dependent pas des facteurs environnementaux et sont régis par une horloge biologique
interne. Des tels rythmes sur 24 heures sont appelés rythmes circadiens.
La sécrétion de plusieurs hormones, dont notament les stimulines hypophysaires, le cortisol,
la GH , la prolactine et la mélatonine suit un tel rythme circadien.

Figure 5 : rythme de sécrétion du cortisol et de la mélatonine

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6- Régulation de la sécrétion des hormones et notion de rétrocontrôle
Comme beaucoup de systèmes biologiques, les sécrétions hormonales sont régulées par des
mécanismes de rétrocontrôle (feed-back) négatif. Ceci signifie que les molécules produites
par les cellules cibles sous l’effet de l’hormone originale, passant dans la circulation générale,
vont influencer l’activité des cellules glandulaires ce qui en retour induit une réduction de la
sécrétion de l’hormone.

Figure 6 : régulation par rétrocontrôle négatif de la sécrétion des glucocorticoïdes

Le second type de régulation est le rétrocontrôle positif. Ce type est plus rare. Dans ce cas,
l’élévation de la concentration de la molécule sécrétée par les cellules cibles va induire une
sécrétion encore plus importante de l’hormone originale. Exemple pendant le cycle ovarien,
le pic préovulatoire des gonadotrophines est déclenché le feed-back positif des œstrogènes
sur le l’hypophyse antérieur.

Figure 7 : provocation de l’ovulation par rétrocontrôle positif

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7-Dosage des hormones
La plupart des hormones sont présentes dans le plasma et les autres milieux liquidiens à des
concentrations très faibles. Les méthodes chimiques classiques sont avérées insuffisantes et
manquaient de précision, de spécificité et de sensibilité.
L’endocrinologie a été révolutionnée par la mise en place des dosages radio-immunologiques.
Cette technique mesure l’hormone décelable par les anticorps. Elle est relativement rapide,
sensible et spécifique. Elle disponible pour toutes les hormones peptidiques, thyroïdiennes et
stéroïdes.

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 L’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH
PLAN
1- Introduction
2-Organisation anatomique
3- Les hormones post hypophysaires
3-1- l’hormone antidiurétique (ADH)
3-1-1-Synthèse
3-1-2- Sécrétion
3-1-3-Actions
3-1-4-Pathologie liée au défaut de sécrétion de l’ADH

3-2- L’ocytocine
3-2-1- Synthèse
3-2-2- Sécrétion
3-2-3- Actions

4- Les hormones adénohypophysaires

4-1- l’hormone de croissance (GH)
4-1-1-Synthèse et sécrétion
4-1-2-Actions
4-2-La prolactine
4-2-1- Sécrétion
4-2-2- Actions
4-2-3- Troubles de la sécrétion de prolactine

4-3- L’ACTH
4-3-1- Synthèse
4-3-2-Sécrétion
4-3-3-Actions de l’ACTH
4-3-4- troubles de la sécrétion de l’ACTH

4-4- les hormones gonadotropes

4-4-1 Sécrétion
4-4-2-Contrôle de la sécrétion

4-5- la TSH ou hormone thyréotrope

4-5-1- Sécrétion
4-5-2- Action

5- Conclusion
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 1- Introduction
L’hypothalamus est situé dans le diencéphale et forme le plancher du troisième ventricule. Il
coordonne l’activité de la glande hypophyse par la sécrétion de peptides et d’amines.
La vasopressine et l’ocytocine sont produites dans l’hypothalamus par des neurones dont les
extrémités distales se trouvent dans la neurohypophyse.
Les relations anatomiques et fonctionnelles entre l’hypothalamus et l’hypophyse sont si étroites
qu’on parle couramment d’axe hypothalamo-hypophysaire.
1- Organisation anatomique
D’un poids approximatif de 4 g, L’hypothalamus est limité en avant par le chiasma optique et
en arrière par les corps mamillaires.
La glande pituitaire ou hypophyse pèse 500 mg. Elle peut être considérée comme l’une des
glandes endocrines les plus importantes par le nombre des hormones qu’elle sécrète et par la
variété des activités biologiques qu’elle contrôle. L’hypophyse se loge dans une cavité osseuse
(celle turcique). Une tige appelée infundibulum ou tige pituitaire contenant des fibres nerveuses
et des petits vaisseaux sanguins relie l’hypophyse à l’hypothalamus. Chez l’adulte, l’hypophyse
est constituée de deux parties morphologiquement et embryologiquement distinctes: Lobe
antérieur et lobe postérieure.
La partie antérieure est la partie endocrine.
La neurohypophyse ou posthypophyse est composée d’axones dont les corps cellulaires sont
situés dans l’hypothalamus: la neurohypophyse est une extension de l’hypothalamus dans
l’hypophyse.

Figure 1 : Coupe sagittale de la région hypothalamo-hypophysaire chez l’homme

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 2- Les hormones posthypophysaires
L’ADH ou vasopressine et l’ocytocine sont des nonapetides (9 Aaa). Les gènes codant pour ces
deux hormones sont semblables et localisée sur la même chromosome. Elles ont une durée de
vie courte de le sang de l’ordre de 10 min.

3-1- l’hormone antidiuretique (ADH)

3-1-1 : synthèse
L’ADH est produite essentiellement dans le noyau supra-optique de l’hypothalamus. La
vasopressine est synthétisée dans les neurones hypothalamus.

3-1-2 Sécrétion:
Toute hyperosmolarité plasmatique par perte d’eau entraine une sécrétion de vasopressine par
l’intermédiaire des neurones osmorécepteurs connectés à des neurones à vasopressine. La
vasopressine est sécrété quand l’omolarité dépasse 280 mOsmol/l, la sensation de soif
apparaissant à 295 mosmol/l. Inversement l’apport hydrique freine cette sécrétion. Les
osmorécepteurs hypothalamiques sont extrêmement sensibles, pouvant répondre à une
modification de 1 à 2% de l’osmolarité plasmatique. La sécrétion de vasopressine est aussi
augmentée en cas d’hypo volémie, d’hypotension, de stress, d’hypoglycémie et sous l’effet de
certains agents pharmacologiques: nicotine, opiacés et barbituriques. Inversement, la
vasopressine est inhibée par les agonistes α-adrénergiques, le GABA, l’ethanol, l’ANP (petide
natriurétique auriculaire).

Figure 2 : connexions entre l’hypothalamus et la posthypophyse

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 3-1-3 Actions biologiques
- Au niveau cellulaire:
La vasopressine peut se lier à trois types de récepteurs : V1, V2 et V3. Dans le rein, elle se lie à
un récepteur dit V2 qui est présent sur la membrane basolatérale des cellules du tube collecteur
et par lequel elle active l’adenylate cyclase. L’activation d’une protéine kinase entraine une
serie de réactions et aboutit à l’augmentation de la perméabilité à l’eau de la membrane apicale
du tube collecteur. Cette perméabilité est liée à la présence d’un canal à eau spécifique
« l’aquaporine 2 ».

- Action globale
Au niveau du rein, sa principale action est d’augmenter la réabsorption de l’eau libre à partir
du filtrart glomérulaire. Cette action se fait sur le tube collecteur, et elle aboutit à l’augmentation
de l’osmolarité urinaire.
La vasopressine agit sur d’autres organes: à forte concentration, elle entraine une
vasoconstriction des artérioles. et par conséquent une hypertention. Elle augmente la
glycogénolyse et facilite l’agrégation plaquettaire. Elle potentialise l’effet du CRH sur la
sécrétion de l’ACTH antéhypophysaire.

3-1-4-Pathologie liée au défaut de sécrétion de l’ADH

En clinique, l’absence d’action de l’ADH est à l’origine d’une pathologie connue sous le nom
de diabète insipide caractérisé par un syndrome polyurique polydipsique
3-2- l’ocytocine
3-2-1-Synthèse
L’ocytocine est synthétisée principalement par le noyau paraventriculaire de l’hypothalamus.

3-2-2- Sécrétion
La régulation de la sécrétion del’ocytocine est entièrement nerveuse. L’ocytocine est sécrétée
essentiellement en réponse à la succion du mamelon. La traction du mamelon au cours de la
tétée est à l’origine d’influx nerveux qui gagne la moelle puis le cerveau. Les neurones à
ocytocine présentent alors une activité synchrone caractérisée par une sécrétion d’ocytocine par
leurs terminaisons nerveuses de la neurohypophyse.

3-2-3-Actions
L’effet principal de l’ocytocine est la contraction des cellules myoépithéliales des alvéoles de
la glande mammaire et l’éjection du lait. Chez l’homme la concentration d’ocytocine circulante
st identique à celle de la femme mais son rôle demeure inconnu.
L’ocytocine peut également contracter efficacement le myomètre. Elle stimule la contraction
de myomètre aprés l’acouchement et la délivrance d’ou son effet postif sur l’hémostase au
niveau de l’utérus. En thérapeutique, elle est utilisée pour déclencher le travail.

3- Les hormones adénohypophysaires

On trouve dans la glande antéhypophysaire au moins cinq types de cellules que l’on peut
identifier par techniques imminohistochimiques. Ces cellules n’ont pas une activité continue,
elles libèrent leur produit de sécrétion par périodes plus au moins longues, sous l’effet de la
libération des hormones hypothalamiques qui sont appelées hypophysiotropes.

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 Figure 3 : Différentes hormones hypothalamiques et hypophysaires et organes cibles
Ces facteurs hypophysiotropes sont:
- La GH-RH (somatolibérine) et GH-IH (somatostatine) agissant sur les cellules
somatotropes à GH, en les stimulant ou en les inhibant respectivement.
- Le PRF (prolactin releasing factor ou prolactolibérine qui semble correspondre
à la TRH) et le PIF (prolactin inhibitor factor qui serait la Dopamine).
- La TRH (thyréolibérine) stimulant les cellules thyréotropes à TSH.
- Le CRF ou CRH (corticolibérine) stimulant les cellules corticotropes à ACTH.
- La Gn-RH (gonadolibérine) activant les cellules gonadotropes à FSH/LH
La sécrétion de ces peptides hypothalamiques hypophysiotropes est soumise à un contrôle
multiple:
 Un contrôle nerveux : la libération des hormones hypothalamiques est
modulée par l’acétylcholine et la sérotonine à l’étage des noyaux
hypothalamique, et par la dopamine et les endorphines, le GABA au niveau
de l’éminence médiane.
 Un contrôle hormonal: rétroactions habituellement négatives des hormones
périphériques.
 Autres contrôles: d’autres facteurs comme le taux de Na+ et de glucose
sanguins peuvent modifier la sécrétion des hormones hypophysiotropes.

4-1- l’hormone de croissance (GH)

Elle stimule la croissance et le développement post-natal, et elle intervient sur des nombreux
métabolismes. C’est un peptide de 191 acides aminés.

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 4-1-1- Synthèse et sécrétion
La synthèse de la GH est augmentée par l’hormone hypothalamique GHRH et freinée par la
somatostatine hypothalamique. Des nombreuses autres influences modulent cette sécrétion: elle
augmente en cas d’hypoglycémie, en cas de diminution des acides gras libres dans le sang ou
bien sous l’effet d’acides aminés comme l’arginine, les agents β-adrénergiques ou le cortisol.
Des nombreuses situations (anesthésie, fièvre, chirurgie, exercice) accroissent également sa
sécrétion. A l’inverse, une charge en glucose, et l’augmentation de la concentration des acides
gras libres plasmatiques freinent sa sécrétion.
La sécrétion de la GH se fait selon un mode pulsatile surtout durant la nuit. Le pic maximal de
sécrétion se fait pendant le sommeil lent profond du premier cycle de la nuit (figure 4).

Figure 4 : profil sécrétoire de la GH durant le nycthémère

4-1-2 Actions
- Actions générales sur l’organisme :
La GH a un effet anabolisant majeur et stimule la croissance staturale. Tous les aspects du
métabolisme des chondrocytes sont stimulés et tous les organes (viscères, cœur, muscles et
glandes) s’hypertrophient et s’hyperplasient sous l’effet de la GH.
- Action cellulaire :
Les récepteurs de l’hormone de croissance font partie de la superfamille des cytokines.
La GH n’agit pas toujours directement sur les cellules cibles. Elle permet parfois la synthèse et
l’action d’un ensemble de facteurs d’origine hépatique : les somatomédines. Il s’agit d’un
ensemble de substances qui sont des composés proches de l’insuline. On les appelle IGF
(Insuline-like Growth Factor). Elles sont véhiculées dans le sang par une protéine de transport.
Les principales sont IGF1 (somatomédine A) et IGF2 (somatomédine C).
L’action de l’hormone de croissance au niveau de son récepteur passe par 3 étapes :
- Liaison de l’hormone sur son récepteur : Une molécule d’hormone se lie à deux molécules
réceptrices de GH-BH (GH-Binding Hormon) qui est produite chez l’homme par
coupure protéolytique de la partie extracellulaire du récepteur.

- La transmission du signal passe par au moins deux voies :

- Celle initiée par la phosphorylation de la protéine JAK2 qui possède une fonction
tyrosine kinase. Elle induit une augmentation de la synthèse protéique.
- Celle des médiateurs dérivés de la dégradation des lipides membranaires : phospho-
inositides et protéine kinase C.

- L’activation d’une phosphokinase conduit à la stimulation de la protéine kinase C qui, dans

l’hépatocyte stimule l’activation des différents gènes en particulier ceux codant pour IGF1.
.

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 - Effets métaboliques
- Sur le métabolisme protidique : effet anabolisant.
- Sur le métabolisme lipidique : action lipolytique.
- Sur le métabolisme glucidique : effet hyperglycémiant par augmentation de la sortie
hépatique de glucose (glycogénolyse) et diminution de sa pénétration cellulaire.
- Sur le métabolisme hydrominéral : la GH entraîne une rétention des ions K+, Na+ et Cl-.

- Troubles de la sécrétion de la GH :
- Chez l’enfant, la carence en GH se traduit par un retard de la croissance aboutissant à l’âge
adulte à un nanisme harmonieux.
- L’hypersécrétion de GH donne chez l’enfant qui n’a pas fini encore sa croissance un
acromégalo-gigantisme (sujet de très grande taille avec des extrémités disproportionnées
(acromégalie).

Figure 5 : profil sécrétoire de la GH durant les différentes phases de la vie

4-2-La prolactine
Le rôle essentiel de cette hormone de 198 acides aminés est de stimuler la croissance de la
glande mammaire puis la production de lait.

4-2-1-Sécrétion
La sécrétion de la prolactine augmente au cours de la grossesse, répondant à l’accroissement de
la concentration d’œstrogènes. C’est la succion du mamelon qui la maintient après la gestation.
A la différence des autres hormones hypophysaires, sa sécrétion est inhibée de manière continue
par l’hypothalamus. La dopamine joue un rôle déterminant et elle présente toutes les
caractéristiques du PIF (prolactin inhibitiry factor). Son action s’oppose par l’intermédiaire
d’un récepteur membranaire entraine une chute de la concentration en AMP cyclique.
4-2-2- Actions
La prolactine initie le développement des glandes mammaires et responsable de la sécrétion de
lait. A toutes ces étapes, elle agit en synergie avec d’autres hormones, en particulier les
œstrogènes, la progestérone, le cortisol, l’insuline.

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 4-2-3 Troubles de la sécrétion de la prolactine :
L’hyperprolactinémie est la maladie hypophysaire la plus fréquente. L’excès de prolactine
dans cette maladie s’exprime chez la femme par un syndrome "aménorrhée -galactorrhée".
Chez l’homme elle se traduit par une gynécomastie et une impuissance sexuelle.
4-3- L’ACTH
L’ACTH ou hormone adrénocorticotropique contrôle la sécrétion du cortisol en particulier et
la croissance du cortex surrénal. L’ACTH est un peptide de 39 AA dont la partie
aminoterminale de 1 à 24 code toute l’activité biologique.

4-3-1- Synthèse
La synthèse de l’ACTH est sous le contrôle d’un seul gène : il code pour une protéine de 31
kDa, la proopiomélanocotine ou POMC. La maturation protéolytique de cette protéine produit
l’ACTH de même que des nombreux autre produits retrouvés dans le plasma : β-lipotropine,
gamma lipotropine et β-endorphine et petide N-terminal de 76 AA.

Figure 6 : étapes de synthèse de l’ACTH

4-3-2-Sécrétion
La sécrétion de l’ACTH est pulsatile, avec des pics plus marqués dans les dernières heures de
la nuit et un nadir en soirée cela se reflète par les variations circadiennes de la cortisolémie.
Celle-ci exerce une rétroaction négative sur la sécrétion de l’ACTH. Cette sécrétion est plus
augmentée par la CRH hypothalamique qui suit lui-même un rythme circadien. La vasopressine
exerce un effet semblable mais plus faible que celui du CRH. La sécrétion d’ACTH augmente
dans toutes les situations de stress : hypoglycémie, chirurgie, infection, dans certaines
affections psychiatriques (syndrome dépressif) le rythme circadien peut être perdu.

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 Figure 7 : contrôle de la sécrétion de l’ACTH
4-3-3- Actions de l’ACTH :
L’ACTH stimule la croissance de la corticosurrénale et augmente la sécrétion des stéroïdes,
surtout des glucostéroïdes. Elle peut également intensifier, en cas d’hypersécrétion, directement
la lipolyse, agir sur les lymphocytes et accroître la pigmentation cutanée en stimulant la
synthèse de mélanine qui transférée ensuite des mélanocytes vers les cellules épidermiques.

- Les mélanocortines:
Depuis quelques années, on réunit sous le nom de mélanocortines certains peptides dérivés de
la POMC: L’ACTH et les MSH (melanocyte stimulating hormone) qui jouent un rôle important
dans la pigmentation cutanée.

4-3-4- troubles de la sécrétion de l’ACTH

Le déficit de sécrétion de l’ACTH est à l’origine d’une insuffisance surrénalienne centrale.
L’excès d’ACTH entraîne la maladie de Cushing qui peut être due à un adénome hypophysaire
corticotrope sécrétant l’ACTH.

4-4- les hormones gonadotropes

Les hormones gonadotropes LH (luteinizing hormone) et FSH (follicle stimulating hormone)
contrôlent la fonction de reproduction chez les deux sexes. Elles sont toutes les deux sécrétés
par un même type des cellules, les gonadotrophes. La LH et la FSH ont toutes les deux une
structures analogue à celle de la TSH, disposant d’une sous-unité α commune et d’une sous
unité β spécifique.

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 4-4-1 Sécrétion
La sécrétion de la LH et de la FSH répond essentiellement à celle de la GnRH hypothalamique
qui stimule d’ailleurs davantage la LH que la FSH. La synthèse de la GnRH se fait dans les
cellules du noyau arqué et l’aire préoptique de l’hypothalamus. Sa sécrétion est freinée par la
dopamine et les endorphines, et est stimulée par la noradrénaline. L’influence de la lumière sur
la rétine agit sur la libération de manière circadienne. La sécrétion de la GnRH est également
modulée par des phénomènes tels que les stress physiques ou psychique (aménorrhée de la
marathonienne et de l’anorexique).
La sécrétion de la GnRH étant pulsatile, celle de la LH et à moindre degrés celle de FSH le sont
aussi. Chez la femme, les gonadotrophines suivent de plus un rythme menstruel.

4-4-2-Contrôle de la sécrétion
Les concentrations de LH et de FSH sont contrôlées de manière très complexe.
La sécrétion de la LH est inhibée par la testostérone (produite par les cellules de Leydig du
testicule) et par l’œstradiol (produite par les cellules de la granulosa). La sécrétion de la FSH
est bloquée par l’inhibine produite par les cellules de Sertoli ou les cellules de la granulosa.
Chez la femme seulement, plusieurs influences positives se surajoutent à ces rétroactions
négatives. L’œstradiol dans certaines conditions d’administration, augmente la réponse de la
LH au GnRH ; cela explique le pic de FSH et de LH au milieu du cycle. La progestérone a des
effets positifs sur la sécrétion de LH quand elle agit de manière aigue, alors que son action
devient négative lorsque sa présence est chronique.

Figure 8 : Evolution de la sécrétion du LH, FSH, estradiol et de la progesterone au cours

du cycle menstrule
L’ensemble de ces régulations rend compte des multiples modifications hormonales que l’on
observe au cours du cycle menstruel chez la femme. La prolactine inhibe la libération de GnRH
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et abaisse les concentrations de LH et de FSH. Cet effet explique plusieurs cas d’infertilité et
d’aménorrhée.
Chez l’homme, la FSH stimule la spermatogenèse, tandis que la LH active la sécrétion de
testostérone, sans réaction positive.

4-5- la TSH ou hormone thyréotrope

Cette hormone glycoprotéique augmente la sécrétion de T3 et T4 par la glande tyroïde. Elle est
composée de deux sous-unités : la sous unité α se composée de 96 AA et elle est non spécifique
(commune à la FSH et la LH), la seconde sous-unité β qui comporte 110 AA est spécifique de
la TSH. Les deux sous-unités sont indispensables à l’activité de l’hormone.

4-5-1- Sécrétion :
La sécrétion de la TSH subit un contrôle positif par la TRH et un rétrocontrôle négatif par la
T3. Elle est aussi sous le contrôle négatif continu de la somatostatine et de la dopamine. Après
administration de la TRH, la concentration en TSH s’élève d’une dizaine de fois et revient à la
normale en une heure. En cas, d’hypothyroïdie périphérique, la concentration circulante de TSH
est très élevée du fait de l’absence de rétrocontrôle négatif exercé par la T3. La réponse de la
TSH est diminuée au cours du jeûne et augmenté par le froid. Elle suit un rythme circadien peu
marqué avec un maximum pendant la nuit.

4-5-2- Action
La TSH n’a qu’un seul organe cible, la glande thyroïde, ou elle augmente toutes les étapes
conduisant à la sécrétion de T3 ainsi que la croissance et le développement de la glande par
l’intermédiaire d’une augmentation de l’AMP cyclique.

4- Conclusion
L’axe hypothalamo-hypophysaire contrôle l’activité de la thyroïde, de la corticosurrénale, des
gonades ; il influence la croissance, le métabolisme de l’eau et la lactation. Le système nerveux
central par l’intermédiaire de l’hypothalamus, stimule ou inhibe les sécrétions hypophysaires.
L’hypophyse antérieure est influencée par des hormones hypothalamiques acheminées par un
système porte veineux, tandis que l’hypophyse postérieure sert de terminal aux axones de
l’hypothalamus.

19
 PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH

PLAN
1- Introduction
2- données anatomiques et histologiques
3- Structure des hormones thyroïdiennes
4- Hormonosynthèse
4-1- Capture de l’iode
4-2- Organification ou oxydation de l’iode
4-3- synthèse et iodation de la thyroglobuline (Tg)
5- Sécrétion des hormones thyroïdiennes
6- Distribution et métabolisme des hormones thyroïdiennes
7- Régulation de la fonction thyroïdienne
8- Mécanismes d’action des hormones thyroïdiennes
9- Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
9-1-Effets sur la croissance et le développement
9-1-1-Croissance et développement du système nerveux central
9-1-2-Croissance et développement du squelette
9-2- Effets métaboliques
9-2-1-Métabolisme basal
9-2-2-Métabolisme glucidique
9-2-3-Métabolisme lipidique
9-2-4-Métabolisme protéique
9-2-5-Métabolisme hydro minéral
9-3-Effets tissulaires
10- Principales anomalies de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
10-1- les hyperthyroïdies
10-2- l’hypothyroïdie
11- Conclusion

20
1- Introduction
La glande thyroïde sécrète les hormones thyroïdiennes contenant de l’iode et qui contrôlent le
métabolisme général de l’organisme. Deux hormones d’origine thyroïdienne sont actives : la
thyroxine et la tri-iodothyronine désignées respectivement T4 et T3. Ces hormones sont
indispensables pour la vie de tout individu depuis la vie fœtale. Elles sont impliquées dans la
promotion de la croissance et du développement en particulier le système nerveux central. Une
troisième hormone sécrétée par cette glande ; la calcitonine impliquée dans la régulation de la
calcémie.

2- données anatomiques et histologiques

La thyroïde est une glande endocrine située dans la région cervicale médiane basse, formée de
deux lobes reliés par un isthme, pesant entre 15 et 30 g.

Figure 1 : Vue antérieure du larynx avec projection de la glande thyroïde

Elle est organisée en follicules d'un diamètre moyen de l'ordre de 200 micromètres (50 à 500).
Les follicules sont formés par un épithélium simple de cellules folliculaires (thyréocytes)
délimitant une cavité l’espace folliculaire contenant la substance colloïde. Les thyréocytes,
représentent plus de 99 % des cellules de la glande. Il s'agit de cellules bipolaires (pôle basal et
pôle apical). La thyroïde comporte par ailleurs des cellules claires ou para folliculaires
responsables de la synthèse de la calcitonine.

21
 Figure 2 : structure du follicule thyroïdien
3- Structure des hormones thyroïdiennes
Les hormones thyroïdiennes possèdent une même structure organique : la thyronine, formée
par deux noyaux aromatiques reliés par un pont éther. Les hormones se différencient entre elles
par le nombre et la place variables des atomes d'iode qu’elles portent. La T3 et la T4 sont les
principales hormones synthétisées par la glande thyroïde, il s’agit d’aminoacides iodés. Elles
sont les seules molécules biologiques de notre corps contenant de l’iode (figure 3).

4- Hormonosynthèse
L'iode est un oligo-élément relativement rare, dont les réserves sont faibles dans l'organisme
(10 à 20 mg dans la thyroïde). Les besoins varient selon l’âge : de l'ordre de 100 µg/j chez
l'enfant, 100 à 150 µg /j chez l'adolescent et l'adulte et de 100 à 300 µg /j durant la grossesse et
l'allaitement. Ils devraient être couverts par les apports alimentaires (poissons, crustacés,
laitages et sels iodés). Le sel de cuisine devenu supplémenté en iode (10 à 20 mg par kilo).
Plusieurs études montrent que les besoins sont insuffisamment couverts en particulier au cours
de la grossesse ce qui justifie une supplémentation. L'iode peut également être récupéré à partir
des mécanismes de désiodation périphérique et intra-thyroïdienne (cycle interne de l'iode).La
synthèse des hormones thyroïdiennes passe par les étapes suivantes :

4-1- Capture de l’iode

La première étape est donc celle de la capture d’iodures circulants à l'aide d'une pompe
spécifique, selon un mécanisme actif, ATP-dépendant (avec co-transport sodique), saturable
(étape limitante), et imparfaitement sélective (passage possible de perchlorate, de brome, de
pertechnectate, qui marqué au technétium 99 est utilisé pour faire des scintigraphies
thyroïdiennes....).

