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: SE4061 V1
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MOSAR
Cas industriel
par Pierre PERILHON
Ingénieur de l’École nationale supérieure des arts et métiers (ENSAM)
Ancien responsable de sécurité-sûreté au Commissariat à l’énergie atomique (CEA)
Parution : avril 2004 - Dernière validation : septembre 2020 - Ce document a ete delivre pour le compte de 7200048361 - insa centre val de loire // 195.221.38.254
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1. Définition de l’exemple. tions pour lesquelles une telle décomposition n’a pas d’intérêt,
voire est impossible.
Modélisation C’est le cas d’un laboratoire qui comprend une multitude d’objets sans
sous-systèmes clairement identifiables.
Nous prendrons comme exemple une installation de dépotage Elle permet cependant de générer des scénarios d’interférence
de propane alimentant des ateliers présentée sur la figure 1. ou de proximité entre les sous-systèmes si ces derniers peuvent
Les manières de segmenter le contexte sont multiples mais il être identifiés.
faut remarquer que pour un découpage donné définissant le sys- Il existe plusieurs manières de décomposer une installation en
tème à analyser, le reste du contexte se trouve dans l’environne- sous-systèmes :
ment du système. Ainsi, quelle que soit la situation de la frontière — décomposition hiérarchique en fonction des relations des
retenue entre le système et son environnement, la somme des éléments de l’installation entre eux ;
deux redonne toujours l’ensemble du contexte. — décomposition topologique en fonction de la position des
Le système le plus dangereux dans ce contexte est l’installation éléments de l’installation dans l’espace ;
— décomposition fonctionnelle de par la situation des éléments
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de dépotage de propane. Elle sera donc le système sur lequel va
porter l’analyse (figure 2). de l’installation dans la chaîne de fonctionnement de cette der-
nière.
Nous utiliserons une association des deux dernières en répon-
1.1 Décomposition du système étudié dant à trois conditions :
et des systèmes environnement — les sous-systèmes répondent aux cinq critères d’un système
(structure, fonction, finalité, évolution et environnement selon le
et opérateurs en sous-systèmes modèle canonique de Le Moigne [1]) ;
— chacun doit être homogène ;
La décomposition du système étudié (ici, le système de dépo- — leur nombre doit être le plus limité possible, en tout cas infé-
tage) en sous-systèmes n’est pas obligatoire. Il existe des installa- rieur ou égal à 12.
Lotissement Lotissement
30 m
Voie ferrée 45 m
Dépotage
120 m
Ateliers
250 m
Parking
90 m
70 m Bâtiment administratif
30 m
Route 20 m
10 m
250 m 300 m
Rivière
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Soupape
Sphère
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Opérateur
Wagon Canalisations fixes
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SS1 Sphère est ses SS2 tuyauteries d'équilibrage
équipements et de remplissage
Système analysé
Route
Parking
CONTEXE
Lotissement
Ateliers
Bâtiments administratifs
Voie ferrée
Rivière
SS7 Sous-système
environnement
SS : Sous-système
2.1.2 Identification des processus de danger comme tel. Il nous aide à faire apparaître des événements et leurs
enchaînements pouvant avoir des effets non souhaités sur des
Ce travail se fait ligne par ligne en recherchant les événements cibles qui, à ce niveau, ne sont pas encore identifiées. Il appartient
qui constituent les processus de danger. On utilise le tableau A à l’analyste de se servir des identifications d’événements pour
(figure 4) en commençant par la colonne des événements initiaux. construire des chaînes plus ou moins longues d’enchaînements.
Ces derniers peuvent provenir soit du contenant, c’est-à-dire de
l’enveloppe du système source, soit de son contenu. Exemple : l’événement surpression apparaît à deux endroits diffé-
On recherche ensuite les événements initiateurs qui peuvent rents dans la recherche des processus de danger liés à la pression :
engendrer les événements initiaux et on les note dans la colonne — c’est un événement initiateur interne d’une rupture ou d’une fis-
correspondante du tableau A. Ces événements peuvent être d’ori- sure de l’enveloppe ;
gine interne ou externe au système source de danger. Dans ce — c’est un événement initial interne dont l’événement initiateur
dernier cas ils sont générés par les champs. interne est un dysfonctionnement de soupape et l’événement initia-
La chaîne événements initiateurs – événements initiaux génère teur externe un flux thermique. La chaîne complète devient :
des événements principaux que l’on note dans la dernière colonne
fissure
à droite du tableau A (figure 4). Flux thermique
& surpression interne
& rupture
2.1.3 Remarques
&
Dysfonctionnement de soupape
Cette technique nous donne un outil de génération d’un Dans l’identification des événements principaux, il faut prendre
ensemble d’événements. Ce n’est qu’un outil qu’il faut utiliser garde à ne pas noter des interférences avec les autres sous-
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au contenant au contenu
actif)
Corrosion
A 1 - sphère Choc
Surpression Rupture Fuite de propane :
et ses EX Corrosion Surpression
Dysfonctionnement Fissure gaz liquide
équipements Flux thermique
soupape
Déformation
Corrosion Rupture
A 2 - support EX Corrosion Effondrement
Surcharge Déformation
Renversement
Erreur de
A 3 - propane Dysfonctionnement
remplissage Débit Sphère trop pleine
vannes, EX de la vanne Blocage
Choc, Givrage trop grand Fuite
soupape Prélèvement
Obstacle
Choc manutention
A 4 - vannes, EN en cours de Déformation
Fuite
soupape MO montage ou de Fissuration
remontage
Diminution
Montée en
A 5 - sphère EX Énergie thermique de résistance BLEVE
température
mécanique
EN Pluie Structure
Accès en hauteur
A 6 - sphère DE Gel glissante
dangereux
EX Maladresse Accès hauteur
EN
A 7 - cuvette Maladresse Circulation à pied
DE Dénivellement
de rétention Fatigue dangereuse
EX
EN
Possibilité
A 8 - équipements DE Maladresse Aspérités
de blessures
EX
B 2 - sphère EX Entrée d'air Explosion Explosion de la sphère
D 3 - propane EX Électricité statique Fuite Fuite enflammée
E 2 - électricité Mauvaise mise Déplacement
EX Électricité statique
statique à la terre propane
systèmes sinon la génération de scénarios deviendra confuse par 2.2 Identifier les scénarios de danger
la suite.
