Alzheimer Et États Comportementaux. Symptômes Psychologiques Et Comportementaux Des Démences-2014

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78)
états comportementaux
Sous la direction de
Renaud DAVID
et
Alzheimer
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ISBN 978-2-10-071490-2
© Dunod, Paris, 2014
5, rue Laromiguière
75005 Paris
Table des matières
LISTE DES AUTEURS IX
PRÉFACE XI
INTRODUCTION 1
P REMIÈRE PARTIE

SPCD... LEUR IMPORTANCE
© Dunod – Toute reproduction non autorisée est un délit.
1. Prévalence et évolutivité 5
Renaud David
2. Retentissement 13
Nelly Darmon
Pour le patient 13
Déclin cognitif et fonctionnel, 13 • Hospitalisation et
institutionnalisation, 14 • Qualité de vie, 15
Pour l’entourage 15
Fardeau, 15 • Impact sur la santé mentale et la qualité de vie, 17
IV TABLE DES MATIÈRES
D EUXIÈME PARTIE
SPCD... LEUR PRÉSENTATION CLINIQUE
3. Symptômes psychotiques 23
Stéphanie Papin, Fethi Bretel
Préambule 23
Les questions spécifiques du NPI-C 23
Idées délirantes, 23 • Hallucinations, 24
Sémiologie 24
Les idées délirantes, 24 • Les hallucinations, 25 • Les délires
d’identification perceptive, 26
Spécificités dans les différents types de démences 27
Dans la maladie d’Alzheimer, 27 • Dans la démence à corps de
Lewy, 29
4. Comportements perturbateurs 33
Julie Piano, Valérie Lafont
Préambule 33
Agitation/agressivité 33
Les questions spécifiques du NPI-C, 33 • Données
sémiologiques, 35
Irritabilité 38
sémiologiques, 38

Désinhibition 40
sémiologiques, 41
Vocalisations aberrantes 42
Les questions spécifiques du NPI-C, 42 • Aspects cliniques, 43 •
Retentissement, 44 • Modalités de prise en charge, 44

Comportements sexuels inappropriés 45
5. Symptômes affectifs 47
Olivier Andlauer, Jean-Marie Batail, Cécile Hanon, Renaud David
Dysphorie, 47 • Anxiété, 48 • Exaltation de
l’humeur/euphorie, 49
Table des matières V
Rappels sur la sémiologie des troubles affectifs de l’adulte non

dément 49
Dépression, 49 • Trouble bipolaire, 51 • Anxiété, 52
Spécificités des troubles affectifs du sujet âgé 53
Atypicité, 53 • Plainte cognitive, 53 • Le critère d’exclusion du
deuil, 54 • Trouble bipolaire, 54 • Troubles anxieux, 55 •
Suicide du sujet âgé, 55 • Syndrome de glissement, 57
Troubles affectifs dans la démence 57
Dépression, 57 • Exaltation, 59 • Anxiété, 60
Distinction dépression-démence : apport des corrélats
neuro-anatomiques 61
Anatomie fonctionnelle du trouble dépressif de l’adulte, 61 •
Neuro-imagerie de la dépression du sujet âgé, 62 • Vers des
bio-marqueurs discriminant la dépression des démences ?, 63
6. Apathie 65
Alexandra König, Renaud David
Données sémiologiques 66
Distinction entre apathie et dépression 67
Particularités de prise en charge de l’apathie 69
7. Autres symptômes 71
Guillaume Sacco, Olivier Andlauer, Matthieu Bereau, David Bensamoun

Appétit 71
Les questions spécifiques du NPI-C, 71 • Données générales, 72
• Dépistage des troubles nutritionnels, 73 • Éléments de prise
en charge, 73
Sommeil 74
Les questions spécifiques du NPI-C, 75 • Insomnie et troubles
du rythme circadien, 76 • Syndrome crépusculaire ou sundown
syndrome, 79 • Trouble du comportement en sommeil
paradoxal, 80 • Autres troubles du sommeil, 81
Comportements moteurs aberrants 83
Les questions spécifiques du NPI-C, 83 • Aspects cliniques, 84 •
Tremblements et MA, 87
VI TABLE DES MATIÈRES
T ROISIÈME PARTIE
SPCD... COMPRENDRE LEURS MÉCANISMES
8. Apport de l’imagerie cérébrale 91

Renaud Guignard, Renaud David
Préambule 91
Neuro-imagerie structurelle 92
Analyse structurelle corticale, 92 • Analyse structurelle de la
substance blanche, 96 • IRM de diffusion, 98
Imagerie moléculaire fonctionnelle cérébrale 98
Scintigraphie de perfusion cérébrale (99m Tc-HMPAO,
99m
Tc-ECD), 99 • Tomographie par émission de positons au
18FDG, 106 • Autres radiopharmaceutiques, 110
9. Apport de la biologie 115

Audrey Gabelle
Préambule 115
Les bio-marqueurs du LCR dans les affections neurodégénératives
avec trouble du comportement 117
Les bio-marqueurs dans les SPCD 118
Les bio-marqueurs dans les affections psychiatriques à composante
frontale 119
10. Apport de la génétique 121


David Wallon
Préambule 121
Génétique de la maladie d’Alzheimer 122
PSEN1, 122 • PSEN2, 124 • Mutations d’APP, 124 •
Duplications d’APP, 125 • Facteurs de risque génétiques, 126
Génétique des DLFT 127
Neuropathologie, 128 • Génétique, 128
Implications de certains facteurs de risque génétiques dans les SPCD 130
Table des matières VII
Q UATRIÈME PARTIE
SPCD... LES ÉVALUER
11. Échelles et questionnaires 135

Renaud David
Préambule 135
Questionnaires 136
Globaux, 136 • Spécifiques, 138
Critères diagnostiques 140
12. Gérontechnologies 145

Alexandre Koenig, Alexandre Derreumaux, Guillaume Sacco
Préambule 145
Description des principales gérontechnologies 146
Téléconsultation, 146 • Actimétrie, 146 • Reconnaissance
vidéo automatisée, 147 • Géolocalisation, 147 • Analyse de la
voie, 148 • Multicapteurs, domotique et maisons
intelligentes, 148 • Serious games, 149
C INQUIÈME PARTIE
SPCD... LES TRAITER
13. Approches non pharmacologiques (ANP) 153


Audrey Deudon, Elsa Leone, Julie Piano
Définition des ANP 153
Les différentes approches non médicamenteuses 155

Interventions environnementales, 155 • Stimulation
sensorielle, 157 • Stimulation psychosociale, 158 •
Stimulation motrice, 158 • Formation de l’entourage familial et
professionnel, 159 • Stimulation cognitive, 161
14. Approches pharmacologiques 163

Philippe Balard, Renaud David
Préambule 163
Place des traitements spécifiques de la maladie d’Alzheimer
dans la prise en charge des SPCD 164
Traitements symptomatiques, 164 • Agents pharmacologiques
disease-modifyer, 167
VIII TABLE DES MATIÈRES
Place des psychotropes classiques dans la prise en charge des SPCD 169
Antipsychotiques, 169 • Anxiolytiques, 171 •
Antidépresseurs, 172 • Thymorégulateurs, 173 • Autres, 174
CONCLUSION 175
BIBLIOGRAPHIE 177

Liste des auteurs
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Olivier A NDLAUER, psychiatre, praticien hospitalier, Centre d’explo-
rations du sommeil et de la vigilance, Fédération de psychiatrie et
psychologie médicale, CHU de Besançon.
Philippe BALARD, gériatre, CHU de Nice et médecin coordonnateur
régional pour le groupe ORPEA région PACA.
Jean-Marie BATAIL, psychiatre, chef de clinique des universités –
assistant des hôpitaux, Pôle hospitalo-universitaire de psychiatrie
adulte, EA 4712 « Comportement et noyaux gris centraux », CHU de
Rennes.
David B ENSAMOUN, interne en DES de psychiatrie, CHU de Nice.
Matthieu B EREAU, neurologue, assistant spécialiste, service de neurolo-
gie générale, département de neurologie, CHU de Besançon.

Fethi B RETEL, psychiatre, praticien hospitalier, service de psychiatrie
pour personnes âgées, CH du Rouvray, Rouen.
Nelly DARMON, neuropsychologue, clinique de psychiatrie et de psycho-
logie médicale, CHU de Nice et Laboratoire d’anthropologie et de
psychologie cognitive et sociale, Université de Nice-Sophia Antipolis.
Renaud DAVID, psychiatre, praticien hospitalier, Centre mémoire de
ressources et de recherche, CHU de Nice.
Alexandre D ERREUMAUX, ingénieur hospitalier, EA CoBTeK, Univer-
sité de Nice-Sophia Antipolis.
Audrey D EUDON, neuropsychologue, Centre mémoire de ressources et
de recherche, CHU de Nice.
X L ISTE DES AUTEURS
Audrey G ABELLE, neurologue, praticien hospitalo-universitaire, Centre

mémoire de ressources et de recherche, CHU de Montpellier.
Renaud G UIGNARD, médecin nucléaire, service de médecine nucléaire,
hôpital de la Tour, Meyrin, GE, Suisse.
Cécile H ANON, psychiatre, praticien hospitalier, EPS Érasme, Antony.
Alexandra KÖNIG, neuropsychologue, EA CoBTeK, Centre mémoire de
ressources et de recherche, CHU de Nice, université de Nice-Sophia
Antipolis et Maastricht University, Pays-Bas.
Valérie L AFONT, orthophoniste, Centre Mémoire de Ressources et de
Recherche, CHU de Nice.
Elsa L EONE, neuropsychologue, Centre Mémoire de Ressources et de
Stéphanie PAPIN, interne en DES de psychiatrie, service de psychiatrie
pour personnes âgées, CH du Rouvray, Rouen.
Julie P IANO, neuropsychologue, Centre Mémoire de Ressources et de
Guillaume S ACCO, gériatre, chef de clinique des universités – assistant
des hôpitaux, Centre Mémoire de Ressources et de Recherche, CHU
de Nice.
David WALLON, neurologue, chef de clinique des universités – assistant
des hôpitaux, Centre national de référence pour les malades Alzhei-
mer jeunes, CHU de Rouen.
Préface
L A MALADIE D ’A LZHEIMER et les syndromes apparentés se carac-
térisent par une altération des fonctions cognitives à laquelle sont
associés des troubles connus sous le terme de troubles du comportement,
symptômes psychiatriques ou symptômes neuropsychiatriques.
Cette dernière dénomination est importante car elle prend en compte le
fait que ces symptômes sont directement reliés au processus pathologique.
En effet, les symptômes neuropsychiatriques sont définis comme des
manifestations primaires d’un dysfonctionnement cérébral. Les maladies
dégénératives, comme la maladie d’Alzheimer, produisent à la fois des
altérations structurales et chimiques et les troubles neuropsychiatriques
peuvent être influencés soit par l’un soit par l’autre de ces changements.
Il faut cependant souligner que ces modifications biologiques spéci-
fiques sont nécessaires mais non suffisantes pour produire les symptômes
neuropsychiatriques, car des facteurs additionnels très importants comme
l’environnement contribuent aussi à déterminer quel patient présentera
les modifications comportementales.
Dans une dimension plus descriptive, l’International Psychogeriatric
Association a proposé la dénomination de symptômes psychologiques et
comportementaux des démences (SPCD) qui regroupent les troubles de
la perception, du contenu des pensées, de l’humeur ou du comportement,
fréquemment observés chez les patients déments.
Les SPCD suscitent un intérêt croissant parce qu’ils occasionnent
une part importante de la souffrance des patients et des aidants, et
conditionnent fortement le mode de vie du patient et son parcours de
soins.
XII P RÉFACE
Alzheimer et états comportementaux est un ouvrage collectif qui a été

réalisé par un grand nombre de professionnels impliqués dans le champ
de la maladie d’Alzheimer et des pathologies apparentées. C’est grâce
au Dr Renaud David qui, en plus de sa part active dans la rédaction de
chapitres, a assuré la coordination de l’ensemble des parties qu’il peut
être présenté aujourd’hui.
Je crois qu’il faut vraiment tous les remercier pour avoir regroupé
un grand nombre d’informations sur les symptômes psychologiques et
comportementaux que l’on rencontre dans la maladie d’Alzheimer et les
pathologies associées.
Ces informations vont des plus théoriques aux plus pratiques et
concernent tous les acteurs impliqués dans le diagnostic, l’évaluation
et la prise en charge de ces symptômes qui constituent un enjeu majeur
dans la pathologie du sujet âgé.
Bonne lecture !
Professeur Philippe Robert
EA CoBTeK Cognition Behaviour Technology

Centre mémoire de ressources et de recherche
Université de Nice-SophiaAntipolis
Introduction
B IEN QU ’ ELLES N ’ ENTRENT PAS dans les définitions cliniques suc-
cessives de la maladie d’Alzheimer, des modifications comporte-
mentales, invalidantes pour le patient et son entourage sont fréquem-
ment retrouvées dans les pathologies démentielles. Ces troubles du
comportement sont également appelés symptômes psychologiques et
comportementaux des démences (SPCD) ou symptômes neuropsychia-
triques. Leur origine est probablement plurifactorielle : environnemen-
tale, familiale, liée à la personne (personnalité, facteurs somatiques) et/ou
à la pathologie démentielle en elle-même. Ces symptômes peuvent être
présents avant même le diagnostic de maladie d’Alzheimer. Cependant,
ils sont habituellement identifiés au cours de l’évolution de celle-ci et
ont tendance à se majorer entre eux et avec l’aggravation du déclin
cognitif (Benoît et al., 2003). Parmi ces symptômes, certains ont une
expression clinique facilement identifiable par l’entourage et les acteurs
de soins, comme l’agitation, l’agressivité ou les idées délirantes. D’autres,
comme l’apathie, sont plus difficiles à reconnaître. L’interrogatoire de
l’accompagnant habituel du patient est donc primordial pour identifier
certains de ces troubles. Les symptômes les plus fréquemment retrouvés
sont l’apathie, la dépression et l’anxiété. L’apathie est le symptôme
le plus précoce et peut être présente dès les stades prédémentiels.
Les idées délirantes, les hallucinations et les comportements moteurs
aberrants s’observent, en revanche, principalement au stade modéré à
sévère de la maladie d’Alzheimer. Selon les critères de l’International
Psychogeriatric Association (IPA), on distingue des symptômes compor-
tementaux, qui sont identifiables en procédant à l’observation du patient
2 I NTRODUCTION
(agressivité physique, cris, agitation, errance, désinhibition sexuelle,

amassage, insultes et jurons), et des symptômes psychologiques, qui
sont évaluables au cours d’un entretien avec le patient et son entourage
habituel (anxiété, dépression, hallucinations, idées délirantes). Les SPCD
ont été aussi regroupés, par le groupe de recherche de l’IPA, en fonction
de leur caractère éprouvant à prendre en charge :
! Groupe 1 (SPCD les plus éprouvants) : délires et hallucinations,
humeur dépressive et anxiété, insomnie, agression physique, errance,
impatience.
! Groupe 2 (SPCD relativement éprouvants) : troubles de l’identifica-
tion, agitation, comportements socialement désadaptés avec désinhibi-
tion, cris, allées et venues.
! Groupe 3 (SPCD avec prise en charge possible et moins éprouvante) :
pleurs, jurons, questions répétitives, poursuite incessante d’un proche,
manque d’entrain.
Leur identification repose principalement sur l’utilisation d’outils

psychométriques, se présentant sous la forme d’entretien semi-structuré
pour le patient et son entourage, même si l’apparition récente, dans
notre environnement quotidien, des technologies de l’information et
de la communication est probablement amenée à modifier la façon
dont les acteurs de soins pour les pathologies démentielles identifieront,
surveilleront et prendront en charge les troubles du comportement.
Au cours de cet ouvrage, nous utiliserons le terme de « symptômes
psychologiques et comportementaux des démences » (SPCD) pour
décrire les modifications comportementales fréquentes et observables au
cours de la maladie d’Alzheimer et des pathologies apparentées.
PARTIE I
SPCD...leur importance
Chap. 1 Prévalence et évolutivité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Chap. 2 Retentissement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Chapitre 1
Prévalence et évolutivité
Renaud David
L ES SPCD DANS LES PATHOLOGIES neuropsychiatriques et démen-

tielles sont des modifications anormales, observables sur l’ensemble
du nycthémère, à expressivité clinique plus ou moins démonstrative,
et pouvant entraîner des manifestations psychotiques (délires, hallu-
cinations), thymiques (dépression, anxiété, euphorie), motrices et/ou
perturbatrices (agitation, agressivité, irritabilité, cris, comportements
moteurs aberrants), de la conation (apathie), de l’appétit et du sommeil.
Dans la maladie d’Alzheimer (MA), la présence d’au moins un SPCD est
fréquente au cours de l’évolution de la maladie, variant notamment en
fonction du stade initial de sévérité du syndrome démentiel au moment du
diagnostic (76,5 % chez des patients présentant une MA très légère (CDR
0.5) et 84,9 % dans les MA légères à modérées (CDR 1)) (Karttunen et
al., 2011 ; Youn et al., 2011). Cette fréquence tend à augmenter avec
l’aggravation de la pathologie (fréquence d’au moins un SPCD passant de
50 % à 90 % après un suivi de dix ans de patients d’une même population
(Tschanz et al., 2011)). Des SPCD, même apparemment opposés, sont
souvent associés entre eux. Certains symptômes peuvent être présents
à un moment de l’évolution, disparaître, puis réapparaître. De même,
certains SPCD sont plus persistants que d’autres au cours de l’évolution
de la pathologie. Le tableau 1.1 résume les prévalences de SPCD issues
de plusieurs cohortes européennes et nord-américaines récentes, utilisant
l’Inventaire neuropsychiatrique (NPI) comme outil d’évaluation des
SPCD, et suivant différents niveaux de sévérité de l’atteinte démentielle
(score de la CDR : Clinical Dementia Rating Scale).
Tableau 1.1. Prévalence (%) des SPCD évalués avec le NPI.

SPCD... LEUR
EDAC
REAL. FR ALSOLVA NH EADC Cache County
(Espagne) ICTUS
(France) (Finlande) (Norvège) (CEE) (USA)
(Garre- (CEE)
(Nourhashemi et al., (Karttunen et al., (Selbaek and (Aalten et (Tschanz et al.,
Olmo et (Reynish et al., 2007)
2008) 2011) Engedal 2012) al., 2007) 2011)
al., 2010)
N 233 449 81 159 895 (D) 278 (S) 491 (BL) 2354 587 608 182 328 (D) 84 (S)
IMPORTANCE
CDR 0.5 > 0.5 0.5 1 ou 2 NP NP NP NP 0.5 1 2 ou 3 NP NP

score NPI/item NP NP NP NP >3 >3 >0 >3 >3 >3 >3 >0 >0
Idées
5.6 21.8 17.3 25.2 23 18 16.1 19.4 3.8 10.1 19.2 15 41
délirantes
Hallucination 2.2 9.1 16 15.1 14 8 5.5 9.1 0.9 3.2 12.6 5 24
Agitation 32.2 39.9 23.5 32.7 27 34 23 31.1 9.4 16.8 27.5 10 30
Depression 31.8 42.3 32.1 39.6 22 21 43.8 36.7 18.4 24 33 26 41
Anxiété 38.2 44.5 28.4 24.5 22 18 31.2 37 15.8 21.9 29.1 13 29
Euphorie 3.9 8.7 4.9 6.3 6 6 9 4.9 2.6 2.7 6.6 0.6 2
Apathie 40.3 60.6 49.4 47.2 29 38 51.3 55.2 18.6 38.9 48.3 17 57
désinhibition 7.3 12.9 18.5 12.6 21 27 15.1 9.5 3.6 5.5 7.7 7 24
Irritabilité 30 39.9 33.3 34.6 29 38 36.7 32.1 14.4 19.1 23.2 17 25
CMA 12.9 26.5 16 20.1 20 26 18.9 27.5 4.8 13.3 21.4 8 26
Sommeil 17.6 13.1 11.1 15.3 19 15 19.5 9.8 13.7 22.8
Appétit 21.5 22.3 22.2 27.7 15 20 21.8 7.4 14.7 22.5
Prévalence et évolutivité 7
L’apathie, de manière consensuelle, est le SPCD le plus fréquemment

observé, avec les troubles affectifs (dépression et anxiété) et l’irritabi-
lité/agitation. À l’opposé, l’euphorie reste rare, et certains SPCD, comme
les hallucinations, sont peu fréquents aux stades débutants de la démence,
mais peuvent être marqués dans les stades sévères.
À partir des études effectuées avec le NPI, plusieurs analyses facto-
rielles ont été effectuées afin de subdiviser les SPCD en sous-groupes
cohérents de symptômes. En effet, les SPCD peuvent être présents de
manière isolée, mais sont, le plus souvent, retrouvés de manière associée
chez un patient donné. L’identification des SPCD conjointement expri-
més peut avoir plusieurs intérêts : mieux comprendre les mécanismes
physiopathologiques sous-tendant la survenue de SPCD à cinétique sem-
blable, favoriser le développement d’interventions thérapeutiques ciblant
des SPCD à expressivité clinique différente mais corrélats biologiques
potentiellement identiques. L’étude réalisée par le groupe de l’EADC
(European Alzheimer’s Disease Consortium) sur un nombre de patients
importants (n = 2 354) isole quatre sous-syndromes (Aalten et al., 2007) :
! hyperactivité incluant les items agitation, désinhibition, irritabilité,
comportements moteurs aberrants et euphorie ;
! psychose incluant les items délire, hallucination et trouble du som-
meil ;
! affectif incluant dépression et anxiété ;
! apathie incluant l’apathie et les troubles de l’appétit.
Cette subdivision est cohérente d’un point de vue clinique, mais a

aussi un intérêt au niveau de l’approche étiologique des SPCD. D’une
manière complémentaire, une sous-analyse a été effectuée sur 2 808
patients en fonction du sous-type de démence, de la sévérité, de l’âge,

du sexe et des traitements utilisés (Aalten et al., 2008). Les résultats
indiquent qu’il y a une présence relativement constante des quatre
sous-syndromes à travers les différentes sous-analyses. La structure
factorielle n’est pas dépendante du sous-type de démence, de l’âge,
du sexe, mais est dépendante de la sévérité de la démence. Comme
spécifié dans le tableau 1.2, d’autres auteurs ont rapporté des résultats
d’analyse factorielle montrant quelques différences par rapport aux
travaux d’Aalten et collaborateurs.
Malgré les différences méthodologiques et les résultats hétérogènes
obtenus entre les études d’analyse factorielle, on constate que certains
symptômes sont régulièrement associés en un cluster commun, comme
les idées délirantes et les hallucinations. C’est également souvent le cas
8 SPCD... LEUR IMPORTANCE
Tableau 1.2. Résultats de plusieurs d’études d’analyse factorielle des SPCD

dans la MA, identifiants des sous-groupes cohérents de symptômes, évalués
avec le NPI. CMA= Comportements moteurs aberrants.
Population/
Auteur 1 2 3 4
méthode
Mirakhur et al., MA (n= 435) Apathie Délire Agitation désinhibition

2004
Patients Appétit Hallucination Anxiété Euphorie
ambulatoires
NPI CMA Dépression
Sommeil Irritabilité
Matsui et al., MA (stade léger à Apathie Délire Euphorie

2006 modéré) (n= 140)
Patients Dépression Hallucinations
ambulatoires
NPI Agitation
Anxiété
désinhibition
Irritabilité
CMA
Hollingworth et MA (stade léger à Euphorie Délire Dépression Agitation

al., 2006 sévère) (n= 1 120)
Patients désinhibition HallucinationsAnxiété Irritabilité

ambulatoires et
EHPAD
NPI Sommeil Apathie
Appétit
Aalten et al., MA (n= 2 354) Apathie Délire Dépression Agitation

2007
Patients Appétit HallucinationsAnxiété Irritabilité
ambulatoires
NPI désinhibition
CMA
Euphorie
Tableau 1.2. (suite)

Kang et al., MA (n= 778) Apathie Délire Dépression Agitation
2010
Patients Sommeil HallucinationsAnxiété Agressivité
hospitalisés
NPI Appétit désinhibition
Irritabilité
Spalletta et al., MA (n= 1 015) Apathie Délire Dépression Agitation

2010
Patients HallucinationsAnxiété Irritabilité
ambulatoires
NPI CMA
Selbaek et Démence (n= 895) Apathie Délire Agitation

Engedal 2012
Patients EHPAD Appétit Hallucinations Euphorie
NPI Dépression désinhibition
Anxiété Irritabilité
CMA
Sommeil
pour la dépression et l’anxiété. L’apathie et la dépression, qui partagent

des éléments sémiologiques communs, semblent, pour la majorité des
auteurs, appartenir à des clusters symptomatologiques différents. Cette
constatation soutient l’idée qu’apathie et dépression ont des corrélats bio-
logiques différents. Cependant, d’autres auteurs ont trouvé, au contraire,
une co-occurrence de ces deux entités cliniques (Hollingworth et al.,
2006 ; Matsui et al., 2006).

Il est important de préciser que les SPCD sont observables dès le stade
de trouble cognitif léger (MCI) et ont même été rapportés chez le sujet
âgé sans troubles cognitifs (tableau 1.3).
Les études cliniques publiées sur les SPCD jusqu’à encore très récemment
ont inclus des sujets issus principalement de populations occidentales, dits
caucasiens (Europe et Amérique du Nord). Néanmoins, le nombre de
publications issues d’autres populations, notamment asiatiques, a considéra-
blement augmenté ces dernières années. Il est intéressant de constater que les
prévalences des SPCD dans ces populations, mesurées avec les mêmes outils,
ne sont pas strictement superposables avec les populations caucasiennes.
Ainsi, dans une étude récente en population chinoise (1 271 sujets déments),
10
Tableau 1.3. Prévalence des SPCD dans différentes cohortes de sujets âgés sans troubles cognitifs (NC) et de sujets MCI.
CMA= comportements moteurs aberrants
MCI NC
Hong Hong
USA USA USA
Kong Inde Nigeria Kong
(Lyketsos et al., (Geda et (Geda et
(Chan et (Trivedi et al., 2013) (Baiyewu et al., 2012) (Chan et
2002) al., 2008) al., 2008)
SPCD...LEUR IMPORTANCE
al., 2010) al., 2010)

N 320 319 338 30 54 1590 450
NPI NPI NPIQ NPI > 0 NPI NPI > 0 NPIQ NPI > 0
Idées délirantes 4.7 3.4 2.4 0 22,6 0.4 0.7
Hallucination 2.5 0.6 0.9 0 0 0.4 0.4
Agitation 14.7 9.1 5.1 9 17 2.8 1.8
Dépression 26.3 27 14.6 18 45,3 11.4 9.6
Anxiété 10.3 14.1 12.5 14 18,9 5 10.5
Euphorie 1.3 1.3 0.6 0 0 0.4 0.4
Apathie 18.1 18.5 15.2 8 37,7 4.8 7.6
désinhibition 4.1 4.7 1.8 0 15,1 1.6 0.9
Irritabilité 16.6 19.4 8 8 22,6 7.6 4.2
CMA 4.1 1.3 0.9 0 3,8 0.6 0.2
Sommeil 17.8 18.3 16.1 18 28,3 10.9 14.7
Appétit 17.5 10.7 2.1 0 24,5 5.3 2.7
les SPCD les plus fréquemment retrouvés sont respectivement les troubles
du sommeil (22 %), l’irritabilité (19,6 %) et l’apathie (15,7 %) (Haibo et
al., 2013). De même, dans l’étude de Truzzi et collaborateurs, comparant
des populations brésiliennes et norvégiennes, les prévalences des SPCD ne
sont pas identiques (Brésil : apathie > agitation > comportements moteurs
aberrants ; Norvège : apathie > dysphorie > anxiété) (Truzzi et al., 2013).
Chapitre 2
Retentissement
Nelly Darmon
P OUR LE PATIENT
Déclin cognitif et fonctionnel
!
L’augmentation de la fréquence des SPCD est observée au cours de

la maladie avec l’évolution de l’atteinte cognitive (Hein et al., 2011).
Il est également rapporté dans la littérature que les SPCD accélèrent
et aggravent le déclin cognitif et fonctionnel. Une étude américaine
longitudinale portant sur le suivi, pendant une période de 14 ans, de 497
patients présentant une MA à un stade léger s’est intéressée à l’évolution
des SPCD et au facteur risque qu’ils constituent dans l’évolution de
la maladie (Scarmeas et al., 2007). Comme d’autres études (Cooper

et al., 1990 ; Teri et al., 1990 ; Mortimer et al., 1992 ; Miller et al.,
1993 ; Teri et al., 1995 ; Miyamoto et al., 2010), celle-ci a permis
de mettre en exergue les associations entre les SPCD et le risque de
déclin cognitif. Leurs résultats montrent que la présence de SPCD
augmente significativement le risque de déclin cognitif et fonctionnel.
La recrudescence vespérale des troubles et l’agitation sont les facteurs
les plus fortement associés à un déclin cognitif rapide. D’autres travaux
ont plutôt retrouvé une corrélation entre déclin cognitif et la présence de
symptômes psychotiques et dépressifs (Zahodne et al., 2013). L’étude de
Scarmeas et collaborateurs a également confirmé des données antérieures
en indiquant que la présence de SPCD est fortement corrélée au déclin
fonctionnel (Mortimer et al., 1992 ; Logsdon et al., 1998 ; Lopez et
al., 1999). Scarmeas a par ailleurs précisé que les comportements de

déambulation et d’agitation seraient le plus associés au risque de déclin
fonctionnel. La présence de SPCD tend également à précipiter l’arrêt de
la conduite automobile (Herrmann et al., 2006).
D’autres auteurs n’ont, en revanche, pas mis en évidence l’influence
des SPCD, notamment des différents clusters syndromiques, sur la
progression du déclin cognitif (étude ICTUS, n= 1 375 sujets MA, suivi
de deux ans (Canevelli et al., 2013)).
Déclin fonctionnel et perte d’autonomie sont, de plus, corrélés à une
augmentation des hospitalisations directement liées à la maladie (Voisin
et al., 2010), alourdissent la charge, le fardeau de l’aidant et précipitent
le placement en institution.
Hospitalisation et institutionnalisation
!
Une étude de cohorte française, REAL.FR (Benoît et al., 2005), a été

menée auprès de quatre cent quatre-vingt-deux patients souffrant d’une
MA à un stade léger à modéré suivis pendant un an. Àun an, les résultats
montrent une dégradation du fonctionnement cognitif, une augmentation
de l’apathie, des comportements moteurs aberrants pour le groupe
« léger », une augmentation de la désinhibition, des comportements
moteurs aberrants et des troubles du sommeil pour le groupe « modéré »,
et une diminution des idées délirantes pour le groupe « modéré », ainsi
qu’une institutionnalisation pour cinquante-quatre patients (sujets les
plus âgés, présentant le plus faible niveau cognitif, les moins autonomes,
représentant un fardeau le plus important pour l’aidant, et présentant le
plus de SPCD à type d’agitation et de désinhibition).
D’autres études ont, elles aussi, mis en évidence le lien entre SPCD et
le risque de placement en institution, notamment la recrudescence vespé-
rale des SPCD et la présence de déambulation (Scarmeas et al., 2007).
L’augmentation du nombre et de la sévérité des SPCD est un facteur
global qui majore le risque d’hospitalisation (Voisin et al., 2010) (3e
facteur de risque d’hospitalisation après les problèmes cardiovasculaires
et les fractures), en sachant que la durée moyenne d’une hospitalisation
dont le motif d’admission est la présence d’au moins un SPCD sévère
est souvent longue (en moyenne cent dix jours, et liée notamment aux
faibles niveaux de pensions des patients et du faible niveau d’expérience
du thérapeute dans la prise en charge des démences (Sugiyama et al.,
2013)).
La présence de SPCD augmente donc le risque d’hospitalisation pour
les malades et accélère leur prise en charge en institution, notamment en
Retentissement 15
raison du fardeau qu’ils représentent pour les aidants à domicile et les

proches. Les SPCD augmentent, de manière globale, le coût financier
des soins à apporter (Herrmann et al., 2010).
Qualité de vie
!
La présence de SPCD tend également à diminuer la qualité de vie des

patients (Banerjee et al., 2006). Une étude portant sur l’auto-évaluation
par le patient de la qualité de vie ressentie ainsi que l’hétéro-évaluation
de leurs aidants (n= 167) (Hurt et al., 2008), a montré, tout d’abord,
que la présence de SPCD est négativement corrélée avec la qualité
de vie du patient. Par ailleurs, l’évaluation de la qualité de vie diffère
selon qu’elle est effectuée par les patients ou leurs aidants. La qualité
de vie perçue par l’aidant est moins bonne que celle perçue par le
patient lui-même. Les relations identifiées entre les SPCD et la qualité
de vie diffèrent également selon la perception du patient ou celle de son
aidant. Les SPCD qui sont perçus comme influençant le plus la qualité
de vie, selon le patient, sont les idées délirantes et la dimension perte
d’intérêt de l’apathie. Selon leurs aidants, les troubles qui retentissent le
plus sur la qualité de vie du patient sont la dépression, l’irritabilité,
l’apathie et le stress de l’aidant face à l’irritabilité. Les symptômes
délirants sont ressentis par les patients comme étant les plus anxiogènes,
et ainsi affectant le plus leur qualité de vie. Pour leurs aidants, la
dépression et l’irritabilité sont les plus anxiogènes pour les patients,
avec un retentissement plus important sur la qualité de vie.
La présence de SPCD est également un facteur indépendant favorisant
le risque de chute chez les patients MA en institution, ce qui favorise
les hospitalisations et impacte la qualité de vie (1 147 résidents suivis
pendant une année) (Sylliaas et al., 2012).
P OUR L’ ENTOURAGE
Fardeau
!
De nombreux travaux se sont intéressés à la charge ressentie par les

aidants prenant en charge à domicile leurs proches malades. Notamment,
de nombreuses études se sont intéressées à identifier des facteurs, des
caractéristiques, propres à l’aidant ou au malade, qui augmenteraient le
fardeau, la dégradation de la santé mentale et/ou physique des aidants.
Parmi ces facteurs, la présence, la sévérité et la fréquence des SPCD
apparaissent être liés à la charge ressentie, et au fil du temps, influencent

la santé mentale et physique des aidants.
La notion de fardeau peut faire référence tant à la charge de temps
objective que nécessite l’accompagnement à domicile du malade qu’à
la charge subjective émotionnelle ressentie, au sentiment de détresse
induit par l’état de son proche malade. Le retentissement des SPCD sur
l’entourage familial est souvent important, alors même que celui-ci est
souvent démuni devant les solutions à apporter par une méconnaissance
des stratégies de prise en charge envisageables (Moore et al., 2013). De
même, les SPCD les plus fréquemment observés ne sont pas nécessai-
rement ceux ayant le retentissement négatif pour l’entourage familial le
plus fort. Ainsi, dans l’étude de Fauth et al., l’apathie, la dépression et
l’agitation sont les SPCD les plus fréquents, mais l’irritabilité, l’agitation
et les idées délirantes sont les symptômes les plus anxiogènes pour
la famille (Fauth and Gibbons 2013). Une autre étude récente montre
que les SPCD les plus anxiogènes (toutes démences confondues) sont
les symptômes psychotiques, les troubles de l’humeur, ainsi que la
somnolence diurne (Lee et al., 2013). Les démences à corps de Lewy
(DCL) et liées à la maladie de Parkinson seraient en revanche plus
grandes pourvoyeuses de stress pour l’aidant que la MA et la démence
vasculaire. Pour Huang (Huang et al., 2012), les symptômes les plus
anxiogènes sont respectivement l’agitation, l’anxiété, l’irritabilité et la
dépression dans une population taïwanaise. Une étude récente chilienne
montre que les aidants familiaux ressentent un fardeau important lié à
la supervision d’un patient MA (63 % d’une population de 290 aidants),
entraînant même des symptômes psychiatriques chez ces derniers (47 %)
(Slachevsky et al., 2013). Une équipe japonaise s’est s’intéressée à
l’estimation du temps d’aide active et de supervision apporté à la
personne malade, qui augmente avec la présence de SPCD (Okura and
Langa 2011). L’étude rapporte que les patients qui présentent un ou
deux symptômes nécessitent 10 heures d’aide active et 12,4 heures de
supervision de plus que des patients sans SPCD. Les patients avec trois
symptômes ou plus reçoivent en moyenne 18,2 heures d’aide active
et 28,7 heures de supervision supplémentaires comparativement aux
patients ne présentant pas de SPCD. Les troubles qui demandent le plus
de temps à l’aide ou à la supervision de la part de l’aidant sont l’agitation,
les comportements moteurs aberrants et la désinhibition.
Les résultats issus de l’étude de cohorte REAL.FR ont montré que la
moitié des aidants supporte un fardeau élevé lié à la présence d’un patient
MA (Andrieu et al., 2003). Les facteurs, liés à l’aidant et aux patients,
qui sont le plus associés à un fardeau élevé ont été décrits. Concernant
Retentissement 17
l’aidant lui-même, le fardeau est plus élevé chez les femmes et si les
aidants font appels à des aides médicales extérieures. Le fardeau est
également plus important lorsque le patient est plus âgé, qu’il est à un
stade plus sévère de la maladie, qu’il présente une détérioration cognitive
plus importante, des SPCD plus fréquents et plus graves et enfin une
autonomie plus limitée. Néanmoins, les auteurs avancent l’idée que le
fardeau est plus associé aux SPCD qu’aux incapacités à effectuer des
actes de la vie quotidienne. L’étude de Benoît et al., rapporte également
qu’après un an de suivi, la variation des SPCD est corrélée positivement
avec la charge ressentie, le fardeau de l’aidant, et que cette corrélation
reste significative même après avoir contrôlé les variations du niveau
cognitif des patients (Benoît et al., 2005). Il apparaît donc qu’à un
niveau de sévérité de déficit cognitif équivalent, les sujets avec SPCD
représentent un fardeau plus important pour l’aidant que les sujets sans
SPCD. Une étude plus récente apporte également des éléments en accord
avec cette conclusion, à savoir que le fardeau de l’aidant n’est pas
fortement associé au degré de perturbation cognitive des patients mais
plutôt à la présence de SPCD (Rosdinom et al., 2013).
D’autres travaux ont porté sur l’évaluation de ce fardeau par des
aidants professionnels en institution. Les résultats amènent l’idée que la
présence de SPCD tels que l’agressivité, des cris, ainsi qu’un bas niveau
d’autonomie sont significativement corrélés avec un fardeau important de
l’aidant. De manière plus générale, les études apportent des éléments sur
le lien positif entre les SPCD, la perte d’autonomie et la charge ressentie
par l’aidant professionnel (Mintzer et al., 2000 ; Miyamoto et al., 2010).
Les SPCD seraient associés au fardeau de l’aidant mais également
à une détresse psychologique et à des troubles dépressifs chez l’aidant
(Black et Almeida, 2004).
Impact sur la santé mentale et la qualité de vie

!
Plusieurs études montrent que le fait de s’occuper d’un proche malade

a un impact fort sur la santé physique et mentale ainsi que sur le
bien-être des aidants, induisant par exemple anxiété, troubles du sommeil
et symptômes dépressifs (Sansoni et al., 2013). Il est rapporté que le
stress survient chez les aidants particulièrement quand le patient présente
des idées délirantes, de la dépression, de l’insomnie, de l’incontinence,
de l’agitation et un déclin cognitif. Ces différents symptômes sont
directement corrélés au niveau d’anxiété de l’aidant, surtout chez les
femmes. De plus, le stress, l’anxiété, la dépression de l’aidant sont
positivement corrélés avec le nombre d’heures de soins et des troubles du
sommeil de l’aidant, ainsi que les troubles du comportement du patient.

Une revue de littérature identifie des facteurs déterminants sur l’impact
de l’aide à des patients déments (Schoenmakers et al., 2010). Il apparaît
que les aidants des patients qui présentent des SPCD sont plus souvent
sujets à la dépression que les aidants des patients qui ne présentent pas de
SPCD. Les perturbations comportementales des patients sont fortement
corrélées à des sentiments négatifs et à un syndrome dépressif chez les
aidants.
Par ailleurs, plusieurs travaux rapportent que le niveau de détresse
engendré par les SPCD n’est pas équivalent à la gravité ou la fréquence
des troubles. Pour exemple, une récente étude taïwanaise (Huang et
al., 2012) met en évidence que, sur une population de quatre-vingt-huit
patients et leurs aidants, le SPCD qui induit la plus grande détresse chez
l’aidant est la présence d’idées délirantes, bien qu’il ne soit pas le trouble
évalué comme étant le plus sévère et fréquent. De la même manière, les
SPCD les plus fréquents ou les plus sévères (trouble de l’appétit, apathie)
ne sont pas ceux qui induisent le plus de détresse chez l’aidant.
Il en est de même concernant la qualité de vie des aidants : la
qualité de vie de l’aidant est directement corrélée au profil clinique
comportemental du malade. Plus précisément, selon les symptômes,
la fréquence et la gravité du symptôme ne sont pas systématiquement
associées à un retentissement d’intensité équivalente par l’entourage. Par
exemple, certains symptômes peuvent être évalués dans leur sévérité
comme étant faible, alors que l’impact émotionnel est élevé et corrélé
à un faible niveau de qualité de vie (agitation et apathie). D’autres, tels
que les hallucinations, l’exaltation, la désinhibition, peuvent être sévères
et fréquents et être associés à une qualité de vie faible alors que le stress
qu’ils induisent est faible (Camus et al., 2009). De plus, il apparaît qu’une
dégradation de l’état mental de l’aidant est corrélée avec une diminution
de la qualité de vie du patient (Banerjee et al., 2006).
Certains travaux se sont intéressés à la qualité de sommeil des aidants.
Ces études suggèrent que les aidants ont plus de problèmes de sommeil
que les non-aidants. Ces études, qui mesurent la qualité de sommeil,
mettent en évidence le fait que l’âge, les perturbations cognitives de
l’aidé, le temps d’aide pendant la nuit affectent la qualité de sommeil de
l’aidant (Beaudreau et al., 2008). D’autres travaux ont, quant à eux,
pu établir le lien entre les troubles du sommeil des aidants et leurs
symptômes dépressifs : il semble que les symptômes dépressifs les
plus sévères chez les aidants soient associés à un sommeil peu efficient
(Bicket et al., 2010).
Retentissement 19
En résumé, il est donc admis que les SPCD sont associés à la détresse
psychologique, à la dépression de l’aidant, et sont considérés comme
facteurs prédictifs du fardeau, de la détresse et de la dépression de
l’aidant.
CE QU ’ IL FAUT RETENIR
! Les SPCD majorent le déclin cognitif et fonctionnel.

! Les SPCD précipitent l’institutionnalisation et augmentent les risques
d’hospitalisation.
! Les SPCD diminuent la qualité de vie des patients et des aidants.
! Les SPCD constituent un fardeau considérable pour les aidants.
! Les SPCD augmentent la détresse psychologique et induisent des symp-
tômes dépressifs chez les aidants.
PARTIE II
SPCD...leur présentation
clinique
Chap. 3 Symptômes psychotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Chap. 4 Comportements perturbateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Chap. 5 Symptômes affectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Chap. 6 Apathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Chap. 7 Autres symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
22 SPCD... LEUR PRÉSENTATION CLINIQUE
D ANS CETTE PARTIE , la présentation clinique des différents SPCD

habituellement observables est faite à la fois sous l’angle des
éléments sémiologiques rapportés dans la littérature, mais également
à partir des questions issues de la nouvelle version de l’Inventaire
neuropsychiatrique (NPI) (échelle comportementale la plus utilisée dans
les essais cliniques en lien avec les SPCD), le NPI-C. Cette mise en
parallèle a pour but de pouvoir aider directement le clinicien à mieux
appréhender le repérage des différents SPCD, tout en montrant les
différences observables entre le cadre sémiologique « théorique » des
différents SPCD et l’identification des SPCD à partir de la dernière
version du NPI.
Chapitre 3
Symptômes psychotiques
Stéphanie Papin, Fethi Bretel

P RÉAMBULE
Parmi les troubles psychotiques de la personne âgée, ceux secondaires
aux démences sont les plus fréquents, devant les états thymiques délirants,
puis les psychoses évoluées de l’adulte (notamment schizophrénie), et
enfin les délires liés à des troubles cérébro-vasculaires ou à des désaffé-
rentations sensorielles (Pancrazi et Metais, 2003). Toutes les démences
peuvent s’accompagner de troubles psychotiques, que ce soient des
idées délirantes, des hallucinations ou des troubles de l’identification
perceptive. Les éléments délirants dans la démence sont habituellement
moins complexes et organisés que dans les pathologies psychotiques
non démentielles et sont souvent en lien avec un sentiment de méfiance,

d’abandon, d’identifications et d’interprétations erronées. Leur survenue
s’explique par les modifications neurobiologiques en lien avec la patho-
logie démentielle, mais ils peuvent également constituer une réaction
adaptative des sujets aux difficultés perceptives qu’engendre la démence.
L ES QUESTIONS SPÉCIFIQUES DU NPI-C

Idées délirantes
!
1. Le patient croit-il être en danger ou que les autres ont l’intention de

lui faire du mal ?
2. Le patient croit-il que les autres le volent ?