22
 Figure 3 : structure des hormones thyroîdiennes et de leurs précurseurs
4-2- Organification ou oxydation de l’iode
Avant que cet iodure alimentaire ne puisse se combiner à des composés organiques, il doit être
converti en iode libre (c'est-à-dire oxydé). L'organification (oxydation) de l'iode nécessite la
présence d'une enzyme spécifique liée à la membrane, la thyroperoxydase (TPO), dont l'activité
optimale requiert la présence d’H2O2. L'iode ainsi oxydé peut se lier aux résidus tyrosyl de la
thyroglobuline (Tg).

4-3- synthèse et iodation de la thyroglobuline (Tg)

La Tg est une volumineuse glycoprotéine (660 kD) synthétisée dans la cellule folliculaire de
thyroïde sous formes d’unités peptidiques. Celles-ci vont se combiner, et des résidus
glycosidiques vont leur être associés. La protéine finale est concentrée dans des petites vésicules
pour être stockée sous forme de colloïde.
La Tg donne naissance aux précurseurs des hormones thyroïdiennes : mono-iodo-tyrosine
(MIT) et des di-iodo-tyrosine (DIT). L’iodation de la Tg se fait au pôle apical, dans la substance
colloïde. La thyroperoxydase intervient également dans le couplage des précurseurs. La
thyroglobuline porteuse d'hormones thyroïdiennes est alors stockée dans la cavité colloïde.

5- Sécrétion des hormones thyroïdiennes

La glande thyroïde sécrète environ 80 µg/j de thyroxine (T4) et seulement 4 µg/j de T3 et 2 µg/j
de reverse T3. La thyroglobuline (Tg) doit être hydrolysée avant la libération des hormones
thyroïdienne dans la circulation sanguine. Lorsque la thyroïde est stimulée par la
thyréostimuline (TSH) produite par l’hypophyse antérieure, des gouttelettes de colloïde sont
captées à l’intérieur de la cellule folliculaire à travers la membrane apicale par endocytose. Il
23
s’opère ensuite une fusion entre les membranes des lysosomes et les vésicules contenant du
colloïde, et la Tg est dégradée. En conséquence, les iodotyrosines, les aminoacides et les sucres
sont libérés. Les aminoacides et les sucres sont recyclés à l’intérieur de la glande alors que les
MIT et les DIT sont désiodés de telle sorte que l’iode puisse être utilisé. La T3 et la T4 sont
libérées à l’intérieur des capillaires qui entourent le follicule.

Figure 4 : les étapes de synthèse des hormones thyroïdiennes

6- Distribution et métabolisme des hormones thyroïdiennes
Les hormones thyroïdiennes sont hydrophobes et se lient donc à des protéines de transport:

 non spécifique : albumine (pour une petite partie moins de 1%),

 spécifiques :
- TBG - Thyroxin Binding Globulin (pour environ 60 à 75 %) et
- TBPA – Thyroxin Binding PreAlbumin.
Il est important de rappeler que seule la fraction libre, même très minoritaire (0,01 à 0,03 % de
la T4 et 0,1 à 0,4 % de la T3) est active.
La totalité de la T4 circulante provient de la production thyroïdienne, tandis que la plus grande
partie de la T3 est issue de la conversion périphérique de T4 en T3.

24
 Figure 5 : origine et durée de vie des hormones thyroïdiennes

La demi-vie de la T4 dans le plasma est beaucoup plus longue que celle de la T3 (7 jours pour
la T4, et 24 heures pour la T3).
La désiodation périphérique est le fait d’enzymes :
- la 5’ désiodase qui permet la conversion de T4 en T3et dont il existe plusieurs types.
La 5’ désiodase de type 1, retrouvée dans le foie, le rein, la thyroïde et de nombreux
autres tissus périphériques, est fortement modulée par l'état nutritionnel. La 5’
désiodase de type 2 est présente dans le système nerveux central, l'hypophyse et la
thyroïde. Son activité est majorée en cas d'hypothyroïdie de façon à couvrir les
besoins du nerveux central en hormones actives.
- la 5 désiodase transforme la T4 en T3 reverse, inactive.
La dégradation des HT se fait au niveau du foie et du rein par diverses voies :
- conjugaison (puis excrétion biliaire),
- désamination et décarboxylation de la chaîne latérale alanine
- désiodation périphérique

7- Régulation de la fonction thyroïdienne

Le principal système de régulation est représenté par l'axe thyréotrope. Il est complété par un
système d'autorégulation thyroïdienne. Par ailleurs, le statut nutritionnel influence également la
fonction thyroïdienne et en particulier le catabolisme des hormones.
La TSH agit à différents niveaux :
- Elle contrôle et stimule les différentes étapes de l’hormonosynthèse : capture de l'iode,
iodation de la thyroglobuline, pinocytose, hydrolyse de la thyroglobuline et sécrétion
hormonale ;

25
- Elle régule l'expression et la synthèse de thyroglobuline, des pompes à iodures et de la
thyroperoxydase ;
- Enfin, la TSH est un facteur de croissance pour la thyroïde.

Figure 6 : rétrocontröle négatif exercé par les HT sur l’hypophyse et l’hypothalamus

L’autorégulation thyroïdienne correspond à des mécanismes transitoires permettant :

- un blocage de l’iodation et de la sécrétion en cas d'excès d'iode (effet Wollf-Chaikoff)
- une plus grande sensibilité des thyréocytes à l'action de la TSH en cas de carence en iode.
- Enfin, la captation d’iode est d'autant plus forte et plus prolongée que la glande est pauvre en
iode et inversement. L'état nutritionnel conditionne le niveau de désiodation périphérique. En
cas de jeûne, de dénutrition ou d’hypercatabolisme, la 5’ désiodase est inhibée avec diminution
des taux sanguins de T3 et augmentation de ceux de T3 reverse.

8- Mécanismes d’action des hormones thyroïdiennes

Après passage transmembranaire, (et éventuellement conversion de T4 en T3), les hormones
thyroïdiennes vont agir à différents niveaux :
- sites d’actions nucléaires
La T3 se lie à un récepteur cytosolique nucléotrope ; le complexe entre dans le noyau et participe
à la régulation de l'expression génique ;
- sites d'actions extra nucléaires

26
La T3 exerce des actions membranaires avec un effet facilitateur du métabolisme cellulaire
(potentialisation des récepteurs adrénergiques et des pompes ioniques, facilitation du passage
de substrat énergétiques tels que le glucose et les acides aminés).
Elle exerce également des effets au niveau de la mitochondrie avec augmentation de la
calorigénèse et de la VO2

Figure 7 : Action intranucléaires des hormones thyroïdiennes

9- Effets biologiques des hormones thyroïdiennes
9-1-Effets sur la croissance et le développement
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables à la croissance et au développement, en
particulier pour le système nerveux central et pour l'os.

9-1-1-Croissance et développement du système nerveux central

Sur le système nerveux central, leur rôle est primordial en particulier durant les premiers mois
de vie. Elle participe aux mécanismes de maturation et de mise en place des connexions
neuronale ainsi qu'à la myélinisation. Une carence durant cette période s'accompagne d'un
retard mental pouvant être sévère (crétinisme). L'excès d'hormones thyroïdiennes est également
délétère, la différenciation étant accélérée au détriment de la prolifération neuronale.
Chez l'adulte, les hormones thyroïdiennes participent également au fonctionnement du système
nerveux central, une hypothyroïdie pouvant s'accompagner d'un ralentissement et de
somnolence, et l'hyperthyroïdie d’une excitabilité et une irritabilité.

9-1-2-Croissance et développement du squelette

Pendant la période fœtale, les hormones thyroïdiennes ne sont pas nécessaires à la croissance
mais à la différenciation et à la maturation osseuse, leur absence s’accompagnant d’un retard
27
d’apparition des centres d'ossification épiphysaires. Durant la période postnatale, les HT
deviennent indispensables à la croissance et continuent de contrôler la maturation et la
différenciation osseuses. Elles agissent en synergie avec l'hormone de croissance (GH). Cette
dernière favorise la chondrogénèse et la croissance du cartilage, tandis que les hormones
thyroïdiennes permettent la maturation et une ossification du cartilage. En outre, elles favorisent
la sécrétion de GH et potentialise les effets de l’IGF-1. L'hypothyroïdie durant l'enfance aboutit
à un nanisme dysharmonieux. Chez l'adulte, les hormones thyroïdiennes sont également
impliquées dans les phénomènes d'ostéosynthèse et de résorption osseuse, l'hyperthyroïdie
s’accompagnant d'un risque d'ostéoporose.

9-2- Effets métaboliques

9-2-1-Métabolisme basal
Les hormones thyroïdiennes augmentent la thermogenèse obligatoire et la VO2. Cette action
calorigène est importante dans la régulation de la température du corps et particulièrement pour
l’adaptation au froid. Le métabolisme basal peut refléter dans une certaines mesure, chez un
individu, le niveau de la fonction thyroïdienne. Ainsi, l'hypothyroïdie peut s'accompagner de
frilosité tandis que l'hyperthyroïdie est caractérisée par une thermophobie.

9-2-2-Métabolisme glucidique
Les hormones thyroïdiennes exercent des nombreux effets sur le métabolisme glucidique. Elles
agissent directement sur les systèmes enzymatiques impliqués et indirectement en potentialisant
l’action d’autres hormones telles les catécholamines. Elles majorent l'absorption intestinale de
glucose et favorisent la production hépatique de glucose. Les HT augmente à la fois la
glycogénolyse et la néoglucogenèse en amplifiant les effets de l’adrénaline. Donc les HT sont
hyperglycémiantes.

9-2-3-Métabolisme lipidique
Les effets des hormones thyroïdiennes sur le métabolisme lipidique sont complexes avec une
augmentation de la synthèse de cholestérol mais également de sa dégradation hépatique, une
plus grande expression des récepteurs pour le LDL cholestérol, une augmentation de la
lipogénèse et de l'oxydation des acides gras libres. Au final, elles exercent un effet
hypocholestérolémiant.

9-2-4-Métabolisme protéique
Les hormones thyroïdiennes augmentent la synthèse protéique mais ont également un effet
catabolisant, qui devient prépondérant à doses supraphysiologiques. A basses concentrations la
T3 et T4 stimulent la captation des aminoacides à l’intérieur des cellules. La synthèse des
protéines est diminuée chez les hypothyroïdiens. Cependant lorsque les niveaux des HT est
élevés, on constate un catabolisme protéique. Cet effet est particulièrement marqué dans le
muscle et peut conduire à une perte de poids et une faiblesse musculaire.

9-2-5-Métabolisme hydro minéral

Les hormones thyroïdiennes augmentent la filtration glomérulaire et le débit sanguin rénal.
L'hypothyroïdie s'accompagne ainsi d’œdème.

28
 9-3-Effets tissulaires
Par leur action ubiquitaire, les HT sont impliquées dans la régulation de très nombreuses
fonctions tissulaires dont quelques exemples sont donnés ici :
- Au niveau cardiaque, les HT exercent un effet chronotrope positif et inotrope positif.
L’hypothyroïdien est bradycarde tandis que le l’hyperthyroïdien est tachycarde.
- Au niveau musculaire, les HT contrôlent la contraction et le métabolisme de la
créatine. La carence en HT s’accompagne d’une augmentation de volume des
muscles squelettiques (infiltrés par des substances mucoïdes). L’hyperthyroïdie
s’accompagne d’une hyperexcitabilité musculaire et d’une amyotrophie dans les
formes sévères. Les anomalies de la contractions étaient autrefois évaluées par le
réflexogramme achilléen et la mesure du temps de demi relaxation (<220 ms dans
l'hyperthyroïdie et > 400 ms en cas d'hypothyroïdie).
- Sur le type digestif, les hormones thyroïdiennes favorisent le transit.
- Les HT participent à la régulation de l'hématopoïèse et du métabolisme du fer,
l’hypothyroïdie s’accompagnant d’une anémie.

Figure 8 : principaux effets des hormones thyroïdiennes

29
10- Principales anomalies de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
10-1- Les hyperthyroïdies
L’hyperthyroïdie ou thyrotoxicose est due à un excès d’HT. La cause la plus commune est la
maladie de Basedow. Il s’agit d’une maladie auto-immune caractérisée par la présence dans le
sérum du patient des anticorps pathologiques qui la propriété de mimer les actions de la TSH.
Cette pathologie est caractérisée une hypertrophie de la glande thyroïde (goitre) et une
protrusion des globes oculaires (exophtalmie). Les principaux signes cliniques sont: perte de
poids, sudation, palpitations et rythme cardiaque irrégulier, nervosité, exophtalmie.
Le dosage des HT montre une élévation de T4 et de T3 avec un niveau de TSH bas
(rétrocontrôle négatif exercé par les HT).
Le traitement peut se baser sur:
- Les antithyroïdiens de synthèse
- L’ingestion d’iode radioactif qui détruit sélectivement les cellules les plus actives
- L’ablation chirurgicale totale ou partielle de la glande thyroïde.

10-2- L’hypothyroïdie
En l’absence d’apports suffisant d’iode alimentaire, la glande thyroïde devient incapable de
produire des quantités suffisantes de T3, T4. Il s’ensuit une diminution de rétrocontrôle négatif
sur la sécrétion TSH. L’hypothyroïdie peut être provoquée par une anomalie génétique de la
glande thyroïde ou être secondaire à une à une diminution de la sécrétion de TSH ou de TRH.
La cause la plus fréquente est une maladie auto-immune appelée thyroïdite de Hashimoto. Le
tableau complet de l’hypothyroïdie réalise le myxœdème (facies bouffi et gonflement des
paupières, peau sèche et froide, perte des cheveux, frilosité, prise de poids malgré une anorexie;
constipation, ralentissement intellectuel, léthargie, hypothermie, ralentissement du rythme
cardiaque).
Les examens complémentaires montrent une diminution du métabolisme de base et de la
consommation d’oxygène. Le diagnostic est confirmé par les valeurs basses de T4 et de T3 avec
le plus souvent une élévation de TSH.
En fonction de la cause, des suppléments iodés ou d’hormonothérapie substitutive corrigent
l’hypothyroïdie.
L’hypothyroïdie sévère de l’enfant porte le nom de crétinisme. Elle responsable d’un retard
mental, d’un nanisme dysharmonieux, une macroglossie, un cou épais et une obésité.

11- Conclusion
Les HT sont nécessaires pour la croissance et la maturation du système nerveux central. Elles
nécessitent pour leur synthèse de l’iode. Elles agissent par l’intermédiaire des récepteurs
intracellulaires. Elles sont régulées surtout par l’hypophyse antérieure sécrétant la TSH lui-
même sous le contrôle de l’hypothalamus par l’intermédiaire de la TRH. Les anomalies de la
sécrétion des HT (hypo ou hyperthyroïdie) sont très néfastes et doivent être diagnostiqués et
traitées rapidement.

30
 LES HORMONES SURRENALIENNES
INTRODUCTION
La glande surrénale coiffe le pôle supéro-interne du rein. Elle est formée de deux parties.
 Une portion périphérique : la corticosurrénale ou cortex surrénalien
 Une partie centrale : la médullo-surrénale.
Chacune de ces portions constitue une glande indépendante, sécrétant des hormones
différentes.
La corticosurrénale est formée de trois groupes cellulaires.
 La zone glomérulée, externe, représente 15% de cette glande.
 La zone fasciculée, moyenne, la plus étendue (80% de la glande).
 La zone réticulée, interne, en contacte avec la médullo-surrénale.

La cortico-surrénale sécrète des hormones stéroïdes :

 Le cortisol et la corticostérone, glucocorticoïdes sécrétés par la zone fasciculée et
réticulée
 L’aldostérone : minéralocorticoïde sécrétée par la zone glomérulée
 La Déhydroépiandrostérone, androgène sécrétée par les zones fasciculée et réticulée.

31
I – METABOLISME des HORMONES CORTICO-SURRENALIENNES
A – Biosynthèse
Les hormones stéroïdes sont dérivées du noyau gonane à 17 carbones. L'adjonction
successive d'un 18ème atome de carbone donne le noyau œstrane (C18), d'un 19ème le noyau
androstane (C 19), et celle d'une chaîne latérale de deux carbones le noyau prégnane (C21).

La biosynthèse des hormones stéroïdes se fait à partir du cholestérol. La première étape de la

synthèse des stéroïdes met en jeu le cytochrome P450 SCC (Side Cleavage Chain) qui clive la
chaîne latérale du cholestérol pour le transformer en Delta-5-prégnènolone qui subit l’action
successive d’enzymes aboutissant à la synthèse des trois catégories de stéroïdes.
1 / Synthèse des glucocorticoïdes
La prégnènolone est transformée en progestérone par la 3 hydroxystéroïde-déshydrogénase
(3HSD) par trois hydroxylases en 17, 21 et 11 aboutissent au cortisol.
2 / Synthèse des minéralocorticoïdes
La progestérone est hydroxylée en 21 et 11, donnant la corticostérone puis une hydroxylation
en 18 (par la 18-hydroxylase) donnant la 18-hydroxycorticostérone, suivie d'une oxydation de
la fonction alcool en aldéhyde par la 18-hydroxystéroïdes oxydo-réductase qui aboutit à
l'aldostérone.
3 / Synthèse des androgènes
Les androgènes se classent en deux catégories: androgènes surrénaliens (androstènedione et
11 -hydroxyandrostènedione, déhydroépiandrostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone)
et androgènes testiculaires (testostérone).

32
La 17-hydroxyprégnènolone est coupée par une 17-20 desmolase donnant la
déhydroépiandrostérone (DHEA), qui est estérifiée de façon réversible pour donner l'ester
sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA-s).
Alternativement, la fonction 3 hydroxyl de la DHEA peut être oxydée, donnant ainsi
l'androstènedione. Cette dernière peut également être obtenue directement par coupure de la
chaîne latérale de la 17-hydroxyprogestérone. L'hydroxylation en C11, propre à la surrénale,
donne la 11 -hydroxy-androstènedione.
La réduction en C 17 de l'androstènedione, quantitativement importante seulement dans les
testicules, donne la testostérone.
Le cholestérol, la prégnènolone, la 17-hydroxyprégnènolone et la déhydroépiandrostérone
sont en équilibre réversible avec leurs esters sulfates.

B - Libération et transport sanguin

Les hormones corticosurrenaliennes libérées dans le sang sont liées aux protéines plasmatiques.
90 à 95% du cortisol circulant se lie à une globuline, la transcortine ou CBG (cortisol-binding
globulin) et à un moindre degré à l'albumine. Le cortisol a une demi-vie relativement longue,
33
de 60 à 90 minutes.
Seulement 60 % de l’aldostérone circulante se lie aux protéines plasmatiques et environ 40 %
est sous forme libre. Ainsi, la demi-vie de l’aldostérone est relativement courte, environ 20
minutes.
La sécrétion de cortisol est de 15 à 20 mg/24h chez l’adulte dans les conditions basales. Elle est
pulsatile et suit un rythme circadien avec un maximum le matin entre 6 h et 10 h et un minimum
la nuit entre 22 h et 2 h. La sécrétion moyenne d'aldostérone est d’environ 100 à 150 µg/24 h.
C - Catabolisme
Les stéroïdes surrénaliens sont dégradés dans le foie et conjugués en acide glucuronique et a
un moindre degré en sulfates. Environ 25 % de ces dérivés conjugués sont excrétés dans la bile
puis dans les fèces. Le reste, hautement soluble dans le plasma, est filtré par les reins puis
excrété dans les urines.
II – CORTISOL
A – Manifestations des troubles de sécrétion du cortisol
1 / Hypercorticisme - syndrome de Cushing
La sécrétion excessive de cortisol par les corticosurrénales entraine un ensemble complexe de
désordres endocriniens appelé syndrome de Cushing qui se manifeste par :
 une mobilisation des graisses de la partie inférieure du corps et son dépôt sur le thorax
et la partie supérieure de l'abdomen, réalisant ce qu'on a nommé un «torse de bison».
 un aspect œdémateux de la face avec acné et hirsutisme. Le visage a souvent un aspect
«lunaire»
 une l'hypertension artérielle
 une hyperglycémie
 des troubles psychiques : euphorie, agitation, excitation
 une réduction diffuse des protéines tissulaires d’où atrophie musculaire et asthénie et
déficit immunitaire (diminution des protéines du tissu lymphoïde)
 des vergetures pourpres (perte des fibres collagènes du tissu sous-cutané)
 une mauvaise cicatrisation des plaies
 une ostéoporose grave responsable de fragilité des os
 Un ralentissement de la croissance osseuse chez l’enfant
 Une augmentation de l’acidité gastrique (ulcère et hémorragie digestive)
2 / Déficit en cortisol (hypocorticisme)
Le déficit en glucocorticoïdes se manifeste par :
 une tendance à l’hypoglycémie entre les repas
 une hypotension artérielle pouvant aboutir à un état de choc
 des vomissements pouvant engendrer une déshydratation
 une réduction des activités métaboliques du fait de la diminution de la mobilisation de

34
 lipides et de protéines des tissus.
 une faiblesse musculaire (asthénie)
 une sensibilité accrue aux stress et infections
 un retard à l’élimination de l’eau (opsiurie)
 une mélanodermie.
B – Effets biologiques du cortisol
1 / Métabolisme glucidique
Le cortisol stimule plusieurs mécanismes qui conduisent à l’hyperglycémie.
 Il diminue le captage du glucose par les tissus.
 Il stimule la néoglucogénèse.
 Il a un effet permissif sur d’autres hormones hyperglycémiantes comme le glucagon et
l’adrénaline.
2 / Métabolisme lipidique
Le cortisol stimule la lipolyse augmentant les acides gras libres sanguins d’où élévation du
cholestérol et des triglycérides.
Il modifie la répartition du tissu adipeux, avec distribution centripète facio-tronculaire
caractéristique (faciès “cushingoïde”).
3 / Métabolisme protidique
Le cortisol stimule la protéolyse au niveau des muscles, de la peau et du tissu conjonctif. Il
diminue l’incorporation des acides aminés circulants dans les tissus
4 / Métabolisme phosphocalcique et os
Le cortisol inhibe la fonction ostéoblastique et diminue l’absorption intestinale de calcium en
inhibant l’action de la vitamine D.
5 / Pression artérielle et métabolisme hydroélectrolytique
Le cortisol participe au contrôle de la pression artérielle en agissant au niveau des vaisseaux et
des reins.
- Au niveau des vaisseaux
o Il augmente la sensibilité aux agents hypertenseurs (Angiotensine II et
catécholamines)
o Il diminue l’action vasodilatatrice du NO
o Il augmente la synthèse d’angiotensine II et de substances vasoactives par les
vaisseaux
o Il facilite les mouvements d’eau et de sodium dans les vaisseaux.
- Au niveau des reins :
o Il stimule la rétention de sodium et la fuite de potassium (effet
minéralocorticoïde) d’où HTA et hypokaliémie en cas d’hypercorticisme.
o Il stimule la filtration glomérulaire (opsiurie en cas d’hypocorticisme)
35
 6 / Actions anti-inflammatoires et immunosupressives
Le cortisol a des effets anti-inflammatoires et anti-allergiques et diminue les réponses
immunitaires. Ces actions s’exercent à plusieurs niveaux :
 Il stimule le transfert des lymphocytes circulants du sang vers la moelle osseuse, la rate
et les ganglions lymphatiques d’où diminution des lymphocytes circulants et des
éosinophiles et augmentation de celui des neutrophiles.
 Il agit directement sur les lymphocytes T et B en facilitant leur apoptose, en réduisant
la synthèse d’immuno-globuline et la production de cytokines.
 Il a un puissant effet anti-inflammatoire en diminuant la production des médiateurs
chimiques de l’inflammation : Prostaglandines, Leucotriènes, Sérotonine et histamine
et enzymes lyzozomiales.
6 / Action sur le développement et la croissance
Les glucocorticoïdes participent à la maturation de nombreux systèmes :
 A la naissance et les premiers jours de vie ils sont impliqués dans la croissance
o du système respiratoire (synthèse de surfactant)
o du système digestif (activation de la synthèse d’enzymes de la digestion)
o de la médullosurrénale (stimulation de la synthèse d’adrénaline).
 Pendant l’enfance et jusqu’à la puberté ils participent avec d’autres hormones et facteurs
à la croissance physiologique.
7 / Autres actions
Le cortisol agit sur de nombreux tissus.
 Système nerveux central : mécanisme d’action inconnu
 Système digestif : augmente la sécrétion acide gastrique
 Glandes endocrines : à fortes concentrations il inhibe la sécrétion de d’ADH, de GH, de
TSH, de FSH et LH
C - Mécanisme d'action des glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes étant lipophiles, diffusent aisément à travers les membranes. A l'intérieur
de la cellule cible, l'hormone se lie à ses récepteurs spécifiques nucléaires et les active. Les
récepteurs activés reconnaissent des séquences spécialisés de la molécule d'ADN : les éléments
de réponse à l'hormone ou « hormone responsive elements » dont le GRE (glucocorticoid
responsive element). L'activation transcriptionnelle est à l'origine de l'activation de l'ARN
polymérase, elle même à l'origine de la synthèse de nouveaux ARNm codant les protéines
déterminant l'activité hormonale finale.
D - Régulation de la sécrétion de cortisol
La sécrétion de cortisol est sous le contrôle hypothalamo-hypophysaire.
1 / Contrôle hypothalamo-hypophysiare
La sécrétion de cortisol est stimulée par l’ACTH hypophysaire qui est elle-même sous la
dépendance de la CRH hypothalamique. L'ACTH, appelée aussi corticotrophine, est un
polypeptide de 39 acides aminés. Elle est synthétisée sous forme d’un précurseur la pro-opio-
36
mélano-transcortine (POMC).
Elle se fixe sur un récepteur membranaire. Son mécanisme d'action passe par l'activation d'une
enzyme, la desmolase qui convertit le cholestérol en prégnénolone. Cette conversion initiale est
l'étape limitante de la synthèse de tous les corticostéroïdes.
L’ACTH exerce aussi une action trophique sur la corticosurrénale La stimulation prolongée du
cortex surrénalien par l'ACTH provoque une hyperplasie et une hypertrophie des cellules
corticosurrénales
L’ACTH stimule également la production d'androgènes surrénaliens.
La sécrétion d’ACTH est contrôlée par deux neurohormones hypothalamiques sécrétées par les
neurones du noyau paraventriculaire.
 La CRH stimule la synthèse et la sécrétion d’ACTH. Ce peptide joue en rôle dans la
sécrétion basale et dans la réponse au stress.
 L’ADH (AVP) stimule la sécrétion d’ACTH (pas d’effet sur la synthèse). Elle agit en
synergie avec l’ACTH. Elle n’a pas d’effet sur la sécrétion basale ou sur les variations
circadiennes mais joue un rôle important dans la réponse corticotrope au stress.