Ne pas écrire explosion dans l’événement principal du processus Dans les installations industrielles, notamment celles présentant
de danger lié à la pression. Encore faut-il que la nappe de propane des risques de nature chimique, on admet que les scénarios d’acci-
générée par la fuite rencontre une source d’allumage (dans une cible) dents majeurs sont connus notamment grâce au retour d’expé-
pour qu’il y ait explosion. rience. On en retient généralement six principaux [2] :
De la même manière, ne pas écrire chute de hauteur dans le — incendie ;
processus de danger lié à l’accès en hauteur de la sphère car encore — explosion ;
faut-il qu’un opérateur ait à accéder sur la sphère pour que cela — libération de produits toxiques ;
entraîne sa chute.
— libération de produits inflammables ;
— pollution des sols ;
On ne tient pas compte des barrières de prévention et de pro- — pollution des eaux.
tection existantes notamment pour une installation en fonction- Il est intéressant, voire indispensable de pouvoir générer des
nement. En effet, si l’on veut pouvoir juger de la pertinence des scénarios d’accidents possibles [ou plus généralement des scéna-
barrières prévues (projet) ou existantes (diagnostic), il est néces- rios d’événement non souhaité (ENS)] et notamment de faire appa-
saire de faire un point zéro sans barrières. raître les principaux. Ceci permet en effet :
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Corrosion Déformation
du support
Flux thermique
Effondrement
Dysfonctionnement du support
de la soupape
Renversement
Surpression interne de la sphère
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Figure 6 – Scénarios court et d’autodestruction
Erreur de remplissage Circulation à pied
dangereuse
Obstacle
Explosion sphère
Pluie
Gel Fuite enflammée Choc Fuite propane
La technique développée ci-après permet de faire ce travail. Erreur de remplissage Circulation à pied
dangereuse
Obstacle
2.2.1 Mettre chaque sous-système sous forme Explosion sphère
Pluie
d’une boîte noire Gel Fuite enflammée
En reprenant chaque sous-système dans les tableaux A (voir Maladresse Électricité statique
figure 4), on les représente sous forme de boîtes noires dont les Fatigue
entrées sont les événements initiateurs d’origine interne ou Entrée d'air
externe et les sorties sont les événements principaux. Électricité statique
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Corrosion Déformation
du support
Flux thermique Surpression Fuite Cavitation Surdébit
Effondrement
Dysfonctionnement du support
de la soupape Rupture
Renversement Foudre Suralimentation Fuite
Surpression interne de la sphère électrique
SS2 Fuite enflammée
Surcharge Sphère trop pleine
Cavitation Rupture
Dysfonctionnement BLEVE TUYAUTERIES Fouettement Surpression SS3
de la vanne FIXES
Accès en hauteur D'ÉQUILIBRAGE POMPE
Givrage dangereux Corrosion ET DE Éclatement
REMPLISSAGE Corrosion
Erreur de remplissage Circulation à pied
dangereuse
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Fuite enflammée Flux thermique sur wagon BLEVE wagon Onde de choc Choc
Fuite enflammée sur sphère Flux thermique sur sphère BLEVE sphère
Scénario S2
Fatigue Geste madroit Maladresse Accès en hauteur sphère dangereux Contexte dangereux
Pour éviter de se perdre très rapidement dans un fouillis de nature (repérées en principe par les mêmes mots) que les entrées
flèches, il est nécessaire d’écrire les scénarios au fur et à mesure d’autres boîtes.
qu’ils sont construits.
On obtient ainsi des scénarios longs d’enchaînements d’évé-
nements ou scénarios de proximité ou aussi scénarios principaux
2.2.3 Génération et validation de scénarios longs, d’ENS (accidents).
construction d’arbres logiques
sur les accidents principaux identifiés Pour l’installation propane nous avons représenté toutes les
boîtes noires sur la figure 9, ce qui permet de générer quelques
■ Si l’on met toutes les boîtes noires sur une même page, il est exemples de scénarios (en ne tenant pas compte de l’environne-
possible de relier les sorties de certaines boîtes qui sont de même ment).
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Corrosion Déformation
du support
Flux thermique Surpression Fuite Cavitation Surdébit
Effondrement
Dysfonctionnement du support
de la soupape Rupture
Renversement Foudre Suralimentation Fuite
Surpression interne de la sphère électrique
Fuite enflammée
Surcharge SS1 Sphère trop pleine SS2
Cavitation Rupture
Dysfonctionnement SPHÈRE BLEVE TUYAUTERIES Fouettement Corrosion SS3
de la vanne ET SES FIXES
ÉQUIPEMENTS Accès en hauteur D'ÉQUILIBRAGE POMPE
Givrage dangereux Corrosion ET DE Éclatement
REMPLISSAGE Vibrations
Erreur de remplissage Circulation à pied
dangereuse
Obstacle Flux thermique
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Explosion sphère Foudre
Pluie
Gel Fuite enflammée
À ces scénarios viennent s’ajouter à l’entrée choc sur la sphère 2.2.4 Remarques
les scénarios générateurs de chocs et provenant de l’environ-
nement (figure 10) quelques interactions avec l’environnement ■ L’événement initiateur considéré peut conduire à plusieurs, voire
conduisant aussi à des chocs sur la sphère SS1. à une multitude de processus. On est donc placé là devant l’incer-
titude et la difficulté de prévisibilité des risques. Nous pouvons
■ À partir des scénarios longs et des scénarios courts on peut distinguer l’incertitude paramétrique liée à une imprécision des
construire, en les concaténant (rassemblant) sur un même paramètres des processus et l’incertitude systémique liée à l’identi-
événement, un arbre logique qui est la première représentation des fication des processus possibles et à l’ambiguïté des enchaînements
événements s’enchaînant pour générer un ENS. et des combinaisons possibles de ces processus. Les outils présen-
tés nous aident à résoudre partiellement ces problèmes.
