Hypertention Artérielle de L'adulte

RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES
ALD 14 : L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE
Recommandations de Bonnes
Pratiques Médicales
L’hypertension artérielle
de l’adulte
Affection Longue Durée

ALD 14
CIM 10: I 10
Code ANAM : E 113
Réf : 0.3.88.01
Janvier 2012
N° Dépôt Légal : 2012 MO 0955

ISBN : 978 - 9954 - 0 - 8549 - 3
ISSN : 2028 - 7720
Préambule
L’avènement de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base
constitue sans nul doute une avancée sociale majeure dans notre pays. Cette
loi ambitionne l’universalité de la couverture médicale, fondée sur les principes
intangibles d’équité et de mutualisation des risques à même de garantir le
ÀQDQFHPHQWGHVUpJLPHV
Le droit à la santé qui a été consacré pour la première fois dans la nouvelle
constitution de juillet 2011, énonce dans son article 31 que « L’Etat, les
établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation
de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des
citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits :
t aux soins de santé ;
t à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité
mutualiste ou organisée par l’Etat ;
t … »
Six ans après l’entrée en vigueur du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire
(AMO) pour les salariés et les titulaires de pension, qui couvre 34% de la
SRSXODWLRQHWDYHFOHODQFHPHQWRIÀFLHOSDU6D0DMHVWpOH52,0RKDPPHG9,TXH
Dieu l’assiste, le mardi 13 mars 2012, du régime d’assistance médicale (RAMED),
OH V\VWqPH GH OD FRXYHUWXUH PpGLFDOH GH EDVH IUDQFKLW XQH pWDSH PDMHXUH GDQV
son processus d’universalisation en assurant la couverture médicale de 28% de
la population en situation de pauvreté ou de vulnérabilité, ce qui porte à 62% la
population couverte.
Ces avancées sont certes importantes, elles doivent toutefois être accompagnées,
par un ensemble de mesures de nature à conférer la qualité des prestations ainsi
que la maîtrise de leurs dépenses essentielle à la viabilité et la pérennité du
système.
2
A cet effet l’une des mesures essentielles réside dans l’adoption des référentiels
GH SULVH HQ FKDUJH GHV PDODGLHV UHFRQQXV SDU O·HQVHPEOH GHV DFWHXUV WDQW GHV
gestionnaires de la couverture médicale que des professionnels de santé, et
instaurant entre ceux-ci les conditions d’un partenariat serein basé sur des
pOpPHQWV HW SUHXYHV VFLHQWLÀTXHV UHFRQQXV HW pSDUJQDQW OHV DVVXUpV FRQWUH OHV
aléas des désaccords dont ils seraient les premières victimes.
'DQV FH VHQV MH FRQVLGqUH TXH OH FKDQWLHU ODQFp SDU OHV LQVWLWXWLRQV QDWLRQDOHV
le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie, la Société
Marocaine des Sciences Médicales et l’Ordre National des Médecins, pour
l’élaboration des Recommandations de bonnes pratiques médiales, conférée aux
6RFLpWpV0pGLFDOHV6DYDQWHVFRQVWLWXHXQHSLqFHPDvWUHVVHGDQVO·pGLÀFDWLRQGX
système de la couverture médicale de base.
En effet les recommandations de bonnes pratiques médicales, rendent possibles

O·KDUPRQLVDWLRQGHVSUDWLTXHVSURIHVVLRQQHOVHWFRQVWLWXHQWOHVUpIpUHQWLHOVSRXU
l’exercice du contrôle médical assigné légalement aux organismes gestionnaires
de la couverture médicale. Elles permettent d’autre part d’intégrer les éléments
de maîtrise des dépenses sur un plan médical et non comptable, et constituent en
outre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles dans l’objectif de leur
amélioration continue.
Pour l’ensemble de ces motifs, j’invite les médecins à suivre les recommandations
de bonnes pratiques médicales, gage de qualité des prestations qu’ils fournissent
aux patients.
Professeur El Houssaine LOUARDI

Ministre de la Santé
3
SOMMAIRE
Résumé des RBPM P. 05

Texte des RBPM P. 17
4
de l’adulte
Résumé
5
SOMMAIRE
I- Liste des participants à l’élaboration des RBPM de l’HTA 7
,,/LVWHGHVSUHVWDWDLUHVFRQFHUQpVSDUODSULVHHQFKDUJHHWOHVXLYLGHVSDWLHQWV 8
III- Introduction : 8
,93UpYDOHQFH
9$VVRFLDWLRQDX[DXWUHVIDFWHXUVGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUH
9,'pÀQLWLRQV
9,,3UHVVLRQ3XOVpH33
9,,,3UHVVLRQ$UWpULHOOH&HQWUDOH3$&
IX- Mesure et Auto mesure de la tension artérielle : 10
X- Bilan initial : 10
XI- Le bilan biologique minimal : 10
XII- Facteurs du risque cardiovasculaire 11
XIII- HTA résistante : 11
;,9'pSLVWDJHGHVFRPSOLFDWLRQV
;93ULVHHQFKDUJHWKpUDSHXWLTXHGHO·+7$
;9,6WUDWpJLHWKpUDSHXWLTXH
;9,,,QGLFDWLRQVSUpIpUHQWLHOOHV
;9,,,)RUPHVFOLQLTXHVSDUWLFXOLqUHV
;9,,,&RQFOXVLRQ
6
I- Liste des participants à l’élaboration des RBPM de l’HTA

&RQÁLWV
Nom et Prénom Spécialité Secteur Institution
d’intérêt
ABDELKHIRANE
cardiologue privé Casablanca aucun
Cherif
CHU Ibn
AZZOUZI Leila cardiologue public aucun
5RFKG
Résident en CHU Ibn
BENNIS Kawtar public aucun
cardiologie 5RFKG
BENSAFIDDINE
cardiologue privé Casablanca aucun
Soumaia
BENTALHA Médecin
Privé Casablanca aucun
6RXÀDQH généraliste
Résident en CHU Ibn
BOUGTEB Hanane public aucun
cardiologie 5RFKG
CHRAIBI Said cardiologue privé Casablanca aucun
CHRAIBI Nacer cardiologue privé Casablanca aucun
DEMBRI Khalid Endocrinologue Privé aucun
DRIGHIL CHU Ibn
cardiologue aucun
Abdelnasser 5RFKG
CHU Ibn
HABBAL Rachida cardiologue public aucun
5RFKG
HAJJI May Médecin interniste privé Casablanca aucun
KISSI Dounia épidémiologie public Casablanca aucun
LAKHSSASSI
Cardiologue Privé Casablanca aucun
Abdeltif
$QHVWKpVLVWH CHU Ibn
MIGUIL Mohamed public aucun
réanimateur 5RFKG
CHU Ibn
SOULAMI Kenza QpSKURORJXH public aucun
5RFKG
ZAID Driss QpSKURORJXH privé Casablanca aucun
7
II- Liste des prestataires concernés par la prise en

charge et le suivi des patients :
Médecin généraliste,
Médecin interniste,
Cardiologue,
Endocrinologue,
1pSKURORJXH
Neurologue
Radiologue,
Pédiatre,
Médecin biologiste
,QÀUPLHUH
.LQpVLWKpUDSHXWH
3V\FKRORJXH
Diététicien(ne)
III- Introduction :
Les maladies cardio-vasculaires sont à l’origine du quart des décès enregistrés
dans le monde et représentent la première cause de décès prématuré de l’adulte.
L’HTA est l’un des principaux déterminants de ces maladies ; elle constitue un
problème majeur de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans
les pays en voie de développement.
Au Maroc, l’HTA constitue l’un des principaux motifs de consultation dans
OHV VHUYLFHV VDQLWDLUHV DPEXODWRLUHV /H FRW GH SULVH HQ FKDUJH GHV PDODGLHV
cardiovasculaires en pratique de santé publique est très élevé d’ou l’intérêt d’une
SULVHHQFKDUJHGLDJQRVWLTXHHWWKpUDSHXWLTXHRSWLPLVpHHWGHODSUpYHQWLRQSDU
la lutte contre leurs facteurs de risque.
IV- Prévalence :
/HV RUJDQLVPHV VFLHQWLÀTXHV GpÀQLVVHQW O·K\SHUWHQVLRQ DX GHOj GH PP+J
SRXUODV\VWROLTXHHWGHPP+JSRXUODGLDVWROLTXH(QIRQFWLRQGHFHVFULWqUHV
la prévalence est de 25 à 40 % selon le pays et la population considérée.
Au Maroc, les résultats de l’enquête prospective 2000 du Ministère de la Santé ont
donné une prévalence globale de l’HTA de 33,6%. On retrouve à peu près le même
taux dans les pays arabes du pourtour de la Méditerranée.
/DSUpYDOHQFHGHO·+7$DXJPHQWHVLJQLÀFDWLYHPHQWDYHFO·kJH(OOHHVWGH
FKH]OHVSHUVRQQHVkJpHVGHSOXVGHDQVHWGHFKH]OHVDQVHWSOXV
8
V- Association aux autres facteurs du risque

cardiovasculaire :
L’HTA est associée à un facteur de risque (FR) dans 40% des cas. A deux FR
PDMHXUVGDQVGHVFDV
/HGLDEqWHHVWVRXYHQWDVVRFLpjO·+7$GHVK\SHUWHQGXVVRQWGLDEpWLTXHV
HWGHVGLDEpWLTXHVVRQWK\SHUWHQGXV
Les obèses ont une HTA dans 58,1% des cas. De même, en cas d’excès pondéral,
XQH+7$HVWUHWURXYpHFKH]GHVVXMHWV
VI- Définitions :
Pression artérielle optimale : < 120/80mmHg
3UHVVLRQDUWpULHOOHQRUPDOHPP+J
3UHVVLRQDUWpULHOOHQRUPDOHKDXWHPP+J
+7$JUDGHPP+J
+7$JUDGHPP+J
HTA grade 3 : >180/110mmHg
+7$V\VWROLTXHLVROpHPP+J
VII- Pression Pulsée (PP):

La PP ou pression différentielle est la différence entre la pression systolique et
la pression diastolique. C’est un facteur indépendant de risque cardiovasculaire.
Une pression pulsée augmentée (>60mmHg) constitue un facteur de risque de
PRUWDOLWpFDUGLRYDVFXODLUHHWSDUFDUGLRSDWKLHLVFKpPLTXHPDLVSDVSDUDWWHLQWH
cérébro-vasculaire.
VIII- Pression Artérielle Centrale (PAC):

/HVYDOHXUVGHOD3$&HWGHODSUHVVLRQDUWpULHOOHEUDFKLDOHQHVRQWSDVLGHQWLTXHV
notamment en cas de rigidité artérielle importante. Les données suggèrent que
la mesure de la PAC pourrait apporter des informations sur le pronostic des
SDWLHQWVK\SHUWHQGXVLQGpSHQGDPPHQWGHOHXUSUHVVLRQDUWpULHOOHEUDFKLDOHHW
VXUOHVHIIHWVFDUGLRYDVFXODLUHVGHVPpGLFDPHQWVDQWLK\SHUWHQVHXUV

IX- Mesure et Auto mesure de la tension artérielle :

La mesure de la tension artérielle est un moment important du diagnostic de
O·+7$&·HVWHQIRQFWLRQGHVFKLIIUHVUHFXHLOOLVTXHO·RQGpFLGHRXQRQVLOHVXMHWHVW
K\SHUWHQGXHWV·LOHVWQpFHVVDLUHGHIDLUHXQELODQHWXQWUDLWHPHQW&·HVWSRXUTXRL
la mesure doit être effectuée selon des critères rigoureux.
/·DSSDUHLOGRLWrWUHÀDEOHOHEUDVVDUGDGDSWpjODWDLOOHGXEUDVOHSDWLHQWGRLWrWUHHQ
position assise (de préférence) ou allongé, au repos depuis au moins cinq minutes,
sans avoir fumé ni pris d’excitants (caféine). Il faut prendre plusieurs mesures et
faire la moyenne des deux ou trois dernières. Il faut répéter les mesures au cours
GHSOXVLHXUVFRQVXOWDWLRQVHVSDFpHVDYDQWGHSRVHUOHGLDJQRVWLFG·K\SHUWHQVLRQ
artérielle.
,OIDXWVHPpÀHUGHO·+7$EORXVHEODQFKHFKLIIUHVWHQVLRQQHOVpOHYpVDXFDELQHW
PpGLFDOFKLIIUHVQRUPDX[HQGHKRUVGXFDELQHWHWGHO·+7$PDVTXpHFKLIIUHV
QRUPDX[DXFDELQHWpOHYpVHQGHKRUV
Dans les cas où le diagnostic reste incertain, on peut s’aider de la mesure
ambulatoire de la pression artérielle. L’appareil électronique prend une mesure
toutes les 15 mn le jour et toutes les 30 mn la nuit. Une moyenne de TA > 130/80
PP+JSRXUODPHVXUHGHKFRQÀUPHO·+7$
La moyenne de jour doit être < 135/85 mmHg, et la moyenne de nuit < 120/70
mmHg.
/DPHVXUHDPEXODWRLUHSHUPHWDXVVLG·pOLPLQHUOHVK\SHUWHQVLRQVEORXVHEODQFKH
G·DIÀUPHU XQH YUDLH UpVLVWDQFH WKpUDSHXWLTXH GH FRQÀUPHU O·K\SRWHQVLRQ
artérielle sous traitement, etc.
L’auto mesure de la tension artérielle donne des renseignements voisins, tant au
niveau diagnostique que pronostique. Elle a l’avantage d’être moins coûteuse et
d’impliquer le patient dans le suivi du traitement.
X- Bilan initial :
'HO·K\SHUWHQGXFRPSRUWHXQH[DPHQFOLQLTXHTXLUHFKHUFKHXQUHWHQWLVVHPHQW
YLVFpUDOGHVIDFWHXUVGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUHHWpYHQWXHOOHPHQWXQHUHFKHUFKH
étiologique.
XI- Le bilan biologique minimal :

Recommandé par l’OMS comporte une glycémie à jeun, un bilan lipidique
FKROHVWpUROWRWDO+'//'/WULJO\FpULGHVXQHNDOLpPLHXQHFUpDWLQpPLHFDOFXO
GH OD FODLUDQFH XQ H[DPHQ GHV XULQHV SDU EDQGHOHWWH XULQDLUH j OD UHFKHUFKH
G·XQHKpPDWXULHJO\FRVXULHRXSURWpLQXULH
10
/H ELODQ FRPSRUWH DXVVL XQ pOHFWURFDUGLRJUDPPH FKH] OH VXMHW GH SOXV GH
DQV HW GHV H[DPHQV G·LPDJHULH UDGLRJUDSKLHV WRPRGHQVLWRPpWULH LPDJHULH
par résonance magnétique) en fonction des facteurs de risque présents ou d’une
orientation étiologique particulière.
/·pFKR GRSSOHU FDUGLDTXH UpQDO HW YDVFXODLUH HVW SDUWLFXOLqUHPHQW SHUIRUPDQW
GDQV O·pYDOXDWLRQ GX UHWHQWLVVHPHQW YLVFpUDO HW XQH UHFKHUFKH pWLRORJLTXH (Q
raison de son coût, il ne doit pas être généralisé.
/H ELODQ SHXW DXVVL FRPSRUWHU XQ IRQG G·RHLO XQ ELODQ KRUPRQDO XQH pSUHXYH
d’effort...
'HV UHFKHUFKHV SOXV VRSKLVWLTXpHV pSUHXYHV G\QDPLTXHV KRUPRQDOHV VRQW
KDELWXHOOHPHQWUpVHUYpHVDX[VHUYLFHVKRVSLWDOLHUVVSpFLDOLVpV
XII- Facteurs du risque cardiovasculaire

Associés peuvent être :
t KpUpGLWDLUHVkJHVH[HKpUpGLWp
t acquis: obésité, sédentarité, tabagisme, alcool, diabète, dyslipidémie, etc.
Le bilan effectué permet d’établir le risque cardiovasculaire à 10 ans (risque
de présenter une atteinte coronarienne ou un accident vasculaire cérébral). On
distingue un grade 1 (HTA légère sans facteurs de risque associés), un grade 2
(HTA modérée avec plusieurs facteurs de risque associés ou un diabète associé) et
un grade 3 (HTA sévère avec plusieurs facteurs de risque associés ou un diabète
associé).
XIII- HTA résistante :

On dit qu’une HTA est résistante au traitement lorsque le patient est sous
SRO\WKpUDSLHDQWLK\SHUWHQVLYHLQFOXDQWXQGLXUpWLTXHjGRVHVWKpUDSHXWLTXHV
et avec une observance effective du traitement. Cette forme relève d’une mesure
DPEXODWRLUHSRXUFRQÀUPHUODUpVLVWDQFHHWG·XQHFRXUWHKRVSLWDOLVDWLRQSRXUXQ
ELODQTXLUHFKHUFKHOHVFDXVHVGHODUpVLVWDQFHWKpUDSHXWLTXH
;,9'pSLVWDJHGHVFRPSOLFDWLRQV
Les complications peuvent porter sur tous les viscères. Les plus importantes
VRQW DX QLYHDX FDUGLDTXH K\SHUWURSKLH FDUGLDTXH LQVXIÀVDQFH FRURQDULHQQH
LQVXIÀVDQFH FDUGLDTXH WURXEOHV GX U\WKPH FDUGLDTXH FpUpEUDO DFFLGHQW
YDVFXODLUH FpUpEUDO LVFKpPLTXH RX KpPRUUDJLTXH UpQDO LQVXIÀVDQFH UpQDOH GH
WRXVVWDGHVDWWHLQWHYDVFXODLUHSpULSKpULTXH
11
XV- Prise en charge thérapeutique de l’HTA :

/DSULVHHQFKDUJHWKpUDSHXWLTXHGHO·+7$FRPSRUWHGHX[YROHWV
XQHSULVHHQFKDUJHQRQSKDUPDFRORJLTXH
XQHSULVHHQFKDUJHSKDUPDFRORJLTXH
/HVGHX[VRQWDVVRFLpHVFKH]ODSOXSDUWGHVSDWLHQWV
t /DSULVHHQFKDUJHQRQSKDUPDFRORJLTXHDSRXUEXWGHFRQWU{OHUOHSRLGVOH
diabète, la
t dyslipidémie, de supprimer ou de diminuer l’intoxication tabagique ou
DOFRROLTXH GH VWLPXOHU O·DFWLYLWp SK\VLTXH UpJXOLqUH RX OD SUDWLTXH GX VSRUW
FKDTXH IRLV TXH SRVVLEOH /D GLPLQXWLRQ GH O·DSSRUW VRGp HVW XQ pOpPHQW
LPSRUWDQWGHO·DSSURFKHK\JLpQRGLpWpWLTXH
t /D SULVH HQ FKDUJH SKDUPDFRORJLTXH XWLOLVH OHV IDPLOOHV WKpUDSHXWLTXHV
GLVSRQLEOHV3DURUGUHG·DQFLHQQHWpFHVRQWOHVGLXUpWLTXHVWKLD]LGLTXHVOHV
EpWDEORTXDQWV OHV DQWDJRQLVWHV GX FDOFLXP OHV LQKLELWHXUV GH O·HQ]\PH GH
FRQYHUVLRQ HW OHV DQWDJRQLVWHV GH O·DQJLRWHQVLQH ,, /HV DQWLK\SHUWHQVHXUV
FHQWUDX[ Q·RQW SOXV TXH GH UDUHV LQGLFDWLRQV /HV DOSKDEORTXDQWV Q·RQW SOXV
d’indication en première ligne, mais peuvent être utilisés en association
ORUVTX·XQHSRO\WKpUDSLHDVVRFLDQWOHVDXWUHVIDPLOOHVQ·DSDVSHUPLVG·REWHQLU
le contrôle tensionnel.
XVI- Stratégie thérapeutique :

L’observance au long cours du traitement dépend du nombre de comprimés
TXRWLGLHQV HW GX QRPEUH GH SULVHV /·LGpDO HVW XQH PRQRWKpUDSLH PRQRSULVH
Si après 4 semaines de traitement l’HTA n’est pas contrôlée, on prescrit une
DVVRFLDWLRQWKpUDSHXWLTXHVRLWSDUXQHDVVRFLDWLRQÀ[HIDLEOHPHQWGRVpHRXQRQ
RXXQHDVVRFLDWLRQOLEUHGHGHX[IDPLOOHVWKpUDSHXWLTXHV/HFRQWU{OHRXQRQHVW
évalué toutes les 4 semaines.
XVII- Indications préférentielles :

Il existe des indications préférentielles selon le statut du sujet : coronarien,
GLDEpWLTXHLQVXIÀVDQWUpQDOVXMHWkJpIHPPHHQFHLQWH
t Devant une HTA grade 1, il n’y a pas d’urgence à instaurer le traitement
SKDUPDFRORJLTXH2QVHGRQQHVL[PRLVHQYLURQSRXUHIIHFWXHUOHVFRQWU{OHV
WHQVLRQQHOVFKHUFKHUHWFRUULJHUG·pYHQWXHOVIDFWHXUVGHULVTXHLQWURGXLUHOHV
FRQVHLOVK\JLHQRGLpWpWLTXHV
t Devant une HTA grade II, on peut se donner un mois pour effectuer le bilan de
12
UHWHQWLVVHPHQWYLVFpUDOHWODUHFKHUFKHGHVIDFWHXUVGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUH
2Q LQWURGXLW OHV PHVXUHV K\JLpQRGLpWpWLTXHV LPPpGLDWHPHQW HW OHV
médicaments au bout de quelques semaines.
t 'HYDQWXQH+7$JUDGH,,,2QLQWURGXLWLPPpGLDWHPHQWOHVPHVXUHVK\JLpQR
diététiques et les médicaments, tout en lançant le bilan de retentissement et
GHUHFKHUFKHGHVIDFWHXUVGHULVTXH
En règle générale, on se donnera d’autant plus de temps que l’HTA est considérée
FRPPH OpJqUH HW RQ VHUD G·DXWDQW SOXV DJUHVVLI VXU OH SODQ WKpUDSHXWLTXH TXH
l’HTA est sévère, avec un nombre élevé de facteurs de risque, et un retentissement
viscéral net.
XVIII- Formes cliniques particulières :