3. Le patient croit-il que sa conjointe/son conjoint a une liaison ?
4. Le patient croit-il que des hôtes indésirables vivent sous son toit ?
5. Patient croit-il que sa conjointe/son conjoint ou d’autres personnes ne
sont pas ceux qu’ils prétendent être ?
6. Le patient croit-il qu’il n’est pas chez lui dans la maison où il habite ?
7. Le patient croit-il que des membres de sa famille ont l’intention de
l’abandonner ?
8. Le patient croit-il que des personnes que l’on voit à la télévision ou
dans des magazines sont réellement présentes dans sa maison ?
Hallucinations
!
1. Le patient dit-il entendre des voix ou se comporte comme s’il

entendait des voix ?
2. Le patient parle-t-il à des personnes qui ne sont pas là ?
3. Le patient dit-il voir des choses que les autres ne voient pas ou se
comporte comme s’il voyait des choses que les autres ne voient pas
(des personnes des animaux des lumières, etc.) ?
4. Le patient dit-il sentir des odeurs que les autres ne sentent pas ?
5. Le patient dit-il ressentir des choses sur sa peau ou semble ressentir
des choses qui rampent sur lui ou qui le touchent ?
6. Le patient dit-il avoir des goûts dans la bouche dont on ne connaît pas
la cause ?
7. Le patient décrit-il d’autres sensations inhabituelles ?
S ÉMIOLOGIE
Les idées délirantes
!
Les idées délirantes sont classiquement définies comme des fausses

croyances ou des convictions erronées, c’est-à-dire non conformes à
la réalité. Cependant, la réalité ne peut être approchée que par notre
subjectivité. On pourrait donc penser qu’une croyance devient délirante
dès lors qu’elle s’écarte d’une certaine norme quant à la perception de
la réalité. En fait, c’est davantage le degré de conviction dans une ou
Symptômes psychotiques 25
plusieurs idées qui fait le lit du délire, entraînant ainsi des désordres émo-
tionnels (angoisse, colère, euphorie...) et comportementaux (agitation,
repli, désinhibition...). Les idées délirantes se caractérisent en fonction
de :
" leurs thèmes (persécution, préjudice, culpabilité, mystique...) ;
" leurs mécanismes (interprétation, hallucination, illusion, intuition et
imagination) ;
" leur degré d’adhésion qui peut aller d’une conviction inébranlable à
une adhésion partielle où certaines convictions laissent alors place au
doute ;
" leur systématisation, c’est-à-dire la cohérence intrinsèque au récit
délirant ;
" la participation affective qui y est associée, pouvant être plus ou
moins congruente au délire. Elles à différencier des confabulations
qui, dans le cas des démences, peuvent venir compenser des oublis,
mais auxquelles n’est pas associé de degré de conviction pathologique.
Elles sont également à différencier des hallucinations et des illusions,

qui ne s’associent pas nécessairement à des idées délirantes. Dans les
pathologies démentielles, les phénomènes sont généralement moins
complexes, moins élaborés et souvent moins réguliers, que dans les
pathologies psychotiques du sujet non dément. Outre la part lésionnelle
et biochimique de la pathogénie des symptômes psychotiques dans les
atteintes neurodégénératives, la survenue d’idées délirantes peut éga-
lement se concevoir comme un phénomène adaptatif psychologique de
défense aux symptômes cognitifs et mnésiques (l’oubli de l’emplacement
d’un objet est interprété comme un vol de l’objet par autrui).
Les hallucinations
!
Les hallucinations correspondent à des perceptions réelles en l’ab-

sence d’objet à percevoir. Elles se produisent spontanément et ne sont pas
différenciées de perceptions d’objets réels par le sujet qui les subit. Les
illusions, quant à elles, correspondent à des perceptions déformées d’ob-
jets réels. Elles peuvent se décliner dans toutes les modalités sensorielles
(les modalités visuelles et auditives étant de loin les plus fréquentes
dans les démences) : visuelles, auditives, tactiles, olfactives et gustatives.
Lorsque le sujet entend des voix, on parle alors d’hallucinations verbales.
Elles se différencient des phénomènes hallucinatoires communs aux
psychoses fonctionnelles de l’adulte (schizophrénies) qui s’apparentent
d’avantage à des pensées imposées, vécues comme intrusives, que l’on

qualifie d’hallucinations psychiques.
Elles peuvent être favorisées en cas de déprivation sensorielle (syn-
drome de Charles Bonnet), imposant notamment, chez tout sujet âgé
atteint de démence présentant des hallucinations visuelles, de réaliser
une exploration ophtalmologique à la recherche d’anomalies du champ
visuel. Dans ce cas, il existe des phénomènes hallucinatoires visuels
(mettant habituellement en scène des personnages et des animaux) sans
délire associé. Ce syndrome pourrait être inaugural d’un état démentiel
(Clément et al., 2006). Il est également important de proposer un
éclairage lumineux ambiant satisfaisant afin d’améliorer les contrastes
visuels.
Les délires d’identification perceptive
!
Les délires d’identification correspondent à des idées délirantes de

mécanisme interprétatif à partir de l’apparence visuelle des personnes et
entraînant un défaut de reconnaissance des personnes familières. Ce ne
sont pas à proprement parler des illusions car les perceptions ne sont pas
perturbées. Quatre types différents ont été décrits, dont le plus fréquent
est le syndrome de Capgras ou illusion des sosies.
Syndrome de Capgras ou illusion des sosies
Conviction délirante qu’une ou plusieurs personnes de l’entourage

du malade (conjoint, enfant, parent...) a ou ont été remplacée(s) par
un ou des sosies identiques. Le sosie, par définition, est physiquement
semblable à l’original mais s’inscrit en négatif de l’être cher. Autrement
dit, si les caractéristiques physiques de l’original sont reconnues par le
malade, le sentiment de familiarité n’y est plus associé, si bien que la
personne est vécue comme étrangère, usurpatrice et malveillante.
Syndrome de Fregoli
Conviction délirante qu’une même personne, vécue comme mal-

veillante, s’incarne et se déguise en changeant d’aspect pour assumer
l’identité de personnes proches du malade. Elle lui apparaît comme une
« même personnalité que diversifie une multitude d’apparences ».
Syndrome d’intermétamorphose
Conviction délirante que les personnes proches du malade échangent
leurs identités et leurs apparences, se remplaçant les uns les autres
comme sous l’effet d’un tour de magie, généralement dans une intention
malveillante. L’apparence physique d’une personne est alors perçue
comme celle d’une autre.
Syndrome des doubles subjectifs

C’est une variante du syndrome de Capgras dans laquelle le sosie
concerne le malade lui-même. Le vécu de celui-ci est qu’un étranger s’est
transformé en une copie du malade, usurpant alors sa propre identité.
Autres formes de trouble de l’identification
" Le syndrome du compagnon imaginaire s’observe après le décès du
conjoint et serait une forme de délire adaptatif.
" Le trouble de l’identification de soi ou syndrome du miroir est la
non-reconnaissance de son image dans un miroir.
S PÉCIFICITÉS DANS LES DIFFÉRENTS TYPES

DE DÉMENCES
Les troubles psychotiques sont potentiellement présents dans tous

les types de démences et constituent pour chacune d’elle un facteur de
mauvais pronostic évolutif (Eustache et al., 2008).
Dans la maladie d’Alzheimer

!
Tous stades confondus, les idées délirantes sont présentes dans 32 %

des cas de MA et les hallucinations dans 21 % des cas (Scarmeas et al.,
2005). Les idées délirantes s’installent davantage au stade modéré de
la maladie, ce qui en augmente la prévalence (34 %-49 % à ce stade).
Puis, leur présence tend à diminuer spontanément avec l’évolution de
la maladie, l’appareil cognitif devenant trop défaillant pour pouvoir
élaborer un délire structuré (Ropacki et Jeste 2005). Les thématiques
du délire sont essentiellement celles de la persécution (malveillance de
l’entourage), du préjudice (dépossession d’objets), de la jalousie, de
l’abandon, souvent centrées sur des éléments familiers, principalement

des personnes proches. À un stade plus avancé de la maladie, on retrouve
volontiers des troubles de l’identification perceptive type syndrome de
Capgras (Burns et al., 1990), mais leur expression évolue en fonction du
degré de la maladie, allant d’un trouble de l’identification momentané
au défaut de reconnaissance des proches (prosopagnosie). La survenue
d’un délire peut être favorisée par des troubles de la mémoire, de la
reconnaissance des lieux et des personnes, par une confusion surajoutée
ou encore par l’apparition d’hallucinations propres à la maladie. Cinq
formes typiques de délire du sujet dément ont été décrites dans l’échelle
BEHAVE-AD (Reisberg et al., 1987) :
" Le patient croit qu’il se fait voler des objets, car il n’est pas en mesure
de se rappeler avec précision l’emplacement d’objets usuels. Cette
forme serait la plus fréquente.
" Le patient croit occuper un domicile qui n’est pas le sien, car le patient
ne se rappelle pas ou ne reconnaît pas son domicile, pouvant amener
les patients à quitter leur propre domicile.
" Le conjoint est perçu comme un imposteur
" Un sentiment d’abandon, allant jusqu’au sentiment de conspiration
visant à placer le sujet en institution.
" Un sentiment d’infidélité de la part du conjoint.
Les hallucinations au cours de la MA sont surtout retrouvées au

stade modéré de la maladie (Ropacki et Jeste, 2005). Les hallucinations
les plus fréquentes sont d’abord visuelles. Les hallucinations auditives
peuvent également être retrouvées. Enfin, peuvent apparaître des hal-
lucinations olfactives (qui restent peu fréquentes). Les hallucinations
peuvent prendre la forme de vision de scènes étranges, de personnes plus
ou moins reconnues (parfois proches disparus), de bruits, de voix, de
musiques, de la présence d’un animal (Eustache et al., 2008). Lorsque
leur apparition est précoce, il peut y avoir une confusion diagnostique
avec la démence à corps de Lewy. De même, elles sont à différencier
de perceptions oniroïdes d’un état confusionnel associé, où l’on observe
également des fluctuations de la vigilance.
Les idées délirantes seraient plus fréquentes chez des malades pré-
sentant un dysfonctionnement exécutif, et les illusions et hallucinations
visuelles corrélées à un déficit occipito-pariétal (Ropacki et Jeste, 2005).
De même, les patients MA présentant, de manière associée, une maladie
des petits vaisseaux (hypersignaux de la substance blanche et lacunes
cérébrales) et présentent significativement plus d’épisodes délirants

(Ogawa et al., 2013).
Les conséquences comportementales de ces symptômes psychotiques
sont variables : par exemple un état d’angoisse, des cris, une agitation,
une tendance à fuir, une opposition à la prise en charge, une mauvaise
interprétation des attitudes de l’entourage. Or ces troubles comportemen-
taux sont souvent mal compris des aidants, voire des professionnels, et
peuvent favoriser chez eux de la détresse, des attitudes mal adaptées,
voire de la maltraitance. Ces réactions de l’entourage peuvent à leur
tour renforcer les désordres émotionnels et comportementaux du malade.
C’est pourquoi, l’accompagnement adapté des aidants est fondamental
dans la prise en charge du patient atteint de MA, et en particulier lorsque
se manifestent des symptômes psychotiques.
Dans la démence à corps de Lewy
!
Souvent confondue avec une MA atypique, plus rarement avec une

démence parkinsonienne d’installation précoce, la DCL est le deuxième
type le plus fréquent de démence dégénérative après la MA.
Le mode d’entrée par la symptomatologie psychotique est fréquent.
Les hallucinations font partie des critères diagnostiques de McKeith
(McKeith et al., 2005) et leur présence précoce est particulièrement
discriminante pour différencier DCL et MA (Ballard et al., 1997). Les
hallucinations visuelles persistantes sont particulièrement fréquentes, en
effet plus de 70 % des patients en présentent (Ballard et al., 1996), et elles
surviennent le plus souvent au début de la maladie. Les hallucinations
visuelles sont plus fréquentes dans la DCL que la MA (Ballard et al.,
1999). Dans cette même étude, Ballard et collaborateurs examinent

la fréquence des symptômes psychiatriques chez des patients ayant
une DCL et évaluent les différences entre DCL et MA. Il confirme la
haute fréquence des hallucinations visuelles (+ 65 %), des hallucinations
auditives (+ 35 %) et d’un délire (+57 %) dans la DCL. La présence
d’hallucinations visuelles en association avec un MMSE supérieur à 20
serait plus en faveur d’une DCL, ce qui aurait d’importantes implications
dans le diagnostic précoce d’une DCL.
Elles sont typiquement de caractéristique visuelle, particulièrement
détaillées, généralement colorées, avec des images d’animaux et de
personnages en trois dimensions. Les malades voient souvent des figures
humaines dans les coins des pièces ou des petits insectes sur les sols
et les murs (Mosimann et al., 2006). Les hallucinations sont souvent
prolongées, récurrentes (pluri-hebdomadaires), plus au moins bien tolé-

rées par le malade. Le plus souvent critiquées, elles ne s’inscrivent pas
dans une thématique délirante bien organisée. Elles se produisent le
plus souvent en fin de journée, probablement liées à la pénombre ou
l’obscurité. Les troubles visuels augmentent le risque d’éclosion de tels
symptômes. Les hallucinations ne sont habituellement pas effrayantes
ou menaçantes mais peuvent le devenir si le malade souffre d’une forme
sévère de démence ou si elles s’accompagnent d’un délire (trouble de
l’identification, vol, infidélité). Il semblerait, qu’en comparaison avec
les hallucinations visuelles de la MA, celles de la DCL soient plus
persistantes et que les images soient plus susceptibles de s’accompagner
de vocalisations, notamment au fur et à mesure de l’évolution de la
maladie (Ballard et al., 1997). La survenue de syndrome de Capgras a
également été rapportée chez les patients DCL, qui seraient plus enclins
à expérimenter la survenue d’hallucinations visuelles, ainsi qu’un niveau
d’anxiété plus important (Thaipisuttikul et al., 2013). Les phénomènes
hallucinatoires dans la DCL peuvent plus volontiers être associés à
des perturbations du sommeil paradoxal (REM-behavior disorders), au
cours desquelles le sujet a le sentiment de vivre pleinement ses rêves et
cauchemars, ce qui peut entraîner une agitation nocturne importante. Ces
perturbations s’observent fréquemment dans la DCL et dans la démence
parkinsonienne, mais sont très rares au cours de la MA.
Des symptômes psychotiques, notamment des hallucinations visuelles
(10 % à 40 % des cas) et des idées délirantes (10 % à 20 % des cas) (Aars-
land et al., 2003), peuvent s’observer dans la maladie de Parkinson, par-
ticulièrement durant un traitement pharmacologique anti-parkinsonien
(Papapetropoulos et Mash, 2005). La démence parkinsonienne s’installe
au cours de l’évolution de la maladie de Parkinson dans plus de 40 %
des cas (Aarsland et al., 2003). Le syndrome démentiel apparaît donc
des années après l’installation du syndrome extrapyramidal, contraire-
ment à la DCL où le syndrome extrapyramidal s’installe de manière
concomitante au syndrome démentiel, voire lui succède (McKeith et al.,
2005). Il peut être difficile de distinguer les symptômes psychotiques
imputables à la maladie elle-même, de ceux induits par les médicaments
anti-parkinsoniens. Le risque d’apparition augmente après l’introduction
ou le changement de posologie du médicament (Aarsland et al., 2003).
Dans la démence parkinsonienne, les hallucinations sont relativement
similaires à celles de la DCL.
! Tout élément psychotique et/ou hallucinatoire d’apparition récente chez

le sujet âgé doit faire rechercher une origine organique (syndrome
confusionnel...).
! L’interrogatoire du patient et de son entourage permet le plus souvent
d’identifier une antériorité aux symptômes psychotiques chez le sujet âgé,
qui serait en faveur d’une origine psychiatrique.
! Devant la survenue de phénomènes hallucinatoires sans antériorité, il
convient de rechercher une démence à corps de Lewy ou une maladie
de Parkinson. Dans cette situation, la prescription d’antipsychotique est
déconseillée.
! Les symptômes psychotiques du sujet âgé dément sont habituellement
moins complexes et durables que dans les pathologies psychiatriques.
Chapitre 4
Comportements perturbateurs
Julie Piano, Valérie Lafont

P RÉAMBULE
Avec l’évolution de la pathologie, les SPCD prédominants changent.
En effet, selon Srikanth et collaborateurs, l’agitation, la désinhibition
et l’irritabilité sont les symptômes les plus fréquemment observés aux
stades plus sévères, bien qu’ils soient observables au stade léger et
même chez les sujets présentant un trouble cognitif léger (Srikanth et
al., 2005). Les SPCD dits « perturbateurs » doivent se concevoir comme
la conséquence d’une situation d’inconfort physique, psychologique ou
somatique, difficilement verbalisable pour un sujet présentant un état
démentiel.
A GITATION / AGRESSIVITÉ1
Les questions spécifiques du NPI-C
!
Agitation
1. Le patient est-il agacé par les personnes qui essayent de s’occuper
de lui ? S’oppose-t-il à certaines activités comme prendre un bain ou
changer de vêtements ?
1. Par Julie Piano.

2. Le patient est-il buté, exigeant que tout soit fait à sa manière ?

3. Le patient est-il peu coopératif, refusant l’aide qu’on lui apporte ?
4. Le patient pose-t-il des questions répétitives ou fait des déclarations
répétées ?
5. Le patient semble-t-il en général agité ?
6. Le patient est-il incapable de rester assis immobile ou de tenir en
place ?
7. Le patient demande-t-il ou se plaint-il souvent à propos de sa santé
même si cela est injustifié ?
8. Le patient refuse-t-il de prendre les traitements ?
9. Le patient a-t-il une allure nerveuse ou coléreuse qui d’une certaine
façon change par rapport au comportement général ?
10. Le patient essaie-t-il d’une manière agressive de quitter la résidence
ou de se rendre dans un endroit différent (par exemple une chambre) ?
11. Patient tente-t-il d’utiliser d’une manière inappropriée le téléphone
dans une tentative pour recevoir de l’aide des autres ?
12. Patient amasse-t-il des objets ?
13. Patient cache-t-il des objets ?
Agressivité
1. Le patient crie-t-il ou jure-t-il avec colère ?
2. Le patient fait-il claquer les portes, donne des coups de pieds dans les
meubles ou lance-il des objets ?
3. Le patient essaie-t-il de frapper les autres ou de leur faire du mal ?
4. Le patient empoigne-t-il, pousse-t-il ou griffe-t-il les autres ?
5. Le patient polémique-t-il d’une manière déraisonnable ou inhabi-
tuelle ?
6. Le patient est-il intrusif comme en prenant la possession des autres ou
en entrant dans la chambre des autres d’une manière inappropriée ?
7. Le patient est-il en conflit ouvert ou voilé avec l’équipe ou les autres ?
8. Le patient essaie-il de faire des choses dangereuses comme allumer
une allumette ou grimper sur une fenêtre ?
Comportements perturbateurs 35
Données sémiologiques
!
L’agitation et l’agressivité sont des symptômes qui ont tendance à

apparaître tardivement dans l’évolution de la MA, mais qui seront plus
sévères au fur et à mesure de l’évolution de la pathologie (Bidzan
et al., 2012 ; Gonfrier et al., 2012). L’agitation affecte la qualité de
vie du patient, mais également celle de son entourage (Torii et al.,
2011). Sa prévalence est d’environ 30 % chez les patients MA non
institutionnalisés et d’environ 80 % en institution (Stubbs, 2011).
L’agitation se caractérise par un large éventail de comportements ver-
baux et physiques en décalage avec les normes sociales communément
acceptées, à type de vocalisations inadaptées, de cris, déambulations,
de mouvements bizarres. Ces comportements indiquent souvent un
sentiment d’inconfort pour la personne atteinte de démence (Cohen-
Mansfield, 2008). Une des premières définitions cliniques de l’agitation
a été proposée par Cohen-Mansfield, comme étant une activité verbale,
vocale ou motrice inappropriée ne résultant pas directement d’un besoin
ou d’un état de confusion (Cohen-Mansfield et Billig, 1986). Clinique-
ment, l’agitation peut se manifester par une opposition dans les soins ou
un manque de coopération, un refus de prendre les traitements, des cris,
des insultes, voire des coups à l’égard de l’entourage. Cohen-Mansfield
identifie quatre sous-types d’agitation (tableau 4.1).
Tableau 4.1. Les quatre sous-types d’agitation identifiés par

Cohen-Mansfield.
Comportement PHYSIQUE NON
Comportement VERBAL NON agressif
agressif
• Agitation générale • Attitude négative
• Gestes répétitifs • Ne rien aimer

• Allées et venues • Recherche constante d’attention
• Tentatives de se rendre dans un autre lieu • Donner des ordres
• Mauvaise manipulation d’objets • Plaintes ou doléances geignardes
• Dissimulation d’objets • Interruptions pertinentes
• Porter des vêtements inappropriés • Interruptions sans pertinence
ou se dévêtir • Répétition de phrases
Comportement PHYSIQUE agressif Comportement VERBAL agressif
• Donner des coups • Hurler
• Bousculer • Jurer
• Griffer • Accès de colère
• Saisir des objets • Émettre des sons étranges
• Empoigner des gens
• Donner des coups de pied et mordre
Plus récemment, d’autres auteurs ont suggéré, à partir d’analyses

factorielles utilisant l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield (CMAI),
que l’agitation comprenait les facteurs suivants (Rabinowitz et al.,
2005) :
" présence de comportements agressifs (frapper, donner des coups
de pied, griffer, mordre, pousser, tirer, jeter des objets, jurons ou
agressions verbales, cracher, détruire ou déchirer des objets, se blesser
ou blesser autrui, crier) ;
" présence de comportements physiquement nonagressifs (faire les
cent pas, tentatives pour se rendre dans un lieu différent, habillage
inapproprié-déshabillage, activités répétitives) ;
" comportements d’agitation verbale (plaintes, demande constante d’at-
tention, questions répétitives, négativisme) ;
" dissimulation ou accumulation d’objets.
En juin 2013, l’IPA (International Psychogeriatric Association) a

initié le développement de critères diagnostiques de l’agitation pour des
sujets présentant une altération cognitive. Parmi les critères envisagés
(non encore validés actuellement), le patient doit :
A. Présenter une altération cognitive ou un syndrome démentiel
B. Présenter au moins un des comportements suivants, associés à
la présence de perturbations émotionnelles (changement rapide de
l’humeur, irritabilité, accès de colère), d’une durée minimum de deux
semaines, et changeants par rapport à l’état habituel du patient :
➙ activité motrice excessive (activités répétitives, agitation, gesticu-

lations, balancements) ;
➙ agressivité verbale (cris, éclats de voix, blasphèmes) ;
➙ agressivité physique (pousser, frapper, jeter des objets, mordre,
claquer des portes, déchirer et casser des objets).
C. Les modifications comportementales doivent être suffisamment
importantes et perturber significativement les relations interperson-
nelles, le fonctionnement social et la réalisation des activités de la vie
quotidienne.
D.Ces modifications ne doivent pas être dues à un autre état médical,
psychiatrique, toxique.
L’agressivité quant à elle, est un comportement qui est perçu par

l’entourage du patient comme violent envers les personnes ou les
objets. Elle est souvent assimilée à une menace ou un danger pour
l’environnement ou le patient lui-même. Elle peut être physique ou

verbale. L’agressivité peut être la conséquence de l’agitation, mais peut
être indépendante (HAS, 2009).
L’atteinte des régions frontales et temporales est avancée dans la patho-
génie de l’agitation dans la MA (Sachs, 2006), de même que l’implication
probable, au plan génétique, du gène de la catechol O-methyltransferase
(COMT), impliquée dans le métabolisme dopaminergique dans la schizo-
phrénie et les troubles bipolaires. Il convient, par ailleurs, de rechercher
systématiquement les causes somatiques et psychologiques qui peuvent
entraîner une agitation réactionnelle :
" Origines somatiques : syndrome confusionnel (désordre hydro-
électrolytique, fécalome, rétention urinaire, hypoglycémie),
hyperthyroïdie, sepsis, causes intracrâniennes (méningite, hématome
intracrânien, tumeur), causes iatrogènes (corticoïdes, hormones
thyroïdiennes, anticholinergiques, diurétiques), sevrage éthylique
brutal ou sevrage médicamenteux (arrêt brutal d’un traitement par
benzodiazépines).
" Origines psychologiques : trouble anxieux et/syndrome dépressif en
lien avec des perturbations ou changements dans l’environnement de
vie habituel, symptômes psychotiques (état délirant, hallucinations),
excitation hypomaniaque ou maniaque, deuil récent.
La prise en charge à proposer ne doit pas être stéréotypée. Elle doit, en

premier lieu, rechercher les facteurs déclenchant afin de les corriger.
Une approche non pharmacologique doit être proposée en première
intention, comme décrit dans le chapitre sur les prises en charge non
médicamenteuses. En cas de recours à un traitement sédatif, celui doit
être adapté au mieux au facteur causal : une molécule antipsychotique
sédative est souvent préconisée initialement.Cependant, on peut proposer

une benzodiazépine en cas d’agitation anxieuse ou d’agitation en lien
avec un processus intracrânien ou en cas d’éthylisme chronique associé,
un traitement thymorégulateur ou antidépresseur sérotoninergique en cas
d’agitation persistante et répétée, un traitement antipsychotique à valence
anti-hallucinatoire en cas d’agitation dans un contexte psychotique
(risperidone, olanzapine, aripiprazole).
La définition de l’agitation reste non consensuelle actuellement,
notamment pour les éléments cliniques sans agressivité associée, qui se
rapprochent, par certains aspects, des comportements moteurs aberrants,
décrits dans la suite de ce chapitre, pour lesquels des comportements
répétitifs sont retrouvés.
I RRITABILITÉ1
!
1. Le patient a-t-il mauvais caractère ? Le patient « sort-il de ses gonds »

facilement pour des petits riens ?
2. Le patient a-t-il des sautes d’humeur qui font qu’il peut être très bien
l’espace d’un moment et en colère l’instant d’après ?
3. Le patient a-t-il de brusques accès de colère ?
4. Le patient est-il impatient, supportant mal les retards ou le fait de
devoir attendre les activités qui sont prévues ?
5. Le patient est-il grincheux et irritable ?
6. Le patient cherche-t-il les disputes et est difficile à vivre ?
7. Le patient est-il excessivement critique à propos des autres ?
8. Le patient exprime-t-il d’une façon ouverte des conflits avec des amis,
de la famille et/ou l’équipe soignante ?
9. Le patient est-il en pleurs ou pleure-il souvent et d’une manière
imprévisible ?
10. Le patient présente-il des changements d’humeur soudain ?
11. Le patient se plaint-il fréquemment ?
12. Le patient a-t-il arrêté de présenter de la joie ou de la gaieté en
réponse aux activités journalières ?
!
La définition clinique de l’irritabilité est longtemps restée imprécise et

souvent assimilée à de l’agressivité, de l’hostilité, du mauvais caractère,
de la colère ou encore de l’intolérance. Ainsi, en raison de l’absence
de définition clinique consensuelle, d’un cadre nosologique peu défini
et d’une assimilation fréquente aux troubles de l’humeur (l’irritabilité
constituant souvent un symptôme « mineur » du diagnostic dans le
cas de la dépression ou de l’anxiété), peu d’études scientifiques ont
spécifiquement abordé ce trouble.
Une des premières définitions cliniques décrit l’état « d’humeur
irritable » ou irritabilité comme étant « un état émotionnel caractérisé par
1. Par Julie Piano.

une réduction du contrôle pouvant entraîner des explosions verbales ou

comportementales ». Ainsi l’irritabilité serait un état psychologique tem-
poraire à type de trouble de l’humeur — et non un trait de personnalité —
caractérisé par de l’impatience, de l’intolérance et un faible contrôle du
niveau de colère, indépendant de la présence de dépression ou d’anxiété,
et dont la survenue pourrait être favorisée par des éléments externes
tels que la présence de difficultés personnelles ou des perturbations
endocriniennes (Snaith et Taylor, 1985). Toutefois, d’autres auteurs ont
discuté l’assimilation de l’irritabilité à une perturbation de l’humeur en
argumentant que la notion d’humeur était plus en lien avec une situation
émotionnelle prolongée (de quelques jours à quelques semaines), tandis
que l’irritabilité est habituellement plutôt un phénomène temporaire et
que les perturbations de l’humeur pouvaient être favorisées ou non
par des éléments externes, alors qu’irritabilité, sentiment de colère
et agressivité étaient généralement exclusivement réactionnels à un
événement externe (Craig et al., 2008). Pour Craig, l’irritabilité peut se
définir comme un état d’humeur, prédisposant à certaines émotions (par
exemple, la colère), certaines cognitions (par exemple, une appréciation
hostile), certaines actions (par exemple, l’agression), et qui serait subjec-
tivement déplaisant et objectivement caractérisé par l’expression d’émo-
tions négatives dans les relations interpersonnelles. D’autres auteurs
ont distingué irritabilité et agressivité, du fait notamment de l’absence
d’intention de faire mal ou de blesser dans l’irritabilité (Cerqueira et
al., 2010). Safer et al. distinguent l’irritabilité— qui est une réponse
émotionnelle physiologique à un stimulus provoquant — de la colère –
qui est une réaction cognitive à une circonstance « aversive » pouvant
aller du mécontentement à la rage (Safer, 2009).
Les manifestations cliniques peuvent donc être variées : énervement,
sautes d’humeur, brusques accès de colère, comportement grincheux,

irritable, difficile à vivre, recherche de disputes.
Plusieurs travaux d’analyse factorielle, réalisés à partir de l’Inventaire
Neuropsychiatrique (NPI) et visant à identifier des sous-groupes cohé-
rents de symptômes dans la MA, ont retrouvé une association préféren-
tielle de l’irritabilité avec l’agitation, la désinhibition, les comportements
moteurs aberrants et l’euphorie (Aalten et al., 2007), ou avec l’agitation
seule (Hollingworth et al., 2006), ou avec dépression, anxiété et agitation
(Mirakhur et al., 2004). L’association irritabilité-agitation/agressivité est
systématiquement retrouvée, ce qui n’est pas le cas avec les symptômes
thymiques (dépression, anxiété).
La fréquence de l’irritabilité dans la MA (environ 30 %) peut varier
suivant les études, mais apparaît comme un des SPCD les plus fréquents,
notamment chez les patients vivants en institution. Par ailleurs, dès

le stade de trouble cognitif léger (MCI), l’irritabilité est fréquemment
retrouvée (prévalence supérieure à 15 %) (Lyketsos et al., 2002). Selon
Michel et collaborateurs, l’irritabilité se manifeste très précocement dans
la MA, bien avant l’altération de la mémoire épisodique verbale (Michel
et al., 2010).
Les données relatives à la pathogénie de l’irritabilité sont limitées,
notamment dans les pathologies neurodégénératives, et doivent être
considérées avec précaution compte tenu notamment de l’hétérogénéité
des outils cliniques utilisés pour évaluer ce trouble. L’utilisation d’agent
pharmacologique, tels que certains inhibiteurs sélectifs de recapture
de la sérotonine (ISRS), était associée, dans certaines études, à une
diminution du niveau d’irritabilité chez des sujets MA non dépressifs
(Siddique et al., 2009). Dans la MA, il a été montré que le métabolisme
dopaminergique cérébral était diminué d’environ 30 %-40 % (Siddique
et al., 2009), ce qui pouvait également expliquer, au moins partiellement,
la survenue de modifications comportementales telles que l’agitation et
l’irritabilité. La présence de modifications comportementales (irritabilité,
agitation psychomotrice et insomnie) a été constatée chez des sujets
parkinsoniens après traitement chirurgical par stimulation cérébrale
profonde des noyaux sous-thalamiques, suggérant l’implication de ces
structures dans les voies neuronales associées à la survenue d’irritabilité
(Merello et al., 2009).
D ÉSINHIBITION1
!
1. Le patient agit-il de manière impulsive sans sembler se préoccuper

des conséquences de ses actes ?
2. Le patient parle-t-il à des personnes qui lui sont totalement étrangères
comme s’il les connaissait ?
3. Le patient dit-il aux gens des choses déplacées ou blessantes ?
4. Le patient dit-il des grossièretés ou fait-il des remarques d’ordre
sexuel, chose qu’il n’aurait pas faite habituellement ?
5. Le patient parle-t-il ouvertement de questions très personnelles ou
privées dont on ne parle pas, en général en public ?
1. Par Julie Piano.

6. Le patient prend-il des libertés, touche les gens ou les prend-il dans
ses bras d’une façon qui lui ressemble peu ?
7. Le patient s’habille-t-il ou se déshabille-t-il dans des endroits inappro-
priés ou s’exhibe-t-il ?
8. Le patient a-t-il une faible tolérance à la frustration ou est-il impa-
tient ?
9. Le patient se comporte-t-il d’une façon qui est socialement inap-
propriée pour la situation comme de parler durant une cérémonie
religieuse ou de chanter au moment du repas ?
10. Le patient semble-t-il manquer de jugement social à propos de ce
qu’il faut dire ou de la façon dont il faut se comporter ?
11. Le patient insulte-t-il les autres ?
12. Le patient semble-t-il incapable, réticent à contrôler son appétit ?
13. Le patient semble-t-il conscient mais pas concerné à propos du fait
que ses paroles ou actions affectent les autres ?
14. Le patient va-t-il aux toilettes dans des endroits inappropriés (non
dû à l’incontinence) ?
15. Le patient demande-t-il de l’attention sans respect pour les autres ?
16. Le patient prend-t-il des choses aux autres.
!
La désinhibition correspond à un comportement impulsif et inappro-

prié par rapport aux normes sociales ou familiales au moment où ce
comportement est observé. Ceci peut se manifester par une tendance à la

distraction, à l’instabilité des émotions, à des comportements inadaptés
ou sans retenue : errance, attitudes sexuelles incongrues, comportement
impudique ou envahissant, agressivité envers soi-même ou autrui (HAS
2009).
Le comportement de désinhibition regroupe les symptômes suivants :
" les pleurs ;
" l’euphorie ;
" la violence verbale ;
" la violence physique dirigée vers autrui ou des objets ;
" les comportements autodestructeurs ;
" la désinhibition sexuelle ;
" l’agitation motrice ;

" les comportements envahissants ;
" l’impulsivité ;
" l’errance.
Même si ce trouble à une prévalence faible dans la MA en début

d’évolution, elle se manifeste et peut avoir des conséquences graves pour
le patient et son entourage, telles que la recherche de conflits, le jeu
ou encore des achats compulsifs entraînant des difficultés sociales et
financières. Cependant, ce SPCD est rarement étudié de manière isolée
dans les travaux scientifiques sur la MA, mais se rattache fréquemment
aux autres SPCD dits perturbateurs, tels que l’agitation, l’agressivité,
bien que les items du NPI-C se rattachant à la désinhibition soient
nombreux et précis. Il se rattache plus volontiers au cadre nosologique
de la démence fronto-temporale.
V OCALISATIONS ABERRANTES1
!
1. Le patient fait-il des bruits étranges comme des rires étranges ou des
gémissements ?
2. Le patient crie-t-il ou hurle-t-il bruyamment, apparemment sans
raison ?
3. Le patient parle-t-il excessivement ?
4. Le patient a-t-il des demandes ou des plaintes répétitives ?
5. Le patient injurie-t-il ou utilise-t-il un langage obscène ou menaçant ?
6. Le patient fait-il des avances sexuelles verbales ?
7. Le patient a-t-il des éclats verbaux fréquents ?
8. Le patient participe-t-il aux conversations avec les autres, même si la
conversation est absurde ou difficile à comprendre ?
1. Par Valérie Lafont.

Aspects cliniques
!
Les vocalisations aberrantes ont été répertoriées pour la première fois

par Aloïs Alzheimer en 1906 quand sa patiente Augusta D. était décrite
comme poussant des cris perçants. Le concept n’est donc pas nouveau,
mais a été ajouté récemment aux modifications comportementales à
rechercher avec le questionnaire NPI-C.
Les patients MA peuvent manifester des comportements bruyants
comme des cris perçants plus ou moins persistants, des hurlements, des
chants, des jurons, des insultes, des propos obscènes, des comportements
verbaux persévératifs, des bavardages continus, des gémissements, des
murmures, des bourdonnements, des fredonnements, des grommelle-
ments, des émissions de bruits bizarres. Ces manifestations sont regrou-
pées sous le terme de « vocalisations aberrantes » (VA), qui sera utilisé
dans ce chapitre pour décrire tout comportement ressenti comme une
nuisance sonore auprès des autres patients, des aidants familiaux et
professionnels.
Les VA sont moins décrites que les autres SPCD et sont souvent
regroupées avec l’agitation et l’agressivité. En institution, les VA
affectent 10 % à 40 % de la population âgée et 5 à 10 % des patients
déments présentent de véritables cris (Cohen-Mansfield et al.,1990),
mais bien plus expriment des gémissements, marmonnements ou des
paroles répétitives.
Parmi les facteurs associés à la survenue de VA, on retrouve :
" Des facteurs de personnalité : une personnalité rigide, introvertie avec
une faible propension à exprimer ses émotions, semble plus vulnérable
aux VA (Holst et al., 1997).
" Des facteurs pathologiques concomitants : la présence d’autres SPCD

(agressivité, troubles du sommeil, troubles anxio-dépressifs), d’un
déclin cognitif important, d’une perte d’autonomie dans les activités
de vie quotidienne (Cohen-Mansfield et Werner, 1994), des troubles
du langage et de la communication, d’un état grabataire, d’un état
douloureux ou confusionnel (Cohen-Mansfield et al., 1990).
" Des facteurs intrinsèques : un dysfonctionnement du système séroto-
ninergique peut conduire à des VA en relation avec un dérèglement
du contrôle inhibiteur (Dwyer et Byrne, 2000). Les VA, d’un point de
vue neuro-anatomique, sont à relier à des lésions du lobe frontal ou à
des ruptures de connexions des circuits sous corticaux (Nagaratnam
et al., 2003).
" Des facteurs environnementaux : d’une façon générale, les VA sont

plus fréquentes lorsque le malade est isolé dans la structure et/ou
voit ses afférences sensorielles diminuées (Maniere et al., 2010).
Le soir (entre le repas et le coucher) et le matin (entre le réveil
et le lever) sont les périodes de la journée où les VA sont le plus
souvent enregistrées (Cariaga et al., 1991). Les soins et manipulations
divers (soins d’hygiène, transports, soins techniques, alimentation)
augmentent de façon quasi systématique les VA. Les contentions
physiques sont un des facteurs déclenchant retrouvé par la plupart
des auteurs. Cependant, dans 87 % des cas, aucune circonstance
particulière ne paraît favoriser les VA aux yeux des observateurs
(Cohen-Mansfield et al., 1990).
Retentissement
!
Les VA peuvent avoir des conséquences néfastes sévères pour le

patient, l’aidant familial et/ou professionnel et restent globalement
difficiles à prendre en charge. Pour le patient lui-même, la présence
de VA augmente le risque de violences verbales ou physiques ainsi
que l’isolement et l’usage de contentions physiques. Pour les aidants
professionnels, on observe une augmentation de l’absentéisme, des
sentiments de stress, d’impuissance, de frustration et de diminution
de l’intérêt porté au patient. Pour les aidants familiaux, on constate
une diminution des visites au proche malade, une augmentation des
critiques vis-à-vis de l’équipe soignante accompagnées d’un sentiment
d’incompétence. À l’égard des autres résidents, les VA d’un patient en
institution sont responsables de l’augmentation du stress et de l’anxiété,
voire de l’agitation des autres résidents ainsi que de comportements
violents à l’égard du patient « vocalisateur » (McMinn et Draper, 2005).
Modalités de prise en charge

!
Les données de la littérature quant à la prise en charge des VA, restent

insuffisantes actuellement. Les patients présentant des VA sont pour
la plupart grabataires, incontinents et presque entièrement dépendants
pour les activités de vie quotidienne. Dans ce contexte, les besoins
vitaux comme l’alimentation, l’hydratation ou l’assistance pour uriner
ou déféquer doivent faire l’objet d’une attention particulière.
Les VA doivent être considérées comme un symptôme et bénéficier
d’une approche pluridisciplinaire qui s’avère souvent efficace. Ce symp-
tôme traduit le plus souvent une souffrance et/ou une douleur physique
qui justifie l’essai d’antalgiques en première intention. Parallèlement,

l’approche non médicamenteuse peut donner des résultats intéressants.
C OMPORTEMENTS SEXUELS INAPPROPRIÉS

Au sein des comportements dits « perturbateurs », les comportements
sexuels inappropriés sont fréquemment et informellement rapportés par
les accompagnants de patients MA, mais restent peu décrits et référencés
dans la littérature scientifique. Ils peuvent se manifester sous la forme
d’actions verbales ou physiques de nature sexuelle dans un contexte
social inapproprié (par exemple, exhibition ou masturbation dans des
lieux publics, attouchements sur le personnel soignant) ou d’agressions
verbales ou physiques à l’égard du conjoint. Leur prévalence serait
variable, entre 2 % et 17 % (Stubbs, 2011). Ils appartiennent princi-
palement au cortège des symptômes observables dans le syndrome
frontal et se rattachent au domaine « désinhibition » du NPI-C. Ils sont
d’ailleurs plus fréquemment rapportés dans la démence fronto-temporale
que dans la MA, sous le terme d’hypersexualité, avec la notion que les
patients présentent une exacerbation de leurs intérêts sexuels (incluant
une augmentation de l’activité sexuelle), d’excitation sexuelle pour des
stimuli légers ou non excitants au préalable (Mendez et Shapira, 2013).
Chapitre 5
Symptômes affectifs
Olivier Andlauer, Jean-Marie Batail, Cécile Hanon,

Renaud David

Dysphorie
!
1. Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient pleure facilement

ou sanglote, ce qui semblerait indiquer qu’il est triste ?
2. Le patient dit-il ou fait des choses indiquant qu’il est triste ou qu’il
n’a pas le moral ?
3. Le patient se rabaisse-t-il ou dit-il qu’il a l’impression d’être un raté ?
4. Le patient semble-t-il très découragé ou dit-il qu’il n’a pas d’avenir ?

