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pour
les Glaucomes IIème
ème Edition
ISBN: 88-87434-33-6
®
Editrice DOGMA S.r.l.
Via Cadorna Pal. 3B
17100 Savona - Italy
Imprimé en Février 2004
©
Copyright European Glaucoma Society - 2003
Il est interdit de reproduire, copier, traduire ou sauvegarder aucune des parties de ces textes, illustrations,
tableaux et arbres décisionnels par aucun moyen y compris électronique ou multimédia sans l’autorisation
écrite de l’European Glaucoma Society.
EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY
GUIDE
POUR
LES GLAUCOMES
IIème Edition
REMERCIEMENTS
Ce travail a pu être réalisé grâce au soutien financier des
laboratoires
ALCON
ALLERGAN
CIBA VISION OPHTALMICS - NOVARTIS
MERCK SHARP DOME - CHIBRET
PFIZER - PHARMACIA
THEA
AVERTISSEMENT
PAGE
INTRODUCTION IV
Introduction I Intro 1
Introduction II Intro 5
ARBRES DÉCISIONNELS
I EGS
2.2.5 - Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) Glaucome à pression normale (GPN)
2.2.6 - Suspicion de glaucome à pression normale (suspicion de GPN)
2.2.7 - Hypertension oculaire (HT0)
2.3 - Glaucomes secondaires à angle ouvert 2-9
2.3.1 - Glaucomes secondaires à angle ouvert de cause ophtalmologique
2.3.1.1 - Glaucome pseudo-exfoliatif
2.3.1.2 - Glaucome pigmentaire
2.3.1.3 - Glaucome secondaire à angle ouvert de cause cristallinienne
2.3.1.4 - Glaucome associé à une hémorragie intra-oculaire
2.3.1.5 - Glaucome uvéitique
2.3.1.6 - Glaucome du aux tumeurs intra-oculaire
2.3.1.7 - Glaucome associé à un décollement de rétine
2.3.1.8 - Glaucome à angle ouvert secondaire à un traumatisme oculaire
2.3.2 - Glaucomes secondaires à angle ouvert iatrogènes
2.3.2.1 - Glaucome du à un traitement cortico-stéroïde
2.3.2.2 - Glaucome secondaire à angle ouvert du à une chirurgie oculaire ou laser
2.3.3 - Glaucomes secondaire à angle ouvert de cause extra-oculaire
2.3.3.1 - Glaucome secondaire à une augmentation de le pression veineuse épisclérale
2.4 - Fermeture primitive de l’angle 2-13
2.4.1 - Fermeture primitive de l’angle (FPA)
2.4.1.1 - Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA)
2.4.1.2 - Glaucome intermittent par fermeture de l’angle (GIFA)
2.4.1.3 - Glaucome chronique par fermeture de l’angle(GCFA)
2.4.2 - Etat oculaire après crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle
2.4.3 - L’angle susceptible de fermeture
2.5 - Glaucomes secondaires par fermeture de l’angle 2-18
2.5.1 - Glaucomes secondaires par fermeture de l’angle avec bloc pupillaire
2.5.2 - Glaucomes secondaires par fermeture de l’angle sans bloc pupillaire avec « traction »
antérieure
2.5.3 - Glaucomes secondaires par fermeture de l’angle sans bloc pupillaire avec « poussée »
postérieure
II EGS
3.6.2 - Chirurgie filtrante non perforante
3.6.3 - Méthodes de prévention de la cicatrisation de la bulle de filtration
3.6.4 - Cas complexes
3.6.5 - Les procédés de drainage
3.7 - Antimétabolites et chirurgie filtrante 3-37
III EGS
AVERTISSEMENT
Ce guide thérapeutique et ces définitions du glaucome ont été réalisés par l’European
Glaucoma Society
Il a comme but d’améliorer la compréhension de cette maladie et de donner une approche
diagnostique et thérapeutique rationnelle du glaucome.
