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1-IDENTIFICATION
Nom du TS: Date :
Commune : Service :
3- RAISON DE L’ENTRETIEN :
4- POINTS A ABORDER
-Rendement scolaire
-Présence des élèves au cours
- Situation familiale
-Activités de la cellule sociale
5-REMARQUES
ORGANIGRAMME DU LYCEE MODERNE DE TREICHVILMLE
PROVISEUR
Educateurs Professeurs
Service d’entretien
Elèves
QUESTIONNAIRE
Identification du TS
Identification de l’élève
Age :
Sexe :
Classe :
Lieu d’habitation :
Vie scolaire
Quel moyen de locomotion utilisez-vous pour vous rendre à l’école ?
Voiture Bus A pieds
Avec qui travaillez-vous en dehors de cours ?
Seul(e) Avec un répétiteur Avec les parents En groupe
Vie familiale
Vivez-vous avec vos deux (2) parents ?
Oui Non
Si non, avec lequel et pourquoi ?
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Comment est l’ambiance familiale ?
Excellente Bonne
Moyenne
Mauvaise Morose
Insupportable
A-t-elle une influence sur vos études ?
Oui Non
Si oui, comment ?
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Merci