2 / Mécanisme de régulation
La régulation de la sécrétion d’ACTH et de cortisol dépend de trois mécanismes: le rythme
circadien, le stress et un rétrocontrôle négatif.
 Rythme circadien : la sécrétion d’ACTH et de cortisol suit un rythme circadien. Elle est
pulsatile avec des pics plus amples et plus rapprochés le matin entre 6 et 10 heures (75%

37
 de la totalité de la sécrétion). Elle diminue ensuite pour être la plus basse entre 22 et 2
heures du matin. Ce rythme dépend d’une horloge biologique située au niveau des
noyaux supra-chiasmatiques de l’hypothalamus.
 Réponse au stress : les stress physiques, psychologiques ou métaboliques aboutissent en
une vingtaine de minutes à la sécrétion d'une grande quantité d'ACTH (multipliée par
10) et de cortisol (multipliée par 2).
 Rétrocontrôle négatif (freinage) : le cortisol exerce une rétroaction négative directe sur
o L'hypothalamus dont il diminue la production de CRF et
o L'antéhypophyse dont il diminue la formation d'ACTH. Ces rétroactions
contribuent au réglage de la concentration plasmatique de cortisol.
La sensibilité hypothalamo-hypophysaire aux glucocorticoïdes est plus marquée
le soir, moment où la sécrétion de cortisol est la plus basse
L'activation de l'hypothalamus par une agression quelconque, entraîne la libération rapide de
CRF et d'ACTH puis de cortisol. La rétroaction directe du cortisol sur l'hypothalamus et
l'antéhypophyse a pour effet de stabiliser la concentration plasmatique de cortisol en l'absence
d'agressions.
III – L’ALDOSTERONE
L’aldostérone est un minéralo-corticoïde indispensable à la vie.
A – Manifestations des troubles de la sécrétion d’aldostérone
1 / Excès de sécrétion (Hyperaldosteronisme primaire : syndrome de Conn)
Certaines petites tumeurs de la zone glomérulée secrètent de grandes quantités d'aldostérone
responsables d'un «hyperaldosteronisme primaire» ou «syndrome de Conn». Les effets les plus
importants sont :
 une hypokaliémie,
 une légère augmentation du volume des liquides extracellulaires et du volume sanguin,
 une très légère augmentation de la natrémie (habituellement pas plus de 4 a 6 mEq/l)
(phénomène d’échappement)
 et, presque toujours, une hypertension artérielle.
 des accès de paralysie musculaire par hypokaliémie.
2 / Déficit en minéralocorticoïdes :
L’absence de sécrétion d’aldostérone est responsable d’une importante perte d'ions sodium,
d'ions chlore et d'eau par les urines. Le résultat net est la diminution du volume extracellulaire.
De plus, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une discrète acidose s'installent par suite du
défaut de sécrétion des ions potassium et hydrogène en échange avec les ions sodium
réabsorbés.
La diminution du volume des liquides extracellulaires est accompagnée de celle du volume
plasmatique, de l'augmentation franche de l’hématocrite et de la chute du débit cardiaque. Sans
traitement, le patient meurt d’un état de choc dans les quatre à quinze jours après l'interruption
de la sécrétion de minéraocorticoïdes.

38
 B – Effets physiologiques de l’aldostérone
1 / Effets sur le rein
L'aldostérone contrôle les échanges entre Na+ / K+ et H+. C’est une hormone d’épargne sodique.
Elle joue un rôle important dans la régulation de la pression artérielle.
L’aldostérone exerce son effet sur les cellules principales du tube distal et du tube collecteur où
elle stimule la réabsorption des ions Na+, leur transport dans les cellules du tubule et leur
passage dans le liquide péritubulaire. L’eau est réabsorbée passivement avec le Na+. Les ions
K+ sont excrétés en échange de Na+. L’aldostérone stimule aussi l’élimination urinaire des ions
H+. Ces échanges cationiques seront d’autant plus importants que la charge en Na+ au niveau
du tube distal et la sécrétion d’aldostérone seront élevées.
2 / Effets extrarénaux
 Tube digestif : l’aldostérone provoque la réabsorption active du sodium dans le colon,
en échange avec le potassium.
 Glandes salivaires : Les glandes sous maxillaires et parotidiennes répondent à
l’administration d’aldostérone par un abaissement du rapport Na+/K+ dans la sécrétion
salivaire.
 Glandes sudoripares : Il semble que l’aldostérone diminue le contenu en sodium de la
sueur, jouant ainsi un rôle contre la déperdition sodée par la sueur au cours de
l’adaptation à la chaleur.
3 / Phénomène d'échappement à l'action de l'aldostérone
Chez l’individu normal, il existe un épuisement de l’effet de rétention sodée de l’aldostérone
au bout de quelques jours. L’excrétion sodée s’accroit et retourne vers les chiffres normaux, la
perte urinaire en potassium diminue et un nouvel état d’équilibre est obtenu. Toutefois, le bilan
net est une prise de poids de 1 à 2 kg environ, correspondant à une augmentation du volume
plasmatique et des liquides extracellulaires. En outre, il persiste une hypokaliémie et une HTA.
Le phénomène de l’échappement se produit chez le sujet normal lorsqu’un certain degré de
remplissage du secteur plasmatique a été réalisé. L'expansion volémique provoque une
distension de l'oreillette ce qui stimule la sécrétion d'ANF: facteur atrial natriurétique qui
entraîne une diurèse avec natriurèse et augmente la filtration glomérulaire. C'est aussi un
vasodilatateur et un hypotenseur.
Il n’existe pas de phénomène d’échappement à l’action de l’aldostérone pour les organes extra-
rénaux.
C - Mécanisme d'action de l'aldostérone
L'aldostérone agit par voie intracellulaire. Le récepteur existe dans le cytoplasme. Le complexe
hormone-récepteur rejoint le noyau. Il se lie à ses sites spécifiques sur l'ADN. Ceci entraîne une
activation de la transcription ce qui augmente la synthèse d'un certain nombre d'enzymes et de
canaux ioniques.
- au niveau du pôle apical l'aldostérone augmente le nombre de canaux ioniques ce qui
augmente la perméabilité membranaire de la cellule tubulaire.
- Au niveau du pôle basal, elle active la pompe Na+ -K+ -ATPase pour augmenter le
passage de Na+ de la cellule vers le plasma.

39
 D - Régulation de la sécrétion d'aldostérone
La régulation dépend du système rénine-angiotensine (le plus important), de la kaliémie et de
l’ACTH.
1 / Le système rénine -angiotensine
Il paraît être le facteur prédominant. Ce système préserve l’homéostasie circulatoire lors de
variations du volume extracellulaire et du pool sodique.
Les composants du système:
La rénine est une enzyme protéolytique sécrétée par les cellules myoépithéliales
juxtaglomérulaires présentes dans l'artériole afférente du glomérule rénal et la portion du tubule
distal qui lui est contiguë: la macula densa. La rénine transforme au niveau du rein et de la
circulation l'angiotensinogène d'origine hépatique en angiotensine I. Celle-ci est transformée
en angiotensine II par l'enzyme de conversion d'origine pulmonaire et vasculaire.
L'angiotensine II stimule la production d'aldostérone.
Mise en jeu du système rénine angiotensine
La synthèse et la sécrétion de rénine sont contrôlées par trois facteurs.
 La pression de perfusion rénale : détectée par des récepteurs situés sur les cellules de
l’artériole afférente. La diminution de la pression artérielle stimule la sécrétion de
rénine, son élévation a l’effet inverse.
 La natrémie : sa diminution augmente la sécrétion de rénine, l’hypernatrémie a l’effet
inverse. Les récepteurs sont situés sur les cellules de la macula densa.
 Le système sympathique (noradrénaline), par les fibres innervant les cellules
myoépithéliales des artérioles afférentes, stimule la sécrétion de rénine (récepteurs β1
adrénergiques).
 Autres facteurs :
o l’Ag II exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de rénine
o la volémie: la baisse de la volémie (par hémorragie, déshydratation, passage de
la position couchée à la position debout) entraîne une sécrétion de rénine. Le
mécanisme passe par les volorécepteurs situés au niveau de l'oreillette droite et
la VCI, les influx sont transmis au SNC par le vague.
o l’adrénaline, la sérotonine, les prostaglandines stimulent la sécrétion de rénine.

40
L’angiotensine II agit par des récepteurs membranaires. Elle stimule la synthèse d’aldostérone
et a une puissante action vasopressive à l’origine d’une vasoconstriction artériolaire et donc
d’une élévation de la pression artérielle systolique et diastolique. Elle stimule la soif.
2 / La kaliémie
La sécrétion d'aldostérone varie dans le même sens que la kaliémie, le K+ augmente directement
la production d'aldostérone. Si la kaliémie augmente de 0,5 mEq/l, la sécrétion d'aldostérone
est multipliée par 2. Donc, comme l'aldostérone entraîne une rétention sodique et une fuite
potassique, les taux de Na+ et de K+ sanguins ont un effet de rétrocontrôle sur la sécrétion
d'aldostérone.
3 / ACTH
L’ACTH stimule la sécrétion d'aldostérone, mais cette action est mineure dans les conditions
physiologiques. Elle est responsable des fluctuations circadiennes de la sécrétion d'aldostérone.

41
IV – ANDROGENES SURRENALIENS
La sécrétion d’androgènes par la corticosurrénale est accessoire chez l’homme mais fournit la
majeure partie des androgènes chez la femme. Les androgènes sont élaborés au niveau de la
zone réticulée. Le produit terminal est l’Androstènedione qui ne peut pas se transformer en
testostérone au niveau surrénalien du fait du manque de l’équipement enzymatique nécessaire.
Les androgènes surrénaliens ont les mêmes effets que la testostérone (virilisation) mais plus
faibles.
La sécrétion d’androgène est stimulée par l’ACTH. Il n’y a pas de rétrocontrôle exercé par ces
androgènes sur l’ACTH.
A - Syndrome adrénogénital
La sécrétion de quantité importante d'androgènes par la corticosurrénale entraîne une
masculinisation de l’organisme. Si ceci se produit dans le sexe féminin, il y a virilisation, y
compris croissance de la barbe et mue de la voix, disposition masculine de la pilosité sur le
corps et le pubis, croissance du clitoris qui prend l'aspect d’un pénis, et dépôt de protéines dans
la peau et les muscles qui prennent des caractères masculins.
Avant la puberté dans le sexe masculin, une tumeur virilisante des surrénales a les mêmes
conséquences que chez la femme avec, en plus, le développement précoce des organes génitaux
masculins.
B – Déficits enzymatiques
La synthèse des hormones corticosurrénaliennes implique des systèmes enzymatiques
complexes qui peuvent être sujet de déficit. Les systèmes les plus concernés sont la 21
hydroxylase (80 % des déficits) et la 11 β hydroxylase (15% des déficits).
Ces déficits enzymatiques sont responsables d'une hyperplasie des surrénales. Les hyperplasies
surrénales congénitales sont dues à la stimulation corticosurrénalienne au long cours sous
l'influence de l'ACTH hypophysaire.
On distingue plusieurs types d'hyperplasie selon le niveau de blocage et son importance. Les
conséquences sont toujours: un déficit en cortisol et une hyperproduction des métabolites
précurseurs en amont du blocage.
- Le déficit en 21-hydroxylase
C'est un déficit familial lié à une anomalie du bras court du chromosome 6.
Il a pour conséquence:
- un déficit en cortisol,
- un déficit en minéralocorticoïdes dans les formes complètes
- une production exagérée d'androgènes surrénaliens
Conséquences cliniques:
- hyperplasie de la corticosurrénale
- déshydratation et hypotension
- signes à la naissance selon le sexe, chez la fille, l'excès d'androgènes induit une
ambiguïté sexuelle, hypertrophie du clitoris qui va ressembler à un petit pénis. Chez le
garçon, pilosité pubienne anormale, pénis de taille augmentée, c'est le syndrome
adrénogénital.

42
- Le déficit en 11  hydroxylase
Conséquences:
- Déficit en cortisol
- Déficit en aldostérone mais présence de minéralocorticoïdes: DOC qui est très
augmentée et possède un effet minéralocorticoïde important, donc rétention de Na+ et
d'eau.
- Augmentation des androgènes
Conséquences cliniques
- hyperplasie de la corticosurrénale
- hypertension artérielle
- même signes à la naissance selon le sexe que déficit en 21-hydroxylase
Diagnostic: dosage DOC
- Le déficit en 17-hydroxylase
Réalise un déficit complet de la voie des glucocorticoïdes et des androgènes, alors que la voie
des minéralocorticoïdes est intacte, ce qui entraîne une HTA.
- Le déficit en 20-22 desmolase:
Ce bloc enzymatique est juste en aval du cholestérol, il en résulte que les trois lignées
hormonales sont bloquées avec en plus une hyperplasie lipoïde des surrénales. Conséquences:
43
enfants morts à la naissance avec syndrome de perte de sels aigu et irréversible
- Le déficit en 3 β ol déshydrogénase
Ce bloc est aussi précoce. Le syndrome de perte de sels est sévère et les enfants meurent en bas
âge. Le stigmate biologique le plus important est l'accumulation de la DHEA.
IV – EXPLORATIONS de la CORTICOSURRENALE
A - Exploration des glucocorticoïdes
1 / Dosages directes
 Cortisoémie : évaluée par dosage radio-immunologique. Elle est de 100 – 200 ng/ml le
matin et < 100 ng/ml Une disparition du cycle nycthéméral constitue l’un des premiers
signes d’un hyperfonctionnement surrénalien.
 Cortisol libre urinaire: seul actif. Son augmentation (> 90 µg/j) traduit une
hypercortisolémie.
 Cortisol salivaire: le taux salivaire du cortisol constitue un bon reflet de la cortisolémie
libre.
2 / Les tests dynamiques
Les explorations dynamiques comportent des tests de stimulation et des tests de freination.
Test de stimulation directe de la corticosurrénale :
 Test à l’ACTH synthétique: (1-24 corticotrophine synthétique ou Synacthène).
o Méthode: test effectué chez le sujet à jeun à 8 h; dosage du cortisol plasmatique
avant, 30 min puis 60 min après l’injection de Synacthène par voie ou IV.
o Interprétation: une réponse normale se traduit par une augmentation de 50 à
150% du taux basal de cortisol, une réponse insuffisante traduit un
hypofonctionnement surrénalien périphérique.
Exploration de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
 Dosage de l’ACTH plasmatique
o Insuffisance surrénalienne primaire  ACTH augmentée
o Insuffisance surrénalienne secondaire  ACTH normale ou basse
 Test de stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire : Test à la Métopirone
(métyrapone)
o La Métopirone inhibe la formation de cortisol en bloquant la 11-bêta-
hydroxylation.
o Méthode: prise de Métopirone par voie orale en une seule prise à minuit. Les
dosages de cortisol, 11-désoxycortisol et d’ACTH sont pratiqués la veille et le
lendemain de la prise chez le sujet à jeun, à 8 h.
o Interprétation: une réponse normale se traduit par un effondrement du taux de
cortisol, une élévation du taux de 11-désoxycortisol et de l’ACTH. Une réponse
anormale indique une atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
 Test de freinage : Test de freination par la dexaméthasone

44
 o Principe : basé sur le fait que la dexaméthasone inhibe la sécrétion d’ACTH et
de la CRH sans interférer avec les dosages de cortisol plasmatique ou urinaire.
o Méthode: ce test est effectué chez le sujet au repos, à l’abri de toute agression
pendant toute la durée de l’épreuve et sans traitement. Le test repose sur le
dosage du cortisol libre urinaire ou du cortisol plasmatique à 8 h le matin, avant,
pendant et après l’administration de dexaméthasone (toutes les 6 h pendant 2
jours).
o Interprétation: on observe normalement une chute de la cortisolurie dès le
deuxième jour du test. L’absence de freinage lors de ce test permet d’affirmer
l’existence d’un syndrome de Cushing.
B - Exploration des minéralocorticoïdes
Effectuée chez le sujet au repos, à jeun, en régime normosodé.
• Aldostérone: très sensible aux variations des apports sodés (un régime apportant plus de 100
mEq de Na+ par jour pendant plus de 4 j sera exigé) et aux variations d’apport hydrique.
Le dosage de l’aldostéronémie plasmatique sera effectué en position couchée, puis après 3 h
à 4 h d’orthostatisme, stimulus physiologique de la sécrétion d’aldostérone.
• Activité rénine plasmatique: l’activité de la rénine plasmatique peut être appréciée par
dosage RIA soit de façon indirecte (activité rénine du plasma) soit de façon directe (rénine
active). Ces dosages demandent les mêmes précautions que celui de l’aldostérone; leurs taux
témoignent du rétrocontrôle de l’aldostérone
C – Exploration des androgènes
• 17 hydroxyprogestérone: intérêt en cas de blocage enzymatique congénital
• Delta 4-androstènedione: d’origine mixte, testiculaire et surrénalienne
• Sulfate de DHA: androgène dont l’origine est uniquement surrénalienne.

45
 LA MEDULLOSURRENALE
La médullosurrénale est souvent considérée comme l’équivalent d’un ganglion su système
orthosympathique. Elle sécrète dans le sang les catécholamines (80% adrénaline, 15%
noradrénaline, 5% dopamine) qui jouent le rôle d’hormones.
I - METABOLISME DES CATECHOLAMINES
A - Biosynthèse
Elle s’effectue à partir de la tyrosine qui est oxydée dans le foie sous l’effet d’une tyrosine-
hydroxylase en dihydroxyphénylalanine ou DOPA. La DOPA est décarboxylée en Dopamine
par la dopamine décarboxylase. La dopamine β hydroxylase transforme la dopamine en
noradrénaline (NA). La N-méthyl-transférase transforme la noradrénaline en adrénaline (A).

B - Dégradation

46
Elle est très rapide. La demi-vie est de l'ordre de 2 à 3 minutes. Elle s’effectue en deux étapes :
• essentiellement une 3-oxométhylation sous l’effet d’une catéchol-O-méthyl-transférase
(COMT) qui transforme:
- l’A en métanéphrine (3-oxy-méthyl-adrénaline) ou métadrénaline;
- la NA en normétanéphrine ou normétadrénaline;
• et une désamination oxydative, sous l’effet d’une mono-amino-oxydase (MAO). C’est une
étape lente. Les deux étapes aboutissent à l’excrétion, par les urines, d’acide 3-méthoxy-4-
hydroxymandélique ou acide vanilmandélique (VMA).
C - Stockage
Les catécholamines sont stockées dans les cellules de la médullo-surrénale sous forme de
granules de 40 à 60 nm de diamètre. Dans ces granules on trouve aussi de la dopamine β
hydroxylase et une ATPase et une protéine soluble la chromogranine.
D - Mécanisme de sécrétion:
La sécrétion des cathécholamines dans le sang se fait par exocytose. Ce processus d'exocytose
est déclenché essentiellement par la libération, dans la médullo-surrénale, du médiateur pré-
ganglionnaire, l'acétyl-choline.
II - MECANISME D'ACTION CELLULAIRE DES CATECHOLAMINES
L'adrénaline et la noradrénaline circulantes ont les mêmes effets sur les organes que la
stimulation sympathique sauf que la durée d'action de ces hormones est 5 à 10 fois plus longue
puisque les catécholamines sont dégradés lentement dans le sang. Ces hormones agissent par
l’intermédiaire de récepteurs adrénergiques.
A - Classification des récepteurs adrénergiques
Les récepteurs adrénergiques sont des récepteurs membranaires couplés aux protéines G. On
en distingue deux familles : Alpha et Bêta.
1 / Récepteurs adrénergiques α
 Récepteurs α1, uniquement post-synaptiques.
 Récepteurs α2, à la fois post- et surtout pré-synaptiques (inhibiteurs).
2 / Récepteurs adrénergiques β
 Récepteurs Bêta-1 : situés au niveau du cœur et des reins.
 Récepteurs Bêta-2 : situés au niveau des fibres musculaires lisses du poumon et de
l'utérus.
 Récepteurs Bêta-3 : jouent un rôle important dans la relaxation des fibres musculaires
lisses de l'utérus.
III - EFFETS PHYSIOLOGIQUES DES CATECHOLAMINES
Les effets des catécholamines dépendent du type de récepteur adrénergique présent au niveau
des cellules cibles.
Effets de type α: L’adrénaline est le composé le plus efficace:
vasoconstriction et élévation de la PA;

47
 contraction de l’utérus et de la vessie;
augmentation de la libération de l’acétylcholine des muscles squelettiques.
Effets de type β:
au niveau du cœur:
o augmentation de la force de contraction cardiaque (effet inotrope+);
o augmentation de la fréquence cardiaque (effet chronotrope +) d’où augmentation
du débit cardiaque
o augmentation de l’excitabilité cardiaque (effet bathmotrope +);
o augmentation de la conductibilité cardiaque (effet dromotrope +).
 au niveau des vaisseaux: vasodilatation (VD);
 sur le système respiratoire: bronchodilatation (BD);
sur les muscles lisses: une relaxation de l’utérus et de la vessie, relâchement des sphincters
intestinaux;
sur les muscles squelettiques: augmentation de la glycogénolyse;
sur le tissu adipeux: augmentation de la lipolyse
A - Action de l’adrénaline
Elle se manifeste à la fois par des effets sympathomimétiques et des effets métaboliques qui lui
sont spécifiques:
• sur le cœur, ces effets sont dus à une fixation sur des récepteurs β d’où tachycardie,
augmentation de la puissance des systoles et augmentation du débit cardiaque.
• sur les vaisseaux: l’action diffère selon les territoires. Elle s’explique par une répartition
quantitative différente des récepteurs α et β du muscle lisse vasculaire, il y a redistribution
vasculaire des aires cutanées (pâleur) et splanchniques vers les muscles et le cœur. Il n’y a
donc pas de VC généralisée. Ces effets constituent une excellente adaptation à l’effort.
• sur la musculature lisse: broncho-dilatation; inhibition du tonus et du péristaltisme
intestinaux, avec spasme des sphincters; mydriase ; splénocontraction; augmentation de la
diurèse;
• et enfin, action directe sur le SNC, en particulier stimulation de l’hypothalamus avec
sécrétion d’ACTH hypophysaire, réalisant un état de stress. L’injection d’adrénaline
provoque un sentiment immédiat d’anxiété;
• sur le métabolisme (à des doses inférieures à celles nécessaires pour observer les effets
précédents), l’adrénaline provoque une hyperglycémie par glycogénolyse hépatique.
B - Action de la noradrénaline
• Elle se manifeste essentiellement sur l’appareil cardio-vasculaire (elle agit préférentiellement
sur les récepteurs α). Elle est peu efficace sur le fonctionnement cardiaque. En revanche, elle
provoque une vasoconstriction généralisée (à l’exception des coronaires), d’où l’HTA.
• Elle ne provoque pas de sentiment d’anxiété.
• Les autres effets sont moins accusés, en particulier les effets métaboliques.

48
En résumé, ces deux hormones provoquent de l’hypertension. Mais seule l’adrénaline a une
action métabolique sensible.
La noradrénaline, médiateur des nerfs adrénergiques, intervient essentiellement dans la
régulation de la PA. L’adrénaline est l’hormone de l’adaptation à l’effort, au froid et au stress
en général.
IV - REGULATION de la BIOSYNTHESE des CATECHOLAMINES
A - Régulation nerveuse
Le système nerveux n'est pas nécessaire à la biosynthèse de l'adrénaline qui peut s'effectuer
dans les tissus privés de toutes connexions nerveuses. La stimulation des nerfs splanchniques
entraîne une augmentation de la synthèse et de la sécrétion des catécholamines, liée à
l'augmentation de synthèse des 3 enzymes de la biosynthèse: la tyrosine hydroxylase, la
dopamine β hydroxylase et la phényléthanolamine N-méthyltransférase.
La sécrétion d'adrénaline est augmentée par de nombreux stimuli physiologiques:
hypoglycémie, exercice musculaire, froid, hypoxie, etc. Ces réponses sont bloquées par la
dénervation de la médullo-surrénale.
B - Régulation hormonale
La suppression de la sécrétion endogène de gluco-corticoïdes entraîne une chute de la
concentration de phényléthanolamine N-méthyltransférase. Cet effet est levé par
l'administration de fortes doses de glococorticoïdes. Ces derniers stimulent donc la synthèse de
l'enzyme à une concentration élevée.
C - Régulation locale
L'activité de certaines enzymes de la biosynthèse est inhibée par certains intermédiaires ou
produits des réactions de synthèse. C'est le cas de l'inhibition de la tyrosine hydroxylase par la
noradrénaline.
V - EXPLORATION DES CATECHOLAMINES
La pathologie médullosurrénalienne est dominée par le phéochromocytome, responsable d’une
hypersécrétion d’une ou plusieurs catécholamines. Celui-ci doit être évoqué devant toute
hypertension permanente ou paroxystique, s’accompagnant de sueurs, palpitations et/ou
troubles du rythme. Le diagnostic repose essentiellement sur le dosage urinaire des
catécholamines et de leurs dérivés méthoxylés.
A - Exploration du phéochromocytome
Les dosages doivent être effectués chez des patients évitant des activités stressantes et ne
prenant pas de thérapeutique interférant avec le métabolisme des catécholamines.
1 / Au niveau sanguin
Le dosage plasmatique des catécholamines nécessite certaines précautions: sujet en position
couchée depuis plus de 30 min, à jeun depuis plus de 10 h.
Interprétation : bien que la sécrétion des catécholamines soit très irrégulière, leur concentration
plasmatique serait très discriminante, puisque des taux normaux ne seraient observés que dans
5 % des phéochromocytomes. En raison de la difficulté de ce dosage, son grand intérêt réside
en cas de négativité des autres tests, dans sa réalisation au moment d’une crise. Sa valeur
normale est de 100 à500 ng/l.