Ce travail a pour intention de compléter la littérature internationale scientifique, les
livres concernant le glaucome. Il doit se concevoir comme une aide pour la prise en
charge du glaucome dans un contexte médical et socio-économique en constante muta-
tion.
Ce projet a été conçu et réalisé par le Comité d’Education et de la Recherche de l’European
Glaucoma Society (« EGS Guidelines Task Force ») et a été revu et approuvé par le Comité
exécutif de l’EGS
Toutes critiques constructives ou nouvelles idées sont les bienvenues de la part de nos col-
lègues experts dans ce domaine.
Nous tenons à remercier particulièrement les sponsors pour leur support financier qui ont
permis la réalisation de ce guide
Roger A Hitchings
Président de l’EGS
IV EGS
INTRODUCTION
CHAPITRE
INTRODUCTION
Le but de cette brochure est de présenter en deux principales parties le point de vue de l’European Glaucoma Society sur
le diagnostic et la prise en charge du glaucome. La première partie est consacrée aux résultats des grandes études récem-
ment publiées aux arbres décisionnels, à l’examen du patient, à la terminologie et à la classification des glaucomes. La
deuxième partie concerne le traitement médical, le laser et les techniques chirurgicales. Ce guide clinique doit être consi-
déré comme des recommandations. Ce travail est basé sur la littérature concernant le glaucome, les conférences et notre
expérience clinique personnelle.
Ce guide sur le glaucome a été conçu pour aider l’ophtalmologiste généraliste dans la prise de décision et le suivi des
patients suspects ou présentant un glaucome. Notre but n’a pas été de présenter des protocoles stricts de traitement. La
prise en charge clinique doit être individualisée selon chaque patient, l’ophtalmologiste traitant et le milieu socio-écono-
mique. Les résultats de grandes études contrôlées randomisées ont permis d’apporter des preuves scientifiques à certaines
recommandations cliniques.
L’European Glaucoma Society, les sponsors et toutes les personnes ayant contribué à la réalisation de ce guide décli-
nent toute responsabilité concernant tout problème, médical, chirurgical ou tout problème médico-légal pouvant
résulter directement ou indirectement de l’utilisation de ce guide.
La classification et les définitions des différentes formes de glaucome sont arbitraires et un consensus peut être obtenu uni-
quement si il a été accepté par la plupart des ophtalmologistes aussi bien du point de vue théorique que pratique.
L’étendue de la terminologie des classifications et des définitions peut être très variable. Ainsi les études prospectives cli-
niques, le planning de santé, et les classifications peuvent avoir des buts différents et le niveau de détails et de différencia-
tion requis n’est pas le même pour tous. Les facteurs suivants doivent être considérés.
Principes du traitement
Une fois que le type de pathologie a été identifiée les buts du traitement sont les suivants :
A. Buts du traitement
En général le but du traitement peut être résumé comme suit : préservation de la fonction visuelle en
adéquation avec les besoins de l’individu sans ou avec de minimes effets secondaires compte tenu de
l’espérance de vie du patient, sans retentissement sur ses activités normales et à un coût raisonnable
C. 1. Les échecs incluent à la fois les conséquences d’une baisse de PIO insuffisante, la progression de la maladie et
les complications thérapeutiques ou les traitements inutiles
• Adapter la thérapeutique sur les yeux à risque en évitant de traiter uniquement et trop lar-
gement toutes les PIO
• S’efforcer de diminuer au mieux la pression intraoculaire chez les patients ayant une perte
neuronale importante et/ou un taux de progression rapide
Ces aspects thérapeutiques ont été confortés par les résultats des grandes études cliniques rando-
misées (voir chapitre Introduction II)
Les options thérapeutiques doivent être adaptées de façon individuelle à chaque patient ainsi qu’en
fonction de l’environnement socio-économique, des facilités médicales, des ressources et des
connaissances des ophtalmologistes.
Totale
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FONCTION VISUELLE
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Diagnostic
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Naissance 100 ans Age
PIO
PRINCIPE d’estimation de la PIO cible =
D+ P + autres facteurs
Fig. Introduction I.1.