Par exemple, pour l’installation propane, on peut rassembler ■ Le nombre de scénarios construits avec les boîtes noires n’est
quelques scénarios conduisant au BLEVE de la sphère : pas infini mais il peut être très grand. Pour éviter une explosion
On retient : combinatoire et guider le travail on peut choisir les événements
majeurs qui apparaissent à la sortie des boîtes noires en tant
— le scénario S1 (figure 9) ; qu’événements principaux, et rechercher quels sont les scénarios
— le scénario court 2 (figure 8) ; qui aboutissent à ces événements. On raisonne alors par déduction.
C’est le cas par exemple du BLEVE mais aussi de Blessure de l’opé-
— les scénarios générés par l’environnement SS7 (figure 10) ;
rateur.
— des scénarios courts générés par le bras mobile (figure 10,
Nous constatons que nous avons à faire ici à l’un des six scéna-
SS4).
rios majeurs pouvant survenir dans une installation industrielle à
On obtient l’arbre logique représenté figure 11. savoir à une explosion.
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Déraillement
Explosion Choc
4 Collision sur route
externe sphère Étincelle
Accident péniche
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Fuite
sphère
Obstacle Dysfonctionnement
5
givrage vanne prélèvement
■ La liaison entre les sorties et les entrées des boîtes noires est en établir l’évaluation de leurs effets en fonction de la distance des
théorie une liaison directe (on relie les mêmes mots correspondant cibles, calculer les caractéristiques de formation de nappe de pro-
aux mêmes types de processus, par exemple choc généré par le duits inflammables ou explosifs et déterminer leurs effets en fonc-
wagon de différentes manières et choc à l’entrée de la sphère cor- tion de la distance des cibles. Parmi ces logiciels, CAMEO diffusé
respondant à différents types de chocs). Cette vision idéale est en France par la Protection Civile, PHAST du TNO (Pays-Bas), les
cependant rarement opérationnelle. Il faut donc se servir ici de son logiciels de Transoft International, ceux d’Aria Technologie.
imagination, de son intuition et de son expérience pour relier des Il est aussi nécessaire d’évaluer quelles cibles les événements
entrées et sorties qui n’apparaissent pas a priori comme directe- principaux vont pouvoir atteindre et quel sera leur impact sur ces
ment connectables. C’est le cas par exemple du scénario S1 (cf. cibles. L’atteinte des cibles ainsi que leur nature (une ou plusieurs
figure 9). Le mauvais branchement du bras articulé est une des des quatre possibles) dépend des caractéristiques évaluées des
actions non conformes que peut générer l’opérateur. Une étincelle scénarios et de leurs distances par rapport aux événements finaux.
électrostatique et une fuite de propane génèrent une fuite enflam-
mée. C’est un nouveau processus qu’il faut prendre en compte. Le Si l’on reprend l’arbre logique BLEVE (figure 11), on peut faire
BLEVE du wagon génère une onde de choc, donc un choc... Il faut les constats suivants :
donc interpréter et vérifier bien sûr que les enchaînements sont — tous les scénarios ont la même gravité puisque c’est le BLEVE
plausibles. Ici aussi la technique des boîtes noires est un outil qui final. Ceci n’est pas valable pour tous les cas et dépend des évé-
nous aide à mettre en relation des processus et à en faire apparaître nements finaux choisis. Dans certains cas la gravité est fonction du
d’autres. Nous sommes toujours dans une vision systémique. scénario ;
— tous les scénarios atteignent les quatre cibles possibles ;
■ On obtient des scénarios plausibles. Pour décider s’ils sont pos- — pour évaluer leurs caractéristiques le calcul est possible :
sibles il est nécessaire de vérifier si les enchaînements sont pos- calcul des débits de fuite en phase gazeuse ou liquide ou en double
sibles. Pour cela il faut évaluer quantitativement ou qualitativement phase, calcul de diffusion du propane gazeux dans l’air et des
les distances qui peuvent être franchies par les événements, les caractéristiques des nappes formées, calcul des caractéristiques
impacts entre les sous-systèmes et leurs effets. Ceci fait appel à d’explosions et de leurs effets, calcul des caractéristiques des
l’évaluation des scénarios que nous verrons plus en détail au BLEVES et de leurs effets. Il existe des logiciels permettant de
paragraphe 2.3. Il faut aussi évaluer si la probabilité des enchaî- conduire tous ces calculs (cf. Pour en savoir plus [Doc. SE 4 062]) ;
nements d’événements est possible. Cependant il faut se méfier des — les scénarios se distinguent les uns des autres par leur pro-
scénarios qui pourraient apparaître comme fantasques parce que babilité différente. Par exemple le scénario 1 est bien moins pro-
très peu probables. Le retour d’expérience montre que l’enchaîne- bable que le scénario 3 ou le scénario 5. À ce niveau de l’analyse
ment d’événements est souvent fantastiquement long et il vaut sans on ne peut pas cependant calculer ces probabilités. D’où l’intérêt de
doute mieux travailler sur ces scénarios et vérifier qu’ils sont maîtri- pouvoir disposer d’une grille permettant de hiérarchiser les scéna-
sables plutôt que de les éliminer a priori. rios, ce que nous allons voir dans l’étape suivante ;
— on peut aussi évaluer le coût des accidents.
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concrétiser ces objectifs. Celui choisi est la grille « Gravité × 8 niveaux (toujours en nombre pair pour éviter la tendance à se
Probabilité (G × P) ». On peut en construire une par cible. situer dans un niveau médian) ;
— la deuxième chose à faire est de situer dans la grille la frontière
Prenons le cas d’une grille pour les opérateurs (figure 12a ) :
entre ce qui est considéré comme acceptable et ce qui est considéré
— la première chose à faire est de négocier les niveaux des deux comme inacceptable. Ceci constitue un deuxième niveau de négo-
axes de la grille. En principe on construit des axes à 4, 6 ou ciation.
