Dossier / Formation Revue francophone d'orthoptie 2018;11:170–173

Intérêt du regard orthoptique dans

l'approche neuropsychologique chez
l'enfant
Relevance of orthoptic assessment in clinical child
neuropsychology: a case study

Rina Raviv Cabinet de Neuropsychologie, 11 rue de la Bénarde,

92500 Rueil-Malmaison, France

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Chez l'enfant et l'adolescent, les difficultés dans les apprentissages scolaires constituent le motif Neuropsychologie de l'enfant
principal des demandes de consultation chez le neuropsychologue. A l'issue du bilan proposé, Pratique clinique
les troubles -isolés ou multiples- de la perception visuelle apparaissent comme l'une des causes Troubles visuo-perceptifs
les plus fréquemment identifiées. Cet article se propose d'illustrer, à travers l'étude du profil de Étude de cas
Milo, jeune garçon de 9 ans et scolarisé en CM1, l'intérêt du regard orthoptique lorsque des
troubles visuo-perceptifs sont décelés dans un contexte de difficultés scolaires. KEYWORDS
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Child neuropsychology
Clinical practice
Visual perception disorder
Case study

SUMMARY
During the school years, learning disabilities are the main reason for neuropsychological consul-
tation requests. Following the cognitive assessment, visual perception disorders appear as one
of the most frequently identified causes. This article aims to illustrate, through Milo's profile, 9-
year-old boy, the interest of orthoptic investigation when visual processing disorders are detected
in a context of academic difficulties.
© 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

INTRODUCTION de transcription et de numération, à un gra-

La neuropsychologie, au sens large, est définie
comme l'étude des perturbations cognitives en
lien ou non avec des dysfonctionnements
cérébraux, à tout âge de la vie. Ces perturba-
tions peuvent concerner différents processus
tels que le langage, le raisonnement, la
mémoire, la perception visuelle, les praxies,
l'attention, les fonctions exécutives ou encore
les habiletés sociales et émotionnelles.
Chez l'enfant et l'adolescent, les troubles des
apprentissages scolaires constituent le motif
premier des demandes de consultation chez
le neuropsychologue, qu'ils soient liés ou non
à un contexte médical identifié. D'une gêne
pour automatiser les mécanismes de lecture,
phisme coûteux, en passant par une concen-
tration fluctuante, une mémorisation peu
efficiente, des attitudes inadaptées, ou encore
des plaintes somatiques ; le panel de difficultés
rencontrées est étendu et les causes multiples.
Le bilan neuropsychologique se propose
d'investiguer le fonctionnement des diffé-
rentes sphères cognitives et, par la réalisation
d'un diagnostic différentiel, cibler l'étiologie
des troubles identifiés en vue de proposer
des solutions concrètes et adaptées aux
nécessités de chacun. Le neuropsychologue
peut ainsi conseiller : (1) la mise en place
d'adaptations scolaires et d'aménagements
de la vie quotidienne et/ou (2) la réalisation Adresse e-mail :
de consultations spécialisées auprès de rina.raviv@gmail.com