,OH[LVWHGHVIRUPHVFOLQLTXHVSDUWLFXOLqUHVTX·LOIDXWVDYRLUSUHQGUHHQFKDUJH
OHVXMHWkJpHVWWUqVVRXYHQWK\SHUWHQGX,OHVWKDELWXHOOHPHQWIDFLOHPHQWFRQWU{Op
SDUXQGLXUpWLTXHWKLD]LGLTXHjIDLEOHVGRVHVRXXQDQWDJRQLVWHGXFDOFLXP/HV
doses doivent être augmentées progressivement.
,O IDXW VH PpÀHU GHV K\SRWHQVLRQV RUWKRVWDWLTXHV TXL SHXYHQW HQWUDvQHU GHV
PDODLVHVHWGHVFKXWHVDYHFIUDFWXUHVRVVHXVHV
OHVXMHWGLDEpWLTXHEpQpÀFLHG·XQWUDLWHPHQWSDUXQLQKLELWHXUGHO·HQ]\PHGH
conversion, ou si nécessaire par un antagoniste de l’angiotensine II. Ces deux
IDPLOOHVDSSRUWHQWHQSOXVGXFRQWU{OHWHQVLRQQHOXQHQHSKURSURWHFWLRQFHUWDLQH
OHVVXMHWVSUpVHQWDQWXQHLQVXIÀVDQFHUpQDOHEpQpÀFLHQWGXWUDLWHPHQWSDUXQ
LQKLELWHXU GH O·HQ]\PH GH FRQYHUVLRQ RX VL QpFHVVDLUH SDU XQ DQWDJRQLVWH GH
l’angiotensine II.
$XGpFRXUVG·XQDFFLGHQWYDVFXODLUHFpUpEUDOOHWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXU
réduit fortement le risque de récidive, et diminue le risque associé d’événements
FDUGLRYDVFXODLUHV ,, Q·\ D DFWXHOOHPHQW DXFXQH SUHXYH G·XQ HIIHW EpQpÀTXH
GH O·DEDLVVHPHQW GH OD SUHVVLRQ DUWpULHOOH ORUV G·XQ $9& DLJX 8Q WUDLWHPHQW
DQWLK\SHUWHQVHXUQHGRLWrWUHGpEXWpTX·DSUqVVWDELOLVDWLRQGHODVLWXDWLRQFOLQLTXH
généralement quelques jours après l’accident.
$XGpFRXUVG·XQDFFLGHQWFRURQDULHQRXFKH]OHFRURQDULHQVWDEOHOHWUDLWHPHQW
SDUEHWDEORTXDQWVHWLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQDSHUPLVGHGLPLQXHU
les récidives et d’améliorer le pronostic.
OD FRQWUDFHSWLRQ RUDOH DXJPHQWH OH ULVTXH FDUGLRYDVFXODLUH FKH] OD IHPPH
/·+7$GRLWrWUHUHFKHUFKpHHWWUDLWpH
OHWUDLWHPHQWKRUPRQDOVXEVWLWXWLIGHODPpQRSDXVHDYDLWVRXOHYpGHVHVSRLUV,O
permet de diminuer l’incidence des fractures osseuses par ostéoporose, l’incidence
du cancer colique, mais au prix d’une augmentation du risque d’accidents
13
FDUGLRYDVFXODLUHVGHPDODGLHWKURPERHPEROLTXH
/HVXUJHQFHVK\SHUWHQVLYHV
/HV XUJHQFHV K\SHUWHQVLYHV VRQW GpÀQLHV FRPPH GHV pOpYDWLRQV QRWDEOHV GH OD
pression artérielle associés à une atteinte aigue au niveau des organes cibles. Ces
VLWXDWLRQVFOLQLTXHVVRQWUDUHVGHVSDWLHQWVK\SHUWHQGXV
&HSHQGDQWHOOHVSHXYHQWPHWWUHHQMHXOHSURQRVWLFYLWDO&HFLMXVWLÀHXQGLDJQRVWLF
SUpFRFHGHFHVXUJHQFHVHWXQHSULVHHQFKDUJHUDSLGHHWDGpTXDWH
Les élévations aigues de la PA sans atteinte aigue au niveau des organes cibles
VRQWSDUFRQWUHDVVH]IUpTXHQWHV
8QH XUJHQFH YUDLH GRLW rWUH KRVSLWDOLVpH LPPpGLDWHPHQW HW OH WUDLWHPHQW
DQWLK\SHUWHQVHXU PLV HQ URXWH SDU YRLH YHLQHXVH VHULQJXH DXWRSRXVVHXVH RX
à défaut perfusion intraveineuse sous surveillance stricte), pour obtenir une
UpGXFWLRQ GHV FKLIIUHV WHQVLRQQHOV FRQWU{OpH /H PpGLFDPHQW OH SOXV XWLOLVp
actuellement est la nicardipine.
Les élévations aigues de la tension artérielle, sans signes de retentissement
DVVRFLpVUHOqYHQWG·XQHVLPSOHPLVHHQREVHUYDWLRQGHTXHOTXHVKHXUHV(OOHVQH
QpFHVVLWHQWSDVGHWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUHQXUJHQFHGDQVODSOXSDUWGHV
cas.
Au cours de la grossesse, il y a un risque maternel et foetal lié à l’apparition
G·XQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH2QGLVWLQJXHO·+7$JUDYLGLTXHTXLVXUYLHQWDYDQW
20 semaines de grossesse, et le pré éclampsie qui survient après 20 semaines
G·DPpQRUUKpH
/HWUDLWHPHQWUHSRVHVXUOHUHSRVHQGpFXELWXVODWpUDOJDXFKHO·DUUrWGHVHIIRUWV
SK\VLTXHVLPSRUWDQWVOHUpJLPHQRUPRVRGpHWXQWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXU
/HV GLXUpWLTXHV VRQW j pYLWHU HQ UDLVRQ GH O·K\SR YROpPLH FRQVWDQWH FKH] FHV
patientes.
/HVLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQHWOHVDQWDJRQLVWHVGHO·DQJLRWHQVLQH,,
sont contre-indiqués pendant la grossesse.
7RXWHV OHV DXWUHV IDPLOOHV SHXYHQW rWUH XWLOLVpHV /·DOSKD PpWK\O GRSD UHVWH OH
PpGLFDPHQWGHFKRL[
/HV IRUPHV VpYqUHV QpFHVVLWHQW KDELWXHOOHPHQW O·KRVSLWDOLVDWLRQ HW O·LQWHUUXSWLRQ
de la grossesse.
14
XVIII- Conclusion :
/DSULVHHQFKDUJHG·XQH+7$HVWUHODWLYHPHQWIDFLOH/DSULVHHQFKDUJHSHXWrWUH
assurée par un médecin généraliste, avec ou sans collaboration des spécialistes.
Elle nécessite une bonne connaissance des différentes situations possibles, d’une
PpWKRGRORJLHGHPHVXUHHWGHVXLYLULJRXUHXVH/HFKRL[WKpUDSHXWLTXHSHUPHW
G·REWHQLUOHFRQWU{OHGHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOVDVVH]IDFLOHPHQWFKH]SOXVGHVGHX[
tiers des patients.
Lorsque le contrôle tensionnel n’est pas obtenu, que le malade présente de
nombreux facteurs de risque ou un retentissement viscéral important, ou qu’il
s’agit d’une forme clinique particulière, il faut savoir référer le patient au spécialiste
ou à un centre spécialisé pour un complément de bilan et une adaptation de la
SULVHHQFKDUJH
8QH SULVH HQ FKDUJH WKpUDSHXWLTXH ELHQ IDLWH SHUPHW G·pYLWHU GHX[ DFFLGHQWV
cérébraux sur trois et un accident coronarien sur trois, mais retarde aussi
O·DSSDULWLRQG·XQHLQVXIÀVDQFHUpQDOHRXODVXUYHQXHG·XQGLDEqWH'HPrPHOH
traitement améliore la qualité de la vie.
15
de l’adulte
Texte
SOMMAIRE
I- LISTE DES PARTICIPANTS A L’ELABORATION DES RBPM DE L’HTA: 22
II- LISTE DES PRESTATAIRES CONCERNES PAR LA PRISE EN CHARGE
ET LE SUIVI DES PATIENTS : 23
III- LISTE DES ABREVIATIONS 23
IV- RECOMMANDATIONS : 24
Recommandation n° 1 : 24
V- INTRODUCTION GENERALE : 26
1.1.Objet 26
3URFHVVXVPpWKRGRORJLH 26
1.2.1.Cadre réglementaire 26
0pWKRGRORJLHJpQpUDOH 27
1.2.3. Groupe de travai 27
&RQÁLWVG·LQWpUrW 27
5HFKHUFKHELEOLRJUDSKLTXH 27
1.2.6. Groupe de lecture 28
1.2.7. Approbation du Comité de Coordination de la SMSM 28
9DOLGDWLRQ 28
$SSUREDWLRQGpÀQLWLYH 28
1.2.10. Procédure de mise à jour 28
)LQDQFHPHQW
VI- L’HTA ESSENTIELLE DE L’ADULTE: 29
'pÀQLWLRQHWPHVXUHGHODSUHVVLRQDUWpULHOOH
'pÀQLWLRQ
1.2- La pression pulsée: 30
1.3- La pression centrale : 30
1.4- Principes de mesure: 31
1.5- La pression artérielle en consultation: 32
1.6- Mesure ambulatoire (MAPA) 32
1.7- Auto mesure à domicile 33
REFERENCES 34
2. Situation épidémiologique: 35
eSLGpPLRORJLHGHO·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH
2.1.1- Prévalence de l’HTA dans le monde: 35
2.1.2- Prévalence de l’HTA au Maroc : 35
2.1.3- L’incidence de l’HTA au Maroc: 36
2.1.4- Mortalité liée à l’HTA au Maroc : 36
REFERENCES 37
3. Description clinique: 38
/HELODQLQLWLDOGHO·K\SHUWHQGX
3.1.1- Examen clinique: 38
3.1.2- Bilan biologique minimal: 38
%LODQSDUDFOLQLTXH
a- ECG de repos:
E5DGLRJUDSKLHWKRUDFLTXH
F(FKRFDUGLRJUDSKLHFKH]O·K\SHUWHQGX
G(FKRGRSSOHUYDVFXODLUHFKH]O·K\SHUWHQGX
H(FKRJUDSKLHUpQDOHHWGRSSOHUGHVDUWqUHVUpQDOHV
I(SUHXYHG·HIIRUWFKH]O·K\SHUWHQGX
J)RQGG·RHLOFKH]O·K\SHUWHQGX
K%LODQKRUPRQDOFKH]O·K\SHUWHQGX
4. Évaluation du risque cardiovasculaire: 41
4.1- Grade de l’HTA et calcul du risque cardiovasculaire: 41
4.2- Utilisation du risque cardiovasculaire pour la décision 42
GXWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXU
5. Evolution: 42
6. Prévention: 43
VII – DIAGNOSTIC POSTIF ET DIFFERENTIEL : 43
1. Diagnostic différentiel: HTA « BLOUSE BLANCHE » 44
2. Forme clinique particulières: L’HTA MASQUEE 44
VIII- RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES: 44
/HVPR\HQVWKpUDSHXWLTXHV
/HWUDLWHPHQWQRQSKDUPDFRORJLTXH
a- L’arrêt du tabac: 45
b- Modération de la consommation d’alcool: 45
c- Restriction sodée: 46

d- Optimisation des apports en potassium et calcium : 46
e- Conseils nutritionnels: 46
f- Réduction pondérale: 46
J$FWLYLWpSK\VLTXH
K/XWWHFRQWUHOHVWUHVV
/HVWUDLWHPHQWVDQWLK\SHUWHQVHXUV
1.2.1- Les diurétiques : 48
'LXUpWLTXHVEORTXHXUVGHO·DOGRVWpURQH6SLURQRODFWRQH$PLORULGH
/HVLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQ
1.2.4- Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : 50
1.2.5- Les antalgiques calciques : 50
1.2.6- Les B-bloquants : 51
/HVDQWLK\SHUWHQVHXUVFHQWUDX[
/HVDOSKDEORTXDQWV
6WUDWpJLHG·XWLOLVDWLRQGHVDQWLK\SHUWHQVHXUV
3ULQFLSHVJpQpUDX[GXWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXU
4XDQGGpEXWHUXQWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXU
IX- APPROCHE THERAPEUTIQUE DES FORMES CLINIQUES PARTICULIERES : 59
OHVXMHWkJp
/HV\QGURPHPpWDEROLTXH
3. Le sujet diabétique : 60
/DPDODGLHUpQDOHFKURQLTXH
REFERENCES 62
5. Patients avec sténose de l’artère rénale : 64
6. Les patients avec atteinte cérébrovasculaire : 64
/LHQHQWUHO·+7$HWO·LQFLGHQFHGHV$9&
3DUTXHOPpFDQLVPHO·+7$DXJPHQWH²WHOOHOHULVTXHG·$9&"
5{OHGXFRQWU{OHGHO·+7$VXUO·LQFLGHQFHGHV$9&
4XHOVVRQWOHVGLIIpUHQWVW\SHVG·$9&"
6.5- Prévention : 65
$9&HWWUDLWHPHQWGHO·+7$
REFERENCES 67
/HVSDWLHQWVFRURQDULHQVHWLQVXIÀVDQWVFDUGLDTXHV
8. Fibrillation auriculaire : 68
20
/HVXUJHQFHVK\SHUWHQVLYHV
/·K\SHUWHQVLRQFKH]ODIHPPH
7UDLWHPHQWGHO·K\SHUWHQVLRQFKH]ODIHPPH
10.2- Contraceptifs oraux : 71
10.3- Traitement substitutif de la ménopause : 71
/·K\SHUWHQVLRQDXFRXUVGHODJURVVHVVH
11.1- Traitement : 71
11.1.1- Objectifs : 72
11.1.2- Moyens : 72
6WUDWpJLHWKpUDSHXWLTXH
11.2- Formes compliquées : 73
X- SUIVI DU PATIENT HYPERTENDU : 73
1. Fréquence du suivi et des contrôles : 73
4XDQGDGUHVVHUO·K\SHUWHQGXFKH]OHVSpFLDOLVWH"
2.1- HTA résistante : 75
2.2- Dépistage des complications de l’HTA : 76
5HFKHUFKHG·XQHpWLRORJLHGHYDQWGHVpOpPHQWVHQIDYHXUG·XQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH
secondaire : 77
XI- RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS : 77
XII- LISTE DES MEDICAMENTS NECESSAIRES A LA PRISE EN CHARGE : 78
$QQH[H'LXUpWLTXHVWKLD]LGLTXHV
Annexe 2 : Diurétiques de l’anse : 78
Annexe 3 : Diurétique épargneur de potassium : 78
Annexe 4 : Associations de diurétiques : 78
$QQH[H/HVEpWDEORTXDQWV
$QQH[H/HVLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQ
Annexe 7 : Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : 80
Annexe 8 : Les associations à base d’ARA II : 80
$QQH[H/HVDQWDJRQLVWHVGXFDOFLXP
$QQH[H/HVDQWLK\SHUWHQVHXUVG·DFWLRQFHQWUDOH
$QQH[H/HVDOSKDEORTXDQWV
$QQH[H/HVSULQFLSDOHVDVVRFLDWLRQVjGRVHVÀ[HV
XIII- LISTE DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM) NECESSAIRES À LA PRISE EN
CHARGE DE L’HTA : 83
21
I- LISTE DES PARTICIPANTS A L’ELABORATION DES

RBPM DE L’HTA:
CONFLITS
NOM ET PRENOM SPECIALITE SECTEUR INSTITUTION
D’INTERET
$%'(/.+,5$1&KHULI Cardiologue Privé Casablanca Aucun
AZZOUZI Leila Cardiologue Public &+8,EQ5RFKG Aucun
Résident en
BENNIS Kawtar Public &+8,EQ5RFKG Aucun
cardiologie
BENSAFIDDINE Soumaia Cardiologue Privé Casablanca Aucun
Médecin
%(17$/+$6RXÀDQH Privé Casablanca Aucun
généraliste
Résident en
BOUGTEB Hanane Public &+8,EQ5RFKG Aucun
cardiologie
CHRAIBI Said Cardiologue Privé Casablanca Aucun
CHRAIBI Nacer Cardiologue Privé Casablanca Aucun
'(0%5,.KDOLG Endocrinologue Privé Aucun
DRIGHIL Abdelnasser Cardiologue &+8,EQ5RFKG Aucun
+$%%$/5DFKLGD Cardiologue Public &+8,EQ5RFKG Aucun
Médecin
HAJJI May Privé Casablanca Aucun
interniste
KISSI Dounia Epidémiologie Public Casablanca Aucun
LAKHSSASSI Abdeltif Cardiologue Privé Casablanca Aucun
$QHVWKpVLVWH
0,*8,/0RKDPHG Public &+8,EQ5RFKG Aucun
réanimateur
628/$0,.HQ]D 1pSKURORJXH Public &+8,EQ5RFKG Aucun
ZAID Driss 1pSKURORJXH Privé Casablanca Aucun
22
II- LISTE DES PRESTATAIRES CONCERNES PAR LA

PRISE EN CHARGE ET LE SUIVI DES PATIENTS :
t Médecin généraliste.
t Médecin interniste.
t Cardiologue.
t Endocrinologue.
t 1pSKURORJXH
t Neurologue.
t Radiologue.
t Pédiatre.
t Médecin biologiste.
t ,QÀUPLHUH
t .LQpVLWKpUDSHXWH
t 3V\FKRORJXH
t Diététicien(ne).
III- LISTE DES ABREVIATIONS

HTA : Hypertension artérielle
PAS : Pression artérielle systolique
PAD : Pression artérielle diastolique
BP : Blood pressure
ECG : Electrocardiogramme
ESH : European Society of Hypertension
ESC : European Society of Cardiology
FR : Facteur de risque
0&9 0DODGLHVFDUGLRYDVFXODLUH
IMC : Indice de masse corporelle
'35) 'LYLVLRQGHODSODQLÀFDWLRQHWGHVUHVVRXUFHVÀQDQFLqUHV
SEIS : Service des études et de l’information sanitaire
mmHg : Millimètres de mercure
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
RBPM : Recommandations de bonnes pratiques médicales
ALD : Affection de longue durée
MAPA : Mesure automatique de la pression artérielle
60+7$6RFLpWpPDURFDLQHGHO·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH
23
IV- RECOMMANDATIONS :
Recommandation n° 1 :
/DPHVXUHGHOD3$V·HIIHFWXHSDUVSK\JPRPDQRPqWUHRXSDUDSSDUHLODXWRPDWLTXH
pOHFWURQLTXHYDOLGpFKH]XQSDWLHQWDXUHSRVHQXWLOLVDQWOHEUDVVDUGDSSURSULpHW
en répétant les mesures. Le diagnostic d’HTA est porté lorsque la TA est > = 140 /
PP+JjSOXVLHXUVPHVXUHVHIIHFWXpHVORUVGHFRQVXOWDWLRQVVpSDUpHV
En cas d’incertitude diagnostique, on peut utiliser la mesure ambulatoire ou
O·DXWRPHVXUH SRXU FRQÀUPHU O·+7$ SHUPDQHQWH HW pOLPLQHU XQ HIIHW EORXVH
EODQFKH &HV DSSDUHLOV SHXYHQW DXVVL VHUYLU HQWUH DXWUHV j FRQÀUPHU XQH
+7$ UpVLVWDQWH j UHFKHUFKHU XQH K\SRWHQVLRQ RUWKRVWDWLTXH HW GRQQHU GHV
renseignements pronostiques.
Le bilan initial a pour objectif d’évaluer le retentissement sur les organes cibles,
GH UHFKHUFKHU OHV IDFWHXUV GH ULVTXH DVVRFLpV kJH VH[H DQWpFpGHQWV IDPLOLDX[
d’accidents cardiovasculaires précoces, tabagisme, dyslipidémie, diabète.
,O UHFKHUFKH DXVVL G·pYHQWXHOV pOpPHQWV G·RULHQWDWLRQ HQ IDYHXU G·XQH +7$
VHFRQGDLUH +7$ FKH] XQ VXMHW MHXQH DQV XQH +7$ VpYqUH G·HPEOpH
compliquée ou résistante au traitement médical.
Le bilan biologique initial minimal comprend une créatininémie avec estimation
GXGpELWGHÀOWUDWLRQJORPpUXODLUHIRUPXOHGH&RFNFURIWHW*DXOWXQHEDQGHOHWWH
UpDFWLYH XULQDLUH j OD UHFKHUFKH GH SURWpLQXULH HW KpPDWXULH XQ SUpOqYHPHQW j
MHXQ SRXU OD JO\FpPLH OH FKROHVWpURO WRWDO +'/& HW /'/& WULJO\FpULGHV XQH
NDOLpPLHVDQVJDUURWXQ(&*GHUHSRV
/DSULVHHQFKDUJHG·XQVXMHWK\SHUWHQGXFRPSRUWHREOLJDWRLUHPHQWTXHOTX·HQ
VRLWOHVWDGHGHVPHVXUHVK\JLpQRGLpWpWLTXHVDYHFOLPLWDWLRQGHODFRQVRPPDWLRQ
GHVHOPRLQVGHJOXQHUpGXFWLRQGXSRLGVHQFDVGHVXUFKDUJHSRQGpUDOHRX
G·REpVLWpODSUDWLTXHG·XQHDFWLYLWpSK\VLTXHUpJXOLqUHDGDSWpHDXVWDWXWGXVXMHW
O·DUUrW GX WDEDF HWRX GH O·DOFRRO XQ UpJLPH DOLPHQWDLUH ULFKH HQ OpJXPH HW HQ
fruits, pauvre en graisses saturées.
24
/H FKRL[ G·XQ DQWLK\SHUWHQVHXU VHUD IRQFWLRQ GH O·pYDOXDWLRQ GX ULVTXH JOREDO
GX VXMHW GHV FRPRUELGLWpV DVVRFLpHV GH O·HIÀFDFLWp GH OD WROpUDQFH HW GX FRW
journalier.
Cinq familles sont admises en traitement de première ligne: diurétiques
WKLD]LGLTXHV LQKLELWHXUV FDOFLTXHV LQKLELWHXUV GH O·HQ]\PH GH FRQYHUVLRQ HW
antagonistes de l’angiotensine II; les bêtabloquants sont préférentiellement
XWLOLVpVDSUqVpFKHFGHVTXDWUHIDPLOOHVFLWpHVHWGDQVOHFDGUHG·XQHDVVRFLDWLRQ
WKpUDSHXWLTXH
/HV DVVRFLDWLRQV À[HV G·DQWLK\SHUWHQVHXUV QRUPDOHPHQW RX IDLEOHPHQW GRVpHV
SHXYHQW rWUH XWLOLVpHV G·HPEOpH HQ SUHPLqUH LQWHQWLRQ RX HQ FDV G·pFKHF G·XQH
PRQRWKpUDSLHLQLWLDOH
/HVXLYLGHO·K\SHUWHQGXFRPSRUWHXQHFRQVXOWDWLRQWRXVOHVWURLVjVL[PRLVXQH
fois le contrôle tensionnel obtenu.
/DUHFKHUFKHGHSURWpLQXULHSDUEDQGHOHWWHUpDFWLYHHVWHIIHFWXpHXQHIRLVSDUDQ
si elle est initialement négative.
/D NDOLpPLH HW OD FUpDWLQLQpPLH VRQW FRQWU{OpHV GHX[ VHPDLQHV DSUqV LQLWLDWLRQ
d’un traitement diurétique, par IEC ou par ARA II.
La glycémie et le bilan lipidique sont contrôlés tous les deux à trois ans s’ils sont
normaux.
L’ECG est contrôlé tous les deux ans s’il est normal.
Tous ces examens et d’autres examens optionnels peuvent être répétés plus
VRXYHQWHWjGHVLQWHUYDOOHVSOXVUDSSURFKpVSDUGpFLVLRQGXPpGHFLQWUDLWDQWHQ
fonction de l’état du patient, et du retentissement viscéral ou des complications
présentes.
25
V- INTRODUCTION
1.1.Objet
L’objet de ces recommandations est de mettre à disposition des professionnels de
VDQWpXQHV\QWKqVHGHVGRQQpHVDFWXHOOHVGHODVFLHQFHHQYXHG·XQHDLGHj
ODGpFLVLRQPpGLFDOHSRXUXQHSULVHHQFKDUJHRSWLPDOHG·XQPDODGHDGPLV
en Affection de Longue Durée (ALD).
&HV UHFRPPDQGDWLRQV GpYHORSSpHV PpWKRGLTXHPHQW GLVFXWpHV HW YDOLGpHV SDU
XQJURXSHGHWUDYDLOSOXULGLVFLSOLQDLUHSHUPHWWHQWGHGpÀQLUXQHVWUDWpJLH
médicale optimale dans une situation clinique donnée en fonction de l’état actuel
des connaissances.
Les présentes recommandations ont pour objet de permettre aux médecins,
JpQpUDOLVWHV RX VSpFLDOLVWHV GH SRXYRLU SUHQGUH HQ FKDUJH OHXUV SDWLHQWV HQ
VXLYDQWGHVVWUDWpJLHVYDOLGpHVSDUGHVH[SHUWVVHORQODPpWKRGHGHODPpGHFLQH
par la preuve.
Même si les recommandations sont relativement détaillées, elles n’en restent pas
moins un canevas, donnant les lignes générales, tout en permettant au médecin
de les adapter au cas particulier de son patient, si cela est nécessaire, car toutes
les variantes et tous les cas cliniques ne peuvent être envisagés dans un cadre de
recommandations générales.
(OOHVQHUHYHQGLTXHQWSDVO·H[KDXVWLYLWpGHVFRQGXLWHVGHSULVHHQFKDUJH
possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin vis à vis
de son patient.
1.2.Processus/méthodologie
1.2.1.Cadre réglementaire
La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la
Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des
Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre
GHV0pGHFLQVHQWDQWTXHSDUWLHVLJQDWDLUHOH0DLFRQÀHjOD6060HW
à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes
à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des
JURXSHVGHWUDYDLOFKDUJpVG·pODERUHUOHV5HFRPPDQGDWLRQVGH%RQQHV3UDWLTXHV
Médicales (RBPM).
Ces dernières, une fois validées et approuvées, sont retenues comme référentiels
GHSULVHHQFKDUJHGHVPDODGLHVGDQVOHFDGUHGHO·$VVXUDQFH0DODGLH2EOLJDWRLUH
3RXU FKDTXH SDWKRORJLH XQH VRFLpWp VDYDQWH HVW VROOLFLWpH SDU OD 6060 j OD
GHPDQGHGHO·$1$0SRXUPHWWUHHQSODFHXQJURXSHGHWUDYDLOFKDUJpG·pODERUHU
les recommandations, qui sont ensuite validées par le comité de coordination de
la SMSM.
26
Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes
de références et au canevas standard prévus par la dite convention.
Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des
données nouvelles de la science.
1.2.2. Méthodologie générale

Les recommandations sont rédigées par le groupe de travail, au terme d’une
DQDO\VHGHODOLWWpUDWXUHVFLHQWLÀTXHHWG·XQHV\QWKqVHGHO·DYLVGHVSURIHVVLRQQHOV
consultés.
1.2.3. Groupe de travail

Le groupe de travail comprend un coordinateur qui dirige le groupe. Tous les
PHPEUHVGXJURXSHGHWUDYDLORQWFKDFXQGDQVODSDUWLHTXLOXLDpWpFRQÀpH
SURFpGpjXQHV\QWKqVHGHODOLWWpUDWXUHVFLHQWLÀTXH/HVUHFRPPDQGDWLRQVVRQW
discutées et élaborées en travail de groupe. Le rapporteur collecte l’ensemble des
DUJXPHQWDLUHVHWGHVUHFRPPDQGDWLRQVHWDVVXUHODUpGDFWLRQGXGRFXPHQWÀQDO
1.2.4. Conflits d’intérêt

7RXV OHV PHPEUHV GX JURXSH GH WUDYDLO GRLYHQW GpFODUHU OHV FRQÁLWV G·LQWpUrW
éventuels.
1.2.5. Recherche bibliographique

8QHUHFKHUFKHELEOLRJUDSKLTXHDXWRPDWLVpHHVWHIIHFWXpHSDULQWHUURJDWLRQ
V\VWpPDWLTXH GHV EDQTXHV GH GRQQpHV 0('/,1( HW &RFKUDQH /LEUDU\
(OOH D SRXU REMHW G·LGHQWLÀHU SUpIpUHQWLHOOHPHQW OHV FRQIpUHQFHV GH FRQVHQVXV
OHVUHFRPPDQGDWLRQVFOLQLTXHVHWWKpUDSHXWLTXHVOHVHVVDLVFOLQLTXHVOHVPpWD
DQDO\VHVOHVDQDO\VHVGHGpFLVLRQVHWOHVUHYXHVGHV\QWKqVHSXEOLpVHQODQJXH
IUDQoDLVH RX DQJODLVH VXU XQH SpULRGH GH DQV /D ELEOLRJUDSKLH REWHQXH
SDUYRLHDXWRPDWLVpHHVWFRPSOpWpHSDUXQHUHFKHUFKHPDQXHOOH'HSOXVOHV
UpIpUHQFHVELEOLRJUDSKLTXHVFLWpHVGDQVOHVDUWLFOHVLGHQWLÀpVGDQVOHVEDVHVGH
GRQQpHVIRQWO·REMHWG·XQHDQDO\VH(QÀQOHVPHPEUHVGXJURXSHGHWUDYDLOHW
du groupe de lecture peuvent transmettre d’autres articles.
&KDTXH DUWLFOH HVW DQDO\Vp HQ DSSUpFLDQW OD TXDOLWp PpWKRGRORJLTXH GHV
pWXGHVDÀQG·DIIHFWHUjFKDFXQXQQLYHDXGHSUHXYHVFLHQWLÀTXH
Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de
SUHXYH VFLHQWLÀTXH DWWULEXp DX[ pWXGHV VXU OHVTXHOOHV HOOHV UHSRVHQW YRLU
tableau I ci-dessous).
/RUVTXH OHV GRQQpHV GH OD OLWWpUDWXUH VRQW LQVXIÀVDQWHV RX LQFRPSOqWHV OHV
recommandations sont établies à partir d’un accord professionnel fort pour
prendre en compte l’état des pratiques et les opinions d’experts.
27
Tableau I. Grade des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade

(études thérapeutiques) des recommandations
Essais comparatifs randomisés de forte puissance A

Niveau 1 Analyse de décision basée sur des études bien Preuve scientifique
menées établie
Essais comparatifs randomisés de faible puissance B

Niveau 2 Études comparatives non randomisées bien menées Présomption
Études de cohorte scientifique
Niveau 3 Études cas-témoins

C
Faible niveau de
Études comparatives comportant des biais importants
Niveau 4 preuve
Études rétrospectives Séries de cas
1.2.6. Groupe de lecture

Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail,
est consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme des
recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité.
Les commentaires du groupe de lecture sont analysés par le groupe de travail et
SULVHQFRPSWHFKDTXHIRLVTXHSRVVLEOHGDQVODUpGDFWLRQGHVUHFRPPDQGDWLRQV
1.2.7. Approbation du Comité de Coordination de la SMSM
Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du Comité de Coordination de
OD 6060 FKDUJp GH OD YDOLGDWLRQ GHV 5%30 /H UHVSHFW GH OD PpWKRGRORJLH
G·pODERUDWLRQGHVWHUPHVGHUpIpUHQFHVVRQWYpULÀpV/HVFRPPHQWDLUHVGXFRPLWp
de coordination sont analysés par le groupe de travail et pris en compte dans la
rédaction des recommandations.
1.2.8. Validation
/H &RPLWp 7HFKQLTXH 0pGLFDO &RPSRVp GHV VLJQDWDLUHV GH OD FRQYHQWLRQ GH
partenariat pour l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques
médicales, qui siège au niveau de l’ANAM, s’assure de la conformité des
recommandations par rapport au canevas standard et prononce leur validation.
1.2.9. Approbation définitive
Une fois validées les Recommandations sont soumises à l’approbation du Ministre
de la Santé.
1.2.10. Procédure de mise à jour
/HV UHFRPPDQGDWLRQV UHÁqWHQW O·pWDW DFWXHO GHV FRQQDLVVDQFHV /HV PHPEUHV
28
du groupe de travail assureront un suivi régulier des publications et de la

OLWWpUDWXUH VFLHQWLÀTXH 'HV UpXQLRQV UpJXOLqUHV SRXU PLVH DX SRLQW VXU O·pWDW
des connaissances seront tenues par le groupe de travail. Une mise à jour sera
proposée tous les 3 à 5 ans selon la publication et la disponibilité de nouvelles
données. Le comité de suivi des RBPM au niveau de la société savante concernée
VHUDFKDUJpGXVXLYLGHFHVPLVHVjMRXU
1.2.11. Financement
/HVUpXQLRQVGXJURXSHGHWUDYDLORQWpWpRUJDQLVpHVHWÀQDQFpHVSDUGHVIRQGV
publics.
VI- L’HTA ESSENTIELLE DE L’ADULTE:

'HV FKDQJHPHQWV FRQVLGpUDEOHV GX SURÀO GHV PDODGLHV VRQW HQUHJLVWUpV DX
0DURF$F{WpGHVPDODGLHVWUDQVPLVVLEOHVKDELWXHOOHVGDQVOHVSD\VHQYRLHGH
développement à population jeune, on constate une augmentation de la prévalence
des maladies métaboliques et dégénératives (les maladies coronaires, l’HTA,
OH GLDEqWH HW OH FDQFHU« /HV SULQFLSDX[ IDFWHXUV FRQWULEXDQW j FH FKDQJHPHQW
VRQW OH GpYHORSSHPHQW VRFLRpFRQRPLTXH UDSLGH DVVRFLp j GHV FKDQJHPHQWV
FDUDFWpULVWLTXHVGDQVOHPRGHGHYLH/·REpVLWpHWOHPDQTXHG·DFWLYLWpSK\VLTXH
deviennent plus répandus. Le régime alimentaire comporte une plus faible
proportion de glucides complexes et davantage de sucre et graisses animales. La
prévalence du tabagisme continue d’augmenter progressivement.
L’allongement de l’espérance de vie avec vieillissement de la population est un
autre facteur d’augmentation des maladies non transmissibles. Les maladies
cardio-vasculaires sont à l’origine du quart des décès enregistrés dans le monde
et représentent la première cause de décès prématuré de l’adulte (1). L’HTA est
l’un des principaux déterminants de ces maladies; elle constitue un problème
majeur de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans les pays
en voie de développement.
Au Maroc, l’HTA constitue l’un des principaux motifs de consultation dans
OHV VHUYLFHV VDQLWDLUHV DPEXODWRLUHV /H FRW GH SULVH HQ FKDUJH GHV PDODGLHV
cardiovasculaires en pratique de santé publique est très élevé d’ou l’intérêt de la
SUpYHQWLRQSDUODOXWWHFRQWUHOHXUVIDFWHXUVGHULVTXHHWGHODSULVHHQFKDUJHGH
O·K\SHUWHQGXDYDQWO·DSSDULWLRQGHFRPSOLFDWLRQV
Dans ce document, on ne parlera que de l’HTA de l’adulte.
L’HTA de l’enfant est une forme clinique très particulière, à la fois dans sa
GpÀQLWLRQ VHV PRGDOLWpV FOLQLTXHV OH ELODQ GH UHWHQWLVVHPHQW HW VXUWRXW OH IDLW
qu’elle est dans la grande majorité des cas d’étiologie secondaire à une anomalie
endocrinienne, rénale, vasculaire ou autre.
6DSULVHHQFKDUJHWKpUDSHXWLTXHpWDQWFRQGLWLRQQpHSDUOHSRLGVGHO·HQIDQWHWVRQ

état clinique, elle nécessite une adaptation très minutieuse des doses.
&·HVW SRXUTXRL XQH PRQRJUDSKLH SDUWLFXOLqUH VHUD FRQVDFUpH j FHWWH IRUPH
clinique.
1. Définition et mesure de la pression artérielle :

1.1- Définition :
La pression artérielle a une distribution unimodale dans la population (1) et une
relation continue avec le risque cardiovasculaire jusqu’à des valeurs de PAS et
3$'GHPP+JHWPP+JUHVSHFWLYHPHQWVDFODVVLÀFDWLRQHVW
fondée sur des valeurs seuils en fonction du risque cardiovasculaire.
La PAS et la PAD conditionnent toutes les deux le risque. Lorsque la PAS et la PAD
d’un patient se situent dans des catégories différentes, c’est la catégorie la plus
pOHYpHTXLGRLWFRQGLWLRQQHUODTXDQWLÀFDWLRQGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUHJOREDO
ODGpFLVLRQG·XQWUDLWHPHQWHWO·HVWLPDWLRQGHVRQHIÀFDFLWp
/·+7$V\VWROLTXHGRLWrWUHKLpUDUFKLVpHJUDGHVXLYDQWOHVPrPHVYDOHXUV
GH 3$6 TXH FHOOH XWLOLVpH SRXU O·K\SHUWHQVLRQ V\VWRORGLDVWROLTXH &HSHQGDQW
l’association à une valeur basse de PAD doit être considérée comme un élément
de majoration du risque.
Pression artérielle optimale < 120 / 80mmHg

Pression artérielle normale PP+J
3UHVVLRQDUWpULHOOHQRUPDOHKDXWH ²²PP+J
HTA grade 1 PP+J
HTA grade 2 ²²PP+J
HTA grade 3 > 180 / 110 mmHg
HTA systolique isolée PP+J
/DFLEOHWKpUDSHXWLTXHSRXUOHVSDWLHQWVGLDEpWLTXHVRXDYHFDWWHLQWHUpQDOHVHVW
SOXVEDVVHPP+J&HVSDWLHQWVRQWKDELWXHOOHPHQWEHVRLQGHRX
PpGLFDPHQWVDQWLK\SHUWHQVHXUVSRXUREWHQLUOHFRQWU{OHWHQVLRQQHO
1.2- La pression pulsée:

La pression pulsée ou pression différentielle est la différence entre la pression
systolique et la pression diastolique. Une pression pulsée augmentée (> 60 mmHg)
FRQVWLWXHXQIDFWHXULQGpSHQGDQWGHULVTXHFDUGLRYDVFXODLUHHWGHFDUGLRSDWKLH
LVFKpPLTXHPDLVQ·HVWSDVFRUUpOpHjO·DWWHLQWHFpUpEURYDVFXODLUH
1.3- La pression centrale :
&·HVWXQHQRWLRQUpFHQWH/HVYDOHXUVGH3$FHQWUDOHHWGH3$EUDFKLDOHQHVRQWSDV
identiques notamment en cas de rigidité artérielle importante.
30
Il n’y a évidemment pas de moyen simple, au cabinet médical pour mesurer cette
3$FHQWUDOHGHVRUWHTXHOHVGRQQpHVDFWXHOOHVRQWVXUWRXWXQHYDOHXUGHUHFKHUFKH
Cependant, ces données suggèrent que la mesure de la PA centrale pourrait apporter
GHV LQIRUPDWLRQV VXSSOpPHQWDLUHV VXU OH SURQRVWLF GHV SDWLHQWV K\SHUWHQGXV HW
VXUOHVHIIHWVFDUGLRYDVFXODLUHVGHVPpGLFDPHQWVDQWLK\SHUWHQVHXUV/DPHVXUH
GHODSUHVVLRQFHQWUDOHGDQVOHFDGUHG·pWXGHVGHFRKRUWHVWKpUDSHXWLTXHVDSHUPLV
G·DSSRUWHUTXHWRXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVjDFWLRQSpULSKpULTXHpJDOHQ·RQWSDV
le même effet sur la pression centrale.
1.4- Principes de mesure:

/DPHVXUHGHOD3$V·HIIHFWXHSDUVSK\JPRPDQRPqWUHRXSDUDSSDUHLODXWRPDWLTXH
pOHFWURQLTXH YDOLGp 9X OHV ODUJHV YDULDWLRQV VSRQWDQpHV GH OD 3$ OH GLDJQRVWLF
G·K\SHUWHQVLRQ QH SHXW rWUH IRQGp TXH VXU GHV PHVXUHV PXOWLSOHV HIIHFWXpHV j
différentes occasions et sur une certaine période de temps.
La décision ne peut être prise dès la première consultation que dans les cas
manifestement sévères.
Pour une mesure optimale, certaines règles doivent être observées:
La PA doit être prise en position assise, patient au repos depuis plusieurs
minutes dans une pièce calme avant de commencer la mesure. Il ne doit
SDV DYRLU IXPp GHSXLV DX PRLQV GHX[ KHXUHV QL HIIHFWXp G·HIIRUW SK\VLTXH
important avant la mesure.
Pratiquer au moins deux mesures à une ou deux minutes d’intervalle, et de
répéter les mesures si les deux premières sont très différentes.
Utiliser un brassard standard (12 - 13cm de long et 35 cm de large) mais
disposer de brassards plus grands pour les obèses et les sujets de petite taille.
Pour les enfants, il faut disposer de brassards appropriés (voir au niveau du
SDUDJUDSKHFRQVDFUpjO·+7$GHO·HQIDQW
Le brassard doit être au niveau du cœur, quelque soit la position du patient.
/D3$6HWOD3$'VRQWGLIIpUHQFLpHVSDUOHVSKDVHV,HW9GH.RURWNRII
Lors de la première consultation, mesurer la PA aux deux bras pour dépister
GHSRVVLEOHVGLIIpUHQFHVOLpHVjXQHSDWKRORJLHYDVFXODLUH'DQVFHFDVJDUGHU
comme référence la valeur la plus élevée.
0HVXUHU OD 3$ XQH j FLQT PLQXWHV DSUqV OH SDVVDJH HQ RUWKRVWDWLVPH FKH]
OHVVXMHWVkJpVRXGLDEpWLTXHVHWWRXVFHX[FKH]OHVTXHOVLOH[LVWHXQULVTXH
G·K\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXH
Mesurer la fréquence cardiaque par palpation du pouls (au moins de 30
secondes) après la mesure en position assise.
/D PHVXUH SHXW rWUH HIIHFWXpH SDU OH PpGHFLQ RX SDU XQH LQÀUPLqUH ORUV GH OD
consultation. Elle peut être aussi être réalisée par le patient lui-même ou un
SURFKHjGRPLFLOHRXDXWRPDWLTXHPHQWVXUKHXUHV
31
1.5- La pression artérielle en consultation:

/D3$SHXWrWUHPHVXUpHDYHFXQVSK\JPRPDQRPqWUHjPHUFXUHGRQWWRXVOHV
éléments doivent être tenus en parfait état (tuyaux, valves, quantité de mercure).
D’autres appareils (auscultatoires ou appareils semi automatiques
oscillométriques) sont de plus en plus répandus du fait de la disparition
programmée du mercure de l’usage médical.
Ces appareils doivent être validés suivant les protocoles standardisés (7), et
contrôlés périodiquement (tous les 12 mois) en référence à un manomètre à
mercure.
1.6- Mesure ambulatoire (MAPA):

&HWWH PpWKRGH GRQQH GHV LQIRUPDWLRQV VXU OD SUHVVLRQ DUWpULHOOH GH KHXUHV
ainsi que sur des périodes plus précises le jour, la nuit, le matin.
8QSOXVJUDQGQRPEUHGHPHVXUHVSDUKHQPR\HQQHjPHVXUHVSHUPHW
d’obtenir une meilleure corrélation avec le risque et le pronostic par rapport à la
pression de consultation.
Tableau 2 : Seuil de PA pour la définition de l’hypertension par

différents types de mesure
PAS PAD
Consultation 140
24 heures 125 - 130 80
Jour 130 - 135 85
Nuit 120 70
Automesure 130 - 135 85
Les indications de la MAPA sont:
t (OLPLQHUXQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHEORXVHEODQFKHVLOD3$GHFRQVXOWDWLRQ
HVW pOHYpH FKH] XQ VXMHW j IDLEOH ULVTXH FDUGLRYDVFXODLUH JOREDO RX V·LO \ D
discordance entre les PA mesurées en consultation et au domicile.
t La résistance au traitement.
t /D VXVSLFLRQ G·pSLVRGHV G·K\SRWHQVLRQ VXUWRXW OHV VXMHWV kJpV RX FKH] OHV
diabétiques.
t 6LOD3$GHFRQVXOWDWLRQHVWpOHYpHFKH]XQHIHPPHHQFHLQWHRXV·LOH[LVWHXQH
suspicion de pré-éclampsie.
32
1.7- Auto mesure à domicile :

L’automesure à domicile avec des appareils électroniques validés fournit des
renseignements intéressants sur la pression artérielle dans la vie quotidienne,
GRQWOHVYDOHXUVVRQWSURFKHVGHFHOOHVGHODPHVXUHDPEXODWRLUH2QSHXWDLQVL
pOLPLQHU XQH EORXVH EODQFKH REWHQLU XQH PR\HQQH SURFKH GH OD UpDOLWp HW XQH
bonne prédiction du risque et du pronostic.
L’automesure peut donc être conseillée dans le cadre diagnostique et/ou pour la
surveillance du traitement.
33
REFERENCES
3,&.(5,1* * 7KH QDWXUH RI HVVHQWLDO K\SHUWHQVLRQ - $ &KXUFKLOO /7'
/RQGRQ59
0DF0DKRQ63HWR5&XWOHU-&ROOLQV56RUPLH31HDWRQ-$EERWW5*RGZLQ
- '\HU $ 6WDPOHU - %ORRG SUHVVXUH VWURNH DQG FRURQDU\ KHDUW GLVHDVH 3DUW ,
prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies
FRUUHFWHGIRUUHJUHVVLRQGLOXWLRQELDV/DQFHW0$
3URVSHFWLYHVWXGLHVFROODERIUDWLRQDJHVSHFLÀFUHOHYDQFHRIXVXDOEORRGSUHVVXUH
to vascular mortality meta-analysis of individual data for one million adults in 61
SURVSHFWLYHVWXGLHV/DQFHW0$
Darne B, Girerd X, Safar M, Cambien F, Guise L, Pulsatil versus steady component
of blood pressure : a cross-sectional analysis and a prospective analysis on
FDUGLRYDVFXODUPRUWDOLW\+\SHUWHQVLRQ
%ODFKHU-6WHDVVHQ-$*LUHUG;*DVRZVNL-7KLMV//LX/:DQJ-*)DJDUG)+
6DIDU0%3XOVHSUHVVXUHQRWPHDQSUHVVXUHGHWHUPLQHVFDUGLRYDVFXODUULVNLQ
ROGHUK\SHUWHQVLYHSDWLHQWV$UFK,QWHUQ0HG
O’Brien E. Asmar L, Beilin L, Imai Y, MLallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers
03DGÀHOG33DODWLQL33DUDWL*5HGRQ-6WDHVVHQ-6WHUJLRX*9HUGHFFKLD3
(XURSHDQ6RFLHW\RIK\SHUWHQVLRQUHFRPPHQGDWLRQIRUFRQYHQWLRQDODPEXODWRU\
DQGKRPHEORRGSUHVVXUHVPHDVXUHPHQW+\SHUWHQVLRQ
2·%ULHQ(:DHEHU%3DUDWL*6WDHVVHQ-0\HUV0*%ORRGSUHVVXUHPHDVXULQJ
GHYLFHVUHFRPPHQGDWLRQRIWKHHXURSHDQVRFLHW\RIK\SHUWHQVLRQ%U0HG-
322 : 531-536.
0DQVLD * 2PERQL 6 3DUDWL * &OHPHQW '/ +DOH\ :( 5DKPDQ 61 +RRJPD
53 7ZHQW\IRXU KRXU DPEXODWRU\ EORRG SUHVVXUH LQ WKH K\SHUWHQVLRQ RSWLPDO
WUHDWPHQW+27VWXG\-+\SHUWHQVLRQ
0DQFLD * 3DUDWL * %LOR * 0DURQDWL $ 2PERQL 6 +HQQLQJ 0 =DQFKHWWL $
$VVHVVPHQWRIORQJWHUPK\SHUWHQVLYHWUHDWPHQWE\FOLQLFDQGDPEXODWRU\EORRG
SUHVVXUH'DWDIURPWKH(/6$VWXG\-+\SHUWHQVLRQ
3LFNHULQJ 7 -DPHV *' %RGGLH & +UDVKÀHOG *$ %ODQN 6 /DUDJK -+ +RZ
FRPPXQLVZKLWHFRDWK\SHUWHQVLRQ"-$0$
34
2. Situation épidémiologique:
2.1- Épidémiologie de l’hypertension artérielle:
La prévalence de l’HTA dans une population dépend des normes retenues. En
référence aux normes actuelles des sociétés savantes et de l’OMS (140 mmHg pour
ODV\VWROLTXHHWGHPP+JSRXUODGLDVWROLTXHDSUpYDOHQFHYDULDEOHG·XQSD\V
à l’autre, est d’environ un adulte sur trois.
2.1.1- Prévalence de l’HTA dans le monde:

La prévalence de l’HTA est de 28 % en Tunisie (3), 26,3 % en Egypte (4) et 24,2 %
DX[86$(Q(VSDJQHFHWWHSUpYDOHQFHHVWGHFKH]OHVKRPPHVHWGH
FKH]OHVIHPPHV$ORUVTX·HQ$UDELH6DRXGLWHHOOHHVWUHVSHFWLYHPHQWGH
10,6 % et 11,5 %(7).
2.1.2- Prévalence de l’HTA au Maroc :

/HVGRQQpHVPDURFDLQHVOHVSOXVÀDEOHVYLHQQHQWGHO·HQTXrWHpSLGpPLRORJLTXH
réalisée au cours de l’année 2000 par le Ministère de la Santé (8), dont l’objectif
était de déterminer la prévalence des principaux facteurs de risque des maladies
FDUGLRYDVFXODLUHVDXQLYHDXGHODSRSXODWLRQkJpHGHDQVHWSOXVGHGpWHUPLQHU
leur distribution en fonction de certaines caractéristiques de la population tels
TXHO·kJHOHVH[HHWOHOLHXGHUpVLGHQFHHWG·pYDOXHUO·DVVRFLDWLRQHQWUHFHUWDLQVGH
ces facteurs et l’HTA.
a- Prévalence de l’HTA selon le sexe et l’âge:

/DSUpYDOHQFHJOREDOHGHO·+7$GH(OOHHVWGHFKH]OHVKRPPHVHW
GHFKH]OHVIHPPHV&HWWHSUpYDOHQFHQHGLIIqUHSDVVLJQLÀFDWLYHPHQWHQWUH
milieux urbain et rural (32.6 vs 34.3 %).
/DSUpYDOHQFHGHO·+7$DXJPHQWHVLJQLÀFDWLYHPHQWDYHFO·kJH(OOHHVWGH
HQWUHDQVFKH]OHVSHUVRQQHVkJpHVGHSOXVGHDQVHWGH
FKH]OHVDQVHWSOXV
b- Association de l’HTA aux autres facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs:

L’HTA est associée à un ou plusieurs FR majeurs dans 2 /3 des cas; elle est associée
jXQIDFWHXUGDQVGHVFDVjGHX[)5PDMHXUVGDQVGHVFDV
/HGLDEqWHHVWVRXYHQWDVVRFLpjO·+7$GHVK\SHUWHQGXVVRQWGLDEpWLTXHV
HWGHVGLDEpWLTXHVVRQWK\SHUWHQGXV
Les obèses ont une HTA dans 58,1 % des cas. De même, en cas d’excès pondéral,
XQH+7$HVWUHWURXYpHFKH]GHVVXMHWV
35
2.1.3- L’incidence de l’HTA au Maroc:

N’est pas connue, car elle nécessite des études longitudinales, avec des enquêtes
successives dans le temps, qui n’ont pas encore été réalisées au Maroc. En France,
dans l’enquête IHPAF ayant porté sur une population de 21566 sujets, l’incidence
HVWGHFKH]OHVKRPPHVHWGHFKH]OHVIHPPHVVLO·RQVHEDVHVXUXQH
VHXOHYLVLWH(OOHHVWGHFKH]OHVKRPPHVHWGHFKH]OHVIHPPHVVLO·RQ
VHEDVHVXUGHX[YLVLWHV
2.1.4- Mortalité liée à l’HTA au Maroc :

La répartition du total de décès en % selon la cause et le sexe, année 2003.
Causes Masculin Féminin

HTA 2.4 % 3.5 %
&DUGLRSDWKLHV 12.7 %
/DUpSDUWLWLRQGXWRWDOGHGpFqVVHORQO·kJHOHVH[HHWODFDXVHDQQpH
Masculin Féminin
Causes
15- 64 ans 65 ans 15 – 64 ans 65 ans
HTA 1.4 % 4.3 % 5.2 %
&DUGLRSDWKLHV 13.4 % 16.5 % 14.5 % 14.4 %
36
REFERENCES
CIFKOUA et al, J Hyperteps 2003
&KREDQLDQHWDO-$0$
*KDQQHP + +DM )UHGM $ (SLGHPLRORJ\ RI K\SHUWHQVLRQ DQG RWKHU
FDUGLRYDVFXODUGHVHDVHULVNIDFWRUVLQWKHXUEDQSRSXODWLRQRI6RXVVD7XQLVLD
(DVW0HGLWHUU+HDOWK-RXUQDO
,EUDKLP 00 5L]N + $SSHO /- (O $URXVV\ : +HOP\ 6 6KDUDI < HW DO
Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in Egypt: results
IURPWKH(J\SWLDQ1DWLRQDO+\SHUWHQVLRQ3URMHFW+\SHUWHQVLRQ

%XUW 9/ :KHOWRQ 3 5RFFHOOD (- %URZQ& &XWOHU -$ +LJJLQV 0 HW DO
3UHYDOHQFHRIK\SHUWHQVLRQLQWKH86DGXOWSRSXODWLRQ5HVXOWVIURPWKH7KLUG
1DWLRQDO+HDOWKDQG1XWULWLRQ([DPLQDWLRQ6XUYH\+\SHUWHQVLRQ

0DVVLD33HQD$0DUUXJDW-6DOD-9LOD-3DYHVL0HWDO+LJKSUHYDOHQFHRI
FDUGLRYDVFXODUULVNIDFWRUVLQ*HURQD6SDLQ]SURYLQFHZLWKORZP\RFDUGLDO
LQIDUFWLRQLQFLGHQFH-(SLGHPLRO&RPPXQLW\+HDOWK
$EROIRWRXK 0$ $EX=HLG +$ $EGHO $]L] $ $ODNLMD : 0DKIRX] $$
%DVVXQL :$ 3UHYDOHQFH RI K\SHUWHQVLRQ LQ VRXWKZHVWHUQ 6DXGLD $UDELD
(DVW0HGLWHUU+HDOWK-RXUQDO
0$7D]L)/DKPRX]HWDO(QTXHWH1DWLRQDOHVXU/HV)DFWHXUVGH5LVTXH
'HV0DODGLHV&DUGLR9DVFXODLUHV%XOOHWLQHSLGHPLRORJLTXHQ
5DGL 6 /DQJ 7 /DZHUV&DQFqV 9 &KDWHOOLHU * )DXYHO -3 /DUDEL / 'H
*DXGHPDULV 5 ,+3$) *URXS 2QH\HDU K\SHUWHQVLRQ LQFLGHQFH DQ GLWV
SUHGLFWRUVLQDZRUNLQJSRSXODWLRQWKH,+3$)VWXG\-+XP+\SHUWHQV
-XO
37
3. Description clinique:
3.1- Le bilan initial de l’hypertendu:
Anamnèse:
/·K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH QH GRQQH KDELWXHOOHPHQW SDV GH VLJQHV IRQFWLRQQHOV
/HVVLJQHVpYHQWXHOVVRQWGHW\SHVQHXURVHQVRULHOVFpSKDOpHVERXUGRQQHPHQWV
d’oreille, troubles visuels).
/·LQWHUURJDWRLUHYDVXUWRXWFKHUFKHUGHVDQWpFpGHQWVIDPLOLDX[RXGHVV\PSW{PHV
OLpVDXUHWHQWLVVHPHQWYLVFpUDOG\VSQpHG·HIIRUWGRXOHXUVWKRUDFLTXHVG·DQJLQHGH
poitrine, etc.).
,O SHXW DXVVL RULHQWHU XQH pYHQWXHOOH UHFKHUFKH pWLRORJLTXH WDFK\FDUGLH DYHF
pU\WKURVH HW VXHXUV pYRFDWHXUV GH SKpRFKURPRF\WRPH IDLEOHVVH GHV PHPEUHV
LQIpULHXUVpYRFDWHXUVG·XQK\SHUDOGRVWpURQLVPHpYROXWLRQDFFpOpUpHFKH]XQVXMHW
MHXQHpYRFDWULFHG·XQHDWWHLQWHGHVDUWqUHVUpQDOHVRXG·XQHQpSKURSDWKLHVpYqUH
3.1.1- Examen clinique:

/·H[DPHQ FOLQLTXH GH O·K\SHUWHQGX HVW OH SOXV VRXYHQW QRUPDO 0DLV LO HVW
LQGLVSHQVDEOHDXGpEXWGHODSULVHHQFKDUJHFDULORULHQWHYHUVO·pWLRORJLHHWDX
cours du suivi il permet le dépistage d’une complication.
/HVREMHFWLIVGHO·pYDOXDWLRQLQLWLDOHGXSDWLHQWK\SHUWHQGXVRQW
&RQÀUPHUOHGLDJQRVWLFG·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHSHUPDQHQWH
Ceci est obtenu par la répétition des mesures, au cours de la même séance et
au cours de consultations différentes séparées par un intervalle de temps de
quelques jours au moins.
/HGLDJQRVWLFSHXWDXVVLrWUHDIÀUPpSDUODPHVXUHDPEXODWRLUHRXO·DXWRPHVXUH
2- Rechercher un retentissement viscéral SDU XQ H[DPHQ FOLQLTXH UHFKHUFKH
G·XQ FKRF GH SRLQWH GpYLp j JDXFKH LQGLTXDQW XQH FDUGLRPpJDOLH XQ VRXIÁH
abdominal orientant vers une sténose éventuelle des artères rénales etc. ou par
les examens paracliniques, biologiques ou d’imagerie.
5HFKHUFKHUGHVIDFWHXUVGHULVTXHFDUGLRYDVFXODLUH
5HFKHUFKHUXQHpWLRORJLHHQFDVGHVXVSLFLRQG·+7$VHFRQGDLUH
3.1.2- Bilan biologique minimal:

t ,OGHYUDLWrWUHHIIHFWXpFKH]WRXVOHVSDWLHQWV
Le bilan minimum recommandé par l’OMS est le suivant
t Glycémie à jeun;
38
t %LODQOLSLGLTXHFKROHVWpUROWRWDO+'//'/WULJO\FpULGHV
t Kaliémie;
t &UpDWLQpPLH HVWLPDWLRQ GX GpELW GH ÀOWUDWLRQ JORPpUXODLUH IRUPXOH GH
&RFNFURIWHW*DXOW
t %DQGHOHWWHXULQDLUHKpPDWXULHJO\FRVXULHSURWpLQXULH
/DJO\FpPLHjMHXQUHFKHUFKHXQGLDEqWHTXLSHXWrWUHXQHFDXVHG·+7$HWTXL
PDMRUHOHULVTXHGHFRPSOLFDWLRQVFDUGLRYDVFXODLUHV
/H GRVDJH GX SRWDVVLXP D SRXU EXW GH GpSLVWHU XQH K\SRNDOLpPLH SRXYDQW
WUDGXLUH XQ K\SHUDOGRVWpURQLVPH HW LPSOLTXHU XQ ELODQ SOXV DSSURIRQGL j OD
UHFKHUFKHG·XQHpWLRORJLHjFHWWHK\SRNDOLpPLH/HSUpOqYHPHQWVDQJXLQGRLWrWUH
effectué sans garrot.
C’est aussi un dosage important avant l’instauration d’un traitement par diurétiques,
LQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQRXDQWDJRQLVWHGHO·DQJLRWHQVLQH,,
/HGRVDJHGHODFUpDWLQpPLH évalue la fonction rénale pour :
t 5HFKHUFKHUXQHQpSKURSDWKLHUHVSRQVDEOHG·+7$VHFRQGDLUH
t Apprécier le retentissement rénal de I’HTA.
t Apprécier la fonction rénale avant l’instauration de tout traitement
DQWLK\SHUWHQVHXU FDU O·LQVXIÀVDQFH UpQDOH FRQWUHLQGLTXH FHUWDLQV
DQWLK\SHUWHQVHXUVHWQpFHVVLWHGHVDGDSWDWLRQVGHSRVRORJLHSRXUG·DXWUHV
/HFDOFXOGHODFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQHIRUPXOHGH&RFNURIWSHUPHWG·pYDOXHU
DYHFXQHSOXVJUDQGHSUpFLVLRQODÀOWUDWLRQJORPpUXODLUH
La bandeletteXULQDLUHHVWUpDOLVpHVXUGHVXULQHVIUDLFKHVSHUPHWGHGpFHOHUXQH
DWWHLQWHUpQDOHHWG·RULHQWHUYHUVXQHQpSKURSDWKLHpYHQWXHOOH
3.1.3- Bilan para clinique :

a- ECG de repos:
Un électrocardiogramme doit être réalisé systématiquement dans le cadre du
ELODQLQLWLDOFKDTXHIRLVTXHSRVVLEOHHWSDUWLFXOLqUHPHQWFKH]OHVVXMHWVGHSOXV
GH DQV RX FKH] OHV SDWLHQWV SUpVHQWDQW GHV VLJQHV HQ IDYHXU G·XQH DWWHLQWH
cardiaque autonome ou par retentissement de l’HTA.
L’ECG normal ne doit pas être renouvelé plus d’une fois par an en l’absence de
symptômes cardiovasculaires nouveaux.
b- Radiographie thoracique:
Elle n’est plus indiquée de manière systématique dans le cadre du bilan
GH O·K\SHUWHQGX (OOH SHUPHWWDLW GH PHWWUH HQ pYLGHQFH XQH pYHQWXHOOH

FDUGLRPpJDOLHSDUOHFDOFXOGXUDSSRUWFDUGLRWKRUDFLTXH(OOHHVWUHPSODFpHSDU
O·pFKRFDUGLRJUDSKLHTXLHVWSOXVSHUIRUPDQWH
c- Echocardiographie chez l’hypertendu:

/·pFKRJUDSKLHFDUGLDTXHDWURLVSULQFLSDX[LQWpUrWVFKH]O·K\SHUWHQGX
&H Q·HVW SDV XQ H[DPHQ j GHPDQGHU V\VWpPDWLTXHPHQW FKH] WRXW K\SHUWHQGX
L’indication est portée, cas par cas, sur les données cliniques et le risque estimé. Il
SHUPHWGHGpFHOHUXQHK\SHUWURSKLHYHQWULFXODLUHJDXFKHG·DSSUpFLHUODFLQpWLTXH
HWODIRQFWLRQYHQWULFXODLUHJDXFKHV\VWROLTXHHWGLDVWROLTXHHWGHUHFKHUFKHUXQH
FDUGLRSDWKLHDVVRFLpH
d- Echo-doppler vasculaire chez l’hypertendu:

,O SHUPHW G·DSSUpFLHU OD GLIIXVLRQ GH O·DWWHLQWH YDVFXODLUH FKH] O·K\SHUWHQGX
H[DPHQGHVDUWqUHVFpUpEUDOHVDEGRPLQDOHVRXSpULSKpULTXHVjODUHFKHUFKHGH
OpVLRQVDWKpURPDWHXVHVVWpQRVHVRXDQpYULVPHV,OHVWRULHQWpSDUO·kJHOHWHUUDLQ
et les données cliniques et para cliniques.
e- Echographie rénale et doppler des artères rénales:

8QHpFKRJUDSKLHUpQDOHGRLWrWUHUpDOLVpHTXDQGLOH[LVWHXQHLQVXIÀVDQFHUpQDOH
VXU OH ELODQ ELRORJLTXH PLQLPXP LQLWLDO UHFRPPDQGp SDU O·206 FKH] WRXW
K\SHUWHQGX (OOH UHFKHUFKHUD O·H[LVWHQFH GH OpVLRQV SRXYDQW H[SOLTXHU ,·+7$ HW
l’existence de lésions en rapport avec un retentissement de I’HTA au niveau rénal.
/·pFKRJUDSKLHFRQYHQWLRQQHOOHUpQDOHSHUPHWGHYLVXDOLVHUOHVUHLQV(OOHUHFKHUFKH
XQHDQRPDOLHGHODPRUSKRORJLHUpQDOH(OOHSHXWRULHQWHUYHUVXQHpWLRORJLHGH
I’HTA :
t Un petit rein unilatéral évoque une atteinte réno-vasculaire unilatérale.
t 'HX[UHLQVGHSHWLWHWDLOOHpYRTXHQWXQHQpSKURSDWKLHFKURQLTXH
t 'HX[JURVUHLQVN\VWLTXHVpYRTXHQWXQHSRO\N\VWRVH
t 8QHWXPHXUVROLGHUpQDOHGRLWIDLUHUHFKHUFKHUXQFDQFHU
/DTXDQWLÀFDWLRQGHODVWpQRVHGHVDUWqUHVUpQDOHVSDUO·H[DPHQGRSSOHUHVWÀDEOH
ORUVTXH O·H[DPHQ HVW HIIHFWXp SDU XQ pFKRJUDSKLVWH IRUPp j OD WHFKQLTXH FDU LO
existe de multiples causes d’erreur.
f- Epreuve d’effort chez l’hypertendu:

t /·LQGLFDWLRQGHO·pSUHXYHG·HIIRUWFKH]O·K\SHUWHQGXHVWSRUWpHSDUOHVSpFLDOLVWH
6RQLQWHUSUpWDWLRQHVWSDUIRLVGLIÀFLOH
40
t /·pSUHXYH G·HIIRUW UpDOLVpH FKH] XQ SDWLHQW K\SHUWHQGX YD UHFKHUFKHU GHX[
points essentiels qui sont:
t /·H[LVWHQFHG·XQHLQVXIÀVDQFHFRURQDULHQQH
t /HSURÀOWHQVLRQQHOjO·HIIRUW/·pYDOXDWLRQGXSURÀOWHQVLRQQHOSHXWDYRLUXQ
intérêt dans I’HTA du sujet voulant avoir une activité sportive.
g- Fond d’oeil chez l’hypertendu:

Il n’y a pas d’indication à réaliser un fond d’oeil dans I’HTA légère non compliquée.
Un fond d’oeil est demandé si :
t L’HTA est sévère;
t Il y a baisse d’acuité visuelle;
t Le patient est diabétique.
h- Bilan hormonal chez l’hypertendu:
/HELODQKRUPRQDOHVWGHPDQGpSDUOHVSpFLDOLVWHGDQVOHFDGUHG·XQHUHFKHUFKH
pWLRORJLTXHRXFKH]O·K\SHUWHQGXUpVLVWDQWDX[WUDLWHPHQWV
4. Évaluation du risque cardiovasculaire:

t /D VWUDWpJLH GH SULVH HQ FKDUJH LQLWLDOH GH O·K\SHUWHQGX GRLW UHSRVHU j OD
IRLVVXUOHQLYHDXGHFKDTXHIDFWHXUGHULVTXHHWVXUO·HVWLPDWLRQG·XQULVTXH
cardiovasculaire global.
t Le calcul du risque cardiovasculaire est facilité par l’utilisation de tables
)UDPLQJKDP6&25(«
t ,OHVWSRVVLEOHJUkFHjO·HVWLPDWLRQGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUHGHGpÀQLUXQH
VWUDWpJLHGHSULVHHQFKDUJHJOREDOHGXSDWLHQWK\SHUWHQGXHWGHGpFLGHUGHV
PR\HQVWKpUDSHXWLTXHVDGDSWpVjHPSOR\HU
4.1- Grade de l’HTA et calcul du risque cardiovasculaire:

2Q GpÀQLUD OH ULVTXH FDUGLRYDVFXODLUH HQ IRQFWLRQ GX QLYHDX GH OD 3$ GH OD
présence de facteurs de risques et/ou d’atteintes des organes cibles.
La référence pour l’estimation du risque cardiovasculaire était l’équation de
)UDPLQJKDP&HWWHpTXDWLRQGRLWrWUHDGDSWpHjFKDTXHSD\VFDUODJUDYLWpHWOD
SUpYDOHQFHGHVIDFWHXUVGHULVTXHHVWYDULDEOHG·XQHUpJLRQjO·DXWUHG·XQHHWKQLH
à l’autre.
/HFDOFXOGXULVTXHHVWpWDEOLjSDUWLUGHSOXVLHXUVpOpPHQWVTXLVRQWO·kJHOHVH[H
ODYDOHXUGHODSUHVVLRQDUWpULHOOHV\VWROLTXHOHWDX[GHFKROHVWpUROWRWDOHWGH+'/
FKROHVWpURO O·LQWR[LFDWLRQ WDEDJLTXH OD SUpVHQFH G·XQ GLDEqWH O·K\SHUWURSKLH
ventriculaire électrique.
Les équations permettent, par un calcul statistique, de projeter le risque global à
10 ans.
41
Facteurs de risque Grade l Grade 2 Grade 3

associés +7$OpJqUH HTA modérée +7$VpYqUH
Absence de Risque faible Risque moyen Risque élevé
IDFWHXU5&9
RX)5&9 Risque moyen Risque moyen Risque élevé
!)5&9 Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Diabète Risque élevé Risque élevé Risque élevé
Lésion d’un Risque élevé Risque élevé Risque élevé
organe Cible
Des logiciels permettant le calcul automatique du risque sont disponibles. A
SDUWLUG·XQVLWH,QWHUQHWOHFDOFXOHVWDXVVLUpDOLVDEOHKWWSZZZKEURXVVDLVIU
6FLHQWLÀFIUDPKWPO
4.2- Utilisation du risque cardiovasculaire pour la décision du

traitement antihypertenseur:
7RXVOHVSDWLHQWVK\SHUWHQGXVGRLYHQWEpQpÀFLHUGHFRQVHLOVK\JLpQRGLpWpWLTXHV
DSSURSULpVHWG·XQHSULVHHQFKDUJHGHVIDFWHXUVGHULVTXHpYHQWXHOOHPHQWDVVRFLpV
Patients avec un risque faible :FRPPHQFHUSDUXQWUDLWHPHQWK\JLpQRGLpWpWLTXH
SHQGDQWPRLVHWGpEXWHUXQWUDLWHPHQWSKDUPDFRORJLTXHDSUqVFHGpODLVLOHV
FKLIIUHVWHQVLRQQHOVQHVRQWSDVQRUPDOLVpV
Patients avec un risque moyen :FRPPHQFHUSDUXQWUDLWHPHQWK\JLpQRGLpWpWLTXH
SHQGDQWTXHOTXHVPRLVHWGpEXWHUXQWUDLWHPHQWSKDUPDFRORJLTXHDSUqVFHGpODL
VLOHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOVQHVRQWSDVQRUPDOLVpV
Patients avec un risque élevé : GpEXWHU SDUDOOqOHPHQW XQ WUDLWHPHQW K\JLpQR
GLpWpWLTXHHWXQWUDLWHPHQWSKDUPDFRORJLTXHSRXUREWHQLUOHFRQWU{OHWHQVLRQQHO
dans les délais les plus brefs.
5. Evolution:
/·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHSHXWpYROXHUSHQGDQWGHVDQQpHVRXGHVGpFHQQLHVVDQV
donner de symptômes ou de complications cliniquement décelables; c’est la raison
pour laquelle on l’appelle le « tueur silencieux ».
Mais le cours évolutif non traité évolue le plus souvent vers :
t Un retentissement sur les viscères: le cœur, le cerveau, le rein, le système
vasculaire etc.
t 'HV FRPSOLFDWLRQV j W\SH G·DFFLGHQW YDVFXODLUH FpUpEUDO GH FDUGLRSDWKLH
LVFKpPLTXH G·LQVXIÀVDQFH FDUGLDTXH RX UpQDOH GH WURXEOHV GX U\WKPH
cardiaque, etc.
42
C’est la raison pour laquelle la prise de la tension artérielle doit être systématique,
jFKDTXHFRQVXOWDWLRQPpGLFDOHTXHOTX·HQVRLWOHPRWLI
,ODpWpSURXYp(WXGH/,9(TXHOHWUDLWHPHQWSHUPHWGHGLPLQXHUO·K\SHUWURSKLH
YHQWULFXODLUHJDXFKHGHPrPHTX·LOGLPLQXHODSURWpLQXULHRXODPLFURDOEXPLQXULH
ce qui témoigne d’une régression de l’atteinte rénale.
6. Prévention:
La prévention de l’HTA entre dans le cadre de la prévention générale des facteurs
de risque cardiovasculaires: obésité, sédentarité, tabagisme etc.
6L OH VH[H O·kJH RX OHV DQWpFpGHQWV KpUpGLWDLUHV VRQW GHV IDFWHXUV GH ULVTXH QRQ
PRGLÀDEOHVSDUFRQWUHRQSHXWSURPRXYRLUXQHYLHVDLQH
t (QIDYRULVDQWO·DFWLYLWpSK\VLTXHRXOHVSRUWUpJXOLHU
t En adoptant une alimentation saine, à base de fruits et de légumes,
t (Q UpGXLVDQW OHV JUDLVVHV VDWXUpHV DX SURÀW GHV JUDLVVHV PRQR RX
polyinsaturées,
t En réduisant les viandes et en privilégiant la consommation de poissons
ULFKHVHQKXLOHVSURWHFWULFHV
t En réduisant l’apport glucidique au minimum recommandé,
t (QVXSSULPDQWOHVLQWR[LFDWLRQVFKURQLTXHVWDEDFDOFRRO
La prévention réussie passe par une information bien faite du patient sur sa
PDODGLHVXUOHVULVTXHVHQFRXUXVVXUO·DSSRUWGXWUDLWHPHQWK\JLpQRGLpWpWLTXH
HW SKDUPDFRORJLTXH /HV UHFRPPDQGDWLRQV GRLYHQW rWUH UpSpWpHV j FKDTXH
consultation, en notant les progrès réalisés en matière de perte de poids, de
diminution du nombre de cigarettes fumées etc.
VII – DIAGNOSTIC POSTIF ET DIFFERENTIEL :

/HGLDJQRVWLFSRVLWLIG·XQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHHVWIDFLOHORUVTXHO·RQUHVSHFWH
OHVUqJOHVGHYDOLGLWpGHVPHVXUHVGpMjpQRQFpHVGDQVOHFKDSLWUHVXUODPHVXUH
En cas de doute, le recours à la mesure ambulatoire ou à l’auto mesure permet très
souvent de porter le diagnostic approprié.
1. Diagnostic différentiel: HTA « BLOUSE BLANCHE »

Ce terme désigne une TA, élevée lors de la consultation alors qu’elle est normale
HQGHKRUVGXFDELQHWPpGLFDO2QO·DSSHOOHDXVVL©K\SHUWHQVLRQGHFRQVXOWDWLRQª
(10).
&HSURÀOHVWUHWURXYpFKH]HQYLURQGHVFRQVXOWDQWVHQSDUWLFXOLHUOHVIHPPHV
/DSUpYDOHQFHDXJPHQWHDYHFO·kJH
43
/H PpGHFLQ HW O·LQÀUPLqUH JpQqUHQW SDU OHXU VHXOH SUpVHQFH XQH pOpYDWLRQ GX
niveau de pression artérielle. Elle prédomine sur la systolique et peut dépasser 20
mmHg. La mesure ambulatoire de la pression artérielle ou l’auto mesure permet
de corriger le diagnostic.
2Q QH SUHVFULW SDV GH WUDLWHPHQW SKDUPDFRORJLTXH KDELWXHOOHPHQW FKH] FHWWH
catégorie de patients. Son pronostic est bon, mais le sujet risque de devenir un
K\SHUWHQGXSHUPDQHQWDXFRXUVGHO·pYROXWLRQ'·RO·LQWpUrWG·XQHVXUYHLOODQFH
régulière avec contrôle de la TA tous les six mois ou tous les ans, selon le risque
évalué du patient.
2. Forme clinique particulières: L’HTA MASQUEE
Ce terme désigne des patients ayant une pression artérielle normale au cabinet
PpGLFDODORUVTX·HOOHHVWDQRUPDOHPHQWpOHYpHjGRPLFLOHHWHQGHKRUVGXFDELQHW
On estime sa prévalence à 10 - 14 %. Il faut y penser, lorsqu’on est en présence
G·XQUHWHQWLVVHPHQWYLVFpUDOQHWFKH]XQVXMHWSUpVHQWDQWGHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOV
normaux à la consultation.
Un sujet a d’autant plus de probabilité d’avoir une HTA masquée qu’il présente
plusieurs facteurs de risque, ou qu’il présente un excès de poids, une consommation
de tabac ou d’alcool importante associée à des troubles métaboliques.
/HULVTXHpYROXWLIGHFHW\SHG·K\SHUWHQVLRQHVWSURFKHGHFHOXLG·XQK\SHUWHQGX
SHUPDQHQWKDELWXHO
/HWUDLWHPHQWHVWHIÀFDFHHWSHUPHWXQHUpGXFWLRQGHVFRPSOLFDWLRQV
VIII- RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES:

1. Les moyens thérapeutiques:
Le traitement de l’HTA a connu ces deux dernières décennies des avancées
FRQVLGpUDEOHV JUkFH j O·DSSDULWLRQ GH QRXYHOOHV FODVVHV WKpUDSHXWLTXHV j O·DMRXW
GHV LQGLFDWLRQV VSpFLDOHV j O·pTXDWLRQ GH SULVH HQ FKDUJH GH O·+7$ HW HQÀQ j OD
FRQQDLVVDQFHGHSOXVHQSOXVDSSURIRQGLHGHVSRO\PRUSKLVPHVTXLSUpGLVSRVHQW
j O·+7$ HW j OD UpSRQVH DX WUDLWHPHQW DQWLK\SHUWHQVHXU PDXYDLVH UpSRQVH GH
patients de race noire au traitement par IEC du fait que leur HTA est à rénine
basse).
/H WUDLWHPHQW GH O·K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH GRLW FRPPHQFHU SDU OHV PHVXUHV QRQ
SKDUPDFRORJLTXHV
/HWUDLWHPHQWSKDUPDFRORJLTXHGRLWrWUHHQWUHSULVGDQVOHVGpODLVTXLGpSHQGHQW
jODIRLVGHVFKLIIUHVGHODWHQVLRQDUWpULHOOHHWGHO·pYDOXDWLRQGXULVTXHJOREDO/HV
objectifs sont de diminuer la pression artérielle et de contrôler les autres facteurs
44
de risques cardiovasculaires.
1.1- Le traitement non-pharmacologique:

/HV UHFRPPDQGDWLRQV QRQ SKDUPDFRORJLTXHV RQW SRXU REMHFWLI GH FRUULJHU OHV
IDFWHXUVGXULVTXHFDUGLRYDVFXODLUH'HFHIDLWHOOHVQpFHVVLWHQWSRXUrWUHHIÀFDFHV
un effort de la part tant du patient que du médecin.
Les recommandations diététiques doivent se traduire en termes accessibles à
FKDTXHSDWLHQWHQIRQFWLRQGHVHVKDELWXGHVDOLPHQWDLUHVHWGHVRQVW\OHGHYLH
/DUpSpWLWLRQGHVUHFRPPDQGDWLRQVjFKDTXHFRQVXOWDWLRQHWOHIDLWGHÀ[HUGHV
objectifs clairs et atteignables est un facteur de succès.
/·DSSURFKH GHV IDFWHXUV SV\FKRORJLTXHV HW GX VWUHVV UHTXLHUW XQH DWWHQWLRQ
particulière.
a- L’arrêt du tabac:
Fumer entraîne une augmentation aigue de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque, qui dure plus que 15 minutes après la consommation de la
cigarette. Le mécanisme étant probablement une stimulation du système nerveux
V\PSDWKLTXHWDQWFHQWUDOHTX·DXQLYHDXGHVWHUPLQDLVRQVQHUYHXVHVUHVSRQVDEOHV
G·XQHDXJPHQWDWLRQGHVFDWpFKRODPLQHVSODVPDWLTXHV,ODpWpUDSSRUWppJDOHPHQW
que le tabagisme serait prédicteur d’une augmentation ultérieure de la pression
DUWpULHOOH PDLV DXFXQ HIIHW FKURQLTXH HW LQGpSHQGDQW GX WDEDF VXU OD SUHVVLRQ
artérielle n’a été constaté sur l’ensemble des études.
b- Modération de la consommation d’alcool:

/·DEXV G·DOFRRO HVW XQ IDFWHXU GH ULVTXH K\SHUWHQVHXU LO SHXW HQJHQGUHU XQH
UpVLVWDQFH DX[ PpGLFDPHQWV DQWLK\SHUWHQVHXUV HW HVW XQ IDFWHXU GH ULVTXH
cérébro-vasculaire. La relation entre consommation d’alcool, pression artérielle
HW SUpYDOHQFH GH O·K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH DSSDUDvW OLQpDLUH 8QH FRQVRPPDWLRQ
alcoolique élevée est associée à un risque élevé d’accident vasculaire cérébral,
particulièrement les épisodes d’alcoolisation massive. Les essais de réduction de
ODFRQVRPPDWLRQG·DOFRROPRLQVGHJORQWPRQWUpXQHUpGXFWLRQVLJQLÀFDWLYH
de la PAS et de la PAD.
c- Restriction sodée:
/HV K\SHUWHQGXV GRLYHQW UpGXLUH OHXU FRQVRPPDWLRQ HQ VHO j PPRO RX
6 g NaCl par jour. Les études épidémiologiques suggèrent que l’apport sodé
alimentaire contribue à l’élévation de la pression artérielle et à la prévalence de
O·K\SHUWHQVLRQ /D UHVWULFWLRQ VRGpH SRXUUDLW DYRLU XQ HIIHW DQWLK\SHUWHQVHXU
encore plus important si elle est associée à d’autres mesures diététiques, et
SRXUUDLWSHUPHWWUHXQHUpGXFWLRQGHVGRVHVG·DQWLK\SHUWHQVHXUV
45
d- Optimisation des apports en potassium et calcium :

t Le potassium :
Un régime alimentaire supplémenté en potassium (par le biais de fruits et de
OpJXPHVULFKHVHQSRWDVVLXPSHUPHWG·DEDLVVHUOHVFKLIIUHVGH3$8QHDOLPHQWDWLRQ
ULFKH HQ SRWDVVLXP HVW GRQF VRXKDLWDEOH FKH] OHV SDWLHQWV K\SHUWHQGXV (Q
pratique, les apports de potassium doivent se faire sous forme alimentaire.
t Le calcium :
Les effets du calcium sur la régulation de la pression artérielle paraissent modestes
et n’ont jamais été formellement démontrés.
8QUpJLPHDOLPHQWDLUHpTXLOLEUpDSSRUWDQWjPJGHFDOFLXPSDUMRXUVXIÀW
,OQ·HVWSDVQpFHVVDLUHGHVXSSOpPHQWHUSDUGHVVHOVGHFDOFLXPOHVK\SHUWHQGXV
t La caféine :
La caféine a un effet vasopresseur responsable d’une augmentation transitoire
GHVFKLIIUHVGH3$8QHFRQVRPPDWLRQGHFDIpjGRVHVPRGpUpHPRLQVGHTXDWUH
tasses par jour) est bien tolérée.
e- Conseils nutritionnels:
Un apport excessif de graisses saturées contribue à l’augmentation du risque
cardiovasculaire.
Il est recommandé de consommer régulièrement des graisses mono et
polyinsaturées (poissons, fruits…)
/·DSSRUW FDORULTXH GRLW rWUH DGDSWp j O·kJH DX VH[H HW DX[ EHVRLQV GH GpSHQVH
énergétique.
f- Réduction pondérale:
/·REpVLWp HVW GpÀQLH SDU O·DXJPHQWDWLRQ GH O·LQGLFH GH PDVVH FRUSRUHOOH SRLGV
FRUUpOpjODWDLOOHDXGHOjGHVQRUPHVDGPLVHV,0&! FKH]O·DGXOWH
/·REpVLWp HVW DVVRFLpH j XQH DXJPHQWDWLRQ GHV FKLIIUHV GH 3$ &HOD HVW VXUWRXW
vrai pour l’obésité de type androïde qui se manifeste par une augmentation du
UDSSRUWWRXUGHWDLOOHVXUWRXUGHKDQFKHVXSpULHXUjFKH]ODIHPPHHW
FKH]O·KRPPH
/HULVTXHGHGpYHORSSHUXQH+7$HVWSOXVLPSRUWDQWFKH]O·REqVHTXHFKH]OHVXMHW
de poids normal.
/DUpGXFWLRQSRQGpUDOHSHUPHWGHGLPLQXHUOHVFKLIIUHVGH3$UDUHPHQWGHOHV
normaliser. Le régime constitue donc une étape primordiale dans la prise en
FKDUJHGHO·K\SHUWHQGXREqVH'HYDQWXQH+7$OpJqUHFKH]XQSDWLHQWREqVHLO
faut commencer par une tentative de réduction pondérale pendant 3 à 6 mois qui
46
SHXWVXIÀUHjQRUPDOLVHUOD3$DYDQWG·HQYLVDJHUXQWUDLWHPHQWPpGLFDPHQWHX[
&KH]O·K\SHUWHQGXWUDLWpTXLSUpVHQWHXQH[FqVSRQGpUDOOHUpJLPHSHXWSHUPHWWUH
G·DOOpJHUOHWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUYRLUHGHO·DUUrWHU
6L OHV FRQVHLOV GLpWpWLTXHV KDELWXHOV QH SHUPHWWHQW SDV G·REWHQLU OH FRQWU{OH GX
SRLGV LO HVW VRXKDLWDEOH G·DGUHVVHU OH SDWLHQW j XQH QXWULWLRQQLVWH HWRX XQ
médecin spécialiste.
g- Activité physique:
Le patient sédentaire a un risque de développer une HTA de 20 à 50 % plus
LPSRUWDQWTXHOHSDWLHQWSUDWLTXDQWXQHDFWLYLWpSK\VLTXHUpJXOLqUH
/DSUDWLTXHUpJXOLqUHG·XQHDFWLYLWpSK\VLTXHSDUWLFLSHjODGLPLQXWLRQGHVFKLIIUHV
de PA. Il faut conseiller des exercices dynamiques (cyclisme, natation, jogging).
,O VXIÀW G·XQ H[HUFLFH G·LQWHQVLWp PRGpUpH SRXU GLPLQXHU OD 3$6 GH TXHOTXHV
PLOOLPqWUHVGHPHUFXUHGRQWO·LPSDFWEpQpÀTXHDXQLYHDXG·XQHSRSXODWLRQDpWp
démontré. En pratique, on recommande au minimum 3 séances par semaines de
PLQXWHVFKDFXQHGHPDUFKHUDSLGHRXG·XQH[HUFLFHG·HQGXUDQFHpTXLYDOHQW
(tapis roulant, bicyclette, natation …). L’effet favorable pour le patient est corrélé
DXQRPEUHGHVpDQFHVSDUVHPDLQHHWjODGXUpHGHFKDTXHVpDQFH
h- Lutte contre le stress:

%LHQTXHOHVWUHVVpOqYHOHVFKLIIUHVGH3$HQDLJXsDXFXQHpWXGHQ·DPRQWUpXQH
DPpOLRUDWLRQGHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOVSDUODSUDWLTXHGHWHFKQLTXHVGHUHOD[DWLRQ
Celles-ci ne doivent pas être systématiquement proposées comme moyen de lutte
contre l’HTA.
Ces recommandations permettent:
t 'HUpGXLUHOpJqUHPHQWPDLVVLJQLÀFDWLYHPHQWOHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOV
t '·DOOpJHUOHWUDLWHPHQWPpGLFDPHQWHX[HWG·HQDFFURvWUHO·HIÀFDFLWp
t D’améliorer la qualité de vie.
t De réduire le risque cardio-vasculaire.
1.2- Les traitements antihypertenseurs:
La réduction du risque cardiovasculaire est liée à la baisse de la pression artérielle,
TXHOOHTXHVRLWODFODVVHG·DQWLK\SHUWHQVHXUVXWLOLVpH*UDGH$
Cependant tous les médicaments n’ont pas les mêmes effets, c’est pourquoi il
HVW VRXKDLWDEOH GH ELHQ FRQQDLWUH OHV IDPLOOHV WKpUDSHXWLTXHV HW OHV SURSULpWpV
SDUWLFXOLqUHV GH FHUWDLQHV PROpFXOHV WKpUDSHXWLTXHV TXL OHXU FRQIqUHQW GHV
indications préférentielles.
4XDWUHFODVVHVWKpUDSHXWLTXHVVRQWGLVSRQLEOHVHQSUHPLqUHOLJQH
47
/HV GLXUpWLTXHV OHV DQWDJRQLVWHV GX FDOFLXP OHV LQKLELWHXUV GH O·HQ]\PH GH
conversion et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
/HV EpWDEORTXHXUV QH VRQW SOXV UHFRQQXV FRPPH XQH FODVVH WKpUDSHXWLTXH
à utiliser en première ligne. Ils peuvent être utilisés dans des indications
SUpIpUHQWLHOOHVRXHQDVVRFLDWLRQDYHFXQHSRO\WKpUDSLHDQWLK\SHUWHQVLYHORUVTXH
le contrôle tensionnel n’est pas obtenu.
1.2.1- Les diurétiques :

,OV RQW SRXU HX[ XQ UHFXO G·XWLOLVDWLRQ TXL GpSDVVH OH GHPLVLqFOH /·HIÀFDFLWp
sur la TA est démontrée par de nombreuses études. Ils sont utilisés seuls ou en
DVVRFLDWLRQDYHFG·DXWUHVFODVVHVWKpUDSHXWLTXHVGDQVGHVFRPELQDLVRQVÀ[HVRX
QRQ ,OV VRQW XWLOLVpV HQ PRQRWKpUDSLH PRQRSULVH FH TXL IDYRULVH O·REVHUYDQFH
Leur coût journalier est modeste.
Effets secondaires :
La tolérance s’est nettement améliorée depuis que l’on utilise des doses
PRGpUpHVVXUWRXWSRXUO·K\GURFKORURWKLD]LGHVHXORXHQDVVRFLDWLRQ
Il faut surveiller, lors d’un traitement par un diurétique:
t +\SRNDOLpPLHK\SRQDWUpPLH
t $OFDORVHK\SRFKORUpPLTXH
t Hyperuricémie avec risque de crise de goutte ;
t Hyperglycémie par diminution de la tolérance au glucose ;
t $XJPHQWDWLRQGHVWULJO\FpULGHVHWGX/'/FKROHVWpURO
t (UXSWLRQFXWDQpHSKRWRVHQVLELOLVDWLRQ
Contre-indications :
/HVGLXUpWLTXHVWKLD]LGLTXHVSHUGHQWOHXUHIÀFDFLWpHQFDVG·LQVXIÀVDQFHUpQDOHVL
la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
1.2.2- Diurétiques bloqueurs de l’aldostérone (Spironolactone, Amiloride) :

,OV VRQW XWLOLVpV HQ DVVRFLDWLRQ DYHF GHV GLXUpWLTXHV WKLD]LGLTXHV RX GH O·DQVH
pour limiter les pertes en potassium. Ils sont principalement indiqués dans les
+7$VHFRQGDLUHVHWGDQVOHVK\SHUDOGRVWpURQLVPHV
Effets secondaires
t +\SHUNDOLpPLHULVTXHPDMRUpHQFDVGHGLDEqWHRXG·DVVRFLDWLRQDX[,(&
t $FLGRVHK\SHUFKORUpPLTXH
t Action antiandrogène pour la spironolactone entraînant :
J\QpFRPDVWLHHWLPSXLVVDQFHFKH]O·KRPPH
48
WURXEOHVGHVUqJOHVFKH]ODIHPPH
Contre-indications
t +\SHUNDOLpPLH
t ,QVXIÀVDQFHUpQDOH
1.2.3- Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
t /HV LQKLELWHXUV GH O·HQ]\PH GH FRQYHUVLRQ ,(& FRQVWLWXHQW XQH FODVVH
WKpUDSHXWLTXHHIÀFDFHSRXUGLPLQXHUOHVFKLIIUHVGH3$
t 'HSOXVOHVHVVDLVWKpUDSHXWLTXHVRQWPRQWUpTX·DXORQJFRXUVOHV,(&RQWXQ
HIIHWQpSKURSURWHFWHXU
Principaux effets secondaires des IEC
t Toux.
t (OpYDWLRQGHODFUpDWLQpPLHHWK\SHUNDOLpPLHVXUYHQDQWHQFDVGHGpSOpWLRQ
K\GURVRGpHRXGHVWpQRVHGHVDUWqUHVUpQDOHVVWpQRVHELODWpUDOHRXVWpQRVH
unilatérale sur rein unique) ;
t Oedème angioneurotique.
Précautions d’emploi
t Sténose bilatérale des artères rénales ;
t Sténose unilatérale des artères rénales sur rein unique.
Contre-indications
t Grossesse (risque tératogène) ;
t Allaitement ;
t Allergie connue à l’un des constituants.
1.2.4- Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II :
t /HV DQWDJRQLVWHV GHV UpFHSWHXUV GH O·DQJLRWHQVLQH RQW FKH] O·K\SHUWHQGX
HVVHQWLHO XQH HIÀFDFLWp K\SRWHQVLYH FRPSDUDEOH j FHOOH GHV ,(& /HXU
SUHVFULSWLRQHVWKDELWXHOOHPHQWDVVRFLpHjXQHWUqVERQQHWROpUDQFH,OVVRQW
DFWXHOOHPHQW LQGLTXpV FKH] OHV SDWLHQWV FKH] OHVTXHOV OHV ,(& Q·RQW SDV pWp
tolérés (toux, autres effets secondaires).
Effets secondaires
Cette classe de médicament est très bien tolérée.

Les deux seuls effets secondaires sont :

t La détérioration de la fonction rénale notamment en cas de déplétion
K\GURVRGpHG·DVVRFLDWLRQDX[GLXUpWLTXHVG·LQVXIÀVDQFHUpQDOHSUpDODEOHRX
de sténose de l’artère rénale;
t /·K\SHUNDOLpPLHHQFDVG·LQVXIÀVDQFHUpQDOH
Contre-indications
t Grossesse (risque tératogène) ;
t Allaitement.
1.2.5- Les antagonistes calciques :
,OVVRQWXWLOLVpVGHSXLVSOXVGHWURLVGpFHQQLHV
/HXU HIÀFDFLWp HVW GpPRQWUpH SDU GH QRPEUHXVHV pWXGHV DLQVL TX·XQH ERQQH
tolérance.
Effets secondaires
Effets secondaires liés à la vasodilatation
&HVHIIHWVVRQWSOXVIUpTXHQWVDYHFOHVGLK\GURS\ULGLQHV,OVVRQWEpQLQVFpGDQWj
l’arrêt du traitement. Ce sont:
t Œdèmes des membres inférieurs ;
t )OXVK
t &pSKDOpHV
t %RXIIpHVGHFKDOHXU
(IIHWVVHFRQGDLUHVSOXVIUpTXHPPHQWREVHUYpVDYHFOHVDQWDJRQLVWHVFDOFLTXHV
jWURSLVPHFDUGLDTXHJURXSHGXYHUDSDPLO
t Bradycardie;
t Bloc auriculo-ventriculaire;
t Bloc sino-auriculaire ;
t Décompensation cardiaque ;
t Constipation avec le vérapamil.
Contre-indications
t 3RXUOHYpUDSDPLOHWOHGLOWLD]HP
- dysfonction sinusale,
EORFDXULFXORYHQWULFXODLUHGHKDXWGHJUpQRQDSSDUHLOOp
LQVXIÀVDQFHFDUGLDTXHGpFRPSHQVpH
50
1.2.6- Les B-bloquants :

t /HV %EORTXDQWV RQW pWp ODUJHPHQW XWLOLVpV GDQV OH WUDLWHPHQW GH O·+7$
Initialement prescrits dans la maladie coronaire, ils ont été introduits
FRPPHDQWLK\SHUWHQVHXUVjSDUWLUGH
Les études et les méta-analyses effectuées depuis quelques années ont démontré
que leur impact sur la tension artérielle est très modeste. De ce fait la société
britannique de cardiologie et l’institut NICE ont recommandé qu’ils ne soient plus
utilisés en première ou en deuxième intention, mais dans une association triple
RXTXDGUXSOHORUVTXHOHVDXWUHVFODVVHVWKpUDSHXWLTXHVQ·RQWSDVSHUPLVG·REWHQLU
le contrôle tensionnel.
,OV JDUGHQW ELHQ VU OHXUV LQGLFDWLRQV GDQV OD FDUGLRSDWKLH LVFKpPLTXH HW OHV
patients en post-infarctus.
Effets secondaires
Ils sont susceptibles d’être entraînés ou révélés par tous les B-bloquants :
(10) décompensation cardiaque;
(11) troubles conductifs, bradycardie;
SHUWXUEDWLRQ GX ELODQ OLSLGLTXH GLPLQXWLRQ GX +'/FKROHVWpURO
augmentation des triglycérides) sauf pour les P-bloquants avec ASI ;
(13) troubles de la libido;
WURXEOHVGLJHVWLIVGLDUUKpHJDVWUDOJLHV
(15) insomnie, fatigue, syndrome dépressif;
(16) psoriasis.
Contre-indications
t Bloc auriculo-ventriculaire non appareillé;
t Bradycardie inférieure à 50 battements par minute;
t ,QVXIÀVDQFHFDUGLDTXHGpFRPSHQVpH
t $VWKPHHQSRXVVpH
t Syndrome de Raynaud.
1.2.7- Les antihypertenseurs centraux :
t /HV DQWLK\SHUWHQVHXUV FHQWUDX[ RQW pWp XWLOLVpV GXUDQW GH QRPEUHXVHV
DQQpHVSRXUOHWUDLWHPHQWGHO·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH$XMRXUG·KXLO·DOSKD
PpWK\OGRSD JDUGH XQH LQGLFDWLRQ GDQV O·K\SHUWHQVLRQ DX FRXUV GH OD
grossesse, en raison d’une excellente tolérance.
La clonidine et ses apparentés (guanfacine, rilmenidine, moxonidine) ne sont
51
plus que très rarement prescrits.

Effets secondaires
t Principalement somnolence;
t 6pFKHUHVVHGHODERXFKH
t +\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXH
t Effet rebond à l’arrêt brutal du traitement prescrit à fortes doses avec
SRXVVpHK\SHUWHQVLYHWUHPEOHPHQWVFpSKDOpHVWDFK\FDUGLH
t (IIHWVVHFRQGDLUHVSDUWLFXOLHUVDYHFO·DOSKDPpWK\OGRSD
KpPDWRORJLTXHV
KpSDWLWHF\WRO\WLTXH
Contre-indications
&RPPXQHVjWRXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVFHQWUDX[V\QGURPHGpSUHVVLI
$YHF O·DOSKDPpWK\OGRSD DIIHFWLRQ KpSDWLTXH KpSDWLWH FLUUKRVH DQpPLH
KpPRO\WLTXH
1.2.8- Les alpha-bloquants :

/HV DOSKDEORTXDQWV VRQW XWLOLVpV GHSXLV GH QRPEUHXVHV DQQpHV SRXU OH
WUDLWHPHQWGHO·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH'HSXLVO·pWXGH$//+$7TXLDPRQWUp
une augmentation de la morbidité et de la mortalité dans le bras traité par
DOSKDEORTXDQWV LOV QH ÀJXUHQW SOXV GDQV OHV UHFRPPDQGDWLRQV FRPPH
DQWLK\SHUWHQVHXUV GH SUHPLqUH OLJQH 3DU FRQWUH LOV SHXYHQW rWUH XWLOLVpV
GDQVXQHTXDGULWKpUDSLHVLO·K\SHUWHQVLRQHVWUpVLVWDQWHjXQHDVVRFLDWLRQGH
GLXUpWLTXHDQWDJRQLVWHGXFDOFLXPHWLQKLELWHXUGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQRX
ARA II.
Principaux effets secondaires
t +\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXH
t 9HUWLJHV
2. Stratégie d’utilisation des antihypertenseurs :
/D SULVH HQ FKDUJH WKpUDSHXWLTXH G·XQ SDWLHQW K\SHUWHQGX QH FRQVLVWH SDV
VHXOHPHQW j QRUPDOLVHU VHV FKLIIUHV WHQVLRQQHOV 2Q VDLW DXMRXUG·KXL TXH OH
risque est déterminé par l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire
SUpVHQWVHWTXHOHEpQpÀFHYLHQWGHOHXUSULVHHQFKDUJHJOREDOH
/H WUDLWHPHQW GRLW GRQF REOLJDWRLUHPHQW SUHQGUH HQ FKDUJH WRXV OHV IDFWHXUV
dont le tabagisme, l’obésité, le diabète, etc.
/·DPpOLRUDWLRQ REWHQXH SDU XQH SULVH HQ FKDUJH JOREDOH HVW VXSpULHXUH DX
52
EpQpÀFHGHFKDFXQGHVWUDLWHPHQWVSULVLVROpPHQW
2.1- Principes généraux du traitement antihypertenseur :

D$SSOLTXHUOHVUqJOHVK\JLpQRGLpWpWLTXHVSUpFpGHPPHQWpQRQFpHV
b- Prescription d’un antihypertenseur :
/DSUHVFULSWLRQKDELWXHOOHFKH]XQK\SHUWHQGXjULVTXHIDLEOHRXPRGpUpHVW
celle d’un médicament en monothérapie (une seule famille thérapeutique)
HWPRQRSULVHORQJXHGXUpHG·DFWLRQpJDOHRXGpSDVVDQWKHXUHVFHTXL
IDFLOLWHO·REVHUYDQFH
/DPRQRWKpUDSLHQHSHUPHWGHFRQWU{OHUTXHjGHVSDWLHQWV
/HFKRL[G·XQPpGLFDPHQWSDUWLFXOLHURXG·XQHDVVRFLDWLRQGHSUpIpUHQFHjXQ
autre, doit prendre en compte :
t Une expérience préalable, favorable ou non, du patient avec une classe
donnée.
t L’existence d’une atteinte infra clinique des organes cibles (reins, cœur,
cerveau).
t /·H[LVWHQFHG·DXWUHVSDWKRORJLHVTXLOLPLWHQWO·XVDJHGHFHUWDLQHVFODVVHV
t Une interaction éventuelle avec d’autres traitements du patient.
t Le coût des médicaments.
Une vigilance permanente doit concerner les effets secondaires, qui sont la cause
majeure de non observance. Et les médicaments ne sont pas identiques à cet égard
FKH]WRXVOHVSDWLHQWV
/·HIIHWDQWLK\SHUWHQVHXUGRLWGXUHUDXPRLQVKHXUHV
53
Tableau 1 : Circonstances en faveur de l’usage préférentiel d’un

médicament
Choix d’un antihypertenseur selon le contexte
$WWHLQWHLQIUDFOLQLTXHGHVRUJDQHVFLEOHV
+9* IEC, AC, ARA
$WKpURPHDV\PSWRPDWLTXH AC, IEC
Micro-albuminurie IEC, ARA
0DODGLHUpQDOHFKURQLTXH IEC, ARA
(YqQHPHQWFOLQLTXH
$QWpFpGHQWG·$9& WRXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUV
Antécédents d’infarctus BB, IEC, ARA
Angor BB, AC
,QVXIÀVDQFHFDUGLDTXH D, BB, IEC, ARA, spiro
Fibrillation auriculaire
Paroxystique IEC, ARA
Permanente BB, AC (non-DHP)
,QVXIÀVDQFHUpQDOHSURWpLQXULH IEC, ARA, diurétiques de l’anse
$UWpULRSDWKLHSpULSKpULTXH AC
6LWXDWLRQVSDUWLFXOLqUHV
+6,VXMHWkJH D, AC
Syndrome métabolique IEC, ARA, AC
Diabète IEC, ARA
Grossesse $&PpWK\OGRSD%%
Sujets noirs D, AC
$VWKPH D, AC
$EUpYLDWLRQV +6, K\SHUWHQVLRQ V\VWROLTXH LVROpH $5$ DQWDJRQLVWHV GHV

UpFHSWHXUV GH O·DQJLRWHQVLQH ,(& LQKLELWHXUV GH O·HQ]\PH GH FRQYHUVLRQ
%% ErWDEORTXDQWV $& DQWDJRQLVWHV FDOFLTXHV '+3 GLK\GURS\ULGLQH '
GLXUpWLTXHVWKLD]LGLTXHV
54
c- Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux :

,OHVWUHFRPPDQGpGHGpEXWHUSDUXQHPRQRWKpUDSLH
8QHDVVRFLDWLRQÀ[HG·DQWLK\SHUWHQVHXUVjGRVHVIDLEOHVSHXWDXVVLrWUHSURSRVpH
en première intention.
$SUqV XQ GpODL UDLVRQQDEOH WURLV j TXDWUH VHPDLQHV HW HQ FDV G·pFKHF GH OD
PRQRWKpUDSLHRQSHXWLQVWDXUHUXQHELWKpUDSLH
&HWWHELWKpUDSLHSHXWDXVVLrWUHSURSRVpHSOXVW{WVLOHSDWLHQWDXQH3$!
110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque associés, et quelles que
VRLHQWOHVFKLIIUHVGH3$DQRUPDX[VLOHULVTXHFDUGLRYDVFXODLUHHVWpOHYp
$SUqVVHPDLQHVGHWUDLWHPHQWHQFDVG·pFKHFRXGHFRQWU{OHLQVXIÀVDQWRQSHXW
SUHVFULUHXQHWULWKpUDSLH
Les associations habituellement utilisées sont les suivantes:
- IEC + diurétique ;
- ARA II + diurétique ;
- antagoniste calcique + ß-bloquant ;
- IEC ou ARA II + antagoniste calcique ;
- bêtabloquants + diurétiques ;
,OH[LVWHGHVDVVRFLDWLRQVG·DQWLK\SHUWHQVHXUVjGRVHVÀ[pHVTXLSHUPHWWHQWXQH
SULVHPpGLFDPHQWHXVHXQLTXHFRQWHQDQWSOXVLHXUVSULQFLSHVDQWLK\SHUWHQVHXUV
3DUDLOOHXUVLOH[LVWHGHVDVVRFLDWLRQVG·DQWLK\SHUWHQVHXUVGpFRQVHLOOpHVFDUHOOHV
augmentent le risque d’effets secondaires :
t ,(&GLXUpWLTXHpSDUJQHXUGHSRWDVVLXPULVTXHDFFUXG·K\SHUNDOLpPLH
t ß-bloquant + vérapamil : risque accru de troubles de la conduction ;
t ßEORTXDQWGLOWLD]HPULVTXHDFFUXGHWURXEOHVGHODFRQGXFWLRQ
t ßEORTXDQWDQWDJRQLVWHFDOFLTXHULVTXHDFFUXG·K\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXH
55
)LJ5HFRPPDQGDWLRQVVXUODSULVHHQFKDUJHGHO·+7$
Choisir
HTA modérée HTA plus sévère

Risque modéré Risque élevé/très élevé
PA cible standard PA cible basse
Monothérapie Association
Faible dose Faible dose
PA cible non atteinte
Même médicament Changer médicament Association Ajouter 3ème médicament

Pleine dose Faible dose Pleine dose Faible dose
PA cible non atteinte
Association 2-3 Monothérapie Association 2-3 médicaments

médicaments Pleine dose Pleine dose
Pleine dose
)LJ $VVRFLDWLRQV SRVVLEOHV HQWUH GLIIpUHQWHV GRVHV G·DQWLK\SHUWHQVHXUV

/HVDVVRFLDWLRQVOHVSOXVIDYRUDEOHVVRQWUHSUpVHQWpHVHQOLJQHVFRQWLQXHV/HV
GRVHVPpGLFDPHQWHXVHVVRQWFHOOHVD\DQWIDLWODSUHXYHG·XQEpQpÀFHGDQVGHV
pWXGHVFRQWU{OpHV
B-Bloquant ARA II IEC
Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique
56
d- Que faire en cas d’échec du traitement antihypertenseur :

Avant de parler de résistance au traitement, il faut s’assurer qu’il n’y a pas des
FDXVHVGHIDXVVHK\SHUWHQVLRQUpVLVWDQWH
+\SHUWHQVLRQGHODEORXVHEODQFKH
- Usage d’un brassard mal adapté.
3VHXGRK\SHUWHQVLRQ
/·K\SHUWHQVLRQ UpVLVWDQWH RX UpIUDFWDLUH HVW KDELWXHOOHPHQW GpÀQLH SDU OD
persistance de valeurs de pression artérielle supérieures à la pression cible en
GpSLW G·XQH WKpUDSHXWLTXH FRPSRUWDQW OHV PHVXUHV K\JLpQRGLpWpWLTXHV HW OD
prescription d’au moins trois médicaments (dont un diurétique) à dose adéquate.
6HORQFHWWHGpÀQLWLRQODSUpYDOHQFHGHO·K\SHUWHQVLRQUpVLVWDQWHHVWLPSRUWDQWH
par exemple dans la population de ALLHAT 8 % des patients recevaient 4
médicaments ou plus, et il a été calculé qu’au moins 15 % des patients auraient été
FODVVpVFRPPHD\DQWXQHK\SHUWHQVLRQUpVLVWDQWH'DQVFHWWHVLWXDWLRQOHUHFRXUV
jXQVSpFLDOLVWHRXXQFHQWUHG·K\SHUWHQVLRQGRLWrWUHHQYLVDJpFDUO·DWWHLQWHGHV
organes cibles y est plus fréquente et le risque cardiovasculaire est fortement
majoré.
/HV FDXVHV G·K\SHUWHQVLRQ UpVLVWDQWHV VRQW OLVWpHV GDQV O·HQFDGUp VXLYDQW /·XQH
des causes les plus communes est un défaut d’observance, portant aussi bien sur le
traitement médicamenteux que les recommandations diététiques (en particulier
la modération de la consommation d’alcool).
Causes d’hypertension résistante

,QWR[LFDWLRQFKURQLTXHjGHVPpGLFDPHQWVRXSURGXLWVDXJPHQWDQW
la pression artérielle : réglisse, cocaïne, corticoïdes, AINS, etc.
6\QGURPHG·DSQpHVGXVRPPHLO
+\SHUWHQVLRQVHFRQGDLUHPpFRQQXH
6XUFKDUJHYROpPLTXHOLpHjXQH
7UDLWHPHQWGLXUpWLTXHLQVXIÀVDQW
,QVXIÀVDQFHUpQDOHSURJUHVVLYH
- Apport sodé excessif.
- Hyperaldostéronisme.
57
3. Quand débuter un traitement antihypertenseur :

t 'pEXWHU XQ WUDLWHPHQW DQWLK\SHUWHQVHXU GRLW WRXMRXUV rWUH XQH GpFLVLRQ
ELHQUpÁpFKLH
t ,OHVWLPSRUWDQWGHFKRLVLUODFODVVHSKDUPDFRORJLTXHODPLHX[DGDSWpHDX
SDWLHQWHWGHGpEXWHUOHWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUDXERQPRPHQW
/DVWUDWpJLHGXWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUGDQVO·+7$
se fait en quatre étapes
Règles hygiéno-diététiques seules

pendant 3 mois
Monothérapie par l’une des grandes classes thérapeutiques :