Niveau
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Très important
S2 4
Mort d'homme
Important
Effets irréversibles INACCEPTABLE
INACCEPT 3
Accident avec IPP
Peut important
Effets réversibles 2
Accident avec AT sans IPP
Mineur
Blessures légères ACCEPTABLE
Acceptable S2' 1
Accident sans AT
P
1 2 3 4 5 6
Blessures Blessures Mort de Destruction de
réversibles irréversibles personne plusieurs cibles
Fréquent
6 > 1/an
Possible 3 5
5 10-2 < P < 10-1/an
Rare INACCEPTABLE
4 10-4 < P < 10-2/an 2
Extrêmement rare 1
3 10-6 < P < 10-4/an
ACCEPTABLE
Improbable
2 10-8 < P < 10-6/an
4
1 Fortement improbable
P < 10-8/an 1'
Figure 12 – Grilles Gravité × Probabilité (cf. figure 9) a) Pour les opérateurs et situation du scénario S2
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Pour l’installation de propane, la grille figure 12a est une grille Les BU sont souvent considérées comme étant plus faibles que
possible pour situer les risques pour les opérateurs. Admettons les BT.
bien sûr qu’elle ait été négociée par les acteurs concernés et Elles sont en fait très sensibles à la formation, et notamment à
notamment avec les opérateurs. la formation sécurité, des opérateurs.
■ L’identification des barrières se fait à l’aide d’un tableau : le
2.4.2 Situation des scénarios dans les grilles G × P tableau B (tableau 1) qui facilite le travail. Ce tableau peut être
et hiérarchisation de ces derniers construit en fonction du contexte. Le tableau représente un exemple
de tableau avec application à deux des scénarios de l’installation
Il est alors possible d’y situer le scénario S2 de la figure 9 qui est propane.
au niveau 2 en probabilité et au niveau 4 en gravité.
De la même manière on peut construire une grille G × P pour les
risques majeurs et situer les scénarios du BLEVE dans cette der- 2.5.3 Remarques sur le tableau B
nière (figure 12b).
■ Les premières barrières recherchées sont les barrières de
On peut aussi construire des grilles concernant le coût des acci-
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2.5.1 Identification des barrières de prévention ■ La ventilation est une barrière importante qui fait partie des
et de protection barrières de conception. Elle intervient sur l’événement principal ou
flux (c’est un absorbeur de flux). Ici elle ne joue aucun rôle car l’ins-
Ces barrières vont permettre de neutraliser les scénarios iden- tallation est en plein air.
tifiés. ■ L’habilitation est une procédure écrite (avec cosignature de
L’arbre logique montre, qu’en principe, il suffit de neutraliser les l’habiliteur et de l’habilité) qui consiste à confier à un exécutant un
événements primaires (ceux qui apparaissent les premiers) pour travail décrit pour lequel l’habiliteur s’est assuré que l’habilité a la
que le scénario correspondant n’ait pas lieu. connaissance des risques, les moyens et l’autorité d’assurer ce
travail.
Exemple : sur l’arbre logique BLEVE (figure 11) le scénario 1 peut
être neutralisé en s’assurant d’une bonne formation des opérateurs. ■ L’identification des facteurs d’ambiance ne conduit pas forcé-
ment à une définition de barrières mais il peut la faciliter. Il est une
introduction à l’approche ergonomique.
Pour renforcer la prévention on recherche aussi les barrières
possibles tout le long du scénario aussi bien sur les événements ■ Les consignations sont des procédures qui consistent à mettre en
que sur leurs enchaînements. sécurité une installation ou une partie d’installation de manière à ce
que même si quelqu’un veut la remettre en fonctionnement, il
Exemple : élimination des étincelles d’origine électrostatique par ne puisse pas le faire. Elles font l’objet de verrouillages avec clef
une bonne mise à la terre et le renforcement des piquages des tuyau- unique possédée par le consignateur seul.
teries, partie fragile, pour éviter leur arrachement par choc.
■ L’implantation consiste à définir quelle est la meilleure
implantation possible compte tenu des risques identifiés et de
2.5.2 Types de barrières l’environnement.
On distinguera deux types de barrières : ■ Les barrières de protection de l’environnement sont les barrières
qui, compte tenu du scénario, vont permettre de protéger les autres
— les barrières technologiques ; cibles de l’environnement.
— les barrières d’utilisation.
■ Barrière technologique (BT)
2.5.4 Qualification des barrières de prévention
Il s’agit d’un élément ou ensemble technologique faisant partie et de protection
intégrante de l’installation, qui s’oppose automatiquement à l’appa-
rition d’un événement préjudiciable à la sécurité et qui ne nécessite Une fois les barrières définies, il faut s’assurer qu’elles ne
pas d’intervention humaine. présentent ou ne génèrent pas de risques, et il faut les qualifier
Elle peut être statique (écran fixe, capot de protection, enceinte dans le temps c’est-à-dire s’assurer de leur pérennité.
de confinement par exemple) ou dynamique (soupape de sécurité Pour cela on constate que si l’on introduit chaque barrière dans
à ouverture automatique, éléments de contrôle commande par le tableau B, le tableau obtenu (tableau 2) baptisé alors tableau C,
exemple). comporte un certain nombre de rubriques qui permettent de
■ Barrière opératoire ou d’utilisation (BU) répondre aux deux contraintes définies ci-dessus.
Il s’agit d’une action nécessitant une intervention humaine, repo- Le tableau 2 illustre ceci pour l’installation propane.
sant sur une consigne précise, activée ou non par un élément ou Le tableau montre que la colonne conception, combinée à la
un ensemble technologique (procédure, mode opératoire, applica- grille 1 (cf. encadré 1 dans l’article [SE 4 060]) permet de vérifier
tion de règles, vanne à ouverture manuelle, protections indivi- que les barrières n’introduisent pas de nouveaux risques et les
duelles par exemple). autres colonnes permettent de les qualifier dans le temps.