49
 2 / Au niveau urinaire
• Catécholamines libres
5% des catécholamines plasmatiques sont éliminés inchangés dans les urines. Valeurs normales
25 à 100 µg de noradrénaline et 20 à30 µg d’adrénaline. Le dosage des catécholamines libres
serait peu sensible, normal dans un tiers des phéochromocytomes.
• Dérivés méthoxylés
Meilleur test actuel de dépistage du phéochromocytome. La limite normale admise est de 600
µg/24 h pour l’ensemble des dérivés méthoxylés, le diagnostic est certain au-dessus de 1 mg/24
h.
 VMA
Technique de dosage plus simple mais moins spécifique. Les valeurs normales sont de 4,5 ±1,5
mg/24 h.
Interprétation : moins spécifique et moins sensible que les dérivés méthoxylés, ce dosage pose
essentiellement des problèmes d’interférences médicamenteuse et alimentaire.

50
 PANCREAS ENDOCRINE
Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH

Plan

1- Introduction
2- Les hormones du pancréas endocrine
2-1- l’insuline
2-1-1- Structure et biosynthèse
2-1-2- Sécrétion et métabolisme
2-1-3- Régulation de la sécrétion
2-1-4- Actions biologiques
2-1-4-1- Mécanismes d’actions
2-1-4-2-Actions sur le métabolisme glucidique
2-1-4-3-Actions sur le métabolisme lipidique
2-1-4-4-Action sur le métabolisme protidique
2-1-5- Situations pathologiques
2-1-5-1-Diabète sucré
2-1-5-2- Hypoglycémies
2-2- Le glucagon
2-2-1- Biosynthèse
2-2-2- Régulation de la sécrétion
2-2-3- Actions biologiques
2-1-3-1- Mécanismes d’actions
2-2-3-2- Actions biologiques
2-2-4- Situations pathologiques
2-3- La somatostatine
2-4- Le polypeptide pancréatique (PP)
2-5- l’amyline

3- Régulation hormonale de la glycémie

3-1-En phase absorptive
3-2- lors de la phase postabsoptive (6 à 12 heures après un repas)
3-3- lors de la phase de jeune prolongé
3-4- lors de l’exercice musculaire
4- Conclusion

51
 LE PANCREAS ENDOCRINE
1- Introduction
Le pancréas endocrine représente seulement 1% du poids total du pancréas (99% représenté par
le pancréas exocrine) mais il joue un rôle majeur dans les régulations métaboliques (et en
particulier dans le métabolisme du glucose).
Les cellules du pancréas endocrine sont regroupées en amas appelés îlots de Langherans au
nombre de un million comportant chacun 2500 cellules de plusieurs types :
- Les cellules B ou β, situées dans la partie centrale des îlots, représentent 75% des
cellules et sécrètent majoritairement l’insuline mais aussi de l’amyline.
- Les cellules A ou α, constituant 20% des cellules endocrines, entourent les cellules β et
sécrètent le glucagon.
- La couche externe des îlots comprend les cellules D ou δ (4% environ) qui sécrètent la
somatostatine
- Les cellules PP (1% environ) qui sécrètent le polypeptide pancréatique (PP).

Figure 1 : Ilot de Langerhans

2- Les hormones du pancréas endocrine
L’homéostasie de la glycémie et du métabolisme énergétique est maintenue par l’action des
hormones du pancréas endocrine et en particulier par l’insuline et le glucagon.

2-1- L’insuline
2-1-1- Structure et biosynthèse
L’insuline est un peptide de 51 aa composé de deux chaines, la chaine A avec 21 aa et la chaine
B avec 30 aa. Ces deux chaines sont réunies par deux ponts disulfure et la chaine A comporte
un pont disulfure interne. Les insulines des nombreuses espèces animales ne diffèrent de

52
l’insuline humaine que par quelques acides aminés. Elles sont biologiquement actives chez
l’homme.

Figure 2: Structure de l’insuline

L’insuline est sécrétée dans les cellules β sous formes d’un précurseur de poids moléculaire
élevé la prépro-insuline. Le clivage du peptide signal forme la prépro-insuline, qui comprend
les chaines A en position COOH-terminale, et B en position NH2-terminale, et peptide de
connexion entre les deux chaines, peptide C.

2-1-2- Sécrétion et métabolisme

L’insuline est le peptide C sont libérés par exocytose en quantités équimolaire dans la
circulation porte hépatique. L’insuline circule dans la circulation sous forme de monomère
libre. Sa demi-vie plasmatique est de 3 à 8 minutes. A jeun, l’insulinémie varie de 43 à 186
pmol/L (6 à 26 mUI/L).

Figure 3 : Biosynthèse de l’insuline et du peptide C

53
 2-1-3- Régulation de la sécrétion
Après chaque repas, l’insulinémie est multipliée par 5 à 10. Il existe deux composantes dans la
sécrétion de l’insuline :
- une sécrétion basale qui représente 50% de la totalité de sécrétion
- pics post prandiaux qui représentent le reste

Figure 4 : Profil sécrétoire de l’insuline au cours du nycthémère

Le glucose est le principal stimulus de la sécrétion d’insuline: l’élévation de la glycemie suite
à la prise d’un repas induit une augmentation de sa sécrétion et la baisse de glycémie va au
contraire l’inhiber.
Le métabolisme du glucose dans la cellule β comprend quatres étapes succéssives :
- pénétration du glucose dans la cellule par un transporteur membranaire spécifique le
GLUT-2 qui équilibre la concentration de glucose dans la cellule β en fonction de la
glycémie.
- métabolisme du glucose grâce à l’action de la glucokinase (GK) pour générer de l’ATP.
- Fermeture de canaux potassiques ATP-dépendants grâce à l’augmentation des de l’ATP
intracellulaire, il s’ensuit une dépolarisation membranaire et l’ouverture des canaux
calciques voltage-dépendants.
- Afflux de calcium dans la cellule β déclenchant l’exocytose des grains de sécrétion et
la libération des molécules d’insuline.

54
 Figure 5: Mécanismes cellulaires de la sécrétion d’insuline
En plus du glucose, les acides aminés (surtout arginine, lysine, leucine) et les acides gras libres
stimulent aussi la libération d’insuline.
D’autres facteurs interviennent dans la régulation de la sécrétion d’insuline :
- Hormones gastro-intestinales : le glucagon Like Petide-1 (GLP-1) et le Glucose
insulinotropic Peptide (GIP). Ces deux peptides potentialisent l’augmentation de la
sécrétion d’insuline après prise orale de glucose.
- Action stimulante du glucagon et inhibitrice de la somatostatine
- La stimulation du système nerveux parasympathique par le nerf vague stimule la
sécrétion d’insuline. L’activation des récepteurs α-adrénergiques est inhibitrice alors
que celle des récepteurs β-adrénergiques est stimulante. Lors de la stimulation du
système nerveux sympathique l’effet α prédomine et la sécrétion d’insuline est inhibée.
- Des agents pharmacologiques comme les sulfamides hypoglycémiants et glinides
stimulent de façon directe la sécrétion d’insuline et sont utilisés dans le traitement de
certaines formes de diabète sucré.
Tableau 1. Facteurs influençant la sécrétion d’insuline
Stimulation de la sécrétion d’insuline Inhibition de la sécrétion d’insuline
Glucose +++ Somatostatine (voie paracrine)
Ac. Aminés SN Sympathique (noradrénaline)
Ac. Gras et corps cétoniques Adrénaline (α2 adrénergiques)
GLP1–GIP Jeune
Glucagon Exercice musculaire
SN Parasympathique Leptine
β adrénergiques

55
 2-1-4 Actions biologiques

L’insuline stimule l’anabolisme glucidique, lipidique et protidique en stimulant la

transformation du glucose, des acides gras libres et les acides aminés en formes de stockage :
glycogène, triglycérides et protides.

2-1-4-1- Mécanismes d’actions

Les effets de l’insuline sont médiés par sa fixation à un récepteur membranaire (de type enzyme)
qui est une glucoproteine composée de deux sous unités α et de deux sous unités β réunies par
des ponts disulfures.
- Les chaines α constituent la portion extracellulaire du récepteur et elles constituent le
site de liaison à l’insuline.
- Les chaines β sont formées d’une courte portion extracellulaire, de la portion
transmembranaire et de la portion intracellulaire dotée d’une activité tyrosine kinase
intrinsèque.
La fixation de l’insuline sur son récepteur déclenche l’autophosphorylation du récepteur sur son
domaine typrosine kinase et provoque l’activation de plusieurs substrats du récepteur de
l’insuline (Isulin Receptor Substrates : IRS-1, IRS-2, IRS-3, IRS-4). Deux voies principales
d’activation peuvent être distinguées :
- La voie des IP3 kinases : impliquée dans la glycolyse, la synthèse de glycogène et la
synthèse protéique et dans le transport d’ions.
- Voie de la MAP kinase impliquée dans la différentiation et la prolifération cellulaire.

Figure 6 : Mécanismes d’action de l’insuline

2-1-4-2-Actions sur le métabolisme glucidique
L’action hypoglycémiante de l’insuline fait intervenir plusieurs mécanismes :

56
 - Augmentation du transport du glucose dans les cellules en stimulant le transfert d’un
transporteur le GLUT-4, du compartiment cytosolique vers la membrane plasmique.
Elle active les systèmes enzymatiques de la glycolyse : glucokinase,
phosphofructokinase, pyruvate kinase et pyruvate déshydrogénase.
- Stimulation de stockage de glucose sous forme de glycogène (glycogénogenèse) en
activant la glycogène synthétase dans le foie, les muscles squelettiques et le tissu
adipeux
- Diminution de la glycogénolyse hépatique
- Ralentissement de néoglucogenèse

2-1-4-3-Actions sur le métabolisme lipidique

L’insuline facilite le stockage de des graisses en stimulant la lipogenèse et en diminuant la
lipolyse. Les deux principaux organes lipogéniques sont le foie et le tissu adipeux.
L’insuline facilite l’entrée des acides gras libres dans les adipocytes en augmentant l’activité
de la lipoprotéine lipase.
Au niveau du foie, l’insuline diminue les étapes enzymatiques de l’oxydation des acides gras et
inhibe la formation des corps cétoniques. Cette action est freinée par le glucagon.
L’insuline inhibe la lipolyse en diminuant l’activité de la lipase hormonosensible.

2-1-4-4-Action sur le métabolisme protidique

- action anabolisante : stimulation du transport actif des acides aminés dans les muscles
squelettiques et de nombreux tissus.
- Action anti-catabolique : diminution de l’activité des enzymes protéiolytiques.

2-1-5- Situations pathologiques :

2-1-5-1-Diabète sucré
L’hyperglycémie chronique est le principal signe (glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L, glycémie
postprandial ≥ 2 g/L.
Il existe deux types de diabète :
- Diabète de type 1 : environ 10% des cas de diabète. Il est caractérisé par une absence de
sécrétion d’insuline due à une destruction des cellules β. Le traitement consiste en une
insulinothérapie à vie.
- Diabète de type 2 : plus de 80% des cas de diabète. Touche les sujets en surcharge
pondérale. La sécrétion d’insuline est normale ou augmentée mais il existe une
résistance à l’action de l’insuline. Le traitement associe le régime, l’activité physique et
les antidiabétiques oraux (biguanides, sulfamides…)

57
 2-1-5-2- Hypoglycémies
Définies par une glycémie < 0,50 g/L, et se manifeste par la survenue d’un malaise associant
asthénie, céphalées, sueurs, faim, tremblements et parfois perte de connaissance ou coma. Les
hypoglycémies peuvent survenir dans trois cas :
- Chez un diabétique traité en cas de dose excessive d’insuline ou d’antidiabétique oral
- Chez certains sujets, il peut exister une sensibilité excessive des cellules β au stimulus
glucosé (hypoglycémie dite fonctionnelle)
- Très rare il peut exister une tumeur pancréatique sécrétant l’insuline (insulinome)

2-2- Le glucagon
2-2-1- Biosynthèse
Le glucagon est un peptide de 29 aa sécrété par les cellules α des ilots de Langerhans. Le
glucagon est synthétisé sous forme de préproglucagon qui se transforme en proglucagon puis
en glucagon après l’action de plusieurs enzymes protéolytiques.

Figure 7 : biosynthèse du glucagon

2-2-2- Régulation de la sécrétion
La demi-vie du glucagon est de 5 à 10 minutes. Il est dégradé surtout au niveau du foie.
- Le glucagon est inhibé par le glucose et stimulée par l’hypoglycémie. Lors de la prise
du glucose l’inhibition de la sécrétion du glucagon est potentialisée par l’augmentation
de la sécrétion d’insuline.
- Les acides gras libres inhibent aussi la sécrétion du glucagon
- les acides aminés stimulent sa sécrétion
- La somatostatine inhibe la sécrétion du glucagon
- Stimulation par le système nerveux parasympathique et les récepteurs β-adrénergiques
et inhibition par récepteurs α-adrénergiques (les cellules sécrétant le glucagon sont plus
riches en récepteurs β)

58
 - Les catécholamines stimulent la sécrétion du glucagon alors qu’elles inhibent celle de
l’insuline.
Tableau. Facteurs influençant la sécrétion du glucagon
Stimulation de la sécrétion du glucagon Inhibition de la sécrétion du glucagon
Acides aminés (Ac.A glucogéniques: Ala- Glucose
Gly-Sérine-Cryst-Théonine) Acides gras libres
CCK - Gastrine Sécrétine
Jeûne Cétones
Exercice musculaire Somatostatine
Stimulation parasympathique Stimulation sympathique α adrénergique
Stimulation sympathique β adrénergique
Les catécholamines

2-2-3- Actions biologiques

Le glucagon est une hormone hyperglylcémiante.

2-1-3-1- Mécanismes d’actions

Le glucagon se fixe sur un récepteur couplé aux protéines G et active le système adénylate
cyclase-AMP cyclique. Ce récepteur est exprimé dans des nombreux tissus (foie, tissu adipeux,
cellules α du pancréas, cerveau, estomac, vaisseaux…)

Figure 8 : Mécanismes d’action cellulaire du glucagon

59
 2-2-3-2- Actions biologiques
 Sur le métabolisme glucidique
Le glucagon augmente la production hépatique de glucose en stimulant la glycogénolyse et la
néoglucogenèse et diminue la synthèse de glycogène.
 Sur le métabolisme lipidique
Au niveau du tissu adipeux, le glucagon stimule la lipolyse avec libération des acides gras libres
et du glycérol à partir des triglycérides.
Au niveau du foie, le glucagon stimule la β-oxydation des acides gras libres et leur
transformation en corps cétoniques. Il diminue aussi la lipogenèse. Le glucagon a donc des
effets opposés à ceux de l’insuline.
 Sur le métabolisme protidique
Le glucagon a un effet protéolytique modeste : il agit surtout sur le foie et le tissu adipeux, alors
que les protéines sont stockées principalement dans les muscles squelettiques. Dans le foie, le
glucagon oriente l’utilisation des acides aminés vers la néoglucogenèse et non pas vers la
synthèse protéique.
2-2-4- Situations pathologiques
- Le glucagonome, tumeur des cellules α du pancréas endocrine, très rare sécrétant le
glucagon, peut donner une hyperglycémie modérée ou un vrai diabète.
- Le glucagon peut être utilisé en thérapeutique en cas d’hypoglycémie sévère avec coma
chez les diabétiques.

2-3- La somatostatine
Ce peptide de 14 aa est produit par les cellules δ des îlots de Langerhans mais il aussi synthétisé
dans l’hypothalamus, le cerveau, le tractus gastro-intestinal. La somatistatine inhibe l’ensemble
des fonctions gastro-intestinales et pancréatiques, en particulier les sécrétions de glucagon et
insuline.
2-4- Le polypeptide pancréatique (PP)
Ce peptide de 36 aa est synthétisé par les cellules PP du pancréas situées entre les cellules α et
β. Sa sécrétion est stimulée par les repas riches en protéines, l’exercice physique et le nerf
vague.
2-5- l’amyline
Ce peptide de 37 aa est sécrété par les cellules β. Comme l’insuline, sa sécrétion est stimulée
par le glucose. L’amyline agit en synergie avec l’insuline pour réguler le niveau de la glycémie.

3- Régulation hormonale de la glycémie

L’homéostasie de la glycémie à tout moment de la journée est indispensable. Cette homéostasie
du glucose est réalisée grâce à l’action de différentes hormones :
- Au premier plan, des hormones pancréatiques : en particulier l’insuline et le glucagon
- Des hormones extra pancréatiques (cortisol, adrénaline et hormone de croissance)

60
 3-1- En phase absorptive
L’augmentation de la glycémie secondaire à la prise alimentaire, stimule la sécrétion d’insuline
et inhibe celle du glucagon. L’organisme est ainsi dirigé vers la voie de l’anabolisme. Il s’ensuit
une diminution hépatique de glucose. Le glucose qui n’a pas été utilisé immédiatement est
stocké au niveau des tissus insulinodépendants sous forme de glycogène (foie et muscle
squelettique) et sous forme de triglycérides (tissu adipeux).

Figure 9 : mécanismes de régulation de la glycémie

3-2- lors de la phase postabsoptive (6 à 12 heures après un repas)
La glycémie baisse progressivement, d’où une diminution de la sécrétion d’insuline et une
augmentation modérée de celle du glucagon. C’est le début de la phase de catabolisme, les
réserves énergétiques étant mises à la disposition de l’organisme. A fin d’économiser le
glucose, sa captation est principalement déviée vers les organes non insulinodépendants comme
le cerveau (qui capte à lui seul 50% de la néoglucogenèse).
3-3- lors de la phase de jeune prolongé
Le catabolisme est poussé à son extrême afin d’éviter l’hypoglycémie.
- Augmentation importante de la production hépatique de glucose (par glycogénolyse et
néoglucogenèse): le glucose libéré dans la circulation est en capté dans sa quasi-totalité
par le cerveau
- Le cortisol diminue le captage du glucose par les muscles et le tissu adipeux, accroit la
glycogénolyse et la lipolyse et stimule la néoglucogenèse
- Les catécholamines et en particulier l’adrénaline stimule la glycogénolyse et la lipolyse
- L’hormone de croissance ou GH stimule le glycogénolyse hépatique et la lipolyse et
diminue la capture du glucose par les muscles.
3-4- lors de l’exercice musculaire
La glycémie diminue très peu même si l’exercice est intense et prolongé

61
 - si l’exercice physique est de très courte durée, l’énergie est fournie par les réserves
d’ATP dans les muscles
- lorsque l’exercice physique se prolonge, le glucose est fourni par la glycogénolyse
hépatique et musculaire en premier lieu. Puis par la néoglucogenèse lorsque les stocks
de glycogène sont épuisés. Ensuite avec la prolongation de l’exercice, les acides gras
issus de la lipolyse sont utilisés.
4- Conclusion
Le maintien de la glycémie dans ces limites physiologiques étroites est indispensable grâce à
l’action de l’insuline (seule hormone hypoglycémiante) sur ces tissus cibles en particulier le
foie, le tissu adipeux et les muscles squelettiques. Le glucagon antagoniste les actions de
l’insuline.

62
 REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCACIQUE
Pr. Ag. Ridha BEN CHEIKH

Plan

1- Introduction
2- Métabolisme phosphocalcique
2-1- Calcium
2-1-1- Répartition
2-1-2- Homéostasie
2-2- Phosphore
2-2-1- Répartition
2-2-2- Homéostasie
3- Régulation hormonale
3-1- La parathormone (PTH)
3-1-1- Métabolisme
3-1-2- Régulation de la sécrétion
3-1-3- Actions
3-1-3-1 Actions sur l’os
3-1-3-2- Actions sur les reins
3-1-3-3-Actions sur le tube digestif
3-2- La vitamine D
3-2-1- Métabolisme
3-2-2 -Formes circulantes
3-2-3- Sources alimentaires de Vitamine D
3-2-4- Actions
3-3- la calcitonine
3-3-1-Synthèse et sécrétion
3-3-2- Contrôle de la sécrétion
3-3-3-Actions
3-4- Autres hormones
3-4-1- Parathormone-Releted-Protein (PTH-rP)
3-4-2- les stéroïdes sexuels
3-4-3-l’hormone de croissance (GH)
3-4-4- les hormones thyroïdiennes
3-4-5- les glucocorticoïdes
4- Facteurs non hormonaux
4- Conclusion

63
 REGULATION DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
1- Introduction
Le calcium et le phosphate sont indispensables pour de nombreuses fonctions biologiques :
formation et structure des os, perméabilité et propriétés électriques des membranes, couplage
excitation-contraction dans les muscles, sécrétions hormonales, coagulation…
Le maintien de l’homéostasie phosphocalcique est possible grâce à la régulation du
métabolisme de l’os, de l’absorption intestinale, du calcium et son élimination rénale, cela sous
l’action de plusieurs hormones (Parathyroid hormone ou PTH), la vitamine D et la calcitonine
et d’autres hormones sont également impliquées mais à un degré moindre.

2-Métabolisme phosphocalcique
2-1- Calcium
2-1-1- Répartition :
L’organisme contient 1 à 1,5 kg de calcium dont la plus grande partie (99%) est contenue dans
le squelette. L’os est non seulement un site de stockage pour le calcium, mais aussi un tissu
vivant en renouvèlement continu. : 500 mg de calcium sont échangés chaque jour entre le tissu
osseux et le milieu extracellulaire. La calcémie normale est comprise entre 2,25 et 2,5 mmol/l
elle comprend deux fractions :
- Une fraction non diffusible (environ 40% de la totalité de la calcémie)
- Une fraction diffusible
Le calcium ionisé est la fraction biologiquement active du calcium sanguin. Il représente
environ 50% de la calcémie totale. En pratique courante seule la calcémie totale est mesurée
car les variations des calcémies totale et ionisée sont en générale parallèles. Il n’en est pas de
même dans l’hypoalbuminémie, ou il faut alors corriger la calcémie totale, la calcémie totale
doit être augmentée de 0,2 mmol/l. la concentration intracellulaire de du calcium est très basse
(environ 100 nM).

2-1-2- Homéostasie

Figure 1 : Métabolisme du calcium chez le sujet normal

64
Tableau : distribution et fonctions des ions calcium et phosphate chez l’adulte

Ions calcium Ions phosphate

Contenu osseux 1000 à 1500 g (99%) 600 g (85%)
(%totalité)
Secteur extracellulaire
Concentration
sérique :
- Calcium total 2,5 mmol/L 1 mmol/L
- Calcium libre 1,2 mmol/L 0,85 mmol/L
-
Fonctions Echange avec l’os Echange avec l’os
Excitabilité
membranaire
Coagulation
Secteur intracellulaire
Concentration sérique 100 nmol/L 1 à 2 nmol/L

Fonctions Transduction signal Composant de nombreuses molécules

pour : essentielles :
-Excitabilité neuronale - Acide nucléique
-Sécrétion hormonale - Phospholipides
-Contraction musculaire - Phosphoprotéines
- Cofacteurs d’enzymes et protéines
cellulaires

2-2- Phosphore
2-2-1- Répartition
Le pool total des phosphates est de l’ordre de 800 mg (20 mmol), dont la plus grande partie est
dans le tissu osseux.
2-2-2- Homéostasie

Figure 2 : Métabolisme du phosphore chez le sujet normal

65
 3- Régulation hormonale
Les concentrations plasmatiques du calcium et phosphore sont régulées par des hormones,
principalement, la PTH, et la vitamine D qui agissent sur l’absorption intestinale, la formation
et la résorption osseuse et l’élimination urinaire.

3-1- La parathormone (PTH)

3-1-1- Métabolisme
Les quatre glandes parathyroïdes situées aux pôles supérieur et inférieur de la face postérieure
des deux lobes thyroïdiens,

Figure 3 : situation des glandes parathyroïdes

Elles sont constituées par les cellules principales, riches en granules de sécrétion, qui sécrètent
la PTH.
La PTH est un peptide de 84 aa, synthétisé sous la forme d’un précurseur, la pré-pro-PTH. La
sécrétion de PTH est continue avec superposition de plusieurs pulses toutes les heures. Les
sécrétions basale et pulsatile de PTH représentent respectivement 70 et 30% de la totalité de la
sécrétion. La PTH est dégradée par les reins et le foie. La PTH est présente sous formes :
- 10% PTH intacte 1-84
- 10% de PTH 1-34
- 80% ensemble hétérogène de COOH terminal
La concentration plasmatique moyenne est comprise entre 10 et 50 pg/ml, et elle doit être
appréciée en fonction de la calcémie.

66
 3-1-2- Régulation de la sécrétion
Le rôle physiologique de la PTH est de maintenir une calcémie normale. Sa sécrétion est régulée
par le rétrocontrôle exercé par le niveau du calcium circulant.

Figure 4 : régulation de la sécrétion et actions de la PTH

Cette régulation est mise en jeu pour des variations faibles de la calcémie ionisée, qui sont
détectées par un récepteur du calcium spécifique localisé sur les glandes parathyroïdes. Une
élévation de la calcémie active le récepteur de et la formation de leucotriène, dont les
métabolites inhibent la sécrétion de PTH. Cette inhibition est surtout due à l’augmentation de
la dégradation de PTH préformée. Inversement, dans l’hypocalcémie, la sécrétion de PTH est
stimulée, le récepteur du calcium n’étant pas occupé.
La sécrétion de PTH est aussi contrôlée par d’autres facteurs.
- La vitamine D inhibe l’expression du gène de la PTH et la sécrétion de l’hormone.
- La phosphorémie stimule la sécrétion de la PTH
- Le déficit en magnésium stimule la sécrétion de la PTH
- La stimulation des récepteurs β-adrénergiques augmente la sécrétion de PTH.

3-1-3- Actions
La PTH maintient l’homéostasie phosphocalcique en agissant sur trois niveaux : sur l’os ou elle
stimule la résorption osseuse, sur le rein ou elle facilite la réabsorption du calcium, et
indirectement sur l’intestin ou elle augmente l’absorption intestinale du calcium par
l’intermédiaire de l’activation de la vitamine D.