Evaluation de la perte fonctionnelle avec le temps en vue d’un traitement individualisé
D (déficit) = différence entre la perte normale liée à l’âge et la perte liée à la maladie au moment du diagnostic
P = angle de progression entre la perte physiologique liée à l’âge et la progression liée à la maladie
T= perte fonctionnelle totale au moment du diagnostic
FACTEURS = facteurs individuels influençant la prise en charge clinique (par ordre alphabétique)
Antécédents familiaux Champ visuel : évolution Dispersion pigmentaire/Pseudo-exfoliation capsulaire
Epaisseur cornéenne centrale
AD = Arbre décisionnel
AV = Acuité visuelle
C/D = Cup disc ratio
CFNA = Couche des fibres nerveuses rétiniennes
CFNP = Chirurgie filtrante non perforante
Ch = Chapitre
CPMP = Commitee for Proprietary Medicinal Products
CV = Champ visuel
ECC = Epaisseur cornéenne centrale
ECR = Etude contrôlée randomisée
EMEA = The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products = Agence Européenne pour
l’évaluation des produits médicaux
FDA = Food and Drug Administration
HTO = Hypertension oculaire
MAVC = Meilleure acuité visuelle corrigée
MD = Déficit Mean Defect ou Mean Deviation
MS = Mean Sensitivity
NOIA = Neuropathie optique ischémique antérieure
PEX = Pseudo-exfoliation
PIO = Pression intraoculaire
PSD = Pattern Standard Deviation
QV = Qualité de vie
SAP = Synéchie antérieure périphérique
SWAP = Short Wavelength Automated Perimetry = PBJ = Périmétrie Bleu/Jaune
PACL = Périmétrie automatisée à courte longueur d’onde
TLA = Trabéculoplastie au laser Argon
TNO = Tête du nerf optique
TP = Taux de progression
TT = Traitement
X1 = 1 fois par jour (Q.D en anglais- Q.H.S en anglais = une fois par jour le soir)
X2 = 2 fois par jour (B.I.D en anglais)
X3 = 3 fois par jour (T.I.D en anglais)
X4 = 4 fois par jour (Q.I.D en anglais)
Depuis la première édition des Guidelines, les résultats de nombreuses études contrôlées randomisées sont maintenant dis-
ponibles. Ces études se sont intéressées à la baisse de la pression intraoculaire lors du traitement du glaucome. Jusqu’au résul-
tat de ces études, il n’y avait pas de preuve scientifique montrant que le traitement du glaucome avait un effet réel sur la dimi-
nution de la fonction visuelle.
Les nombreuses recommandations cliniques qui sont données maintenant le sont grâce aux résultats de ces études.
Un certain nombre de recommandations et de définitions de cette seconde édition sont dérivées de la pratique clinique et des
consensus et il est maintenant intéressant de voir comment notre prise en charge quotidienne peut être aidée par le résultat
de ces études.
Dans les pages suivantes, vous trouverez un résumé des principales études, leurs forces et leurs faiblesses et les commentaires
concernant leurs aides dans la décision clinique.
II.1 - L’OHTS OU OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY ou Etude sur le Traitement de l’hyper-
tension oculaire
Etude multicentrique prospective sur des patients présentant un examen oculaire normal exceptée l’existence d’une pression
intraoculaire élevée entre 24 et 32mmHg à un œil et entre 21 et 32mmHg sur l’autre œil.
Le but de cette étude était d’évaluer le taux de conversion en glaucome chronique à angle ouvert entre un groupe non trai-
té et un groupe traité. Les patients recrutés devaient bénéficier d’un champ visuel et de stéréophotographies du disques
optique évalués dans un centre de lecture. L’acuité visuelle était au moins supérieure à 5/10ème à chacun des yeux.
1636 patients âgés de 40 à 80 ans ont été recrutés. Une randomisation a été effectuée entre un groupe non traité et un grou-
pe traité médicalement.