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MOSAR ______________________________________________________________________________________________________________________________
(0)
Tableau 1 – Tableau B
Scénarios
Barrières Type de barrière
S1 – phase EX (figure 9) S2 – phases EX et MA (figure 9)
Bonne conception du bras articulé
(branchement et débranchement faciles)
Conception correcte de l’accès en hauteur
Clapets d’étanchéité
Barrières de conception sur les entrées d’alimentation Éventuellement système chauffant antigel BT
sur cet accès
Renforcement au choc
des piquages des wagons Échelles et platelages antidérapants
Mise à la terre du bras
Contrôles et vérifications
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techniques Contrôles périodiques de l’état du dispositif Contrôles périodiques de l’état de l’accès BU
2.5.5 Nouvelle situation des scénarios garde le même niveau de gravité car, s’il arrive, aucune barrière ne
dans les grilles G × P peut en diminuer les effets mais sa probabilité est fortement dimi-
nuée et il devient fortement improbable (figure 12b ).
Il est possible de vérifier comment les barrières font évoluer la Il s’agit alors d’un Risque résiduel.
position des scénarios dans les grilles G × P.
■ Commençons par le scénario S2 (figure 12a ) qui devient le
scénario S2′.
2.6 Conclusion sur le module A
On peut admettre, compte tenu des barrières envisagées, que
gravité et probabilité seront diminuées et que cet ENS sera peu
Le module A est terminé.
probable et avec des conséquences mineures. Cette décision sera
prise par le groupe de travail après discussion d’évaluation. C’est en fait la partie la plus originale de MOSAR.
■ Pour ce qui concerne maintenant le BLEVE le scénario 1 (cf. Nous avons fait une analyse principale de sécurité de l’installation
figure 9), après mise en place des barrières devient le scénario 1′. Il ou une analyse des risques principaux de l’installation (figure 13).
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______________________________________________________________________________________________________________________________ MOSAR
(0)
Renforcement au choc
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MOSAR ______________________________________________________________________________________________________________________________
DYSFONCTIONNEMENT Fuite
3 TECHNIQUE Non-étanchéité BLEVE
enflammée
sphère
sphère
Défaut interne du
dispositif de branchement
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Déraillement Explosion Choc
4 Étincelle
Collision sur route externe sphère
Accident péniche
Fuite
sphère
Obstacle Dysfonctionnement
5
givrage vanne prélèvement
Figure 14 – Exemples de dysfonctionnements
techniques et opératoires
Dysfonctionnements
Opérations Conséquences
possibles
Grippage du joint
2 Mise en place du Défaut du joint de rotule Fuite
bras par rotation
Blocage du bras
Défaut du joint de rotule
3.1.1 Identifier les dysfonctionnements De nombreuses méthodes [3] et sociétés spécialisées traitent de
opératoires détaillés l’analyse d’activité.
Afin d’illustrer schématiquement cette étape, dressons un
Cette partie de l’analyse consiste à prendre en compte aussi tableau simplifié des opérations nécessaires pour le branchement
complètement que possible le facteur humain. du bras mobile sur le wagon (figure 15).
Le principe général de l’analyse d’activité consiste à comparer
Il est à noter que sont mis en évidence des dysfonctionnements
l’activité prescrite (dans les modes opératoires) et l’activité réelle
de nature opératoire mais aussi de nature technique.
et donc à observer l’opérateur sans le perturber. L’activité réelle de
l’opérateur, qui possède des savoir-faire et sa propre image men- Ces dysfonctionnements peuvent être représentés sous la forme
tale, est différente de celle prévue par les concepteurs qui ont leur d’un premier arbre de défaillances de fonctionnement (figure 16)
image mentale de cette activité, surtout s’ils n’ont pas associé les (cf. article Arbres de défaillance, des causes et d’événement
opérateurs dans leur rédaction des procédures. [SE 4 050].
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______________________________________________________________________________________________________________________________ MOSAR
Mauvais
verrouillage
Blocage du Déterioration
bras au cours du 1 du clapet
déplacement
Défaut de
Grippage jonction 2
Blocage du
bras au cours Défaut joint Fuite sur
d'une opération de rotule dispositif de
précédente branchement
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du bras mobile
Mauvais
positionnement
du bras
Mauvaise
formation
Pas de
vérification
Stress
Pi ✕ S1 + F > Patm ✕ S2
La connexion se fait par mise en place du bras par rotation et
branchement des deux dispositifs sur le wagon. Ressort
Le bras se corrode et s'use dans le temps, surtout le tuyau mobile. Contact Pas de
exerce sa Clapet
étanche fuite de
Le dessin constitue l'enveloppe de l'appareil. force sur guidé
du clapet liquide
le clapet
Ressort de rappel
Figure 17 – Bras mobile et ses dispositifs de connexion
bien taré
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Déformation
Dépôt Mauvais
de matière contact
sur portée
Présence
d'obstacles
Objet
Usure
Coincement
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Défaut
Grippage de guidage 1
du clapet
Défaut Rupture
de métal
Fuite par
détérioration
du clapet
Coincement
Défaut
du ressort
de rappel
Rupture
(0)
Assurer Mainte-
l’étan- Forma- nance pré-
chéité du Mauvais tion d’un Bruit Vanne ventive
Clapet branche- 2 Non-étan- fonction- Fuite de nuage de Brouillard d’isole- Possible Maxi
d’étanchéité chéité propane Choix
ment nement propane Odeur ment du métal
du bras et d’air (autolubri-
mobile fiant)
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Flux
6 thermique
Sphère P > Présistance
trop pleine
Dilatation
propane liquide
Pas de vidange
possible
Soupape Rupture
bloquée enveloppe
Pas de
dépressurisation
Faible débit
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soupape
BLEVE
sphère
Incendie sur
élément proche
Feu dans 6
5 Choc l'environnement
Fuite Flux
sur sphère thermique
Dysfonctionnement Fuite
4 vanne prélèvement enflammée
Source
3 d'allumage
Rayonnement T > T ls
trop intense
Intervention
non efficace
ou impossible
Moyens
T température insuffisants
Figure 20 – Arbre de défaillance BLEVE (corps principal) incomplet [le choc peut provenir du BLEVE du wagon : arbre 5 non représenté sur lequel
se branche l’arbre 2 (cf. figure 16) sur lequel se branche l’arbre 1 (cf. figure 19)]
3.2 Évaluer les risques en construisant l’intervention. On peut alors constater qu’un flux thermique est un
mode commun de défaillance, ce qui est assez évident, à la rupture
des arbres de défaillances de l’enveloppe et au dépassement des conditions limites de sur-
et en les quantifiant chauffe du propane.