67
 3-1-3-1 Actions sur l’os
Les cellules osseuses sont de trois types :
- Les ostéoblastes assurent la synthèse de la matrice extracellulaire et sa minéralisation.
- Les ostéocytes sont les cellules les plus nombreuses et représentent le stade terminal des
différenciations des ostéoblastes.
- Les ostéoclastes brodent et résorbent l’os en acidifiant la zone de résorption pour
dissoudre les cristaux d’hyproxyapatite.
L’os est le siège d’un remodelage permanant qui lui permet de s’adapter aux stress
mécaniques et réparer les microdomages pour maintenir sa force. A l’équilibre il y a une
résorption osseuse et apposition d’une quantité équivalente de matrice extracellulaire. Ce
processus physiologique résulte de du couplage entre l’activité des ostéoblastes et des
ostéoclastes qui réalisent des unités de remodelage. Il existe deux types d’os, l’os cortical
prédomine au niveau des os longs et constitue la majorité du squelette (80%) et l’os
trabéculaire prédominant au niveau des os plats, dans le rachis et les extrémités des os longs
et constitue 20% du squelette.
L’activité ostéoclastique induite par la PTH est indirecte puisqu’il n’y a pas des récepteurs
de PTH sur les ostéoclastes. La fixation de la PTH sur ces cellules induit la synthèse d’une
protéine, le receptor Activator of Nuclear factor-K B ligand (RANKL) exprimé par les
précurseurs des ostéoclastes. Ceux-ci se différencient ainsi en ostéoclastes fonctionnels. La
maturation ostéoclastique est inhibée par l’ostéoprotégérine. Cette protéine soluble se lie à
RANKL et inhibe la maturation ostéoclastique. La PTH diminue la production
d’ostéoprotégérine (OPG).

Figure 5 : régulation de la maturation des ostéoclastes par la PTH et

l’ostéoprotégerine (OPG)
Les effets de la PTH sont illustrés par les altérations du remodelage osseux, observées dans
l’hyperparathyroïdie et l’hypoparathyroïdie. L’excès chronique de PTH accélère le
68
 remodelage osseux. Il y a globalement une diminution de la densité osseuse minérale qui
prédomine sur l’os cortical (siège de l’action catabolique de PTH) et le volume de l’os
trabéculaire (siège de l’action anabolique de PTH) est maintenu, voire augmenté. Dans
l’hypoparathyroïdie, le remodelage osseux est ralenti et la densité osseuse augmente.
Des altérations du remodelage osseux sont responsables de maladies métaboliques osseuses
telle l’ostéoporose qui se voit préférentiellement chez les femmes après la ménopause ou
aussi en cas de traitement prolongé par les glucocorticoïdes.

3-1-3-2- Actions sur les reins

Elles sont triples: stimulation de la réabsorption du calcium, diminution de la réabsorption des
phosphates et la simulation de l’activité de la 1α-hydroxylase, enzyme responsable de la
dernière étape de la synthèse de la vitamine D. La PTH augmente la réabsorption calcium au
niveau du tubule distal du néphron.
La PTH augmente en plus, la réabsorption d’ions Mg++, H+ alors qu’elle diminue celle des
ions Na+, K+, aminoacides et des phosphates. La PTH réduit la réabsorption des phosphates
dans le tubule proximal.

3-1-3-3-Actions sur le tube digestif

La PTH stimule indirectement l’absorption intestinale du calcium en activant la dernière étape
de la formation de la vitamine D biologiquement active.

3-2- La vitamine D
3-2-1- Métabolisme
La vitamine D est une vitamine liposoluble qui peut être synthétisée dans la peau sous l’action
du soleil (2/3 des besoins de l’organisme), ou apportée par l’alimentation (1/3 des besoins).
Pendant l’exposition solaire de la peau, le 7-déhydrocholesterol (ou provitamine D3) est
transformé par les rayons UVB (290-315 nm) en prévitamine D3 qui est secondairement
isomérisée en vitamine D3. La vitamine D3 passe dans le sang circulant, transportée jusqu’au
foie grâce à une protéine porteuse la vitamin D-binding protein (VDBP). La quantité de 7-
déhydrocholesterol stockée dans la peau diminue avec l’âge ce qui induit une nette diminution
de la synthèse cutanée de vitamine D3 au cours du vieillissement. La vitamine D d’origine
cutanée représente la majeure partie de la vitamine D circulante.
Dès qu’elle arrive dans le foie la vitamine D3 est hydroxylée en position 25 par la 25-
hydroxylase et ainsi transformée en 25-OH vitamine D ou calcidiol.
Elle est transportée par la circulation générale jusqu’au rein où elle est hydroxylée en position
1 par le 1-alpha hydroxylase en 1,25 [OH]2 vitamine D ou calcitriol. Le rein est à l’origine de
l’essentiel du calcitriol circulant.

69
 Figure 6 : biosynthèse de la vitamine D
3-2-2 -Formes circulantes
La vitamine D circule donc sous trois formes
- La vitamine D3 : 3-7 mg /ml (demi-vie de plusieurs mois)
- La 25(OH) D3 : 20-50 ng/ml (demi-vie de 20j)
- La 1-25 (OH)2 D3 : 20-60 pg/ml (demi-vie de 10 heures)

3-2-3- Sources alimentaires de Vitamine D

La vitamine D3 d’origine alimentaire est présente dans les poissons gras (thon, saumon
maquereau) ou leurs produits dérivés et la vitamine D2 d’origine végétale. L’alimentation
n’apporte en moyenne que 120 à 200 UI par jour alors que les besoins sont de 400 à 1000 UI
/jour.
- Enfants : 0 –2 ans : 1000 UI
- Enfants 2 ans- adulte jeune : 400 UI
- Sujet âgé (>70 ans) : 800UI

3-2-4- Actions
- Actions sur l’intestin
La vitamine D stimule l’absorption intestinale du calcium en stimulant la synthèse de l’ARN
de la calcium-binding-protéine (Ca BP) notamment au niveau du duodénum.

70
 - Actions sur l’os
Les cellules osseuses possèdent des récepteurs de la vitamine D. Le calcitriol participe à la
différenciation ostéoblastique. La vitamine D stimule la synthèse de molécules de matrice
extracellulaire

- Action sur le rein

La vitamine D stimule la réabsorption proximale du phosphore et du calcium en stimulant
l’expression des protéines semblables à celle du tube digestif.

- Autres actions

 Elle diminue la synthèse et la sécrétion de la PTH.

 Elle inhibe la prolifération et stimule la différenciation cellulaire

 Elle a une action immunomodulatrice

 Elle augmente la pénétration des acides aminés dans les muscles et stimule la synthèse
de troponine C protéine de liaison du calcium.

3-3- la calcitonine
3-3-1-Synthèse et sécrétion
La calcitonine est sécrétée par les cellules C, parafolliculaires, de la glande thyroïde.
La calcitonine est un polypeptide de 32 acides aminés de 3,4 kDa. La calcitonine circule dans
le sang, non liée â une protéine.

3-3-2- Contrôle de la sécrétion

La synthèse et la sécrétion de la calcitonine sont régulées par le niveau de la calcémie.
L’élévation du calcium stimule sa sécrétion alors que l’hypocalcémie l’inhibe. Ce rétrocontrôle
s’effectue par l’intermédiaire du récepteur du calcium, comme dans le rétrocontrôle dans la
sécrétion de PTH.

3-3-3- Actions
La calcitonine entraine une hypocalcèmie et une hypophosphatémie. Elle se comporte donc
comme un antagoniste de la PTH pour la calcémie, et est synergique pour la phosphatemie.
- Os : La calcitonine inhibe la résorption osseuse liée â l'activité des ostéoclastes.
- Rein : elle augmente l'excrétion de sodium, de chlore, de calcium et de phosphate.

3-4- Autres hormones

3-4-1- Parathormone-Releted-Protein (PTH-rP)
La PTH-rP présente une certaine parenté structurale à la PTH. Elle est largement exprimée dans
le placenta et les tissus fœtaux. Elle joue un rôle dans le transport du calcium à travers le
placenta. Elle est présente aussi dans les glandes mammaires en lactation.

71
 3-4-2- les stéroïdes sexuels
La diminution des œstrogènes à la ménopause est associée à une perte du capital osseux qui
peut être ralentie par l’administration des œstrogènes. Ceux-ci stimulent la prolifération des
ostéoblastes.

3-4-3-l’hormone de croissance (GH)

La GH stimule la prolifération et la différentiation des ostéoblastes et leur production IGF-1.
Celui-ci produit par le foie et les os, stimule la formation de los en accélérant la prolifération
des précurseurs des ostéoblastes.

3-4-4- les hormones thyroïdiennes

Elles augmentent la résorption osseuse.

3-4-5- les glucocorticoïdes

Sécrétés ou administrés en excès, les glucocorticoïdes ont une action catabolique. Ils
stimulent la résorption osseuse et inhibent sa synthèse.

5- Facteurs non hormonaux

- Facteurs génétiques : le pic de masse osseuse est atteint à l’âge de 30 ans, il est
déterminé génétiquement. il présente une importante variabilité interpopulationnelle.
- Facteurs nutritionnels : l’influence des apports en calcium et en vitamine D est
évidente. La masse osseuse diminue dans les états de maigreur. Elle diminue aussi lors
de la consommation excessive d’alcool, de café et du tabac.
- Facteurs mécaniques : l’activité physique apporte une contribution efficace au
maintien de la masse osseuse.
Ces facteurs non hormonaux interviennent dans la structure de l’os mais ils n’ont pas
d’influence sur la calcémie ou la phosphorémie.

6- Conclusion
La régulation du métabolisme phosphoclacique fait intervenir les os, le tube digestif et les reins.
La PTH, la vitamine D et la calcitonine jouent un rôle prépondérant dans la régulation de ce
métabolisme et dans l’homéostasie du calcium et du phosphore. Leurs actions s’exercent de
façon directe ou indirecte sur les os, le tube digestif et les reins.

72
73
 PHYSIOLOGIE RENALE
Pr. M. DOGUI
INTRODUCTION
Les reins sont indispensables à la vie. Ils assurent de multiples fonctions :
- maintien de la composition stable du milieu intérieur en assurant un bilan nul
d’entrée et de sortie de l’eau et des substances dissoutes,
- excrétion des produits de dégradation du métabolisme cellulaire et des substances
étrangères,
- régulation de la PA systémique par le contrôle du volume plasmatique
- fonction endocrine par la synthèse de Vit D3 : 1,25(OH)D3 et de l’érythropoïétine.
I - SYSTEME URINAIRE
A / Eléments constitutifs
Le système urinaire est formé par les reins et les voies urinaires (calices, bassinets, uretère,
vessie, urètre). Microscopiquement le rein est formé de néphrons, de vaisseaux et de tissu
conjonctif.
1 ) Le néphron
 Le glomérule : constitué par le FLOCULUS (formé de l’artériole Afférente, des
capillaires glomérulaires et de l’artériole Efférente) et de la CAPSULE DE BOWMAN.
 Les tubules : constitués par la succession de plusieurs canaux.
- Le tube contourné proximal.
- L’anse de HENLE : a la forme d’une épingle à cheveux avec deux branches l’une
descendante mince et l’autre ascendante large. La longueur de l’anse de HENLE est
variable. 85 % des néphrons ont une anse courte (néphrons corticaux) et 15 % ont
une anse longue (néphrons juxta-médullaires).
- Le tube contourné distal.
- Le tube ou canal collecteur plonge dans la médullaire et se jette dans le canal de
BELLINI

74
 2 ) L’appareil juxtaglomérulaire
Il est formé par :
- les cellules myoépithéliales contractiles et sécrétoires ; elles sécrètent une enzyme
la RENINE
- les cellules de la macula-densa une partie du tube contourné distal ;
- les cellules du lacis qui occupent l’angle formé par les artérioles afférente et
efférente et la macula-densa. Ces cellules sont contractiles.
3 ) Vascularisation (Cf Circulation rénale)
4 ) Innervation
L’innervation est assurée essentiellement par le système sympathique
B – Mécanismes de formation des urines
La formation des urines définitives met en jeu 2 étapes.
 Filtration glomérulaire : passage d’eau et de substances dissoutes du plasma vers les
tubules au niveau du glomérule, aboutissant à la formation de l’urine primitive.
 Concentration des urines : modification de l’urine primitive lors de son passage dans
les différentes portions des tubules par transfert d’eau et de substances dissoutes. La
REABSORPTION permet de soustraire l’eau et les substances dissoutes et la
SECRETION permet d’enrichir l’urine par certaines substances. Cette étape aboutit
à l’urine définitive.
C – Méthodes d’étude de la fonction rénale
L’une des méthodes globales est celle des CLAIRANCES.
La clairance d’une substance (ou coefficient d’épuration plasmatique) se définit comme le
volume théorique de plasma par unité de temps complètement débarrassé de cette substance.
Elle s’exprime comme un débit en ml/mn. Elle se calcule par la formule : C = UV / P
- C (ml/mn) = la clairance
- U (mg/ml) = concentration urinaire de la substance
- V (ml/mn) = débit urinaire
- P (mg/ml) concentration plasmatique de la substance.
Coefficient d'extraction
Se calcule par la formule: E = (Ca – Cv) / Ca
- Ca = concentration artérielle de la substance en amont de l'organe
- Cv = concentration veineuse en aval de l'organe.
Le coefficient d'extraction est ainsi un nombre sans dimension variant entre 1 (Cv = 0:
extraction totale) et 0 (Ca = Cv: aucune extraction).
On admet pour le rein que les débits artériel et veineux sont égaux à Qp (débit plasmatique). Si
Psa et Psv sont les concentrations d'une substance s dans l'artère et la veine rénales, Us la
concentration urinaire et V le débit urinaire on peut écrire:
Us x V = (Psa - Psv) x Qp
(Us x V) / Psa = (Psa - Psv) / Psa x Qp
Cla = Es x Qp
Le calcul de la clairance de certaines substances montre que cet index est variable. Le rein
apparaît donc comme un système sélectif d'échange et non pas comme un simple filtre.
On peut déterminer la clairance d'une substance endogène ou exogène, introduite dans
l'organisme. Dans ce dernier cas la substance utilisée doit répondre à des critères:
- être éliminée uniquement par le rein
- être librement filtrée (faible poids moléculaire) et donc non fixée sur les protéines
- être non toxique
- être non métabolisée
- être non sécrétée et non réabsorbée par le tube rénal
75
 - être non ionisée
II - CIRCULATION RENALE
La vascularisation du rein se fait par l’artère rénale qui se divise en branches, aboutissant aux
artérioles afférentes qui donnent les capillaires glomérulaires. Ces capillaires donnent les
artérioles efférentes donnant à leur tour les capillaires péritubulaires et les artères droites ou
Vasa-Recta. Ces capillaires et vaisseaux droits donnent les veines qui ont une disposition
calquée sur les artères.
A / Caractéristique de la circulation rénale
 La circulation rénale est une circulation fonctionnelle.
 Elle se répartit inégalement entre la corticale et la médullaire rénale (90 % et 10 %).
 Elle possède deux systèmes capillaires : glomérulaire et péritubulaire.
 Sa pression chute à deux niveaux. Une première chute de pression s'observe au niveau des
artérioles afférentes (de 100 à 45 mm Hg). La 2ème chute se produit au niveau des artérioles
efférentes (de 45 à 15 mm Hg). La pression au niveau des capillaires péritubulaires est de
15 mm Hg.
B / Le débit sanguin rénal
A l'état normal stable le débit sanguin rénal (DSR) dépend:
- de la pression de perfusion rénale
- et des résistances artériolaires.
Les résistances artériolaires sont le principal déterminant et jouent un rôle majeur dans la
régulation du DSR.
La mesure du DSR repose sur la méthode de clairance du PAH qui est pratiquement épurée par
le rein au premier passage quand la concentration de cette substance est faible (P PAH < 5 mg /
100 ml). Dans ces conditions DPR = CPAH = UPAH x V / PPAH
Par cette méthode le DPR est d'environ 660 ml/mn.
Le DSR = [DPR / (1 - Ht)] x 100 = 1200 ml/mn

C / Déterminants du débit sanguin rénal

A l’état stable, le DSR dépend de la pression de perfusion rénale et des résistances artériolaires
rénales (DSR = P/R). Les résistances artériolaires jouent un rôle majeur dans le contrôle du
DSR. La pression de perfusion ou PA systémique n’est pas un déterminant majeur dans les
situations physiologiques.

76
III - FONCTION GLOMERULAIRE
Le glomérule assure la 1ère étape de formation des urines qui est la Filtration Glomérulaire.
C’est le passage d’eau et de substances dissoutes sous le simple jeu des pressions, des capillaires
glomérulaires dans la chambre urinaire. Elle se fait toujours dans un seul sens. Elle aboutit à la
formation de l’urine primitive qui est un ultra - filtrat du plasma.
A / Barrière glomérulaire (ou filtre glomérulaire)

Elle sépare le sang capillaire de l'urine primitive. Elle est formée de

- l'épithélium capillaire
- la membrane basale glomérulaire qui joue le rôle de véritable filtre sélectif
- et de l'épithélium podocytaire.
Sa perméabilité pour les différentes substances varie en fonction de la taille, de la charge, de la
forme et de l'état de ces substances dans le plasma. A titre d’exemple le filtre glomérulaire est
perméable aux substances dont le poids moléculaire est < 68000.
B / Composition de l'urine primitive
L’urine primitive contient en solution tous les éléments du plasma sauf les molécules de grand
poids moléculaire comme les protéines.
- Les ions ont pratiquement la même concentration que celle du plasma.
- Le glucose, l'urée, l'acide urique ont la même concentration que dans le plasma
- La concentration protéique est faible (200 mg / l environ).
C / Mécanismes de la Filtration Glomérulaire
La FG dépend
- de la pression de filtration qui s'exerce dans le sens plasma  urine. C'est la pression
efficace de filtration.
- de la surface et de la perméabilité de la membrane de filtration
- de la nature des substances filtrées
- du débit plasmatique rénal
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) peut être considéré comme le produit de la pression
efficace de filtration (PF) par un coefficient d'ultrafiltration qui tient compte de la surface et de
la perméabilité du filtre glomérulaire. DFG (ml / mn) = Pf (mm Hg) x Kf (ml/mn/mm Hg)
1 ) Pression efficace de filtration Pf
Elle est la résultante de trois pressions.
77
 - Pression hydrostatique capillaire (Pc) qui tend à faire sortir l'eau et les substances
dissoutes des capillaires glomérulaires.
- La pression oncotique (Po) qui tend à retenir l'eau.
- La pression hydrostatique de la capsule de Bowman (Pb) pousse l'eau vers les
capillaires.
Pf = Pc - (Po + Pb)
 Pc est de l'ordre de 45 mm Hg le long du capillaire glomérulaire
 Po est de l'ordre de 25 mm Hg à l'entrée du capillaire et augmente avec la filtration.
L'augmentation peut atteindre 35 mm Hg à la sortie du capillaire.
 Pb est de l'ordre de 10 mm Hg.
 Pf est de 10 mm Hg au début du capillaire; elle s'annule à la fin du capillaire.
Ainsi :
 au début du capillaire Pf = 45 – (25 + 10) = 10 mmHg
 à la fin du capillaire Pf = 45 – (35 + 10) = 0 mmHg
La région du capillaire où la Pf s'annule s'appelle le point d'équilibre. La filtration glomérulaire
ne s'effectue qu'entre l'origine du capillaire et le point d'équilibre.
2 ) Coefficient d'ultrafiltration (Kf)
Le Kf est le produit de la surface de filtration par la perméabilité hydraulique des capillaires
glomérulaires : Kf = k x s
La perméabilité de la paroi capillaire glomérulaire est 20 fois supérieure à celle des autres
capillaires.

3 ) Facteurs modifiant la filtration glomérulaire

 Le DPR: quand le DPR augmente le DFG augmente. Les modifications du DPR
déplacent le point d'équilibre. Une augmentation du DPR dans l'artériole afférente
s'accompagne d'une élévation lente de Pc donc de Pf et du DFG. Le DPR modifie la FG
en modifiant Pf.
 Les Résistances artériolaires : Quand les R augmentent au niveau des artérioles
afférentes le DFG diminue (par diminution du DPR) Quand les R augmentent au niveau
78
 des artérioles efférentes le DFG reste constant car on a une diminution du DPR mais
aussi une augmentation de la Pc.
 Le Coefficient d'ultrafiltration (Kf): sa diminution s'accompagne d'une diminution du
DFG. Ceci s'observe dans certaines néphropathies glomérulaires.
 PA systémique: pour une PA systémique moyenne entre 80 et 160 mm Hg le DFG ne
se modifie pas. Quand la PA est inférieure à 80 mm Hg, le DFG diminue du fait d'une
diminution du DPR ; quand elle dépasse 160 mm Hg le DFG augmente.
 Pb: une augmentation de Pb suite à un obstacle sur les voies urinaires peut diminuer et
même interrompre la FG (anurie par obstruction). Si l'obstacle apparaît brutalement
(migration d'un calcul rénal) il provoque une distension des voies urinaires à l'origine
d'une douleur (colique néphrétique). Ceci amène à lever rapidement l'obstacle et à
soulager le rein. Si l'obstacle n'est pas levé il peut entraîner une insuffisance rénale
aiguë.
Si l'obstacle se constitue progressivement il peut passer inaperçu. L'augmentation
progressive de Pb peut aboutir à une diminution progressive jusqu'à l'arrêt de la fonction
rénale (IRC). Si l'hyperpression persiste longtemps elle peut donner des lésions rénales
irréversibles.

D / Mesure du DFG
La mesure du DFG repose sur la notion de clairance. Pour une substance simplement filtrée
(non sécrétée et non réabsorbée) et éliminée uniquement par le rein, la quantité éliminée dans
les urines définitives est égale à la quantité filtrée. Dans ce cas la clairance d'une telle substance
est égale au DFG.
Cs = Us x V / Ps = DFG
1 ) Substances utilisées et résultats
a - L'Inuline
L'inuline est la substance de référence pour la détermination du DFG. Injectée par voie
veineuse, l'Inuline est librement filtrée par le glomérule. Elle n'est ni réabsorbée ni sécrétée par
le tubule.
DFG = Ci = Ui x V / Pi
Le DFG mesurée par cette méthode est de 120 ml/mn pour une surface corporelle de 1,7 m2.
Ainsi 180 l de plasma sont filtrés par jour par les glomérules. Le plasma est donc épuré 60 fois/j.
Connaissant le DPR et le DFG on peut calculer la fraction filtrée (FF) de plasma à chaque
passage
FF = DFG / DPR = Ci / CPAH = 120 / 600 = 0,2 (20 %)

79
 b - La créatinine
C'est une substance endogène. Son utilisation évite l'injection ou la perfusion d'une substance
exogène. C'est la plus utilisée en pratique clinique.
Son utilisation présente quelques inconvénients:
 son excrétion dépend des variations du débit urinaire
 elle est légèrement sécrétée par le tube rénal, mais aussi légèrement réabsorbée
 son dosage est peu précis quand sa concentration plasmatique est basse.
Elle surestime le DFG dans les conditions normales de 10 % Mais dans certains états
pathologiques le rapport Cc / Ci peut atteindre 1,5.
En explorations fonctionnelles rénales, on a une Insuffisance Rénale quand le DFG < 40 ml/mn.
2 ) La charge tubulaire
La charge tubulaire d'une substance de faible poids moléculaire est la quantité filtrée par minute
de cette substance. Elle est calculée comme le produit du DFG par la concentration plasmatique
de la substance.
CTs = DFG x Ps
Exemples:
Glucose: Pg = 1 mg/ml, CTg = 1 x 120 = 120 mg/mn
Urée: Pu = 0,3 mg/ml, CTu = 0,3 x 120 = 36 mg/mn.
Dans les conditions physiologiques le rôle majeur de la circulation rénale est de maintenir le
DFG. Il s’agit d’une circulation fonctionnelle. La régulation de la FG porte sur son principal
déterminant qui est la pression capillaire glomérulaire. Cette pression dépend des résistances et
du débit de perfusion glomérulaires (P = D x R). Le DFG et le DSR sont soumis à une même
régulation.
Le DFG ainsi que le DSR restent stables pour des variations de la PA moyenne entre 80 et 160
mm Hg. Pour une PA < 80 mm Hg le DFG et le DSR chutent. Au dessus de 160 mm Hg ils
augmentent. Cette stabilité dans l’intervalle de PA entre 80 et 160 mm Hg est maintenue par
des mécanismes de régulation qui maintiennent la FG constante.
Deux types de mécanismes de régulation sont mis en jeu :
 La régulation intrinsèque (intra-rénale) assurée par des facteurs hormonaux et une
autorégulation, qui adapte la circulation rénale au maintien de la FG. C’est le
mécanisme le plus important dans les conditions physiologiques.
 Régulation extrinsèque (extra-rénale) adapte la circulation rénale aux besoins de la
circulation générale systémique.
1 ) Autorégulation du DFG
Ce phénomène d’autorégulation est intrinsèque. Il a comme origine les muscles lisses
artériolaires. Il consiste en une modulation des résistances artériolaires glomérulaires pour
maintenir la pression capillaire glomérulaire constante. Deux types de facteurs interviennent
dans cette autorégulation.
 Facteur myogénique : l’augmentation de la pression de perfusion du rein responsable
d’un étirement de la paroi de l’artériole afférente s’accompagne d’une vasoconstriction
réduisant le calibre de cette artériole afin de réduire le flux. Ceci contribue à stabiliser
la FG. Ce mécanisme est limité à l’artériole afférente.
 Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire : l’augmentation du débit de fluide au niveau de la
macula-densa s’accompagne d’une diminution du DFG. Le signal au niveau de la
macula-densa est la concentration en NaCl du liquide tubulaire.