5. Le patient dit-il être un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait
bien mieux sans lui ?
6. Le patient exprime-t-il son désir de mourir ou parle-t-il de se suicider ?
7. Le patient dit-il qu’il est quelqu’un de mauvais ou qu’il mérite d’être
puni ?
8. Le patient a-t-il des expressions d’inquiétude ou de douleur ?
9. Le patient est-il pessimiste ou totalement négatif en attendant le pire ?
10. Le patient est-il soudainement irritable ou facilement ennuyé ?
11. Le patient a-t-il changé ses habitudes alimentaires comme manger
plus ou moins ou plus ou moins souvent que d’habitude ?
12. Le patient parle-t-il de sentiment de culpabilité pour des choses qu’il

ne contrôle pas ?
13. Le patient semble-t-il ne plus apprécier les activités qui étaient
auparavant agréables ?
Anxiété
!
1. Le patient dit-il se faire du souci au sujet des événements qui sont

prévus ?
2. Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient se sent mal à l’aise,
incapable de se relaxer ou excessivement tendu ?
3. Y a-t-il despériodes pendant lesquelles le patient a (ou se plaint
d’avoir) le souffle coupé, il cherche son souffle ou soupire sans autre
raison apparente que sa nervosité ?
4. Le patient se plaint-il d’avoir l’estomac noué, des palpitations ou le
cœur qui cogne du fait de sa nervosité (symptômes non expliqués par
des problèmes de santé) ?
5. Le patient évite-t-il certains endroits ou certaines situations qui le
rendent plus nerveux comme circuler en voiture, rencontrer des amis
ou se trouver au milieu de la foule ?
6. Le patient est-il nerveux ou contrarié lorsqu’il est séparé de vous (ou
de la personne qui s’occupe de lui) ?
7. Le patient parle-t-il de sensation de terreur ou agit-il comme s’il était
effrayé ?
8. Le patient a-t-il des expressions d’inquiétude ?
9. Le patient fait-il des déclarations répétées ou des commentaires à
propos de quelque chose de mauvais qui va arriver ?
10. Le patient exprime-t-il une inquiétude ou des préoccupations à
propos de sa santé ou de ses fonctions corporelles, inquiétudes qui ne
sont pas justifiées ?
11. Le patient se met-il en larme d’inquiétude ?
12. Le patient a-t-il des peurs non réalistes à propos du fait d’être seul
ou d’être abandonné(e) ?
13. Le patient répète-t-il des questions à propos de ce qu’il devrait faire
ou où il devrait aller ?
Symptômes affectifs 49
14. Le patient semble-t-il globalement non concentré ou non concerné

par des tâches ou des activités et n’est pas facilement distractible ou
découragé ?
Exaltation de l’humeur/euphorie
!
1. Le patient semble-t-il se sentir trop bien ou être trop heureux par

rapport à son état habituel ?
2. Le patient trouve-t-il ou rit-il pour des choses que les autres ne
trouvent pas drôle ?
3. Le patient semble-t-il avoir un sens de l’humour puéril et une tendance
à rire sottement ou de façon déplacée (lorsqu’une personne est victime
d’un incident malheureux par exemple) ?
4. Le patient raconte-t-il des blagues ou fait-il des réflexions qui ne font
rire personne sauf lui ?
5. Le patient fait-il des farces puériles telles que pincer les gens ou
prendre des objets et refuser de les rendre juste pour s’amuser ?
6. Le patient se vante-t-il ou prétend-il avoir plus de qualités ou de
richesses qu’il n’en a en réalité ?
R APPELS SUR LA SÉMIOLOGIE DES TROUBLES

AFFECTIFS DE L’ ADULTE NON DÉMENT
Les troubles affectifs sont très fréquents chez l’adulte : la prévalence,

à 12 mois, de la dépression est d’environ 7 %, celle du trouble bipolaire

de 3 %, et de l’anxiété de 18 % (Kessler et al., 2005).
Dépression
!
Concernant le diagnostic de dépression, peu d’évolutions sont à noter

entre le DSM-IV-TR (APA, 1994) et le DSM-V : les deux critères
majeurs et sept critères mineurs persistent, ainsi que la nécessité de pré-
senter au moins cinq des neuf symptômes au total (encadré ci-dessous).
C RITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L’ ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ ,

ADAPTÉS D ’ APRÈS LE DSM-V
1. Humeur dépressive la plupart du temps au cours de la journée,

presque tous les jours. Cette tristesse peut être rapportée par le
patient ou par d’autres personnes ayant observé le patient.
2. Perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes, ou presque toutes, les
activités, la plupart du temps au cours de la journée, presque tous
les jours (décrit par le patient, ou par un observateur du patient).
3. Perte ou gain de poids, ou diminution ou augmentation de l’appétit.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5. Agitation ou retard psychomoteurs, objectivés par un observateur extérieur
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
7. Sentiments d’inutilité ou de culpabilité excessive (qui peut être délirante),
presque tous les jours
8. Difficultés de concentration, ou à prendre des décisions, presque tous les
jours (décrit par le patient, ou par un observateur du patient)
9. Pensées de mort ou de suicide récurrentes, ou plan suicidaire, ou tentative
de suicide
Le trouble provoque une souffrance significative, et n’est pas mieux expliqué
par un autre trouble médical ou psychiatrique
La principale nouveauté est la suppression du deuil comme critère

d’exclusion. Cette modification est particulièrement d’importance chez le
sujet âgé, comme nous le verrons dans la partie suivante. Il est important
de noter que la suppression du deuil comme critère d’exclusion ne
signifie pas que toute tristesse intense consécutive à la perte d’un proche
doit désormais être considérée comme un épisode dépressif caractérisé.
En effet, les auteurs du DSM-V précisent qu’un sentiment prolongé de
vide et de perte est normal au cours d’un deuil, et que c’est le jugement du
clinicien qui permettra de faire la différence entre un deuil simple et un
deuil compliqué d’épisode dépressif (APA, 2013). Les points présentés
dans le tableau 5.1 peuvent notamment être utilisés comme repères, selon
les auteurs du DSM-V.
On peut également noter l’ajout d’un nouveau spécificateur« avec
caractéristiques mixtes », qui n’est donc plus réservé au trouble bipolaire.
Cela est en lien avec une volonté de plus grande différenciation entre
trouble bipolaire et trouble dépressif, détaillés dans deux chapitres
distincts, alors qu’ils étaient regroupés dans un même chapitre « Troubles
de l’humeur » dans le DSM-IV-TR (APA, 2000).
Tableau 5.1. Éléments de repères pour distinguer deuil et épisode dépressif

caractérisé, adaptés d’après le DSM-V.
Deuil normal Épisode dépressif
Émotion Vide et perte Tristesse et anhédonie
prédominante
Pensées Centrées sur le défunt. Aspécifiques, plus souvent
Culpabilité possible, plutôt culpabilité et autodépréciations
regrets vis-à-vis du défunt
Évolution Par « bouffées », dont Plus stable, moins dépendante
l’intensité diminue des pensées du moment
progressivement en quelques
jours à semaines
Humour Plus facilement accessible Difficilement accessible
Estime de soi Préservée Atteinte
Idées suicidaires Pour rejoindre le défunt Pour arrêter de souffrir, ou
secondaire à culpabilité
Trouble bipolaire
!
Dans cette partie, nous ne détaillerons que la sémiologie de l’épi-

sode maniaque et hypomaniaque. Le trouble bipolaire se caractérise
en effet par une alternance de phases maniaques ou hypomaniaques,
et dépressives. Outre la réorganisation des chapitres, décrite dans le
paragraphe précédent, qui sépare dépression et trouble bipolaire plus
clairement que dans le DSM-IV-TR, le principal changement portant
sur l’épisode maniaque et hypomaniaque dans le DSM-V concerne le
critère A. Celui-ci indique en effet, en plus de l’élévation de l’humeur
déjà présente dans le DSM-IV-TR, une augmentation de l’activité et
de l’énergie (encadré ci-dessous). Il tient donc désormais compte du

comportement, en plus de l’humeur.
C RITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L’ ÉPISODE MANIAQUE ,

A. Une période d’humeur anormalement et durablement élevée, expansive,

ou irritable, et d’énergie ou activité organisée anormalement et durablement
augmentée, d’une durée d’au moins une semaine, et présente la plupart de
la journée, presque tous les jours (ou de toute durée si une hospitalisation
est nécessaire)
B. Pendant la période de modification de l’humeur et d’augmentation de
l’énergie ou de l’activité, trois (ou plus) des symptômes suivants (quatre si
l’humeur est irritable) sont présents à un degré significatif, et représentent

un changement remarquable du comportement habituel :
1. Augmentation de l’estime de soi, ou idées de grandeur.
2. Diminution du besoin de sommeil.
3. Augmentation du débit verbal, ou besoin de parler sans arrêt.
4. Fuite des idées ou expérience subjective de tachypsychie.
5. Distractibilité (décrite par le patient ou par un observateur extérieur).
6. Augmentation de l’activité organisée (sociale, professionnelle, sexuelle)
ou agitation psychomotrice (activité désorganisée).
7. Engagement excessif dans des activités qui ont un fort potentiel de
conduire à des conséquences dommageables (achats compulsifs déraison-
nables, comportements sexuels à risque...)
par un autre trouble médical ou psychiatrique.
Anxiété
!
Les troubles anxieux ont connu une importante réorganisation au sein

du DSM-V. Certains troubles auparavant classés dans les pathologies de
l’enfant sont maintenant regroupés avec les troubles anxieux de l’adulte
(anxiété de séparation, mutisme sélectif). D’autres ont été individualisés :
l’agoraphobie est désormais un trouble distinct du trouble panique. Enfin,
les troubles obsessionnels compulsifs et apparentés constituent désormais
un trouble à part entière, distinct des troubles anxieux. Parmi ces derniers,
on notera que la syllogomanie, ou hoarding anglais, qui se caractérise
par une accumulation d’objets, est souvent rapprochée du « syndrome
de Diogène » du sujet âgé (Hanon et al., 2004), et dont les éléments
principaux sont présentés dans l’encadré ci-dessous.
C RITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA SYLLOGOMANIE ,

A. Difficulté persistante à jeter ou se séparer de biens, quelle qu’en soit leur

valeur réelle.
B. Cette difficulté est due à un besoin perçu de sauvegarder ces objets, et à
la souffrance associée à s’en débarrasser.
C. La difficulté à jeter les objets résulte en une accumulation de biens
qui encombre et sature les espaces de vie, et compromet sérieusement
leur usage. Si les espaces de vie sont désencombrées, ce n’est que par
l’intervention de tiers (membres de la famille, nettoyeurs, autorités).

par un autre trouble médical ou psychiatrique
De même, les troubles liés à un stress, au premier rang desquels le

syndrome de stress post-traumatique, sont individualisés dans un chapitre
à part, distinct des troubles anxieux.
S PÉCIFICITÉS DES TROUBLES AFFECTIFS

DU SUJET ÂGÉ
Atypicité
!
Une des caractéristiques des symptômes affectifs chez le sujet âgé non
dément, et notamment des symptômes de la dépression, est l’importance
d’une sémiologie atypique par rapport aux descriptions cliniques habi-
tuelles du sujet adulte plus jeune. Les formes dites « masquées » sont
fréquemment retrouvées (Clément, 2009) et comportent une expressivité
plus souvent somatique que psychologique. L’expression de somatisa-
tions (douleurs musculaires ou ostéo-articulaires, symptômes gastro-
intestinaux, ainsi qu’une présentation hypocondriaque) doit faire recher-
cher un état dépressif, même si l’existence de comorbidités somatiques
est naturellement plus fréquente avec l’avancée en âge. Outre la présence
de symptômes somatiques, l’aspect « masqué » de la dépression peut
s’expliquer par l’expression d’autres symptômes psychologiques, moins
typiques pour la dépression : hostilité avec irritabilité et agressivité ;
accès anxieux répétés avec demandes itératives de supervision, refus de
sortir avec peur de tout, pouvant donner le sentiment de théâtralisation

des situations, anxiété majeure avec désorientation pouvant faire évoquer
un état confusionnel. Il est à noter que le DSM-IV-TR et le DSM-V
précisent tous deux que, chez le sujet âgé, la présentation mélancolique
est plus fréquente et, en particulier les troubles psychomoteurs qui lui
sont associés (APA, 2000, 2013).
Plainte cognitive
!
Par ailleurs, chez le sujet âgé, une plainte mnésique peut être la princi-
pale demande et conduire à un diagnostic erroné de début de démence
(APA, 2013). Le traitement antidépresseur conduisant à l’amélioration
symptomatique permettra alors également une disparition des plaintes
cognitives. De même, le profil neuropsychologique, lors de la passation

de tests cognitifs, montre des résultats différents lors d’une atteinte
mnésique de type hippocampique, comme cela se voit dans la MA, et
lors d’un état dépressif. À l’inverse, une présentation clinique dépressive
chez un sujet âgé peut être en réalité un début de syndrome démentiel,
comme nous le détaillerons dans la dernière partie.
Le critère d’exclusion du deuil

!
Le critère d’exclusion du deuil a été retiré du DSM-V pour en

permettre une application moins systématique : 15 % des deuils se
compliqueraient de dépression. Cela est particulièrement le cas chez
la personne âgée, où le décès concerne le plus souvent le partenaire. Cela
est bien souvent vécu comme une perte irremplaçable et offrir d’autres
opportunités de soutien émotionnel que le conjoint est donc important.
Le décès peut faire suite à une longue maladie, parfois accueillie comme
un soulagement, mais qui peut aussi faire le lit de ruminations et de
culpabilité d’avoir parfois souhaité le décès du conjoint, la charge étant
trop importante (Miller, 2012). On peut espérer qu’en n’excluant pas
systématiquement les situations de deuil du diagnostic de dépression et
en laissant donc plus de marge de décision au clinicien, les sujets âgés
bénéficieront d’une meilleure prise en charge. Il convient néanmoins de
rester attentif à ne pas médicaliser la tristesse humaine normale.
Trouble bipolaire
!
Le trouble bipolaire est plutôt une maladie de l’adulte jeune. La

prévalence chez le sujet âgé est estimée à 0,1 % (Vasudev et Thomas,
2010), avec une prévalence en maison de retraite bien supérieure, de
l’ordre de 10 % (Koenig et Blazer, 1992), de même qu’en services de
soins hospitaliers (Depp et Jeste, 2004).
Les patients présentent fréquemment des comorbidités somatiques
(3 à 4 en moyenne), notamment syndrome métabolique, maladies res-
piratoires et cardio-vasculaires, et anomalies endocriniennes (Lala et
Sajatovic, 2012). Cette forte prévalence des comorbidités est proba-
blement multifactorielle : plus grande difficulté d’accès aux soins du
fait de la maladie, facteurs de risques communs, effets secondaires des
traitements, etc.
Les patients âgés souffrant de trouble bipolaire semblent avoir un
intervalle plus long, et plus d’épisodes dépressifs, entre le premier
épisode dépressif et le premier épisode maniaque. Les sujets âgés seraient

également plus à risque de rechute dépressive après un épisode maniaque
(Jeremy et Robin, 1990).
Enfin, chez les sujets âgés bipolaires, comme chez les sujets jeunes, le
risque suicidaire est augmenté. Il est intéressant de noter que l’efficacité
des psychotropes sur la réduction du risque suicidaire a été montrée
également chez le sujet âgé (Aizenberg et al., 2006).
Troubles anxieux
!
Les troubles anxieux sont relativement fréquents chez le sujet âgé

(Blay et Marinho, 2012), et parmi ceux-ci, c’est le trouble anxieux
généralisé qui est le plus courant. Dans les troubles anxieux du sujet
âgé, notamment l’agoraphobie et le trouble anxieux généralisé, les
ruminations anxieuses peuvent être centrées sur la crainte pour la sécurité
du patient, et plus particulièrement sur la peur de tomber (Lenze et
Wetherell, 2011 ; APA, 2013).
La plupart des patients âgés souffrant de trouble anxieux généralisé
ne sont pas diagnostiqués par le médecin traitant, et seulement un tiers
d’entre eux recevraient un traitement adapté (Bland, 2012). Les effets
de taille des traitements sont faibles et on observe fréquemment des
réponses partielles.
Les sujets âgés auraient tendance à nier se sentir anxieux ou tristes
et présenteraient plus facilement une insomnie, une irritabilité, une
agitation et de multiples plaintes somatiques. Il existe un risque important
de confondre un trouble anxieux et une pathologie organique ou iatrogène
(Schneider et Heuft, 2012). Le tableau 5.2 présente certains éléments
pour différencier l’anxiété psychiatrique de celle liée à une pathologie

organique chez le sujet âgé souffrant d’affections somatiques.
Suicide du sujet âgé

!
Un tiers des suicides en France concerne des sujets âgés de plus de

65 ans, avec prévalence accrue avec l’avancée en âge, notamment chez
les hommes de plus de 75 ans (Clément, 2009). Parmi les facteurs de
risque identifiés, la verbalisation préalable d’une idéation suicidaire doit
être systématiquement considérée, de même que l’existence d’un état
dépressif chronique ou récurrent, d’une atteinte organique (néoplasie,
douleurs chroniques, déprivation sensorielle...), l’existence d’un deuil
récent. L’existence de troubles cognitifs semble, en revanche, être moins
Tableau 5.2. Suggestions pour différencier l’anxiété psychiatrique de celle

liée à une pathologie organique chez le sujet âgé souffrant d’affections
somatiques (d’après Mohlman et al., 2012).
En faveur d’une cause organique à
En faveur d’une cause psychiatrique
l’anxiété
Les symptômes anxieux apparaissent Les symptômes anxieux ou affectifs
après le diagnostic de maladie apparaissent avant le diagnostic de
organique. maladie organique, ou les symptômes
anxieux surviennent dans un contexte de
pathologie chronique.
Les symptômes de la pathologie L’effet de l’anxiété sur le fonctionnement est
organique sont connus pour mimer caractérisé par l’évitement, ou une
ceux de l’anxiété (hyperthyroïdie, majoration de l’anxiété dans la situation
troubles cardiaques). redoutée.
Les symptômes anxieux sont un effet Pas de nouveau traitement institué
secondaire connu d’un traitement récemment.
récemment débuté.
Le patient prend de nombreux Le patient prend relativement peu de
traitements (polymédication). traitements.
Les symptômes anxieux ont eu un Le patient a connu un événement de vie ou
début brutal, sans événement de vie un changement important dans son mode
associé. de vie.
Absence d’antécédent psychiatrique et Le patient présente un ou plusieurs
de facteurs de risques psychiatriques. facteurs de risques de troubles anxieux
(score de neuroticisme élevé par exemple).
associée au risque de passage à l’acte suicidaire, notamment pour les

stades plus avancés avec état démentiel sévère, mais une tentative de
suicide a été rapportée par certains auteurs chez environ 7 % des patients
MA (avec comme facteurs favorisants, des antécédents suicidaires et
un haut niveau de capacités fonctionnelles) (Barak et Aizenberg, 2002).
Pourtant, une étude a montré une prévalence plus importante de suicidés
parmi les patients présentant des lésions cérébrales type Alzheimer
(Rubio et al., 2001), mais ce résultat n’a pas été confirmé par d’autres
travaux plus récents (Peisah et al., 2007).
Le mode opératoire est le plus souvent, chez le sujet âgé non dément,
une intoxication médicamenteuse volontaire, mais est également plus
violent que chez le sujet plus jeune (armes à feu, pendaison, défenestra-
tion...).
Syndrome de glissement
!
Il s’agit d’un syndrome de renoncement des patients, qui conduit vers

le décès. Il est associé à une altération majeure de l’état général avec
survenue de défaillances organiques. Le renoncement concerne les soins,
l’alimentation, les relations sociales et peut être assimilé à un équivalent
suicidaire, même si une intentionnalité suicidaire n’est pas forcément
exprimée.
T ROUBLES AFFECTIFS DANS LA DÉMENCE

Dépression
!
Les symptômes dépressifs ont souvent été difficiles à appréhender

dans la pathologie démentielle, ayant été considérés, suivant les auteurs,
comme causes ou conséquences de l’apparition d’un syndrome démentiel.
Ce débat ne fait pas encore consensus actuellement. Des études récentes
contribuent à entretenir cette difficulté, en montrant, par exemple, chez
des patients âgés dépressifs chroniques non déments une atrophie signifi-
cative des régions hippocampiques (comme cela s’observe dans la MA
de forme typique) qui n’est pas mise en évidence chez les sujets non
dépressifs et n’ayant jamais présenté d’épisode dépressif (Taylor et al.,
2013). De même, la survenue de symptômes dépressifs a été rapportée
par certains auteurs comme précédant l’apparition du syndrome démen-
tiel (Jost et Grossberg, 1996). La présence d’un état dépressif sévère,
et non pas la seule présence de symptômes dépressifs, augmenterait
significativement le risque de développer une MA (Gracia-Garcia et
al., 2013), et favoriserait la progression du stade MCI vers la démence,

mais n’augmenterait pas le risque de développer un MCI (Richard
et al., 2013). La dépression pourrait contribuer, par son action sur
l’axe hypothalamo-hypophysaire, à majorer le déclin des performances
cognitives dans la MA. Les travaux de Zverova et al., vont dans ce
sens, en mettant en évidence, une augmentation des taux plasmatiques
de cortisol chez les patients MA (avec des taux légèrement supérieurs
chez les MA avec dépression par rapport aux MA sans dépression),
comparativement aux sujets contrôles, sans variation des taux de cortisol
chez les patients dépressifs non déments (les patients dépressifs non
déments pouvant présenter une hypo- ou hypercortisolémie) (Zverova
et al., 2013). Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer
l’association dépression-démence :
" la dépression serait un prodrome de la démence ;

" la dépression abaisserait le seuil de déclenchement des manifestations
démentielles ;
" la dépression entraînerait des lésions neuronales, notamment au niveau
hippocampique, favorisant l’apparition de la démence (Olazaran et al.,
2013).
Des patients dépressifs et déments (MA ou une démence à corps

de Lewy (DCL)) ont présenté un amincissement cortical, comparative-
ment aux patients non dépressifs, au niveau des régions préfrontales
dorsolatérales gauches et médiales droites, orbitofrontales et tempo-
rales (indépendamment du type de démence), montrant ainsi l’atteinte
neuronale de régions spécifiques et identiques dans la pathogénie de
la dépression, quelle que soit l’origine de la pathologie démentielle
sous-jacente (Lebedev et al., 2014).
À l’opposé, la dépression peut aussi se concevoir comme une réponse
adaptative à la survenue des troubles cognitifs. Le rôle des facteurs
vasculaires pourrait également être fortement impliqué dans la genèse du
syndrome démentiel, car ils sont fréquemment associés aux éléments
dépressifs, et les formes de MA dites « pures » (i.e sans éléments
vasculaires associés) sont finalement relativement rares. La dépression
à début tardif serait d’ailleurs plus fréquemment observée dans la
démence vasculaire que dans la MA (Diniz et al., 2013). Cependant,
des travaux récents ont montré que la présence de symptômes dépressifs
augmentait le risque de déclin cognitif, indépendamment des effets liés
aux modifications de la substance blanche d’origine vasculaire (Verdelho
et al., 2013).
Les symptômes dépressifs sont fréquents en début d’évolution de
la MA et sont probablement plurifactoriels : d’une part, une origine
lésionnelle cérébrale en lien avec la pathologie neurodégénérative, entraî-
nant notamment une atteinte des régions limbiques ; d’autre part, une
origine réactionnelle liée à la prise de conscience par le patient de ses
difficultés cognitives. Il convient de préciser, par ailleurs, que la présence
de symptômes dépressifs chez le sujet MA s’observe plus fréquemment
que la survenue d’épisode dépressif majeur caractérisé.
La présentation clinique peut varier d’un sujet à l’autre (forme hostile,
forme masquée) et il est important de pouvoir rechercher des signes
indirects tels qu’un ralentissement psychomoteur, des comportements
d’opposition avec irritabilité et hostilité, ainsi que des perturbations du
sommeil et de l’appétit. Cependant, avec l’évolution de la démence et
l’émergence d’autres symptômes (majoration du syndrome apathique,
troubles du sommeil indépendants de l’état d’humeur, amaigrissement,

voire sarcopénie non volontaire), la présentation classique des symp-
tômes faisant évoquer un état dépressif devient moins typique. La
recherche d’antécédents personnels et familiaux de dépression, d’une
dévalorisation, d’une anhédonie, la verbalisation d’idées suicidaires doit
orienter vers un épisode dépressif. Il convient d’insister sur le fait que
dépression et apathie sont des syndromes souvent confondus, en raison
notamment de l’existence d’éléments sémiologiques communs à ces
deux entités. Un sujet MA présentant un syndrome apathique est souvent
diagnostiqué comme dépressif, en raison d’un repli social marqué, d’une
perte des intérêts habituels, et ce malgré l’absence d’une humeur triste
ou d’une douleur morale. Au pan émotionnel, le sujet apathique reste
indifférent aux émotions positives comme négatifs, alors que le sujet
dépressif présente une indifférence aux émotions positives, mais reste
très sensible aux émotions négatives. De même, le début des troubles est
classiquement plus net et plus facile à retracer dans le cas des symptômes
dépressifs, alors que les symptômes en lien avec l’apathie sont généra-
lement d’apparition plus lente, plus insidieuse (lorsqu’ils sont associés
à une MA, car un syndrome apathique peut être d’apparition brutale
suite à un événement vasculaire cérébral). L’existence d’antécédents
de dépression est aussi plus fréquemment retrouvée devant un épisode
dépressif évolutif (même s’il existe des états dépressifs d’apparition
tardive sans antécédents thymiques pendant la période adulte) que devant
un syndrome apathique évolutif (Clément, 2009).
Les SPCD les plus fréquemment associés à la dépression dans la MA
sont l’agitation, l’anxiété et l’irritabilité (Prado-Jean et al., 2010).
Exaltation
!
Le diagnostic différentiel entre exaltation de l’humeur, voire état

maniaque et syndrome frontal, n’est probablement pas évident en pra-
tique clinique. La connaissance des antécédents personnels et familiaux
du sujet est importante dans ce contexte (notion de bipolarité connue, de
personnalité cyclothymique). Dans le syndrome frontal, on retrouve plus
volontiers une perte des convenances sociales avec désinhibition, alors
que dans le syndrome maniaque, il existe souvent une exaltation psy-
chique avec tachypsychie et perte du fil de la pensée. La recherche d’une
origine iatrogénique doit bien évidemment être systématique (traitement
antidépresseur, prise de corticoïdes, Inhibiteur de l’acetylcholinestérase).
Les éléments sémiologiques du syndrome frontal regroupent les signes
suivants (Neurologie, 2009) :
" pertes des convenances sociales (familiarité excessive, désinhibition,

grossièretés, impulsivité, comportement sexuel inapproprié, compor-
tement d’urination — miction réalisée dans un lieu inadapté) ;
" troubles du jugement avec perte de l’autocritique et inadéquation
contextuelle ;
" inadaptation des réactions émotionnelles, indifférence affective ;
" modifications des habitudes alimentaires (alimentation sélective,
ingestion d’objets non comestibles, boulimie avec gloutonnerie) ;
" modifications dans l’hygiène corporelle et du logement, dans l’ha-
billement (négligence vestimentaire, absence d’harmonie dans les
vêtements).
Dans le trouble bipolaire, un questionnement demeure concernant
les liens avec la démence. En effet, les patients souffrant de trouble
bipolaire sont plus fréquemment atteints de démence (Tsai et al., 2007).
L’hypothèse d’une neurotoxicité des épisodes thymiques est fréquem-
ment formulée, mais il est également possible que la démence s’exprime
initialement sous une forme de pseudo-trouble bipolaire. De plus, les
patients souffrant de trouble bipolaire sont plus à risque d’accident vas-
culaire cérébral (Vasudev et Thomas, 2010). Enfin, dans une population
de patients souffrant de trouble bipolaire et traités par lithium, le taux de
démence revient à celui de la population des sujets âgés (Kessing et al.,
2008).
Anxiété
!
La symptomatologie anxieuse chez la personne âgée démente peut être

volontiers masquée en raison des difficultés fréquentes des sujets pour
exprimer leurs émotions, de la prédominance de plaintes somatiques, de
la prise concomitante et régulière d’un traitement anxiolytique (benzo-
diazépine, β-bloquant...) (Clément et al., 2006). De même, elle peut être
favorisée par certains facteurs environnementaux (changement brutal
d’environnement dû à une hospitalisation, un passage en institution) ou
iatrogènes (caféine, bronchodilatateurs, psychotropes). Certains signes
cliniques sont évocateurs d’une anxiété sous-jacente : expression de
préoccupations encore non verbalisées sur la santé, l’avenir ; peur d’être
laissé seul avec apparition de symptômes anxieux importants lorsque
le conjoint doit s’absenter temporairement du domicile. On peut aussi
retrouver une symptomatologie plus spécifique comme le syndrome
crépusculaire (sundowning) (majoration de l’anxiété vespérale avec
présence d’éléments confusionnels), le syndrome de Godot (patient
adhésif, posant des questions répétitives concernant un événement à

venir et semblant avoir perdu toute capacité de réflexion), ou bien la
présence d’un patient « crieur ».
D ISTINCTION DÉPRESSION - DÉMENCE : APPORT

DES CORRÉLATS NEURO - ANATOMIQUES
La grande variabilité des formes cliniques pour la dépression, telles

que les formes atypiques avec des tableaux somatiques ou les formes
confusionnelles ou démentielles, en rend le diagnostic difficile avec
des prises en charge parfois inadaptées. Ainsi en pratique clinique, il
existe un manque d’outils permettant de discriminer ce qui relève de
la pathologie psychiatrique pure ou d’une pathologie démentielle. Ce
paragraphe propose, d’abord, de rapporter quelques notions concernant
la physiopathologie de l’état dépressif à l’âge adulte. Ensuite, les
données de neuro-imagerie existantes dans le domaine plus spécifique
de la dépression du sujet âgé seront abordées. Enfin, des potentiels
bio-marqueurs, pouvant constituer de bons outils dans le diagnostic dif-
férentiel entre l’état dépressif et les démences (la MA), seront présentés.
Anatomie fonctionnelle du trouble dépressif de l’adulte

!
Les premiers modèles physiopathologiques de la dépression ont

émergé à la lumière des données de neuro-imagerie au début des années
2000. Phillips et al., en 2003 (Phillips, Drevets, Rauch, Lane, 2003),
ont décrit deux systèmes en interaction. Ils envisagent d’une part, un
système ventral, composé de l’amygdale, l’insula, les régions ventrales
du cortex cingulaire antérieur (CCA) et du cortex préfrontal (CPF)

(Phillips, Drevets, Rauch, Lane, 2003). Ce système serait impliqué
dans la régulation automatique des émotions. Ils décrivent d’autre part,
un système dorsal, composé de l’hippocampe et des régions dorsales
du CCA et du CPF (Phillips, Drevets, Rauch, Lane, 2003). Cette
région serait responsable de la régulation des états affectifs (Phillips,
Drevets, Rauch, Lane, 2003). Plus tard, Maletic et al., (2007) ont repris
cette organisation cortico-sous-corticale en illustrant l’épisode dépressif
comme un état de dérégulation entre le système limbique (sous-cortical)
hyperactif et les régions intégratives, cognitives, corticales (CPF dorsola-
téral, la partie dorsale du CCA) hypoactives (Maletic, Robinson, Oakes,
Iyengar, Ball , Russell, 2007). Giaccobe et al., en 2009, ont proposé le
concept d’homéostasie cérébrale (Giacobbe, Mayberg, Lozano, 2009).
L’épisode dépressif serait la résultante d’un déséquilibre homéostatique

entre les régions limbiques, hyperactives, responsables des symptômes
émotionnels de la dépression (douleur morale, dysphorie, ruminations,
idées suicidaires) et les régions corticales, hypoactives, responsables des
symptômes déficitaires de la dépression (troubles de la concentration,
de la mémoire, des fonctions exécutives) (Giacobbe, Mayberg, Lozano,
2009).
Neuro-imagerie de la dépression du sujet âgé

!
Les hypothèses physiopathologiques de la dépression du sujet âgé non

dément reposent, comme pour le sujet d’âge adulte, sur des dysfonctions
de boucles cortico-sous-corticales fronto-striato- limbiques (Naismith,
Norrie, Mowszowski, Hickie, 2012). Du point de l’imagerie structurale,
les travaux de Lloyd ont montré que le volume de l’hippocampe est
corrélé de façon négative avec l’âge de début du trouble dépressif,
les patients ayant un âge de début tardif de la dépression avaient un
volume hippocampique plus faible que les patients avec début pré-
coce ou les sujets contrôles (Lloyd, Ferrier, Barber, Gholkar, Young,
O’Brien, 2004). En outre, des atrophies au niveau striatal (noyau caudé
et putamen) ont été décrites dans une population de sujets âgés déprimés
(Krishnan, 1993 ; Parashos, Tupler, Blitchington, Krishnan, 1998). De
plus, il a été retrouvé, dans un petit échantillon de dix-neuf sujets
âgés déprimés, une atrophie bilatérale de la substance grise du CCA
ainsi qu’au niveau du cortex orbito-frontal (Ballmaier, Toga, Blanton,
Sowell, Lavretsky, Peterson et al., 2004). Enfin, des hyperintensités de
la substance blanche ont été observées chez 65,9 % des patients avec
un début précoce de la maladie dépressive alors qu’elles ont été décrites
chez 93,7 % des patients souffrant de dépression à début tardif (après
65 ans) (Fujikawa, Yamawaki, Touhouda, 1993). Ces hyperintensités,
d’origine cérébro-vasculaire, sont constatées plus fréquemment chez le
sujet âgé déprimé, ayant un taux de comorbidité cardio-vasculaire plus
important, et exposent à un faible taux de réponse aux antidépresseurs
(Naismith, Norrie, Mowszowski, Hickie, 2012 ;Smith, Gunning-Dixon,
Lotrich, Taylor, Evans, 2007 ; Disabato, Sheline, 2012).
Du point de vue de l’imagerie fonctionnelle, les données actuelles de
la littérature font état d’anomalies similaires à celles du sujet déprimé non
âgé, à savoir une hypoactivation du cortex préfrontal dorsolatéral et une
hyperactivation amygdalienne (Gunning, Smith, 2011). Ces anomalies
sont normalisées lors de la réponse aux antidépresseurs. Il a été néan-
moins souligné l’hypothèse que le sujet âgé déprimé pouvait avoir des
atteintes plus importantes du système de récompense (striatum, cortex

préfrontal médial) dont les anomalies fonctionnelles participeraient à
l’un des symptômes clé de la dépression de l’âgé, l’anhédonie (Gunning,
Smith, 2011). Enfin, les anomalies de connectivité fonctionnelle du
default mode network (réseau composé du cortex cingulaire postérieur,
du précunéus, du cortex médial préfrontal, du cortex cingulaire antérieur
ventral, du lobe pariétal inférieur latéral, et impliqué dans les activi-
tés mentales internes) pourraient aussi constituer une cible spécifique
(Gunning, Smith, 2011).
Vers des bio-marqueurs discriminant la dépression

!
des démences ?
Dans une revue de la littérature, Schneider et al.(Schneider, Prvulovic,
Oertel-Knöchel, Knöchel, Reinke, Grexa et al. 2011), ont proposé de
définir des bio-marqueurs permettant de faire le diagnostic différentiel
entre une dépression du sujet âgé et la maladie d’Alzheimer (démence
fréquente et souvent co-occurrente d’un tableau dépressif). Elle propose
de définir des bio-marqueurs positifs pour l’épisode dépressif et des
bio-marqueurs positifs d’une pathologie neurodégénérative (Schneider,
Prvulovic, Oertel-Knöchel, Knöchel, Reinke, Grexa et al. 2011). Les
conclusions font état qu’il n’existe pas à ce jour de biomarqueurs suffi-
samment robustes pour diagnostiquer l’état dépressif du sujet âgé. Une
façon de faire le diagnostic différentiel est d’utiliser les bio-marqueurs
connus et validés des pathologies neurodégénératives (par exemple,
l’atrophie hippocampique ayant une sensibilité diagnostique de 93 % et
une spécificité de 84 % dans le diagnostic différentiel entre les patients
déprimés et ceux atteints d’une maladie d’Alzheimer (O’Brien, Desmond,
Ames, Schweitzer, Tuckwell, Tress, 1994)). Les auteurs proposent un

modèle regroupant les potentiels bio-marqueurs candidats organisés
selon trois niveaux (neuronal, moléculaire, génétique/épigénétique) qui
seraient utilisés afin de mieux discriminer les pathologies démentielles,
d’une part, et la pathologie dépressive, d’autre part (Schneider, Prvulovic,
Oertel-Knöchel, Knöchel, Reinke, Grexa et al. 2011).
! Les syndromes anxieux et dépressifs chez le sujet âgé, avec ou sans

démence associée, ont une présentation clinique qui peut différer des
symptômes classiquement observés chez l’adulte non âgé. Des manifes-
tations perturbatrices avec agitation ou irritabilité peuvent traduire un état
anxieux et/ou dépressif.
! Un syndrome apathique est souvent considéré, à tort, comme un état
dépressif.
! Un état dépressif peut être inaugural d’un syndrome démentiel et peut
aggraver les troubles cognitifs, mais peut également survenir au cours de
l’évolution d’un état démentiel.
! Les traitements antidépresseurs sont d’une efficacité modérée et discutée
pour la prise en charge d’un syndrome dépressif du sujet âgé dément.
Chapitre 6
Apathie
Alexandra König, Renaud David

1. Le patient semble-t-il moins spontané ou actif que d’habitude ?
2. Le patient est-il moins enclin à engager une conversation ?
3. Par rapport à son état habituel, le patient se montre-t-il moins affec-
tueux ou manque-t-il de sentiments ?
4. Le patient participe-t-il moins aux tâches ménagères (corvées) ?
5. Le patient semble-t-il moins s’intéresser aux activités et aux projets
des autres ?
6. Le patient a-t-il perdu tout intérêt pour ses amis et membres de sa

famille ?
7. Le patient est-il moins enthousiaste par rapport à ses centres d’intérêt
habituels ?
8. Le patient reste-t-il tranquillement assis sans porter attention aux
choses qui se déroulent autour de lui ?
9. Le patient a-t-il réduit sa participation aux activités sociales même
quand il est stimulé ?
10. Le patient est-il moins intéressé ou curieux à propos d’événements
habituels ou nouveaux dans son environnement ?
11. Le patient exprime-t-il moins d’émotion en réponse à des événe-
ments positifs ou négatifs ?
D ONNÉES SÉMIOLOGIQUES
L’apathie appartient au cortège des symptômes comportementaux
dits négatifs, c’est-à-dire à expressivité clinique peu démonstrative, par
opposition aux symptômes positifs, comme les hallucinations, les idées
délirantes, qui sont facilement identifiables et reconnaissables, même
par un observateur peu averti. Le terme d’apathie appartient au sens
commun, souvent pour décrire un état d’insensibilité, d’indifférence,
d’absence de réaction, souvent accepté sans inquiétude par un sujet dont
les intérêts habituels sont amoindris (Tribolet, 2006). Il a cependant fait
l’objet de définitions scientifiques. Marin, en 1990, propose de considérer
l’apathie comme une absence primaire de motivation, non attribuable à
une diminution du niveau de conscience, un déficit intellectuel ou une
détresse émotionnelle. En 1991, il propose une définition plus complète
de l’apathie, en tant que baisse de motivation par rapport à un niveau
de fonctionnement antérieur en distinguant différentes composantes,
comportementale, cognitive et émotionnelle lors de la réalisation d’un
comportement intentionnel (Marin, 1991). Plus récemment, d’autres
auteurs ont considéré l’apathie comme une réduction quantitative des
comportements volontaires et dirigés vers un but, comparativement à
l’état habituel du sujet, et non pas comme la conséquence clinique
d’une perte de motivation. En effet, ils pensent que la définition de
l’apathie fondée sur une diminution de la motivation, comme l’a suggéré
initialement Marin, est problématique pour plusieurs raisons (Levy et
Dubois, 2005 ; Levy et Czernecki, 2006) :
! la motivation est un concept psychologique, pour lequel, différentes
théories, comportementale et sociale, ont été proposées. Il est donc
difficile de proposer une définition consensuelle de la motivation et de
la transférer au niveau psychopathologique ;
! la perte de motivation est une interprétation psychologique d’un état
comportemental.
Pour ces raisons, l’apathie, considérée comme une diminution des

comportements dirigés vers un but, devient une variable observable et
quantifiable. Ainsi, les mécanismes responsables de l’apathie sont des
dysfonctionnements au niveau de l’élaboration, l’exécution et le contrôle
des comportements dirigés vers un but. Les auteurs ont distingué plu-
sieurs formes d’apathie, selon les perturbations fonctionnelles observées
et le siège des lésions corticales et sous-corticales associées. Ils décrivent
ainsi :
Apathie 67
! une apathie d’origine émotionnelle, qui correspond à une diminution

des comportements dirigés vers un but (CDB) en rapport avec une
incapacité à associer les signaux émotionnels et affectifs avec des
comportements en rapport.
! une apathie d’origine cognitive, qui correspond à une diminution des
CDB par altération des fonctions cognitives permettant l’élaboration
des actions.
! une apathie par déficit d’auto-activation, qui correspond à une diffi-
culté à activer des pensées ou à initier le programme moteur nécessaire
à la réalisation de comportements. Le déficit d’auto-activation contras-
terait avec une certaine préservation des réponses aux stimuli externes.
Il s’agirait de la forme la plus sévère d’apathie.
Pour Levy et Dubois, l’apathie apparaît lorsque les systèmes générant
et contrôlant les actions volontaires (ou dirigées vers un but) sont altérés,
à savoir l’axe formé par le cortex préfrontal et les ganglions de la base.
Il convient de préciser, toutefois, que d’autres descriptions cliniques
d’entités syndromiques proches de l’apathie, mais désignées sous un
vocable différent, ont été rapportées dans diverses atteintes neuro-
logiques, démentielles, psychiatriques, toxiques et iatrogènes (perte
d’auto-activation psychique, mutisme akinétique, athymhormie, aboulie,
anhédonie). À ce titre, l’aspect « transnosologique » de l’apathie rappelle
que le concept d’apathie n’est pas universellement adopté par l’ensemble
de la communauté scientifique et médicale.
D ISTINCTION ENTRE APATHIE ET DÉPRESSION

La dépression et l’apathie sont deux des SPCD les plus fréquemment

observés dans la MA et possèdent des caractéristiques cliniques com-
munes. Notamment, la dimension « perte des intérêts » est constitutive
de l’apathie, dont elle représente une des trois dimensions cliniques
(perte des intérêts, perte de l’initiative et émoussement des affects), mais
est également un des deux critères majeurs de la dépression, suivant la
classification critériologique du DSM-IV (un épisode dépressif majeur
requiert la présence d’une douleur morale et d’une perte des intérêts
ou de plaisir). Cependant, l’aspect principal permettant la distinction
entre ces deux entités est, pour la dépression, la notion de douleur
morale avec souffrance émotionnelle et psychique importante, alors
que pour l’apathie, définie par Marin, il existe un émoussement, voire
une absence d’affects. Le patient dépressif, sur un plan affectif, a
essentiellement perdu la recherche des émotions positives (anhédonie),

mais reste sensible aux situations chargées négativement. L’humeur du
dépressif traduit une tristesse douloureuse. Au plan cognitif, le sujet
dépressif exprime des pensées négatives à son égard et sur son futur
(auto-dévalorisation, auto-accusation, plaintes somatiques variées). Un
ralentissement psychomoteur est souvent retrouvé. À l’inverse, d’un
point de vue émotionnel, le sujet apathique présente une diminution
de la réactivité émotionnelle tant pour les affects positifs que négatifs.
Selon Derouesné, l’humeur peut être variable et la perte du plaisir
est partielle (Derouesné, 2004). Le ralentissement psychomoteur n’est
pas caractéristique du patient apathique. Au plan cognitif, le patient
apathique a tendance à montrer une diminution des pensées en rapport
avec sa propre personne et son avenir. Malgré l’existence d’éléments
cliniques communs entre apathie et dépression (Boyle et Malloy, 2004),
ces deux entités se différencient d’un point de vue conceptuel : l’apathie
est un trouble primaire de la motivation, alors que la dépression est avant
tout un trouble de l’humeur (Marin et al., 1993 ; Marin et al., 1994).
D’un point de vue pathogénique, apathie et dépression ont des voies
neurologiques distinctes, comme cela a été décrit dans différentes études
d’imagerie cérébrales. Les termes d’aboulie et d’anhédonie ont, par
ailleurs, souvent été rattachés au syndrome dépressif, alors que l’analyse
sémiologique de ces syndromes, telle qu’elle est rapportée dans la
littérature, retrouve de nombreux aspects cliniques décrits dans l’apathie.
L’aboulie correspond, littéralement, à diminution importante voire d’une
disparition de la volonté (du grec boul= volonté). Ce symptôme se traduit
cliniquement par une diminution de l’activité spontanée et du langage, un
temps de latence augmenté dans la réponse aux questions et aux autres
stimuli, une fatigue, ainsi qu’une aversion pour toute activité (Kumral
et al., 1999), ou bien une altération de la capacité à communiquer et
initier des comportements auto-régulés ayant un but (Marin, 1990). Selon
Bhatia, l’aboulie se définit également comme une apathie avec perte de
l’initiative, des pensées spontanées et des réponses émotionnelles (Bhatia
et Marsden, 1994). Fisher considère l’aboulie comme un trouble de la
motivation, comportant (Fisher 1983) :
! une diminution de la spontanéité de l’action et du langage ;
! un ralentissement moteur ;
! une bradyphrénie (ralentissement des processus de pensée, se mani-
festant par une diminution de l’attention et de l’initiative (Tribolet,
2006)) ;
! un déficit d’attention avec distractibilité accrue ;
Apathie 69
! une apathie avec préservation des capacités intellectuelles.
L’anhédonie est une diminution, voire une disparition de la capacité

à éprouver du plaisir, indépendamment d’une sensibilité préservée à la
douleur (Ribot, 1896). Par la suite, le concept d’anhédonie a surtout été
employé par les auteurs anglo-saxons, principalement dans la définition
de la dépression. C’est d’ailleurs l’un des trois critères diagnostiques
de la dépression majeure avec mélancolie, dans le DSM-III. Dans le
DSM-IV, l’anhédonie est soit une forme de perte de la capacité à éprouver
du plaisir, soit une forme de perte de réactivité aux stimuli agréables,
et correspond à un critère diagnostique d’un sous-type mélancolique de
dépression majeure. Certains auteurs ont développé des outils d’éva-
luation de la personnalité, comme l’échelle d’anhédonie (anhédonie
physique et sociale) de Chapman (Chapman et al., 1976), permettant
d’identifier les sujets à risque pour les troubles affectifs. Le plaisir est
alors caractérisé par un affect fortement positif, par une anticipation
enthousiaste de l’expérience qu’il évoque, par le souvenir satisfaisant
de cette expérience et par le fait de vouloir faire un effort pour arriver
à cette expérience. Au niveau comportemental, il a été montré que les
sujets anhédoniques montraient moins d’intérêt, étaient moins expressifs
et réactifs face à des stimuli jugés positifs par des sujets contrôles
(Fitzgibbons et Simons, 1992 ; French et Schuldberg, 1994).
Il a été montré que l’apathie était le symptôme comportemental le plus
fréquent dès le stade de trouble cognitif léger (MCI), pouvant constituer
un stade intermédiaire pré-démentiel, et que les sujets MCI avec apathie
étaient plus à risque de développer une MA que les sujets sans apathie,
notamment chez les patients présentant une perte de l’intérêt, une des
trois composantes cliniques de l’apathie (perte d’initiative, perte d’intérêt,
émoussement affectif) (Robert et al., 2008). Par ailleurs, la présence

d’apathie semble également favoriser un déclin cognitif et fonctionnel
chez les personnes âgées « cognitivement saines » (sans diagnostic de
démence ou de dépression) (Clarke et al., 2010).
PARTICULARITÉS DE PRISE EN CHARGE

DE L’ APATHIE
L’apathie est un syndrome précoce et fréquent dans la MA. Son

retentissement négatif sur l’évolution de la démence est connu, cependant
l’apathie n’est pas systématiquement une cible thérapeutique recherchée :
en institution, le patient apathique ne sera pas source de perturbations
pour les autres patients et pour le personnel soignant ; à domicile,

l’apathie a un impact négatif pour l’aidant familial habituel et l’entourage
proche, d’un point de vue émotionnel, en raison de l’émoussement
affectif quotidien du patient, et pour la réalisation des activités et loisirs
habituels chez un patient qui présente une perte majeure des intérêts, mais
n’aura pas le retentissement anxiogène majeur et brutal que peut générer
un état d’agitation avec agressivité. De plus, les solutions thérapeutiques
pharmacologiques sont limitées à plusieurs titres. Tout d’abord, les
psychotropes classiques sont habituellement pourvoyeurs d’apathie :
les antidépresseurs sérotoninergiques type ISRS sont connus pour être
« apathisants », contrairement à ce qui pourrait être attendu des molécules
dites « éveillantes » (Wongpakaran et al., 2007). Parmi les molécules à
action antidépressive, certains IMAO, comme la moclamine, ont montré
un intérêt dans l’amélioration des symptômes en lien avec l’apathie. Les
antipsychotiques sont également à l’origine d’un syndrome amotivation-
nel proche de l’apathie (Lewander, 1994). Parmi les agents susceptibles
d’être bénéfiques pour l’apathie, certains psychostimulants, comme le
methylphenidate, ont montré des résultats positifs sur l’apathie dans la
MA, notamment au cours d’essai randomisé versus placebo (Rosenberg
et al., 2013 ; Lanctot et al., 2014), mais les risques d’effets indésirables
comme l’agitation avec agressivité, des symptômes psychotiques ou de
recrudescence anxieuse sont probablement des facteurs limitatifs. De
même, les agonistes dopaminergiques sont à éviter en raison du risque
d’apparition d’éléments psychotiques.
! Il s’agit d’un des SPCD les plus fréquents dans la démence, avec un
début souvent précoce, et un impact négatif sur l’évolution du syndrome
démentiel.
! L’apathie est souvent considérée, à tort, comme un état dépressif.
! Les modalités de prise en charge sont limitées. De plus, de nombreux psy-
chotropes (ISRS, antipsychotiques) majorent les symptômes de l’apathie.
Chapitre 7
Autres symptômes
Guillaume Sacco, Olivier Andlauer, Matthieu Bereau,

David Bensamoun
A PPÉTIT1
!
1. Le patient a-t-il perdu l’appétit ?