3.2.1 Construire des arbres de défaillance 3.2.2 Quantifier les arbres de défaillance (ADD)
sur les risques principaux
La technique des ADD permet d’utiliser tous les avantages liés à
À ce niveau de l’analyse, nous avons toute l’information pour leurs propriétés (cf. article [SE 4 050]) :
construire des arbres de défaillance sur les ENS principaux identi- — visualisation de l’enchaînement combinatoire de tous les évé-
fiés dans le module A. nements conduisant aux ENS ;
En effet : — possibilité de neutraliser les ENS en inhibant les événements
— les arbres logiques du module A sont les squelettes de ces primaires et ceux des scénarios ;
arbres ; — identification des modes communs ;
— les ADD construits sur les dysfonctionnements techniques et — possibilité de réduire l’arbre (le simplifier) si l’on peut écrire
opératoires développent les événements primaires des arbres son équation en algèbre de Boole :
logiques. • détermination des coupes de l’arbre ou des différents groupes
En construisant l’ADD on combine verticalement les événements de nombre d’événements primaires se combinant pour géné-
qui ne l’étaient que linéairement et on fait apparaître, dans les rer l’ENS (ordre 1 : il suffit d’un événement primaire pour
combinaisons, des événements nouveaux qui n’étaient pas encore générer l’ENS ; ordre 2 : il suffit de deux événements primai-
apparus. Si nous illustrons ceci à partir de l’arbre de défaillance res pour générer l’ENS...),
BLEVE de la sphère représenté de manière non complète, • quantification de l’arbre, c’est-à-dire calcul de la probabilité de
figure 20, apparaissent dans la construction logique de l’arbre à l’ENS en appliquant l’équation de l’arbre en algèbre de Boole.
partir de l’arbre logique de la figure 11, par exemple, les évé- Pour cela il est nécessaire de connaître la probabilité des évé-
nements entraînant la rupture de l’enveloppe et ceux concernant nements primaires. Si l’on examine les événements primaires
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barrières de prévention sur les ENS. Il sera alors nécessaire de pra-
tiquer une deuxième négociation pour fixer le nombre de barrières
en fonction de la gravité des ENS.
Comme il est rare de pouvoir placer directement les barrières sur L’autre met une égale confiance dans la technique et dans les
les ENS, on les répartit en remontant l’arbre de défaillances à opérateurs, ce qui sous-entend que ces derniers sont bien formés
l’envers. notamment à la connaissance et à la maîtrise des risques.
3.3.1 Négocier une allocation de barrières 3.3.2 Répartir les barrières sur les ADD
Pour ce faire on construit une grille négociée entre les acteurs, À partir de l’allocation de barrières choisie sur l’ENS, on utilise
qui fait correspondre un nombre de barrières à chaque niveau de la logique de l’arbre pour remonter à une allocation sur les évé-
gravité défini dans la quatrième étape du module A (cf. § 2.4). nements primaires de ce dernier (figure 21).
Prenons le cas de la grille G × P pour les cibles écosystèmes et
populations de l’installation de propane. On peut construire le L’objectif, dans ce cas, étant d’avoir 2BT et 2BU sur l’événement
tableau de correspondance (tableau 4). final, on trouve au moins deux répartitions possibles (figure 21).
Chaque fois que l’on franchit une porte ET dans le sens de la lec-
(0)
ture inductive de l’arbre, les barrières des événements précédant la
porte (événements amonts) s’additionnent sur l’événement suivant
Tableau 4 – Tableau de correspondance Gravité – Nombre la porte (événement aval). Chaque fois que l’on franchit une porte
de barrières OU dans le même sens, le nombre de barrières reste le même sur
l’événement suivant la porte.
Objectif en nombre de barrières
Gravité G Illustrons ce travail avec l’ADD BLEVE :
technologiques d’utilisation — première configuration de répartition des barrières (figure 22,
page 21) ;
4 2
6 ou ou — deuxième configuration d’allocation de barrières. Dans cette
3 3 deuxième configuration (figure 23, page 22) on fait la même allo-
cation de barrières sur l’événement final mais on la répartit de
3 2 manière différente de la première configuration. On obtient une
5 ou ou répartition différente sur les événements primaires.
3 3
3 1
4 ou ou 3.3.3 Remarque
2 2
1 0
1 ou ou
0 1
3.4 Affiner les moyens de prévention
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1 BT + 1 BU
Flux
6 thermique 1 BT + 1 BU
Sphère P > Présistance
1 BU trop pleine 1 BT + 1 BU
Dilatation
propane liquide
1 BT Pas de vidange 2 BT + 1 BU
possible
Soupape Rupture
1 BT bloquée 1 BT enveloppe
Pas de
dépressurisation
Faible débit
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1 BT soupape
3 BT + 3 BU
1 BT + 1 BU
BLEVE
Incendie sur sphère
élément proche
1 BT + 1 BU
1 BT
Feu dans 6
5 Choc 1 BT l'environnement 1 BT + 1 BU
Fuite Flux
1 BT sur sphère 1 BT + 1 BU thermique
Dysfonctionnement Fuite
4 vanne prélèvement 1 BU enflammée
Source 2 Bu + 1 BT
3 d'allumage 1 BU
Rayonnement 1 BU T > T ls
trop intense
Intervention
1 BU non efficace
ou impossible
Moyens
insuffisants
T température Première configuration
On peut s’arrêter là et vérifier simplement que les barrières per- 3.5 Gérer les risques
mettent de neutraliser tous les événements sinon on fait apparaître
des risques résiduels.