Diurétiques IEC
Antagonistes calciques Antagonistes de l’angiotensine II
Si échec total de la monothérapie initiale
Monothérapie Association de deux

séquentielle antihypertenseurs
en privilégiant certaines
associations :
IEC + diurétiques
Antagonistes calciques +
β-bloquants
IEC + antagonistes calciques
Si échec de la bithérapie
Rechercher une cause à la résistance au traitement
58
IX- APPROCHE THERAPEUTIQUE DES FORMES

CLINIQUES PARTICULIERES :
1. le sujet âgé :
/·HIÀFDFLWpGXWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUHVWLGHQWLTXHFKH]O·DGXOWHMHXQHHWOH
VXMHWkJp
,O\DXQEpQpÀFHpYLGHQWjWUDLWHUO·K\SHUWHQVLRQPrPHDSUqVDQV
/HV HVVDLV WKpUDSHXWLTXHV RQW PRQWUp XQH ERQQH WROpUDQFH GHV GLXUpWLTXHV
WKLD]LGLTXHV HW GHV DQWDJRQLVWHV FDOFLTXHV /HV DXWUHV IDPLOOHV WKpUDSHXWLTXHV
peuvent être utilisées aussi.
La posologie initiale et l’augmentation des doses doivent être plus modérées car
OHULVTXHG·HIIHWVLQGpVLUDEOHVHVWSOXVLPSRUWDQWVXUWRXWFKH]OHVVXMHWVWUqVkJpV
et fragiles.
/DFLEOHGHSUHVVLRQDUWpULHOOHHVWODPrPHTXHFKH]OHVVXMHWVSOXVMHXQHV
PP+J YRLU SOXV EDV VL OD WROpUDQFH HVW ERQQH 2Q SHXW SUHQGUH XQH FLEOH
WKpUDSHXWLTXHGHPP+JFKH]OHVXMHWWUqVkJp
/HULVTXHG·K\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXHpWDQWDFFUXODSUHVVLRQDUWpULHOOHGRLWrWUH
systématiquement mesurée en position assise et en position debout.
2. Le syndrome métabolique :
Ce syndrome est caractérisé par la combinaison variable d’obésité viscérale,
d’altérations du métabolisme glucidique ou lipidique, d’anomalies de la pression
DUWpULHOOH6DSUpYDOHQFHHVWpOHYpHGDQVODSRSXODWLRQG·kJHPR\HQRXPU8Q
des marqueurs cliniques facile à utiliser est la mesure du tour de taille, qui devait
rWUHLQIpULHXUjFPFKH]ODIHPPHHWFPFKH]O·KRPPH&HVFULWqUHVRQWpWp
revus à la baisse en 2005, lors d’une conférence de consensus européenne; ils ont
pWpUDPHQpVUHVSHFWLYHPHQWjFPHWFP
Les sujets porteurs d’un syndrome métabolique ont une prévalence plus élevée
GHPLFURDOEXPLQXULHG·+9*HWGHULJLGLWpDUWpULHOOHTXHOHUHVWHGHODSRSXODWLRQ
Ils ont un risque cardiovasculaire élevé, et une forte probabilité de développer un
diabète.
&KH] OHV VXMHWV SRUWHXUV G·XQ V\QGURPH PpWDEROLTXH OHV LQYHVWLJDWLRQV j OD
UHFKHUFKHG·XQHDWWHLQWHGHVRUJDQHVFLEOHVGRLYHQWrWUHSOXVDSSURIRQGLHV8QH
0$3$HWRXXQHDXWRPHVXUHjGRPLFLOHVRQWpJDOHPHQWVRXKDLWDEOHV
t &KH]WRXVOHVVXMHWVSRUWHXUVG·XQV\QGURPHPpWDEROLTXHGHVWULFWHVPHVXUHV
G·K\JLqQHGHYLHGRLYHQWrWUHLQVWDXUpHV/HFRQWU{OHGHO·REpVLWpHVWSULPRUGLDO
,OIDXWUpGXLUHOHSRLGVGHjHQVL[jGRX]HPRLV,OIDXWDXVVLOXWWHU
contre la sédentarité.

t 6·LOH[LVWHXQHK\SHUWHQVLRQOHWUDLWHPHQWGRLWSULYLOpJLHUGHVPpGLFDPHQWVTXL
ne majorent pas le risque d’apparition d’un diabète. Il convient donc d’utiliser
de préférence un bloqueur du système rénine-angiotensine, accompagné
VL EHVRLQ G·XQ DQWDJRQLVWH FDOFLTXH RX G·XQ WKLD]LGLTXH j IDLEOH GRVH ,O HVW
nécessaire de ramener la pression artérielle à une valeur normale.
t Les statines et les antidiabétiques oraux doivent être utilisés dans leurs
indications respectives. Les produits augmentant la sensibilité à l’insuline
diminuent sensiblement l’incidence du diabète, mais leurs avantages et
inconvénients en présence d’une simple intolérance au glucose ou d’une
JO\FpPLHjMHXQDXJPHQWpHQHVRQWSDVELHQFRQQXVFKH]OHVVXMHWVSRUWHXUV
d’un syndrome métabolique.
3. Le sujet diabétique :
La prévalence du diabète est en augmentation constante dans le monde.
Le risque cardiovasculaire d’un diabétique est nettement plus élevé que celui du
VXMHWGHPrPHkJHQHSUpVHQWDQWSDVGHGLDEqWH/HWUDLWHPHQWGHO·K\SHUWHQVLRQ
DUWpULHOOH FKH] GHV VXMHWV GLDEpWLTXHV D SHUPLV GH GLPLQXHU OHV FRPSOLFDWLRQV
cardiovasculaires de manière incontestable.
t &KDTXH IRLV TXH SRVVLEOH GHV UqJOHV K\JLpQRGLpWpWLTXHV VpULHXVHV GRLYHQW
rWUH HQFRXUDJpHV FKH] WRXW GLDEpWLTXH DYHF GDQV OH W\SH XQH DWWHQWLRQ
particulière à la perte de poids et à la restriction de l’apport sodé. L’activité
SK\VLTXHUpJXOLqUHSHXWUpGXLUHODSUHVVLRQDUWpULHOOH(OOHDPpOLRUHDXVVLOH
SURÀOOLSLGLTXH'HPrPHLOIDXWOXWWHUFRQWUHOHWDEDJLVPHTXLPXOWLSOLHOH
risque par trois. L’excès de poids s’accompagne d’une augmentation de la
pression artérielle.
t La baisse de la pression artérielle a un effet protecteur sur l’apparition et la
progression de l’atteinte rénale.
t La pression artérielle cible doit être inférieure à 130 / 80 mmHg, et le traitement
médicamenteux doit être instauré pour une pression artérielle encore dans la
]RQH©QRUPDOHKDXWHª
t %LHQTXHWRXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVSXLVVHQWrWUHXWLOLVpVSRXUDXWDQWTX·LOV
VRLHQW HIÀFDFHV HW ELHQ WROpUpV LO IDXW SULYLOpJLHU XQ EORTXHXU GX V\VWqPH
rénine-angiotensine (lEC ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine).
t La présence d’une microalbuminurie doit faire instaurer un traitement même
SRXUXQHSUHVVLRQ DUWpULHOOH GDQV OD ]RQH QRUPDOH KDXWH /HV EORTXHXUV GX
système rénine-angiotensine ont une action antiprotéinurique marquée, ce
VRQWGRQFOHVPpGLFDPHQWVGHSUHPLHUFKRL[
t /DVWUDWpJLHWKpUDSHXWLTXHGRLWFRPSUHQGUHXQHDFWLRQVXUWRXVOHVIDFWHXUVGH
risque, y compris l’usage d’une statine.
60
t 'XIDLWGXULVTXHDFFUXG·K\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXHODSUHVVLRQDUWpULHOOHHQ
SRVLWLRQGHERXWGRLWrWUHYpULÀpH
4. La maladie rénale chronique :

Diminution du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) et / ou protéinurie d’une
durée de trois mois au moins, sont les principaux marqueurs de la maladie rénale
FKURQLTXH/H')*UHQVHLJQHVXUO·pWDWGHODIRQFWLRQUpQDOH(QSUDWLTXHRQ
évalue le DFG avec la formule de COCKROFT et GAULT qui tient compte non
VHXOHPHQWGHODFUpDWLQpPLHPDLVDXVVLGXSRLGVGHO·kJHHWGXVH[HGXSDWLHQW
8Q')*LQIpULHXUjPOPQPGpÀQLWO·LQVXIÀVDQFHUpQDOHFKURQLTXH
.On parle de protéinurie lorsque celle-ci est supérieure à 30 mg par jour ; Une
SURWpLQXULHFRPSULVHHQWUHHWPJSDUMRXUGpÀQLWODPLFURDOEXPLQXULH$X
delà de 300 mg par jour, il s’agit de macro albuminurie (1).
')*HWSURWpLQXULHVRQWGHVSDUDPqWUHVIDFLOHVjTXDQWLÀHUHWGRQFjpYDOXHUGDQV
OHV pWXGHV FOLQLTXHV HW OHV HVVDLV WKpUDSHXWLTXHV &HV GHUQLHUV RQW PRQWUp TXH
O·LQVXIÀVDQFHUpQDOHFKURQLTXHHVWXQjIDFWHXUGHKDXWULVTXHFDUGLRYDVFXODLUH
c’est à dire qu’elle favorise l’apparition de complications cardiovasculaires
coronariennes et cérébrales. Ceci est d’autant plus évident que la fonction rénale
est plus altérée (2, 3, 4). Les études ont aussi montré que plus la protéinurie est
pOHYpHSOXVODIRQFWLRQUpQDOHYDVHGpWpULRUHU
La fonction rénale est mieux préservée si l’objectif tensionnel est inférieur à 130 /
EW
Préserver la fonction rénale, abaisser la tension artérielle pour atteindre les objectifs
WHQVLRQQHOVGLPLQXHUODSURWpLQXULHVRQWGRQFOHVREMHFWLIVWKpUDSHXWLTXHVHQFDV
de maladie rénale.
/HV ,QKLELWHXUV GH O·(Q]\PH GH &RQYHUVLRQ ,(& SHUPHWWHQW G·DWWHLQGUH FHV
REMHFWLIVHWVRQWGRQFOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVUHFRPPDQGpVHQSUHPLqUHLQWHQWLRQ
en cas de maladie rénale (après avoir éliminé leur contre indication à savoir la
sténose de l’artère rénale). En effet, ils protègent la fonction rénale en ralentissant
ODEDLVVHGX')*&HWHIIHWSURWHFWHXUUpQDOHVWLQGpSHQGDQWGHO·HIIHW
DQWLK\SHUWHQVHXU/HV,(&GLPLQXHQWDXVVLODSURWpLQXULH
8QH DVVRFLDWLRQ G·DQWLK\SHUWHQVHXUV HVW OH SOXV VRXYHQW QpFHVVDLUH DYHF OHV
,(& /HV DQWLK\SHUWHQVHXUV DVVRFLpV HQ SUHPLqUH LQWHQWLRQ DYHF OHV ,(& VRQW
OHVGLXUpWLTXHVWKLD]LGLTXHVRXOHVGLXUpWLTXHVGHO·DQVHGH+HQOpVLODIRQFWLRQ
rénale est très altérée (DFG < 30 ml/mn). Il faut éviter les diurétiques bloqueurs
GHO·DOGRVWpURQHTXLH[SRVHQWDXULVTXHG·K\SHUNDOLpPLH,(&HW$QWDJRQLVWHVGHV
Récepteurs de l’Angiotensine II (ARA II) ont le même effet de protection rénale
W
$ÀQ G·DWWHLQGUH OHV REMHFWLIV WHQVLRQQHOV XQ DQWLK\SHUWHQVHXU GH WRXWH DXWUH
famille pourra être ajouté à l’association IEC -diurétiques.
61
REFERENCES
1- /(9(< $6(&.$5'7 .8768.$0272 </(9,1 $&25(6+ -5266(57
- GH =((8: '+267(77(5 7+/$0(,5( 1(.12<$1 * 'HÀQLWLRQ DQG
FODVVLÀFDWLRQRIFKURQLFNLGQH\GLVHDVHDSRVLWLRQVWDWHPHQWIURPNLGQH\GLVHDVH
LPSURYLQJJOREDORXWFRPHV.',*2.LGQH\,QWHUQ
2- 0$11 -)( *(567(,1 +& 32*8( - %26&+ - <868) 6 IRU WKH +23(
,QYHVWLJDWRUV 5HQDO LQVXIÀFLHQF\ DV D SUHGLFWRU RI FDUGLRYDVFXODU RXWFRPHV
DQGWKHLPSDFWRIUDPLSULO7KH+23(UDQGRPL]HGWULDO$QQ,QWHUQ0HG

3- 58,/23( /0 6$/9(77, $ -$0(5621.- +$16621 / :$512/'
, :('(/ + =$1&(77, $ 5HQDO IXQFWLRQ DQG LQWHQVLYH ORZHULQJ RI EORRG
SUHVVXUH LQ K\SHUWHQVLYH SDUWLFLSDQWV RI WKH K\SHUWHQVLRQ RSWLPDO WUHDWPHQW
+27VWXG\-$P6RF1HSKURO
4-5$+0$1035(66(/6'$9,6%51:$&+8.8&:5,*+7-7:+(/721
3.%$5=,/$< - %$780$1 9 (&.)(/'7 -+ )$5%(5 0$)5$1./,1
S., HENRIQUEZ M. ,DO K N.,LOUIS GT., SAKLAYEN M., STANFORD C.,
:$/:257+&:$5'+:,(*0$17&DUGLRYDVFXODURXWFRPHVLQKLJKULVN
K\SHUWHQVLYHSDWLHQWVVWUDWLÀHGE\EDVHOLQHJORPHUXODUÀOWUDWLRQUDWH$QQ,QWHUQ
Med .2006; 144:172-180.
5- 7KH*,6(1*URXS*UXSSSR,WDOLDQRGL6WXG\(SLGHPLRORJLFLLQ1HIURORJLD
Randomised placebo- controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular
ÀOWUDWLRQ UDWH DQG ULVN RI WHUPLQDO UHQDO IDLOXUH LQ SURWHLQXULF QRQ GLDEHWLF
QHSKURSDWK\5(,16WXG\5DPLSULO(IÀFDF\LQ1HSKURSDWK\6WUDWXP/DQFHW

6- RUGGENENTI P., PERNA A., GHERARDI G., GARINI G., ZOCCALI C.,
6$/9$'25, 0 6&2/$5, ) 6&+(1$ )3 5(08==, * 5HQRSURWHFWLYH
SURSHUWLHVRI$&(LQKLELWLRQLQQRQGLDEHWLFQHSKURSDWKLHVZLWKQRQQHSKULWLF
proteinuria . REIN Study
5DPLSULO(IÀFDF\LQ1HSKURSDWK\6WUDWXP/DQFHW
7- PETERSON JC. ADLER S, BURKART JM., GREENE T., HEBERT LA. ,
+816,&.(5/*.,1*$-./$+560$665<6*6(,)7(5/DQG0RGLÀFDWLRQ
RI'LHWLQ5HQDO'LVHDVHV6WXG\$QQ,QWHUQ0HG
8-6$51$.0*5((1(7:$1*;%(&.*.86(.-:&2//,16$-7KH
HIIHFWRIDORZHUWDUJHWEORRGSUHVVXUHRQWKHSURJUHVVLRQRINLGQH\GLVHDVH/RQJ
WHUPIROORZXSRIWKHPRGLÀFDWLRQRIGLHWLQUHQDOGLVHDVHVWXG\$QQ,QWHUQ0HG
2005; 142: 342-351
62
9- JAFAR TH., STARR PC., SCHMID CH., LANDA M., MASCHIO G;,
0$5&$1721, & GH -21* 3( GH =,(: ' 6+$+,1)$5 6 58**(1(17,
3 5(08==, * /(9(< $6 IRU WKH $,35' 6WXG\ *URXS 3URWHLQXULD DV D
PRGLÀDEOHULVNIDFWRUIRUWKHSURJUHVVLRQRIQRQGLDEHWLFUHQDOGLVHDVHV.LGQH\
Intern.2001; 60:1131-1140.
9b- +DXWH $XWRULWp GH 6DQWp +$6 )UDQFH6\QWKqVH GHV 5HFRPPDQGDWLRQV
3URIHVVLRQQHOOHV 3ULVH HQ FKDUJH GHV SDWLHQWV DGXOWHV DWWHLQWV G·K\SHUWHQVLRQ
artérielle essentielle .Juillet 2005
9t- 7KHVHYHQ5HSRUWRIWKH-RLQW1DWLRQDO&RPPLWWHHRQ3UHYHQWLRQ'HWHFWLRQ
(YDOXDWLRQDQG7UHDWPHQWRI+LJK%ORRG3UHVVXUH86'HSDUWPHQWRI+HDOWKDQG
+XPDQ 6HUYLFHV 1DWLRQDO ,QVWLWXWH RI +HDOWK 1DWLRQDO +HDUW /XQJ DQG %ORRG
Institute .2003
10- 1255,6 .&*5((1( -/($ -/(:,6 -/,.32:,7= 00,//(5
35,&+$5'621 $ 5267$1' 6:$1* ;$33(/ /- IRU WKH $$6. 6WXG\
*URXS%DVHOLQHSUHGLFWRUVRIUHQDOGLVHDVHSURJUHVVLRQLQWKH$IULFDQ$PHULFDQ
VWXG\RIK\SHUWHQVLRQDQGNLGQH\GLVHDVH-$P6RF1HSKURO
11- 5$+0$1035(66(/6'$9,6%51:$&+8.8&:5,*+7-7:+(/721
3.%$5=/$< -%$780$1 9(&.)(/'7-+)$5%(5 0 IRU WKH $//+$7
&ROODERUDWLYH5HVHDUFK*URXS5HQDORXWFRPHVLQKLJKULVNK\SHUWHQVLYHSDWLHQWV
WUHDWHG ZLWK DQ DQJLRWHQVLQ FRQYHUWLQJ HQ]\PH LQKLELWRU RU D FDOFLXP FKDQQHO
EORFNHUYVDGLXUHWLF$UFK,QWHUQ0HG
12- AGODOA L,APPEL L,BAKRIS GL,BECK G,BOURGOIGNIE J,BRIGGS
-3&+$5/(6721 -&+((. '&/(9(/$1' :'28*/$6 -*'28*/$6
0'2:,( $)$8/.1(5 0*$%5,(/ $*$660$1 -*5((1( 7+$//
<+(%(57 /+,5(0$7 /-$0(5621 .«IRU WKH $IULFDQ $PHULFDQ
Study of Kidney Disease and Hypertension( AASK) Study Group.Effect of
UDPLSULO YV DPORGLSLQH RQ UHQDO RXWFRPHV LQ K\SHUWHQVLYH QHSKURVFOHURVLV
-$0$
13- +28 ));,( '&+(1 3<=+$1* : 5/,$1* 0*82 =--,$1* -3
5HQRSURWHFWLRQ RI RSWLPDO DQWLSURWHLQXULF GRVHV 52$' 6WXG\ $ UDQGRPL]HG
FRQWUROOHGVWXG\RIEHQD]HSULODQGORVDUWDQLQFKURQLFUHQDOLQVXIÀFLHQF\-$P
6RF1HSKURO
63
5. Patients avec sténose de l’artère rénale :

Une sténose de l’artère rénale doit être suspectée en cas d’’HTA sévère ou
UpVLVWDQWHG·K\SRNDOLpPLHG·LQVXIÀVDQFHUpQDOHSURJUHVVLYHGHVRXIÁHYDVFXODLUH
DEGRPLQDORXG·DV\PpWULHGHODWDLOOHGHVUHLQVjO·pFKRJUDSKLHXQHGLIIpUHQFH
GH WDLOOH VXSpULHXUH j PP HVW VLJQLÀFDWLYH /·pFKRGRSSOHU UpQDO GpWHFWH OHV
sténoses serrées à l’origine de l’artère rénale. La résonance magnétique nucléaire
VHUDLW OD PpWKRGH GLDJQRVWLTXH GH FKRL[ /·DQJLR7'0 UpQDOH D O·LQFRQYpQLHQW
GH O·LQMHFWLRQ GH SURGXLW GH FRQWUDVWH /·DQJLRJUDSKLH UpQDOH HVW OD PpWKRGH
de référence pour le diagnostic de sténose de l’artère rénale. En pratique, une
VXVSLFLRQFOLQLTXHGHVWpQRVHGHO·DUWqUHUpQDOHGHYUDLWIDLUHFRQÀHUOHSDWLHQWjXQ
VSpFLDOLVWHRXjXQFHQWUHKRVSLWDOLHU
6. Les patients avec atteinte cérébrovasculaire :

/·DFFLGHQW YDVFXODLUH FpUpEUDO $9& HVW FHUWDLQHPHQW OD FRPSOLFDWLRQ OD SOXV
fréquente et la plus redoutable qui reste responsable d’une lourde mortalité (30
à 45 % à 6 mois), et ce malgré les grands progrès réalisés ces dernières années
TXHFHVRLWGDQVOHGRPDLQHGHODQHXURLPDJHULHRXGDQVOHWUDLWHPHQWjODSKDVH
DLJXs>@
6.1- Lien entre l’HTA et l’incidence des AVC :

/·+7$HVWOHSULQFLSDOIDFWHXUGHULVTXHPRGLÀDEOHGHWRXWHSDWKRORJLHYDVFXODLUH
FpUpEUDOHjGHV$9&VXUYLHQQHQWFKH]GHVSDWLHQWVK\SHUWHQGXV/HVpWXGHV
pSLGpPLRORJLTXHV RQW PRQWUp TXH OH ULVTXH G·$9& V·pOqYH SURSRUWLRQQHOOHPHQW
DYHFO·pOpYDWLRQGHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOV
'DQV O·pWXGH GH )UDPLQJKDP OH ULVTXH UHODWLI SRXU GpYHORSSHU XQ $9& HVW GH
SRXUOHVH[HPDVFXOLQHWGHSRXUOHVH[HIpPLQLQFKH]GHVVXMHWVD\DQWGHV
FKLIIUHVWHQVLRQQHOVVXSpULHXUVjPP+J>@
/HULVTXHV·pOqYHjFKH]OHVVXMHWVGRQWODWHQVLRQDUWpULHOOHHVWOLPLWHSDUUDSSRUW
DX[VXMHWVQRUPRWHQGXV>@
/·+7$ V\VWROLTXH SOXV IUpTXHQWH FKH] OH VXMHW kJp DXJPHQWH GH PDQLqUH
VLJQLÀFDWLYHOHULVTXHG·$9&>@
6.2- Par quel mécanisme l’HTA augmente – t elle le risque d’AVC ?

/HV PpFDQLVPHV SDU OHVTXHOV O·+7$ DXJPHQWH OH ULVTXH G·$9& QH VRQW SDV
XQLYRTXHV>@
t Elle provoque des lésions des artères cérébrales de petit diamètre regroupé
VRXVOHWHUPHGHPLFURDQJLRSDWKLHVGpJpQpUDWLYHV
t (OOH IDYRULVH DXVVL OD VpYpULWp HW O·H[WHQVLRQ GHV OpVLRQV DWKpURVFOpUHXVHV GHV
artères à distribution cérébrale.
64
t /·+7$HVWXQIDFWHXUGHULVTXHPDMHXUGHÀEULOODWLRQDXULFXODLUHHWG·LQIDUFWXV
de myocarde qui sont deux causes importantes d’embolie cérébrale d’origine
cardiaque.
t Une élévation aigue de la pression artérielle peut aussi favoriser une
KpPRUUDJLHFpUpEUDOHFKH]OHVK\SHUWHQGXVQRQLQVXIÀVDPPHQWWUDLWpVPDLV
DXVVLFKH]OHVSDWLHQWVSUpDODEOHPHQWQRUPRWHQGXVH[,5$pFODPSVLH>@
6.3- Rôle du contrôle de l’HTA sur l’incidence des AVC :

/HU{OHFDXVDOGHO·+7$DpWpFRQÀUPpSDUOHVpWXGHVSURVSHFWLYHVHWOHVHVVDLV
cliniques qui concluent que le traitement de l’HTA, que celle ci soit sévère ou
PRGpUpHUpGXLWO·LQFLGHQFHGHV$9&>@
8QH PpWDDQDO\VH GH pWXGHV SURVSHFWLYHV UHJURXSDQW VXMHWV VXLYLV
SHQGDQWGL[DQVDPRQWUpTXHOHULVTXHG·$9&DXJPHQWHGHSRXUFKDTXH
DXJPHQWDWLRQGHPP+JGHODSUHVVLRQGLDVWROLTXH>@
6.4- Quels sont les différents types d’AVC ?