2. Le patient a-t-il plus d’appétit qu’avant ?
3. Le patient a-t-il maigri ?
4. Le patient a-t-il grossi ?
5. Le patient a-t-il eu un changement dans son comportement alimentaire
comme de mettre par exemple trop de nourriture dans sa bouche en

une seule fois ?
6. Le patient a-t-il eu un changement dans le type de nourriture qu’il
aime comme de manger par exemple trop de sucreries ou d’autres
sortes de nourritures particulières ?
7. Le patient a-t-il développé des comportements alimentaires comme
manger exactement le même type de nourriture chaque jour ou manger
les aliments exactement dans le même ordre ?
8. Le patient mange-t-il ou boit-il des substances inappropriées ou autre
chose que de la nourriture ?
1. Par Guillaume Sacco.

9. Le patient demande-t-il fréquemment de la nourriture ou de la boisson

même s’il vient juste de manger ou de boire quelque chose ?
Données générales
!
Les modifications de l’appétit, au cours de la MA et des patholo-

gies apparentées, sont fréquemment retrouvées (Guérin et al., 2005)
et peuvent être quantitative (anorexie ou hyperphagie) ou qualitative
(préférence pour certains aliments, modification du goût). La préférence
pour les aliments sucrés est plutôt particulièrement retrouvée dans la
démence fronto-temporale. L’amaigrissement est fréquent chez le sujet
dément, s’expliquant au moins en partie par l’hypermétabolisme et les
phénomènes inflammatoires en lien avec les perturbations hormonales.
L’anorexie, principal trouble de l’appétit, fait partie, pour certains
auteurs, du sous-groupe instinctuel (pulsionnel) des SPCD avec l’apathie
et les troubles du sommeil (Petrovic et al., 2007). La perte de poids
est un symptôme particulièrement sensible puisque certaines études la
retrouvent avant même l’apparition des premières atteintes cognitives
(Barrett-Connor et al., 1996 ; Stewart et al., 2005). Son impact est majeur
puisque la dégradation de l’état nutritionnel est directement corrélée à
une dégradation accélérée des fonctions cognitives (Guérin et al., 2005).
De plus, la dénutrition chez les sujets âgés est un facteur de risque
indépendant de mortalité hospitalière (Herrmann et al., 1992) et ambula-
toire (Raynaud-Simon et al., 2002), d’augmentation des durées de séjour
hospitalier (Sullivan et Walls, 1998), d’infection nosocomiale (Potter
et al., 1995), d’escarre (Berlowitz et Wilking, 1989), de fracture par
chute (Ensrud et al., 1997) et de dépendance (Galanos et al., 1994). Ceci
est d’autant plus remarquable qu’une récente méta-analyse montre que
la supplémentation orale des sujets déments améliore leurs paramètres
anthropomorphiques (poids et indice de masse corporelle), mais aussi
leur statut cognitif (Allen et al., 2013). Ainsi, le dépistage et la prise en
charge de la dénutrition des patients atteints de MA sont un enjeu majeur
pour ces patients afin de diminuer le poids de leurs comorbidités, mais
aussi et surtout d’améliorer leur qualité de vie. Plusieurs facteurs, dans
la MA, peuvent contribuer à la perte de poids, en raison principalement
de l’apport calorique : la plus grande difficulté d’accès à l’alimentation
du sujet MA (isolement social et perte d’autonomie), les perturbations
cognitives dysexécutives rendant la préparation des repas et les gestes liés
à l’alimentation plus difficiles, des modifications du goût et de l’odorat,
certaines modifications métaboliques en lien avec la régulation de
Autres symptômes 73
l’appétit, la prise de traitements anticholinesterasiques pouvant entraîner

des effets indésirables digestifs.
Dépistage des troubles nutritionnels

!
Compte tenu de l’impact majeur de la dénutrition sur l’aggrava-

tion de la morbidité chez le sujet présentant une MA, un dépistage
régulier systématique doit être réalisé. Celui-ci passe avant tout par la
mesure, au minimum annuelle, de la masse corporelle. Un autre outil
de dépistage est également particulièrement utile en pratique clinique :
le Mini-Nutritionnel Assessment (MNA) (Guigoz et al., 1994). Ce
questionnaire de passation rapide (environ 5 minutes) permet un survol
rapide de nombreux paramètres nutritionnels du patient, cliniques mais
aussi d’environnement, permettant une orientation pour la prise en charge
à venir. Suite à cette évaluation, un diagnostic de dénutrition peut être
réalisé selon les critères émis par la Haute Autorité de santé en 2007
(HAS 2007) selon quatre catégories :
" patients normo-nourris (MNA > 23.5) ;
" patients à risque de malnutrition (17< MNA < 23.5) ;
" patients modérément dénutris (perte de poids : # 5 % en 1 mois, ou #
10 % en 6 mois ; indice de masse corporelle (IMC) < 21 ; albuminémie
1 < 35 g/l ; MNA global < 17) ;
" patients sévèrement dénutris (perte de poids # 10 % en 1 mois ou #
15 % en 6 mois ; IMC < 18 ; albuminémie < 30 g/l).
Éléments de prise en charge

!
En l’absence de trouble nutritionnel, les patients présentant une MA

doivent bénéficier d’une alimentation identique aux patients âgés non
déments de même âge étant donné l’absence de besoins nutritionnels
spécifiques identifiés chez les sujets Alzheimer et apparentés.
Dans tous les cas, des conseils nutritionnels doivent être proposés au
patient, dans la mesure de ses capacités cognitives, et à son aidant. Ils
doivent s’accompagner de mesures préventives, en veillant notamment au
maintien d’un bon état bucco-dentaire, d’une activité physique régulière,
en réévaluant les médicaments et régimes potentiellement à l’origine
d’une diminution des apports, en assurant une présence lors des repas
(Schneider et al., 2008).
En cas de dénutrition, la prise en charge nutritionnelle a montré une

efficacité pour améliorer le statut nutritionnel (Lauque et al., 2004 ;
Madaule et al., 2004 ; Allen et al., 2013). Elle passe toujours par du
conseil nutritionnel et un enrichissement des repas, complétés au besoin
par des compléments nutritionnels oraux hyper protéino-énergétiques.
L’utilisation de la nutrition par sonde naso-gastrique doit être réservée
aux patients présentant une dénutrition sévère avec apport faible, malgré
une prise en charge adaptée et présentant des troubles cognitifs légers
à modérés. L’utilisation de telles techniques de nutrition à des stades
modérés à sévère et sévère de la maladie, et a fortiori en situation de soins
palliatifs et de fin de vie, doit être en générale proscrite et considérée
comme une obstination déraisonnée dans les soins, et ce d’autant que,
dans ce type de situations, elles n’ont pas fait preuve d’efficacité, ni
pour l’amélioration de la survie ni pour l’amélioration de la qualité
de vie (Volkert et al., 2006). Certaines situations particulières peuvent
cependant soulever une discussion concernant ces pratiques auxquelles il
conviendra de répondre au cas par cas par une approche pluridisciplinaire
de la situation de soins du patient et en tenant compte de son projet de
vie.
En cas de refus alimentaire, la première étape de prise en charge est
toujours d’éliminer une cause somatique (douleur dentaire, candidose
buccale ou œsophagienne, douleurs, dysgueusie notamment médicamen-
teuse avec les hypnotiques). En l’absence de facteur déclenchant, il
conviendra de proposer au patient des repas et collations à différents
moments de la journée, en différents lieux et toujours dans une ambiance
calme et bienveillante. Bien que souvent difficile à accepter par les
familles mais aussi par certains soignants, le refus alimentaire doit être
respecté s’il persiste malgré la stimulation et le patient ne doit jamais
être alimenté de force.
S OMMEIL1
Des modifications du rythme circadien sont fréquemment observées
avec l’avancée en âge, mais sont habituellement plus marquées chez
le sujet âgé dément. Ces modifications affectent à la fois les phases
diurnes (apparition et augmentation du nombre et de la durée des siestes)
et nocturnes (fragmentation du sommeil nocturne avec existence de
réveils plus nombreux) du nycthémère. Plusieurs facteurs extrinsèques
1. Par Olivier Andlauer, Matthieu Bereau.

peuvent concourir à leur survenue : présence d’un syndrome douloureux

(arthrose...), nécessité de se lever pour uriner, certains médicaments (diu-
rétiques, stimulants, par exemple, bronchodilatateur), prise de caféine.
La pathogénie des perturbations du rythme circadien dans les pathologies
neurodégénératives peut s’expliquer par plusieurs facteurs :
" d’une part, par une moindre exposition de la personne âgée aux stimuli
lumineux (moindre exposition solaire par confinement en intérieur
chez le sujet en institution, diminution de la mobilité en raison d’une
perte musculaire ou d’un syndrome polyalgique) ;
" d’autre part, en raison d’une synchronisation de l’horloge biologique
d’origine plurifactorielle (atteinte dégénérative de la rétine, du nerf
optique, du noyau suprachiasmatique permettant l’organisation régu-
lière et répétitive du rythme circadien sur une période de 24heures).
Les troubles du sommeil sont présents chez 25 % à 40 % des patients

souffrant de MA (Song et al., 2010). Ils sont à la fois un marqueur de la
sévérité de la maladie, mais aussi un facteur aggravant le déclin cognitif.
De plus, ils constituent un des facteurs majeurs d’altération de la qualité
de vie des aidants (Ornstein et Gaugler, 2012), et sont une des principales
causes d’institutionnalisation (Bianchetti et al., 1995). Par ailleurs, la
sévérité de certaines modifications circadiennes serait associée avec une
survie moindre (Gehrman et al., 2004). L’insomnie, souvent associée à
des perturbations des rythmes circadiens, est un des facteurs majeurs de
SPCD chez le sujet âgé dément. Les nuits peuvent également être pertur-
bées par d’autres troubles du sommeil, notamment le syndrome d’apnées
obstructives du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, les troubles
du sommeil iatrogènes et les comorbidités somatiques et psychiatriques.
Les parasomnies sont aussi fréquemment observées et regroupent les
cauchemars, le sundown syndrome ou syndrome crépusculaire, et les

troubles du comportement en sommeil paradoxal. L’hypersomnie diurne
est également fréquente.

!
1. Le patient éprouve-t-il des difficultés à s’endormir ?

2. Le patient se lève-t-il durant la nuit (ne pas tenir compte du fait que
le patient se lève-t-il uniquement une fois ou deux par nuit seulement
pour se rendre aux toilettes et se rendort ensuite immédiatement) ?
3. Le patient erre-t-il, fait-il les cent pas ou se met-il à avoir des activités
inappropriées la nuit ?
4. Le patient vous réveille-t-il durant la nuit ?

5. Le patient se réveille-t-il la nuit, s’habille-t-il et fait-il le projet de
sortir en pensant que c’est le matin et qu’il est temps de démarrer la
journée ?
6. Le patient dort-il de manière excessive pendant la journée ?
7. Le patient se réveille-t-il trop tôt le matin (plus tôt qu’il en avait
l’habitude ?)
8. Le patient est-il agité ou inquiet à propos de son sommeil nocturne ?
Semble-t-il inquiet à propos du fait de s’endormir ou de se réveiller
au cours de la nuit ?
Insomnie et troubles du rythme circadien
!
Physiopathologie
Les structures impliquées dans les troubles du sommeil primaires

sont principalement les structures d’éveil : noyau basal de Meynert,
thalamus, locus coeruleus, noyaux du raphé (Braak et Braak, 1991).
Un certain nombre d’arguments cliniques et expérimentaux plaident
actuellement pour un dysfonctionnement de ces structures anatomiques
chez les patients âgés déments (Bondareff et al., 1982).
L’horloge biologique, ou pacemaker de l’organisme, qui régule l’alter-
nance veille-sommeil ainsi que de nombreux autres rythmes du corps, est
le noyau supra-chiasmatique (Reppert et Weaver, 2002). Il se synchronise
lui-même en permanence avec l’environnement, par l’intermédiaire de
Zeitgebers ou « donneurs de temps », dont le principal est l’alternance
lumière-obscurité, mais parmi lesquels on trouve aussi les interactions
sociales, horaires des repas, etc. La mélatonine, sécrétée de manière
cyclique par la glande pinéale, est un des régulateurs principaux par
lequel, le noyau supra-chiasmatique influence les rythmes circadiens.
La mélatonine n’est sécrétée qu’en l’absence de lumière, en début de
nuit, et a, en plus de son influence sur le rythme circadien, un effet
sédatif-hypnotique.
En comparaison avec des sujets âgés sains, les patients souffrant de
MA présentent une diminution du volume du noyau supra-chiasmatique
(Swaab et al., 1985) et des taux de mélatonine en début de maladie
(Ferrari et al., 2000). La sécrétion périodique circadienne de mélatonine
disparaît plus tard, au cours de l’évolution de la maladie, pour devenir
alors très irrégulière (Mishima et al., 1999).
Par ailleurs, le mode de vie des patients souffrant de MA modifie leurs

Zeitgebers, contribuant ainsi à aggraver les troubles circadiens. Les sujets
âgés, qu’ils soient à domicile ou institutionnalisés, ont une moindre expo-
sition à la lumière et présentent des modifications comportementales :
siestes en fin d’après-midi, exposition précoce à la lumière le matin ou
diminution de l’activité physique (Auger et Boeve, 2011).
Clinique
Les principales anomalies quantitatives du sommeil dans la MA sont

l’augmentation de la latence d’endormissement et la diminution du temps
total de sommeil (Vitiello et al., 1990 ; Weldemichael et Grossberg,
2010). Les anomalies mises en évidence par des enregistrements poly-
somnographiques concernent principalement le sommeil paradoxal. Il
existe une diminution de ce stade de sommeil, qui n’est pas retrouvée
chez les sujets sains âgés (Reynolds et al., 1985 ; Bonanni et al., 2005).
En effet, comparativement à ces derniers, les patients souffrant de MA
ont une diminution du temps total de sommeil paradoxal et des périodes
de sommeil paradoxal plus courtes (Montplaisir et al., 1995). De plus, la
latence d’apparition du premier épisode de sommeil paradoxal au cours
de la nuit pourrait être augmentée (Bliwise et al., 1989).
Même si la prévalence exacte des troubles du rythme circadien est
inconnue, l’expérience clinique montre qu’ils sont courants chez les
patients MA (Zhou et al., 2012). En effet, ces patients présentent
fréquemment une grande irrégularité du rythme veille-sommeil, ce qui
constitue en soi un SPCD, et s’associe souvent à des déambulations
nocturnes, voire une anxiété, agitation, et une somnolence diurne.
Parmi ces troubles du rythme circadien, l’irrégularité du cycle veille-
sommeil semble le plus fréquent. Malgré un temps total de sommeil

identique aux sujets âgés sains sur une période de 24 heures, la rythmicité
est altérée chez les patients souffrant de pathologie démentielle, avec une
augmentation du temps éveillé la nuit, et corrélativement du temps de
sommeil diurne (Prinz et al., 1982). Une corrélation a été établie entre la
sévérité de la MA et la proportion de temps passé à dormir en journée
(Vitiello et Prinz, 1989).
Par ailleurs, les patients souffrant de démence auraient tendance à se
coucher plus tôt, mais aussi à avoir un minimum thermique apparaissant
plus tardivement au cours de la nuit (Bliwise et al., 1992 ; Volicer et al.,
2001). Il est possible que ces résultats, en apparence contradictoires,
s’expliquent par une désynchronisation entre les différents rythmes
biologiques. Des réveils matinaux précoces plus fréquents ont également

été rapportés par les aidants (McCurry et al., 1999).
Ces modifications psycho-comportementales peuvent s’aggraver pour
donner lieu à des déambulations, une anxiété, voire une agitation et une
agressivité, qui lorsqu’ils sont réunis en partie ou totalité, en soirée ou
la nuit, constituent le « syndrome crépusculaire » (sundown syndrome)
(Khachiyants et al., 2011), qui est une cause fréquente d’institutionnali-
sation et sera développé dans la partie suivante.
Prise en charge
La majorité des auteurs s’accordent sur le fait que la prise en charge

des troubles du rythme circadien et de l’insomnie chez le sujet souffrant
de démence doit être individualisée et les approches nonmédicamen-
teuses doivent être favorisées (David et al., 2010).
Interventions non médicamenteuses

Les interventions nonmédicamenteuses ayant une efficacité sont (Dau-
villiers, 2007) :
" limiter la fréquence et durée des siestes diurnes ;
" améliorer l’hygiène de sommeil, notamment dire au patient de ne se
coucher que lorsqu’il ressent une somnolence, et se lever tous les jours
à la même heure ;
" augmenter l’exposition à la lumière pendant la journée ;
" augmenter les activités sociales et physiques ;
" supprimer les facteurs perturbateurs du sommeil (bruit, prise d’exci-
tant).
Des programmes de psycho-éducation fondés sur ces principes ont

montré leur efficacité chez les patients MA (McCurry et al., 2005 ;
McCurry et al., 2011).
La luminothérapie est également recommandée chez les patients
souffrant de démence et présentant des troubles du rythme circadien,
avec une efficacité sur le nombre et la durée des éveils intra-nocturnes.
S’il s’avère indispensable de tout faire pour essayer d’implémenter ces
interventions et changements environnementaux et nonmédicamenteux,
les moyens mis à disposition et la sévérité des troubles cognitifs ne le
permettent pas toujours aisément dans la réalité.
Interventions médicamenteuses
La mélatonine à une dose de 2 mg à 10 mg par jour est fréquemment
proposée comme traitement des troubles du rythme circadien. Les
résultats sont contradictoires, mais l’essai clinique le plus important
sur la question n’a pas mis en évidence d’efficacité de cette molécule
chez les patients MA (Singer et al., 2003).
Les benzodiazépines et apparentées ne sont généralement pas recom-
mandées, du fait du risque d’aggravation des symptômes cognitifs, de
dépendance, de somnolence diurne et de chute (Conn et Madan, 2006).
Dans le cas des troubles psycho-comportementaux liés aux troubles du
sommeil, l’utilisation des antipsychotiques peut être discutée, pour une
durée la plus courte possible, pour les patients présentant des symptômes
sévères, et en évaluant avec précaution le rapport entre bénéfices et
risques, et en privilégiant la monothérapie (Liperoti et al., 2008). Comme
toujours chez le sujet âgé, et a fortiori chez le sujet âgé souffrant de
démence, il convient d’adapter les doses et de réévaluer régulièrement la
pertinence de la prescription.
Syndrome crépusculaire ou sundown syndrome

!
Physiopathologie
L’altération des rythmes circadiens est un des facteurs incriminés dans

la survenue de ce syndrome (Evans, 1987 ; Bliwise, 1994 ; Bachman et
Rabins, 2006). En comparaison à des sujets sains, les patients souffrant
de MA au stade évolué ont une augmentation du pourcentage de leur
activité motrice totale durant la nuit et présentent un retard de phase de
l’activité motrice et de la température corporelle (Satlin et al., 1995). Une

désynchronisation de la température corporelle et de l’activité motrice
est observée dans le sous-groupe de patients présentant l’activité motrice
nocturne la plus marquée. D’autre part, l’augmentation de la fréquence
des troubles primaires du sommeil, en particulier les perturbations du
sommeil paradoxal et l’existence d’un syndrome d’apnées obstructives
du sommeil pourraient favoriser la dérégulation du noyau suprachias-
matique, ou horloge biologique, et la survenue de l’agitation nocturne
(Bliwise et al., 1993). La dégénérescence des noyaux cholinergiques,
qui modulent l’activité neuronale du noyau suprachiasmatique, pourrait
quant à elle rendre compte de la perturbation de l’alternance du cycle
veille/sommeil et favoriser la survenue des troubles comportementaux
(Bliwise, 2004). D’autres facteurs environnementaux, ainsi que les trai-

tements médicamenteux, pourraient également participer à l’émergence
de ce syndrome.
Clinique
Les symptômes psycho-comportementaux les plus fréquemment ren-
contrés sont la désorientation, l’agressivité, l’agitation, la déambulation
et les cris (Khachiyants et al., 2011). D’autres manifestations, telles
qu’une variabilité de l’humeur, des hallucinations visuelles et auditives
sont également décrites (Volicer et al., 2001). Le diagnostic différentiel
avec le delirium ou le syndrome confusionnel peut être difficile et la prise
en charge peut s’avérer délicate. En effet, la pérennisation du sundown
syndrome est source d’épuisement de l’aidant et conduit fréquemment à
l’institutionnalisation des patients (Hess, 1997).
Prise en charge
La prise en charge du sundown syndrome repose sur des mesures
préventives d’hygiène de sommeil, des mesures non médicamenteuses et
des mesures pharmacologiques. Parmi les mesures non médicamenteuses,
la luminothérapie a particulièrement été étudiée. Chez des patients MA
traités par luminothérapie, une amélioration de la qualité du sommeil a pu
être observée (Satlin et al., 1992 ; Mishima et al., 1994 ; van Someren et
al., 1996). Une autre étude a montré une amélioration des performances
cognitives chez les patients sous luminothérapie (Murphy et Campbell,
1996).
D’autres études ont suggéré un effet positif de la mélatonine sur
la diminution des troubles du comportement nocturnes, ainsi qu’une
diminution de l’activité motrice nocturne, de la latence d’apparition
du sommeil et une augmentation de la qualité du sommeil (Monti et
Cardinali, 2000 ; Olde Rikkert et Rigaud, 2001 ; Asayama et al., 2003).
Trouble du comportement en sommeil paradoxal

!
Le trouble du comportement moteur en sommeil paradoxal (ou

REM-Sleep Behavior Disorder) est une parasomnie caractérisée par
la survenue, durant le sommeil paradoxal, de comportements moteurs,
plus ou moins complexes, congruents à une activité mentale onirique
(American Academy of Sleep Medicine 2006). Il peut être à l’origine
d’actes auto ou hétéro-agressifs chez des patients sans aucun antécédent
psychiatrique particulier ni comportement agressif diurne. Ils sont par-

ticulièrement fréquents dans certaines pathologies neurodégénératives,
en particulier les synucléinopathies (maladie de Parkinson, démence à
corps de Lewy, atrophie multisystématisée)(Postuma et al., 2009). Elle
est plus rare dans les tauopathies et la MA (Gagnon et al., 2006). Le
diagnostic de trouble du comportement en sommeil paradoxal repose
sur l’interrogatoire du conjoint et les données de la polysomnographie.
Le trouble du comportement en sommeil paradoxal peut précéder de
plusieurs années l’expression clinique d’une pathologie neurodégéné-
rative et représente un marqueur clinique et pronostique à rechercher
dès le stade de trouble cognitif léger (Mild Cognitive Impairement). Le
clonazepam et la mélatonine ont fait la preuve de leur efficacité dans la
prise en charge de ce trouble (Bloom et al., 2009).
Autres troubles du sommeil
!
Les SPCD des patients souffrant de démence peuvent également

être consécutifs, ou aggravés, par l’existence de troubles du sommeil
aspécifiques au processus neurodégénératif. Ils doivent donc être systé-
matiquement évoqués, et corrigés si nécessaire.
Syndrome d’apnée du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) a une préva-
lence de 20 % chez les sujets de 65 ans, et constitue donc une comorbidité
fréquemment associée à la démence (Young et al., 2002). Les troubles
de la mémoire en sont un symptôme commun, et l’existence d’un
SAOS chez un patient souffrant de démence aggrave donc ses troubles
cognitifs (Ancoli-Israel et al., 1991). Il semblerait qu’un traitement par

pression positive continue limite le déclin cognitif, améliore le sommeil
des aidants et diminue les SPCD des patients (Cooke et al., 2009).
Le SAOS peut également être un diagnostic différentiel de démence :
certains patients âgés présentant un SAOS sévère peuvent initialement
être diagnostiqués comme souffrant de début de démence.
Syndrome des jambes sans repos, syndrome des mouvements

périodiques des membres inférieurs
Le syndrome des jambes sans repos se caractérise par des dysesthé-
sies désagréables des membres inférieurs, s’accompagnant d’un besoin
irrépressible de bouger, et survenant préférentiellement en soirée et lors
de l’immobilité (Krieger 2006). Ce syndrome serait présent chez 10 %

des sujets âgés de plus de 65 ans (Rothdach et al., 2000). Chez les sujets
âgés souffrant de démence, l’interrogatoire peut ne pas être contributif,
et il est possible d’évoquer un syndrome des jambes sans repos devant
un patient qui déambule le soir ou la nuit. Associé à ce syndrome dans
80 % des cas, le syndrome des mouvements périodiques des membres
au cours du sommeil se caractérise par des mouvements rythmiques des
jambes pendant le sommeil, et peut être associé à une fragmentation du
sommeil, ayant alors un impact potentiel sur les troubles cognitifs des
patients.
Iatrogénie
Un grand nombre de traitements modifie le sommeil en quantité et en
qualité. Les plus fréquents sont les bétabloquants, broncho-dilatateurs,
corticoïdes, inhibiteurs calciques, certains antidépresseurs, et les hor-
mones thyroïdiennes. Il faut, dans certains cas, ajouter à cette liste les
traitements sédatifs (benzodiazépines, antipsychotiques, etc.) car en cas
de somnolence diurne secondaire au traitement, ils peuvent contribuer à
aggraver la fragmentation du sommeil associée à la MA (Sleep Research
Society 2005), et donc les déambulations et autres agitations nocturnes.
Concernant les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, le donepezil a été
associé à une légère augmentation du risque d’insomnie, mais pas la
rivastigmine ou la galantamine.
Comorbidités
Bien entendu, de nombreuses autres pathologies peuvent contribuer à

perturber le sommeil des patients souffrant de démence et ainsi engendrer
des SPCD. Leur recherche et, le cas échéant, leur traitement doivent être
systématiques.
La présence d’une maladie organique doit ainsi être systématiquement
suspectée en cas d’agitation nocturne (Khachiyants et al., 2011), qui peut
être le signe d’un désordre métabolique ou encore d’une douleur.
Les pathologies psychiatriques constituent presque toutes des causes
de troubles du sommeil. La spécificité du sujet âgé dément réside dans
une difficulté à identifier ces troubles, qui bien souvent s’expriment
différemment, ou de manière fruste, en comparaison avec le sujet plus
jeune (Burke et al., 2013).
Les troubles du sommeil sont un symptôme fréquemment associé aux

démences et ils en aggravent les troubles cognitifs.
Les troubles psycho-comportementaux associés au sommeil les plus fréquents
sont l’insomnie et les troubles du rythme circadien, ainsi que l’agitation noc-
turne, également appelée sundown syndrome ou « syndrome crépusculaire ».
Des troubles psycho-comportementaux nocturnes doivent faire évoquer une
pathologie organique et psychiatrique sous-jacente.
La détection et prise en charge des troubles du sommeil peut améliorer les
troubles cognitifs, les troubles psycho-comportementaux, et la qualité de vie
des aidants, voire limiter l’institutionnalisation et la mortalité.
Cette prise en charge doit toujours privilégier les interventions nonmédica-
menteuses. En cas de nécessité, un traitement pharmacologique doit être
proposé pour la durée la plus courte possible.
C OMPORTEMENTS MOTEURS ABERRANTS1

!
1. Le patient tourne-t-il en rond dans la maison sans but apparent ?

2. Le patient farfouille-t-il un peu partout, en ouvrant et vidant les
placards ou les tiroirs ?
3. Le patient n’arrête-t-il pas de mettre et d’enlever ses vêtements ?
4. Le patient a-t-il des activités répétitives ou des « manies » qu’il
recommence sans cesse ?
5. Le patient a-t-il des gestes répétitifs comme tripoter des boutons ou

des choses, enrouler de la ficelle, etc. ?
6. Le patient a-t-il trop la bougeotte, semble-t-il incapable de rester
tranquillement assis ou lui arrive-t-il fréquemment de balancer les
pieds ou de tapoter des doigts ?
7. Le patient présente-t-il des comportements auto-stimulants comme le
balancement, le frottement ou le gémissement ?
8. Le patient bouge-t-il sans propos rationnel en semblant oublier ses
besoins ou sa sécurité ?
1. Par David Bensamoun.

9. Le patient a-t-il des mouvements et/ou des réactions plus lentes que
d’habitude ?
Aspects cliniques
!
Les principaux comportements moteurs aberrants (CMA) rencontrés

dans MA sont décrits dans l’Inventaire neuropsychiatrique NPI et
peuvent se modéliser comme la réalisation d’activités itératives apparen-
tées aux symptômes obsessionnels compulsifs, décrits dans la sémiologie
psychiatrique.
Les comportements répétitifs se caractérisent par une large variété de
comportements définis par :
" une importante fréquence de répétition du comportement ;
" le caractère invariant de l’activité poursuivie, ainsi que son caractère
inapproprié ou excessif (Turner, 1999).
Ils peuvent se présenter sous la forme d’activités motrices élémentaires

telles que mâchonnements, ouverture-fermeture des mains, frapper du
pied au sol, balancement du tronc, répétition de phrase, toux, soupirs
ou bien sous forme d’activités plus complexes, telles que la survenue
de comportements d’errance, de collection d’objets, d’ouverture ou de
fermeture d’un placard, d’habillage-déshabillage itératif. Les termes
anglo-saxons de wandering et de pacing évoquent respectivement un
comportement d’errance sans but et un comportement de fuite associé
à une opposition ferme en cas d’entrave. Ces comportements déambu-
latoires surviennent plus fréquemment chez les sujets jeunes, de sexe
masculin, et souffrant de troubles du sommeil (Lai et Arthur, 2003).
Selon l’étude PIXEL (Thomas et al., 2002), les CMA sont présents
dans 52 % des démences. On retrouve une prévalence autour de 20 %
dans la MA, tous stades confondus. Ils sont plus fréquents lorsque
le malade n’a pas conscience de ses troubles. Les plaintes familiales
les plus fréquemment associées aux démences avec comportement
moteur inadapté concernent la violence du malade, la désinhibition et
l’agitation. Ils font partie des SPCD les moins fréquents en début de
maladie. Cependant, plusieurs études prospectives, dont le PHRC-REAL,
montrent une forte augmentation de la prévalence de ces troubles selon
le stade de la maladie (14,5 % pour un MMSE= 21-30 ; 29,8 % pour un
MMSE= 11-20). Avec lesidées délirantes, ces troubles ont la prévalence
qui progresse le plus avec l’avancement dans la maladie. On ne retrouve
pas, cependant,de différence significative dans la prévalence des CMA
entre sujets sains et sujets présentant un trouble cognitif léger (MCI)

(Geda et al., 2008 ; Chan et al., 2011 ; Machulda et al., 2013). Il est
cependant décrit dans plusieurs cohortes, l’augmentation de l’item NPI
les concernant, du sujet sain au MCI et du MCI au MA.
D’un point de vue clinique, les CMA dans la MA sont statistiquement
liés aux symptômes frontaux, comme le suggérait déjà l’élévation des
CMA dans les démences fronto-temporales (Bathgate et al., 2001). Les
CMA sont associés à la présence de dysfonction cognitive frontale
(Nagata et al., 2010). Ceci est étayé par les analyses factorielles qui
concluent au regroupement de leur expression avec l’irritabilité, l’agres-
sivité ainsi que la désinhibition (Cheng et al., 2012) (ainsi qu’avec
l’euphorie pour certains auteurs (Aalten et al., 2005)). Les CMA sont
aussi associés à la désinhibition, l’apathie et l’euphorie dans d’autres
études (Garre-Olmo et al., 2010). Sur le plan génétique, un statut
positif APOE epsilon4 est associé à une plus forte occurrence des CMA
(Steinberg et al., 2006).
Les comportements répétitifs mettent en jeu des boucles cortico-
striées. Alexander a montré que des lésions bilatérales de l’aire orbito-
frontale latérale ou de la portion du noyau caudé où elle se projette
entraînent des comportements répétitifs chez les primates (Alexander
et al., 1986). Les comportements répétitifs pourraient résulter d’une
interruption de la boucle corticostriée entre le striatum et le cerveau
antérieur ou d’une altération de la coordination à l’intérieur des noyaux
de la base du crâne (Robbins 1996). La boucle préfrontale chez l’humain
a été associée à la répétition de comportements dirigés vers un but
inapproprié (comme dans certains troubles obsessionnels compulsifs)
(McGuire et al., 1994). Rosen et collaborateurs ont montré, dans une
étude d’imagerie structurale, une diminution volumétrique des tissus
de la partie dorsale du cortex cingulaire antérieur, également impliqué

dans les troubles obsessionnels compulsifs (Rosen et al., 2005). Une
récente étude d’imagerie fonctionnelle argumente ce rapprochement en
retrouvant une hyperperfusion en SPECT du cortex orbito-frontal chez
les personnes atteintes de MA avec CMA (Reilly et al., 2011).
À l’échelle moléculaire, plusieurs neurotransmetteurs, dont les sys-
tèmes dopaminergique et sérotoninergique, sont impliqués dans les
CMA, bien que le GABA et du glutamate soient les deux principaux
modulateurs impliqués dans le fonctionnement des ganglions de la base.
Les voies sérotoninergiques auraient un effet de modulation sur les voies
dopaminergiques, facilitant l’apparition de ces comportements (Langen
et al., 2011).
Pour expliquer les CMA, il existe plusieurs modèles neuro-

anatomiques non exclusifs chez l’animal impliquant des déséquilibres
entre et au sein des voies cortico-striées. Trois déséquilibres à l’intérieur
des voies ont été décrits : entre stimulations striato-nigrée activatrices
et striato-pallidales inhibitrices (Lewis et al., 2006), entre l’activité du
striatum dorsal et ventral (Groenewegen et al., 2003), et entre partie
matricielle du striatum et striosome (Saka et al., 2004).
Chez l’homme, il n’existe pas de physiopathologie précise connue
des CMA dans la MA. On pourrait se rapprocher du modèle de Huey
pour le trouble obsessionnel compulsif (Huey et al., 2008). Selon
celui-ci, de l’altération des boucles neuroanatomiques résulterait une
dysfonction du système de récompense dont le rôle normal est d’inhiber
le comportement moteur après réalisation du but, entraînant alors la
répétition du comportement.
La déprivation sensorielle (captivité, déficit visuel total) constitue une
cause particulièrement connue chez l’animal. Les principales étiologies
des CMA chez l’homme sont psychiatriques : autisme, trouble obses-
sionnel compulsif, schizophrénie, catatonie, consommation de drogues
(cocaïne, amphétamine, L-dopa). On retrouve leur expression clinique
dans les maladies neurodégénératives parmi lesquelles les démences
telles que la MA et plus particulièrement la démence fronto-temporale.
Prioni et collaborateurs ont récemment décrit la prévalence des stéréoty-
pies dans les démences fronto-temporales, parkinsoniennes, Alzheimer
et paralysies supranucléaires progressives (Prioni et al., 2012). Ils
retrouvent, en accord avec d’autres études déjà réalisées, une préva-
lence augmentée des stéréotypies dans la démence fronto-temporale.
La démence parkinsonienne présentait aussi une prévalence élevée à
l’inverse de la MA. Cependant, des stéréotypies étaient présentes dans
chaque groupe de patients. Enfin, les CMA sont plus fréquemment
retrouvés dans la MA par rapport aux autres démences à l’exclusion de
la démence fronto-temporale (Lyketsos et al., 2002). Plusieurs cohortes
montrent une augmentation de la sévérité des troubles pour le domaine
CMA du NPI, du sujet sain au MCI et du sujet MCI au sujet MA. Il
n’existe pas, en revanche, de preuves concluantes sur la caractérisation
des CMA comme symptôme prévalent pouvant annoncer une MA. Par
ailleurs, la présence des CMA est liée à un plus grand déficit dans
les activités de vie quotidienne (Okura et al., 2010). L’agitation et les
errances sans but sont liées à un déclin fonctionnel plus rapide ainsi
qu’au risque d’institutionnalisation plus élevé (Scarmeas et al., 2007).
En termes de pronostic, le niveau de sévérité des CMA est associé à
une augmentation du niveau de détresse pour l’aidant (Matsumoto et al.,

2007).
Tremblements et MA
!
Les CMA ne doivent pas être confondus avec les anomalies motrices
de type symptômes extrapyramidaux, observables classiquement dans
la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lewy. Dans la
MA, certains auteurs ont néanmoins mis en évidence l’existence de
symptômes moteurs de type parkinsonien (environ un tiers des patients)
(Horvath et al., 2014), en lien notamment avec la sévérité de l’apathie,
qui pourraient, de ce fait, constituer un marqueur de gravité de la maladie
(Starkstein et al., 2009). Ces anomalies peuvent être un tremblement de
repos, une bradykinésie, une rigidité ou des perturbations de la marche
(Scarmeas et al., 2005) et seraient en lien avec une perte neuronale dans
les ganglions de la base (substance noire et putamen) (Horvath et al.,
2014). Certains auteurs ont suggéré l’existence d’un lien entre maladies
neurodégénératives et tremblement essentiel, ce dernier étant considéré
comme une maladie neurodégénérative en soi (Bermejo-Pareja 2011).
Il existe une co-occurrence entre dysfonction cognitive et tremblement
essentiel (Tsolaki et al., 2001). La notion d’un lien entre tremblement
essentiel et dysfonction cérébelleuse a été rapportée (Stolze et al., 2001 ;
Benito-Leon et Louis, 2006). Les études d’imagerie récentes pointent des
anomalies métaboliques ainsi que structurales au niveau de la substance
blanche et grise (Helmchen et al., 2003). Les patients avec déficits
cognitifs associés au tremblement essentiel pourraient ainsi avoir une
altération de la boucle cerebello-thalamo-corticale et/ou frontale (Wills
et al., 1994).
Les tremblements (de repos et/d’intention) dans la MA mériteraient

d’être mieux caractérisés sur le plan clinique car ils pourraient constituer
un signe précurseur de MA. Plus généralement, ils peuvent bien sûr
s’intégrer dans une démence parkinsonienne ou une pathologie apparen-
tée, posant le problème du diagnostic différentiel pouvant nécessiter
l’exploration fonctionnelle des voies dopaminergiques nigro-striées.
Bermejo-Parejaet al.ont montré que l’incidence des démences double
chez les patients ayant un tremblement essentiel apparaissant après 65
ans avec une latence d’apparition de la démence d’environ 10 ans. La
recherche de l’augmentation de la prévalence du tremblement de repos
dans les MCI type amnésique reste cependant non concluante (Troster et
al., 2002).
Une étude retrouve un intérêt pronostic des signes moteurs dans la MA

