ORTHOPTIE ET DVS, Congrès AFO Lille, 15 et 16 octobre 2004

S.BLANC, A.BERGER-MARTINET, Orthoptistes, Sce Pr G.RENARD, Hôtel-Dieu Paris

ORTHOPTIE ET DYSPRAXIE VISUO-SPATIALE

1. INTRODUCTION

2. POPULATION CONCERNEE (LESIONS CEREBRALES)

3. LA DVS : DEFINITION

4. LA FONCTION VISUELLE ET SON DEVELOPPEMENT

• LA BOUCLE NEURO VISUELLE

• LE DEVELOPPEMENT DE LA FONCTION VISUELLE (av, vb, …)

5. SIGNES D’APPEL

6. LE BO ORIENTE VERS LE DEPISTAGE DE LA DVS

• AGE DE PASSATION/POPULATION A RISQUE

On étudiera bien sur AV, VB, St, mais on portera une attention
particulière à :
• EVALUATION DE L’OUTIL OCULOMOTEUR
• ETUDE DES COOORDINATIONS
• ETUDE DES SRTATEGIES VISUELLE DANS LE PROJET DE
REGARD (EXPLO, SUIVI OCULAIRE)
• PRISE DE REPRES VISUO SPATIAUX
• GRAPHISME

7. CONCLUSION A TIRER DU BO ET PROJET DE REEDUCATION (DIFF

PRESCRIPTEURS ET PLURIDISCIPLINARITE)
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1. INTRODUCTION

Pour pouvoir réaliser un geste, nous devons gérer la coordination de plusieurs

facteurs :
- notre posture
- la modulation de la contraction et de la décontraction des muscles concernés
- le contrôle de l’amplitude, la direction, la force, …
Cependant avant même de gérer ce geste il nous faut pouvoir repérer l’objet qui
nous intéresse, et pour cela le voir, le reconnaître puis planifier l’action.

C’est dans ce cadre que nous vous proposons d’élargir le dépistage et la prise en
charge des troubles neuro-visuels aux troubles neuropsychologiques (gnosies,
praxies, …) et perceptifs (CV, VC, SC) pour ne plus nous limiter seulement à l’étude
du strabisme et des problèmes oculomoteurs.

2. POPULATION CONCERNEE

Historiquement c’est chez de nombreux enfants IMC anciens prématurés (< 33

SA, poids <1500g) que les troubles neuro-visuels et en particulier la dyspraxie
visuo-spatiale ont été observés. Rapidement cette population s’est élargie à tous
les anciens prématurés avec lésions objectivées ou non puis à tous les enfants
ayant présenté en période périnatale une souffrance pouvant mettre en danger
l’intégrité cérébrale (anoxie, convulsion,…).
Enfin plus la connaissance des ces troubles augmente plus il devient évident
que d’autres populations sont concernées, à savoir :
- les enfants présentant des syndromes malformatifs d’étiologies diverses
- les enfants valides présentant des difficultés d’apprentissage non
objectivées par les bilans psychologiques, orthophoniques ou
psychométriques.

Concernant les enfants prématurés les lésions cérébrales spécifiques sont :

- les hémorragies sous épendymaires (fréquentes mais sans conséquences)

- les hémorragies intraventriculaires (sévères elles donnent soit des

hydrocéphalies dont le pronostic est médiocre soit des infarctus veineux
périventriculaires dont le pronostic est mauvais)

- les leucomalacies périventriculaires qui sont des lésions anoxo-ischémiques le

plus souvent situées au niveau des radiations optiques.
L’amincissement de la substance blanche pariétale et occipitale rend compte
des troubles d’organisation spatiale et visuelle qui vont altérer les
apprentissages. On voit ici l’intérêt d’une PEC précoce qui en phase de
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développement peut influencer l’organisation cérébrale et modifier la gravité

d’expression de ces séquelles.

3. LA DYSPRAXIE VISUO-SPATIALE : DEFINITION

La dyspraxie est une anomalie touchant les fonctions de planification et de

préprogrammation des gestes volontaires. Il s’agit de troubles de la réalisation du
geste secondaires à l’impossibilité de programmer et d’intégrer au niveau cérébral
ses divers constituants (sensori-moteurs, spatiaux-temporels).C’est un trouble
cognitif et non moteur.

On classe la dyspraxie en deux catégories :

- la dyspraxie lésionnelle (lésions cérébrales plus ou moins localisées)
- la dyspraxie développementale où des enfants n’ayant aucun antécédent
pathologique ne construisent pas normalement leurs fonctions praxiques.