Le but du traitement était de diminuer la pression intraoculaire en dessous de 24mmHg ou d’au moins 20% par rapport à
la pression initiale si elle était inférieure à 19mmHg.
La majorité des patients était de race blanche, et les autres étant soit de race noire (389 patients) soit d’autres groupes eth-
niques plus minoritaires (87 patients). Le protocole de l’étude, les caractéristiques des patients et les résultats ont été publiés
dans quatre articles différents.
Le minimum de suivi était de quatre ans avec des intervalles de visite semestriels.
Le critère principal de suivi était le développement d’un glaucome chronique à angle ouvert défini comme l’existence d’ano-
malies du champ visuel reproductibles ou d’une détérioration du nerf optique également reproductible.
- Forces de l’étude
Grand nombre de patients
Suivi très précis
Paramètres finaux pris en compte de façon masquée
Evaluation masquée des paramètres réalisée par un comité
Inclusion de toutes les molécules commercialisées.
Suivi précis aidé par des techniciens et des photographes.
- Faiblesses de l’étude
Niveau de pression intraoculaire en fait limité, c’est à dire qu’il n’y avait pas d’information sur les pressions intraoculaires très
élevées ou plus basses dans les critères de sélection.
Echantillons réalisés sur des volontaires sains et non sur une population.
Relatif petit nombre d’évaluations des glaucomes chroniques à angle ouvert.
Nombre limité de patients ayant un champ visuel interprétable.
Seuil élevé des critères d’évaluation.
Absence de représentation de certains facteurs de risque.
Facteurs de conversion en glaucome chronique à angle ouvert ajustés au décours de l’étude.
Si un facteur correctif avait été appliqué par rapport à l’épaisseur cornéenne centrale, plus de 57% des sujets blancs et 37%
des sujets noirs auraient eu une pression intraoculaire corrigée. Si ce correctif avait été réalisé, certains patients n’auraient pas
eu d’hypertension oculaire.
Certains patients ayant une périmétrie blanc/blanc avaient en fait des déficits en périmétrie bleu/jaune ce qui peut faire recon-
sidérer le fait que ces patients aient été classés comme normaux à l’inclusion (présenté à l’ARVO 2002).
II.2 - COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA TREATMENT STUDY (CIGTS) = Etude du traitement ini-
tial du glaucome
Etude clinique randomisée portant sur 607 patients présentant un glaucome chronique à angle ouvert nouvellement dia-
gnostiqué.
Le traitement initial était soit un traitement médical soit une trabéculectomie (avec ou sans 5 fluorouracile). Un algorithme
de pression intraoculaire cible a été utilisé pour guider la baisse pressionnelle thérapeutique.
Les patients ont été traités de façon individuelle, de façon aussi importante que nécessaire afin de réduire la pression intrao-
culaire à un niveau cible prédéterminé ou inférieur à celui-ci. Les principales variables prises en compte étaient la perte du
champ visuel et la qualité de vie. Les paramètres secondaires d’analyse étaient l’acuité visuelle, la pression intraoculaire et le
développement d’une cataracte.
Les critères d’inclusion étaient : (a) pression intraoculaire supérieure ou égale à 20mmHg avec déficit du champ visuel
Humphrey à au moins trois points contigus ou existence d’une anomalie du disque optique compatible avec le diagnostic de
glaucome, ou (b) pression intraoculaire comprise entre 20 et 26mmHg avec deux points déficitaires contigus au champ visuel
ou (c) pression intraoculaire supérieure à 27mmHg sans atteinte du champ visuel ou du disque optique.
- Forces de l’étude
Traitement de la pression intraoculaire individualisé.
Patients nouvellement diagnostiqués.
Qualité de vie étudiée de façon prospective.
- Faiblesses de l’étude :
Les critères d’inclusion autorisaient le recrutement de patients présentant une hypertonie oculaire avec des risques de pro-
gression faibles.
La séquence des traitements ainsi que les traitements croisés n’étaient pas bien clairement identifiables.
Certaines trabéculectomies ont été faites avec utilisation de 5 FU.