(Scarmeas et al., 2005). Le tremblement se retrouve associé à un risque
de déclin cognitif et fonctionnel plus rapide. Par ailleurs les anomalies
posturales étaient associées à un plus grand risque d’institutionnalisation
et de mortalité (Scarmeas et al., 2005 ; Aggarwal et al., 2006).
Inhibiteurs de l’acetylcholinestérase et tremblements

Les inhibiteurs de l’acetylcholinestérase ont des effets extrapyrami-
daux connus : donepezil (rares effets extrapyramidaux), galantamine
(tremblements fréquents), rivastigmine (très rares effets extrapyrami-
daux (dictionnaire Vidal). Une étude récente sur un modèle de rats
parkinsoniens montre une relation effet-dose de la galantamine sur les
tremblements, le mécanisme probable étant celui d’une action de la
galantamine sur les récepteurs muscariniques (Collins et al., 2011).
PARTIE III
SPCD...comprendre
leurs mécanismes
Chap. 8 Apport de l’imagerie cérébrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Chap. 9 Apport de la biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Chap. 10 Apport de la génétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
90 SPCD... COMPRENDRE LEURS MÉCANISMES
D ANS CETTE PARTIE SERONT PRÉSENTÉS les résultats d’études

ayant permis de mieux comprendre les éléments de physiopa-
thologie des différents SPCD, grâce aux apports respectifs des outils
d’imagerie cérébrale et d’analyses biologique et génétique. Il convient
toutefois de rappeler que la survenue de SPCD est très probablement
plurifactorielle, incluant, outre certaines modifications neurobiologiques
dues au vieillissement cérébral et à la pathologie démentielle en
elle-même, des facteurs socio-environnementaux (grande sensibilité du
patient MA aux changements dans leur environnement social, mode
relationnel et personnalité des aidants et soignants), ainsi que des facteurs
psychologiques (liés à la personnalité du sujet ou facteurs adaptatifs
au stress en lien avec la pathologie). Les sujets les plus sensibles aux
modifications du lieu de vie habituel sont souvent ceux présentant
une meilleure préservation des capacités cognitives. En revanche, les
sujets présentant un déficit cognitif plus marqué ont probablement
des capacités de « résilience » face à un facteur stressant amoindries,
pouvant ainsi générer la survenue de SPCD plus marqués (agitation,
syndrome dépressif). L’attitude des aidants habituels (en imposant des
contraintes excessives au patient, en interprétant des comportements
agressifs comme de la défiance ou de la provocation, en établissant
un contact physique vécu comme une intrusion par le patient) ou la
multiplication des intervenants soignants (difficultés pour le patient
d’assimiler des visages non familiers) peut également être génératrice
de SPCD. Certains traits de personnalité tels que le « névrosisme »,
l’extraversion, l’ouverture aux expériences nouvelles, l’application
ont été associés à la survenue précoce d’apathie et de symptômes
affectifs chez les sujets MCI (Mendez Rubio et al., 2013). L’existence
de traits de personnalité prémorbides favorisant certains SPCD n’est
pas consensuelle actuellement (Pocnet et al., 2013), en revanche, il
semble exister une tendance au changement de facteurs de personnalité
au cours de l’évolution de la MA. De même, la survenue de SPCD est
très dépendante du milieu de vie et de l’environnement du patient. Tout
changement dans ces habitudes favorise l’apparition de SPCD et parfois
l’hospitalisation.
Chapitre 8
Apport de l’imagerie cérébrale

Renaud Guignard, Renaud David
P RÉAMBULE
L’imagerie cérébrale structurelle – par résonance magnétique (IRM)
en particulier – occupe actuellement une place préférentielle dans
l’évaluation initiale des patients présentant des troubles cognitifs avérés
récents. La Haute Autorité de santé (HAS) préconise en effet, sur la base
des recommandations de la Société française de neuroradiologie (SFNR),
la réalisation systématique d’une IRM en première intention dans cette
situation clinique (Wichers et al., 2011). Les objectifs de cette imagerie
sont doubles : d’une part, il s’agit d’écarter toute étiologie de démence

curable (étiologie neurochirurgicale ou lésions vasculaires) ; d’autre part,
cette méthode permet d’évaluer l’atrophie corticale (encadré ci-dessous)
(Delmaire et al., 2010).
Séquences recommandées lors de la réalisation d’une IRM

cérébrale dans le cadre d’une pathologie neuro-dégénérative
démentielle (Delmaire et al., 2010)
! 3D T1 (séquences volumiques tridimensionnelles pondérées en T1, avec

reconstructions dans le plan coronal perpendiculaire au grand axe des
hippocampes) : localisation de l’atrophie corticale ; volumétrie hippocam-
pique ; détection des lacunes (noyaux gris centraux en particulier).
! T2 coronales (coupes fines perpendiculaires au grand axe hippocam-

pique) : éliminer une étiologie vasculaire ou infectieuse des anomalies
temporo-mésiales.
! T2 * (écho de gradient T2) axiales : recherche de micro-saignements
(microbleeds).
! Flair axial : recherche de lésions ischémiques ou anomalies de signal de
la substance blanche.
! Indications nécessitant une injection de produit de contraste : tumeurs,
SEP.
Les modalités d’imagerie moléculaire permettant d’explorer le méta-

bolisme neuronal (tomographie par émission de positons, TEP) ou la
perfusion corticale (tomoscintigraphie par émission monophotonique,
TEMP), peuvent être proposées en seconde intention, devant un tableau
de démence atypique, afin d’exclure une dégénérescence lobaire. Dans
un contexte de suspicion de démence striatale, une exploration isoto-
pique de la neurotransmission dopaminergique de la voie nigro-striée
(123I-FP-CIT, DaTSCAN ®) peut également être proposée.
Nous détaillerons dans ce chapitre les données de la littérature
disponibles depuis le début des années 2000 concernant les principales
modalités de neuro-imagerie (IRM, scintigraphie et TEP) spécifiquement
dédiées à l’exploration des SPCD dans la MA.
N EURO - IMAGERIE STRUCTURELLE

L’imagerie structurelle cérébrale fait partie intégrante du bilan initial
des troubles cognitifs cliniquement avérés, originellement pour s’assurer
de l’absence de processus cérébral expansif ou d’une pathologie neuro-
vasculaire. La tomodensitométrie (scanner ou CT scan pour computed
tomography) permet principalement de déceler une atrophie corticale
(notamment hippocampique), avec une sensibilité limitée (risque élevé
de faux négatifs) aux stades précoces de la maladie du fait de ses limites
intrinsèques.
Analyse structurelle corticale

!
Apprécier visuellement les modifications architecturales des sub-

stances blanche (SB) et grise (SG) reste subjectif, peu robuste et par
Apport de l’imagerie cérébrale 93
conséquent variable selon (l’expérience de) l’observateur. Afin d’amé-

liorer la précision et la reproductibilité de l’analyse des coupes IRM,
des méthodes de quantification ont été développées au début des années
2000.
L’analyse morphométrique de la densité neuronale dans la SG par
comparaison statistique de voxels (voxel-based morphometry, VBM) est
une méthode robuste et reproductible pour détecter in vivo une atrophie
corticale chez des patients atteints de MA légère (n= 19 patients ; âge
moyen 73,0±5,0ans ; MMSE moyen : 22,4±2,5) (Baron et al., 2001).
Ces auteurs furent parmi les premiers à décrire, d’une part, un respect
de la densité de SG du cortex primaire sensori-moteur et, d’autre part,
une réduction significative et symétrique dans les régions corticales et
sous-corticales suivantes (mentionnées par ordre d’importance décrois-
sante) : le système limbique/paralimbique (amydgale, partie antérieure
de l’hippocampe, cortex entorhinal), le cortex cingulaire postérieur
et le précunéus adjacent, les aires associatives temporo-pariétales du
néocortex (latéralisation gauche préférentielle), l’hippocampe postérieur,
les aires péri-sylviennes, les aires thalamo-hypothalamique antérieure, le
cortex préfrontal (latéralisation gauche préférentielle), les striatas.
Comme dans la majorité des études réalisées jusqu’alors, utilisant
comme critère de jugement principal les résultats des examens d’ima-
gerie, ces auteurs n’avaient pas spécifiquement classé les anomalies
observées en fonction des SPCD que pouvaient présenter leurs patients.
Sur la base de travaux antérieurs réalisés chez des patients délirants
schizophrènes ou atteints de démence fronto-temporale (DFT), des
chercheurs italiens, précurseurs de l’analyse morphométrique dans les
SPCD, avaient tenté de quantifier une atrophie corticale systématisée
chez des patients MA délirants, en mesurant l’épaisseur de la corne
temporale antérieure, mais en tomodensitométrie (Geroldi et al., 2000).

Quelques années plus tard, Rosen et al. identifiaient par analyse VBM
une corrélation entre une atrophie corticale spécifique à prédominance
hémisphérique droite et certains troubles comportementaux (Rosen et
al., 2005) (tableau 8.1). La principale limite de cette étude réalisée
chez cent quarante-huit patients californiens souffrant d’une pathologie
démentielle était l’absence d’analyse en sous-groupe par SPCD chez les
patients atteints de MA (n= 52).
Les analyses corrélant les SPCD à l’atrophie corticale retrouvent clas-
siquement une topographie lésionnelle à prédominance frontale (droite),
touchant une région corticale bordant la partie antérieure du corps calleux
dont le nom provient de sa forme en collier : le cortex cingulaire antérieur
(CCA). Le CCA est impliqué physiologiquement dans l’exécution de
94
Tableau 8.1. Principales études classées chronologiquement depuis le début des années 2000, corrélant spécifiquement les
SPCD des patients atteints de MA avec l’atrophie corticale quantifiée par analyse morphométrique en IRM.
Sex-ratio
SPCD... COMPRENDRE
Population Âge moyen Topographie

Premier Année de (Femmes/Hommes) MMSE moyen
totale ± écart-type SPCD
auteur publication des patients MA ± écart-type lésionnelle
étudiée (années)
exclusivement
Apathie (62 %) CCA ventral

GFS ventro-médial
Troubles de l’appétit GFS ventro-médial

148 (43 %) Noyau caudé
H.J.
LEURS MÉCANISMES
2005 (dont 52 ? 64,8 ± 9,4 21,0 ± 7,7 Striatum ventral

Rosen
Patients MA)
Désinhibition (41 %) GCS subgénual
Comportement moteur CCA dorsal

aberrant (40 %) Cortex prémoteur
Apathie (74 %) CCA

COF
CPF dorso-latéral
Striatum gauche
P.D.
2008 31 12/19 77,1 ± 8,6 23,3 ± 2,8
Bruen Agitation (35 %) CCA
Insula gauche
Idées délirantes (16 %) GFI droit

Lobule pariétal inférieur
Désinhibition CCA droit

C.E. COF
2011 157 19/16 61,5 ± 8,5 22,0 ± 3,7 GFI droit
Krueger Lobes temporaux (droit
> gauche)
Irritabilité (63 %) Gyri frontaux moyens

Apathie (47 %) COF droit
L.G.
2011 19 9/10 75,2 ± 4,7 24,2 ± 2,8 Idées délirantes (42 %) GTI gauche
Vasconcelos
Euphorie (42 %)
Hallucinations (10 %)
Légende des abréviations. CCA : cortex cingulaire antérieur ; GCS : gyrus cingulaire supérieur ; GFS : gyrus frontal supérieur ; GFI : gyrus
frontal inférieur ; GTI : gyrus temporal inférieur ; COF : cortex orbito-frontal ; CPF : cortex préfrontal.
95
nombreuses fonctions cognitives (partie dorsale) et tâches émotionnelles

(partie rostro-ventrale), et son atteinte est classiquement retrouvée dans la
majorité des études réalisées chez les patients apathiques ; cette structure
corticale peut également être altérée dans les comportements moteurs
aberrants, l’agitation (Bruen et al., 2008) ou encore dans la désinhibition
(Krueger et al., 2011). Si les SPCD semblent préférentiellement associés
à une atteinte frontale, la perte d’autonomie des malades est en revanche
plutôt associée à une atteinte des régions temporales (hippocampe, gyri
temporo-mésiaux et gyri fusiformes) (Vasconcelos et al., 2011).
Analyse structurelle de la substance blanche

!
Les études morphométriques se sont originellement majoritairement
intéressées à la mesure de la densité de la SG, la sévérité clinique
des troubles cognitifs étant corrélée à la sévérité de la perte neuronale
corticale. Certains auteurs ont néanmoins observé une augmentation des
anomalies de signal de la SB chez des patients MA souffrant de troubles
psychotiques (Lee et al., 2006) ou des patients MA apathiques et/ou
dépressifs (Starkstein et al., 2009) (tableau 8.2). Les anomalies de signal
de la SB, définies par un signal hyperintense de la densité de protons
en pondération T2, traduisent généralement des anomalies de la micro-
circulation, et peuvent être associées à une atrophie hippocampique chez
les patients MA les plus âgés (Staekenborg et al., 2008).
Chez les personnes âgées autonomes (étude internationale
multicentrique sur la leuco-araïose (LADIS)), la sévérité de l’atteinte
micro-angiopathique est un facteur prédictif indépendant des capacités
fonctionnelles cognitives (n= 633 patients ; âge moyen : 74,0±5,0ans ;
MMSE moyen : 27,0±2,0 ; ADAS moyen : 17,0±7,0(Van der Flier et
al., 2005)). Si une proportion importante de patients MA présente des
anomalies micro-angiopathiques (jusqu’à 90 % d’entre eux dans les
études selon l’âge de la population étudiée), la corrélation entre cette
atteinte cérébro-vasculaire et les troubles comportementaux dans la
MA reste débattue (Staekenborg et al., 2008 ; Klugman et al., 2009).
Cependant, certains auteurs ont montré que les sujets MA avec SPCD
avaient des hyperintensités de la SB plus importantes que les sujets MA
sans BPSD (Kandiah et al., 2013).
La dépression, symptôme prédictif d’un risque accru de conversion
chez les patients MCI, pourrait être liée originellement à la progression
d’une atteinte micro-circulatoire de la SB, anomalie qui favoriserait
la progression de l’atrophie corticale par désafférenciation entre les
régions frontales impliquées dans le contrôle de l’humeur et les structures
SPCD des patients atteints de MA avec les anomalies de signal de la substance blanche en IRM.
Sex-ratio
Population Âge moyen ± Topographie
Premier Année (Femmes/Hommes) MMSE moyen
totale écart-type SPCD
auteur de publication des patients MA ± écart-type lésionnelle
étudiée (années)
exclusivement
Idées délirantes Cortex frontal

(analyse des défauts Région
D.Y. d’interprétation ayant été pariéto-occipitale
2006 55 37/18 69,7 ± 8,9 15,6 ± 5,9
Lee validés par les mauvaises droite
performances au test de Ganglions de la base
« constructional recall ») gauches
Tous SPCD confondus Absence de corrélation

S.S. (prévalence : 74 % de la entre les SPCD et la
2008 111 62/49 70,0 ± 9,0 20,0 ± 5,0 population totale ; présence
Staekenborg d’hypersignaux de la
principaux SPCD :
apathie, irritabilité) substance blanche
9/5 72,6 ± 7,1 19,3 ± 6,0 Apathie (n= 14) Régions frontales
S.E. 9/6 72,2 ± 9,0 20,9 ± 3,2 Dépression (n= 15)

2009 79
Starkstein Région pariétale droite
Apathie et dépression
7/3 75,5 ± 7,5 18,7 ± 4,6
(n= 10)
J.W.
2011 51 19/5 73,0 ± 7,9 17,5 ± 4,0 Apathie CCA gauche
Kim
97
grises sous corticales (noyau caudé, thalamus, pallidum)(Mueller et al.,

2010). Chez les patients MCI dépressifs (n = 243 patients MCI dont 44
dépressifs ; âge moyen : 75,0±6,8ans ; 15 femmes/29 hommes ; taux de
conversion à 2 ans : 50 % ; taux de conversion plus élevé que les sujets
contrôles), il a été observé une augmentation significative de l’atrophie de
la substance blanche au niveau des régions fronto-pariétales et temporales
(atteinte gauche préférentielle) (Lee et al., 2012).
IRM de diffusion
!
Les évolutions technologiques, avec notamment l’augmentation des

champs magnétiques en imagerie clinique (IRM " 3 Tesla), ont permis
d’améliorer le rapport signal/bruit et donc la résolution spatiale de l’IRM,
favorisant l’essor de l’imagerie des tenseurs de diffusion (IRM TD).
Grâce à l’IRM TD, une équipe coréenne a récemment observé des
anomalies micro-architecturales de la SB au niveau du CCA gauche
chez les patients MA apathiques, anomalies qui se traduisent par une
perte de l’anisotropie physiologique de la diffusion des molécules
d’eau le long des fibres nerveuses myélinisées (réduction de la fraction
d’anisotropie (FA) chez ces patients). Bien que la physiopathologie de
ce phénomène reste mal comprise, ces éléments plaident en faveur du
rôle des altérations du transport axonal (désafférenciation secondaire à
une démyélinisation ?) dans l’évolution de la MA (Kim et al., 2011).
Avec une méthodologie proche, une équipe américaine a observé des
altérations de la FA dans le CCA chez des patients MA présentant
principalement une humeur instable (n= 25 patients MA + 25 patients
MCI ; prévalence de l’irritabilité : 35,6 % de la population totale ; âge
> 55 ans) (Tighe et al., 2012).
I MAGERIE MOLÉCULAIRE FONCTIONNELLE

CÉRÉBRALE
Les modalités d’imagerie moléculaire isotopique apportent un com-

plément d’informations important aux données anatomiques, soit en
évaluant directement la perfusion cérébrale régionale (physiologique-
ment symétrique ; TEMP), soit en évaluant les besoins métaboliques
neuronaux en glucose ou oxygène (TEP). Si les anomalies structurelles
corticales spécifiques de certains SPCD détectées par IRM sont décrites
au milieu des années 2000, la recherche de territoires hypoperfusés
spécifiques de symptômes psychiatriques chez les patients MA par
imagerie moléculaire est explorée entre la fin des années 1990 en

scintigraphie (Ebmeier et al., 1998) et au début des années 2000 en
TEP (Lopez et al., 2001).
Scintigraphie de perfusion cérébrale

!
(99m Tc-HMPAO, 99m Tc-ECD)
L’HMPAO (hexamethyl propyleneamine oxime) et l’ECD (ethyl

cysteinate dimer) sont des composés lipidiques marqués au 99m Tc
(principal pic d’émission γ: 140 keV ; période radioactive : 6 heures),
rapidement extraits du plasma par le système nerveux central après
premier passage (en fonction du débit sanguin régional ; ratio SG/SB
> 2/1) ; la conversion hydrophilique de ces composés est responsable de
leurs rétentions cellulaires. Dans la MA, la scintigraphie de perfusion
cérébrale permet de détecter les zones hypofonctionnelles, c’est-à-dire
ayant un débit sanguin régional diminué comparativement aux régions
saines, et qui correspondent aux régions corticales dans lesquelles s’ac-
cumulent le plus de plaques amyloïdes et de lésions de dégénérescence
neuro-fibrillaire.
Idées délirantes
Au début des années 2000, l’une des premières études effectuées chez
des patientes MA présentant principalement des hallucinations et des
idées délirantes décrivait des altérations du débit sanguin régional (rCBF,
pour regional cerebral blood flow) du système limbique antérieur et des
circuits corticaux frontaux (mésial et dorso-latéraux droit et gauche).
Les auteurs, bien que conscients des limites liées à la taille de leur
échantillon et de sa sur-représentativité féminine, concluaient alors à
l’absence de systématisation corticale évidente (Mega et al., 2000).
Néanmoins, d’autres équipes contemporaines pressentaient déjà une
topographie lésionnelle spécifique selon les symptômes exprimés, avec
une latéralisation hémisphérique droite préférentielle chez les patients
délirants (lobe frontal (Staff et al., 2000) ; cortex pariétal postéro-médial
(Fukuhara et al., 2001)). L’hypoperfusion systématisée dans des aires
corticales de l’hémisphère droit sera confirmée dans les travaux ultérieurs
portant sur l’analyse des idées délirantes chez les patients MA, principal
SPCD étudié en scintigraphie de perfusion cérébrale (tableau 8.3). Une
récente revue de la littérature (vingt-cinq études retenues dans l’analyse
finale) incluant l’ensemble des modalités de neuro-imagerie résume le
100
Tableau 8.3. Principales études réalisées depuis le début des années 2000, corrélant spécifiquement les SPCD des patients
atteints de MA avec les anomalies de la perfusion corticale en TEMP classées selon le radiotraceur utilisé, par SPCD, et enfin
par ordre chronologique.
SPCD... COMPRENDRE
Sex-ratio Âge
MMSE
Année Isotope-traceur Population (Femmes/Hommes)moyen ± Topographie
Premier moyen ±
de publi- (activité moyenne totale des patients écart- SPCD lésionnelle
auteur écart-
cation injectée) étudiée MA type (hypoperfusion)
type
exclusivement (années)
Idées CPF droit et gauche

M.S. 99mTc-HMPAO 14,3 ± délirantes
2000 20 10/0 ? Cortex pariétal gauche
LEURS MÉCANISMES
Mega 1110 MBq 2,3

Hallucinations Striatum gauche
R.T. 99mTc-HMPAO 77,0 ± 16,4 ± Idées

2000 45 8/2 Lobe frontal droit
Staff 500 MBq 5,6 4,4 délirantes
Région pariétale
R. 99mTc-HMPAO 76,7 ± 20,0 ± Idées
2001 18 9/0 postérieure
Fukuhara 740 MBq 6,5 2,9 délirantes
médiale droite
74,7 CCA
S. 99mTc-ECD (inter- 16,8 ± Idées CPF
2006 64 ?
Nakano 600 MBq valle : 5,9 délirantes GTM, GTI
55-92) Cortex pariétal
Idées
E. 99mTc-ECD 80,4 ± 15,7 ± délirantes
2009 41 35/6 CPF
Lee 740 MBq 6,2 4,6 (fabulation
épisodique)
M.
2002 CCA
Benoît 99mTc-ECD 77,6 ± 19,8 ±
30 12/3 Apathie Régions frontales
1100 MBq 6,1 3,7
2001 inférieures
O. Migneco
K.L. 99mTc-ECD 76,7 ± 20,7 ± COF

2007 51 9/15 Apathie
Lanctôt 740 MBq 10,0 5,9 CCA gauche
1,4 ± 0,5
H. 99mTc-ECD 73,8 ± (Clinical
2008 44 18/8 Dépression CPF gauche
Akiyama 740 MBq 7,2 Dementia
Rate)
N.
99mTc-ECD 78,3 ± 23,2 ±
Levy- 2008 56 18/9 Dépression CPF
740 MBq 7,2 4,4
Cooperman
101
102
CCP
GFS droit
Gyrus post-central
68,2 ± 17,2 ±
6/3 Apathie GTS gauche
3,9 4,9
SPCD... COMPRENDRE
J.Y. 99mTc-HMPAO Lobe temporal moyen

2012 36
Kang 555 MBq Amygdale droite
74,5 ± 16,3 ± COF droit

9/0 Dépression
5,7 4,7 GFI droit
LEURS MÉCANISMES
Région temporale
moyenne droite
K.L. 99mTc-ECD 74,0 ± Irritabilité (n
2004 49 24/25 17,7± 5,0 (amygdale postérieure,
Lanctôt 740 MBq 11,0 = 30)
hippocampe et région
parahippocampique)
Comportement
Y. 99mTc-ECD 73,1 ± Lobe temporo-pariétal
2005 26 9/4 20 [16-23] moteur
Rolland 1100 MBq 7,4 gauche
aberrant
Z. 99mTc-ECD 75,8 ± 22,6 ± Troubles de CCA gauche

2008 64 8/14
Ismail 740 MBq 9,4 6,7 l’appétit COF gauche
Z. 99mTc-ECD 72,4 ± 22,6 ± Troubles du GFM droit :

2009 55 24/14
Ismail 740 MBq 7,4 5,0 sommeil hyperperfusion relative
T. 123I-IMP 76,6 ± 20,8 ± Idées Cortex insulaire

2010 35 12/2
Matsuoka 185MBq 6,0 3,8 délirantes antérieur droit
Lobe temporal droit

Idées
délirantes (territoires
hyperperfusés : cortex
(vis-à-vis des
fronto-mésial et
proches
pré-central)
Précunéus
K. 123I-IMP 74,0 ± 18,3 ±
2012 25 21/4 Idées (territoires
Nomura 167MBq 7,2 4,3
délirantes hyperperfusés :
(persécution) thalamus Insula)
GTI droit
Idées
(territoires
délirantes
hyperperfusés : GFM,
(abandon)
Insula, CCP)
Légende des abréviations. HMPAO : hexamethyl propyleneamine oxime ; ECD : ethyl cysteinate dimer ; IMP : isopropyl iodoamphetamine ; CCA :
cortex cingulaire antérieur ; CCP : cortex cingulaire postérieur ; COF : cortex orbito-frontal ; CPF : cortex préfrontal ; GFI : gyrus frontal inférieur ;
GFM : gyrus frontal moyen ; GFS : gyrus frontal supérieur ; GTI : gyrus temporal inférieur ; GTM : gyrus temporal moyen ; GTS : gyrus temporal
supérieur
103
fait que la production d’idées délirantes chez les patients MA est spécifi-
quement liée à l’interruption fonctionnelle entre les réseaux neuronaux
frontaux et temporaux de l’hémisphère droit. Ce dernier présentant un
déficit fonctionnel n’assure plus ses fonctions modératrices et inhibitrices
sur un hémisphère gauche responsable d’un état d’hyper-interprétation
(inférence) non critique vis-à-vis de la causalité (Ismail et al., 2012).
La plus large cohorte de patients MA présentant des idées délirantes
a été étudiée par Nakano et al., en 2006. Dans leur analyse statistique
paramétrique comparant les patients MA délirants (n = 25) des patients
MA non délirants (n= 29), les auteurs identifiaient une diminution
significative du rCBF au niveau du cortex préfrontal (CPF), du CCA,
du cortex temporal inférieur, du cortex temporo-mésial et enfin du cortex
pariétal de l’hémisphère droit (Nakano et al., 2006).
Les patients MA victimes de troubles délirants, chez lesquels il existe
une diminution de la perfusion du CPF, seraient plus enclins à exprimer
épisodiquement des récits imaginaires. Ces fabulations épisodiques, qui
ne cherchent pas à compenser les troubles mnésiques, traduiraient donc
bien un SPCD, a contrario de l’atteinte sémantique, qui témoigne de
la sévérité de l’atteinte cognitive (Lee et al., 2009). Comme chez les
patients schizophrènes, les idées délirantes seraient exacerbées chez les
patients MA présentant une altération plus sévère de la perfusion du
cortex insulaire antérieur droit, région corticale impliquée dans la pro-
duction de sentiments subjectifs en réponse à des stimuli (émotionnels)
interne et externe (Matsuoka et al., 2010).
Si l’atteinte hémisphérique droite semble constante dans la plupart de
ces travaux, la différence de topographie lésionnelle est sans aucun doute
imputable à l’expression diverse des idées délirantes dans ces cohortes,
qui incluent majoritairement des femmes âgées de plus de 75 ans. Cette
hypothèse est en effet confirmée par Nomura et al., en 2012, la seule
étude à notre connaissance abordant les troubles délirants comme des
entités multiples et qui se traduisent par des altérations perfusionnelles
variables en fonction de leurs expressions cliniques (Nomura et al.,
2012) ; l’autre originalité de ce travail concerne l’utilisation d’un traceur
de perfusion cérébrale marqué à l’iode 123, comme cela est décrit dans
le sous-chapitre « Autres radiopharmaceutiques ».
Apathie
L’implication du CCA gauche chez les patients MA apathiques (le

second des SPCD le plus étudié en TEMP) fut démontrée dès 2001,
une fois encore dans une cohorte française majoritairement féminine
(Migneco et al., 2001 ; Benoît et al., 2002) ; le CCA gauche est égale-
ment impliqué dans les troubles de l’appétit (Ismail et al., 2008). Ces
résultats précurseurs seront confirmés quelques années plus tard avec
une cohorte de patients canadiens, majoritairement masculine (Lanctot
et al., 2007). En sus d’une hypoperfusion du cortex orbito-frontal (COF)
droit, L’équipe de Lanctot et al., identifiait une épargne perfusionnelle
relative (compensatrice ?) des régions corticales appartenant également
au réseau neuronal du système de récompense (brain reward system)
et impliqué dans la motivation, à savoir les hippocampes et le cortex
temporo-mésial.
Autres SPCD
L’analyse de la perfusion cérébrale par méthode isotopique chez les
patients MA présentant d’autres SPCD que l’apathie ou les troubles
délirants reste marginale dans la littérature. L’hypoperfusion du CPF
a été décrite chez des patients MA dépressifs (Ebmeier et al., 1998 ;
Akiyama et al., 2008 ; Levy-Cooperman et al., 2008), avec des arguments
plaidant en faveur d’une atteinte fonctionnelle différente chez les patients
dépressifs et les patients apathiques (Kang et al., 2012).
Les comportements agressifs, quant à eux, seraient associés à une
hypoperfusion temporo-mésiale droite, conformément à ce qui a pu être
préalablement observé dans des conditions expérimentales chez l’animal
ou chez l’homme, dément ou non (Lanctot et al., 2004).
L’altération de la neurotransmission noradrénergique, et en particu-
lier la neurodégénérescence du noyau sous-cortical situé à la jonction
ponto-mésencéphalique, le locus coeruleus (rostral), a été incriminé dans
la présence de comportements agressifs chez des patients MA (série
autopsique ; n= 36 patients (33 contrôles) ; sex-ratio : 1 ; âge moyen

81,0±1,0ans) (Matthews et al., 2002).
Chez les patients présentant des comportements aberrants à type d’er-
rance, il a également été observé une hypoperfusion temporo-pariétale
gauche relative plus intense que chez les patients n’exprimant pas ce
symptôme, sans qu’aucune conclusion physiopathologique formelle n’ait
pu être établie (Rolland et al., 2005).
Territoires « hyperperfusionnels »
Traditionnellement, les études perfusionnelles (et/ou métaboliques)
cherchent à détecter précocement des défauts fonctionnels systématisés ;
néanmoins, dans certains SPCD, les symptômes peuvent être associés à
des territoires corticaux « hyperfonctionnels ». En effet, les patients MA

présentant des troubles du sommeil auraient une perfusion relativement
épargnée du gyrus frontal moyen (GFM) droit comparativement aux
patients MA sans trouble du sommeil ; pour les auteurs, le mécanisme
physiopathologique supposé serait que l’épargne perfusionnelle du GFM
droit entraînerait une perte de la désactivation cholinergique du CPF
dorso-latéral, aire frontale associative impliquée dans l’attention, la
planification, le raisonnement ou encore la mémoire de travail. Cette
dernière structure corticale est impliquée dans la genèse des phases
de sommeil durant lesquelles sont observés des mouvements oculaires
rapides (rapid eye movement sleep, REM), phases de sommeil qui
diminuent avec la progression de la MA (Ismail et al., 2009).
Une perfusion relativement préservée du précunéus et du cingulum
postérieur (régions corticales bordant la partie postérieure du corps
calleux) serait également impliquée dans le comportement d’interro-
gations répétitives, symptôme non strictement répertorié comme SPCD,
habituellement observé aux stades les plus avancés de la MA ; si aucune
explication physiopathologique n’est établie à ce jour, ces anomalies
perfusionnelles ont été également décrites dans les troubles obsessionnels
compulsifs (Kishimoto et al., 2010). Une relation entre les troubles du
sommeil et une charge amyloïde Aβ accrue dans le précunéus chez les
personnes âgées non démentes a été récemment décrite par une équipe
américaine, soulevant l’interrogation d’un éventuel lien de causalité entre
MA et troubles du sommeil (Spira et al., 2013).
Tomographie par émission de positons au 18FDG

!
La principale source énergétique des cellules cérébrales provient

du métabolisme glucidique. La TEP FDG (18F-fluorodeoxyglucose ;
émetteur de positons (β+) ; période radioactive : 110 minutes) permet
d’explorer le métabolisme glucidique des cellules neuronales fonction-
nellement actives, l’extraction de cet analogue du sucre supposant une
vascularisation intègre, ainsi qu’un transport cellulaire facilité efficace
(principale protéine membranaire cible : GLUT-1). Une fois dans la
cellule, cet analogue du glucose est phosphorylé par une hexokinase en
FDG-6-phosphate et s’accumulera de manière irréversible dans la cellule.
Toute altération de l’activité neuronale se traduisant par un métabolisme
glucidique réduit, la TEP FDG permet de détecter précocement les
premières perturbations fonctionnelles neuronales.
Les premiers des SPCD chez les patients MA explorés en TEP FDG
furent les troubles psychotiques (idées délirantes), comme cela avait déjà
été le cas pour les premières explorations de la perfusion cérébrale en

scintigraphie. Reprenant ses travaux préliminaires publiés au milieu des
années 1990 (Sultzer et al., 1995), une équipe de chercheurs californiens
identifia des défauts métaboliques systématisés dans le CPF droit chez
les patients délirants, respectivement dans les aires de Brodmann 8 et 10
(Sultzer et al., 2003) (tableau 8.4).
Quelques années plus tard, et simultanément aux premiers travaux
spécifiques morphométriques en IRM, une équipe travaillant dans le
cadre du réseau européen pour la standardisation des méthodes diag-
nostiques de la démence (NEST-DD) s’intéressa plus spécifiquement
aux altérations du métabolisme cérébral régional chez les patients MA
présentant une apathie ou une dépression. Les auteurs identifièrent des
circuits fonctionnels différents selon le symptôme présenté, les patients
apathiques présentant un hypométabolisme orbito-frontal (gauche), aire
associative de la région mésiale du lobe frontal, tandis que les patients
déprimés présentaient préférentiellement un hypométabolisme du CPF
dorso-latéral (Holthoff et al., 2005). Ces données TEP confirmaient
l’implication physiopathologique dans l’apathie d’une région corticale
interconnectée avec le CCA, le gyrus orbito-frontal gauche, identifiée
quelques années auparavant en TEMP (Benoît et al., 2002).
L’intérêt d’établir une cartographie métabolique cérébrale en fonction
des symptômes comportementaux présentés par les patients MA fut
confirmé par un essai thérapeutique ouvert américain subventionné par
Janssen Pharmaceuticals (n= 19 patients ; âge " 50 ans ; MMSE "
15), visant à évaluer par imagerie TEP la réponse thérapeutique aux
inhibiteurs de la cholinestérase (galantamine ; évaluation TEP avant et
après 8 semaines de traitement) chez des patients présentant des SPCD.
Les auteurs de cet essai ont rapporté une modification significative du
métabolisme cortical dans le cortex cingulaire droit chez les patients

apathiques, et dans le putamen ventral droit chez les patients dépressifs,
tandis que l’amélioration cognitive était plutôt associée à une améliora-
tion du métabolisme dans le CCA gauche (Mega et al., 2005).
Si la topographie lésionnelle des anomalies métaboliques en TEP et
de l’atrophie corticale en IRM est généralement concordante, il est aussi
admis que les troubles fonctionnels précédent les anomalies structurelles,
celles-ci devenant détectables lorsque plus de 50 % des neurones sont
détruits. Une équipe italienne a récemment confirmé ce phénomène
chez les patients MA dépressifs, pour lesquels l’atteinte métabolique du
cortex cingulaire postérieur (CPP) en TEP était discordante avec le degré
d’atrophie corticale mesurée en IRM. Pour ces auteurs, cette dissociation
métabolique et morphométrique pourrait être la double conséquence,
108
SPCD des patients atteints de MA avec les anomalies de la perfusion corticale (15O-H2 O) ou du métabolisme cortical
(18FDG) en TEP.
Topographie
Année Isotope- Sex-ratio lésionnelle
Population Âge moyen ± MMSE
SPCD... COMPRENDRE
Premier traceur (femmes/

de publi- totale écart-type moyen ± SPCD 15O = > hypoperfusion
auteur (activité
cation étudiée hommes) (années) écart-type 18FDG
injectée)
= > hypométabolisme
CTS
0/1 72 20 Dépression
CCA
CPF dorso-latéral
15O-H2 O 1/0 84 19 Apathie
LEURS MÉCANISMES
O.L. Ganglions de la base

2001 1480-1850 8
Lopez
MBq CPF dorso-latéral
Labilité CCA
1/0 79 24
émotionnelle Ganglion de la base
gauche
CTM gauche,
1/1 76/85 26/19 Idées délirantes
CPF dorso-latéral gauche
15O-H2 O
O.L.
2001 1480-1850 9 CTM gauche
Lopez
MBq
1/1 69/68 20/13 Hallucinations CPF dorso-latéral gauche
Cortex pariétal droit
CPF dorso-latéral droit

D.L. 18FDG Idées délirantes (n
2003 25 1/24 69,5 ± 6,7 16,5 ± 6,0 CFI droit
Sultzer 185-370 MBq = 19)
COF latéral droit
V.V. 18FDG 11/6 66,6 ±10,7 22,1 ± 4,2 Apathie GFI et GFM gauche
2005 53
Holthof 300 MBq 6/4 69,5 ± 10,0 22,5 ± 3,3 Dépression GFS et GFM gauche
A. 18FDG
2010 25 22/3 74,0 ± 6,0 17,7 ± 5,4 Dépression CCP
Caroli 150-185 MBq
Légende des abréviations. CCA : cortex cingulaire antérieur ; CCP : cortex cingulaire postérieur ; COF : cortex orbito-frontal ; CPF : cortex
préfrontal ; CFS : cortex frontal supérieur ; GFI : gyrus frontal inférieur ; CFI : cortex frontal inférieur ; GFM : gyrus frontal moyen ; GFS : gyrus
frontal supérieur ; GTI : gyrus temporal inférieur ; GTM : gyrus temporal moyen ; GTS : gyrus temporal supérieur ; CTS : cortex temporal
supérieur ; CTM : cortex temporo-mésial.
109
d’une part de la désafférenciation entre le cingulum et des hippocampes

atrophiques, et d’autre part, d’un excès de dépôts amyloïdes dans les
régions postérieures. En effet, les protéines amyloïdes Aβ favorisent la
perte de la plasticité synaptique — et par conséquent l’hypométabolisme
neuronal–, tandis que la mort neuronale — et par conséquent l’atrophie
de la SG — est plutôt favorisée par les dépôts excessifs des plaques
neurofibrillaires (Caroli et al., 2010).
Autres radiopharmaceutiques
!
Scintigraphie de perfusion au 123I-IMP

Deux équipes japonaises ont récemment étudié les anomalies scin-
tigraphiques du débit sanguin régional chez les patients MA délirants,
en utilisant un radiopharmaceutique (RP) marqué à l’iode 123 (123I-N-
isopropyl-P-iodoamphétamine ou 123I-IMP ; principal pic γ : 159 keV ;
période radioactive : 13 heures), réputé pour sa plus grande sensibilité
aux modifications du rCBF comparativement aux traceurs technétiés
(tableau 8.3).
Matsuoka et al. ont observé une diminution de la perfusion (non
statistiquement significative) dans le cortex insulaire droit chez les
patients délirants, qui pouvaient, selon les auteurs, être associée à une
exacerbation des symptômes chez ces patients (Matsuoka et al., 2010).
Nomura et al., ont, quant à eux, identifié dans un échantillon de
patients de taille inférieure et présentant une pathologie démentielle
probablement plus avancée, des anomalies perfusionnelles (atteinte
temporale droite préférentielle) spécifiquement différentes selon le type
d’idées délirantes exprimées par les patients. Certains territoires pré-
sentaient a contrario un débit sanguin augmenté. Pour ces auteurs,
l’implication du cortex insulaire, notamment dans les délires d’abandon
ou persécution, était associée au rôle modérateur de l’insula sur les
fluctuations émotionnelles qu’occasionne l’expression d’idées délirantes,
confirmant l’hypothèse (inverse) émise par Matsuoka et al. (Nomura et
al., 2012).
Imagerie TEP de perfusion
Du fait de ses propriétés de diffusion libre, l’eau marquée à l’oxygène

15, un radiotraceur émetteur de positons de très courte période physique
(période radioactive de l’oxygène 15 : 2 minutes), supposant la présence
d’un cyclotron à proximité immédiate de la caméra TEP, reste le traceur

de référence pour l’étude de la perfusion cérébrale.
Les premières études TEP réalisées avec de l’eau marquée à l’oxygène
15 chez des patients MA présentant des troubles de l’humeur ont été
réalisées aux États-Unis au début des années 2000. En dépit d’un nombre
restreint de patients, Lopez et al. furent parmi les premiers à identifier
chez ces patients une altération cortico-sous-corticale du circuit méso-
limbique (diminution du rCBF notamment dans le CCA chez les patients
déprimés ou présentant une labilité émotionnelle ; diminution du rCBF
du CPF et des noyaux gris centraux chez les patients apathiques) (Lopez
et al., 2001). Chez les patients MA présentant des troubles psychotiques,
l’altération perfusionnelle se situait préférentiellement au niveau du CPF
et du cortex temporo-mésial gauche (avec une composante pariétale
droite en cas d’hallucinations visuelles) (Lopez et al., 2001) (tableau
8.4).
Imagerie de la neurotransmission
La majorité des travaux ayant recours à l’imagerie moléculaire céré-

brale, comme pour la majorité de ceux réalisés avec une exploration
structurelle par IRM, s’est focalisée sur l’analyse du cortex cérébral ou
de la substance blanche.
Certains auteurs ont néanmoins identifié des anomalies de la neu-
rotransmission dopaminergique des circuits cortico-striataux chez les
patients MA psychotiques (RP : raclopride marqué au carbone 11 ; demi-
vie : 20 minutes ; n= 23 patients dont 7 présentant des idées délirantes ;
âge moyen : 80,1±6,3ans ; MMSE moyen : 22,5±3,0). De manière
identique à ce qui est observé chez de jeunes patients schizophrènes
non traités, les patients MA délirants présentaient une augmentation

de la disponibilité de leurs récepteurs striataux dopaminergiques post-
synaptiques (D2/D3), tandis que ces anomalies n’étaient pas observées
chez les patients apathiques (Reeves et al., 2009).
D’autres auteurs ont identifié (en TEP FDG) une altération spécifique
du circuit neuronal dopaminergique du mésencéphale antérieur impliqué
dans la motivation (aire tegmentale ventrale) chez les patients MA
apathiques ; ils concluaient ainsi à l’intérêt théorique des traitements
dopaminergiques substitutifs chez ces patients (n= 54 patients présentant
des démences au stade précoce, toutes étiologies confondues (dont 19
apathiques) ; âge moyen : 62,6±6,0 ans) (Schroeter et al., 2011).
Imagerie des plaques amyloïdes
Peu de travaux utilisant les marqueurs des plaques amyloïdes se sont

intéressés spécifiquement aux SPCD dans la MA. Certains auteurs ont
récemment observé une absence de risque accru de développer une
MA chez des patients âgés non déments ayant présenté des épisodes
dépressifs au cours de leur vie(en rémission pour l’étude) ; compa-
rativement aux sujets sains appariés, ces patients ne présentaient pas
de dépôts excessifs de plaques amyloïdes corticales. Les patients qui
avaient, en revanche, souffert d’une dépression tardive présentaient
une augmentation des anomalies de signal de la SB péri-ventriculaire
en IRM, suggérant une composante micro-angiopathique (RP : Pitts-
burgh B compound (PIB) marqué au carbone 11 ; n= 28 patients non
déments ; âge moyen : 61,3 [51,5-74,8] ans)(Madsen et al., 2012). Des
travaux antérieurs menés chez des patients plus âgés et traités pour une
dépression sévère avaient évoqué un possible lien (sans pouvoir l’établir
formellement) entre dépression et MA, 3 patients sur 6 montrant une
charge amyloïde accrue (RP : Pittsburgh B compound (PIB) marqué
au carbone 11 ; n= 9 patients dont 7 présentaient des troubles cognitifs
légers ; âge moyen : 71,8±5,7ans) (Butters et al., 2008).
Concernant l’apathie, une étude récente retrouve une corrélation entre
la sévérité de l’apathie et la densité de plaques amyloïdes (PIB) au niveau
des régions frontales et du cortex cingulaire antérieur droit (n= 28) dans
la MA (Mori et al., 2013), et dès le stade MCI (Marshall et al., 2013).
Si ces travaux présentent tous l’originalité d’utiliser des radiophar-
maceutiques « exotiques » permettant d’appréhender différemment les
mécanismes physiopathologiques des SPCD, ceux-ci restent non faci-
lement transposables en routine clinique dans la majorité des centres,
principalement du fait d’une accessibilité limitée à ces radio-isotopes
coûteux et/ou compliqués à produire.
Les modalités de neuro-imagerie structurelle et fonctionnelle restent com-

plémentaires dans l’évaluation des SPCD chez les patients présentant une
MA. Certains acteurs industriels, académiques ou institutionnels défendent
ardemment les projets d’imagerie moléculaire multimodale intégrée (par
exemple : TEP-IRM), technologies qui permettent de recueillir dans un seul et
même temps l’ensemble des informations pertinentes.
En dépit des surcoûts directs à court terme que peuvent représenter les bilans
paracliniques, et compte tenu des implications médico-économiques à long
terme pour la société de la prise en charge de ces patients chroniques ayant
un risque accru de placement en institution, les algorithmes décisionnels de
prise en charge des patients MA présentant (ou non) des SPCD devraient
très certainement intégrer de plus en plus les procédures de neuro-imagerie,
existantes et à venir.
Au final, synthétiser les données cliniques et paracliniques disponibles peut
sans aucun doute permettre de mieux appréhender les SPCD, et ainsi faciliter
le classement des patients en fonction de mécanismes physiopathologiques
communs. L’objectif ultime de cette démarche reste de proposer à ces
patients, une prise en charge médicale personnalisée singulière, en évitant
à certains d’entre eux l’administration de traitements longs, inefficaces voire
dangereux, et coûteux.
SPCD Topographie lésionnelle Modalité d’imagerie