Il existe différentes formes de dyspraxies :

- la dyspraxie constructive qui concerne les activités où l’on assemble
différents éléments. Elle peut être visuo-spatiale (trouble du regard, de
l’organisation du geste, de la spatialisation) ou non.
Dans le cas plus précis de la DVS l’enfant ne peut pas se servir correctement
des informations visuelles pour programmer son geste car celles-ci peuvent
être ou erronées ou mal interprétées. Ces troubles peuvent se situer à
différents niveaux de la boucle neuro visuelle. Ils constituent une vraie
pathologie du développement du regard et compromettent véritablement le
développement tant moteur que cognitif et donc les acquis scolaires. Il est
donc indispensable de les dépister de façon précoce afin de mettre en place
une éducation thérapeutique visant à réduire ou à contourner ces difficultés et
ainsi permettre un accès plus aisé dans la phase d’apprentissage de la lecture,
l’écriture et du dénombrement.

- la dyspraxie non constructive où on peut aider l’enfant par des modèles ou

des schémas.

- La dyspraxie idéatoire, idéomotrice, de l’habillage, orofaciale,…

Différents types de dyspraxie peuvent s’associer ou être associés à d’autres troubles

neuropsychologiques :
- troubles du langage écrit et oral (dysphasie, dyslexie)
- troubles mnésiques
- troubles des fonctions exécutives
- troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité

Un enfant dyspraxique n’arrive jamais à automatiser ses gestes, et doit

alors exécuter une succession de mouvements séquentiels tout en
exerçant un contrôle volontaire extrêmement coûteux sur le plan
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attentionnel. Ce qui entraîne chez lui une grande fatigue anormale et

souvent méconnue.

4. LA FONCTION VISUELLE ET SON DEVELOPPEMENT

a. LA BOUCLE NEURO VISUELLE

« Un enfant arrive dans une pièce et voit une chaise»

- l’image de la chaise est traitée au niveau rétinien

- Premier niveau d’intégration du message : décodage des caractéristiques
primaires (forme, taille, couleur…) « c’est rond, c’est rouge, ça brille »
- L’enfant confronte ces caractéristiques avec son stock mnésique « ai-je déjà
vu ce que je vois » « c’est une chaise» Le message est compris = gnosie
visuelle
- A partir de cet objet, il va y avoir un projet de geste adapté, par exemple,
s'assoir sur la chaise.
Ce geste va faire l’objet d’une pré-programmation (= praxie) en fonction de
différentes données. Ce qui nous intéresse ici ce sont les données visuo-
spatiales, par exemple la distance entre l’enfant et l’objet. (praxies visuo-
spatiales) Les praxies visuo-spatiales ne sont pas innées, elles s’apprennent et
ne s’oublient plus (automatisme).
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- Ces données visuo-spatiales sont étudiées grâce aux mouvements

oculomoteurs (fixation, poursuite, saccades) qui permettent également
l’exploration visuelle des alentours de l’objet. Cette oculomotricité s’effectue
de façon coordonnée (coordination entre les 2 yeux, entre l’œil et la main,
entre l’œil et la tête…)

- Les effecteurs de l’oculomotricité sont les muscles oculomoteurs

Le but de cette boucle est de produire un geste correctement calibré en fonction des
données spatiales liées à le situation.

b. LE DEVELOPPEMENT DE LA FONCTION VISUELLE (av, vb, …)

La fonction visuelle (cortex occipital) est immature à la naissance. Au niveau

vasculaire il n’existe qu’un seul système d’irrigation. Donc s’il y a souffrance en
période périnatale il n’y a pas de système de secours.

Fonctions sensorielles visuelles :

- Acuité visuelle : 1/10 à 3 mois, 2/10 à 6 mois, 4/10 à 1 an, 6/10 à 2 ans et
10/10 à 4 ans

- Vision binoculaire : relief présent dès 6 mois

- Champ visuel : cliniquement adulte à 1 an, mature vers 8 ans

Développement oculomoteur et visuomoteur :

- Fixation : acquise à la fin du premier mois

- Saccades : matures dès 4 mois (aussi rapide que chez l’adulte)
- Poursuites : compétente à 4 mois (+ lente que chez l’adulte)
- Vergences : rapport accommodation/convergence n’est pas bien maîtrisé avant 3
ans.