Le suivi n’est peut être pas assez long pour montrer une différence significative entre les deux groupes.
II.3 - COLLABORATIVE NORMAL TENSION GLAUCOMA STUDY : Etude sur le glaucome à tension normale.
Etude prospective randomisée comparant un groupe traité et un groupe non traité présentant un glaucome à pression nor-
male. Le critère principal de suivi était la progression de la maladie.
Les critères d’inclusion étaient l’existence d’un glaucome avec atteinte du disque optique et déficit du champ visuel suivant
des critères standardisés avec absence de pression intraoculaire supérieure à 24mmHg dans un des yeux. Après un mois d’ar-
rêt de traitement et des mesures des pressions intraoculaires réalisées six fois dans la journée (entre 8 heures du matin et 6
heures du soir) la pression intraoculaire médiane était de 20mmHg avec un maximum de pression intraoculaire à 24mmHg.
Trois champs visuels fiables au moins (Octopus 32 ou Humphrey 30-2) étaient nécessaires pour être inclus dans l’étude ainsi
qu’une acuité visuelle corrigée supérieure à 6/10ème. Les patients présentant un déficit avancé du champ visuel défini comme
l’existence de moins de 9 points adjacents mesurables avec un stimulus de taille 3 étaient exclus. Les patients étaient âgés de
20 à 90 ans. Le suivi a été réalisé tous les trois mois pendant la première année et tous les six mois ensuite.
La progression du champ visuel devait être vérifiée sur deux ou trois champs visuels réalisés à un mois et confirmée ensuite
sur deux ou trois champs visuels réalisés trois mois après. Les critères de progression du disque optique devaient être réali-
sés par une lecture de photos faite de façon masquée et réalisée sur des stéréophotos des disques optiques
Randomisation. Concernant la randomisation, les patients étaient inclus s’il existait un déficit du champ visuel proche du point
de fixation ou bien si il existait une progression prouvée sur un champ visuel récent, ou une modification de l’apparence du
disque optique ou l’existence d’une hémorragie du disque optique. Les patients ont été ensuite randomisés pour avoir soit
un traitement hypotonisant soit l’absence de traitement. 140 yeux de 140 patients ont été ainsi randomisés. Le but du traite-
ment était de réduire d’au moins 30% la pression intraoculaire par rapport à la pression initiale de base réalisée sur trois
mesures de pressions intraoculaires et obtenues sous traitement en excluant les bêtabloquants et les agents adrénergiques mais
en incluant la réalisation d’une trabéculoplastie ou d’une trabéculectomie réalisée en fonction du but à atteindre du point de
vu pressionnel. Chez les patients bénéficiant d’une chirurgie, une baisse de 20% de la pression intraoculaire était autorisée
avant de recourir à une autre chirurgie filtrante.
- Forces de l’étude
Long suivi.
Analyse masquée des champs visuels et des disques optiques.
Nécessité de faire trois champs visuels au départ pour inclure les patients.
Observation d’une bonne baisse pressionnelle après une TLA et un traitement médical ;
- Faiblesses de l’étude
Les critères de champs visuels ont été modifiés pendant l’étude6
L’épaisseur cornéenne centrale n’a pas été prise en compte.
Les critères de pression intraoculaire utilisés étaient PIO supérieure à 24mmHg comme critère d’exclusion ce qui est plus
élevé que les critères habituellement utilisés pour le GPN.
Les patients présentant des déficits du champ visuel proche du point de fixation au départ auraient pu ne pas progresser.
L’existence d’une hémorragie du disque optique a été utilisée comme un signe de progression lors de la randomisation mais
pas comme un signe de progression dans le suivi.
Les glaucomes avancés ont été exclus.