Pour terminer l’analyse, avec les scénarios identifiés et en
On peut aussi évaluer (ou on calcule si cela est possible) le coût recensant les moyens d’intervention et leur mise en œuvre à tra-
des barrières. On évalue l’avantage en matière de sécurité des vers l’organisation, on crée les plans d’intervention en cas d’acci-
configurations en nombre de barrières et leur avantage en matière dents (POI ou Plan d’Opérations Interne en milieu industriel ; PUI
de coût. Il reste à trancher entre les deux lorsque les résultats sont ou Plan d’Urgence Interne en milieu nucléaire).
contradictoires. Ces plans sont destinés à montrer qu’il est possible de faire face
La lecture du tableau (tableau 5) fait apparaître les points sui- aux ENS, s’ils surviennent, et qu’il est possible d’en limiter les
vants : effets.
— la configuration 1 est la meilleure sur le plan de la sécurité car Par exemple, dans le scénario BLEVE, le POI doit prévoir quels
c’est dans celle-ci qu’il manque le moins de barrières pour satis- moyens (et comment ils seraient mis en œuvre), permettraient de
faire les objectifs ; lutter contre une fuite enflammée pour éviter le déroulement du
— elle est un peu plus chère en coût d’investissement car en scénario complet.
quatre points les barrières sont surdimensionnées ; On peut à ce niveau sur chacun des ENS ayant fait l’objet d’un
— on retiendra donc la configuration 1. ADD, construire un arbre d’événement (causes-conséquences),
(figure 24) qui aide à identifier les conséquences de cet événement
suivant l’efficacité des moyens mis en place pour en limiter les
Cette partie de l’analyse est encore peu développée et assez effets s’il survient.
rarement mise en œuvre. Elle met bien en évidence les choix Il est aussi possible de placer des barrières sur cet arbre pour
implicites ou explicites faits entre BT et BU. neutraliser ou limiter les conséquences des événements qu’il fait
Elle nécessite que l’on s’assure pour chacun des types de apparaître. Ces barrières sont du type barrières de protection, pro-
barrières (BT ou BU) que les barrières sont homogènes en cédures en cas d’accident, procédures ultimes en bout de l’arbre.
efficacité. Cet arbre est donc symétrique de l’ADD par rapport à l’ENS.
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MOSAR ______________________________________________________________________________________________________________________________
1 BT + 1 BU
Flux
6 thermique 1 BT + 1 BU
Sphère P > Présistance
1 BU trop pleine 1 BT + 1 BU
Dilatation
propane liquide
1 BT Pas de vidange 2 BU + 1 BT
possible
Soupape Rupture
1 BU bloquée 1 BU enveloppe
Pas de
dépressurisation
Faible débit
1 BU soupape
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3 BT + 3 BU
2 BT
BLEVE
Incendie sur sphère
élément proche
2 BT
1 BT
Feu dans 6
5 Choc 1 BT l'environnement 2 BT
Fuite Flux
1 BT sur sphère 2 BT thermique
Dysfonctionnement Fuite
4 vanne prélèvement 1 BT enflammée
Source 2 BT + 1 BU
3 d'allumage 1 BU
Rayonnement 1 BU T > T ls
trop intense
Intervention
1 BU non efficace
ou impossible
Moyens
insuffisants
T température Deuxième configuration
(0)
Tableau 5 – Tableau D
Barrières possibles 1re Configuration 2e Configuration Coût (2) Coût (2) Barrières ajoutées
dans la
ENS primaire configuration
BT BU Exigence Avantage (1) Exigence Avantage (1) 1re Configuration 2e Configuration retenue (3)
Rayonnement Protection 1 BU OK 1 BU OK
trop intense individuelle
Moyens de lutte Arrosage fixe 1 BU + 1 BU + + + Arrosage fixe
insuffisants automatique automatique
Permis de feu
Autre source Débroussaillage Vérification 1 BU ++ 1 BT ++ +
d’allumage périodique
Débroussaillage
Dispositif
de mise Dispositif Consigne 1 BU + 1 BT + + Dispositif
à la terre non automatique de branchement automatique
branché
Dispositif Contrôle
de mise et entretien
à la terre périodiques 1 BU + 1 BT OK
défectueux Consigne contrôle
avant branchement
(1) La configuration répond aux exigences :
+ une barrière possible en plus,
++ deux barrières possibles en plus,
– manque une barrière pour répondre aux exigences,
– – manquent deux barrières pour répondre aux exigences.
(2) + : impact positif en terme de coût d’investissement.
(3) Ne pas oublier de qualifier ces barrières en les introduisant dans la grille.
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Soupape Contrôle
bloquée et entretien 1 BT – 1 BU OK
périodiques
Faible débit de Soupape bien 1 BT OK 1 BU OK
soupape calculée
Consigne Détecteur
Sphère trop Détection du Contrôle 1 BU ++ 1 BU ++ + + de niveau
pleine niveau doublée périodique double
du détecteur
Vidange Sphère vide
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Mauvaise Formation
formation correcte 1 BT – 2 BT ––
entraînement
8 OK 9 OK
11+ 4+
BILAN 2++ 2++ 4+ 2+
6– 8–
4– –
(1) La configuration répond aux exigences :
+ une barrière possible en plus,
++ deux barrières possibles en plus,
– manque une barrière pour répondre aux exigences,
– – manquent deux barrières pour répondre aux exigences.
(2) + : impact positif en terme de coût d’investissement.
(3) Ne pas oublier de qualifier ces barrières en les introduisant dans la grille.