80
Le rôle physiologique de cette boucle est de maintenir le DSR e le DFG stables.
Le Furosémide (LASILIX) est un diurétique qui inhibe la réabsorption de NaCl au niveau de la
branche ascendante de l’anse de Henlé. En sa présence l’augmentation du débit de perfusion de
l’anse de Henlé ne s’accompagne plus de diminution du DFG (d’où l’effet diurétique).
2 ) Facteurs hormonaux
- Le système Rénine – Angiotensine
Les cellules myoépithéliales de l’appareil juxta-glomérulaire (cellules granulaires de l’artériole
afférente) sécrètent la RENINE, une enzyme qui transforme l’Angiotensinogène produit par
le foie et abondant dans le sang en Angiotensine I. Ce dernier est converti en Angiotensine II
(et III) par l’enzyme de conversion. L’angiotensine II est un puissant vasoconstricteur. Elle
stimule aussi la libération d’Aldostérone.
La rénine est aussi libérée dans le sang circulant et en partie dans l’interstitium rénal. Elle
permet la synthèse d’Ag II localement au niveau du rein et de façon diffuse au niveau du sang.
De ce fait les vaisseaux rénaux sont doublement exposés à l’Ag II, locale et sanguine.
L’Ag II agit au niveau des artérioles efférentes en augmentant leur résistance et probablement
au niveau des cellules mésengiales. Il en résulte une diminution du débit sanguin glomérulaire
et une augmentation de la pression hydrostatique capillaire (Pc). Ces deux effets opposés
expliquent le maintien stable du DFG.

Plusieurs facteurs modifient la sécrétion de la rénine:

 La pression de perfusion du rein (facteur majeur) : les variations de la pression de

81
 perfusion sont détectées par les cellules myoépithéliales de l’AJG qui jouent ainsi le
rôle de barorécepteurs. Une diminution de la Pression de Perfusion entraîne une
augmentation de Rénine.
 La charge tubulaire de NaCl : les cellules de la macula densa jouent le rôle de
chémorécepteurs sensibles au débit de NaCl réabsorbé par le TD. L’augmentation de
NaCl filtré est détectée par la macula-densa et entraîne une augmentation de la libération
de rénine intrarénale à l’origine d’une baisse du DFG qui réduit ainsi la charge tubulaire
de NaCl. Ceci réalise un « Feed-Back » négatif.
 La stimulation du sympathique (ou les catécholamines) augmentent la libération de
rénine.
 Autres facteurs : l’augmentation de K+ entraîne une diminution de la sécrétion de rénine
et inversement ; l’Ag II exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de rénine.
Le rôle physiologique de l’angiotensine II est minime chez le sujet normal ayant des apports sodés
normaux. Mais il devient important en cas d’hypovolémie suite à une hémorragie, d’un régime sans sel
ou de perte extra-rénale de sodium. Dans ces situations l’angiotensine II augmente dans le sang et
participe au maintien du DFG.
- Les Prostaglandines
Les prostaglandines sont synthétisées par le rein. Les PGI2 et PGE2 sont vasodilatatrices. Elles
diminuent les résistances artériolaires des artérioles afférentes et efférentes. Ceci augmente le
DSR sans modification de la pression hydrostatique capillaire d’où une augmentation du DFG.
- Les Kinines
La kallicréine est une enzyme synthétisée par le tube distal. Elle agit sur le kininogène pour
former des kinines (bradykinine).
Les kinines sont vasodilatatrices ; elles diminuent les résistances artériolaires des artérioles
afférentes et efférentes d’où augmentation du DSR.
- Le Facteur Atrial Natriurétique (ANF)
Ce facteur est synthétisé par les myocytes des oreillettes cardiaques. Il augmente le DFG sans
modification du DSR d’où augmentation de la fraction filtrée. L’ANF entraîne une
vasodilatation de l’artériole afférente et une vasoconstriction de l’artériole efférente donc
augmentation de la pression hydrostatique capillaire. Le Kf augmenterait aussi.
En plus l’ANF inhibe la sécrétion de Rénine et s’oppose aux effets vasoconstricteurs de l’Ag
II.
- Autres facteurs
L’endothéline libérée par les cellules endothéliales vasculaires est un puissant vasoconstricteur
entraînant une diminution du DSR et du DFG.
Le monoxyde d’azote (NO) libéré aussi par les cellules endothéliales vasculaires est un puissant
vasoconstricteur.
3 ) Rôle du système nerveux
Les vaisseaux rénaux sont richement innervés par le système sympathique. La stimulation du
sympathique entraîne une diminution du DSR. Mais le DFG reste constant, la fraction filtrée
reste élevée. Le DFG ne diminue pas car l’action porte sur les résistances des artérioles
efférentes.
Le sympathique agît par deux mécanismes :
 un mécanisme direct par les récepteurs α – adrénergiques
 un mécanisme indirect par les récepteurs β – adrénergiques qui stimulent la libération
de rénine donc la synthèse d’Ag II.
F / Adaptations du DFG
1 ) Aux variations de la Volémie
 Adaptation à l’hypovolémie : en cas d’hypovolémie on a une diminution du retour
82
 veineux et du Qc d’où baisse de la PA. Ceci stimule le sympathique et la synthèse d’Ag
II d’où vasoconstriction artériolaire portant essentiellement sur l’artériole efférente
(augmentation de la Pc). Ceci s’accompagne aussi d’une augmentation de la libération
de PGI2 par le rein. Le DSR et DFG sont maintenus. Si l’hypovolémie est importante
elle peut aboutir à une insuffisance rénale.
 Adaptation à l’hypervolémie : en cas d’hypervolémie on a une augmentation du DFG
avec augmentation du Na+ filtré. L’excrétion de du Na+ augmente sous l’effet du ANF.
2 ) Adaptation à une sténose de l’artère rénale
La sténose importante (75%) de l’artère rénale s’accompagne d’une baisse de la pression de
perfusion au dessous de 80 mm Hg. L’autorégulation n’est plus efficace et le DFG devrait
chuter.
Mais ceci entraîne une augmentation de la sécrétion de Rénine et donc d’Ag II d’où
vasoconstriction artériolaire systémique à l’origine d’une HTA et contraction de l’artériole
efférente à l’origine d’une augmentation de la Pc d’où maintien du DFG.
Si on traite l’HTA par un inhibiteur de l’enzyme de conversion (Captopril) on obtient une
normalisation de la PA et une levée de la vasoconstriction de l’artériole efférente d’où
diminution du DFG du rein sténosé. Deux possibilités :
 le rein controlatéral est normal : il s’adapte en augmentant son DFG et le DFG global
des 2 reins reste dans les limites de la normale
 Rein unique ou sténose bilatérale : le DFG diminue et on aura une IR Aiguë
fonctionnelle.
IV - FONCTIONS TUBULAIRES
Le rôle du tubule consiste à séparer les substances qui doivent être conservées par l’organisme
pour maintenir constante la composition du milieu intérieur, des substances qui doivent être
éliminées dans les urines comme les produits de dégradation du métabolisme ou les substances
étrangères.
Le tubule rénal est le siège d’importants transferts d’eau et de substances entre l’urine et le
plasma.
A / Transferts tubulaires :
Les transferts tubulaires se font dans les deux sens, des urines vers le sang (REABSORPTION)
et du sang vers les urines (SECRETION).
La sécrétion désigne deux mécanismes :
 sécrétion cellulaire : la substance provient de la cellule (activité métabolique des cellules
tubulaires)
 sécrétion transcellulaire : la substance est transportée du plasma vers l’urine tubulaire.
Les transferts tubulaires mettent en jeu des phénomènes passifs et actifs
 Les transferts passifs : se font par diffusion selon un gradient chimique, électrique ou de
pression. Ils ne consomment pas d’énergie
 Les transferts actifs : se font contre un gradient et consomment de l’énergie (ATP). Ils
sont limités ; la quantité maximale (Tm) pouvant être transportée est limitée et peut être
dépassée.
Le résultat de ces transferts est l’urine définitive.
B / Caractéristiques des urines définitives
Les urines définitives sont formées d’eau, de substances dissoutes minérales et organiques. Leur
volume et leur composition sont variables.
- Le volume urinaire est de 1200 à 1400 ml/j (20 mg/Kg) pour un adulte de 70 Kg, en
climat tempéré et normalement hydraté. Ce volume varie avec la quantité d’eau
ingérée et les pertes extra-rénales (sueurs, vomissement, diarrhée...). Il varie aussi
avec l’âge, 50 mg/Kg à 6 mois et 40 mg/Kg à 4 ans. Du point de vue pathologique
83
 on a une OLIGURIE quand le débit urinaire est < 500 ml/24h et de POLYURIE
quand il dépasse 2000 ml/24h.
- Les urines ont une coloration jaune (pigments biliaires), une osmolarité variable 50
à 1500 mOsm/l et un pH acide de 4,5 à 6
- La composition chimique est variable. Elle ne contient pas de glucose et de protéines. Elle
est riche en substances organiques produites par le catabolisme.
C / Réabsorption de substances à valeur nutritionnelle
1 ) Réabsorption du glucose
La concentration du glucose dans l’urine glomérulaire est identique à celle du plasma. La charge
tubulaire en glucose est égale à FP = 125 g/mn.
Les urines définitives d’un sujet normal ne contiennent pas de glucose. La quantité de glucose
filtrée est totalement réabsorbée. La quantité de glucose transportée (TG) dans ces conditions
est égale à FP (125 mg/mn) et UV est nul.
Si la glycémie augmente progressivement on constate que :
 entre 1g et 1,8 à 2 g/l la charge tubulaire du glucose augmente mais il n’apparaît pas de
glucose dans les urines définitives. UV est nul. La quantité réabsorbée TG augmente
comme la charge tubulaire ;
 au dessus de 1,8 à 2 g/l du glucose apparaît dans les urines définitives (glucosurie).
 pour une glycémie supérieure à 3 g/l la courbe d’excrétion UV devient parallèle à la
courbe de filtration. A partir de ce moment UV augmente comme la filtration mais TG
n’augmente pas. TG devient TmG (taux maximal de transport).

TmG est une constante située entre 300 et 350 mg/mn. Il est atteint progressivement du fait de
l’hétérogénéité des néphrons.
En pathologie la glucosurie témoigne d’un diabète ; le mécanisme de la glucosurie peut être :
 un dépassement du TmG, c’est le cas du diabète métabolique décompensé avec une glycémie >
2 g/l
 une anomalie de la réabsorption tubulaire du glucose par abaissement du TmG, c’est le cas du
diabète rénal
Le transport du glucose est sodium dépendant. Il met en jeu un cotransport Na+ - Glucose
2 ) Réabsorption des protéines
Le filtrat glomérulaire peut contenir jusqu’à 30 g/j de protéines. Ces protéines sont totalement
réabsorbées au niveau du tube proximal par PINOCYTOSE. Une fois à l’intérieur de la cellule elles sont
scindées en acides aminés qui quittent la cellule vers le liquide péritubulaire.
La présence de protéines dans les urines définitives (protéinurie, souvent appelée albuminurie) peuvent
être d’origine :
 glomérulaire : par filtration intense d’une protéine inhabituelle de PM < 68000
 tubulaire : par réabsorption insuffisante des protéines du filtrat glomérulaire.
84
 3 ) Réabsorption des acides aminés
Les acides aminés filtrés sont réabsorbés au niveau du tube proximal. Leur réabsorption dépend du
sodium. Le mécanisme est un cotransport Na+ - AA.
D / Excrétion des produits terminaux du métabolisme
1 ) Excrétion de l’urée
25 à 30 g/j d’urée sont formés dans l’organisme et doivent être éliminés. L’urée filtrée est partiellement
réabsorbée de façon passive et illimitée. Sa réabsorption dépend de celle de l’eau et de la perméabilité
membranaire à l’urée. La perméabilité à l’eau est supérieure à celle de l’urée donc l’urée sera moins
réabsorbée que l’eau. 50% environ de l’urée reste dans le tubule rénal et sera éliminée.
L’excrétion de l’urée dépend de la diurèse ; elle est maximale quand la diurèse > 2ml/mn.

2 ) Excrétion de l’acide urique

L’acide urique est formé par le métabolisme des nucléotides. Son excrétion joue un rôle mineur sur le
plan quantitatif. Mais elle a une grande importance sur le plan clinique.
 cet acide est peu soluble et peut former des calculs rénaux
 l’élévation de son taux dans le sang suite à une élimination lente peut être à l’origine de la goutte
 il peut se déposer sur les surfaces cartilagineuses des articulations et être ainsi responsable
d’arthrite.
3 ) Excrétion de la créatinine
La créatinine est un produit normal du métabolisme cellulaire. Elle est filtrée et non réabsorbée ; donc
toute la quantité filtrée sera excrétée. Elle est faiblement sécrétée par le tubule.
4 ) Excrétion de l’acide para-amino-hippurique (PAH)
Le PAH, utilisé pour la détermination du DPR, est activement sécrété par les cellules du TP. La charge
filtrée du PAH est une fonction linéaire de sa concentration plasmatique.
 Pour une concentration plasmatique faible tout le PAH est éliminé par filtration et sécrétion ;
 Quand la concentration plasmatique augmente la sécrétion de PAH augmente jusqu’à un taux
maximal (TmPAH) atteint pour une concentration plasmatique d’environ 200 mg/l.
Le transport du PAH du plasma vers les cellules tubulaires est actif (contre un gradient
chimique). Il se fait par un couplage Na+ - PAH-. Le PAH accumulé dans la cellule diffuse
dans la lumière tubulaire selon le gradient chimique
85
En plus du PAH, le tube proximal sécrète plusieurs autres substances :
 anions organiques endogènes (sels biliaires, acides gras, acide oxalique…) ou exogènes
(antibiotiques, diurétiques)
 cations organiques endogènes (créatinine, choline, dopamine…) ou exogènes (atropine,
morphine…)
Il y a aussi sécrétion de nombreux médicaments à fonction acide: diurétiques thiazidiques,
pénicilline, indométacine, acide salicylique - et à fonction basique: histamine, thiamine,
choline, quinine, amiloride.
D / Excrétion des électrolytes
1 ) Excrétion rénale du sodium
Les apports sodés sont variables et l’organisme maintient l’équilibre de la balance sodée en ajustant
l’élimination de cet ion. Le contrôle de l’excrétion rénale du Na+, du Cl- et de l’eau est l’un des
mécanismes les plus importants de l’homéostasie de ces ions et de l’eau. L’excrétion contrôlée du Na +
par le rein se fait en 2 étapes.
 filtration glomérulaire d’une grande quantité de Na+
 réabsorption active par le tubule de plus de 99% du Na+ filtré.

La voie de sortie du Na+ du coté basal de la cellule tubulaire est la même pour tous les segments. Elle
met en jeu la pompe à Na+ / K+ - ATPase. La voie d’entrée par contre diffère d’un segment tubulaire à
l’autre.
1. Au niveau du TP il y a une réabsorption active du sodium quantitativement importante, (environ
65% du sodium filtré y est réabsorbé). Une part du Na+ pénètre dans la cellule par un cotransport
Na+/substrat (le glucose, les acides aminés, les anions inorganiques comme les phosphates et les
sulfates, les anions organiques tels que lactate, citrate, acétate). Une autre partie passe par un
contre-transport ou échangeur Na+/H+ responsable de l’acidification de l’urine primitive et de
la réabsorption de HCO3-. Le Na+ pénètre au pôle apical de la cellule tubulaire sous l’effet du
gradient de concentration. Il est rejeté au pôle basal activement par la pompe à Na + / K+ -
ATPase. Cette réabsorption de sodium provoque la diffusion simultanée d’ions négatifs à travers
la membrane. Il se crée une différence de pression osmotique responsable d’une réabsorption
d’eau (réabsorption obligatoire) à l’origine d’un gradient de concentration pour les substances
dissoutes.
2. Au niveau de l’AH : la branche descendante est perméable essentiellement à l’eau et peu ou pas
86
 aux solutés (sauf au niveau de sa portion située dans la médullaire externe pour les néphrons
juxtamédullaires), la branche ascendante est imperméable à l’eau mais très perméable aux
solutés. La réabsorption active de sodium se fait par le cotransport Na+ - K+-2Cl- au niveau de
la branche ascendante large qui n'est pas perméable à l'eau et est appelée segment de dilution.
Quantitativement, 30% du sodium sont réabsorbés à ce niveau. Ce cotransport est
spécifiquement inhibé par les diurétiques de l’anse comme le furosémide (Lasilix) et la
bumétanide (Burinex).
3. Au niveau du TD : dans sa partie initiale, le Na+ pénètre passivement du côté apical par des
canaux spécifiques. Il y a aussi réabsorption par cotransport Na+ - Cl- ; près de 10% du sodium
y est réabsorbé. Ce cotransport est inhibé par les diurétiques thiazidiques comme
l’hydrochlorothiazide (Esidrex) ou l’indapamide (Fludex). Dans sa partie terminale
l'aldostérone favorise la réabsorption du sodium, et la sécrétion de K+ et H+. Près de 10% du
sodium est réabsorbé au niveau du TD
4. Au niveau des canaux collecteurs : ces canaux reçoivent les 5% restants du sodium filtré. Ils
sont responsables de l’ajustement final de la natriurèse car ils sont capables de varier leur action
entre une réabsorption totale ou nulle. La réabsorption du sodium et la sécrétion de potassium
se poursuivent et diminuent progressivement le long de ce tube.

2 ) Excrétion rénale du potassium

Le tubule rénal réabsorbe et sécrète du K+ en fonction des besoins. Le TCP et l’AH sont des sites de
réabsorption en toutes circonstances ; le premier réabsorbe 70 à 80% du K+ filtré et le second environ
10%.
10% du K+ filtré passent dans le TCD. Cependant l’excrétion de ce cation peut varier de 1% à 150%
donc la régulation de cette excrétion s’effectue au niveau des segments distaux du tubule. Ces segments
peuvent réabsorber ou sécréter du K+ selon les conditions métaboliques.
Les différentes régions du néphron participent au transfert du K+.
1. Au niveau du TP la membrane apicale est peu perméable au K +. Ce dernier est réabsorbé entre
les cellules avec les grandes quantités de liquide (« solvant drag »).
2. Au niveau de la branche ascendante l’AH le mécanisme principal de la réabsorption est un
cotransport Na+ - K+-2Cl- situé dans la membrane apicale.
3. Dans le TCD et la partie initiale du TC la réabsorption et la sécrétion sont assurées par deux
variétés de cellules : les cellules principales (sécrétion) et les cellules intermédiaires
(réabsorption). L’aldostérone favorise la réabsorption du sodium, et la sécrétion de K+ et H+.
Il y a compétition entre l'ion K+ et l'ion H+ pour être sécrétés dans la lumière du tubule en
échange du sodium.

87
L’excrétion du K+ et réglée car les perturbations de la kaliémie mettent en jeu le pronostic vital
(trouble neuromusculaires et cardiaques).
Plusieurs facteurs règlent l’excrétion de K+.
1. La concentration intracellulaire de K+ : son élévation augmente l’excrétion et
inversement. Cette concentration dépend de deux facteurs :
a. la Kaliémie : une hyperkaliémie augmente l’excrétion potassique,
l’hypokaliémie la diminue
b. le pH plasmatique : l’acidose abaisse la concentration intracellulaire de K+ ; les
ions H+ en excès tendent à pénétrer dans la cellule en échange des ions K+.
L’inverse se produit en cas d’alcalose. Donc l’excrétion de potassium diminue
en cas d’acidose aiguë et augmente en cas d’alcalose.
2. L’apport de liquide dans le TCD et le TC : son élévation augmente la sécrétion et
l’excrétion de K+.
3. Les hormones : l’aldostérone et l’ADH augmentent la sécrétion de K+ alors que
l’adrénaline la ralentie.
3 ) Excrétion rénale du phosphate
L’homéostasie du phosphate est contrôlée par le rein. Le phosphate excrété par le rein est la
résultante de la FG, de la réabsorption et d’une éventuelle sécrétion tubulaire.
Le transfert tubulaire du phosphate est limité par un TmP. Si la charge tubulaire est inférieure
au TmP tout est réabsorbé ; lorsqu’elle est supérieure l’excès est excrété.
Le phosphate filtré est réabsorbé surtout au niveau du TP et accessoirement au niveau du TD et
les segments terminaux du néphron. Le transfert se fait par cotransport Na+ - Phosphate.
4 ) Excrétion rénale du Calcium
Le rein participe à l’équilibre du bilan calcique. 98% du calcium filtré sont réabsorbés en étroite
liaison avec le Na+.
- 60 à 70% sont réabsorbés au niveau du TP
- 20 à 30% dans l’AH
- 10% dans le TD.
V – REIN et EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
La concentration des ions hydrogène dans les liquides extracellulaires chez le sujet normal est
maintenue très basse, 40 nmol/l, et son expression, le pH, reste dans des limites étroites (7,38 -
7,42). Pourtant la quantité de protons générés tous les jours est très importante.

88
  D'une part les cellules produisent quotidiennement environ 13.000 mmol de CO2 qui se
combinent à H2O pour former l'acide carbonique H2CO3. Cette réaction est catalysée
par l’Anhydrase Carbonique. L’acide carbonique se dissocie (H2CO3  H+ + HCO3-
), conduisant à une production considérable d'ions H+ appelé « acide volatile ».
 D'autre part l'alimentation et le métabolisme intermédiaire sont responsables d'une
production d'acide "métabolique" ou fixe, environ 60 à 80 mmol d'ions H+ par 24h, en
provenance pour partie (25 mmol) de l'oxydation des acides aminés soufrés donnant de
l'acide sulfurique et pour partie (environ 40 mmol) d'acides organiques non métabolisés.
Le maintien constant du pH sanguin est assurée par :
 l'existence de systèmes tampons: essentiellement le système bicarbonate HCO3-/acide
carbonique H2CO3, relié au pH par l'équation d'Henderson-Hasselbalch : pH = 6,1 + log
HCO3- / H2CO3. La concentration sanguine de H2CO3 représente le facteur ventilatoire
et dépend directement de la pression partielle de CO2. La concentration plasmatique de
bicarbonate HCO3- représente le facteur rénal. La concentration du CO2 total
plasmatique ("réserve alcaline", somme de HCO3- + H2CO3) est de 23-27 mmol/l, et
comme la quantité d'acide carbonique (1,2 mmol/l) peut être considérée comme
négligeable, on admet que CO2 et biacarbonate sont équivalents.
 le poumon: la ventilation pulmonaire excrète le CO2, forme volatile de l'acide
carbonique (H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2), l'élimination d'ions H+ se faisant
au prix de la consommation d'un ion bicarbonate qui devra être régénéré par le rein.
 le rein qui assure la réabsorption-régénération des bicarbonates filtrés et l'excrétion des
ions H+ principalement sous forme d'ammonium NH4+ et d’acidité titrable.
A / Fonction du Tubule Proximal
Le TP assure 3 fonctions :
1. la réabsorption de 80 à 85% du bicarbonate filtré
2. la formation de 100% de NH4+
3. la formation de 50% de l’acidité titrable excrétée dans les urines définitives.
La charge tubulaire de HCO3- (quantité filtrée) est d’environ 4800 mMol/j.
1 ) Réabsorption des bicarbonates
Les ions H+ libéré dans le TP s’associent avec HCO3- sous l’effet de l’AC et donnent H2O et
CO2. Ce dernier diffuse librement dans la cellule tubulaire où H+ et HCO3- se forment de
nouveau. Le HCO3- rejoint le liquide péritubulaire en traversant le pôle basal de la cellule par
cotransport Na+ - HCO3-. Les ions H+ quittent la cellule au pôle apical par contre-transport
Na+/H+. La réabsorption des bicarbonates est modifiée par plusieurs facteurs:
 elle est augmentée par la diminution du volume extracellulaire, l’hypercapnie,
l’hypochlorémie et l’hypercalcémie ;
 elle est diminuée par l’hyperkaliémie

89
 2 ) Excrétion de H+ sous forme de NH4+

Le TP a comme fonction essentielle de produire du NH4+ et de le secréter dans la lumière

tubulaire. Le NH4+ est synthétisé par la cellule tubulaire à partir de la glutamine. Le NH4+ est
sécrété par la cellule dans la lumière tubulaire par contre-transport Na+/NH4+.
Certains facteurs modifient la production et la sécrétion de NH4+ par le TP : l’acidose
métabolique stimule la production et la sécrétion de NH4+ et inversement pour l’alcalose
métabolique. La perte potassique et les glucocorticoïdes stimulent la production et la sécrétion
de NH4+.
3 ) Excrétion de H+ sous forme d’acidité titrable
L’acidité titrable est la quantité d’ions H+ sécrétés par le tubule et tamponnés par des sels
d’acides faibles urinaires autre que le bicarbonate et excrétés dans les urines.
Environ 50% de l’acidité titrable est formée au niveau du TP par transformation du phosphate
disodique (HPO3--) en phosphate monosodique (H2PO3-).
La masse de tampons disponibles et le pH de l’urine sont les facteurs limitants de l’excrétion
90
d’acidité titrable. En cas d’acidose l’excrétion de phosphate augmente d’où une augmentation
des ions H+ précédant la formation de NH4+.

B / Fonctions de l’anse de Henlé

L’AH assure la réabsorption de bicarbonate et de NH4+.
1 ) Réabsorption des bicarbonates
L’AH réabsorbe 10 à 15% du bicarbonate filtré par sécrétion de H+. Cette sécrétion se fait par
un contre-transport Na+/H+ et une H+ - ATPase située dans la membrane apicale de la branche
ascendante large de l’AH.
2 ) Réabsorption de NH4+
L’AH est le lieu unique de réabsorption de NH4+ produit et sécrété par le TP. La totalité
pratiquement de NH4+ et réabsorbée par cotransport Na+/K+/2Cl- qui fonctionne comme
Na+/NH4+/2Cl-.
Le NH4+ réabsorbé subit un recyclage qui lui permet de s’accumuler dans l’interstitium
médullaire. La totalité du NH4+ produit et sécrété par le TP est transféré dans le canal collecteur
après accumulation de NH3 dans l’interstitium médullaire.
C / Rôle du Canal collecteur
L’acidification terminale de l’urine s’effectue à ce niveau. La sécrétion de H+ assure la
réabsorption du reste de bicarbonate et la formation nette d’acide sous forme de NH4+ et
d’acidité titrable. Le pH urinaire peut diminuer jusqu’à une valeur de 4,5.
1 ) Au niveau du canal collecteur cortical
 les cellules principales sont le siège d’une réabsorption de sodium avec sécrétion de
potassium
 les cellules intercalaires sont spécialisées dans le transport de H+/HCO3-
- Les cellules intercalaires de type A sécrètent dans la lumière tubulaire des ions H+.
Le bicarbonate formé dans la cellule est expulsé au pôle basal par un cotransport Cl-
- HCO3-.
- Les cellules intercalaires de type B sécrètent au pôle apical du bicarbonate par un
cotransport Cl- - HCO3-. L’ion H+ généré dans la cellule est expulsé au pôle basal
par une H+ - ATPase
La sécrétion de H+ par le canal collecteur cortical est modifiée par différents facteurs :
- L’acidose stimule la sécrétion de H+ par les cellules de type A, alors que l’alcalose
métabolique stimule la sécrétion de bicarbonate par les cellules de type B
- le pH de l’urine tubulaire : pour un pH plasmatique de 7,4 la baisse du pH urinaire
jusqu’à 4,5 diminue progressivement la sécrétion de H+ jusqu’à son annulation pour un
pH de 4,4.