II.4 - AGIS : ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY = Etude sur les glaucomes avancés
Etude prospective multicentrique randomisée concernant les patients présentant un glaucome chronique à angle ouvert à un
stade évolué ne pouvant pas être contrôlé par un traitement médical maximal seul. 591 patients âgés de 35 à 80 ans (789
yeux) ont été randomisés suivant la réalisation de deux séquences thérapeutiques : trabéculoplastie au laser Argon → trabé-
culectomie → trabéculectomie (ATT) ou trabéculectomie → trabéculoplastie au laser Argon → trabéculectomie (TAT). La
deuxième et la troisième intervention ont été réalisées seulement en cas d’échec des premières. Les yeux étant inclus dans les
études devaient être phakes et avoir une augmentation de la pression intraoculaire supérieure ou égale à 18mmHg avec l’exis-
tence d’une atteinte reproductible du champ visuel quantifiée par un score ainsi qu’une acuité visuelle minimale supérieure
ou égale à 3/10ème. Les patients présentant un déficit du champ visuel avec un MD supérieur à 16 décibels étaient exclus. La
plupart des patients étaient caucasiens (325 yeux de 149 patients) ou noirs américains (451 yeux de 332 patients). Le proto-
cole de l’étude, les caractéristiques des patients et les résultats ont été publiés dans neuf articles différents avec des suivis d’étu-
de variant de quatre à sept ans.
- Forces de l’étude
Longueur du suivi.
Large échantillon.
Protocole standardisé.
Critères d’éligibilité séparés des critères de base.
- Faiblesses de l’étude
Les analyses associative et prédictive ont été réalisées secondairement.
Un seul champ visuel était utilisé au départ.
L’écart de pression intraoculaire était limité pendant le suivi.
Il n’y a pas eu de classification des stades de la maladie lors de l’analyse associative.
Les patients ayant un glaucome très avancé ont été exclus.
Malgré le titre de « Glaucome avancé » quelques glaucomes débutants ont également été inclus.
II. 5 - EARLY MANIFEST GLAUCOMA TREATMENT STUDY (EMGT) : Etude du traitement du glaucome
débutant
Etude prospective randomisée étudiant un groupe traité versus un groupe non traité pour évaluer l’efficacité de la baisse pres-
sionnelle dans le glaucome débutant nouvellement diagnostiqué et non traité. Les buts secondaires ont été d’analyser les fac-
teurs de progression du glaucome et de déterminer l’histoire naturelle de la maladie.
Lors de cette étude, 44 243 sujets suédois ont été dépistés et 316 yeux de 255 patients ont été recrutés. Plus de 400 patients
glaucomateux ont refusé de rentrer dans l’étude ou ne présentaient pas les critères d’inclusion. 42,3% des patients avec un
glaucome nouvellement diagnostiqué avaient des pressions intraoculaires inférieures à 30mmHg. Tous les patients ont été
randomisés pour recevoir ou pas un traitement. Les patients traités ont bénéficié d’une trabéculoplastie et ont ensuite reçu du
betaxolol deux fois par jour dans l’œil traité. Les visites de suivi ont comporté la réalisation d’une périmétrie automatisée,
d’une tonométrie tous les trois mois, d’une photographie du fond d’œil tous les six mois. La décision de changer ou de démar-
rer un traitement a été fait de façon conjointe avec le patient lorsque les critères de progression de l’EMGT sont survenus ou
si l’examen clinique le nécessitait14.
Le critère principal de suivi de cette étude était la progression de la maladie définie par l’existence d’une dégradation du
champ visuel sur trois champs visuels consécutifs réalisés avec l’appareil de Humphrey stratégie 30-2 ou sur l’existence de
Taux de progression de la maladie mesuré en décibels par mois observé dans cette étude :
Le risque de progression diminuait de 10% pour chaque mm Hg de réduction par rapport à la pression de départ lors des
visites de suivi. Les sujets randomisés dans cette étude avaient une pression de départ moyenne de 20,6mmHg et une pres-
sion < 25mmHg dans 80% des cas.
Certains patients n’ont pas montré de progression de la maladie même après plusieurs années de suivi sans traitement. Cette
étude conforte l’idée que certains patients à faible taux de progression peuvent être raisonnablement laissés sans traitement
sous réserve d’un suivi rigoureux permettant d’attendre une progression de la maladie.