CPF TEMP, TEP, IRM
Idées délirantes Insula antérieure TEMP
Striatum TEP
Apathie CCA TEMP, TEP, IRM TD
Dépression CPF TEMP
CCA
Troubles de l’appétit TEMP
COF
CTM TEMP
Agressivité
CPF, CTM TEP
Légende des abréviations. CPF : cortex préfrontal ; CCA : cortex cingulaire

antérieur ; COF : cortex orbito-frontal ; CTM : cortex temporo-mésial.
Chapitre 9
Apport de la biologie
Audrey Gabelle
P RÉAMBULE
Les avancées dans le domaine du diagnostic de la MA sont, depuis
quelques années, majeures. De nouveaux critères de recherche à des
fins diagnostiques de la MA ont récemment été proposés (Dubois et
al., 2007 ; Dubois et al., 2010 ; Reiman et al., 2011). Ces critères
intègrent, aux données cliniques et neuropsychologiques, les résultats des
bio-marqueurs. Grâce à ces marqueurs du vivant, à ces bio-marqueurs, il
est possible de détecter un processus neurodégénératif de type Alzheimer
in vivo très précocement. Trois principaux bio-marqueurs sont utilisés
in vivo : l’imagerie fonctionnelle (tomoscintigraphie à émission de

positons TEP avec différents traceurs dont des traceurs amyloïdes pour
le PIB et AV-45) ou morphologique (imagerie par résonancemagnétique
IRM avec analyse du volume de l’hippocampe) et le dosage des deux
protéines du liquide céphalo-rachidien (LCR) reflétant la plaque sénile
amyloïde et les dégénérescences neuro-fibrillaires (dosages du peptide
Aâ42, de la protéine Tau et de sa forme phosphorylée Phospho-Tau,
P-Tau). Progressivement, l’utilisation de ces bio-marqueurs s’immisce
dans la pratique clinique de routine dans certains centres mémoires
(Gabelle et al., 2013). Avant ces marqueurs, la précision du diagnostic
dépendait de notre expertise clinique, des données d’interrogatoire, des
tests neuropsychologiques et du suivi. Actuellement, il dépend de notre
accès aux différents plateaux techniques de bio-marqueurs, de notre
interprétation des résultats en fonction de notre expertise dans ces nou-

veaux domaines. La MA passe d’une entité clinico-neuropathologique à
une entité clinico-biologique. Notre raisonnement clinique tend à tenir
compte des résultats des examens complémentaires in vivo associés à la
clinique et aux données neuropsychologiques, en particulier pour les pro-
fils atypiques ou différentiels de la MA. Les trois principaux marqueurs
biologiques du LCR (Aβ42, Tau et P-tau) ont montré leur pertinence pour
le diagnostic positif de la MA (Hulstaert et al., 1999 ; Andreasen et al.,
2001 ; Andreasen et Blennow, 2005 ; Fagan et al., 2007 ; Mattsson et al.,
2009), ils sont une aide précieuse pour les diagnostics différentiels de la
MA en particulier les dégénérescences lobaires fronto-temporales ou les
maladies à corps de Lewy (Buerger et al., 2002 ; Gabelle et al., 2011) et
pour le diagnostic précoce sur des populations sélectionnées (Andreasen
et al., 2003). Les bio-marqueurs semblent utiles pour optimiser la
pertinence diagnostique, pour améliorer la confiance dans le diagnostic
(Mouton-Liger et al., 2013) mais également pour mieux comprendre les
mécanismes physiopathologiques de l’affection en cause et pour suivre
l’efficacité des nouvelles thérapeutiques visant à modifier le processus
neurodégénératif.
En parallèle, une recherche intense et innovante est en cours pour
déterminer d’autres marqueurs, de nouveaux bio-marqueurs encore plus
sensibles et plus spécifiques du processus pathologique ouvrant de
nouvelles voies mécanistiques et de nouvelles pistes thérapeutiques.
Parmi les technologies permettant de découvrir de nouveaux marqueurs,
la protéomique est un outil précieux dans ce champ d’expertise à la
fois en termes de seuil de détection et de détermination de nouvelles
protéines sans a priori. En effet, la protéomique permet de déterminer
des protéines d’intérêt déjà connues mais également de découvrir de
nouvelles molécules sans avoir au préalable focalisé la recherche sur
telle ou telle voie physiologique déjà décrite comme la voie amyloïde
ou celle de la protéine Tau. Ainsi, de nombreuses études proposent
d’autres candidats bio-marqueurs dans les fluides biologiques comme
le LCR mais également dans le plasma (Lehmann et al., 2013) comme
les marqueurs des cytokines pro-inflammatoires, du stress oxydant, du
métabolisme des lipides, de la neuro-dégénérescence, de la transduction
du signal...
Dans le champ des SPCD, les données de la littérature sont plus
parcellaires. Les bio-marqueurs du LCR sont principalement utilisés
pour aider au diagnostic différentiel entre la MA et le variant frontal
des dégénérescences fronto-temporales et pour éliminer des troubles
Apport de la biologie 117
cognitifs en lien avec une dépression sans pathologie dégénérative sous-

jacente. Quelques travaux analysent également les SPCD spécifiquement
dans la MA. Enfin, le domaine des bio-marqueurs dans le champ des
affections psychiatriques est en pleine expansion grâce aux progrès
techniques et aux progrès conceptuels d’intégration de la neurobiologie
dans le champ de la psychiatrie.
L ES BIO - MARQUEURS DU LCR

DANS LES AFFECTIONS NEURODÉGÉNÉRATIVES
AVEC TROUBLE DU COMPORTEMENT
Le profil typique MA des bio-marqueurs du LCR associe une dimi-
nution du peptide Aβ42 (< 400pg/ml) et une augmentation du taux de
Tau totale (> 450pg/ml) et de sa forme phosphorylée P-Tau (> 60pg/ml).
Ce profil argumente en faveur d’un processus Alzheimer in vivo. En
cas d’atypie clinique, mais de profil biologique typique de la MA,
la sensibilité et la spécificité du diagnostic sont supérieures à 90 %.
L’apport des biomarqueurs du LCR dans la discrimination des diag-
nostics différentiels de la MA, en particulier du variant frontal des
dégénérescences lobaires fronto-temporales (vf-DLFT), est important
(Gabelle et al., 2011 ; Fernandez-Matarrubia et al., 2013). Certains
ratios ou biomarqueurs ont été proposés pour discriminer les sujets
MA des vf-DFT, ou des démences sémantiques (DS). Ainsi, le ratio
P-Tau/Aβ(42) permet de discriminer les sujets MA des vf-DLFT avec
une sensibilité/spécificité (Se/Sp) de 91 %/98 % et les MA des DS
avec une Se/Sp de 92.6 %/84.2 % (de Souza et al., 2011). Le ratio
P-Tau/Aβ(42) semble même capable de prédire le diagnostic de DFT
de façon précoce (2 ans avant) avec une Se/Sp de 80 %/68% (de Rino
et al., 2012). Les dosages du peptide amyloïde de 38 acides aminés dit
Aβ38 (Gabelle et al., 2011 ; Mollenhauer et al., 2011) et de la forme
soluble du précurseur de la protéine amyloïde, le sAPPβ (Gabelle et
al., 2011) sont également pertinents dans l’arsenal diagnostique MA
versus vf-DFT. De plus, chez certains sujets DFT dont le diagnostic a été
validé à l’autopsie, les concentrations de protéine Tau dans le LCR sont
diminuées, ce qui n’a jamais été mis en évidence dans les MA (Grossman
et al., 2005). Des modifications des isoprostanes (8,12-iso-iPF2a-VI)
sont également observées lorsque des patients MA sont comparés à
des DFT et des sujets contrôles (Grossman et al., 2005). Concernant
les diagnostics différentiels de type aphasie progressive non fluence
(ANFP), le profil des biomarqueurs dans le LCR n’est pas si discriminant
(les ratios T-tau/Aβ(42) et P-Tau/Aβ(42) ratios étant altérés dans 60 %

ANFP). Majoritairement, les ANFP ont un profil de type MA (Seguin et
al., 2011) corroborant les données neuropathologiques de ces affections
(Knibb et al., 2006). Pour les DS, peu de données sont disponibles mais
il semblerait qu’un profil de type MA soit retrouvé dans 1/3 et de type
DFT dans 2/3 des cas.
L ES BIO - MARQUEURS DANS LES SPCD

Peu d’études ont analysé les corrélations entre les bio-marqueurs
biologiques amyloïdes et Tau et les SPCD observés chez les patients
atteints de MA en termes de pronostic de déclin de certains symptômes
psycho-comportementaux, de délai d’institutionnalisation, de prise de
traitement spécifique... Une étude récente a analysé la valeur prédictive
des bio-marqueurs LCR Aβ42, Tau et P-tau réalisésun an avant, chez
des sujets de plus de 50 ans cognitivement sains sur les troubles du
comportement et l’humeur (Roe et al., 2013). Sur les quatre cent trente
sujets cognitivement sains, ceux qui présentaient des valeurs anormales
des bio-marqueurs avaient un déclin des symptômes noncognitifs de la
MA dans l’année de suivi. Si on considère que les SPCD signent une
atteinte frontale dans le processus pathologique et que la Phospho-Tau est
corrélée aux dégénérescences neurofibrillaires (Buerger et al., 2006), il
n’est pas étonnant de mettre en évidence des modifications de la protéine
Tau dans les troubles frontaux de la MA. Ainsi les données de la cohorte
ADNI (Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative) ont souligné une
augmentation de la concentration de la protéine Tau dans le LCR chez
les patients MA avec SPCD de type symptômes psychotiques (Koppel et
al., 2013).
D’autres marqueurs de facteurs de risque vasculaire, d’inflammation
et de pathologie micro-vasculaire semblent en relation avec les SPCD
mesurés par le NPI. Ainsi, chez cent quatre-vingt-quatorze patients
présentant une MA légère à modérée, des taux élevés d’interleukine
15 IL-15, de molécule d’adhésion vasculaire (VCAM) et de triglycérides
sont associés à un nombre de SPCD plus faible, alors que des taux élevés
de cholestérol et d’homocystéine sont associés à une réduction de ces
symptômes psycho-comportementaux (Hall et al., 2013).
Des modifications biologiques significatives des neurotransmetteurs
(acétylcholine, dopamine, sérotonine, noradrénaline, glutamate) ont été
rapportées chez les patients atteints d’une pathologie neurodégénéra-
tive. Des dysfonctionnements du système cholinergique sont fréquents
dans la MA (notamment une diminution de l’activité cholinergique) et
Apport de la biologie 119
peuvent entraîner, en plus des perturbations cognitives mnésiques, des

modifications comportementales, comme des symptômes délirants, de
l’agressivité, de l’euphorie, par augmentation réactionnelle de l’activité
d’autres monoamines. Un déficit en dopamine et en sérotonine a été mis
en évidence, dans la MA, dans plusieurs régions cérébrales, pouvant
partiellement contribuer à la survenue de certains SPCD, comme respec-
tivement une apathie (avec dysfonctionnement moteur associé) ou bien
des éléments anxieux, dépressifs ou d’agitation avec agressivité.
Le rôle de la neurotransmission glutamatergique et des effets neuro-
toxiques excitateurs a été évoqué par plusieurs auteurs pour expliquer
la survenue des SPCD (Huang et al., 2012). D’autres neurohormones
(somatostatine, vasopressine, corticolibérine, substance P, neuropeptide
Y) ont également des taux diminués dans certaines régions cérébrales.
L ES BIO - MARQUEURS DANS LES AFFECTIONS
PSYCHIATRIQUES À COMPOSANTE FRONTALE
Grâce aux progrès techniques et conceptuels dans le domaine des

affections neurodégénératives en termes de détection de nouveaux
marqueurs diagnostiques pronostiques, mécanistiques, des avancées
dans la compréhension de l’étiologie et l’étiopathogénie des affections
psychiatriques commencent à voir le jour. Ainsi, la découverte de
marqueurs protéomiques, transcriptomiques, métaboliques potentiels du
diagnostic et du pronostic des pathologies psychiatriques permettra une
meilleure compréhension des maladies, une optimisation du diagnostic et
de la prise en charge du patient mais également de nouvelles voies théra-
peutiques. Pour le moment, aucun bio-marqueur biologique ne permet de
diagnostiquer avec certitude telle ou telle affection psychiatrique mais de

nombreux travaux sont en cours dans le champ de la schizophrénie, de la
dépression, des troubles bipolaires, des pathologies du spectre autistique,
des troubles de l’attention et d’hyperactivité (Sokolowska et al., 2013 ;
Mirzakhanian et al., 2014).
Dans le champ de la dépression sévère, Lopresti et collaborateurs ont
publié une revue des différents bio-marqueurs périphériques potentiels
en se focalisant sur ceux qui augmenteraient la pertinence diagnos-
tique, permettraient de prédire la réponse au traitement et de prévenir
des éventuelles rechutes. La majorité de ces bio-marqueurs sont des
marqueurs d’inflammation et de stress oxydant comme les cytokines
pro-inflammatoires (interleukines IL, interférons IFN, TNF...), le BDNF
(Brain-derived neurotrophic factor) les iso-prostanes mais également
des marqueurs de la coagulation et de la fibrinolyse (Lopresti et al.,

2014). Une augmentation des taux circulants de BDNF dans le plasma
est observée chez les sujets présentant des troubles bipolaires de type I
depuis plus de vingt ans, soulignant le rôle potentiel de ce facteur dans la
physiopathologie de cette affection (Barbosa et al., 2013). La présence
d’une toxicité systémique associée aux épisodes de décompensation
aigus dans le cadre des troubles bipolaires a récemment été mise en
évidence et les études récentes identifient également des molécules
intervenant dans les mécanismes du stress oxydant, de l’inflammation et
en particulier des neurotrophines (Pfaffenseller et al., 2013).
Des mécanismes peuvent donc être communs à la MA et aux affections
bipolaires. Ainsi, la concentration des formes solubles du précurseur de
la protéine amyloïde (sAPP) est diminuée et les ratios Aβ42/Aβ38 et
Aβ42/Aβ40 sont augmentés chez les patients bipolaires sans troubles
cognitifs comparés aux sujets contrôles (Jakobsson et al., 2013). De
plus, les concentrations de secrétogranines de type II, marqueurs de
neuro-dégénérescence et de perte synaptique, sont modifiées dans les
formes sévères de troubles bipolaires versus contrôles (Jakobsson et al.,
2013).
En complément des données génétiques et des études comportemen-
tales, les récents développements en protéomique et en transcriptomique
mettent en évidence des marqueurs qui pourraient être utilisés pour
améliorer la pertinence diagnostique des troubles du spectre autistique,
et ce, à un stade précoce (Broek et al., 2013 ; Taylor et al., 2013).
L’intégration de ces marqueurs dans le bilan du diagnostic pourrait
permettre de modifier la prise en charge de façon précoce chez les enfants
en pleine évolution/maturation développementale.
La recherche de nouveaux bio-marqueurs dans le champ des affections neu-

rodégénératives et psychiatriques est en pleine expansion, bénéficiant mutuel-
lement des avancées conceptuelles et technologiques. Les bio-marqueurs
associés aux SPCD de la MA restent peu étudiés, probablement dû au fait
que la recherche dans le domaine des bio-marqueurs du LCR s’oriente sur
les stades précoces de l’affection et que l’on considère, souvent à tort, que
les SPCD de la MA sont d’apparition tardive. Au vu de l’intérêt grandissant
pour les troubles frontaux, et en particulier l’apathie, comme signe précoce
de la MA, de nombreuses études devraient améliorer nos connaissances
dans ce domaine.
Chapitre 10
Apport de la génétique
David Wallon
P RÉAMBULE
Les SPCD constituent un ensemble de symptômes fréquemment
associés aux démences notamment neurodégénératives comme la MA
ou les dégénérescences lobaires frontotemporales (DLFT). S’ils sont
sous-tendus par des lésions cérébrales affectant diverses topographies
cérébrales comme le cortex préfrontal, les aires limbiques ou les noyaux
gris centraux, l’identification de nombreuses anomalies génétiques asso-
ciées à ces démences a grandement contribué ces dernières années à
mieux comprendre les pathologies à l’origine de tels troubles.
En effet, les variations génétiques sont des déterminants majeurs

des démences dégénératives. Il convient de distinguer, d’une part les
mutations causales de certains gènes, qui sont suffisamment pénétrantes
pour causer la maladie et sont transmises selon un mode mendélien.
D’autre part, de multiples facteurs de risque génétiques confèrent un
risque supérieur à celui de la population générale de développer une
pathologie, mais ne sont ni nécessaires ni suffisants pour l’induire.
Dans le cadre des SPCD, les corrélations entre ces phénotypes
cliniques particuliers et les anomalies génétiques sont riches d’ensei-
gnement pour permettre l’identification et la compréhension des patho-
logies sous-jacentes. Pour la MA, les causes génétiques actuellement
validées sont les mutations des gènes PSEN1 et PSEN2 et les mutations
ou duplications du gène APP (Wallon et al., 2012a). Outre l’âge de
début précoce et l’importante récurrence des cas au sein d’une même

famille, il existe des variations phénotypiques inhabituelles associant
des troubles du comportement au premier plan qui pourraient, à tort,
faire évoquer un diagnostic différentiel de MA, comme une DLFT.
De même, l’expression clinique d’une DLFT peut se faire selon une
présentation indissociable cliniquement d’une MA alors même que les
déterminants génétiques diffèrent totalement de ceux identifiés dans
la MA. L’apport de la génétique aux SPCD passe donc d’abord par
cette étape diagnostique essentielle. Cependant ces formes mendéliennes
concernent classiquement les patients les plus jeunes, avec un âge
de début le plus souvent avant 65 ans. En parallèle, dans les formes
tardives de démence et notamment liées à la MA, l’exploration de
certains facteurs de risque associés à ces SPCD a fait l’objet de plusieurs
dizaines d’études aboutissant à l’implication potentielle de l’APOE, ou
de gènes impliqués dans les voies sérotoninergiques, ou dopaminergiques
(DeMichele-Sweet et Sweet, 2010).
Nous proposons donc de faire une mise au point sur la génétique de
la MA couvrant les formes autosomiques dominantes et les facteurs de
risque identifiés. Les principales corrélations phénotypiques avec les
gènes causaux seront décrites en insistant sur les phénotypes présentant
des troubles neuropsychiatriques. Dans un deuxième temps, nous décri-
rons les gènes associés au DLFT au titre des diagnostics différentiels
au sein des démences neurodégénératives. Enfin dans une troisième
partie seront résumées les principales études génétiques d’association
concernant les facteurs de risque associés aux SPCD de la MA.
G ÉNÉTIQUE DE LA MALADIE D ’A LZHEIMER

Décrites il y a plus d’un siècle, les deux lésions histologiques carac-
téristiques de la MA sont les plaques amyloïdes composées de peptides
amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires où s’agrège la protéine
Tau anormalement phosphorylée. Les causes génétiques actuellement
validées sont les mutations des gènes PSEN1 et PSEN2 et les mutations
ou duplications du gène APP(Wallon et al., 2012a).
PSEN1
!
Le gène codant pour la préséniline 1 (PSEN1), identifié en 1995, est le

plus fréquemment impliqué dans la MA autosomique dominante. Plus de
cent quatre-vingt mutations de ce gène ont été répertoriées dans la base
Apport de la génétique 123
de données « Alzheimer Disease & Frontotemporal Dementia Mutation

Database(AD-FTD Mutation Database) »(http://www.molgen.ua.ac.be/
ADMutations/). Les mutations ponctuelles faux-sens représentent la
plupart des cas, mais il a également été identifié des mutations d’épissage
au niveau de l’intron 8, entraînant une délétion de l’exon 9. À elles seules,
les mutations de PSEN1 permettent d’expliquer 43 % des familles avec
transmissions autosomiques dominantes de MA.
En moyenne, l’âge de début de la maladie est de 43,6 ans mais plus
de 50 % des patients porteurs d’une mutation de PSEN1 débuteront les
troubles avant 40 ans. Une grande diversité des âges de début existe
toutefois en fonction des mutations. On rencontre par exemple un début
avant 30 ans (Wisniewski et al., 1998 ; Golan et al., 2007) et jusqu’à
60 ans (Cruts et Van Broeckhoven, 1998 ; Wallon et al., 2012a). La
pénétrance reste toutefois complète avant 65 ans dans tous les cas.
Le phénotype clinique le plus fréquent est celui d’une présentation
amnésique de MA pour près de 80 % des patients (Wallon et al., 2012b).
L’imagerie cérébrale par IRM objective généralement une atrophie hip-
pocampique bilatérale qui peut être sévère (stade IV de la classification
de Scheltens (Scheltens et al., 1992)) et l’imagerie fonctionnelle, un
profil d’hypoperfusion ou hypométabolisme des aires temporo-pariétales.
Toutefois, des présentations plus atypiques peuvent se rencontrer chez
les patients porteurs d’une mutation de PSEN1. En effet pour 8 %
d’entre eux, des troubles du comportement prédominant entrant dans
le cadre du variant frontal de MA, sont rencontrés (Raux et al., 2000 ;
Larner et Doran, 2009 ; Wallon et al., 2012a). Ils présentent souvent une
grande apathie ou une désinhibition verbale et comportementale avec
un dysfonctionnement exécutif initial. Il est intéressant de noter que les
mutations décrites sont réparties sur l’ensemble de la protéine depuis
la position 113 jusqu’à 424. Les explorations d’imagerie structurale et

fonctionnelle confirment le plus souvent le dysfonctionnement frontal et
l’examen neuropathologique révèle d’importantes lésions de MA dans
les régions antérieures (Zekanowski et al., 2006).
Il est également important de connaître le tableau clinique associant
une paraparésie spastique aux troubles cognitifs dans le cas de mutations
de PSEN1. Ce trouble moteur d’installation progressive, rencontré
dans 11 % des cas, a été décrit associé à une vingtaine de mutations
différentes de PSEN1 (Karlstromet al., 2008). La paraparésie est souvent
contemporaine des troubles cognitifs mais peut également les précéder
de plusieurs années. Une autre situation phénotypique inhabituelle est la
survenue de myoclonies ou de crises d’épilepsie particulièrement plus
précoces (Ryan et Rossor, 2010) chez environ 12 % des patients porteurs
de mutations de PSEN1 (Wallon et al., 2012a). Plus rarement, une ataxie

cérébelleuse (6 % des cas) peut survenir et être soit contemporaine des
symptômes cognitifs soit inaugurale (Martin et al., 1991 ; Mann et al.,
2001 ; Moehlmann et al., 2002 ; Miklossy et al., 2003 ; Anheim et al.,
2007).
PSEN2
!
Beaucoup plus rares que PSEN1, les mutations de PSEN2, actuelle-

ment au nombre de 13, représentent 6 % des familles avec transmission
autosomique dominante de MA. Près de 70 % d’entre elles ont une patho-
génicité avérée alors que pour les autres, des données complémentaires
sont encore nécessaires pour garantir leur caractère pathogène.
Le phénotype rencontré est celui d’une MA classique avec des âges de
début plus tardifs que ceux associés aux mutations PSEN1. Les troubles
débutent entre 47 et 69 ans (Wallon et al., 2012a), mais il est décrit
des formes débutant jusqu’à 85 ans (Sherrington et al., 1996). Dans la
plus grande série comportant cent un cas porteurs de la même mutation,
l’âge de début moyen était 53,7 ans (39 à 75) et le décès survenait en
moyenne autour de 64,2 ans (43 à 88 ans) (Jayadev et al., 2010). Ces
écarts imposent donc une certaine prudence pour évoquer le pourcentage
de pénétrance complète avec une mutation de PSEN2.
Mutations d’APP
!
Les mutations du gène APP sont historiquement les premières muta-

tions décrites responsables de MA autosomiques dominantes (Hardy et
Allsop, 1991). Elles expliquent environ 9 % des familles avec transmis-
sion autosomique dominante de MA. Actuellement, 24 mutations de type
faux-sens et considérées pathogènes ont été répertoriées dans la base de
données AD-FTD Mutation Database. Ces mutations correspondent au
niveau protéique soit aux sites de clivage de la protéine APP, soit à la
séquence codante pour le peptide Aβ et agissent sur l’agrégation du
peptide Aβ de trois manières différentes :
1. Elles augmentent la production de fragments Aβ40 et Aβ42 pour les
mutations concernant le site de clivage β-sécrétase.
2. Elles modifient le rapport de concentration entre ces 2 peptides pour
les mutations du site de clivage γ-sécrétase.
3. Elles augmentent l’agrégabilité du peptide pour les mutations de la
région codante (Hardy, 1997 ; Wolfe, 2007).
Le phénotype le plus fréquemment rencontré est une présentation

amnésique de MA. Les âges de début peuvent toutefois être très variables
allant de 37 à 64 ans pour la mutation p.Val717Ile ou « London APP »,
largement la plus fréquente (Ryan et Rossor, 2010). Cette mutation modi-
fie le site d’intervention de la γ-sécrétase et entraîne un déséquilibre du
ratio de peptide Aβ40/Aβ42. À l’autre extrémité du peptide, une double
mutation remplace la séquence lysine/méthionine par asparagine/leucine.
Cette modification génétique qui porte le nom de « Swedish APP »
est associée à des symptômes cognitifs et à un tableau psychiatrique
avec délire. Les mutations affectant la séquence protéique d’Aβ, par
exemple Â« Iowa APP » entraîne un déclin cognitif progressif et sont
parfois associés à une angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) importante
(Grabowski et al., 2001). Ce phénotype est également rencontré dans
la forme « Artic APP ». Enfin, plus récemment, ont été découvertes
des variations intéressantes sur le codon 673. La mutation p.Ala673Val
entraînerait la maladie à l’état homozygote (Di Fede et al., 2009), alors
qu’à l’inverse les apparentés porteurs hétérozygotes ne présentent aucun
trouble cognitif définissant ainsi pour la première fois une transmission
autosomique récessive (Di Fede et al., 2012). À l’inverse, le remplace-
ment de l’alanine par une thréonine (p.Ala673Thr) sur le même codon
confère un caractère protecteur pour la MA dans une étude d’association
portant chez 1795 individus islandais. Selon les auteurs, cette variation
rare du gène APP est associée à un moindre risque de développer une
MA avec un odds ratio = 0,236 (p = 4 × 0-5 ) (Jonsson et al., 2012).
Duplications d’APP
!
À partir de 2006, les duplications du locus du gène APP ont permis

d’expliquer une transmission autosomique dominante chez une vingtaine

de familles (Cabrejo et al., 2006 ; Rovelet-Lecrux et al., 2006 ; Guyant-
Marechal et al., 2008 ; Kasuga et al., 2009 ; McNaughton et al., 2010 ;
Wallon et al., 2012a).
Elles représentent en France 7 % de la totalité des familles identifiées.
Il ne s’agit pas d’une anomalie ponctuelle comme dans le cas des
mutations du gène mais d’une variation quantitative responsable d’une
surexpression de la protéine APP entraînant secondairement l’augmenta-
tion de production du peptide Aβ (Pottier et al., 2012).
Les duplications d’APP rencontrées sont de taille variable allant de
0,29 Mb à 15,50 Mb mais le phénotype reste indépendant de celle-ci. En
effet, dans une famille néerlandaise, la duplication ne concernait que le
gène APP excluant donc l’implication potentielle des gènes adjacents

(Sleegers et al., 2006).
La situation phénotypique la plus fréquente (71 %) correspond à la pré-
sentation amnésique de MA. Les troubles commencent habituellement
entre 41 et 65 ans. À l’instar de certaines mutations d’APP, l’AAC est
fréquemment associée aux duplications de ce gène (Wallon et al., 2012a).
Enfin, les crises comitiales précoces sont particulièrement fréquentes.
Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer la précocité de
cette épilepsie comme l’existence de lésions cérébrovasculaires, l’AAC
elle-même ou la toxicité neuronale du peptide Aβ sur les équilibres de
certains réseaux neuronaux.
À partir de ces données, le Centre national de référence pour les
malades Alzheimer jeunes (CNR-MAJ) a établi les critères nécessaires
pour le diagnostic moléculaire des formes autosomiques dominantes de
MA. Compte tenu de ce que nous savons de la pénétrance et des présen-
tations cliniques, une recherche d’altérations génétiques concernant les
trois gènes causaux doit être proposée lorsque :
" soit au moins deux apparentés du premier degré présentent ou ont
présenté une MA dont l’âge de début des premiers symptômes était
intérieur ou égal à 65 ans pour chacun. Il est recommandé de docu-
menter une preuve physiopathologique de MA par des biomarqueurs
du liquide céphalorachidien d’au moins un patient en faveur d’une
MA (McKhann et al., 2011) ;
" soit un cas isolé présente une MA dont l’âge de début des premiers
symptômes était inférieur ou égal à 50 ans. Il est recommandé de
documenter une preuve physiopathologique de MA par des biomar-
queurs du liquide céphalorachidien en faveur d’une MA (McKhann et
al., 2011).
Le diagnostic moléculaire nécessite un consentement informé, signé

spécifiquement par le patient. Les informations, formulaires de consen-
tement et modalités de prélèvement, sont disponibles sur le site www.
alzheimer-genetique.fr.
Facteurs de risque génétiques

!
La grande majorité des cas de MA correspond à des formes spora-

diques pour lesquelles il existe un déterminisme multifactoriel. La part
génétique de ce déterminisme est représentée par différents facteurs de
risque. Le premier et principal de ces facteurs est l’allèle ε4 du gène
APOE (APOE4) codant pour l’apolipoprotéine E. L’importance de ce

facteur de risque est tout à fait substantielle puisque 10 % des porteurs
d’un allèle APOE4 ayant atteint l’âge de 75 ans auront développé une
MA et 33 % s’ils sont homozygotes APOE4/E4 (Génin et al.,2011). Dans
la population générale caucasienne, la proportion de porteur hétérozygote
APOE4 est de 24 %, et homozygote APOE4/E4 de 2 % (AlzGene
Meta-Analysis (Bertramet al., 2007)). Par la suite, de grandes études
d’association pangénomique ou Genome Wide Association « GWA »
ont identifié des polymorphismes sur plusieurs autres gènes (Harold et
al., 2009 ; Lambert et al., 2009 ; Seshadri et al., 2010) : CLU (également
appelé APOJ), PICALM, CR1 et BIN1 conférant un risque faible, avec
des odds-ratio de l’ordre de 1.10 à 1.20. En 2012, deux équipes ont mis
en évidence un nouveau facteur de risque de magnitude comparable à
celle de l’APOE4 : un variant spécifique du gène TREM2. Leurs résultats
permettent de retenir que la variation génétique p.Arg47His constitue
un nouveau facteur de risque de développer la MA dans les formes
sporadiques à début tardif (Guerreiro et al., 2012 ; Jonsson et al., 2013)
avec un odds-ratio atteignant 4,5 [1,7 – 11,9]. La fréquence de ce facteur
de risque reste très rare : < 0,5 % en population générale (Guerreiro et al.,
2012). Une étude complémentaire a permis de confirmer l’implication de
ce facteur de risque dans les formes à début précoce avec une fréquence
et un odds-ratio similaire (Pottier et al., 2013).
G ÉNÉTIQUE DES DLFT

Les DLFT sont définies par une neurodégénérescence affectant prin-
cipalement les lobes frontaux et temporaux. L’expression clinique des
DLFT peut se faire selon les syndromes principaux suivant : variant
comportemental de démence frontotemporale (DFTc), aphasies pri-

maires progressives, et deux tableaux d’associations syndromiques : le
syndrome corticobasal/paralysie supranucléaire progressive (SCB-PSP)
et l’association avec la sclérose latérale amyotrophique (DFT-SLA).
Ce regroupement syndromique au sein des DLFT est justifié par la
possibilité chez un même patient d’appartenir au cours de l’évolution de
la pathologie à différents sous-types mais également par la possibilité
pour une mutation donnée de rencontrer des tableaux cliniques différents.
Il est toutefois important de retenir que ces descriptions cliniques ne
sont que le reflet de l’expression fonctionnelle de la localisation des
lésions. Ainsi, en dépit d’une terminologie similaire ou d’une corrélation
anatomo-clinique prédominante, chaque syndrome ne doit pas être
confondu avec la définition anatomo-clinique.
Les DLFT s’intègrent également dans le cadre de spectres cliniques

plus larges. Elles peuvent, comme nous l’avons vu, être associées à une
SLA. De même, elles peuvent être associées à une maladie de Paget et
une myopathie particulière : myopathie à inclusion, entrant alors dans le
cadre d’une IBMPFD (inclusions body myopathy with paget disease of
bone and fronto temporal dementia). Ces deux cadres syndromiques sont
particulièrement sous-tendus par des mutations sur des gènes spécifiques.
Les DFTc représentent environ 70 % des DLFT (Ratnavalli et al.,
2002 ; Snowden et al., 2002) et présentent un trouble du comportement
avec syndrome dysexécutif au premier plan. Elles débutent typiquement
avant l’âge de 65 ans. La durée de la maladie varie de 2 à 20 ans. Elles
sont définies par les critères de Rascovsky (Rascovsky et al., 2011).
Neuropathologie
!
Les données neuropathologiques permettent d’établir une classifica-

tion suivant les inclusions neuronales et gliales présentes dans le tissu
cérébral dégénératif. On distingue deux grands types de DLFT : les
DLFT-tau, associées à des inclusions contenant de la protéine tau hyper-
et anormalement phosphorylée (tau-positives), et les DLFT-U, associées
à des inclusions ubiquitine-positives et tau-négatives. La protéine tau est
une protéine associée aux microtubules et un élément majeur retrouvé
dans les tauopathies. Les DLFT-U sont elles-mêmes subdivisées selon la
présence d’inclusions TAR-DNA binding protein (TDP-43) (80-90 %)
ou FUS-positives (10-20 %) (Mackenzie et al., 2010). Les protéines FUS
et TDP-43 sont relativement similaires entre elles et sont impliquées dans
le métabolisme des ARN.
Génétique
!
À partir de la classification neuropathologique des DLFT, on peut

rattacher les gènes qui, lorsqu’ils présentent une mutation hétérozygote,
sont responsables d’un type particulier de DLFT. Les mutations du
gène MAPT, qui code pour la protéine tau, entraînent des DLFT-tau.
Les principaux autres gènes causant des DLFT sont les gènes PGRN,
C9ORF72, et VCP, dont les mutations donnent des DLFT-U associées
à des inclusions TDP-43. Les DLFT-U associées à des inclusions FUS
sont encore de cause majoritairement inconnue sur le plan génétique.
La mise en évidence du gène MAPT (Microtubule Associated Protein
Tau) a permis une grande avancée dans la connaissance des DLFT et
des démences dégénératives en général (Hutton et al., 1998). Sur le plan

clinique, les mutations s’expriment majoritairement par un phénotype
de DFTc (85 %) sans ou avec syndrome parkinsonien (DFT-P). Plus
rarement, une aphasie primaire progressive peut être le syndrome initial
mais on rencontre également des syndromes de paralysie supranucléaire
progressive ou de dégénérescence cortico-basale.
Après plusieurs années de recherche sur le locus 9p21, identifié à
partir de familles présentant un phénotype de DLFT-SLA, le gène causal,
C9ORF72, un gène de fonction inconnue localisé sur le chromosome
9, a été identifié en 2011 (DeJesus-Hernandez et al., 2011 ; Renton et
al., 2011). L’anomalie génétique n’est pas une mutation ponctuelle mais
une expansion anormale d’une répétition de 6 nucléotides (GGGGCC)
dans une région non codante du gène, qui se transmet selon un mode
autosomique dominant. Le seuil d’expansion de l’allèle pathologique par
rapport à l’allèle normal reste controversé. Les expansions anormales
excèdent généralement soixante répétitions, limite de détection de la
technique la plus communément utilisée (repeat-primed PCR). Une
expansion anormale explique une grande proportion de famille avec
transmission autosomique dominante de DLFT (jusqu’à 29 %), de SLA
(jusqu’à 50 %) et de DLFT-SLA (jusqu’à 88 %). Sur le plan clinique,
la diversité est importante : un individu porteur peut développer soit
une DLFT, soit une SLA, soit les deux. L’âge de début clinique varie
de 30 à 76 ans (DLFT) et de 27 à 83 ans (SLA) (Cruts et al., 2013).
Les DLFT associées au gène C9ORF72 s’expriment plus fréquemment
par une DFTc [59-87 %] (Hsiung et al., 2012 ; Majounie et al., 2012 ;
Snowden et al., 2012) et les signes psychotiques semblent également plus
fréquents en début de maladie en comparaison avec les autres causes.
Les mutations du gène PGRN (Progranuline) représentent la deuxième
cause en fréquence de DLFT de transmission autosomique dominante,

depuis l’identification des expansions anormales dans le gène C9ORF72.
Les types de mutation (non-sens, petites insertions ou délétions décalant
le cadre de lecture, mutations au niveau des sites d’épissage) plaident
en faveur d’un mécanisme de perte de fonction. Ceci a été confirmé par
la mise en évidence d’une baisse du taux plasmatique de progranuline
chez les patients avec mutation (Carecchio et al., 2009). L’âge de début
est décrit entre 35 et 87 ans (Bruni et al., 2007) mais une majorité
de patients développent la maladie aux alentours de 60 ans (Le Ber et
al., 2007). La pénétrance n’est pas complète puisqu’elle est estimée à
90 % à 75 ans (Gass et al., 2006). Les présentations cliniques sont, là
encore, majoritairement des DFTc (60 %), et plus rarement des aphasies
primaires progressives (15 %).
Enfin, les mutations du gène VCP (valosin-containing protein) sont

responsables d’un syndrome particulier de transmission autosomique
dominante, nommé IBMPFD pour myopathie à inclusion (IBM, inclu-
sion body myopathy, phénotype le plus fréquent), maladie de Paget
osseuse (P, Paget disease of bone), et DLFT (FD, frontotemporal demen-
tia) (Guyant-Marechal et al., 2006). Ces syndromes cliniques peuvent
être présents chez une même personne ou une même famille, mais la
triade classique est rarement complète chez un même patient (12 %, gene
reviews (Kimonis et al., 2007)). Le diagnostic peut être difficile car la
présentation la plus fréquente est de type musculaire, à un âge moyen
de 42 ans, pouvant mimer une myopathie des ceintures et la maladie de
Paget osseuse peut être asymptomatique. L’enquête génétique familiale
et le bilan radiologique/biochimique de la maladie de Paget seront donc
déterminants pour identifier une mutation de ce gène.
I MPLICATIONS DE CERTAINS FACTEURS DE RISQUE

GÉNÉTIQUES DANS LES SPCD
Les SPCD associés à la MA entraînent une symptomatologie dévas-

tatrice pour les patients et leurs entourages. De nombreuses études se
sont de fait intéressées aux potentiels mécanismes sous-jacents impli-
qués afin d’identifier des cibles thérapeutiques pour ce sous-groupe
de patients. Une des approches possibles concerne l’identification de
facteurs génétiques à même de moduler ces phénotypes. Ces démarches
se justifiaient par la constatation d’une certaine agrégation familiale
des SPCD dans des familles présentant des formes tardives de MA
(Tunstall et al., 2000 ; Sweet et al., 2002 ; Bacanu et al., 2005). Plusieurs
stratégies de recherches ont été envisagées. Tout d’abord, près d’une
trentaine d’études se sont intéressées à l’association entre le gène APOE
notamment l’allèle ε4 (APOE4) et les SPCD. L’importance de ce facteur
de risque dans le développement de la MA est très bien établie(Génin
et al., 2011) mais les études génétiques d’association de l’APOE4 avec
les SPCD ont montré des résultats contradictoires. La majorité d’entre
elles n’ont en effet pas montré d’implication significative de l’APOE
dans les SPCD par des approches gène-candidat (Borroni et al., 2011 ;
Demichele-Sweet et al., 2011) ou même pangénomique par Genome
Wide Association Study(GWAS) (Hollingworth et al., 2012). Dans
cette dernière étude, l’odds-ratio atteignait 1,09 mais sans significativité
(p= 0,306). À l’inverse, Chang et al. ont objectivé un effet significatif
de l’APOE4 sur la survenue d’hallucinations (risque multiplié par 19)
ou de délire (risque multiplié par 3,4) (Chang et al., 2004). Quelques