2QGLVWLQJXHGHX[W\SHVG·$9&>@
/HV DFFLGHQWV LVFKpPLTXHV TXL FRQVWLWXHQW GHV $9& $,7 HW LQIDUFWXV
cérébral).
/HVDFFLGHQWVKpPRUUDJLTXHVTXLFRQVWLWXHQWGHV$9&
t /HV KpPRUUDJLHV PpQLQJpHV RX FpUpEURPpQLQJpHV DYHF KpPDWRPH OREDLUH
concernent le patient jeune et sont le plus souvent la conséquence d’une
rupture de malformation vasculaire.
t /HV KpPRUUDJLHV SURIRQGHV FRQFHUQHQW SOXW{W OH VXMHW kJp HW VRQW OH SOXV
VRXYHQWODFRQVpTXHQFHG·XQHPDODGLHK\SHUWHQVLYHQRQpTXLOLEUpH
6.5- Prévention :
/HWUDLWHPHQWK\SRWHQVHXUUHVWHOHPR\HQOHSOXVHIÀFDFHSRXUpYLWHUOHV$9&OLpHV
à l’HTA.
(QSUpYHQWLRQSULPDLUHGHV$9&O·HIÀFDFLWpGXWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUDpWp
ODUJHPHQWGpPRQWUpHJUkFHjGHQRPEUHX[HVVDLVUDQGRPLVpVHWFRQÀUPpVSDU
SOXVLHXUVPpWDDQDO\VHVGRQWFHOOHVGH&ROOLQV>@
(QSUpYHQWLRQVHFRQGDLUHO·pWXGH3URJUHVV>@DpJDOHPHQWGpPRQWUpOHEpQpÀFH
GHO·DEDLVVHPHQWGHODSUHVVLRQDUWpULHOOHDYHFXQHUpGXFWLRQGXULVTXHGHUHFKXWH
G·$9&GHSRXUXQHEDLVVHGHODSUHVVLRQDUWpULHOOHV\VWROLTXHGHPP+J
et de la pression artérielle diastolique de 4 mmHg, une réduction beaucoup plus
importante de 43 % pour une baisse de la pression artérielle systolique de 12
mmHg et de la pression artérielle diastolique de 5 mmHg obtenue par l’association
G·XQLQKLELWHXUGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQHWG·XQGLXUpWLTXH
65
/HEpQpÀFHSUpYHQWLIHVWHQFRUHSOXVLPSRUWDQWSRXUOHVKpPRUUDJLHVFpUpEUDOHV
dont le taux de récidives baisse de 80 %. Le niveau optimal de pression artérielle
j DWWHLQGUH Q·pWDQW SDV FRQQX OH FRQVHQVXV DFWXHO HVW À[p j PP+J
Toutefois, les données de Progress dans laquelle 20 % des individus inclus étaient
QRUPRWHQGXV VXJJqUHQW TX·LO \ D XQ EpQpÀFH j GHVFHQGUH HQ GHVVRXV GH FHWWH
OLPLWHHQpYLWDQWO·K\SRWHQVLRQRUWKRVWDWLTXHFKH]OHVXMHWkJpHWFKH]OHVVXMHWV
SRUWHXUVG·XQHVWpQRVHVLJQLÀFDWLYHGHODFDURWLGHLQWHUQH/DFLEOHGRLWrWUHSOXV
EDVVHFKH]OHGLDEpWLTXHGHW\SH,,FRPPHO·DGpPRQWUpO·HVVDL8.3'6>@TXLD
révélé qu’un contrôle strict de la pression artérielle à 144 / 82 mmHg permettait de
GLPLQXHUGHULVTXHG·$9&SDUUDSSRUWjXQWUDLWHPHQWVWDQGDUGDPHQDQWOD
WHQVLRQDUWpULHOOHjPP+J(QÀQO·DQDO\VHGHVRXVJURXSHVGHVSDWLHQWV
GLDEpWLTXHVLQFOXVGDQVO·HVVDL+27>@DPRQWUpTXHOHVpYqQHPHQWVYDVFXODLUHV
LQIDUFWXVGXP\RFDUGH$9&HWPRUWYDVFXODLUHpWDLHQWIRLVPRLQVIUpTXHQWV
dans le groupe atteignant une pression artérielle diastolique < 80 mmHg par
UDSSRUWjFHOXLDWWHLJQDQWXQHSUHVVLRQDUWpULHOOHGLDVWROLTXHPP+J
6.6- AVC et traitement de l’HTA :

/H FKRL[ GX PpGLFDPHQW DQWLK\SHUWHQVHXU V·HVW SUpFLVp DX ÀO GHV DQQpHV (Q
SUpYHQWLRQ SULPDLUH OHV GLXUpWLTXHV HW OHV ErWDEORTXDQWV RQW XQH HIÀFDFLWp
WUqVpWDEOLHSDUUDSSRUWDXSODFHERDYHFXQHGLPLQXWLRQVLJQLÀFDWLYHGXULVTXH
G·$9&UHVSHFWLYHPHQWGHHWGDQVXQHPpWDDQDO\VHGHHVVDLV>@/HV
DQWDJRQLVWHVFDOFLTXHVHWOHVLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PHGHFRQYHUVLRQFRQIqUHQWXQH
SURWHFWLRQVLPLODLUHjFHOOHGHVGLXUpWLTXHVHWGHVErWDEORTXDQWV>@
/·pWXGH/,)(>@DGpPRQWUpODVXSpULRULWpGHVVDUWDQVSDUUDSSRUWjXQErWDEORTXDQW
(aténolol). Il semble donc que contrairement à une opinion longtemps répandue,
WRXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVQHSRVVqGHQWSDVOHPrPHHIIHWSUpYHQWLIVXUOHULVTXH
G·$9&>@
Les traitements médicamenteux ne constituent pas le seul moyen de traiter l’HTA
et ces conseils doivent être répétés lors de la consultation de suivi :
t HIÀFDFLWp GHV PHVXUHV K\JLpQRGLpWpWLTXHV GLPLQXWLRQ GH O·DSSRUW VDOp HQ
alcool et en viande animale) ;
t SHUWHGHSRLGVDXJPHQWDWLRQGHO·DFWLYLWpSK\VLTXHDXJPHQWDWLRQGHVDSSRUWV
potassiques et des fruits et légumes.
66
REFERENCES
t /DUHYXHGXSUDWLFLHQQ
t 3UHYHQWLRQRILVFKHPLFVWURNH(GLWLRQ
t 6WURNH7KHUDS\(GLWLRQ
t %RJRXSVODYVN\-&DVWLOOR9.XPUD3HWDO6WURNHV\EW\SHVDQGK\SHUWHQVLRQ
SULPDU\ KHPRUUKDJH YHUVXV LQIDUFWLRQ ODUJH YHUVXV VPDOO DUWHU\ GLVHDVH
$UFK1HXURO
t /HYHU$)5DPVD\/(7UHDWPHQWRIK\SHUWHQVLRQLQWKHHOGHUO\-+\SHUWHQV

t /DQFHW
t &ROOLQV 5 3HWR 5 0DF0DKRQ 6 +HEHUW 3 HW DO %ORRG SUHVVXUH VWURNH DQG
FRURQDU\KHDUWGLVHDVH,,VKRUWWHUPUHGXFWLRQVLQEORRGSUHVVXUHRYHUYLHZ
RIUDQGRPLVHGGUXJWULDOVLQWKHLUHSLGHPLRORJLFDOFRQWH[W/DQFHW
827-38.
t %RQLWD5%URDG-%%HDJOHKROH5&KDQJHVLQVWURNHLQFLGHQFHDQGFDVHIDWDOLW\
LQ$XFNODQG1HZ=HDODQG/DQFHW
t 3URJUHVV&ROODERUDWLYH*URXS5DQGRPL]HGWULDORISHULQGURSULOEDVHGEORRG
SUHVVXUHORZHULQJUHJLPHQDPRQJLQGLYLGXDOVZLWKSUHYLRXVVWURNHRU
WUDQVLHQWLVFKDHPLFDWWDFN/DQFHW
t 8.3'66WXG\*URXS7LJKWEORRGSUHVVXUHFRQWURODQGULVNRIPDFURYDVFXODU
DQGPLFURYDVFXODUFRPSOLFDWLRQVLQW\SHGLDEHWHV8.3'6%0-
317: 703-13.
t +DQVVRQ/=DQFKHWWL$&DUUXWKHUV6*'DKO|I%HWDO(IIHFWVRILQWHQVLYH
EORRGSUHVVXUHORZHULQJDQGORZGRVHDVSLULQLQSDWLHQWVZLWKK\SHUWHQVLRQ
SULQFLSDOUHVXOWVRIWKHK\SHUWHQVLRQRSWLPDOWUHDWPHQW+27UDQGRPL]HG
WULDO/DQFHW
t 3DO\ %0 6PLWK 16 6LVOHYLFN '6 +HDOWK RXWFRPHV DVVRFLDWHG ZLWK
DQWLK\SHUWHQVLYH WKHUDSLH XVHG D ÀUVWOLQH DJHQWV D V\VWHPDWLF UHYLHZ DQG
PHWDDQDO\VLV-$0$
t Treatment Trialist’s Collaboration. Blood pressure lowering. Effects of ACE
LQKLELWRUV FDOFLXP DQWDJRQLVWV DQG RWKHU EORRGSUHVVXUHORZHULQJ GUXJV
UHVXOWV RI SURVSHFWLYHO\ GHVLJQHG RYHUGULYHV RI UDQGRPL]HG WULDOV /DQFHW

t 'DKO|I%'HYHUHX[5%.MHOGHVHQ6(-XLXV6HWDO&DUGLRYDVFXODUPRUELGLW\
DQG PRUWDOLW\ LQ WKH ORVDUWDQ LQWHUYHQWLRQ IRU HQGSRLQW UHGXFWLRQ LQ
K\SHUWHQVLRQVWXG\/,)(DUDQGRPL]HGWULDODJDLQVWDWHQRORO/DQFHW

t 1LFORW 3 &UDVVDUG , &RKHQ $ %RXVVHU 0* 3UpYHQWLRQ GHV DFFLGHQWV
YDVFXODLUHVFpUpEUDX[(QF\FO0pG&KLU(GLWLRQVVFLHQWLÀTXHVHWPpGLFDOHV
Elsevier SAS Paris). Neurologie 17-046-A-60, 2003 : 1-20.
67
7. Les patients coronariens et insuffisants cardiaques :

t Au décours d’un infarctus myocardique, l’administration précoce d’un
bêtabloquant réduit l’incidence de la mort subite, de la récidive et la mortalité.
La prescription d’un IEC ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine
SHUPHW GH FRQWU{OHU OH UHPRGHODJH /H WUDLWHPHQW DQWLK\SHUWHQVHXU HVW
EpQpÀTXH FKH] OHV SDWLHQWV K\SHUWHQGXV HW FRURQDULHQV FKURQLTXHV &H
EpQpÀFH SHXW rWUH REWHQX DYHF GLIIpUHQWV PpGLFDPHQWV RX DVVRFLDWLRQV \
compris les antagonistes calciques), et il est lié à la baisse de pression artérielle.
t &KH] OHV LQVXIÀVDQWV FDUGLDTXHV O·K\SHUWHQVLRQ HVW SHX IUpTXHQWH PDLV XQ
DQWpFpGHQW G·K\SHUWHQVLRQ HVW FRPPXQ /H WUDLWHPHQW DQWLK\SHUWHQVHXU
SHXW IDLUH DSSHO j XQ WKLD]LGH RX XQ GLXUpWLTXH GH O·DQVH GH PrPH TX·XQ
bêtabloquant de nouvelle génération (nebivolol, cardivelol), un IEC ou
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, ou un antialdostérone ajouté
DXGLXUpWLTXH,OHVWSUpIpUDEOHG·pYLWHUOHVLQKLELWHXUVFDOFLTXHVVDXIV·LOVVRQW
indispensables.
8. Fibrillation auriculaire :
$O·pFKHOOHGHODSRSXODWLRQO·K\SHUWHQVLRQHVWOHSULQFLSDOIDFWHXUGHULVTXHGH
VXUYHQXHGHÀEULOODWLRQDXULFXODLUH
VRQ WRXU OD ÀEULOODWLRQ DXULFXODLUH PDMRUH OH ULVTXH GH PRUELPRUWDOLWp
FDUGLRYDVFXODLUHG·XQIDFWHXUGHjDYHFXQULVTXHpOHYpG·$9&HPEROLTXH8QH
PDVVHYHQWULFXODLUHJDXFKHDXJPHQWpHHWXQpODUJLVVHPHQWGHO·RUHLOOHWWHJDXFKH
RQW pWp LGHQWLÀpV FRPPH GHV GpWHUPLQDQWV LQGpSHQGDQWV GH OD VXUYHQXH G·XQH
ÀEULOODWLRQDXULFXODLUH
/HV K\SHUWHQGXV HQ ÀEULOODWLRQ DXULFXODLUH GRLYHQW UHFHYRLU XQ WUDLWHPHQW
DQWLK\SHUWHQVHXU LQWHQVLI 8Q FRQWU{OH VWULFW GH OD SUHVVLRQ DUWpULHOOH GRLW rWUH
REWHQX ORUVTXH OHV SDWLHQWV UHoRLYHQW GHV DQWLFRDJXODQWV FDU OHV $9& HW OHV
DFFLGHQWVKpPRUUDJLTXHVVRQWSOXVIUpTXHQWVORUVTXHOD3$6HVWDXGHVVXVRXpJDOH
jPP+J/·LQFLGHQFHGHODÀEULOODWLRQDXULFXODLUHSRXUUDLWrWUHPRLQGUHVHORQ
des essais récents, si l’on utilise des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine.
(QFDVGHÀEULOODWLRQDXULFXODLUHSHUPDQHQWHOHVErWDEORTXDQWVHWOHVLQKLELWHXUV
FDOFLTXHV QRQ GLK\GURS\ULGLQH YpUDSDPLO HW GLOWLD]HP IRQW SDUWLH GHV FODVVHV
WKpUDSHXWLTXHVSHUPHWWDQWGHFRQWU{OHUOHU\WKPHYHQWULFXODLUH
9. Les urgences hypertensives :

/HV XUJHQFHV K\SHUWHQVLYHV VRQW GpÀQLHV FRPPH GHV pOpYDWLRQV QRWDEOHV GH
la pression artérielle (PA) associés à une atteinte aigue au niveau des organes
FLEOHV &HV VLWXDWLRQV FOLQLTXHV VRQW UDUHV GHV SDWLHQWV K\SHUWHQGXV
&HSHQGDQW HOOHV SHXYHQW PHWWUH HQ MHX OH SURQRVWLF YLWDO &HFL MXVWLÀH XQ
GLDJQRVWLFSUpFRFHGHFHVXUJHQFHVHWXQHSULVHHQFKDUJHUDSLGHHWDGpTXDWH
68
Par contre, les élévations aigues de la PA sans atteinte au niveau des organes
FLEOHVVRQWSDUFRQWUHDVVH]IUpTXHQWHV
/HFOLQLFLHQGRLWrWUHFDSDEOHGHOHVGLVWLQJXHUGHVYUDLHVXUJHQFHVK\SHUWHQVLYHV
(Q HIIHW OHV SUHPLqUHV QpFHVVLWHQW O·KRVSLWDOLVDWLRQ HW O·DGPLQLVWUDWLRQ
G·DQWLK\SHUWHQVHXUVSDUYRLHSDUHQWpUDOH/HVVHFRQGHVQHMXVWLÀHQWSDVGHEDLVVH
UDSLGHGHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOV&HWWHGHUQLqUHHVWQRQVHXOHPHQWLQXWLOHGDQVFHV
situations mais peut être délétère (2-7).
/HVSULQFLSDOHVXUJHQFHVK\SHUWHQVLYHVVRQWLQGLTXpHVGDQVOHWDEOHDX
7DEOHDX²8UJHQFHVK\SHUWHQVLYHV
t (QFpSKDORSDWKLHK\SHUWHQVLYH
t Hémorragie cérébro-méningée
t Œdème aigu du poumon
t Syndrome coronaire aigu
t Dissection aortique
t Pré éclampsie sévère et éclampsie
/D FRQVWDWDWLRQ GH FKLIIUHV GH SUHVVLRQ DUWpULHOOH pOHYpV DX FRXUV GH O·DFFLGHQW
YDVFXODLUH FpUpEUDO QH FRQVWLWXH SDV XQH XUJHQFH K\SHUWHQVLYH YRLU VHFWLRQ
8QHUpGXFWLRQUDSLGHGHOD3$GRLWrWUHpYLWpHjODSKDVHDLJXHVDXIGDQVOHVFDV
particuliers suivants (1,8) :
t PA>= 220 / 120 mm Hg.
t &DQGLGDWjODWKURPERO\VHHW3$! PP+J
t Dissection aortique, œdème aigu du poumon ou infarctus du myocarde
associés.
7RXWSUDWLFLHQGRLWrWUHFDSDEOHGHIDLUHOHGLDJQRVWLFGHO·XUJHQFHK\SHUWHQVLYH
/HV SDWLHQWV SUpVHQWDQW XQH XUJHQFH K\SHUWHQVLYH GRLYHQW rWUH KRVSLWDOLVpV HQ
XUJHQFHFKDTXHIRLVTXHSRVVLEOHGDQVXQHXQLWpGHVRLQVLQWHQVLIVDYHFPRQLWRUDJH
FRQWLQXGHOD3$/HWUDLWHPHQWDQWLK\SHUWHQVHXUGRLWrWUHDGPLQLVWUpSDUYRLH
parentérale de préférence par seringue électrique.
/DGRVHHVWDGDSWpHHQIRQFWLRQGHODUpSRQVHWKpUDSHXWLTXH
Si le praticien ne dispose pas d’unité de soins intensifs, il doit prendre en
FKDUJHVRQSDWLHQWjODVDOOHG·REVHUYDWLRQGXVHUYLFHGHVXUJHQFHVRXGDQVXQ
VHUYLFH KRVSLWDOLHU 6L OH PRQLWRUDJH FRQWLQX GH OD 3$ Q·HVW SDV GLVSRQLEOH XQH
VXUYHLOODQFHUDSSURFKpHGHOD3$WRXVOHVPQGDQVOHVGHX[SUHPLqUHVKHXUHV
est obligatoire.

Dans ces conditions, le traitement doit être commencé au niveau local et le patient
GRLW rWUH WUDQVIpUp OH SOXV UDSLGHPHQW SRVVLEOH YHUV OD VWUXFWXUH KRVSLWDOLqUH
DGpTXDWH OD SOXV SURFKH DÀQ GH FRPSOpWHU OHV H[SORUDWLRQV FRPPH LO HVW OH FDV
GDQVODGLVVHFWLRQGHO·DRUWHHWG·DVVXUHUXQHSULVHHQFKDUJHFRUUHFWH
/HEXWGXWUDLWHPHQWGHO·XUJHQFHK\SHUWHQVLYHQ·HVWSDVGHQRUPDOLVHUOHVFKLIIUHV
tensionnels car cela peut entraîner une diminution excessive de la pression de
SHUIXVLRQ DX QLYHDX GHV RUJDQHV FLEOHV HW SDU FRQVpTXHQW DJJUDYHU O·LVFKpPLH
(1,2) Pour cette raison, l’administration de la nifédipine sublinguale (Adalate) est
à éviter (2). L’objectif est d’atteindre une PA de 160 / 100 mmHg en deux à six
KHXUHV
Il existe deux exceptions à cette stratégie (2) :
t La première est la dissection de l’aorte ou l’objectif tensionnel est plus bas
3$6 j PP+J HW GRLW rWUH UDSLGHPHQW DWWHLQW GDQV O·KHXUH TXL VXLW OH
diagnostic).
t /D VHFRQGH FKH] OHV SDWLHQWV FDQGLGDWV j OD WKURPERO\VH SRXU LQIDUFWXV GX
myocarde où une baisse rapide de la PA est obligatoire pour permettre le
traitement de reperfusion.
7DEOHDX²7UDLWHPHQWVSpFLÀTXHGHVXUJHQFHVK\SHUWHQVLYHV>@
/·XUJHQFHK\SHUWHQVLYH Traitements préférentiels

(QFpSKDORSDWKLHK\SHUWHQVLYH Nicardipine-
Hémorragie cérébroméningée Nicardipine
Syndromes coronaires aigus Bêtabloqueur - Dérivés nitrés
Œdème aigu du poumon Furosémide - Dérivés nitrés
Dissection aortique Bêtabloqueur + Nicardipine
Eclampsie 1LFDUGLSLQH'LK\GUDOD]LQH
&ULVHGHSKpRFKURPRF\WRPH Bêtabloqueur
HTA péri-opératoire Nicardipine
10. L’hypertension chez la femme :

10.1- Traitement de l’hypertension chez la femme :
/D UpSRQVH DX[ PpGLFDPHQWV DQWLK\SHUWHQVHXUV HW OHV HIIHWV EpQpÀTXHV GH OD
EDLVVH GH SUHVVLRQ DUWpULHOOH VRQW LGHQWLTXHV FKH] O·KRPPH HW FKH] OD IHPPH
Les IEC et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine doivent être évités
FKH]ODIHPPHHQFHLQWHHWFHOOHSUpYR\DQWXQHJURVVHVVHFDULOVRQWXQSRWHQWLHO
tératogène.
70
10.2- Contraceptifs oraux :

Les contraceptifs oraux, même ceux faiblement dosés en œstrogène, exposent à un
ULVTXHDFFUXG·K\SHUWHQVLRQG·$9&HWG·LQIDUFWXVGXP\RFDUGH/DFRQWUDFHSWLRQ
SXUHPHQWSURJHVWDWLYHHVWXQHDOWHUQDWLYHSRVVLEOHSRXUOHVIHPPHVK\SHUWHQGXHV
PDLVVRQLQÁXHQFHVXUO·DYHQLUFDUGLRYDVFXODLUHQ·DSDVpWpHQFRUHVXIÀVDPPHQW
étudiée.
10.3- Traitement substitutif de la ménopause :

/HVHXOEpQpÀFHG·XQWHOWUDLWHPHQWHVWXQHUpGXFWLRQGHO·LQFLGHQFHGHVIUDFWXUHV
osseuses et du cancer colique, contrebalancé, néanmoins, par un risque accru
G·pYpQHPHQWVFDUGLRYDVFXODLUHVG·$9&GHPDODGLHWKURPERHPEROLTXHGHFDQFHU
GXVHLQGHSDWKRORJLHVYpVLFXODLUHVHWGHGpPHQFH
&HWUDLWHPHQWQ·HVWSDVUHFRPPDQGpDXWLWUHGHSURWHFWLRQFDUGLRYDVFXODLUHFKH]
la femme ménopausée.
11. L’hypertension au cours de la grossesse :

/·K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH DX FRXUV GH OD JURVVHVVH VH GpÀQLW SDU XQH SUHVVLRQ
DUWpULHOOHPP+JPHVXUpHHQGpFXELWXVODWpUDOJDXFKH&RPPHWRXWH
K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH LO IDXW UpSpWHU OHV PHVXUHV SRXU V·DVVXUHU TX·HOOH HVW
permanente. On peut s’aider de l’apport de la mesure ambulatoire si nécessaire.
Elle complique 8 à 11 % des grossesses et représente la première cause de morbidité
HWPRUWDOLWpSpULQDWDOHV/·DSSDULWLRQG·XQHSUppFODPSVLHHVWFRQVWDWpHFKH]j
GHVIHPPHVHQFHLQWHVK\SHUWHQGXHVHWPHWHQMHXOHSURQRVWLFPDWHUQHOHW
fœtal.
2QGpÀQLWOHVHQWLWpVVXLYDQWHV
t /·+7$JUDYLGLTXHTXLVXUYLHQWDYDQWVHPDLQHVG·DPpQRUUKpHHOOHHVWLVROpH
et peut être antérieure à la grossesse.
t La pré-éclampsie qui complique 5 % des grossesses, elle survient après 20
VHPDLQHVG·DPpQRUUKpHHWVHGpÀQLWSDUXQH+7$PP+JHWXQH
SURWpLQXULHPJKRXODSUpVHQFHGHGHX[FURL[DXODEVWL[
t La pré-éclampsie surajoutée complique une HTA antérieure ou une
QpSKURSDWKLHSUpH[LVWDQWH
t Le pronostic est bon dans l’HTA gravidique, par contre il est moins favorable
s’il existe une protéinurie.
11.1- Traitement :
Le but du traitement est double :
D 5pGXLUH OD IUpTXHQFH GHV FRPSOLFDWLRQV PDWHUQHOOHV KpPDWRPH UpWUR
placentaire, éclampsie…
71
b)- Réduire les complications fœtales (prématurité, retard de croissance, mort in

utéro).
11.1.1- Objectifs :
t 0DLQWHQLU OHV FKLIIUHV GH OD 7$ PR\HQQHV DX[ DOHQWRXUV GH PP +J GH
pression artérielle moyenne. Une réduction progressive de la pression
artérielle est de mise pour ne pas trop altérer le débit placentaire.
t Prévenir la crise d’éclampsie dans les formes sévères.
11.1.2- Moyens :
-Non médicamenteux :
5HSRVDXOLWHQGpFXELWXVODWpUDOJDXFKHVXUWRXWORUVGX©WULPHVWUHª
La prescription d’acide acétyl salicylique à la dose de 100 mg par jour a été
SUpFRQLVpH XQ PRPHQW PDLV OHV HVVDLV WKpUDSHXWLTXHV Q·RQW SDV FRQÀUPp OHV
HIIHWVEpQpÀTXHVLQLWLDOHPHQWWURXYpV
Régime normosodé, car une déplétion sodée peut être néfaste pour la croissance
foetale.
(YLFWLRQGHVHIIRUWVSK\VLTXHVLPSRUWDQWV
-Médicamenteux :
7RXVOHVDQWLK\SHUWHQVHXUVVRQWSHUPLVjO·H[FHSWLRQGHVLQKLELWHXUVGHO·HQ]\PH
de conversion et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II qui sont
contre indiqués durant toute la grossesse. Les diurétiques sont à éviter en raison
GHO·K\SRYROpPLHFRQVWDQWHFKH]OHVSDWLHQWHV
Les autres familles de médicaments disponibles au Maroc peuvent être données
sans risque :
t $QWLK\SHUWHQVHXUV DOSKD PpWK\O GRSD TXL UHVWH OH PpGLFDPHQW GH FKRL[
clonodine).
t ,QKLELWHXUVFDOFLTXHV([QLFDUGLSLQHQLÀGLSLQH
t OHVErWDVEORTXHXUVVRQWSUHVFULWVFKH]ODIHPPHHQFHLQWHPDLVRQOHVDUUrWH
JpQpUDOHPHQWGL[MRXUVDYDQWO·DFFRXFKHPHQWSRXUOLPLWHUOHXULPSDFWVXUOH
foetus.
(QFDVGHFRQYXOVLRQOHVXOIDWHGHPDJQpVLXPHVWOHPpGLFDPHQWGHFKRL[PDLV
surtout l’extraction fœtale qui s’impose et qui ne doit souffrir d’aucun retard.
11.1.3- Stratégie thérapeutique :

Elle dépend de la sévérité de la maladie, mais il faut signaler que le passage d’une
IRUPHPRGpUpHjXQHIRUPHFRPSOLTXpHSHXWVHIDLUHSDUIRLVHQTXHOTXHVMRXUV
72
- Formes modérées :
(QJpQpUDOOHWUDLWHPHQWQRQPpGLFDPHQWHX[HVWVXIÀVDQW&HVIRUPHVSHXYHQW
être suivies en ambulatoire avec des contrôles réguliers.
Dans les formes suivantes (sévère et compliquée), la voie d’administration des
anti HTA est exclusivement intraveineuse, les médicaments les plus adaptés à cet
HIIHWVRQWOHVLQKLELWHXUVFDOFLTXHVQLFDUGLSLQHHQVHULQJXHDXWRSRXVVHXVHRXHQ
SHUIXVLRQFRQWLQXHjUDLVRQGHjPJKHXUH
)RUPHVVpYqUHV
&HVIRUPHVQpFHVVLWHQWO·KRVSLWDOLVDWLRQHQPLOLHXGHVRLQVLQWHQVLIVO·LQWHUUXSWLRQ
de la grossesse est indiquée après une bonne évaluation du bien être fœtal par
l’obstétricien.
En cas de grossesse jeune, l’administration de corticoïdes permet d’accélérer la
PDWXULWpI±WDOHRQGRQQHGH[DPHWKDVRQHRXODEHWDPHWKDVRQH
11.2- Formes compliquées :