- Forces de l’étude
Protocole standardisé.
Recrutement réalisé avec un dépistage de masse sur une population.
Critères strictes d’examens avec observateur indépendant.
Examen réalisé sans technologie coûteuse.
Bon critère d’évaluation de progression du champ visuel.
- Faiblesses.
Valeurs de pression intraoculaire limitées.
Les patients présentant une atteinte avancée (≥ 16 décibels) étaient exclus.
Options thérapeutiques limitées.
La forte sensibilité de la méthode de progression diminue sa spécificité.
1. 90% des HTO ne développent pas de glaucome à cinq ans ce qui pose la question « qui traiter ».
2. Le traitement est efficace : environ 10% des patients ayant présenté une conversion, peuvent être prévenus par le
traitement réalisé lors de l’OHTS. Nous ne savons pas si ce traitement permettra de prévenir une conversion au
long cours.
3. Cette étude ne nous dit pas quel traitement permettrait de réduire le nombre de conversion à un niveau proche de 0.
4. La majorité des conversions ont été diagnostiquées sur des modifications du disque optique. L’analyse du disque optique
est essentielle dans le suivi d’une hypertonie oculaire. L’autre question que l’on peut se poser est : est-ce que toutes ces
1. Le traitement médical incluant le traitement croisé diminue la pression intraoculaire de 27 à 17 à 18mmHg soit une réduc-
tion de 37%. Ce niveau de baisse pressionnelle est souvent considéré comme trop élevé pour prévenir la détérioration du
champ visuel chez des personnes présentant des déficits glaucomateux du champ visuel.
2. Les résultats de cette étude montrent qu’un traitement médical est capable de diminuer de façon importante la pression
intraoculaire.
3. Les critères d’inclusion ont comportés un nombre important d’hypertonies oculaires entraînant un mixage des cas pou
vant diminuer la probabilité de progression. Les résultats de la CIGTS ne sont ainsi pas contradictoires avec les autres
études
4. Un traitement chirurgical réduit la pression intraoculaire de 27 à 14mmHg, c’est à dire une baisse pressionnelle d’envi-
ron 40%.
5. Malgré ces différences pressionnelles, la progression du champ visuel entre un traitement médical et un traitement chi-
rurgical est similaire. Ces résultats peuvent également être expliqués par la stratégie complexe de détermination de la pres-
sion cible utilisée dans la CIGTS.
6. La durée de l’étude était trop courte et la sévérité de la maladie trop modérée pour être capable de montrer des différen-
ces entre le traitement médical et le traitement chirurgical.
7. Le groupe des patients opérés avait plus de cataractes chirurgicales (17% versus 6% dans le groupe médical). Le traite-
ment médical a également entraîné des cataractes confirmant ainsi les résultats de la CNTG.
8. Au bout de quatre ans, il n’y a pas eu de différence en terme d’acuité visuelle entre les deux groupes (incluant les résul-
tats des patients opérés de cataracte dans le groupe chirurgical).
9. La qualité de vision évaluée par questionnaire n’a pas montré de différence importante entre le traitement médical et le
traitement chirurgical.
10. 50% des patients étaient inquiets concernant le risque de cécité au début de l’étude contre 25% seulement à la fin.
1. Une thérapeutique qui est efficace sur la baisse pressionnelle et présentant peu ou pas d’effet secondaire doit être bénéfi-
que chez les patients qui ont un risque de progression.
2. La CNTG montre que lorsque la pression intraoculaire est diminuée de 30%, le champ visuel progresse moins.
3. L’effet protecteur de la baisse pressionnelle n’est en fait efficace que lorsque l’effet de la cataracte causé par la chirurgie
filtrante a été levé.
4. Les résultats de cette étude doivent être interprétés en tenant compte du fait que de nombreux patients non traités n’ont
pas progressé ou ont progressé de façon très lente alors que d’autres ont progressé de façon plus rapide.