https://doi.org/10.1016/j.rfo.2018.09.008
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Intérêt du regard orthoptique dans l'approche neuropsychologique chez
l'enfant
professionnels de santé et assimilés : neuropédiatres, pédo-
psychiatres, ophtalmologistes, médecins ORL, orthophonis-
tes, orthoptistes, psychomotriciens, ergothérapeutes,
psychologues, etc.
Parmi les troubles les plus fréquemment identifiés, qu'ils
constituent la cause des difficultés ou un élément les majo-
rant, nous pouvons citer les troubles fins -isolés ou multiples-
de la perception visuelle. Ces derniers passent très souvent
inaperçus pendant de nombreuses années alors qu'ils sont
susceptibles d'entraver de manière significative les appren-
tissages scolaires. Le regard expert d'un orthoptiste dans
l'approche neuropsychologique apparaît alors précieux,
voire essentiel.
Milo a 9 ans et est scolarisé en CM1 lorsqu'il est reçu en
consultation pour la réalisation d'un bilan neuropsychologique.
Des difficultés scolaires sont signalées depuis l'entrée au CP
et entraînent au fil des mois et des années des lacunes dans
les apprentissages et une perte de confiance en lui et en ses
compétences. Plus précisément, l'enseignante et la famille
évoquent des capacités en lecture inférieures à la moyenne
Figure 1. Épreuves de barrage (Mesulam).
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attendue pour l'âge et le niveau scolaire, une pauvreté du stock
orthographique, des erreurs commises par inattention en
copie, un manque de soin de ses productions graphiques et
des difficultés de concentration. Ces éléments contrasteraient
avec l'aisance de ce garçon à l'oral et sa vivacité d'esprit.
Au niveau médical, les contrôles ophtalmologiques et ORL
effectués dans l'année sont strictement normaux. Aucun anté-
cédent n'est rapporté. Après la réalisation de bilans en ortho-
phonie et en psychomotricité, ayant respectivement écarté un
trouble spécifique d'acquisition du langage écrit (de type dys-
lexie-dysorthographie) et des troubles de la motricité globale et
fine, le pédiatre de Milo suggère la réalisation d'un bilan
neuropsychologique afin d'obtenir une synthèse globale de
son fonctionnement cognitif et psycho-affectif, ainsi que l'ana-
lyse détaillée de ses aptitudes et fragilités spécifiques.
Nous présenterons ci-après les conclusions du bilan neuropsy-
chologique réalisé par Milo, en détaillant et en illustrant
l'ensemble des éléments ayant soulevé des interrogations
au décours des épreuves, et confirmant la nécessité d'un
regard orthoptique sur les gênes rencontrées par ce garçon.
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Au total, le profil de Milo se caractérise par une efficience
intellectuelle préservée et supérieure à la moyenne des
enfants du même âge, concomitant avec des troubles
visuo-perceptifs fins et un épuisement notable à l'effort ocu-
lomoteur. En arrière-plan, il existe également un trouble
anxieux généralisé impactant le sommeil de Milo, notamment
les nuits précédant les jours d'école. Aucun élément évocateur
d'un trouble « dys » ou d'un déficit attentionnel intrinsèque
n'est retrouvé, l'ensemble étant strictement réactionnel aux
éléments susmentionnés.
Pour en arriver à ces conclusions, Milo a passé un ensemble
d'épreuves comprenant une évaluation de l'efficience intellec-
tuelle (test de QI : compréhension verbale, raisonnement
fluide, aptitudes visuo-spatiales, mémoire de travail et vitesse
de traitement) ainsi qu'une investigation complémentaire de la
mémoire, de l'attention, des fonctions exécutives, du langage
écrit, des praxies, du graphisme, de la perception visuelle et de
la motricité conjuguée.
Ce qui n'est pas abordé ci-après peut être considéré par le
lecteur comme des domaines de fonctionnement efficient
Figure 2. Copie de figure géométrique complexe (Rey).
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Figure 3. Épreuve de rapidité graphomotrice (Code, WISC-V).
(langage oral, mémoire, attention auditive, etc.). Nous ne
reportons ici que les éléments ayant soulevé des interroga-
tions au fil de la consultation :
(1) A l'épreuve des barrages de Mesulam, qui évalue les
capacités d'attention visuelle sélective et d'exploration
dans l'espace-feuille (Fig. 1), les performances de Milo
se dégradent rapidement avec la répétition de la tâche,
suggérant un coût notable à l'effort visuel, que le matériel
soit ordonné ou non. Ses résultats en précision et en
vitesse dépassent le seuil pathologique (-2DS).
(2) A l'épreuve de copie de la figure complexe de Rey, évaluant
les capacités visuo-constructives (Fig. 2), la planification
visuo-spatiale et le repérage dans un ensemble visuel
fourni en détails, Milo est rapidement mis en difficulté. En
dépit d'une bonne perception, identification et localisation
des différents éléments constitutifs de la figure, le traite-
ment global des informations visuelles n'est pas optimal,
entraînant une déstructuration générale de la figure. Le
score total est également pathologique pour l'âge.
(3) A l'épreuve du Code (WISC-V), où il est demandé à Milo de
reporter des codes à l'écrit en fonction d'un modèle visuel
donné (Fig. 3), une lenteur d'exécution et des erreurs
visuo-attentionnelles sont retrouvées avec une reproduc-
tion de quelques éléments en miroir.
(4) A l'épreuve de copie de texte du BHK (Fig. 4), de nom-
breuses erreurs en copie sont également retrouvées :
Figure 4. Copie de texte (BHK).
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l'enfant
lettres manquantes, mots doublés, accords non respectés,
mots intrus, etc. Ainsi, en dépit d'une vitesse d'écriture
correcte, le score de dégradation graphique est très élevé
pour l'âge et le niveau scolaire.
(5) En lecture de texte à voix haute, les performances de Milo
semblent impactées par une fatigue notable à l'effort
visuel. Ainsi, la lecture d'un texte met en évidence des
omissions de lettres et de syllabes, un recours à la tech-
nique du « deviné-sophistiqué » et des confusions visuel-
les (a/o, a/e, b/d) dont la fréquence augmente à mesure
que les ressources de ce garçon s'épuisent. Sur un plan
visuo-spatial, quatre sauts et une relecture de ligne sont
retrouvés, confirmant l'inconfort du balayage visuel.
(6) Sur le plan oculomoteur, Milo parvient à fixer une cible sur
demande et à la poursuivre lorsque cette dernière est en
mouvement. Toutefois, un coût à l'effort optomoteur appa-
raît avec la présence d'un larmoiement et de micro-sac-
cades oculaires induisant une poursuite visuelle manquant
de fluidité et peu endurante.
(7) Enfin, à titre qualitatif, cet enfant présente en fin de consul-
tation un niveau de fatigue élevé avec les yeux rougies et
des maux de tête qu'il localise en frontal.
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Milo présente donc des troubles visuo-perceptifs fins et un
épuisement notable à l'effort visuel qui entravent de manière
significative la qualité de ses apprentissages scolaires et sa
confiance en lui, et ce en l'absence de tout autre trouble neuro-
développemental. A l'issue de la consultation, un nouveau
contrôle ophtalmologique et la réalisation d'un bilan orthoptique
complet ont été préconisés avec examen optomoteur, sensoriel
et fonctionnel. L'objectif sera d'identifier avec précision les fra-
gilités visuo-perceptives mises en évidence et d'élaborer un
projet thérapeutique adapté à la problématique de cet enfant.
CONCLUSION
L'expertise orthoptique apparaît donc essentielle, en amont ou
en aval, de toute investigation neuropsychologique, quels que
soient la problématique rencontrée et le public concerné.
Déclaration de liens d'intérêts
L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
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