Relations visuo-motrices :

- Coordination oculo-manuelle : apparaît vers 4/5 mois

- Coordination oculo-céphalique : 4 mois environ

5. SIGNES D’APPEL

Le diagnostic peut être fait par un médecin (neuropédiatre, pédiatre, médecin

scolaire ou de rééducation), par un (neuro)psychologue ou par une équipe
pluridisciplinaire de type (CAMSP, CMPP, …).
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Il peut être posé lors d’un bilan systématique de dépistage dans le cadre de la
surveillance des anciens grands prématurés ou à l’école lors de bilan (GSM ou CP) en
cas de gros retards surtout graphiques, lors de redoublements ou d’échec scolaire
important.

Du fait d’une atypie de son développement neurologique l’enfant est

anormalement maladroit :
- soit globalement et on parle de troubles de l’acquisition de la
coordination (le déficit essentiel se situe au niveau du mouvement).
- soit spécifiquement pour certains gestes précis et on parle de dyspraxie.

En général, un enfant dyspraxique :

- est maladroit
- a besoin d’aide pour s’habiller, se laver,…
- mange lentement, salement, n’arrive pas à couper sa viande,…
- a du mal à s’organiser, à ranger ses affaires, perd ses jouets
- n’aime pas jouer aux Legos, aux puzzles, à tous les jeux de construction, a du
mal à apprendre les règles
- a du mal à envoyer ou attraper un ballon, à faire du vélo

Si les troubles OPH et oculomoteurs peuvent être décelés rapidement ( 1ere

année de vie), les troubles praxiques demandent d’attendre que l’enfant ait des
activités plus élaborées (construction, livres,…).
Les troubles neurovisuels secondaires à une lésion sont présents dès la naissance
mais ne s’expriment pleinement qu’après l’âge de 4 ans.
Les signes d’appel sont donc fonction de l’âge :

• le nourrisson
- strabisme
- instabilité de fixation
- attitude anormale de la tête
- absence ou difficulté de préhension
- premiers acquis moteurs retardés sans relation avec les difficultés motrices

• Age préverbal
- anomalie de la motricité conjuguée
- grande variabilité de l’angle du strabisme
- COM frustre ou aléatoire
- Difficultés dans les déplacements (chute, perte de repères,…)
- Intérêt réduit pour les livres et la télévision
- Difficultés dans la réalisation de puzzle et d’encastrement

• Enfant scolarisé

Typiquement, c’est en fin de MSM ou en GSM que l’institutrice va décrire un

retard graphique ( dessins pauvres, n’écrit pas son prénom en fin de GSM).
Le dénombrement ( qui suppose une bonne coordination entre la comptine et
le pointage) est perturbé par des oublis et des doubles comptage. Du fait de
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l’absence de stratégies oculomotrices les yeux de l’enfant vont se poser de façon non
contrôlée plusieurs fois sur le même élément, alors que d’autres n’auront pas été
vus.
Le recopiage et, à fortiori, l’apprentissage de l’écriture est impossible alors
qu’une production graphique sur consigne orale est possible.
Puis la lecture, acquise initialement sans difficulté particulière, reste
médiocre : l’enfant lit de façon anormalement laborieuse.

A partit du cours élémentaire apparaissent une dyscalculie spatiale ( pose anarchique

des opérations), des difficultés en géométrie et lors de l’analyse de graphiques,
cartes…

Tous ces signes d’appel étant associés à des troubles oculomoteurs et de

l’exploration visuelle.

Mais :
- c’est un enfant vif et intelligent
- il adore les histoires, invente des jeux de rôle élaborés, il a une culture
générale étendue
- il a une excellente mémoire et apprend avec plaisir

La dyspraxie affecte chaque enfant différemment. De ce fait ils n’éprouvent pas

tous les mêmes difficultés, de plus avec les rééducations et avec le temps leurs
performances s’améliorent.

Il est important de quand on se retrouve face à ces signes de s’adresser à des

« référents » pour objectiver la pathologie et donc améliorer la prise en charge :
- un neurologue (bilan IRM, EEG, …)
- un neuropsychologue ou un psychologue (évaluation psychométrique type
WPPSI ou WISC, détermination du type de dyspraxie)
- un suivi ophtalmologique et orthoptique
- un médecin de rééducation fonctionnelle que fera le lien entre les différentes
pathologies.

7. LE BO ORIENTE VERS LE DEPISTAGE DE LA DVS Cf TOPO PPT

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