91
 2 ) Au niveau du canal collecteur médullaire
Les cellules principales disparaissent progressivement et seules les cellules intercalaires de type
A sécrétrice de H+ persistent. L’aldostérone stimule directement la H+ - ATPase apicale à ce
niveau.
Le reste de l’acidité titrable et du NH4+ de l’urine définitive sont formés à ce niveau.
La formation nette d’acide excrétée dans l’urine sous forme d’acidité titrable et de NH4 +
s’effectue au niveau du canal collecteur cortical et médullaire.
Le NH4+ est excrété avec un anion Cl-: il représente 80% des cations indosés de l'urine.
L'ammoniurie, que l'on ne mesure pas directement en routine, peut être estimée par le calcul du
trou anionique urinaire = [Na +] + [K+] - [Cl -]. Le trou anionique urinaire est nul ou positif
pour une ammoniurie < 40 mmol/l (comme dans les acidoses métaboliques d'origine rénale), il
est négatif pour une ammoniurie > 70 mmol/l (comme dans les acidoses métaboliques d'origine
extra-rénale).
D – Rôle du rein en cas de trouble de l’équilibre acido-basique
1 ) Cas d’une charge acide métabolique
L’excrétion d’une charge acide métabolique aiguë met en jeu :
 une réabsorption totale du bicarbonate filtré au niveau des parties proximales du
néphron
 une sécrétion distale de H+ qui contribue à l’excrétion de cet ion sous forme d’acidité
titrable et de NH4+.
La stimulation de l’acidification urinaire dans ce cas est liée en partie à la stimulation de la
sécrétion cellulaire des ions H+. Il y a en plus la mise en jeu d’hormones.
 L’aldostérone stimule l’échange Na+/ H+
 Les glucocorticoïdes inhibent la réabsorption de phosphate par le cotransport Na+ -
Phosphate et stimulent la sécrétion cellulaire des ions H+ par le contre-transport Na+ /
H+ au niveau du TP et stimulent la production d’ammoniac.
2 ) Cas d’une charge alcaline métabolique
Dans ce cas on a une inhibition de la réabsorption de bicarbonate qui aura un débit urinaire
élevé. L’excrétion urinaire d’acidité titrable et de NH4+ s’annule.
3 ) Cas d’une hypoventilation alvéolaire
L’hypoventilation alvéolaire prolongée conduit à une hypercapnie. Le rein augmente
transitoirement l’excrétion urinaire de H+, génère ainsi des bicarbonates et réalise une meilleure
compensation du pH sanguin.
4 ) Cas d’une hyperventilation alvéolaire
L’hyperventilation alvéolaire prolongée conduit à une hypocapnie. L’excrétion rénale de H+
diminue avec comme conséquence une diminution de la concentration plasmatique des
bicarbonates, ce qui améliore la compensation du pH sanguin.

VI – MECANISMES de CONCENTRATION des URINES

Le rein est capable de produire une urine concentrée (hyperosmotique) par rapport au plasma.
Cette capacité est un élément fondamental de survie en l’absence d’eau. Le degré de
concentration de l’urine excrétée dépend :
 d’un gradient osmotique (de concentration) corticopapillaire
 de l’action de l’ADH
A – Gradient osmotique cortico-papillaire
A l’état physiologique il existe un gradient osmotique (de concentration) entre la corticale et la
médullaire interne (papille), l’osmolarité augmentant de la corticale vers la papille.
Trois éléments contribuent à la création, au maintien et à l’utilisation de ce gradient :
- les AH longues
92
 - les vasa-recta
- le canal collecteur
1 ) Création du gradient osmotique corticopapillaire
L’AH a une forme de tube en U avec des branches rapprochées où le liquide circule en sens
inverse. Le transfert d’eau et de substances dissoutes entre la branche ascendante et la branche
descendante réalise un système de contre courant multiplicateur de concentration.
La création du gradient se fait par conjonction de deux mécanismes élémentaires, l’un
longitudinal et l’autre transversal.
Le moteur de la création du gradient osmotique CP est l’effet élémentaire de réabsorption active
de NaCl par la branche ascendante. Si cette effet est inhibé (diurétique de l’AH) le GCP
disparaît.

Ce GCP se traduit par l’augmentation progressive de la concentration de substance (et donc

l’osmolarité) de la corticale vers la médullaire (le fond de l’AH).
La longueur de l’AH intervient dans ce GCP. Plus l’AH est longue et plus le gradient est
important. Donc les AH longues des néphrons juxta-médullaires sont à l’origine de ce gradient.
2 ) Maintien du gradient osmotique corticopapillaire
Deux phénomènes permettent de maintenir le GCP
 Les vasa recta cheminent parallèlement aux AH, réalisant elles aussi des anses
vasculaires permettant un échange à contre courant d’eau et de substances dissoutes. Le
plasma sortant des vasa recta ayant drainé le NaCl réabsorbé est hypertonique.
 Le débit sanguin dans les vasa recta est faible (1% du débit sanguin total).
3 ) Utilisation du gradient osmotique corticopapillaire
Au niveau du TCD et du CC cortical la réabsorption de Na+ se fait surtout en échange avec K+
et H+. Ces échanges sont contrôlés par l’aldostérone. La réabsorption d’eau est passive
(réabsorption facultative) et dépend de la perméabilité du TD et du CC. Celle-ci dépend de
l’ADH.
 En présence d’ADH ces segments deviennent perméables à l’eau qui est alors
réabsorbée en fonction des gradients de concentration (ou osmotiques). Au niveau de la
partie terminale du TD l’urine devient iso-osmotique au plasma. Dans le canal collecteur
l’urine se concentre sous l’effet du GCP.
93
  En l’absence d’ADH le TD terminal et le CC sont imperméables à l’eau. L’urine diluée
à la sortie de l’AH le reste jusqu’à la papille. On a dans ce cas une importante diurèse
(polyurie) et les urines sont hypotoniques.
L’ADH est donc responsable d’une réabsorption d’eau le long du CC qui permet d’équilibrer
l’osmolarité du liquide tubulaire avec celle du GCP. Elle permet donc de concentrer les urines.
Le CC est peu perméable à l’urée, celle –ci se concentre progressivement dans l’urine tubulaire.
L’ADH augmente aussi la perméabilité à l’urée de la partie terminale du CC. Une partie de
l’urée concentrée en amont diffuse dans le liquide interstitiel de la médullaire interne. Elle
remonte avec le sang des vasa-recta ascendantes vers la jonction cortico-médullaire. Ceci
réalise un gradient de concentration d’urée qui s’ajoute à celui du NaCl établi par la branche
ascendante de l’AH et contribue à la soustraction de plus d’eau le long du CC.
En résumé, les AH longues des néphrons juxtamédullaires établissent le GCP osmotique. Les
vasa-recta le maintiennent et c’est le CC qui l’utilise sous l’effet de l’ADH pour concentrer les
urines.

B -Exploration de la concentration des urines

Ce phénomène de concentration des urines est exploré par la clairance de l’eau libre (CH2O).
Le débit urinaire peut être considéré comme la somme des 2 débits:
- la clairance osmolaire: la quantité d'eau nécessaire pour former une urine isoosmotique
au plasma
Cosm = Uosm x V / Posm
- la clairance de l'eau libre (CH2O): quantité d'eau à ajouter ou à retrancher pour avoir le
volume urinaire définitif
V = Cosm + CH2O
CH2O = V x [1 - (Uosm / Posm)]
Une CH2O positive témoigne d'une dilution des urines qui sont hypoosmotiques par rapport au
plasma (absence d'action d'ADH)
Une CH2O négative traduit une concentration des urines qui sont hyperosmotiques par rapport
94
au plasma (antidiurèse sous l'effet de l'ADH).
CH2O est négative en cas d'hydratation normale ou de déshydratation (restriction hydrique);
elle devient positive en cas d'hyperhydratation (charge hydrique).
Quand on suspecte un défaut de concentration des urines on peut pratiquer une épreuve de
restriction hydrique. Cette épreuve est indiquée quand on suspecte une pathologie de l'ADH
devant un syndrome polyuro-polydipsique.
On pratique une restriction hydrique pendant 4 à 6 heurs avec recueil des urines toutes les heures
pour mesurer l'osmolalité urinaire et prélèvement sanguin pour mesurer l'osmolalité
plasmatique.
A la fin de l'épreuve on injecte une faible quantité d'ADH et on recueille les urines une heure
après l'injection afin d'étudier l'évolution de l'osmolalité urinaire.
Cette épreuve s'effectue sous surveillance de la TA et du poids toutes les heures (une diminution
de la PA ou du poids impose l'arrêt de la restriction hydrique).
- Chez le sujet normal la CH2O se négative rapidement l'osmolalité urinaire est > 600
mos/kg. Ceci permet d'éliminer les polyro-polydipsie d'origine psychique
(potomanie).
- Une CH2O positive avec des urines diluées avant injection d'ADH, traduit un
diabète insipide (absence d'effet d'ADH).
- Une négativation de CH2O après injection d'ADH affirme l'origine centrale du
diabète insipide (diabète insipide vrai par manque d'ADH).
- Une CH2O positive après injection d'ADH témoigne d'un diabète insipide
néphrogénique (insensibilité des cellules rénales à l'ADH).

VII – LA MICTION
La miction est assurée par le système vésico-sphinctérien, contrôlé par un réflexe médullaire
placé sous contrôle cortical et comportant une partie volontaire.
Le sphincter externe de la vessie est innervé par les nerfs honteux internes, issus des racines
sacrées. Ces nerfs assurent la motricité volontaire au cours de la miction.
Le sphincter interne lisse et le muscle détrusor du corps de la vessie sont innervés par le SNV.
 La stimulation du sympathique provoque le relâchement du détrusor et la contraction
du sphincter interne. Il permet donc le remplissage vésical et la rétention urinaire.
 La stimulation du parasympathique provoque la contraction du détrusor et le
relâchement du sphincter interne. Il intervient donc au cours de l’évacuation de la vessie
(miction).

95
La vessie se remplit progressivement. Sa pression est nulle quand elle est vide. Lors du
remplissage la pression augmente légèrement puis reste stable malgré l’augmentation du
volume.
Lorsque le volume atteint 200 à 400 ml la pression intra-vésicale s’élève. La distension vésicale
stimule des tensio-récepteurs d’où l’apparition d’influx nerveux afférents à l’origine d’une
sensation consciente de besoin d’uriner et d’une stimulation du parasympathique.
Si la volonté s’oppose au besoin il y aura mise en jeu de centres pontiques qui inhibent les
influx parasympathiques. La pression vésicale diminue et le réflexe mictionnel est
temporairement inhibé. Les influx corticaux volontaires descendants augmentent le tonus du
sphincter externe strié, ce qui empêche l’écoulement urinaire.
La miction peut être déclenchée par un acte volontaire. Les centres supérieurs exercent dans ce
cas un effet activateur sur le réflexe médullaire et inhibiteur sur le tonus du sphincter externe.
L’augmentation de la pression intra-vésicale entraîne l’ouverture du sphincter interne d’où
96
évacuation de la vessie. La vidange vésicale se poursuit de manière auto-entretenue par les
contractions de la paroi vésicale.
CONCLUSION
Les reins sont indispensables au maintien de l’homéostasie du milieu intérieur. Leur défaillance
(insuffisance rénale) est incompatible avec la vie à moins de restituer leur fonction
(hémodialyse ou greffe de rein).

97
 EQUILIBRE HYDRO-ELECTROLYTIQUE
Pr. M. DOGUI
Le contrôle homéostasique de l’équilibre hydroélectrolytique de l’organisme a pour but de
maintenir constants 4 paramètres : le volume liquidien (volume sanguin, volémie, débit
cardiaque et Pression artérielle), l’osmolarité, la concentration ionique et le pH.
L’homéostasie hydroélectrolytique est inportante car l’eau et le Na+ sont associés au volume du
LEC. Les modifications de l’osmolarité du LEC s’accompagnent de modifications du volume
cellulaire pouvant détériorer la fonction cellulaire.
I – EQUILIBRE HYDRIQUE
Le bilan hydrique est intimement lié à la volémie et à la natrémie, reflet de l’osmolarité. La
variable régulée est l’hydratation cellulaire.
A – Bilan d’eau
1 - Entrées d’eau
Les entrées d’eau sont variables. Les apports endogènes (d’origine métabolique) sont
relativement fixes, d’environ 500 ml/24 h. Les apports exogènes (eau des boissons, eau des
aliments) varient entre 1 et 3 l/24 h selon le sujet. Les entrées d’eau sont contrôlées par la soif.
Les apports d’osmoles sont en moyenne de 900 mOs/j.
2 - Sorties d’eau
Les sorties rénales sont contrôlées ; elles sont de 1,8 à 2 l/24 h dans les conditions habituelles.
Les sorties d’eau extrarénales sont faibles chez le sujet normal, environ 500 ml/24 h. Elles sont
cutanées et respiratoires.
En principe la consommation et l’excrétion quotidiennes d’eau sont équilibrées.

98
 B – Régulation du bilan hydrique
Le contenu en eau de l’organisme n’est pas directement régulé. Les variables régulées sont
l’osmolarité du milieu intérieur et la volémie. L’osmolarité plasmatique est de 300 mOs/l.
1 - Déterminants des entrées d’eau
Les entrées d’eau sont déterminées par la sensation de soif, qui se définit comme un impérieux
besoin de boire. La soif est stimulée par l’augmentation de l’osmolarité plasmatique, liée dans
les conditions physiologiques à une élévation de la natrémie. Le seuil osmotique de la soif est
défini par la valeur de l’osmolarité plasmatique qui déclenche le désir de boire. La valeur est
de 300 mOmol/l d’eau (correspondant à une natrémie de 145 mMol/l). Dans les conditions
habituelles, les apports d’eau dépendent plus des habitudes que de la sensation de soif. Mais en
cas de bilan d’eau négatif, la soif est le seul mécanisme permettant de maintenir l’osmolarité
plasmatique et donc le contenu en eau de l’organisme à des valeurs proches de la normale.
2 - Déterminant des sorties rénales d’eau
Le rein joue un rôle important dans l’épargne de l’eau. L’excrétion rénale d’eau est sous le
contrôle de l’ADH ou AVP. Cette hormone augmente la réabsorption d’eau libre par le tube
collecteur rénal (antidiurèse) d’où réduction de la diurèse. Les stimuli qui contrôlent la sécrétion
d’ADH par la posthypophyse sont l’osmolarité plasmatique, le volume sanguin (volémie) et la
pression artérielle (Cf : Axe HH, Rein).
 L’osmolarité plasmatique est le stimulus le plus puissant pour la libération d’ADH. Les
osmorécepteurs sont situés au niveau de l’hypothalamus, proches des neurones
responsables de la synthèse d’ADH. Le seuil de libération de l’ADH est de 280 mOs/l
(correspondant à une natrémie de 130 mMol/l). Au-dessous de ce seuil la sécrétion
d’ADH est nulle. Au-dessus de ce seuil, toute augmentation de l’osmolarité plasmatique
entraîne une augmentation proportionnelle de la concentration circulante d’ADH.
L’activité antidiurétique est maximale (osmolarité urinaire de 1000 à 1200 mOs/l) pour
une osmolarité plasmatique de 300 mOs/l.
 Une hypovolémie et/ou une hypotension artérielle stimule la sécrétion d’ADH. Les
récepteurs impliqués sont les volorécepteurs des oreillettes cardiaques et les
barorécepteurs carotidiens et aortiques qui signalent à l’hypothalamus les modifications
de la volémie et de la PA. L’effet apparaît pour une diminution supérieure à 10 %.
L’hypovolémie et hypotension artérielle diminuent le seuil de sécrétion d’ADH au-
dessous de 280 mOs/l et augmentent la réponse de l’ADH aux variations de l’osmolarité.
L’hypervolémie et hypertension artérielle ont un effet inverse.
La sécrétion d’ADH est stimulée aussi par la nausée, le stress, l’hyperthermie et l’hypoxie
majeure.
II – EQUILIBRE SODIQUE
A – Bilan du sodium
Les apports d’osmoles sont en moyenne de 900 mOs/j. La concentration plasmatique de Na+
est de 135 à 145 mOsm/l. L’ajout de NaCl dans l’organisme en augmentant l’osmolarité,
déclenche deux réponses : la sécrétion d’ADH et la soif, d’où une épargne d’eau par les reins
et un comportement de boisson (comportement dypsique).
L’augmentation de la consommation de liquide diminue l’osmolarité, mais cette prise combinée
de sel et d’eau augmente à la fois le volume du LEC et la PA. Ceci déclenche des mécanismes
entre autre réflexes qui ramènent le volume du LEC, la PA et l’osmolarité à des valeurs
99
normales en excrétant l’eau et le sel en excès. Les reins sont responsables de la plus grande
partie de l’excrétion du Na+.
B – Régulation de la natrémie
La régulation des taux sanguins de NA+ est sous la dépendance de l’aldostérone qui stimule la
réabsorption du Na+ et la sécrétion de K+ au niveau des tubules distaux et des canaux collecteurs
du rein. Deux stimuli contrôlent la sécrétion d’aldostérone : la kaliémie et la PA.
 Une augmentation de la kaliémie (hyperkaliémie) agit directement sur la
corticosurrénale et stimule la sécrétion d’aldostérone.
 Une baisse de la pression artérielle (hypotension) déclenche la mise en jeux du système
Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) de l’appareil juxtaglomérulaire aboutissant
à la formation d’angiotensine II. L’angiotensine II stimule la sécrétion d’aldostérone et
augmente la PA directement et indirectement par 4 effets supplémentaires
o Effet vasoconstricteur puissant
o Stimulation de la soif
o Augmentation de la sécrétion d’ADH
o Stimulation du le sympathique destiné au cœur et aux vaisseaux.
En plus de la baisse de la pression artérielle, le système rénine-angiotensine est mis en jeu par :
 L’activation du système sympathique qui stimule directement la sécrétion de rénine par
les cellules juxtaglomérulaires du SRAA.
 Le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire des cellules de la macula densa, mis en jeu par le
flux de liquide et de NaCl dans le tube distal. La baisse de ce flux est signalée aux
cellules granulaires qui augmentent leur sécrétion de rénine. A l’inverse, l’augmentation
de ce flux inhibe la sécrétion de rénine.
En cas de baisse de la PA, la réabsorption du sodium n’augmente pas directement la PA, mais
la rétention de Na+ augmente l’osmolarité ce qui stimule la soif, stimulée aussi par
l’angiotensine II. La boisson de liquide augmente le volume du LEC d’où l’augmentation de la
PA.
Deux facteurs supplémentaires modulent la sécrétion d’aldostérone dans des situations
pathologiques :
 Une augmentation de l’osmolarité du LEC (cas d’une déshydratation) agit directement
sur les cellules de la corticosurrénale pour inhiber la libération d’aldostérone.
 Une diminution importante (10 à 20 mEq/l) du Na+ plasmatique (hyponatrémie) stimule
directement la libération d’aldostérone.
En plus du SRAA, le Peptide Natriurétique Auriculaire (ou Atrial), hormone produite par des
cellules spécialisées du myocarde des oreillettes, intervient aussi dans l’équilibre sodé. Cet ANF
libéré en cas d’étirement des cellules myocardiques au-delà de la normale (augmentation du
volume sanguin) :
 Stimule l’excrétion de sodium et d’eau en diminuant directement la réabsorption de
NaCl et d’eau par le canal collecteur
 Augmente le débit de filtration glomérulaire (en augmentant la surface du filtre).

100
  Augmente indirectement l’excrétion de Na+ et d’eau en inhibant la libération de rénine,
d’aldostérone et d’ADH
 Agit directement sur les centres de contrôle cardiovasculaire du bulbe rachidien pour
diminuer la PA (par un effet vasodilatateur).
III – EQUILIBRE POTASSIQUE
Les mécanismes de régulation maintiennent la Kaliémie dans des limites étroites de variation
(3,5 à 5 mEq/l). Dans les conditions normales l’excrétion de K+ est adaptée à son ingestion.
L’aldostérone et les autres facteurs du SRAA jouent un rôle essentiel dans l’homéostasie du
potassium. En effet en cas d’hyperkaliémie suite à une ingestion dépassant l’excrétion, la
libération d’aldostérone est stimulée directement par action de cette hyperkaliémie sur la
corticosurrénale. L’aldostérone stimule l’excrétion rénale de K+. La régulation de la kaliémie
est essentielle pour l’organisme étant donné les conséquences graves sur la santé de l’hypo ou
de l’hyperkaliémie.
VI – MECANISMES COMPORTEMENTAUX dans l’EQUILIBRE HYDRO-
ELECTROLYTIQUE
Les mécanismes réflexes nerveux, neuroendocriniens et endocriniens sont essentiels pour
l’homéostasie hydroélectrolytique. Mais les mécanismes comportementaux jouent aussi un rôle
essentiel à l’état normal dans cette homéostasie. Ils permettent de restaurer l’état normal surtout
en cas de baisse du volume du LEC ou d’augmentation de l’osmolarité. Boire de l’eau et ingérer
du sel sont les seules façons de compenser les pertes hydriques et de sel. Ces deux
comportements sont essentiels pour l’équilibre de l’eau et du sel.
A – Soif
La soif est l’une des urgences les plus drastiques pour l’homme. Elle est ressentie quand
l’osmolarité de l’organisme dépasse 280 mOsm/l et elle déclenche le comportement dypsique.
L’augmentation de l’osmolarité agit par des osmorécepteurs hypothalamiques. Le simple fait
de boire est suffisant pour étancher la soif, avant même que l’osmolarité baisse. En effet, des
récepteurs dans la bouche et le pharynx répondent à l’eau froide en diminuant la soif et la
libération d’ADH même si l’osmolarité est encore augmentée.

101
 B – Appétit pour le sel
La baisse de la concentration plasmatique en Na+ déclenche l’appétit au sel qui se manifeste par
un besoin impérieux de nourriture salée. Cet appétit au sel est lié à l’aldostérone et à
l’Angiotensine II. Les centres de l’appétit au sel sont situés dans l’hypothalamus, proches des
centres de la soif.
C – Comportement d’évitement
D’autres comportements jouent un rôle dans l’équilibre hydro-électrolytique en prévenant la
déshydratation. La sieste est une adaptation culturelle dans les pays chauds : les gens restent à
l’intérieur des habitats pendant la partie la plus chaude de la journée, ce qui aide à prévenir la
déshydratation et les coups de chaleur.
V – CONTROLE INTEGRE du VOLUME et de l’OSMOLARITE
Les réponses de l’organisme pour corriger les perturbations de l’équilibre hydro-électrolytiques
sont intégrées. Le système cardiovasculaire répond aux variations du volume sanguin, les reins
répondent à celles du volume sanguin et de l’osmolarité. Volume liquidien et osmolarité sont
normalement maintenus dans des limites acceptables.
A – Modifications de l’osmolarité et du volume liquidien
Dans certaines circonstances, les pertes liquidiennes peuvent dépasser les apports et vice versa,
créant ainsi un déséquilibre. Les pertes de liquide peuvent être dues à une transpiration
excessive, des vomissements, des diarrhées ou des hémorragies. Ces situations nécessitent une
intervention médicale. Les gains de liquide sont rarement une urgence médicale, sauf le cas où
ils engendrent une baisse de l’osmolarité au dessous des limites acceptables (intoxication à l’eau
102
pure). Le volume et l’osmolarité du LEC peuvent chacun être normal, augmenté ou diminué.
En cas d’augmentation ou de diminution, des mécanismes homéostasiques de compensation
sont mis en jeu.
1 / Augmentation concomitante du volume et de l’osmolarité
C’est le cas de l’ingestion de nourriture salée et de boissons (équivalent à l’ingestion de sérum
salé hypertonique). La réponse homéostasique appropriée est l’excrétion d’urine hypertonique
ayant un volume et une osmolarité égaux aux entrées d’eau et de sel.
2 / Augmentation du volume sans changement de l’osmolarité
La proportion d’eau et de sel dans la nourriture ingérée est équivalente à une solution isotonique
de NaCl. La réponse adéquate est l’excrétion d’urine isotonique d’un volume égal à celui du
liquide ingéré.
Le rein chez l’homme, permet de dissocier dans une large mesure les réponses à des
perturbations du bilan hydrique et du bilan d’osmoles ce qui permet à l’organisme de s’adapter
à des apports très variables d’osmoles et d’eau.
3 / Augmentation du volume associée à une diminution de l’osmolarité
C’est le cas de l’ingestion d’eau pure sans aucun soluté. La réponse est une excrétion d’urine
très diluée. Les reins ne pouvant éliminer de l’eau pure, la compensation sera imparfaite.
4 / Augmentation de l’osmolarité sans changement du volume
C’est le cas d’ingestion d’aliments salés sans rien boire. Ceci augmente l’osmolarité du LEC
d’où un transfert d’eau du milieu cellulaire vers le LEC. La réponse homéostasique est une soif
qui déclenche une ingestion rapide d’eau qui dilue les solutés ingérés. Les reins interviennent
en excrétant des urines concentrées, de faible volume, conservant ainsi le maximum d’eau et
éliminant l’excès de NaCl.
5 / Diminution de l’osmolarité sans changement du volume
C’est le cas d’une personne déshydratée (suite à une importante sudation) qui compense les
pertes liquidiennes par de l’ingestion d’eau pure. La baisse du volume est compensée mais il
manque les solutés. Le LEC devient hypotonique avec un risque d’hypokaliémie et
d’hyponatrémie de dilution. La compensation nécessite l’apport d’électrolytes.
6 / Diminution du volume et augmentation de l’osmolarité
C’est le cas d’une déshydratation pouvant être due à une sudation excessive ou à une diarrhée.
Le liquide de l’organisme devient hyperosmotique. Si les pertes hydro-électrolytiques sont
importantes, le volume sanguin peut diminuer pouvant aboutir à une insuffisance circulatoire.
L’hyperosmolarité peut être à l’origine d’une diminution du volume des cellules à l’origine de
perturbation de leurs fonctions. La correction de cette situation nécessite l’apport liquidien.
7 / Diminution du volume sans changement de l’osmolarité
C’est le cas d’une hémorragie (perte à partir du compartiment extracellulaire de liquide iso-
osmotique). La correction consiste en une transfusion sanguine ou à défaut par une solution
isotonique qui reste dans le LEC.
8 / Diminution du volume et de l’osmolarité
Situation inhabituelle pouvant être le résultat d’une compensation incomplète d’une
déshydratation.