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MOSAR ______________________________________________________________________________________________________________________________
Flux
6 thermique
Sphère P > Présistance
trop pleine
Dilatation
propane liquide
Pas de vidange
possible
Soupape Rupture
bloquée enveloppe
Pas de
dépressurisation
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Faible débit
soupape
Barrières, procédures
de prévention
BLEVE
Incendie sur sphère
élément proche
Feu dans 6
5 Choc l'environnement
Fuite Flux
sur sphère thermique
Dysfonctionnement Fuite
4 vanne prélèvement enflammée
Source
3 d'allumage
Rayonnement T > T ls
trop intense
Intervention
non efficace
ou impossible
Moyens
T température insuffisants
Une intervention
Barrières, procédures est possible
de protection La fuite OUI
s'enflamme
OUI NON
Fuite en
phase liquide
NON Poursuite
Le wagon OUI de l'analyse
est percé OUI
Le BLEVE
atteint le OUI NON
wagon OUI
NON NON
OUI NON
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barrières avec le tableau C (y compris pour les barrières • par la définition de redondances pour les systèmes sensibles.
complémentaires issues du tableau D), Par exemple on peut doubler la soupape de sécurité de la
• par la définition du domaine de fonctionnement autorisé. Par sphère par une membrane de rupture tarée à une pression
exemple, à partir des scénarios d’accidents majeurs : fixation supérieure à la pression d’ouverture de la soupape. C’est aussi
du niveau de remplissage de la sphère de propane avec mar- une barrière de conception qui doit apparaître dans le tableau
ges d’alerte et d’alarme. Ceci conduit à la définition des B avec qualification par le tableau C ;
défaillances exclues : débordement de propane aussi bien — la limitation des conséquences d’accidents graves par des
dans la sphère que dans le wagon. Déconnexion intempestive mesures complémentaires qui apparaîtront lors de la construction
du wagon. Apparaissent alors les Éléments Importants pour la des arbres causes-conséquences construits dans le dernier niveau
Sécurité (EIS) qui peuvent être aussi des barrières technologi- de l’analyse. Ces mesures porteront sur une analyse de l’installation
ques (BT) ou des barrières d’utilisation (BU). Dans les cas hors de son dimensionnement, par la définition éventuelle d’autres
ci-dessus ce seront : la pompe, le détecteur de niveau, les systèmes redondants et par les mesures conservatoires à prendre
branchements sur le wagon, la soupape. Ces éléments feront en cas d’accidents majeurs.
l’objet de mesures renforcées (surveillance, qualification,
requalification après entretien). Ces mesures, déjà prises en Dans le cas de la sphère de propane le seul système redondant
compte pour les EIS qui sont des barrières, peuvent être inté- qui peut être prévu est la présence d’une sphère vide permettant
grées dans les tableaux B et C pour les autres EIS ; une vidange, avec procédure associée.
Les autres mesures sont les mesures d’intervention du POI et
— la maintenance de l’installation dans le domaine autorisé :
du PPI.
• par la maîtrise de l’installation dans le domaine autorisé qui
s’obtient par la surveillance, le contrôle, les mesures de régu- Barrières de prévention, barrières de protection, procédures de
lation (par exemple régulation de la pression différentielle surveillance, contrôle, procédures en cas d’accident, procédures
entre la sphère et le wagon pour éviter le débordement de l’un ultimes, s’organisent ainsi à travers la défense en profondeur.
dans l’autre. C’est une barrière de conception qui doit apparaî- Il sera, bien entendu, nécessaire de prendre en compte cet
tre dans le tableau B. Toutes ces mesures apparaissent dans le ensemble de moyens dans l’organisation de l’installation et dans
tableau de qualification C ; son management.
Références bibliographiques
[1] LE MOIGNE (J.L.). – Théorie du Système [2] NICOLET (J.L.), WANNER (J.C.) et CARNINO [3] COLLECTIF. – L’état de l’art dans le domaine
Général, théorie de la modélisation. Éd. PUF. (A.). – Catastrophes, non merci ! La préven- de la fiabilité humaine. Institut de Sûreté de
Paris. tion des risques technologiques et humains. fonctionnement. Éd. Octarès Toulouse (1994).
Éd. Masson. Paris (1989).
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Méthode MADS-MOSAR R
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Parution : avril 2004 - Dernière validation : septembre 2020 - Ce document a ete delivre pour le compte de 7200048361 - insa centre val de loire // 195.221.38.254
A
Sources bibliographiques V
[1] PERILHON (P.). – L’analyse des risques – Mé-
thode MOSAR. Brochure HE-54/96/35A EDF
[3] LE MOIGNE (J.L.). – Théorie du système gé-
néral, théorie de la modélisation. 4e édition,
[5] Actes des assises internationales des forma-
tions universitaires et avancées dans le do-
O
et INSTN CEA Grenoble, Éditions Prévention. éd. PUF, Paris (1994). maine des sciences et techniques du danger.
[2] PERILHON (P.). – La gestion des risques –
Méthode MADS-MOSAR II. Manuel de mise
[4] Actes des colloques cindyniques. Institut
Européen de Cindyniques (1992) (1994)
Université Bordeaux 1, IUT A, Département
Hygiène, Sécurité, Environnement (1993).
I
en œuvre. Éd. Démos (2007). (1996).
R
À lire également dans nos bases
PERILHON (P.). – MOSAR – Présentation de la mé-
thode. [SE 4 060] Techniques de l’Ingénieur. P
PERILHON (P.). – MOSAR – Cas industriel.
[SE 4 061] Techniques de l’Ingénieur.
L
Supports numériques U
Logiciel MADS-MOSAR, CD-Rom version 2.09, Éditions Fox Média, 38 MEY-
LAN, {Logiciel d’apprentissage} (1999).
S
Outils logiciels
ASPHALES – Société ASPHALEIA
http://www.asphaleia.fr
Envision Risks – Société Case France – MOSAR
http://www.case-france.com
Sites Internet
IUT HSE – Université de Bordeaux 1 – Michel LESBATS
http://portaildurisque.iut.u-bordeaux1.fr/promethScienceDanger.htm
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