études par la suite ont conclu de façon similaire (Spalletta et al., 2006 ;
van der Flier et al., 2007). De façon surprenante, Christie et al., ont
mis en évidence un effet significativement inverse de l’APOE4 sur
la survenue des hallucinations mais pas sur le comportement moteur
aberrant ou l’agitation (Christie et al., 2012). Les principales limites de
ces différentes études tiennent aux tailles disparates d’échantillons, aux
incertitudes diagnostiques et aux critères de jugement qui concernent les
SPCD dans leur ensemble, ou plus spécifiquement tels ou tels symptômes
précis. À la lumière de ces données contradictoires, le génotype APOE
ne semble pas impliqué dans la survenue des SPCD associés à la MA.
D’autres voies physiopathologiques ont également fait l’objet d’in-
vestigations génétiques. Elles ont en effet ciblé la neurotransmission
sérotoninergique et dopaminergique puisqu’en effet, ces deux voies sont
fortement impliquées dans le comportement, la régulation de l’humeur,
les processus d’apprentissage, le sommeil ou l’appétit. L’identification de
mécanismes moléculaires impliqués dans ces voies chez les patients pré-
sentant une MA avec SPCD, offre des cibles thérapeutiques potentielles.
Plusieurs études d’association ont donc évalué les gènes de certains
récepteurs de la sérotonine : 5HT2A et 5HT2C, du transporteur de la
sérotonine (SERT), des récepteurs 1 à 4 de la dopamine (DRD1, 2, 3 et
4), du transporteur de la dopamine (DAT) et enfin de la catechol-O-methyl
transferase (COMT). Cependant des résultats à nouveaux contradictoires
ont été rapportés (Holmes et al., 1998 ; Nacmias et al., 2001 ; Assal et
al., 2004 ; Borroni et al., 2004 ; Sweet et al., 2005 ; Borroni et al., 2006 ;
Pritchard et al., 2008 ; 2009 ; David et al., 2011). Dans la plupart des cas,
les effectifs des échantillons de ces études castémoins, ne permettaient
pas de dégager un effet significatif. De même que précédemment, les
critères d’évaluation et de cotation des SPCD variaient d’une étude à

l’autre rendant la réplication des données difficiles. Dans une étude
plus large comportant 1008 patients et s’attachant aux principaux gènes
impliqués dans les voies sérotoninergique et dopaminergique avec égale-
ment la mono-amine oxidase A (MAOA), Proitsi et al. ont pu établir, à
partir d’un modèle statistique spécifique, des associations significatives
entre les gènes codant pour : le transporteur de la sérotonine et une
symptomatologie de type psychotique, le transporteur de la dopamine et
l’agitation, le récepteur D4 de la dopamine et les troubles de l’humeur
(Proitsi et al., 2013). Toutefois les auteurs indiquent que ces résultats
doivent être interprétés avec précaution et plus considérés comme une
indication qu’une preuve de l’implication des voies sérotoninergiques et
dopaminergiques dans les SPCD de la MA. Ces gènes n’ont, par ailleurs,
pas été retrouvés dans l’approche pangénomique de Hollingworth et al.

qui concernait plus de 2000 patients avec et sans troubles psychotiques
et plus de 5 600 contrôles (Hollingworth et al., 2012). Il apparaît
globalement nécessaire de répliquer ces études sur de très larges cohortes
de patients, d’évaluer les approches fonctionnelles et d’envisager des
essais thérapeutiques dédiés afin de répondre à ces questions et permettre
d’envisager une attitude thérapeutique en pratique clinique.
PARTIE IV
SPCD...les évaluer
Chap. 11 Échelles et questionnaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Chap. 12 Gérontechnologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Chapitre 11
Échelles et questionnaires
Renaud David
P RÉAMBULE
Les SPCD sont classiquement évalués, en pratique clinique quoti-
dienne, à l’aide de questionnaires et d’échelles permettant de recueillir
les informations fournies par le patient lui-même, par son entourage
familial proche et/ou le personnel participant aux soins. Parmi ces
questionnaires, certains permettent une évaluation globale des SPCD
les plus classiquement observables. D’autres questionnaires sont, en
revanche, spécifiques d’un symptôme donné. Ces questionnaires et
échelles peuvent permettre l’établissement du diagnostic clinique d’un

SPCD (à l’aide d’un score quantitatif discriminant préalablement défini),
mais également l’évaluation de la fréquence et de la sévérité des
symptômes. Parallèlement, des critères diagnostiques spécifiques d’un
SPCD donné ont été proposés par certains auteurs et permettent, de
manière qualitative, de définir la présence ou l’absence d’un syndrome
comportemental.
Les principaux questionnaires et critères diagnostiques disponibles
sont présentés, de manière résumée, dans ce chapitre.
136 SPCD... LES ÉVALUER
Q UESTIONNAIRES
Globaux
!
Plusieurs questionnaires d’évaluation globale sont disponibles pour le

clinicien (tableau 11.1). Ils permettent d’appréhender, de manière simple
et rapide, l’ensemble des perturbations comportementales classiquement
observables chez un patient présentant une MA ou une pathologie appa-
rentée. Parmi ceux-ci, l’Inventaire neuropsychiatrique (Neuropsychiatric
Inventory NPI) est l’outil le plus fréquemment utilisé dans les publica-
tions scientifiques et probablement aussi en pratique clinique quotidienne
(Cummings et al., 1994). Cet outil est un hétéro-questionnaire, côté
par l’accompagnant habituel du patient, et évaluant la fréquence, la
sévérité et le retentissement pour l’accompagnant, des douze symptômes
neuropsychiatriques les plus classiques.
En raison de certaines limitations dans l’évaluation proposée par le
NPI, une version révisée et modifiée, le NPI-C, a été développée et
validée dans différentes pathologies neuropsychiatriques (de Medeiros
et al., 2010). Cette nouvelle version propose notamment une évaluation
réalisable directement par le clinicien, indépendamment de la présence de
l’accompagnant habituel. La cotation « clinicien » obtenue, afin d’être
la plus précise possible, doit tenir compte des informations cliniques
fournies par le patient lui-même, les aidants familiaux et professionnels,
ainsi que de l’impression clinique du clinicien et des éléments antérieurs
du dossier médical. Dans la version initiale du NPI, une question initiale
de sélection doit être lue à l’aidant, pour chaque domaine comportemen-
tal. Si l’aidant répond « OUI », le clinicien lit alors toutes les questions
du domaine comportemental. S’il répond « NON », le clinicien passe
alors au domaine comportemental suivant. Dans les NPI-C, la question
de sélection n’est pas prise en compte, chaque question d’un domaine
comportemental devant être cotée. Dans l’exemple suivant portant sur
le domaine comportemental « idées délirantes », le clinicien, désireux
de réaliser la cotation « clinicien », répondra individuellement aux huit
questions du domaine comportemental en évaluant la sévérité (entre 0
et 3), et non pas le score composite Fréquence × Gravité comme réalisé
dans le NPI, des signes cliniques pour chaque question. Le score total
sera la somme des scores de sévérité de chaque sous-question.
Échelles et questionnaires 137
Tableau 11.1. Principaux questionnaires d’évaluation globale des SPCD

Échelle Description brève de chaque outil
Neuropsychiatric Inventory 12 domaines, comportant chacun de 7 à 9 items, côtés
(NPI) (Cummings et al., à partir des réponses fournies par l’accompagnant. La
1994) fréquence et la sévérité des troubles au cours du dernier
sont évaluées.
Neuropsychiatric Intègre plus d’items que le NPI afin de couvrir un spectre
Inventory-Clinician (NPI-C) plus large de la démence. Le NPI-C comporte également
(de Medeiros et al., 2010) une cotation pour le clinicien.
Brief Psychiatric Rating Échelle initialement développée pour évaluer la réponse
Scale (BPRS) (Ownby et al., à un traitement pharmacologique dans les troubles psy-
1994) chiatriques. Comporte 16 items évaluant la sévérité des
troubles au cours d’un entretien directement réalisé avec
le patient.
AD Assessment Échelle à 10 items, développée pour mesurer les change-
Scale-Non-cognitive ments chez les patients Alzheimer après mise en route
(ADAS-noncog) (Rosen et d’un traitement médicamenteux. Ne comprend pas tous
al., 1984) les SPCD habituellement observés au cours de la MA et
n’est donc probablement pas l’outil le plus adapté pour
mesurer les modifications comportementales dans les
essais cliniques.
Behavioral Pathology in AD Échelle à 26 items, notée suivant les informations de l’ac-
Rating Scale (BEHAVE-AD) compagnant, plus spécifique des troubles psychotiques
(Reisberg et al., 1996) des patients déments, et développée initialement pour les
essais médicamenteux.
Relative’s Assessment of Auto-questionnaire à 21 items permettant d’évaluer les
Global Symptomatology symptômes psychiatriques et comportementaux de rési-
(RAGS) (Raskin et Crook dents de maison de retraite.
1988)
Consortium to Establish a Échelle permettant d’évaluer la sévérité des comporte-
Registry for AD Behavior ments au cours du dernier mois suivant les informations
Rating Scale for Dementia de l’accompagnant (46- ou 48-items) [Patterson, 1997].
(C-BRSD)
Dementia Behavior Échelle à 28 items évaluant la fréquence des symptômes
Disturbance Scale (DBD) au cours de la dernière semaine précédant l’évaluation,
(Baumgarten et al., 1990) suivant la notation de l’accompagnant.
Frontal Behavioral Inventory Échelle à 24 items permettant d’évaluer les manifestations
(Kertesz et al., 1997) comportementales des démences du lobe frontal.
Frontotemporal Behavioral Outil développé pour le diagnostic précoce de la démence
Scale (Lebert et al., 1998) fronto-temporale et le diagnostic différentiel avec la MA et
la démence vasculaire, en postulant que les modifications
comportementales sont les premiers symptômes de la
démence fronto-temporale.
Afin de faire la cotation de la fréquence, de la sévérité, et du retentis-

sement du domaine comportemental (pour le NPI) et de la sévérité dans
le cas du NPI-C, il convient de s’aider de l’index quantitatif suivant :
I NDEX QUANTITATIF
Fréquence
0. Jamais
1. Quelquefois : moins d’une fois par semaine
2. Assez souvent : environ une fois par semaine
3. Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
4. Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps
Gravité
0. Absent
1. Léger : produit peu de stress pour le patient
2. Moyen : stressant pour le patient et entraînant des anomalies comporte-
mentales non négligeables
3. Important : source majeure d’anomalies comportementales
Retentissement
À quel point ce comportement est perturbant-il pour vous au plan émotionnel
(pour vous, en tant que soignant, entourage) ?
0. Pas du tout
1. Minimum
2. Légèrement
3. Modérément
4. Sévèrement
5. Très sévèrement, extrêmement
Spécifiques
!
Il est également possible d’évaluer, de manière individuelle, chaque

SPCD, parmi ceux qui sont le plus fréquemment et classiquement rappor-
tés, à l’aide de questionnaires spécifiques. À cet effet, plusieurs auteurs
ont développé des questionnaires et des échelles dédiés à l’évaluation
d’un syndrome clinique donné (par exemple, dépression, apathie...).
L’Inventaire neuropsychiatrique clinicien (NPI-C), décrit précédemment,
Tableau 11.2. Exemple de domaine comportemental du NPI-C : idées délirantes.
NPI NPI-C
Aidant Patient Clinicien
!si Fréq. Sev. Ret. Fréquence Sévérité
Description
oui 0-4 0-3 0-5 0-4 0-3
1. Le patient/la patiente croit-il/elle être en danger ou que les autres ont l’intention
de lui faire du mal ?
2. Le patient/la patiente croit-il/elle que les autres le/la volent ?
3. Le patient/la croit-il/elle que sa conjointe/son conjoint a une liaison ?
4. Le patient/la patiente croit-il/elle que des hôtes indésirables vivent sous son
toit ?
5. Le patient/la patiente croit-il/elle que sa conjointe/son conjoint ou d’autres
personnes ne sont pas ceux qu’ils prétendent être ?
6. Le patient/la croit-il/elle qu’il/elle n’est pas chez lui/elle dans la maison où il/elle
habite ?
7. Le patient/la patiente croit-il/elle que des membres de sa famille ont l’intention
de l’abandonner ?
8. Est-ce que le patient/la patiente croit-il/elle que des personnes que l’on voit à la
télévision ou dans des magazines sont réellement présentes dans sa maison ?
(essaie-t-il/elle de leur parler ou de communiquer avec elles ?)
Cotation du domaine : Total colonne
Fréquence (0-4) Total : Freq. x Sev.
Sévérité (0-3)
Total (Freq. x Sévérité)
Échelles et questionnaires
Stress de l’aidant (0-5)

139
a été développé de manière à pouvoir être utilisé de manière indépendante

et spécifique pour chacun des quatorze domaines symptomatologiques
qu’il rassemble (le NPI-C comporte deux domaines complémentaires par
rapport au NPI). Ainsi, par exemple, le questionnaire relatif à l’apathie,
dont les questions ont été élaborées à partir des principales échelles d’apa-
thie existantes, peut être utilisé de manière spécifique par un clinicien
souhaitant évaluer uniquement cette dimension comportementale.
Les principaux outils spécifiques d’évaluation sont rapportés dans le
tableau 11.3.
C RITÈRES DIAGNOSTIQUES
Les critères diagnostiques, proposés par certains auteurs, ont été
développés afin de permettre d’évaluer la présence ou l’absence d’un
syndrome comportemental donné. Ils sont donc qualitatifs, et non pas
quantitatifs (ils n’ont pas pour objectif de préciser l’intensité d’un
syndrome). Il en existe actuellement pour les symptômes psychotiques
(Jeste et Finkel, 2000), la dépression (Olin et al., 2002) et l’apathie
(Robert et al., 2009).
L’évaluation comportementale à l’aide de questionnaires et d’échelles est un

outil utile au clinicien en pratique de dépistage et de suivi des patients.
Cependant, ces évaluations comportent différents biais en lien avec la
subjectivité des informations apportées par le patient et son entourage
habituel, le niveau d’entraînement du clinicien à la passation des ques-
tionnaires, les différences culturelles, comme cela a été montré par plusieurs
travaux étudiants la variabilité de cotation des échelles suivants les régions
géographiques (Hashidate et al., 2012).
Tableau 11.3. Principales échelles spécifiques de certains SPCD

dans la démence.
SPCD Échelles spécifiques
Geriatric Depression Scale (GDS) (Yesavage, 1983).
Beck Depression Inventory (Beck 1961).

Dépression
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgo-
mery, 1979).
Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos, 1988).
Apathy Evaluation Scale (AES) (Marin, 1991).
Apathy Scale (AS) (Starkstein, 1992).

Échelle d’Evaluation de la Démotivation (EAD) (Chantoin, 2002).
Apathie
Dementia Apathy Interview and Rating (DAIR) (Strauss, 2002).
Inventaire Apathie (IA (Robert, 2002).
Lille Apathy Rating Scale (LARS) (Sockeel, 2006).
Scale for Assessment of Positive Symptoms (SAPS) (Andreasen,

1984).
Idées délirantes
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, 1987).
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) (Cohen-Mansfield,

1986).
Scale for the Assessment of Aggressive and Agitated Behaviour

Agitation/ (SAAB) (Brizer, 1987).
Agressivité
Rating Scale for Aggressive Behavior in Elderly (RAGE) (Patel,
1992).
Agitated Behavior in Dementia Scale (Logson, 1999).

Tableau 11.4. Exemple : les critères diagnostiques de l’apathie.

Pour un diagnostic d’apathie, le patient doit remplir les critères A, B, C et D.
Oui Non NA*
A. Perte ou baisse de motivation comparativement à l’état antérieur
ou au fonctionnement normal pour l’âge et le niveau culturel du
patient. Ce changement est rapporté par le patient lui-même ou
son entourage
B. Présence la plupart du temps durant une période minimum de
4 semaines d’au moins 1 symptôme dans au moins 2 des trois
domaines suivants :
B1. ACTION : Perte ou réduction des comportements dirigés vers un
but, mises en évidence par au moins un des symptômes suivant :
INITIATION : Perte des comportements auto initiés (p.ex., entamer une
conversation, réaliser des activités de la vie quotidienne, initier une
activité sociale, communiquer des choix)
RÉPONSE : Perte des comportements en réponse aux sollicitations de
l’environnement (p.ex. : répondre dans la conversation, participer à une
activité sociale)
B2. COGNITION : Perte ou réduction des activités cognitives orientées
vers un but, mises en évidence par au moins un des symptômes
suivant :
INITIATION : Perte de spontanéité ou de curiosité pour les événements
nouveaux ou habituels (p.ex., initier des tâches complexes, s’intéresser
aux événements récents, répondre aux opportunités sociales, manifes-
ter un intérêt pour les affaires personnelles, familiales ou sociales)
RÉPONSE : Perte de réactivité aux commentaires ou questions de
l’entourage concernant les événements nouveaux ou habituels (p.ex. à
propos de la résidence, du voisinage ou du quartier)
B3. ÉMOTION : Perte ou diminution des émotions mises en évidence
par au moins un des symptômes suivant :
INITIATION : un manque de ressenti émotionnel (p.ex., sentiment
subjectif d’un manque ou d’une absence d’émotion ou observation par
autrui d’affects émoussés), rapporté par le sujet lui-même ou observé
par les autres
RÉPONSE : Perte de réactivité émotionnelle aux événements posi-
tifs ou négatifs de l’environnement (p.ex., l’entourage rapporte une
absence ou une faible réactivité émotionnelle face à des événements
agréables, une épreuve personnelle, une maladie grave, des nouvelles
bouleversantes)
C. Les critères (A et B) sont à l’origine d’une souffrance et/ou
interfèrent avec la vie sociale et occupationnelle.

D. Les critères (A et B) ne s’expliquent pas exclusivement par
un handicap physique (p.ex. cécité, surdité, etc.) ou des troubles
moteurs, par une réduction du niveau de conscience ou par les
effets physiologiques directs d’une substance (p.ex. abus de
toxique, médicaments) **
DIAGNOSTIC APATHIE (selon critères A, B, C, D)
* NA = non applicable ** la réponse OUI = A & B ne sont pas liés à un handicap La réponse
NON = A et B sont liés à liés à un handicap.
Chapitre 12
Gérontechnologies
Alexandre Koenig, Alexandre Derreumaux,
Guillaume Sacco
P RÉAMBULE
Les nouvelles technologies de l’information et de la communication
(nTIC) prennent une part de plus en plus importante dans notre vie
quotidienne et peuvent être un support tant pour une aide directe des
usagers (Wichers et al., 2011) que pour l’évaluation clinique (David et
al., 2010 ; Robert et al., 2010).
Concernant cette dernière, il devient de plus en plus nécessaire
de trouver des méthodes permettant d’avoir une appréciation la plus
objective possible des déficits observés. Ceci est important dans la

pratique courante, mais aussi dans le cadre de la recherche et des essais
thérapeutiques. C’est pourquoi, en octobre 2012, un comité d’experts,
réunis lors du congrès du Clinical Trial on Alzheimer Disease (CTAD)
à Monaco, a proposé les premières recommandations pour l’usage des
nTIC dans l’évaluation de ce type de pathologies (Robert et al., 2013).
En substance, ces recommandations soulignent l’intérêt de développer
des outils issus des nTIC les plus simples possibles pour les utilisateurs,
mais aussi avec des scores facilement compréhensibles, afin d’améliorer
la validité écologique des évaluations cognitives. Elles indiquent égale-
ment l’importance de fournir à l’utilisateur un retour systématique sur
les données qui sont collectées et de conduire une réflexion éthique au
cas par cas à chaque fois que les nTIC sont utilisées.
Dans ce chapitre sont proposés quelques exemples (non exhaustifs)

d’utilisation des nTIC pour l’évaluation, mais également pour la prise en
charge de la MA et des pathologies apparentées.
D ESCRIPTION DES PRINCIPALES

GÉRONTECHNOLOGIES
Téléconsultation
!
La téléconsultation (via des systèmes techniques de visioconférence)

permet la réalisation d’entretiens cliniques à distance. Outre leur intérêt
économique, lié entre autres à la diminution des visites à domiciles et
du nombre d’hospitalisations (Dansky et al., 2001), ce type de système
permet également l’accès aux soins spécialisés dans des zones rurales ou
sous-médicalisées (De Leo et al., 1992).
De façon intéressante, l’acceptabilité de la téléconsultation est très
bonne chez les sujets atteints de troubles cognitifs et s’est révélée efficace
dans la prise en charge des troubles de mémoire, du langage et de
l’attention dans cette population (Poon et al., 2005 ; Vestal et al., 2006).
Actimétrie
!
L’actimétrie est un dispositif portatif permettant d’enregistrer, de

manière ambulatoire, l’activité locomotrice d’un sujet sur une période
de temps déterminée. Ce dispositif a la taille d’un bracelet-montre,
et peut être positionné au poignet (emplacement le plus fréquent), au
niveau du torse, ou bien à la cheville. Une des premières applications
cliniques de l’actimétrie a probablement été l’évaluation du sommeil
(Yesavage et al., 1998). En effet, l’intérêt de ce dispositif tient en
sa simplicité d’utilisation : il ne nécessite pas de plateau technique
particulier et peut donc être utilisé au domicile du patient, sur des
périodes d’enregistrement prolongées ; il est, par ailleurs, de petite taille
et donc peu gênant pour le patient. Contrairement à l’enregistrement
polysomnographique du sommeil (considéré comme l’outil de référence
pour évaluer l’architecture du sommeil), qui nécessite un plateau tech-
nique important et l’hospitalisation du patient pendant quelques nuits,
l’actimétrie ne constitue pas un facteur perturbant pour le patient MA,
volontiers intolérant à tout changement d’environnement familier ou
à un appareillage médical contraignant. L’actimétrie a également été
utilisée pour évaluer d’autres modifications comportementales, telles que
Gérontechnologies 147
l’agitation (Nagels et al., 2006 ; Mahlberg et Walther, 2007), les états

dépressifs (Volkers et al., 2003) ou encore l’apathie (Mulin et al., 2011 ;
David et al., 2012). En effet, les troubles de la motivation liés à l’apathie
se traduisent souvent par une diminution de l’activité motrice générale et
sont donc détectables, par un actimètre, comme une diminution anormale
du niveau d’activité (Marin et al., 1995).
Il convient tout de même de souligner que l’actimétrie ne peut être
utilisée dans toutes les situations cliniques, notamment en présence
de troubles moteurs susceptibles de modifier artificiellement le niveau
d’activité motrice : existence d’une maladie de Parkinson (augmentation
de l’activité si tremblements majeurs ou diminution de l’activité en cas
d’akinésie franche) ou encore en cas d’arthrose invalidante (diminution
du niveau d’activité motrice).
Reconnaissance vidéo automatisée
!
Il existe une corrélation significative entre SPCD et autonomie dans

les activités de vie quotidienne, notamment en ce qui concerne l’apathie.
L’observation systématique via des systèmes de surveillance vidéo
peut apporter des éléments de compréhension supplémentaires sur le
statut fonctionnel des patients (Fernandez-Llatas et al., 2011). Ces
modifications d’activité peuvent être détectées par des vidéos au long
cours réalisées sur le lieu de vie des patients. Initialement développé en
psycho-gériatrie dans les années 1990 (Bowie et Mountain, 1993), le
caractère opérateur dépendant de l’analyse rendait alors cette méthode
lourde et peu objective. C’est pourquoi ont été développées des méthodes
d’analyse vidéo automatisée permettant la reconnaissance automatique
de certains événements ou motifs comportementaux, offrant ainsi de
nouvelles solutions pour résoudre ces problématiques (Romdhane et

al., 2012). Il a été ainsi récemment démontré la possibilité d’utiliser
un système d’analyse vidéo automatisée pour obtenir une évaluation
quantifiable des activités instrumentales de vie quotidiennes chez des
patients MCI et MA (Sacco et al., 2012).
Géolocalisation
!
Les systèmes de géolocalisation de type GPS peuvent être employés

pour l’évaluation des comportements moteurs aberrants et notamment
pour les comportements de fugue. Ces dernières années, plusieurs
systèmes de géolocalisation ont été développés afin de minimiser les
comportements à risque, de type fugue, et ce d’autant que ces systèmes

ont été évalués comme utiles et acceptables pour les patients errants
(Faucounau et al., 2009). Ce type de système est intéressant à plusieurs
titres : tout d’abord, l’envoi d’alerte aux aidants peut être programmé
et réalisé de façon automatique ; ensuite le GPS peut également être
utilisé comme outil d’évaluation du niveau de motivation des patients
pour initier des comportements sociaux ou des activités physiques.
Analyse de la voie
!
L’altération de la parole est retrouvée au cours de plusieurs types

de démence (Reilly et al., 2010 ; Roark et al., 2011). L’analyse de la
parole par un système d’enregistrement audio lors de la consultation,
combinée avec d’autres méthodes, pourrait devenir une méthode simple,
non invasive et à faible coût, utile au diagnostic précoce de certaines
démences (Lopez-de-Ipina et al., 2013).Ainsi, des analyses de discours
à la recherche de biomarqueurs vocaux ont déjà été utilisées dans la
démence (Bucks et al., 2000) et dans la maladie de Parkinson (Tsanas et
al., 2012). En 2013, Lopez-de-Ipiña et son équipe ont obtenu des résultats
prometteurs en appliquant des algorithmes intelligents à des discours de
patients afin de contribuer à l’amélioration du diagnostic de la MA et à
son degré de gravité (Lopez-de-Ipina et al., 2013). De même, dans les
troubles cognitifs légers (MCI), différentes caractéristiques du langage
parlé (fréquence, durée des pauses) permettent ainsi de discriminer sujets
sains et sujets atteints de MCI (Roark et al., 2011).
Multicapteurs, domotique et maisons intelligentes

!
Le foisonnement grandissant de capteurs de tout genre à fait naître

depuis déjà plusieurs années chez les chercheurs et les industriels le
besoin d’intégration de ces derniers dans des systèmes dits« multicap-
teurs ».
Dans des environnements contrôlés (hôpital, clinique), ces systèmes
multicapteurs peuvent être utilisés dans le cadre de scénarios cliniques
prédéterminés qui, associés à un contrôle de la vérité terrain, permettent
une meilleure objectivation des activités et des troubles du comporte-
ment.
Au domicile des patients, ces systèmes intégrés de capteurs domo-
tiques on fait émerger la notion de maisons intelligentes (smart homes),
comme lieux écologiques d’intégration d’un ensemble de données de la
Gérontechnologies 149
vie quotidienne captées de façon automatique. Les maisons intelligentes

pour sujets souffrant de syndrome démentiel peuvent ainsi être définies
comme la mise en œuvre de technologies de surveillance et de dispositifs
de détection ou de systèmes d’alarme au domicile des personnes âgées,
potentiellement utile à la détection de SPCD et à l’amélioration de la
sécurité.
Concernant la sécurité, on peut, par exemple, évoquer certains sys-
tèmes tels que des capteurs positionnés au niveau du lit permettant
de détecter les levers nocturnes et de déclencher automatiquement
l’éclairage d’un chemin lumineux dans le domicile pour faciliter la
déambulation en sécurité, tout en émettant dans le même temps une
alerte à l’aidant si besoin.
Concernant les troubles du comportement, plusieurs équipes ont
travaillé sur l’intégration de capteurs infrarouges. Ces travaux ont abouti
à la possibilité d’évaluer la modification de mobilité sur 24 heures (Chan
et al., 2005), de détecter et de classer les principaux mouvements réalisés
dans une pièce (Banerjee et al.,2003) mais aussi de détecter d’éventuels
troubles du sommeil comme marqueurs précoces de démence (Suzuki et
al., 2007).
Néanmoins, certaines questions éthiques et juridiques sont encore en
suspens et, à l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve des effets des
maisons intelligentes sur la santé. Des essais contrôlés randomisés sont
donc nécessaires pour comprendre les avantages et inconvénients de ces
projets, c’est pourquoi la communauté européenne promeut actuellement
plusieurs projets visant à déterminer la faisabilité et l’intérêt clinique
de ce type de systèmes dans la prise en charge des patients atteints
de démence. Néanmoins, selon certains experts, cette évaluation ne
sera possible qu’avec une prolifération généralisée et la pénétration des
maisons intelligentes dans le réseau social (Frisardi et Imbimbo, 2011).
Serious games
!
Le terme serious game définit une « application informatique, dont

l’intention initiale est de combiner, avec cohérence, à la fois des aspects
sérieux (serious) tels, de manière non exhaustive et non exclusive, l’en-
seignement, l’apprentissage, la communication, ou encore l’information,
avec des ressorts ludiques issus du jeu vidéo (game) » (Alvarez, 2007).
L’emploi de serious game dans le domaine de l’évaluation et de la
réadaptation des troubles liés à la démence est encore dans une phase
précoce de développement, caractérisée par des résultats de recherche
initiaux encourageants. En effet, certaines recherches portent actuelle-

ment sur les aspects sérieux des jeux vidéo commerciaux. Ainsi, chez
des individus en bonne santé, les jeux d’actions seraient bénéfiques
pour l’attention visio-spatiale et sélective (Green et Bavelier, 2003),
les processus de traitement de l’information (Dye et al., 2009) et la
mémoire de travail (Colzato et al., 2013). Les jeux vidéo de réflexion
proposent une vaste gamme d’exercices cognitifs mais se heurtent à la
problématique du transfert d’entraînement vers d’autres tâches cognitives
(Ackerman et al., 2010). Enfin les jeux vidéo de stratégie en temps
réel seraient principalement bénéfiques pour les fonctions exécutives et
stimuleraient la croissance cérébrale des régions impliquées dans les
processus exécutifs et l’apprentissage et ce, même chez les personnes
âgées (Basak et al., 2011).
Afin d’acquérir plus de crédibilité académique et professionnelle ainsi
qu’une meilleure acceptation, le domaine des serious games aurait besoin
d’investir davantage dans la recherche visant la faisabilité et l’efficacité
de ces derniers dans les troubles liés à la démence, nonobstant les défis
éthiques émergents dans ce domaine.
Ce survol de quelques-unes des technologies actuellement disponibles pour

l’évaluation des patients atteints de syndrome démentiel et notamment des
SPCD qui les accompagnent montre à quel point ces technologies sont en
devenir mais aussi combien les enjeux scientifiques sont importants et les
nœuds de recherche, à la fois sur le plan fondamental mais aussi éthique,
restent nombreux et prégnants à résoudre. Ce qui n’est pas acceptable
socialement aujourd’hui concernant certaines de ces technologies le sera
peut-être demain, et il ne faut pas perdre de vue que leur utilité première
doit être l’amélioration de la qualité de vie et de la prise en charge des
patients et de leurs aidants.
PARTIE V
SPCD...les traiter
Chap. 13 Approches non pharmacologiques (ANP). . . . . . . . . . . 153
Chap. 14 Approches pharmacologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Chapitre 13
Approches non
pharmacologiques (ANP)
Audrey Deudon, Elsa Leone, Julie Piano
D ÉFINITION DES ANP

Depuis la conférence de l’International Psychogeriatric Association
(IPA) de 2003, il est régulièrement rappelé que le premier traitement
des SPCD doit être non pharmacologique et précéder toute prise en
charge pharmacologique. Cependant, les antipsychotiques restent encore
actuellement souvent utilisés en première intention dans les institutions
pour gérer les SPCD (patients qui appellent souvent, déambulent ou sont
agités) (Byrne, 2011).

De nombreuses recommandations de bonnes pratiques cliniques,
nationales et internationales, ont été proposées depuis plusieurs années,
sur les méthodes à mettre en place afin de prendre en charge les SPCD
et sur l’utilisation, en première intention, d’approches non médicamen-
teuses ((ANAES) 2003 ; Fossey et al., 2006 ; (ANESM), 2009 ; HAS,
2009 ; Galik, 2010 ; Gitlin et al., 2012 ; HAS décembre 2011 ; HAS
mars 2008). Les SPCD sont reconnus comme une cible de prise en charge
thérapeutique prioritaire. Une action européenne conjointe, intitulée
ALCOVE (ALzheimer COoperative Valuation in Europe) (ALCOVE,
2013), a débuté en avril 2011. Elle vise, d’une part, à améliorer la
connaissance sur les prises en charge des démences et d’autre part, à
émettre des propositions sur les meilleurs moyens pour préserver la
154 SPCD... LES TRAITER
qualité de vie, l’autonomie et les droits des personnes malades ainsi que
ceux de leurs aidants. Un rapport synthétique a été remis en 2013 sur les
SPCD, leur prise en charge et l’efficacité des différentes ANP existantes.
Il est également possible de consulter la revue de la littérature réalisée
par Hulme et collaborateurs portant sur l’efficacité des ANP dans la prise
en charge des SPCD (Hulme et al., 2010).
Les ANP ont été décrites par de nombreux auteurs en tant qu’inter-
ventions ne se fondant pas sur une médication mais se focalisant sur des
domaines particuliers influençant le comportement de patients atteints de
démence, tels que la cognition, les émotions et l’environnement (Camp
et al., 2002 ; Dorenlot, 2006).
Il existe de multiples ANP qui ont toutes pour objectif commun
de prévenir, prendre en charge, réduire, voire éliminer les occurrences
d’un comportement problématique, réunissant donc deux versants : des
actions à la fois préventives et symptomatologiques.
Selon la définition du Larousse, la prévention est un « ensemble
de moyens médicaux et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher
l’apparition, l’aggravation ou l’extension des maladies, ou leurs consé-
quences à long terme » et selon l’Organisation mondiale de la santé,
« la prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire
le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps »
(rapport Flajolet : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/annexes.pdf ).
Les actions préventives menées auprès des personnes atteintes de MA
ou d’un syndrome apparenté, ou d’une façon plus globale d’une démence,
peuvent donc être effectuées à deux niveaux :
! prévenir l’apparition d’un SPCD non manifesté jusque-là par la
personne malade ;
! éviter qu’un SPCD ne se reproduise et ne se pérennise.
Pour ce faire, en plus d’interrogations sur des causes endogènes, des

facteurs exogènes doivent être repérés et traités, comme l’attitude du
soignant ou l’environnement de la personne malade. Ainsi il est possible
de définir des interventions « orientées vers le patient », où plusieurs
types de prises en charge existent comme celles fondées sur la stimulation
sensorielle, sur l’émotion ou sur l’activité physique et celles « orientées
sur l’entourage du patient », qu’il soit humain ou matériel.
Le déterminisme des SPCD reste encore insuffisamment exploré. Il est
multifactoriel et intègre des composantes neurobiologiques, somatiques,
psychologiques et environnementales (Gauthier et al., 2010). La labilité
temporelle de certains symptômes est également connue. Adapter les
Approches non pharmacologiques (ANP) 155
ANP sur la base de la personnalité de chaque patient et cibler certains

des comportements les plus problématiques semble également nécessaire.
Pour que les stratégies soient le plus efficace possible, il serait essentiel
d’avoir, par ailleurs, une bonne connaissance du passé du patient et
de sa personnalité (Camp et al., 2002 ; Fossey et al., 2006). Il est
donc indispensable d’adopter une approche dynamique et diachronique,
certains facteurs prédominants à une période pouvant devenir secondaires
par la suite.
La prise en charge des SPCD implique de documenter très attentive-
ment les comportements. La plupart des recommandations soulignent
l’importance d’articuler cette prise en charge en plusieurs étapes, les
premières consistent toujours à tenter de repérer, mesurer et décrire les
SPCD. En parallèle, il est indispensable de déterminer s’il existe un
contexte de survenue, des causes étiologiques, des causes sous-jacentes
et de s’interroger sur le degré d’urgence et/ou de dangerosité des SPCD
relevés chez un sujet donné pour lui-même et ses proches. L’étape
suivante consiste à la mise en place d’un plan de traitement. Pour finir,
l’efficacité et l’adaptation des actions mises en place doivent toujours
être évaluées afin que des ajustements puissent être élaborés en continu
(Gitlin et al., 2012).
L ES DIFFÉRENTES APPROCHES
NON MÉDICAMENTEUSES
Les ANP peuvent être diverses en fonction de l’objectif fixé. Elles

peuvent cibler le fonctionnement cognitif, les SPCD, la dépendance
et/ou la qualité de vie, et s’appuient en conséquence sur des composantes
telles que le langage, la cognition ou les aspects sensori-moteurs (HAS,

2009). La Cochrane Library, dans une de ses méta-analyses (Clare et al.,
2003), recense six catégories de techniques les plus pratiquées en France
et en Europe : les thérapies fondées sur l’environnement, les thérapies
psychosociales, les thérapies basées sur l’activité motrice, les thérapies
basées sur une stimulation sensorielle, les prises en charge basées sur
l’entourage et les thérapies basées sur la cognition.
Interventions environnementales
"
Les patients atteints de MA expriment souvent de l’anxiété, de

l’apathie. Pourtant, à travers un environnement adapté, où les stimuli
sensoriels sont contrôlés, il est possible de réduire ces troubles. L’une
des ANP possibles est les jardins thérapeutiques. Il s’agit d’espaces

verts conçus spécifiquement pour s’adapter aux objectifs de soins. Ils
auraient pour effet d’améliorer l’humeur et de diminuer l’anxiété. Ils
offrent un espace de déambulation sécurisé, un enrichissement sensoriel,
une structuration de l’environnement et des repères spatio-temporels
(Jonveaux et Fescharek, 2012). Ce type d’ANP entre dans le cadre des
aménagements environnementaux, tout comme de récents travaux portant
sur l’éclairage dans les lieux de vie consacrés aux patients atteints de
démence. Cette technique permettrait de refixer des points de repère
temporel (Adam et Farag, 2013).
La luminothérapie, plus classique que l’aménagement de l’éclairage
des lieux de vie, est fondée sur une forte exposition lumineuse au niveau
des yeux, et a pour objectif, entre autres, de réduire les SPCD, notamment
les troubles du sommeil, la dépression saisonnière (Skjerve et al., 2004)
et de réguler le rythme circadien. Les troubles du sommeil font partie
des SPCD les plus perturbateurs pour l’entourage. Ils peuvent conduire
à des errances nocturnes, des idées délirantes, de l’agitation et perturber
le sommeil de l’entourage et donc leur qualité de vie. Des patients
atteints de démence peuvent bénéficier de programmes d’amélioration
du sommeil (comme le NITE-AD (McCurry et al., 2005)) fondés sur
une meilleure hygiène de sommeil, une augmentation des activités
diurnes comme des activités physiques (marche) et une augmentation
du temps d’exposition à une forte source de lumière pendant la journée
(luminothérapie ou lumière naturelle). Cependant, ce type de prise en
charge doit être accompagné d’une formation de l’accompagnant pour
aider à la mise en place et au bon déroulement du programme.
Un questionnement quant à l’agencement architectural des lieux
d’accueil pour les personnes atteintes de démence émerge actuellement.
En effet, la reproduction du modèle hospitalier ne ferait qu’accentuer la
désorientation et la confusion des résidents. Un accueil en petite unité
dans des conditions rappelant celles du domicile, avec une participation
accrue aux activités de la vie quotidienne, serait à privilégier (Charras,
2013). Une personnalisation de l’espace et une plus grande intimité
permettraient également de réduire certains SPCD comme l’anxiété et
l’agressivité (Zeisel, 2013). Le contrôle de certaines composantes de
l’environnement physique permettrait donc de faire évoluer les compor-
tements des personnes âgées démentes. Ainsi, un espace privatif, avec des
chambres personnalisées, générerait une diminution des comportements
d’agression et d’agitation, tandis que des salles communes décorées
selon des thèmes variés, des accès extérieurs camouflés, contribueraient
à une diminution des symptômes dépressifs (Zeisel et al., 2004).Depuis
les années 2000, d’autres types d’aménagement, toujours plus innovants

pour les personnes âgées atteintes de démence, voient le jour, avec par
exemple des accueils de jour réalisés dans des exploitations agricoles
permettant aux patients d’intégrer et de participer à leur fonctionnement
(De Bruin et al., 2010).
Stimulation sensorielle
"
La méthode Snoezelen repose sur une stimulation multi-sensorielle

(musique de relaxation, manipulation d’objets, diffusion d’odeurs...).
Appliquée en amont d’une toilette sur des résidents atteints d’une
démence à un stade modérément sévère par exemple, cette méthode
permettrait de réduire les SPCD lors d’un soin, notamment les comporte-
ments d’opposition, d’agressivité et anxiété. Les auteurs reconnaissent
toutefois que le comportement des soignants pendant les soins est
impliqué dans la manifestation ou non de SPCD par les résidents
(Andreeva et al., 2011).
Toujours dans le domaine des stimulations sensorielles, la musicothé-
rapie est classiquement utilisée. Elle est réalisée soit de manière passive,
basée par exemple sur de l’écoute musicale, soit de façon plus active
avec une expression vocale et/ou musicale. Ce type d’interventions est
relativement aisé à mettre en place et permettrait notamment de réduire
l’agitation des patients ou d’augmenter la coopération pendant les soins
(Thomas et al., 1997 ; Clark et al., 1998). Certaines études mettent en
évidence que des interventions ciblées avec une recherche des airs et
chansons « préférés » des patients seraient encore plus efficaces (Gerdner
2000 ; Ragneskog et al., 2001). Une récente revue de la littérature dans
le domaine conclut à l’efficacité de la musicothérapie sur l’anxiété et les

symptômes dépressifs. Cependant, les auteurs n’étaient pas en mesure
d’émettre des recommandations quant au type de prise en charge à
privilégier (Ueda et al., 2013).
L’aromathérapie, quant à elle, est basée sur l’utilisationd’huiles
essentielles, en application, en diffusion, voire en ingestion. Toutefois,
considérant les risques d’effets secondaires dus à l’ingestion de ces
solutions, les études portant sur l’aromathérapie préfèrent un mode
d’utilisation par application locale ou inhalation. L’aromathérapie est
principalement utilisée pour améliorer les troubles du sommeil et réduire
les comportements perturbateurs. Une revue de la littérature de 2012
souligne que les techniques utilisées sont très disparates, notamment
sur la durée des interventions et que leur mise en place implique une
formation des intervenants. Cependant, elle conclut à un réel avantage

pour la prise en charge des patients à un stade sévère (Fung et al., 2012).
La phytothérapie, et plus particulièrement la phytothérapie tradition-
nelle chinoise, est actuellement exploitée en tant que méthodologie de
prise en charge se situant à la frontière entre ANP et approches médica-
menteuses. On observe actuellement l’utilisation d’herbes médicinales
traditionnelle, le Yi-Gan San (chinois) ou le Yokukansan (japonais) dans
la gestion des SPCD et plus particulièrement des troubles du sommeil.
Plusieurs études (Shinno et al., 2008 ; Monji et al., 2009 ; Hayashi et
al., 2010) soulignent l’efficacité de cette méthode dans la réduction des
SPCD et ce sans effets secondaires notables (Okahara et al., 2010).
Stimulation psychosociale
"
Certaines ANP possibles pour réduire les SPCD font intervenir les
émotions et la communication. Le robot phoque Paro est par exemple une
solution alternative pour réduire les SPCD des patients MA à un stade
sévère. Une réduction globale statistiquement significative des SPCD a
été observée chez les participants après huit séances individuelles de 20
minutes de présentation de l’objet (Sant’anna et al., 2012). Récemment,
et de manière pilote, Chalumeau et ses collaborateurs ont montré l’impact
positif de la présence de clowns dans une unité spécifique Alzheimer
(Chalumeau et al., 2011). Il s’agit d’une étude observationnelle, mais
les résultats qualitatifs sont suffisamment prometteurs pour conduire à
la réalisation d’une étude reposant sur une méthodologie rigoureuse. En
2013, une revue de la littérature sur les ANP faisant intervenir des ani-
maux réels ou robotisés conclut à l’impact positif de ce type d’approche
sur l’agitation et dans le domaine des interactions sociales. Cependant,
les auteurs soulignent que les interventions sont très différentes. En plus
du type d’intervention, leur durée et leur fréquence optimum en termes
de meilleur ratio entre bénéfices et coûts ne sont pas encore clairement
définies (Bernabei et al., 2013).
Stimulation motrice
"
Des thérapies basées sur la stimulation de l’activité motrice sont

proposées chez la personne âgée, mais également à des personnes
atteintes de démence, pour améliorer, entre autres, les habiletés motrices
de la personne telles que l’équilibre, la motricité, la résistance ou la
force avec des exercices d’aérobie, la marche. Elles peuvent également
être utilisées pour réduire les SPCD des patients atteints de MA ou de

syndromes apparentés (Christofoletti et al., 2011). En effet, ce type
d’approche peut réduire un comportement d’agitation, un syndrome
dépressif (Teri et al., 2002) ou la déambulation. Par ailleurs, avoir une
activité physique ou un mode de vie actif aurait un impact positif non
seulement sur les patients atteints de démence, en améliorant d’une
part, leur forme physique et d’autre part en réduisant les SPCD, mais
également sur leurs accompagnants en diminuant l’impression de fardeau
de ces derniers (Christofoletti et al., 2011). Les ANP basées sur la
stimulation motrice présentent également l’avantage de pouvoir être
combinées à d’autres types d’ANP. Par exemple, Teri et collaborateurs
ont mis en évidence que la mise en place d’un programme combinant
exercices physiques et techniques de prise en charge des troubles du
comportement permettait d’améliorer à la fois la forme physique et les
symptômes dépressifs (Teri et al., 2003). Une étude récente comparant
l’effet sur les SPCD d’exercices de marche quotidienne d’intensité
croissante (jusqu’à 20-30 minutes par jour, 5 fois par semaine) chez des
sujets déments et leur accompagnant familial habituel n’a, en revanche,
pas montré d’amélioration de l’exercice physique sur les SPCD, mais
retrouvait une amélioration du fardeau pour l’aidant par rapport aux
SPCD présentés par le conjoint MA (Lowery et al., 2013).
Formation de l’entourage familial et professionnel