103
 B – Réponses intégrées à une situation pathologique
La déshydratation sévère est responsable d’une diminution des volumes sanguin et cellulaire et
d’une augmentation de l’osmolarité. Dans cette situation les mécanismes de compensation ont
pour but de restaurer une PA, un volume du LEC et une osmolarité normaux :
 En conservant les liquides
 En déclenchant des réflexes cardio-vasculaires pour augmenter la PA
 En stimulant la soif pour ramener à la normalité le volume liquidien et l’osmolarité.

La diminution du volume du LEC, à l’origine d’une baisse de la PA, déclenche :

 Des réflexes ayant comme point de départ les barorécepteurs carotidiens et aortiques et
les volorécepteurs auriculaires et les cellules myoépithéliales de l’artériole afférente de
l’appareil juxta-glomérulaire. Ces réflexes aboutissent à :
o Une accélération de la fréquence cardiaque et une augmentation de la force
contractile du myocarde
o Une vasoconstriction artériolaire
o Une augmentation de la sécrétion de rénine
 Une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG)
 Un rétrocontrôle tubulo-glomérulaire (à partir de la macula densa) entraînant une
libération de rénine d’où augmentation de la production d’angiotensine II
104
  Une stimulation de la sécrétion d’ADH et de la soif.
Ces différents mécanismes aboutissent
 A la restauration du volume liquidien
 Au maintien de la PA (augmentation du volume sanguin, du débit cardiaque et de la
vasoconstriction)
 Restauration d’une osmolarité normale (diminution de la réabsorption du sodium et
augmentation de l’ingestion d’eau).
Ces mécanismes peuvent cependant être dépassés et une intervention médicale sera nécessaire.
VI – TROUBLES de l’EQUILIBRE HYDRO-ELECTROLYTIQUE
Les désordres hydro électrolytiques peuvent être dus à :
 des facteurs extrarénaux: surcharge excessive, pertes digestives, respiratoires…
 un trouble rénal: lésion du rein ou dérèglement hormonal.
Les troubles de l’hydratation s’observent en cas de perturbation de la régulation des bilans
hydrique ou sodé. Il peut s’agir d’hyperhydratations ou de déshydratations cellulaires ou
extracellulaires.
L’étude d’un trouble hydro électrolytique consiste à :
 le définir: EC +/- IC
 déterminer si la réponse rénale est adaptée (si troubles extrarénaux) ou inadaptée (si
troubles rénaux).
Les VARIATIONS du VOLUME EXTRACELLULAIRE témoignent de VARIATIONS de la
QUANTITE de Na+
 Un gain d’ions Na+ est toujours responsable d’une augmentation du volume
extracellulaire, qu’il soit ou non accompagne d’un gain d’eau.
 Une perte d’ions Na+ est toujours responsable d’une diminution du volume
extracellulaire, qu’elle soit ou non accompagnée d’une perte d’eau.
 Le gain ou la perte d’ions Na+ ne sont pas évalués par l’osmolarité plasmatique (donc
la natrémie).
Les VARIATIONS du VOLUME INTRACELLULAIRE témoignent de VARIATIONS de
l’OSMOLALITE.
 A l’équilibre, les osmolarités extracellulaire et intracellulaire sont égales.
 Toute perturbation de l’osmolarité extracellulaire et de la natrémie entraine un
mouvement d’eau entre les 2 compartiments jusqu’à ce que les osmolarités des 2
compartiments s’égalisent.
 Toute perturbation de l’osmolarité donc de la concentration de Na+ témoigne d’une
modification du volume intracellulaire.
REGLES GENERALES
• Toute variation du volume extracellulaire correspond à une anomalie du bilan de Na+.
• Toute variation du volume intracellulaire correspond à une anomalie du bilan d’eau.

A – Trouble de l’hydratation extracellulaire

Les troubles de l'hydratation extracellulaire correspondent le plus souvent à des troubles
concernant la régulation du bilan du Na+. Il y a déséquilibre entre les entrées et les sorties
extrarénales ou rénales du Na+. La régulation met en jeu le système rénine-angiotensine II.
1 – Hyperhydratation extracellulaire isolée
Il s’agit d’une augmentation du VEC sans modification du VIC ce qui implique une osmolarité
inchangée.
105
 • Signes cliniques:
o HEC modérée
 Prise de poids,
 œdèmes discrets déclives (augmentation volume des liquides
interstitiels).
 HTA (hypervolémie).
o HEC importante : œdèmes
 périphériques: blancs mous prenant le godet
 séreuses: plèvres, péricarde péritoine transudat (pauvre en albumine
<10g/l)
 viscéraux: cérébro-méningé, pulmonaire
• Signes biologiques
o Osmolarité du LEC et la natrémie sont normales +++
o Rarement signes d'hémodilution (hypoprotidémie, diminution de l'hématocrite)
2 / Déshydratation extracellulaire isolée
Il s’agit d’une diminution du VEC sans modification du VIC ce qui implique une osmolarité
normale.
• Signes cliniques:
o Perte de poids, pli cutané (diminution du volume des liquides interstitiels).
o Hypotonie des globes oculaires
o Baisse de la PA, hypotension orthostatique (hypovolémie)
o Soif modérée
o Baisse de la tension de la fontanelle chez le nourrisson.
• Signes biologiques:
o Osmolarité plasmatique et natrémie normales ++
o Signes d’hémoconcentration (augmentation de l’Hématocrite, hyperprotidémie)
o Augmentation de l'activité rénine (+- aldostérone)
B –Troubles de l’hydratation intracellulaire
Un trouble de l'hydratation intracellulaire est le plus souvent lié à un changement de la natrémie
donc de l’osmolarité et est donc lié à une perturbation de l'eau dans un sens ou dans un autre.
1 / Déshydratation intracellulaire
Cette situation traduit un contenu en eau inférieur au contenu en sodium. Cette situation est rare
car n’apparaît que s’il existe un trouble associé de la soif, une incapacité d’exprimer la sensation
de soif (trouble de la conscience, nourrisson) ou une incapacité de satisfaire la soif.
• Signes cliniques:
o Soif ++,

106
 o Sécheresse des muqueuses de la cavité buccale
o Signes neuropsychiques: obnubilation, confusion, coma
o Fièvre chez le nourrisson
L’état d’hydratation du secteur extracellulaire peut être normal, augmenté ou diminué.
• Signes biologiques:
o HYPERNATREMIE [Na+] > 145 mmol/L de plasma (souvent > 150)
o HYPEROSMOLALITE PLASMATIQUE
o ASSOCIATION D’HYPERNATREMIE – HYPEROSMOLALITE
Remarque : des hyperosmolarités sans hyper natrémies peuvent être observées (hyperglycémie,
hyper urémie).
2 / Hyperhydratation intracellulaire
Elle est expliquée par un contenu en eau supérieur au contenu en sodium, ce dernier pouvant
être normal, augmenté ou diminué. Il s’agit d’une hyponatrémie et d’une hypotonie
extracellulaire. Elle traduit toujours une hyperhydratation cellulaire. Elle peut être liée à une
surcharge hydrique dépassant la capacité d’excrétion d’un rein normal ou à une incapacité du
rein à excréter un apport hydrique normal.
• Signes cliniques: variables selon la rapidité d’installation
o Nausées, vomissements
o Signes neuropsychiques (si sévère et rapide): torpeur, confusion, coma
L’état d’hydratation du secteur extracellulaire peut normal, augmenté ou diminué.
• Signes biologiques:
o HYPONATREMIE HYPOTONIQUE [Na+] < 135 mmol/L de plasma
o HypoOsmolarité plasmatique (< 280 mosm/kg H2O)
VII – EXPLORATION DES COMPARTIMENTS HYDRIQUES (Objectif 8)
En dehors de la détermination des espaces de diffusion par les traceurs, l’exploration de
l’équilibre hydro-électrolytique repose sur des méthodes indirectes :
- examen clinique (poids, T.A., pli cutané…)
- ionogramme sanguin et urinaire
- protidémie, hématocrite (recherche de signes d’hémoconcentration ou hémodilution)
- épreuves de charge hydrique ou de restriction hydrique (cf. axe hypothalamo-hypophysaire)
CONCLUSION
Le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique est indispensable à l’homéostasie du milieu
intérieur et à la survie. Ses perturbations risquent d’être préjudiciables surtout chez des sujets
inconscients, incapables d’exprimer leur soif.

107
 REGULATION de l’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

I - INTRODUCTION
Le pH sanguin est un paramètre régulé du milieu intérieur. Les perturbations du pH sont
préjudiciables pour le métabolisme, en effet les réactions enzymatiques nécessitent pour
s’effectuer correctement un pH plasmatique aux environs de 7,4. La régulation du pH
plasmatique met en jeu les systèmes tampons, le poumon et le rein.
II - BILAN DES IONS H+ dans l’ORGANISME
Chez le sujet normal le pH plasmatique est maintenu constant aux environs de 7,4. Le bilan des
ions H+ est donc nul.
A – Source des ions H+
L’organisme est soumis constamment à deux « agressions » résultant du métabolisme.
 Acide carbonique : le CO2 produit se combine à l’eau pour donner l’acide carbonique
(CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-). La production quotidienne est de 15000 à 25000
mMol/l d’acide volatil. C’est la ventilation pulmonaire qui permet d’éliminer cette
charge acide.
 Acides organiques : l’acide lactique est le plus abondant ; il résulte du métabolisme
anaérobie. Cette production varie entre 1500 et 2000 mEq/j. C’est le foie qui assure le
métabolisme de cet acide organique issu du métabolisme intermédiaire.
 Acides minéraux non métabolisables : le catabolisme protidique aboutit à la production
quotidienne de 70 à 80 mEq d’acides minéraux (acide sulfurique, hippurique,
aliphatique, phosphorique) et c’est le rein qui assure l’élimination de ces acides.
Le métabolisme de certains constituants alimentaires comme les anions métabolisables (citrate,
lactate) aboutit à la consommation de H+ ce qui équivaut à la génération d’ions HCO3-.
B – Sortie des ions H+
1 / Le poumon
La ventilation alvéolaire, élimine du CO2 en quantité égale à celle produite et évite
l’accumulation des ions H+. Il maintient un bilan nul de CO2et élimine donc les acides volatils.
HCO3- + H+  H2CO3  CO2 + H2O
2 / Le rein
Le rein assure l’élimination des ions H+ métaboliques non volatils (ou acides fixes) représentant
environ 60 à 80 mMol/24 h.
III – REGULATION du pH SANGUIN
Le maintien constant du pH sanguin chez le sujet normal et le contrôle des variations de ce pH
dans les situations pathologiques sont dus à plusieurs mécanismes :
- systèmes tampons extra et intra-cellulaires,
- contrôle respiratoire de la PCO2 du sang,
- contrôle rénal de la concentration plasmatique des bicarbonates.
L’intervention des systèmes tampons et du poumon est rapide (à court terme), celle du rein est
plus lente.
A – Systèmes tampons (Cf Biophysique)
Les systèmes tampons sont constitués par des couples d’acides faibles et de sels alcalins (ou
bases conjuguées de ces acides). Ils sont capables de faire face à une agression acide ou basique
en atténuant les variations du pH qui en résultent. L’acide conjugué est donneur de H+, la base
conjuguée accepte les ions H+. Des systèmes tampons sont présents dans le milieu
intracellulaire et le milieu extracellulaire. Certains sont dits ouverts (possibilité d’excréter en
dehors de l’organisme l’une ou l’autre forme du couple tampon), et d’autres fermés
(impossibilité pour le couple tampon de quitter l’organisme ou même un secteur donné comme
l’albumine).
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 1 – Système bicarbonate – acide carbonique (HCO3-/H2CO3)
Le système bicarbonate / acide carbonique est l’unique système ouvert de l’organisme dont la
masse est variable. En effet les concentrations en CO2 dissous et en acide carbonique sont
contrôlées par la ventilation alvéolaire et celle des bicarbonates plasmatiques est contrôlée par
le rein qui peut excréter ou générer des bicarbonates. Ceci confère à ce système une importance
particulière et on exprime le pH sanguin en fonction des composantes de ce système.
pH = 6,1 + log [HCO3-] / [H2CO3]
La concentration de H2CO3 est extrêmement faible dans les conditions physiologiques (0,3 %
du CO2 se trouve sous cette forme, le reste est sous forme dissoute). Le coefficient de solubilité
du CO2 dans les conditions physiologiques et de 0,03. Donc la concentration de CO2 dissous
est égale à 0,03 X PaCO2. L’équation de Henderson – Hasselbach peut donc s’écrire :
pH = 6,1 + log [HCO3-] / 0,03 x PaCO2
pH = 6,1 + log Rein/Poumon
Chez le sujet normal, la concentration plasmatique de CO2 dissous est maintenue à 1,2 mMol/l
(PaCO2 = 40 mmHg) et celle de HCO3- à 24 mMl/l. Ceci correspond à un pH plasmatique de
7,4.
Malgré un pKa de 6,1 (relativement éloigné du pH physiologique), le caractère ouvert de ce
système lui confère une grande efficacité.
2 – Autres systèmes tampons
Il s’agit de systèmes issus du phosphore et des protéines.
 Phosphates : il s’agit du système H2PO4- / HPO4--. Son pK est proche du pH sanguin. Il
est situé dans le compartiment intracellulaire.
 Protéines : il s’agit des systèmes protéinate/protéine non dissociée. L’albumine
représente le principal tampon extracellulaire et l’hémoglobine un tampon
intracellulaire. Ces systèmes sont efficaces.
Les systèmes tampons atténuent les variations brusques du pH pouvant résulter d’une charge
acide ou alcaline. Le système bicarbonate joue un rôle important en extracellulaire, alors que
les systèmes non bicarbonates sont plus importants en intracellulaire.
La contribution respective de chaque tampon :
TAMPONS pK PLASMA % GLOBULE % SANG TOTAL %
Bicarbonate 6,1 70 19 43
Hémoglobine 7,8 à 6,6 14,4 68 36
Protéines variable 26 12
Phosphate 6,8 4 13 9

B – Rôle de la ventilation
La ventilation intervient sur le système tampon HCO3-/H2CO3. En effet elle tient sous sa
dépendance la composante H2CO3 en modulant l’élimination du CO2 (la concentration de
H2CO3 varie dans le même sens que la PaCO2).
Ainsi l’hyperventilation alvéolaire en cas de surcharge acide, élimine rapidement du CO2 en
excès ce qui permet de limiter la diminution du pH.
L'augmentation de la concentration des ions H+ stimule les centres respiratoires d'où une
hyperventilation qui ramène à la normale la concentration des ions H+ (action sur l'élimination
du CO2). Si la concentration des ions H+ diminue le système respiratoire est déprimé d'où
hypoventilation et augmentation de la concentration des ions H+.
Cette compensation respiratoire n'est cependant pas complète, elle porte sur 50 à 75 % de la
variation de concentrations des ions H+. Par exemple en cas de diminution du pH de 7,4 à 7 le
système respiratoire ramène le pH à 7,2 - 7,3 en quelques minutes.

109
 C – Rôle du rein (Cf cours physiologie rénale)
Le rein joue un rôle fondamental dans les conditions habituelles pour :
- maintenir le contenu en bicarbonate de l’organisme en réabsorbant les bicarbonates filtrés ;
- excréter la charge acide métabolique fixe sous forme d’acidité titrable (acides faibles) et de
NH4+, avec génération simultanée de bicarbonate. Les bicarbonates sont déversés dans le
sang ce qui permet de reconstituer le stock de bicarbonate en partie consommé par la charge
acide.
Ces fonctions sont liées au processus d’acidification de l’urine.
IV – TROUBLES de l’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE (ACIDOSES ET ALCALOSES)
Généralement les troubles simples de l'équilibre acide-base, à partir d'un phénomène primitif
(P) s'accompagnent d'un phénomène compensatoire (C):
 L'acidose métabolique est la conséquence d’une perte de bicarbonates. Le pH sanguin
est abaissé. Il est protégé par les tampons (bicarbonate extracellulaire et tampons
cellulaires et osseux), par la réponse rénale (augmentation de l'excrétion nette d'acide)
et également par l'augmentation de la ventilation alvéolaire et la baisse de la PaCO2 qui
en résulte.
 L'alcalose métabolique, due initialement à la présence de bicarbonates en excès est
compensée par une élévation de la PaCO2 (hypoventilation).
 L'acidose respiratoire, causée par une élévation de la PaCO2 (hypercapnie) secondaire
à une hypoventilation alvéolaire, est compensée par le rein qui augmente l'excrétion
d'acide (sous forme d'ammonium), ce qui génère de nouveaux ions bicarbonates dans le
plasma et élève la concentration plasmatique de HCO3-.
 L'alcalose respiratoire, due initialement à une hyperventilation qui abaisse la PaCO2
(hypocapnie) est compensée par une diminution de la concentration plasmatique de
bicarbonate du fait d’une libération de H+ cellulaire, puis par une diminution de
l'excrétion rénale d'ions H+ provoquée par l'alcalose intracellulaire, avec une diminution
de l'excrétion d'ammoniaque.

ACIDOSE pH NORMAL ALCALOSE

UVH+ (mMol/j) Augmentée 40 - 60 Diminuée (<0)
Acidité Titrable (mMol/j) Augmentée (40) 20 Très diminuée (0)
Ammoniurie (mMol/j) Très augmentée (400-500) 40 Diminuée
HCO3- Urinaires (mMol/j) Nul (0) 0 Augmentés
PH uriniare Diminué (<5) 5–7 Augmenté (>7)
HCO3- Plasm. (mMol/l) Diminué <27 27 Augmentés (>27)

pH HCO3- PaCO2
Acidose (P), (C),
diminué
métabolique diminuée diminuée
Alcalose (P), (C),
augmenté
métabolique augmentée augmentée
Acidose (C), (P),
diminué
respiratoire augmentée augmentée
Alcalose (C), (P),
augmenté
respiratoire diminuée diminuée

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 A - Acidose et alcalose respiratoires
Les modifications de la ventilation peuvent s'accompagner de perturbations de l'équilibre acido-
basique. L'intervention du rein permet de les compenser.
1 / Acidose respiratoire
L'hypoventilation alvéolaire est à l'origine d'une augmentation de la concentration
extracellulaire de CO2 d'où augmentation de H+ et diminution du pH sanguin créant ainsi une
acidose respiratoire. Cette acidose est caractérisée par un pH diminué, inférieur à 7,38 et une
PCO2 augmentée, supérieure à 42 mmHg.
Ce trouble est souvent dû à un état pathologique :
 Insuffisance respiratoire aiguë ou chronique
 Dépression des centres respiratoires d’origine médicamenteuse ou par lésion du tronc
cérébral
 Atteinte neuro-musculaire (syndrome de Guillain Barré, myopathie sévère, amyotrophie
spinale, myasthénie ou d’origine médicamenteuse).
Si l'acidose respiratoire se prolonge, les reins sécrètent H+ en excès et augmentent la
concentration de bicarbonate plasmatique amenant le pH sanguin à des valeurs presque
normales même si l'hypoventilation persiste
2 / Alcalose respiratoire
L'hyperventilation alvéolaire diminue la concentration de CO2 plasmatique donc de H+ d'où
augmentation du pH sanguin réalisant une alcalose respiratoire. Cette alcalose est caractérisée
par un pH augmenté, supérieur à 7,42, une PCO2 diminuée, inférieure à 36 mmHg et des
bicarbonates plasmatiques diminués.
Elle peut s’observer en cas d’hypoxie (altitude), de désordres neurologiques centraux,
d’anxiété, de douleur…
En cas d'alcalose respiratoire les reins éliminent une grande quantité de bicarbonate d'où
diminution de la concentration plasmatique de cet ion et diminution du pH plasmatique au
voisinage de sa valeur normale.
B - Acidose et alcalose métaboliques
Les termes d'acidose et d'alcalose métaboliques regroupent l'ensemble des perturbations de
l'équilibre acido-basique autres que celles provoquées par une modification de la concentration
extracellulaire de CO2. La compensation de ces troubles se fait par la respiration.
1 / Acidose métabolique
L'acidose métabolique est caractérisée par un pH diminué, inférieur à 7,38 et une concentration
plasmatique de HCO3- diminuée, inférieure à 22 mMol/l. Elle stimule la ventilation alvéolaire
d'où l'élimination accrue de CO2 donc de H+, d’où baisse de la PCO2. Ce mécanisme contribue
à corriger partiellement l'acidose métabolique (compensation de 50 à 70%).
Les acidoses métaboliques peuvent être dues à:
 Une charge acide
o Exogène : intoxication par l’aspirine, le méthanol…
o Endogène : acido-cétose diabétique, acidose lactique…
 Un défaut d’élimination des acides : incapacité du rein à éliminer H+ : acidose rénale,
insuffisance rénale sévère (défaut de formation de NH3 par le tube proximal et défaut
d’élimination de H+ par le tube distal)
 Une perte de bicarbonate
o Digestive : perte de liquide intestinal contenant HCO3- (diarrhée, fistule
digestive)
o Rénale : défaut de réabsorption de HCO3- par le tube proximal (acidose rénale
proximale)

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 2 / Alcalose métabolique
L'alcalose métabolique est caractérisée par une augmentation du pH, supérieure à 7,42 et une
concentration plasmatique de HCO3- augmentée, supérieure à 26 mMol/l. Elle déprime la
ventilation alvéolaire d'où augmentation de la concentration plasmatique de H+ et de la PCO2.
La compensation est là aussi partielle, portant sur 50 à 75% de la perturbation.
L'alcalose métabolique n'est pas aussi fréquente que l'acidose. Elle peut être due à:
 Une charge alcaline exogène : bicarbonate par voie I.V., syndrome des buveurs de lait
et alcalins,
 D’une perte d’acide :
o Digestive : perte de liquide gastrique (vomissement, aspiration gastrique)
o Rénale : augmentation de l’élimination de H+ par le tube collecteur
(hyperaldostéronisme primaire ou secondaire, hypokaliémie, diurétiques autres
que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, hypercalcémie)
L’alcalose métabolique régresse rapidement car le rein élimine l’excès de HCO3-. Elle persiste
en cas de défaut d’élimination des bicarbonates plasmatiques du fait :
 D’une diminution du débit de filtration glomérulaire (insuffisance rénale)
 D’une augmentation de la réabsorption tubulaire des bicarbonates, cas d’une
déshydratation extracellulaire, de déficit en chlore ou d’hypokaliémie. Ces trois
situations entretiennent l’alcalose.

V – EXPLORATION des TROUBLES de l’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

Le diagnostic des troubles acido-basiques repose sur la clinique et l’interprétation des gaz du
sang. L’analyse des valeurs du pH, de la concentration des bicarbonates et de la PaCO2 permet
de savoir s’il s’agit d’un trouble métabolique (la variation du taux de bicarbonate est
responsable du déséquilibre observé) ou respiratoire (la variation de la PaCO2 est responsable
du déséquilibre observé). Le diagramme de Davenport aide à porter le diagnostic d’un trouble
pur partiellement ou totalement compensé ou mixte.
1 / Interprétation des gaz du sang
Le trouble est dit totalement compensé si le pH redevient normal.
Le digramme de Davenport aide à préciser le type de trouble et s’il est compensé ou non.

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 2 / Mesure du trou anionique (TA)
La mesure du trou anionique permet de rechercher la présence d’anions indosés.
Le trou anionique plasmatique (TAP) se calcule comme suit :
 TAP = [Na+] + [K+] - ([Cl-] + [HCO3-]) = 16 ± 4 mEq/l, (si TAP > 20  présence
d’anions indosés A-)
 TAP simplifié = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) = 12 ± 4 mEq/l, (si TAPs > 16  présence
d’anions indosés A-)
Cette mesure est utile dans le cas d’une acidose métabolique.
Les acidoses métaboliques à TAP élevé s’observent en cas :
 d’acido-cétose (A- = acétoacétate ou β hydroxybutirate)
 d’acidose lactique (hypoxie tissulaire) : A- = lactate
 d’insuffisance rénale : TAP élevé par augmentation de PO4--, SO4--, acide organique
 d’intoxication par des acides indosés : méthanol, éthylène-glycol, acide salicylique.
En l’absence de TAP élevé on mesure le NH4+ urinaire ou le trou anionique urinaire (TAU)
 NH4+ urinaire :
o < 40 mMol/l  acidose rénale
o > 70 mMol/l  acidose extrarénale
 TAU = Na+ + K+ – Cl- :
o > 0  acidose rénale
o < 0  acidose extrarénale
Les acidoses métaboliques extrarénales s’observent en cas :
 d’intoxication au HCl, NH4Cl
 de pertes intestinales de bicarbonates : diarrhée, laxatifs, iléostomie…
Les acidoses métaboliques rénales :
 Type 1 : acidose tubulaire distale (défaut de sécrétion de H+ par le tube collecteur)
 Type 2 : acidose tubulaire proximale (défaut de réabsorption de HCO3- par le TCP)
 Type 4 : défaut de formation de NH3 par le tube proximal (hypoaldostéronisme,
hyperkaliémie..)
V - CONCLUSION
Les perturbations de l'équilibre acido-basique de l'organisme sont préjudiciables. Quoique ce
dernier dispose de mécanisme de compensation des ces troubles, le traitement symptomatique
et étiologique de ces anomalies s'imposent.
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