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OU DIVULGUER CE CONTENU À UNE TIERCE PARTIE ET CE, EN FORMAT DIGITAL, PAPIER OU AUTRE. TOUS LES CONTREVENANTS SERONT
POURSUIVIS EN JUSTICE.

[LIEU], [DATE]

[NOM DU DESTINATAIRE]
[ADRESSE1]
[ADRESSE 2]
[VILLE, ÉTAT/PROVINCE]
[CODE POSTAL]

OBJET : AUTORISATION DE DIVULGATION D’INFORMATION (HISTORIQUE DE CRÉDIT)

Madame, Monsieur [NOM DU DESTINATAIRE],

OFFENDERS WILL AUTOMATICALLY BE SUED IN A COURT OF LAW.

Je soussigné(e), [VOTRE NOM] autorise la divulgation et la mise à disposition de tout document et

information en relation avec mon historique de crédit, mes finances, états bancaires, salaire, dettes et
taxes, à [VOTRE NOM DE COMPAGNIE].

La présente autorisation est valable pour une durée de [NOMBRE] jours à compter de la date de
signature ci-dessous. Vous voudrez bien garder une copie de ma demande de divulgation dans vos
dossiers.

Je vous remercie de votre sollicitude.

DATE : [DATE]

[TÉMOINS] [NOM DU DEMANDEUR DE CRÉDIT]

[VOTRE NOM DE COMPAGNIE]

[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
Tél : [VOTRE NUMERO DE TELEPHONE] / Fax: [VOTRE NUMERO DE FAX]
[VOTRE SITE WEB]