"
Parallèlement à une prise en charge du patient à proprement parler, les

personnes intervenant dans leur quotidien, dans leurs soins, doivent être
formées et informées afin d’élaborer une approche la plus complète et
efficace possible. La formation des professionnels interagissant avec le
patient MA est souvent modeste et doit être développée. Plusieurs études

ont pu mettre en évidence que l’adoption d’un comportement adéquat
par le soignant réduirait l’expression de certains SPCD, perturbateurs —
comme l’agitation ou l’agressivité — et l’apathie (Deudon et al., 2009 ;
Leone 2012 ; Leone et al., 2013).
Divers programmes de formation et d’éducation thérapeutique ont
été développés pour aider les soignants à faire face et à mieux ajuster
les interactions avec leurs patients, tout en se préservant (Sorensen et
al., 2002 ; Brodaty et al., 2003 ; Pancrazi et Métais, 2004 ; Pancrazi
2008). Les buts sont multiples. Ces formations permettent à la fois
aux soignants de fournir un soutien aux patients et aux familles, mais
également de supporter et de mieux comprendre les SPCD des patients
dont ils ont la charge. Aucune interaction n’a été mise en évidence entre
la méthodologie de formation employée pour la formation des soignants

et l’efficacité de la formation dans la réduction des SPCD. Il ressort
toutefois qu’une formation est primordiale et que pour être bénéfique elle
se doit d’être intense, supervisée et encadrée (Spector et al., 2013). Un
nouveau champ de formation ouvre également ses portes avec les serious
games. Il s’agit de jeux vidéo qui communiquent une information de
manière ludique. Le jeu « EHPAD’panic », récompensé pour son travail
aux victoires des acteurs 2013, peut être cité pour exemple (http://www.
azagame.fr/ ).
La formation des médecins généralistes est par ailleurs essentielle car
ils sont les premiers interlocuteurs avec le patient et son entourage. Ils
interviennent dans le dépistage, l’annonce du diagnostic et le suivi. La
connaissance de la pathologie, des services et les ressources disponibles
pour leurs patients est capitale. Cependant, certains médecins traitants
n’ont pas connaissance de ces informations et peuvent être sceptiques
quant aux ANP constituant un frein à leur mise en place (Barrett et
al., 1997 ; Pucci et al., 2004 ; Turner et al., 2004). Des campagnes
d’informations synthétiques, pratiques, ludiques et compatibles avec
leurs contraintes de travail devraient faire l’objet d’une réflexion.
Parallèlement, d’autres auteurs se sont, quant à eux, centrés sur les
relations et l’amélioration des compétences d’interaction entre les aidants
naturels et leur proche. Le rôle des aidants va toujours en s’accentuant, et
on leur demande de plus en plus de temps et d’implication. Les informer
sur ce qu’implique le fait d’être un aidant leur permettra de mieux
prendre leurs dispositions, de chercher du soutien dans leur entourage
ou des aides extérieures. Des approches structurées et individualisées
peuvent être développées pour aider les aidants à réduire ou à gérer
les SPCD et à développer des réponses appropriées (Seattle Protocols :
Teri et al., 2002, 2005). Ces stratégies, connaissant l’interaction forte
entre les SPCD des personnes malades et les symptômes présents chez
les aidants, plus particulièrement l’anxiété et la dépression, permettent
de les réduire significativement. Certaines interventions psychosociales,
par exemple, portent directement sur les aidants afin de les aider à
mieux gérer leur stress, à augmenter leur bien-être et contribueraient à
réduire leurs symptômes dépressifs (Mittelman et al., 2004, 2007, 2008).
Plusieurs études ont pu mettre en évidence que la combinaison support
familial/accueil de jour était efficace pour réduire les SPCD. Parallèle-
ment, ce tandem améliorerait le niveau de confiance de l’accompagnant
et retarderait même le placement en institution (Mittelman et al., 2006).
L’aide aux aidants qu’elle soit d’ordre informel, émotionnel, social ou
pratique représente donc une réelle valeur ajoutée dans la prise en charge
des patients atteints de démence (Droes et al., 2000, 2004) et passe

nécessairement par une formation des familles. Certaines interventions
sont innovantes comme la création de « cafés des aidants » ou des
sessions de formation adressées spécifiquement aux familles (Seux et
al., 2006). Ces démarches restent néanmoins insuffisantes et doivent être
développées au vu du nombre de personnes concernées.
Ainsi, qu’il s’agisse de professionnels de santé ou non, une forma-
tion sur l’attitude adéquate à adopter envers le malade est essentielle.
Rousseau et ses collaborateurs soulignent d’ailleurs que la qualité de la
relation duelle établie avec le patient peut introduire des changements
notables avec principalement une diminution des comportements d’an-
xiété, agitation et agressivité (Rousseau et al., 2009).
Stimulation cognitive
"
La stimulation cognitive consiste généralement à proposer un

ensemble de tâches impliquant des fonctions cognitives telles que la
mémoire, l’attention, les fonctions exécutives ou encore le langage.
Dans l’étude de Malpelli, par exemple, la stimulation débute par
un exercice d’orientation personnelle, temporelle et spatiale, avant
de se poursuivre par des exercices « papier-crayon » individuels
impliquant indépendamment cinq domaines cognitifs : mémoire,
langage, orientation spatio-temporelle, attention et logique (Mapelli
et al., 2013). Cette technique est pourtant critiquée pour son manque
de généralisation. Certains auteurs mettent en évidence que cette
intervention stabilise, voire améliore, les performances de la personne
sur une tâche donnée, sans qu’il y ait de généralisation possible dans la
vie quotidienne (cognitif et social). Son efficacité serait d’autant plus

contestée quant à sa répercussion sur le changement d’humeur ou de
comportement du patient (Aguirre et al., 2013). Néanmoins, une récente
étude va dans le sens contraire et montre une diminution significative
des SPCD, en plus d’une amélioration des performances cognitives
(Mapelli et al., 2013). Les résultats de l’équipe de Fernandez confortent
ces conclusions mettant en évidence une corrélation entre l’altération
cognitive et les SPCD dans les démences (Fernandez et al., 2010). Le
domaine cognitif aurait donc un lien avec l’expression des SPCD et ne
serait pas à exclure pour leur prise en charge.
Les ANP sont multiples. Elles sont souvent choisies et mises en place en
fonction du matériel et des professionnels à disposition sur le terrain (soutien
psychologique, réhabilitation, psychomotricité, ergothérapie, musicothérapie,
orientation dans la réalité (Proulx et al., 2001)). En effet, les ANP revêtent
différents aspects et utilisent différents supports. Ils peuvent s’appuyer sur
une approche psychosociale, être issus du champ de la psychopathologie,
ou encore être développés au regard des connaissances issues de la
neuropsychologie cognitive (Proulx et al., 2001). Ces thérapies sont très
largement appliquées dans les consultations mémoires, les accueils de jour,
les établissements d’hébergement pour personnes âgées et commencent à
être mises en place à domicile par les accompagnants.
Le développement d’études visant à évaluer l’efficacité des ANP n’a conclu
qu’à des résultats modestes, en contradiction avec la perception positive
qu’en ont ceux qui les appliquent ou en bénéficient (ANAES, 2003 ; Dorenlot
2006 ; Oresnik 2008 ; Hulme et al., 2010). Ces résultats mitigés peuvent
s’expliquer par différents facteurs : premièrement, du fait de la population
étudiée (c’est-à-dire des personnes ayant des troubles cognitifs et peu de
capacités de verbalisation) (Dorenlot, 2006) ; deuxièmement, en raison
de la difficulté à définir des niveaux de preuves avec les ANP à visée
psychothérapeutique ou réadaptative (Charazac, 2006) ; troisièmement,
en raison du manque de modèle consensuel explicatif qui sous-tendrait
l’ensemble de ces approches ; quatrièmement, du fait que le type d’ANP
le plus efficace n’a pas encore été défini, la plupart des études associent
plusieurs types d’intervention : couplage stimulation motrice et musicothé-
rapie (Sung et al., 2006), association stimulation motrice et programme
de formation des aidants (Teri et al., 2003), ou encore le programme Voix
d’or (Delphin-Combe et al., 2013) associant musicothérapie, réminiscence,
relaxation et réorientation ; ou d’autres encore plus floues, ne définissant
pas les prises en charge réalisées et indiquant uniquement qu’il s’agit d’ANP
(Chen et al., 2013). Toutefois, plusieurs revues de la littérature dans le
domaine semblent s’accorder pour dire que l’une des techniques les plus
prometteuses et efficaces est les techniques de prise en charge comporte-
mentale. Ces techniques correspondent à une éducation psychologique des
accompagnants et un apprentissage — par ces mêmes accompagnants —
de techniques pour changer leur mode d’interaction avec le patient.
Ainsi, même s’il n’y a pas encore suffisamment de preuves pour indiquer
clairement que les ANP sont efficaces sur les SPCD, ni quelle est l’ANP la
plus efficace, comme le conclut le rapport synthétique de ALCOVE de 2013,
la nécessité d’augmenter les recherches dans ce domaine pour essayer de
diminuer la fréquence des SPCD et augmenter les compétences des soignants
pour faire face à ce type de symptôme doit être promulguée et effective.
Chapitre 14
Approches pharmacologiques
Philippe Balard, Renaud David
P RÉAMBULE
Le développement industriel d’agents pharmacologiques dans la MA
a très largement ciblé, en premier lieu, l’amélioration des performances
cognitives, mais très peu la mise en place de stratégies médicamen-
teuses spécifiques pour les SPCD (Ballard et al., 2013). Il est, pourtant,
indispensable de pouvoir proposer une réponse thérapeutique efficace,
mais surtout rapide, tant les SPCD peuvent être d’installation brutale
et entraîner un retentissement socio-familial fort. Actuellement, les
recommandations quant à leur prise en charge sont cependant plus
nombreuses et combinent l’utilisation des psychotropes classiques, des

agents anti-Alzheimer, et des thérapies non médicamenteuses.
La prise en charge thérapeutique des SPCD dans la MA, telle qu’elle
est actuellement préconisée, doit privilégier en première intention une
approche non pharmacologique, sauf dans certaines situations spéci-
fiques, qui seront développées dans ce chapitre. En l’absence d’amélio-
ration clinique avec les mesures non pharmacologiques, le recours à une
prise en charge pharmacologique est à considérer, en respectant les règles
de bonne pratique actuelles. Des recommandations de la Haute Autorité
de Santé (HAS) relatives au diagnostic et à la prise en charge de la MA,
ainsi qu’à la prise en charge des troubles du comportement perturbateurs
sont actuellement disponibles (www.has-sante.fr). Des recommandations
de bonnes pratiques ont été également proposées par la Fédération
nationale des Centres Mémoires de Ressources et de Recherche (www.

fcmrr.fr).
P LACE DES TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES

DE LA MALADIE D ’A LZHEIMER
DANS LA PRISE EN CHARGE DES SPCD
Traitements symptomatiques
!
Il s’agit des agents anti-Alzheimer, disponibles à la prescription

depuis plus d’une dizaine d’années, et regroupant les inhibiteurs de
l’acetylcholinesterase (IAChE) (donepezil, galantamine, rivastigmine)
et les antagonistes glutamatergiques (memantine). Ces molécules sont
préconisées dans le traitement symptomatique de la MA, et ciblent
essentiellement l’amélioration des troubles cognitifs. Elles ont toutefois
montré, dans certaines études, un effet bénéfique, bien que modéré, sur la
plupart des SPCD observables dans la MA (Winblad et al., 2007 ; Camp-
bell et al., 2008). Le bénéfice de ces traitements reste toutefois discuté
(Gauthier et al., 2010). Les IAChE seraient préférentiellement efficaces
sur l’apathie, la dépression et les comportements moteurs aberrants,
alors que la Mémantine serait plus efficace sur l’agitation/agressivité,
l’irritabilité et les symptômes psychotiques. Cependant, ces médicaments
ne font pas l’objet de recommandations spécifiques, par l’HAS et d’autres
sociétés savantes, dans la prévention et le traitement des symptômes
psychotiques et comportements perturbateurs (HAS, mai 2009), ni pour
les autres SPCD. Du fait d’un profil d’efficacité possiblement différent
des IAChE et de la mémantine sur les SPCD associés à la MA, les
bithérapies associant un IAChE et la memantine ont montré, pour certains
auteurs, un bénéfice clinique significatif en présence de SPCD multiples
chez un même sujet, sans effet bénéfique, en revanche, au plan cognitif
(Howard et al., 2012). Cependant, la bithérapie n’est actuellement pas
une recommandation d’experts en France en raison de l’absence de
données congruentes suffisantes (HAS, décembre 2011). Une revue de la
littérature récente regroupant les résultats de plusieurs essais randomisés
contrôlés et méta-analyses relatives aux associations Mémantine-IAChE
et incluant également les résultats de plusieurs études non publiées, tend à
montrer un bénéfice significatif, bien que faible, sur les troubles cognitifs
et sur les SPCD après 6 mois de traitement (Farrimond et al., 2012).
L’utilisation d’IAChE, avec ou sans mémantine, permet notamment
de diminuer la durée et la posologie des psychotropes (lorsque leur
Approches pharmacologiques 165
prescription a été jugée nécessaire) (Patel et Grossberg, 2011). Plus

récemment, une étude randomisée-contrôlée, indépendante, réalisée
auprès de patients MA à un stade sévère (295 patients, MMSE= 5 à 13)
traités pendant 3 mois par du donepezil, puis répartis en quatre groupes
(placebo+ placebo, donepezil+ placebo, memantine+ placebo ou done-
pezil+ memantine), a montré un bénéfice de la prise de memantine sur la
réduction des SPCD par rapport au placebo et de l’association memantine
+ donepezil (avec une diminution respective du score total du NPI de 4
et 5,1 points) (Howard et al., 2012). Un résultat similaire est retrouvé
dans une autre étude longitudinale récente (177 patients MA répartis
en quatre groupes et suivis pendant 12 mois) évaluant les différents
SPCD à l’aide de l’échelle NPI et BEHAVE-AD. Une amélioration
significative était retrouvée avec mémantine, donepezil et rivastigmine,
mais pas avec galantamine. Les symptômes les mieux améliorés par le
traitement étaient l’agitation/agressivité (Cumbo et Ligori, 2013). Un
aspect important de la prise en charge médicamenteuse de patients
ayant une MA consiste également à éviter la prescription d’agent
pharmacologique ayant une action anticholinergique, comme certains
psychotropes et d’autres médicaments d’utilisation courante mais à
action anticholinergique cachée (tableau 14.1). En effet, un tel effet
va à l’encontre de l’action cholinergique recherchée avec les molécules
visant à ralentir le déficit cognitif et mnésique dans la MA, telles que
les IAChE. Il a par ailleurs été montré par certains auteurs les effets
délétères au plan cognitif des molécules anticholinergiques (Ancelin et
al., 2006 ; Carriere et al., 2009 ; Fox et al., 2011), tant au niveau des
fonctions mnésiques que des fonctions exécutives (Lechevallier-Michel
et al., 2005), ainsi que l’association entre activité anticholinergique
sérique (reflet du retentissement anticholinergique des médicaments
et de leurs métabolites chez une personne donnée) et fonctionnement
cognitif global (score au MMSE) (Mulsant et al., 2003). L’action des

anticholinergiques n’est pas identique, il existe pour chaque molécule
une « charge anticholinergique » plus ou moins importante laquelle
conditionne les effets secondaires. La quantification de ce « potentiel
anticholinergique », difficile à réaliser, a été à l’origine de plusieurs
échelles et listes : « liste de Beers » (Beers 1997), « Anticholinergic Drug
Scale » (Carnahan et al., 2006), « Anticholinergic Cognitive Burden
Scale » (Fox et al., 2011) et en France le rapport « Laroche » (Laroche et
al., 2007) qui cite soixante médicaments anticholinergiques inappropriés
en gériatrie.
Malgré la contre-indication à l’association IAChE — molécules à
action anticholinergique, la prescription d’agents anticholinergiques
Tableau 14.1. Agents pharmacologiques à action anticholinergique cachée.

Classe
Spécialité DCI Nom commercial
thérapeutique
Antiparkinsonien Trihexyphenidyle Artane, Parkinane
Tropatépine Lepticur
Neurologie
Bipéridine Akineton
Antimigraineux Flunirazine Sibelium
Antidépresseur Clomipraine Anafranil
tricyclique
Neuroleptiques Thioridazine Melleril
phénothiaziniques Loxapine Loxapac
Psychiatrie
Antipsychotique Clozapine Leponex
atypique Olanzapine Zyprexa
Hypnotique Méprobamate+ Noctran
acétaprométazine Mépronizine
Gastro- Antiémétiques Métoclopramide Primpéran
entérologie Métopimazine Vogalène
Antispasmodique Oxybutynine Ditropan
dans l’instabilité Trospium Céris
Urologie vésicale Toltérodine Détrusitol
Solifénacine Vésicare
Antitussifs anti H1 Pimétixène Calmixène
Oxomémazine Toplexil
Pneumologie
Bronchodilatateurs Ipratropium Atrovent
anticholinergiques Tiotropium Spiriva
Cardiologie Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan
Antihistaminiques Prométhazine Phenergan
phenothiaziniques Alimémazine Théralène
Allergologie Anti H1 Hydroxyzine Atarax
Dexchlorphéniramine Polaramine
cyproheptadine
Antispasmodiques Atropine Visceralgine
Autres anticholinergiques Tiémonium
Scopolamine
est plus fréquente chez les sujets recevant un traitant par IAChE que
chez ceux les sujets n’en recevant pas (analyse rétrospective sur sept
cent mille dossiers) (Johnell et Fastbom, 2008). La prescription initiale
d’IAChE chez un sujet dément favorisait la prescription subséquente de
molécules à action anticholinergique (pour lutter, par exemple, contre
une incontinence urinaire secondaire) (Gill et al., 2005). De plus les
molécules anticholinergiques sont déconseillées chez le sujet âgé en
raison d’effets secondaires aggravant les fragilités propres au grand âge,

comme le risque de chute, de rétention aiguë d’urine chez l’homme,
de sécheresse muqueuse, de lenteur du transit et de confusion. Les
médicaments contenant ou à base d’anticholinergiques sont nombreux
et fréquemment prescrits : antidépresseurs, neuroleptiques, antihistami-
niques, antiparkinsoniens, antispasmodiques. Certains sont utilisés dans
le cadre de traitement de confort (antirhinite, antinauséeux, antitussifs,
antiallergiques, sédatifs).
Une étude descriptive multicentrique, avec enquête transversale de
prévalence 1 jour donné, analysant les prescriptions médicamenteuses de
vingt-deux institutions (EHPAD) en région PACA et visant à repérer les
associations IAChE — anticholinergiques (pour les signaler au médecin
traitant afin qu’il modifie sa prescription), a montré une fréquence de
prescription d’IAChE de 16 %, d’anticholinergiques de 23 % (à partir
de l’analyse de 1367 ordonnances) (Balard et al., 2013). L’association
IAChE – anticholinergique était retrouvée pour 23,4 % des patients avec
IAChE, et passait à 8 % après signalement de l’association médica-
menteuse auprès du médecin traitant. Les cinq molécules anticholiner-
giques les plus prescrites (parmi les trente-quatre molécules recensées)
étaient respectivement l’hydroxyzine (Atarax®) (18 %), la mirtazapine
(Norset®) 11 %, l’oxybutynine chlorhydrate (Ditropan®) (10,5 %), le
trimébutine maléate (Débridat®) (9,6 %) et le Noctran (9 %). Les autres
molécules anticholinergiques avaient une fréquence de prescription de
5 % et moins (tableau 14.2).
Agents pharmacologiques disease-modifyer

!
La recherche pharmacologique récente sur la MA a ciblé le dévelop-

pement d’agents dits disease-modifyer, c’est-à-dire ayant une action sur

le processus pathologique lui-même en interagissant avec les cascades
neurobiochimiques présupposées causales de la MA, par opposition
aux traitements pharmacologiques symptomatiques, actuellement dispo-
nibles, qui améliorent transitoirement les symptômes sans influer, pour
autant, sur le mécanisme causal. Les agents ciblant la voie amyloïde
ont été plutôt décevants, ne montrant pas de bénéfices significatifs chez
l’humain, au niveau des performances cognitives. Le Bapineuzumab
(anticorps monoclonal de l’Aβ) n’a pas permis d’améliorer l’état cognitif
des patients MA, mais a permis de réduire l’accumulation de protéine
amyloïde cérébrale (constatée sur la TEP-amyloïde). Dans les essais
cliniques réalisés, il a néanmoins été constaté que 36 % des sujets
inclus, diagnostiqués MA avec les critères cliniques habituels et non
Tableau 14.2. Fréquence de prescription d’anticholinergiques dans l’étude

en EHPAD PACA (analyse de 1 367 prescriptions).
DCI Nom commercial Fréquence Indication
Hydroxyzine Atarax 18,3 Manifestations allergiques,
insomnie
Mirtazapine Norset 11 % Antidépresseur
Oxybutynine Ditropan 10,50 % instabilité vésicale
Trimébutine Débridat 9,60 % troubles digestifs fonctionnels
Retrait AMM Noctran 9% Insomnie
Loxapine Loxapac 5,30 % Antipsychotique
Retrait AMM Mépronizine 5,30 % Insomnie
Alimémazine Théralène 5,30 % Insmonie
Cyamémazine Tercian 4% Antipsychotique
Olanzapine Zyprexa 4% Antipsychotique
Trospium chlorure Céris 3,70 % Instabilité vésicale
Tropatépine Lepticur 3,40 % Antiparkinsonien
Amitriptyline Laroxyl 3% Antidépresseur
Métopimazine Vogalène 2,50 % Anti-nauséeux, anti-vomitif
Tiotropium bromure Spiriva 1,80 % Bronchodilatateur
Clozapine Léponex 1,50 % Antipsychotique
Alvérine citrate, Météospasmyl 1,50 % Troubles digestifs fonctionnels
siméticone
Zuclopenthixol Clopixol 0,90 % Antipsychotique
Trihexyphénidyle Artane 0,90 % Antiparkinsonien
Carbamazépine Tégrétol 0,90 % Anti-convulsivant
Clomipramine Anafranil 0,60 % Antidépresseur
Trimipramine Surmontil 0,60 % Antidépresseur
Solifénacine Vésicare 0,60 % Instabilité vésicale
Bipéridène Akinéton 0, 30 % Antiparkinsonien
Ipratropium bromure Atrovent 0, 30 % Rhinorrhée
Colchicine Colchimax 0, 30 % Crise de goutte
Doxylamine Donormyl 0, 30 % Insomnie
Chlorpromazine Largactyl 0, 30 % Antipsychotique
Clidinium bromure, Librax 0, 30 % Anxiété avec troubles
chlordiazépoxide fonctionnels digestifs
Lévopromazine Nozinan 0, 30 % Antipsychotique
Flluphénazine Modécate 0, 30 % Antipsychotique
Prométhazine Phenergan 0, 30 % Manifestations allergiques,
insomnie
Disopyramide Rythmodan 0, 30 % Troubles du rythme cardiaque
Oxomémazine Toplexil 0, 30 % Antitussif
porteurs de l’allèle APOEε4, ne présentaient pas une fixation amyloïde

dite « positive » pour la MA (la proportion était de 6,5 % pour les
porteurs de l’allèle APOEε4) (Vellas et al., 2013). Pour les agents
ciblant la protéine amyloïde (immunothérapies anti-amyloïde), les seuls
résultats encourageants pourraient concerner les patients MA à un stade
très précoce ou pré-symptomatique. Avec le solanezumab (un autre
anticorps monoclonal pour l’Aβ) il a été montré, chez les patients MA
très légers, un ralentissement des déficits cognitifs (échelles du MMSE et
de l’ADAS-cog14) et fonctionnels (échelle d’activité de vie quotidienne).
Cependant, l’impact de ces agents sur les SPCD n’a pas encore été évalué
(Vellas et al., 2013).
P LACE DES PSYCHOTROPES CLASSIQUES
DANS LA PRISE EN CHARGE DES SPCD
Il convient de préciser qu’avec l’avancée en âge, les paramètres phar-

macodynamiques des différents agents pharmacologiques sont modifiés,
avec une tendance à la diminution de l’élimination des métabolites
issus de la transformation des médicaments. Le thérapeute doit, en
conséquence, adapter la posologie de ses prescriptions, généralement
à la baisse, pour la plupart des traitements, afin d’éviter tout risque
de surdosage et de majoration des effets indésirables et toxiques des
traitements. La probabilité de prescription d’un psychotrope est, par
ailleurs, plus importante chez un sujet âgé dément que chez le sujet âgé
non dément (risque augmenté par 17 pour les antipsychotiques, par 2,7
pour les antidépresseurs et par 2,2 pour les anxiolytiques) (Guthrie et
al., 2010). La prescription de psychotropes est d’environ 18 % pour les
antipsychotiques, 29 % pour les antidépresseurs et 16,7 % chez le sujet

dément ambulatoire (Guthrie et al., 2010).
Antipsychotiques
!
Cette classe pharmacologique inclut les antipsychotiques classiques,

classiquement appelés neuroleptiques (par exemple, haloperidol), et
les antipsychotiques atypiques, ou antipsychotiques de seconde généra-
tion (par exemple,risperidone, olanzapine, aripiprazole). Ces molécules
sont initialement indiquées dans les pathologies psychiatriques pour le
contrôle des symptômes psychotiques (délires, hallucinations), pour le
contrôle des symptômes à type d’agressivité et agitation psychomotrice,
et également, de manière plus récente, pour certains de ces agents,

comme régulateur de l’humeur dans le trouble bipolaire.
Les antipsychotiques ont montré une action modérée, pour des pres-
criptions de courte durée (entre 3 et 18 semaines), sur les symptômes
psychotiques sévères non contrôlables autrement (idées délirantes, hal-
lucinations, ainsi que pour l’agitation et l’agressivité qui en découlent)
(Gauthier et al., 2010 ; Ballard et al., 2011) dans la MA et les pathologies
apparentées, mais leur intérêt au long cours (> 6 mois) n’a pas été
démontré. De manière globale, l’efficacité des antipsychotiques pour la
prise en charge des symptômes psychotiques et de l’agitation/agressivité
associés à la MA reste discutée et, dans le meilleur des cas, modérée. Si la
sévérité clinique le justifie et seulement après essai d’autres types de prise
en charge, le traitement doit être de courte durée (inférieure à 12 semaines
au maximum), à dose minimale efficace et réévalué au maximum dans
les 15 jours (en pratique, la risperidone [0,25 à 1mg/j], l’olanzapine [2,5
à 5mg/j], l’aripiprazole [5 à 10 mg/j] peuvent être utilisés) (Ballard et
Corbett, 2010). La tolérance doit être le premier critère de choix du traite-
ment antipsychotique prescrit (Alexopoulos et al., 2004). La prescription
de neuroleptiques classiques n’est pas recommandée actuellement (HAS
Mars 2008). Dans la MA, la prescription d’antipsychotique ne doit être
proposée que chez des sujets recevant déjà un agent anti-Alzheimer
(IAChE ou mémantine), sauf en cas de contre-indication à ce dernier.
Les antipsychotiques sont, de plus, déconseillés dans la MA en raison de
leurs effets indésirables connus :
" action anticholinergique (valable pour les neuroleptiques classiques et
les antipsychotiques atypiques) ;
" effets secondaires extrapyramidaux, dyskinésies tardives, trouble de
la marche avec chute, sédation importante ;
" majoration du risque cardiovasculaire (augmentation du risque d’AVC,
allongement de l’intervalle QT) ;
" syndrome métabolique (présence d’au moins trois atteintes parmi :
obésité, hyperglycémie, hypertension artérielle, dyslipidémie) ;
" augmentation de la mortalité avec les antipsychotiques atypiques
(Schneider et al., 2005) et classiques (Ballard et al., 2009).
En raison des risques médicaux liés à l’utilisation des antipsychotiques,

plusieurs sociétés savantes ont publié des mises en garde sur l’emploi
de ces molécules, qui restent, malgré tout, très largement prescrites
(prévalence de prescriptions d’antipsychotiques variant de 35,5 % en
2004 à 32,5 % en 2009, et de 17,1 % à 18,9 % pour les antipsychotiques
atypiques (Schulze et al., 2013)). La prescription d’antipsychotique reste,

par ailleurs, plus importante chez les sujets déments en institution (envi-
ron 30 %) que chez les sujets déments vivant à domicile (Larrayadieu et
al., 2011).
Il convient également de préciser que les antipsychotiques restent
déconseillés dans la démence parkinsonienne et la démence à corps de
Lewy, notamment car ils majorent les symptômes extrapyramidaux. En
cas de symptômes délirants ou hallucinatoires dans ces deux pathologies,
le recours à la clozapine est classiquement préconisé.
Anxiolytiques
!
Ils sont habituellement prescrits pour traiter les symptômes anxieux
ponctuels, mais également parfois en cas d’agitation, d’agressivité,
d’irritabilité. Leur durée maximale de prescription doit être inférieure
à douze semaines pour les anxiolytiques et quatre semaines pour les
hypnotiques.
Des règles de bon usage pour la prescription de benzodiazepines ont
été proposées en décembre 2012 par l’ANSM (ANSM, décembre 2012) :
" prescription de benzodiazépines (à visée anxiolytique ou hypnotique)
uniquement après échec des approches non médicamenteuses ;
" durée de prescription la plus courte possible ;
" réévaluation régulière de la prescription ;
" information du patient quant aux risques liés à la consommation de
benzodiazépines, avec accompagnement dans l’arrêt de leur consom-
mation.
Les anxiolytiques de type benzodiazépines doivent être utilisés avec

prudence (bien qu’ils soient encore trop fréquemment prescrits) pour les
raisons suivantes, en privilégiant les molécules à demi-vie courte (par
exemple, Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam) et sans métabolite actif :
" majoration des troubles mnésiques ;
" somnolence diurne excessive ;
" risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal ;
" sédation et risque de chute ;
" dépression respiratoire sur terrain prédisposant (syndrome d’apnée du
sommeil).
Certains ont, de plus, une action anticholinergique (ex : Hydroxyzine).

Depuis 2012, certaines benzodiazépines doivent désormais obligatoi-

rement être prescrites sur ordonnances sécurisées (Rivotril, Rohypnol,
Tranxene). La prescription de Clonazepam (Rivotril) est, de plus, res-
treinte aux neurologues et pédiatres (ANSM, décembre 2012).
L’utilisation des benzodiazépines reste une alternative intéressante
pour prendre en charge des symptômes type agitation/agressivité chez
des patients présentant un risque épileptogène accru, ce qui est le cas, de
manière globale, des patients MA.
Antidépresseurs
!
Ils sont principalement indiqués en cas d’épisode dépressif associé à

la MA, même si certaines données récentes suggèrent qu’ils n’améliorent
pas ou peu les symptômes dépressifs dans la MA (Banerjee et al., 2011).
Dans cette indication, les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs
spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont montré une
efficacité comparable aux autres classes d’antidépresseurs (non-ISRS),
avec généralement une meilleure tolérance. De ce fait, les ISRS sont
recommandés en première intention en cas d’épisode dépressif associé
à la MA, à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été
correctement fait. Une étude récente a néanmoins montré une absence
d’efficacité, comparativement au placebo, des molécules de sertraline et
mirtazapine dans un essai randomisé-contrôlé réalisé chez 326 sujets MA
avec dépression (échelle de Cornell), évalués après treize semaines de
traitement, faisant ainsi évoquer l’idée d’évaluer de nouvelles molécules
antidépressives (Banerjee et al., 2013). Inversement, une étude compa-
rant l’évolution des SPCD de patients déments non dépressifs traités par
citalopram, escitalopram, sertraline ou paroxetine pendant au moins trois
mois, puis séparés en deux groupes (poursuite versus arrêt du traitement
antidépresseur), a montré une augmentation des symptômes dépressifs
dans le groupe ayant interrompu le traitement antidépresseur (Bergh et
al., 2012).
Les ISRS ont également montré une efficacité, plus contrastée cepen-
dant, en cas d’agitation associée à la MA. Ainsi, les molécules de
Sertraline et Citalopram ont montré une efficacité similaire aux antipsy-
chotiques Haloperidol et Risperidone en cas d’agitation (Pollock et al.,
2007), mais ne doivent pas être prescrites en cas d’agitation associée à
un état maniaque. Les antidépresseurs tricycliques doivent actuellement
être évités, au moins en première intention, en raison de leur action
anticholinergique et de leur tolérance souvent moins bonne. En cas
d’anxiété chronique, les ISRS sont également préconisés (d’autant plus
que les benzodiazépines ne doivent pas être prescrites au long cours).

Les ISRS nécessitent généralement moins d’ajustement posologique,
en raison de l’âge des patients, comparativement aux antidépresseurs
tricycliques. Certains effets indésirables sont cependant possibles avec
les ISRS, comme le risque d’hyponatrémie (pouvant secondairement
entraîner l’apparition d’un état confusionnel avec agitation). Cet effet
secondaire apparaît habituellement une quinzaine de jours après l’ins-
tauration du traitement et doit donc être rechercher (Clément 2009). Les
ISRS ont un métabolisme hépatique, ce qui n’implique pas d’ajustement
posologique particulier pour les patients présentant une insuffisance
rénale. Il existe, en revanche, un risque de saignement accru sous ISRS
chez les patients recevant un traitement par anticoagulant oral, situation
relativement fréquente chez le sujet âgé.
Par ailleurs, certaines molécules récentes et d’utilisation courante ont
quelques restrictions de prescription chez le sujet âgé (par exemple,
escitalopram Seroplex® (ISRS) (limitation de la posologie à 15 mg/j
si âge > 65 ans) ; agomélatine Valdoxan® (antidépresseur mélatoniner-
gique) (efficacité non démontrée pour les sujets > 75ans). Les antidépres-
seurs tricycliques, du fait de leur action anticholinergique, favorisent la
survenue d’effets indésirables à type de constipation, rétention d’urine,
glaucome aigu ou syndrome confusionnel.
Les antidépresseurs de type inhibiteur de la monoamine oxydase
(IMAO) sont peu prescrits, en raison des précautions de prescription
qu’ils requièrent. Le moclobémide, en revanche, est un IMAO sélectif
de la MAO-A, ayant peu d’effets indésirables et ne nécessitant aucune
précaution d’emploi particulière (si ce n’est sa prescription conjointe
avec un ISRS). Cette molécule présente un intérêt en cas de syndrome
apathique marqué en raison de ses propriétés éveillantes.
Thymorégulateurs
!
Les traitements antiépileptiques n’ont globalement pas montré d’effi-

cacité à faible posologie en cas d’agitation dans la MA et sont souvent
mal tolérés à forte posologie. De ce fait, ils ne sont pas recommandés
dans le traitement de l’agitation associée à la MA. Seule la Carbama-
zepine semble avoir montré une efficacité par rapport au placebo dans
le traitement de l’agitation associée à la MA (Gauthier et al., 2010).
Cependant, aucun traitement antiépileptique ne fait actuellement partie
des recommandations d’experts pour la prise en charge de l’agitation
dans la MA.
Autres
!
L’utilisation de plantes aromatiques a été proposée par certains auteurs.

Parmi ces plantes, le Yokukansan a montré une amélioration des SPCD
par rapport à placebo (principalement pour les éléments psychotiques et
l’agitation/agressivité) (Matsuda et al., 2013) et des résultats semblables
à la risperidone et à la fluvoxamine, au cours d’un essai thérapeutique
récent réalisé auprès de 90 sujets déments hospitalisés (Teranishi et al.,
2013), en n’étant pas pourvoyeur d’effet indésirable.
Une prise en charge non pharmacologique est à privilégier en première

intention devant la survenue de troubles du comportement associés à la
MA, sauf dans certaines situations précises (état psychotique avec danger
potentiel, épisode dépressif majeur avec ou sans idéation suicidaire, état
d’agressivité avec danger pour autrui).
Lorsque la prise en charge non pharmacologique seule ne permet pas
l’amélioration des SPCD, le recours à un traitement pharmacologique doit
être envisagé en association à une prise en charge non pharmacologique.
Les agents anti-Alzheimer peuvent permettre une amélioration, souvent
modérée, de certains troubles du comportement, tels que l’apathie, la dépres-
sion, les comportements moteurs aberrants (agents anticholinesterasiques)
ou l’agitation, l’irritabilité et les symptômes psychotiques (Mémantine).
Les psychotropes peuvent être considérés en suivant les précautions énoncées
précédemment. Le recours aux antipsychotiques peut permettre, en l’absence
d’alternatives, d’améliorer de façon modérée certains troubles du com-
portement, tels que les symptômes psychotiques ou l’agitation/agressivité,
en veillant à initier le traitement aux posologies minimales efficaces, en
réévaluant régulièrement le traitement qui doit être maintenu pour une
durée limitée seulement.
En présence de symptômes neuropsychiatriques dans le cadre d’une MA, les
traitements anticholinergiques ou la Mémantine doivent être mis en œuvre
avant l’utilisation de psychotropes, permettant entre autres de réduire les
posologies ou la durée totale de prescription de psychotropes lorsque ceux-ci
s’avèrent indispensables.
Conclusion
L A COMPRÉHENSION ET LA PRISE EN CHARGE des SPCD ont sus-
cité moins d’intérêt, de la part de la communauté scientifique, que
les symptômes cognitifs ou même que le retentissement fonctionnel
sur les activités de vie quotidienne dans la maladie d’Alzheimer et les
pathologies apparentées. Pourtant, grâce aux approches thérapeutiques
actuellement disponibles, à la fois non médicamenteuses et pharmaco-
logiques, il existe des modalités de prise en charge thérapeutique pour
les SPCD. Ces modalités thérapeutiques sont, certes, symptomatiques,
c’est-à-dire qu’elles ne permettent d’empêcher, de manière définitive, la
survenue des différents SPCD présentés dans cet ouvrage. Elles sont,
par ailleurs, chronophages et mobilisent un entourage professionnel
nombreux, devant être spécifiquement formé, dans le cas des approches
non médicamenteuses, et peuvent être pourvoyeuses d’effets indésirables

invalidants lors du recours aux traitements pharmacologiques. Une telle
prise en charge est bénéfique pour le patient lui-même, en soulageant
la souffrance et la pénibilité liée aux SPCD, mais également pour
l’entourage proche, en permettant d’alléger le fardeau ressenti, ainsi
que pour la collectivité, en permettant de diminuer le coût financier lié à
la prise en charge de la pathologie démentielle.
Certains SPCD sont probablement plus faciles à traiter, actuellement,
que les autres symptômes de la démence. Les outils qui permettent de
reconnaître et d’évaluer les SPCD ont, par ailleurs, gagné en objec-
tivité, en devenant plus spécifiques, et peut-être aussi plus sensibles,
notamment avec l’utilisation croissante des nouvelles technologiques de
l’information et de la communication. Ces technologies permettent, en
176 C ONCLUSION
effet, de réaliser des évaluations durables (notamment sur l’ensemble

du nycthémère), répétées, et dans l’environnement de vie habituel des
patients.
Parallèlement aux avancées scientifiques dans l’évaluation et la prise
en charge thérapeutique des SPCD, on voit croître, grâce notamment à
l’amélioration des techniques d’imagerie, de biologie et de génétique,
le nombre de travaux portant sur la compréhension des mécanismes
neurobiologiques impliqués dans la survenue des SPCD.
Ces différents aspects en lien avec les SPCD sont autant d’éléments
positifs au regard d’une pathologie en croissance constante, notamment
en raison de l’allongement de l’espérance de vie et du vieillissement
des populations, pour laquelle les avancées médicales n’ont, à ce jour,
pas encore permis de proposer des thérapeutiques permettant d’en
interrompre le processus neurodégénératif.
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Alzheimer Et États Comportementaux. Symptômes Psychologiques Et Comportementaux Des Démences-2014

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LISTE DES AUTEURS IX

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SPCD... LEUR PRÉSENTATION CLINIQUE

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Retentissement, 44 • Modalités de prise en charge, 44

Rappels sur la sémiologie des troubles affectifs de l’adulte non

© Dunod | Téléchargé le 21/02/2021 sur www.cairn.info (IP: 196.74.157.78)

• Dépistage des troubles nutritionnels, 73 • Éléments de prise

SPCD... COMPRENDRE LEURS MÉCANISMES

8. Apport de l’imagerie cérébrale 91

9. Apport de la biologie 115

10. Apport de la génétique 121

© Dunod | Téléchargé le 21/02/2021 sur www.cairn.info (IP: 196.74.157.78)

SPCD... LES ÉVALUER

11. Échelles et questionnaires 135

12. Gérontechnologies 145

SPCD... LES TRAITER

13. Approches non pharmacologiques (ANP) 153

© Dunod | Téléchargé le 21/02/2021 sur www.cairn.info (IP: 196.74.157.78)

Les différentes approches non médicamenteuses 155

14. Approches pharmacologiques 163

© Dunod | Téléchargé le 21/02/2021 sur www.cairn.info (IP: 196.74.157.78)

gie générale, département de neurologie, CHU de Besançon.

Audrey G ABELLE, neurologue, praticien hospitalo-universitaire, Centre

Alzheimer et états comportementaux est un ouvrage collectif qui a été

Professeur Philippe Robert

EA CoBTeK Cognition Behaviour Technology

(agressivité physique, cris, agitation, errance, désinhibition sexuelle,

Leur identification repose principalement sur l’utilisation d’outils

L ES SPCD DANS LES PATHOLOGIES neuropsychiatriques et démen-

Tableau 1.1. Prévalence (%) des SPCD évalués avec le NPI.

CDR 0.5 > 0.5 0.5 1 ou 2 NP NP NP NP 0.5 1 2 ou 3 NP NP

Sommeil 17.6 13.1 11.1 15.3 19 15 19.5 9.8 13.7 22.8

Appétit 21.5 22.3 22.2 27.7 15 20 21.8 7.4 14.7 22.5

L’apathie, de manière consensuelle, est le SPCD le plus fréquemment

Cette subdivision est cohérente d’un point de vue clinique, mais a

patients en fonction du sous-type de démence, de la sévérité, de l’âge,

Tableau 1.2. Résultats de plusieurs d’études d’analyse factorielle des SPCD

Mirakhur et al., MA (n= 435) Apathie Délire Agitation désinhibition

NPI CMA Dépression

Matsui et al., MA (stade léger à Apathie Délire Euphorie

Hollingworth et MA (stade léger à Euphorie Délire Dépression Agitation

Patients désinhibition HallucinationsAnxiété Irritabilité

NPI Sommeil Apathie

Aalten et al., MA (n= 2 354) Apathie Délire Dépression Agitation

Tableau 1.2. (suite)

NPI Appétit désinhibition

Spalletta et al., MA (n= 1 015) Apathie Délire Dépression Agitation

Selbaek et Démence (n= 895) Apathie Délire Agitation

NPI Dépression désinhibition

pour la dépression et l’anxiété. L’apathie et la dépression, qui partagent

2006 ; Matsui et al., 2006).

al., 2010) al., 2010)

L’augmentation de la fréquence des SPCD est observée au cours de

la maladie (Scarmeas et al., 2007). Comme d’autres études (Cooper

al., 1999). Scarmeas a par ailleurs précisé que les comportements de

Une étude de cohorte française, REAL.FR (Benoît et al., 2005), a été

raison du fardeau qu’ils représentent pour les aidants à domicile et les

La présence de SPCD tend également à diminuer la qualité de vie des

pendant une année) (Sylliaas et al., 2012).

De nombreux travaux se sont intéressés à la charge ressentie par les

apparaissent être liés à la charge ressentie, et au fil du temps, influencent

Impact sur la santé mentale et la qualité de vie