/HV FRPSOLFDWLRQV QpFHVVLWHQW O·KRVSLWDOLVDWLRQ HQ PLOLHX GH UpDQLPDWLRQ HOOHV
VRQW G·RUGUH YLVFpUDOH 2$3 LQVXIÀVDQFH UpQDOH KHOOS V\QGURPH pFODPSVLH
&,9'F\WRO\VHKpSDWLTXH
/·KpPDWRPHUpWURSODFHQWDLUHHVWpJDOHPHQWIUpTXHQWGDQVFHFRQWH[WH
Ces complications nécessitent un arrêt immédiat de la grossesse qu’elle que soit
O·kJHGHFHOOHFL
NB : Pour les HTA gravidiques (préeclampsie exclue) : les mêmes molécules sont
administrés en tenant compte des contre indications citées. Il existe des formes
qui se normalisent durant la grossesse en raison de la vasodilatation associée à
l’état gravido puerpéral.
X- SUIVI DU PATIENT HYPERTENDU :

1. Fréquence du suivi et des contrôles :
t /HSDWLHQWTXLHVWYXSRXUODSUHPLqUHIRLVSRXUK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHGRLW
EpQpÀFLHUG·XQH[DPHQFOLQLTXHHWpYHQWXHOOHPHQWG·XQHSUHVFULSWLRQGHELODQ
ELRORJLTXHjODUHFKHUFKHGHIDFWHXUVGHULVTXH
,OHVWYXXQPRLVSOXVWDUGSRXUFRQWU{OHUOHVFKLIIUHVWHQVLRQQHOV
6LOHGLDJQRVWLFG·+7$Q·HVWSDVFRQÀUPpHWTXHOD7$HVWQRUPDOHRXQRUPDOH
KDXWHLOUHVWHUDVRXVVXUYHLOODQFHGHVRQPpGHFLQDYHFSULVHGHOD7$DXPRLQV
une fois par an.
73
t 6L OH GLDJQRVWLF G·K\SHUWHQVLRQ DUWpULHOOH HVW FRQÀUPp OH SDWLHQW VHUD UHYX
WRXVOHVPRLVMXVTX·DXFRQWU{OHGHOD7$DYHFGHVFKLIIUHVPP+JHW
PP+JFKH]OHGLDEpWLTXHRXO·LQVXIÀVDQWUpQDO$XFRXUVGHFKDTXH
FRQVXOWDWLRQOHSDWLHQWEpQpÀFLHUDG·XQH[DPHQFOLQLTXHFRPSOHWDYHFH[DPHQ
du cœur et des vaisseaux. Le poids sera noté, ainsi que les progrès concernant
O·DFWLYLWpSK\VLTXHOHVSRUWOHWDEDJLVPH«
t /H U\WKPH GHV FRQVXOWDWLRQV XOWpULHXUHV VHUD GpWHUPLQp SDU OH QLYHDX GX
risque global.
t 8QHIRLVSDUVHPHVWUHFKH]OHVSDWLHQWVjULVTXHIDLEOHRXPRGpUpXQHIRLVSDU
WULPHVWUHFKH]OHVSDWLHQWVjULVTXHSOXVLPSRUWDQW
t Les contrôles biologiques et paracliniques seront guidés par la classe du patient
VXUO·pFKHOOHGHULVTXHOHGHJUpGXUHWHQWLVVHPHQWYLVFpUDOHWODFRQQDLVVDQFH
GHVHIIHWVVHFRQGDLUHVGHVWKpUDSHXWLTXHVSUHVFULWHV
t 8QELODQELRORJLTXHUpQDODYHFNDOLpPLHFUpDWLQpPLHHWpYDOXDWLRQGXGpELW
GHÀOWUDWLRQJORPpUXODLUHHVWHIIHFWXpWRXVOHVDQVRXSOXVVRXYHQWVLO·pWDWGX
patient le rend nécessaire.
t 8QHVXUYHLOODQFHGHODNDOLpPLHSHXWrWUHHIIHFWXpHGHPDQLqUHUDSSURFKpHHQ
FDVGHSUHVFULSWLRQG·XQGLXUpWLTXHK\SRNDOLpPLDQW
t Une surveillance de la fonction rénale peut être effectuée après quelques
semaines d’un traitement par un IEC ou un ARA II.
t La surveillance de la protéinurie par bandelette urinaire doit être effectuée
une fois par an.
t Une glycémie initialement normale doit être contrôlée tous les 3 ans.
t Un bilan lipidique initialement normal sera contrôlé tous les 3 ans ; il sera
FRQWU{OpWRXVOHVDQVHQFDVGHWUDLWHPHQWK\SROLSpPLDQW
t Un ECG sera contrôlé tous les deux à trois ans s’il est initialement normal.
t 8QH pFKRJUDSKLH FDUGLDTXH HVW LQGLTXpH LQLWLDOHPHQW VL O·RQ VXVSHFWH XQH
FDUGLRSDWKLHV·LOH[LVWHGHVV\PSW{PHVLQH[SOLTXpVSDUODVHXOHK\SHUWHQVLRQ
en cas de risque cardiovasculaire élevé ou d’anomalies sur l’ECG.
t 8QH pFKRJUDSKLH FDUGLDTXH VHUD UHQRXYHOpH XQH IRLV SDU DQ HQ FDV GH
G\VIRQFWLRQ YHQWULFXODLUH JDXFKH RX WRXV OHV GHX[ DQV SRXU VXUYHLOOHU XQH
K\SHUWURSKLHYHQWULFXODLUHJDXFKH
t 8QH pFKRJUDSKLH GHV WURQFV VXSUDDRUWLTXHV VHUD LQGLTXpH HQ FDV GH ULVTXH
élevé ou de symptômes d’appel et d’orientation.
t 8QDWKpURPHFDURWLGLHQDYHFVWpQRVHVLJQLÀFDWLYHQpFHVVLWHUDXQHpFKRJUDSKLH
doppler des troncs supra aortiques tous les six mois environ, pour poser
O·LQGLFDWLRQFKLUXUJLFDOHDXERQPRPHQW
74
2. Quand adresser l’hypertendu chez le spécialiste ?

6LO·K\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHGRLWrWUHSULVHHQFKDUJHOHSOXVVRXYHQWSDUOHPpGHFLQ
généraliste, il arrive que le recours au(x) spécialiste(s) devienne indispensable,
SRXUXQHPHLOOHXUHSULVHHQFKDUJH
2.1- HTA résistante :

'HYDQWXQH+7$UpVLVWDQWHOHVSpFLDOLVWHGHYUDV·DWWDFKHUj
t $XWKHQWLÀHUFHWWHUpVLVWDQFHPDOJUpXQHWULWKpUDSLHELHQFRQGXLWH,OSRXUUD
alors s’aider de la MAPA ou de l’automesure de la pression artérielle. En effet,
OH GLDJQRVWLF G·+7$ UpVLVWDQWH QH VHUD UHWHQX TXH FKH] GHV SDWLHQWV
consultant pour ce motif.
/D 0$3$ SHUPHW G·DYRLU XQH LGpH GX SURÀO WHQVLRQQHO VXU KHXUHV HW GH OD
variabilité de la PA.
L’automesure permet la mesure de la pression artérielle au domicile par le patient
OXLPrPH6DVLPSOLFLWpG·XVDJHODUHQGSDUWLFXOLqUHPHQWXWLOHSRXUFRQÀUPHUOH
GLDJQRVWLFGHO·K\SHUWHQVLRQDYDQWGHGpEXWHUXQWUDLWHPHQWPpGLFDPHQWHX[HW
ORUVGXVXLYLGHFHUWDLQVK\SHUWHQGXV
Deux options sont possibles dans ce cas. Il peut être utile d’arrêter tout traitement
médicamenteux, sous bonne surveillance, et de reprendre un traitement plus
VLPSOH/·DXWUHRSWLRQHVWG·RUJDQLVHUXQHEUqYHKRVSLWDOLVDWLRQSRXUDGPLQLVWUHU
le traitement dans des conditions contrôlées et sous surveillance de la pression
DUWpULHOOH 8QH DXWUH FDXVH QRQ H[FHSWLRQQHOOH G·K\SHUWHQVLRQ UpVLVWDQWH HVW OH
syndrome d’apnée du sommeil, le lien entre les deux tenant peut-être à l’effet à
ORQJWHUPHG·XQHK\SR[LHQRFWXUQHHWGHODVWLPXODWLRQGHVFKpPRUpFHSWHXUVRX
jODSULYDWLRQGHVRPPHLO(QIDLWLOHVWHVVHQWLHOTXHOHVFDXVHVG·K\SHUWHQVLRQV
secondaires soient éliminées.
-Par exemple, une sténose artérielle rénale méconnue peut rendre la pression
DUWpULHOOHUpIUDFWDLUHDXWUDLWHPHQWHWVXUWRXWFKH]OHVVXMHWVMHXQHVXQHSURFpGXUH
de revascularisation (souvent une angioplastie et la mise en place d’un stem) peur
DPpOLRUHU OD UpSRQVH DX WUDLWHPHQW HW HQ GLPLQXHU O·LQWHQVLWp 'HV GLIÀFXOWpV j
abaisser la pression artérielle jusqu’à la cible peuvent également être dues à des
lésions cardiovasculaires importantes et non ou très lentement réversibles.
8QHVXUFKDUJHYROpPLTXHSHXWrWUHGXHjXQHLQVXIÀVDQFHUpQDOHXQDSSRUWVRGp
H[FHVVLIXQK\SHUDOGRVWpURQLVPHPDLVOHSOXVVRXYHQWXQWUDLWHPHQWGLXUpWLTXH
LQVXIÀVDQW
(QÀQ LO IDXW DXVVL HQYLVDJHU O·K\SRWKqVH G·XQH ©IDXVVHª K\SHUWHQVLRQ TX·LO
V·DJLVVH G·XQH K\SHUWHQVLRQ LVROpH GH FRQVXOWDWLRQ EORXVH EODQFKH RX GH
l’utilisation d’un brassard inadapté (surestimation de la pression artérielle en cas
de gros bras).
75
&KH]OHVVXMHWVkJpVLOIDXWDXVVLH[FOXUHODSRVVLELOLWpG·XQHSVHXGRK\SHUWHQVLRQ
VLWXDWLRQ GDQV ODTXHOOH XQH ULJLGLWp DUWpULHOOH H[WUrPH HPSrFKH OD FRPSUHVVLRQ
GH O·DUWqUH SDU OH EUDVVDUG GRQQDQW DORUV GHV PHVXUHV ELHQ SOXV KDXWHV TXH OD
pression intra-artérielle réelle.
3DU FRQVpTXHQW OD SUHPLqUH pWDSH GH OD SULVH HQ FKDUJH G·XQH K\SHUWHQVLRQ
résistante repose sur une sérieuse reprise de l’interrogatoire, un examen clinique
PpWLFXOHX[HWXQELODQGHIRQGGHVWLQpjH[FOXUHXQHK\SHUWHQVLRQVHFRQGDLUH/H
bilan doit aussi inclure une MAPA, pour mieux caractériser le degré d’élévation
de la pression artérielle et l’accroissement du risque cardiovasculaire.
Il est nécessaire d’avoir une idée précise de l’observance, du traitement et un
bon interrogatoire peut fournir la clé du problème. Une consommation massive
d’alcool, par exemple, peut expliquer pourquoi le contrôle de la pression artérielle
HVWVLGLIÀFLOH
(QÀQXQQRPEUHGHSDWLHQWVDXURQWEHVRLQGHSOXVTXHPpGLFDPHQWV-XVTX·j
SUpVHQWOHPHLOOHXUFKRL[GXWUDLWHPHQWGHqPHqPHRXqPHOLJQHQ·DSDVpWp
convenablement évalué par des essais contrôlés adéquats. Des études d’observation
récentes suggèrent que la spironolactone, antagoniste de l’aldostérone, permet
une réduction supplémentaire de la pression artérielle lorsqu’on l’ajoute à une
SOXULWKpUDSLHGDQVXQHK\SHUWHQVLRQ'DQVODVHXOHpWXGHFRQWU{OpHYHUVXVSODFHER
6DKDHWFROORQWWURXYpTXHO·DPLORULGHHVWSOXVHIÀFDFHTXHODVSLURQRODFWRQH&HOOH
FL DSSRUWH FHSHQGDQW XQ ERQ HIIHW DQWLK\SHUWHQVHXU DGGLWLRQQHO j UHODWLYHPHQW
faible dose (25 - 50 mg/j). Une réponse favorable à l’amloride a également été
UDSSRUWpH /·RQ QH VDLW SDV VL FHWWH UpSRQVH IDYRUDEOH DX[ DQWLDOGRVWpURQHV FKH]
FHUWDLQVSDWLHQWVUpVLVWDQWVHVWGXHjXQK\SHUDOGRVWpURQLVPHSULPDLUHPpFRQQX
RXXQK\SHUDOGRVWpURQLVPHVHFRQGDLUHLQGXLWSDUOHVPXOWLSOHVWKpUDSHXWLTXHV
Les faibles doses requises rendent peu probable l’apparition d’effets indésirables
de la spironolactone, néanmoins il convient de surveiller attentivement la
créatinine et le potassium dans la mesure où ces patients ont souvent une fonction
rénale altérée, et reçoivent déjà un bloqueur du système rénine-angiotensine. Des
WUDYDX[ VRQW HQ FRXUV SRXU pYDOXHU O·LQWpUrW G·XQ DQWDJRQLVWH GH O·HQGRWKpOLQH
FKH]FHVSDWLHQWV8QHUpGXFWLRQGHODSUHVVLRQDUWpULHOOHDpWpUpFHPPHQWGpFULWH
DYHFXQHVWLPXODWLRQFKURQLTXHGHVQHUIVGXVLQXVFDURWLGLHQJUkFHjXQDSSDUHLO
implantable.
2.2- Dépistage des complications de l’HTA :

/·DYLV G·XQ VSpFLDOLVWH SHXW rWUH QpFHVVDLUH j OD UHFKHUFKH GH FRPSOLFDWLRQV GH
l’HTA telles que :
t Une maladie coronaire.
t 8QWURXEOHGXU\WKPH
t 8QHK\SHUWURSKLHP\RFDUGLTXH
76
t 8QHDOWpUDWLRQGHODIRQFWLRQ9*
t Un anévrisme de l’aorte abdominale.
t 8QHDUWpULRSDWKLHGHVPHPEUHVLQIpULHXUV
t Un retentissement sur les artères à destinée cérébrale.
t Un retentissement rénal.
2.3.- Recherche d’une étiologie devant des éléments en faveur
d’une hypertension artérielle secondaire :
t +7$ FKH] XQ VXMHW MHXQH G·DSSDULWLRQ UpFHQWH UpVLVWDQW DX[ WUDLWHPHQWV
DQWLK\SHUWHQVHXUV
t 3LFV K\SHUWHQVLIV SDUR[\VWLTXHV DYHF DPDLJULVVHPHQW VXHXUV pYRFDWHXUV
G·XQSKpRFKURPRF\WRPH«
Un bilan effectué en ambulatoire permet souvent de répondre aux questions
SRVpHV 8QH KRVSLWDOLVDWLRQ GDQV XQ HQYLURQQHPHQW KRVSLWDOLHU FOLQLTXH RX
K{SLWDOHVWSDUIRLVQpFHVVDLUHSRXUHIIHFWXHUGHVUHFKHUFKHVSOXVSRLQWXHV
XI- RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS :

Le patient doit être en mesure de comprendre :
FHTX·HVWXQHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOH
ce que sont les facteurs de risque cardiovasculaire,
OHVFRPSOLFDWLRQVFDUGLRYDVFXODLUHVG·XQHK\SHUWHQVLRQQRQWUDLWpH
le risque cardiovasculaire global,
ODQpFHVVLWpG·DGRSWHUXQHK\JLqQHGHYLHDGDSWpH
la nécessité de suivre un traitement à vie,
la nécessité de suivre un contrôle médical au long cours,
l’intérêt des examens de biologie et d’imagerie pour le diagnostic étiologique et
ODUHFKHUFKHGHVFRPSOLFDWLRQV
77
XII- LISTE DES MEDICAMENTS NECESSAIRES A LA

PRISE EN CHARGE :
Annexe 1 : Diurétiques thiazidiques :
Posologie quotidienne
DCI Dosage (mg)
usuelle
+\GURFKORURWKLD]LGH 25 1 à 2 cp
Indapamide 1,5 et 2,5 1 cp
Annexe 2 : Diurétiques de l’anse :

DCI Dosage (mg)
usuelle
Furosémide 40 1 à 4 cp en 1 ou 2 prises
Furosémide
30 2 gél
(àforme retard)
$QQH[H'LXUpWLTXHpSDUJQHXUGHSRWDVVLXP
DCI Dosage (mg)
usuelle
Spironolactone 50 et 75 50 à 150 mg
Annexe 4 : Associations de diurétiques :

DCI Dosage (mg)
usuelle
6SLURQRODFWRQH$OWL]LGH 25 + 15 1 cp en 1 prise
+\GURFKORURWKLD]LGH
50 + 5 ½ à 1 cp en 1 prise
Amiloride
+\GURFKORURWKLD]LGH
25 + 50 1 gél. en 1 prise
Triamtérène
78
Annexe 5 : Les béta-bloquants :

DCI Dosage (mg) Posologie quotidienne usuelle
200 1cp x 2
Acébutolol
400 ½ à 1 cp x 2
Aténolol 100 1 cp
Bétaxolol 20 1 cp
Bisoprolol 10 1 cp
Métoprolol 200 1 cp
5 1 cp x 3
Pindolol
15 1 cp
40 2 cp x 2
Propranolol
160 1 gél.
Sotalol 160 1 à 2 cp
6.25 ½ à 1 cp x 2/j
Carvédilol
25 1 cp x 2/j
Nébivolol 5 1 cp/j
Annexe 6 : Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

Captopril 25 et 50 de 50 mg à 150 mg en 2 à 3 prises
Enalapril 5 et 20 de 5 à 20 mg
Perindopril 2 et 4 de 2 à 4 mg
Ramipril 1,25 ; 2,5 et 5 de 1,25 mg à 10 mg
Quinapril 5 et 20 de 5 à 20 mg
Bénazépril 5 et 10 de 5 à 10 mg
Trandolapril 0,5 et 2 de 0,5 à 2 mg
Cilazapril 2,5 et 5 2,5 à 5 mg
Delapril 30 2.5 à 5 mg

$QQH[H/HVDQWDJRQLVWHVGHVUpFHSWHXUVGHO·DQJLRWHQVLQH,,
Losartan 50 50 mg
40
Valsartan 80 mg à 160 mg
80
150
Irbesartan 150 mg à 300 mg
300
Candesartan 4-8 8-16 mg
Olmesartan 10-20 10- 20 mg
$QQH[H/HVDVVRFLDWLRQVjEDVHG·$5$,,
Dosage
DCI Posologie quotidienne usuelle
(mg)
Losartan + 50 mg
+ 1cp
hydrochlorothiazide 12.5 mg
Losartan + 100 mg
+ 1cp
hydrochlorothiazide 12.5 mg
80 mg 1 cp
Valsatran +
+
hydrochlorothiazide 1 cp
12.5 mg
Olmesartan + 10 mg
hydrochlorothiazide 1 cp
+ 12.5 mg
Irbesartan + 300 mg
1 cp
hydrochlorothiazide + 12.5 mg
80
$QQH[H/HVDQWDJRQLVWHVGXFDOFLXP
10 1 gél. x 3
Nifédipine 20 1 cp x 2
20 - 30 - 60 1 cp
20 1 cp x 3
Nicardipine 50 1 gél. x 2
10 inj
2 1 cp
Lacidipine
4 1 cp
Amlodipine 5 et 10 mg 1 cp
2.5 1 gél.
Isradipine
5 1 gél.
Nitrendipine 20 1 cp
Félodipine 5 1 cp
120 1 cp x 2
Vérapamil
240 1 cp
200 1 cp
Diltiazem
300 1 cp
Annexe 10 : Les anti-hypertenseurs d’action centrale :

750 mg à 1,5 g
Méthyldopa 250 ou 500
deux à trois prises
Guanfacine 2 FSOHVRLUDXFRXFKHU
Rilmenidine 1 1 cp
Clonidine 0,15 1 à 3 cp
81
Annexe 11 : Les alpha-bloquants :

DCI Dosage (mg)
usuelle
2.5 mg 1 cp x 3/j
$OIX]RVLQH
5 mg 1 cp x 2/j
$QQH[H/HVSULQFLSDOHVDVVRFLDWLRQVjGRVHVÀ[HV
Les principales
associations 3RVRORJLH
'RVDJH
jGRVHVÀ[HV DCI quotidienne
PJ
Molécules usuelle
associées
Spironolactone +
25 + 15 1 cp en 1 prise
$OWL]LGH
+\GURFKORURWKLD]LGH
Diurétiques et 50 + 5 ½ à 1 cp en 1 prise
+ Amiloride
association
+\GURFKORURWKLD]LGH
25 + 50 1 gél. En 1 prise
+ Triamtérène
ß-bloquant + Aténolol +
50 + 25 1 cp en 1 prise
diurétique +\GURFKORURWKLD]LGH
Antagoniste
Nifédipine LP +
calcique + 20 + 50 1 à 2 gél en 1 prise
Aténolol
ß-bloquant
82
3RVRORJLH
Molécules 'RVDJH
DCI quotidienne
associées PJ
usuelle
Captoril +
50 + 25 1 cp en 1 prise
+\GURFKORURWKLD]LGH
Enalapril +
20 + 12.5 1 cp en 1 prise
+\GURFKORURWKLD]LGH
Quinapril +
20 + 12.5 1 cp en 1 prise
+\GURFKORURKWLD]LGH
IEC + Diurétique
Perindopril +
2 + 0,625 1 cp en 1 prise
Indapamide
Perindopril +
4 + 1.25 1 cp en 1 prise
Indapamide
Ramipril +
5 + 12.5 1 cp en 1 prise
+\GURFKORURWKLD]LGH
Losartan +
50 + 12.5 1 cp en 1 prise
$QWDJRQLVWHGH +\GURFKORURWKLD]LGH
O·DQJLRWHQVLQH,,
diurétique 9DOVDUWDQ
80 + 12.5 1 cp en 1 prise
+\GURKFORURWKLD]LGH
XIII- LISTE DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM) NECESSAIRES

À LA PRISE EN CHARGE DE L’HTA:
t Bandelettes réactives urinaires.
t 6WpWKRVFRSH
t Appareil à tension artérielle.
t Balance.
t Appareil de mesure ambulatoire de la pression artérielle.
t Appareil de mesure électronique de la pression artérielle (Auto mesure).
83

Hypertention Artérielle de L'adulte

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RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALES

ALD 14 : L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’ADULTE

Affection Longue Durée

N° Dépôt Légal : 2012 MO 0955

En effet les recommandations de bonnes pratiques médicales, rendent possibles

Professeur El Houssaine LOUARDI

Résumé des RBPM P. 05

I- Liste des participants à l’élaboration des RBPM de l’HTA

II- Liste des prestataires concernés par la prise en

V- Association aux autres facteurs du risque

VII- Pression Pulsée (PP):

VIII- Pression Artérielle Centrale (PAC):

IX- Mesure et Auto mesure de la tension artérielle :

XI- Le bilan biologique minimal :

XII- Facteurs du risque cardiovasculaire

XIII- HTA résistante :

XV- Prise en charge thérapeutique de l’HTA :

XVI- Stratégie thérapeutique :

XVII- Indications préférentielles :

XVIII- Formes cliniques particulières :

c-­ Restriction sodée: 46

I- LISTE DES PARTICIPANTS A L’ELABORATION DES

$%'(/.+,5$1&KHULI Cardiologue Privé Casablanca Aucun

AZZOUZI Leila Cardiologue Public &+8,EQ5RFKG Aucun

BENSAFIDDINE Soumaia Cardiologue Privé Casablanca Aucun

CHRAIBI Nacer Cardiologue Privé Casablanca Aucun

'(0%5,.KDOLG Endocrinologue Privé Aucun

DRIGHIL Abdelnasser Cardiologue &+8,EQ5RFKG Aucun

+$%%$/5DFKLGD Cardiologue Public &+8,EQ5RFKG Aucun

KISSI Dounia Epidémiologie Public Casablanca Aucun

LAKHSSASSI Abdeltif Cardiologue Privé Casablanca Aucun

628/$0,.HQ]D 1pSKURORJXH Public &+8,EQ5RFKG Aucun

ZAID Driss 1pSKURORJXH Privé Casablanca Aucun

II- LISTE DES PRESTATAIRES CONCERNES PAR LA

III- LISTE DES ABREVIATIONS

1.2.2. Méthodologie générale

1.2.3. Groupe de travail

1.2.4. Conflits d’intérêt

1.2.5. Recherche bibliographique

Tableau I. Grade des recommandations

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade

Essais comparatifs randomisés de forte puissance A

Essais comparatifs randomisés de faible puissance B

Niveau 3 Études cas-témoins

1.2.6. Groupe de lecture

du groupe de travail assureront un suivi régulier des publications et de la

VI- L’HTA ESSENTIELLE DE L’ADULTE:

1. Définition et mesure de la pression artérielle :

Pression artérielle optimale < 120 / 80mmHg

1.2- La pression pulsée:

1.4- Principes de mesure:

1.5- La pression artérielle en consultation:

1.6- Mesure ambulatoire (MAPA):

Tableau 2 : Seuil de PA pour la définition de l’hypertension par

1.7- Auto mesure à domicile :

2.1.1- Prévalence de l’HTA dans le monde:

2.1.2- Prévalence de l’HTA au Maroc :

a- Prévalence de l’HTA selon le sexe et l’âge:

b- Association de l’HTA aux autres facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs:

2.1.3- L’incidence de l’HTA au Maroc:

2.1.4- Mortalité liée à l’HTA au Maroc :

Causes Masculin Féminin

3.1.1- Examen clinique:

c- Restriction sodée: 46

$EUpYLDWLRQV +6, K\SHUWHQVLRQ V\VWROLTXH LVROpH $5$ DQWDJRQLVWHV GHV

)LJ $VVRFLDWLRQV SRVVLEOHV HQWUH GLIIpUHQWHV GRVHV G·DQWLK\SHUWHQVHXUV

b)- Réduire les complications fœtales (prématurité, retard de croissance, mort in