5. Certains patients présentant une progression malgré un traitement pourraient : soit avoir bénéficié d’une baisse pres-
sionnelle insuffisante soit avoir des facteurs indépendants de la pression intraoculaire à prendre en compte
6. Cette étude suggère que la pression intraoculaire joue un rôle dans la progression de la maladie chez certains patients pré-
sentant un GPN.
7. Cette étude est la première étude multicentrique prospective randomisée montrant que la baisse de la pression intraocu-
laire est efficace sur tous les types de glaucome chronique à angle ouvert.
8. Cette étude concerne les patients présentant un glaucome à pression normale progressif. 30% des patients ayant un GPN
avaient une stabilité de la maladie lors de la durée de l’étude.
9. La trabéculectomie utilisée dans cette étude a permis une baisse pressionnelle de 30% mais a été suivie de la formation
d’une cataracte. Dans certains cas, cette cataracte a entraîné une diminution de l’acuité visuelle et une appa-rente dégra-
dation du champ visuel.
10. Les drogues qui sont maintenant commercialisées n’ont pas été utilisées dans cette étude et les résultats ont probablement
surestimé le rapport risque/bénéfice à évaluer en pratique médicale courante.
11. La pression intraoculaire maximale et /ou la pachymétrie n’ont pas été prises en compte pour essayer de déterminer quels
« glaucomes à pression normale » progresse de ceux qui progressent moins vite.
1. Il s’agit de la première étude analysant traitement versus non traitement chez des sujets blancs présentant un glaucome
débutant avec une pression intraoculaire £ à 30mmHg.
2. La baisse pressionnelle de 25% obtenue par la combinaison (laser + betaxolol) permet de diminuer la progression de 62
à 45% (baisse de la pression intraoculaire de 20,6 à 15,5mmHg).
3. Une augmentation du taux d’opacité cristallinienne est également observée après traitement laser + bétaxolol par rapport
au groupe non traité.
4. Une progression peut survenir chez la moitié des patients ayant une baisse pressionnelle de 25%.
5. La plupart des progressions ont été basées sur l’analyse des champs visuels.
6. Les effets secondaires étaient acceptables.
7. L’analyse stéréoscopique comparative des disques optiques n’a pas détecté les déficits du champ visuel. Ces modifications
du disque optique ont été analysées de façon indépendante.
8. Il s’agit de la première étude réalisée chez des sujets caucasiens montrant que des opacités cristalliniennes peuvent surve-
1) The Ocular Hypertension Treatment study. A randomized trial determines that topical ocular hypotensive medi-
cation delays or prevents the onset of POAG. Arch Ophthalmol 2002;120:701-703.
2) Feuer WJ, Parrish RK, Shiffman JC et al.The Ocular Hypertension Treatment Study: reproducibility of cup/disk
ratios measurements over time at an optic disc reading center. Am J Ophthalmol 2002;133:19-28.
3) Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham E, Johnson C, Keltner J, Miller PJ,
Parrish RK, Wilson RM, Kass MA, for the Ocular Hypertension Treatment Study. The Ocular Hypertension
Treatment Study. Baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol
2002;120:714-720.
4) Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO, for the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Group.
Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology
2001;108:1779-1788.
5) Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, Mills RP and the CIGTS Study Group
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domized to medication or surgery. Ophthalmology 2001;108:1943-1953
6) Schultzer M. Errors in the diagnosis of visual field progression in normal-tension glaucoma. Ophthalmology
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9) The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between con-
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11) The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study, 6: Effect of cataract on visual field and
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13) The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 9. Comparison of glaucoma out-
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16) Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Konaroff E, for the Early Manifest Glaucoma Trial
Group. Factors for Glaucoma Progression and the effect of treatment. The Early Manifest Glaucoma Trial. Arch
Ophthalmol 2003;121:48-56.
- Comment allez-vous ?
- Est-ce que votre traitement pour le glaucome gêne vos activités quotidiennes ?
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II - CRITERES DIAGNOSTIQUES
Glaucome primitif a angle ouvert
HTO
GPAO-GPE Artefact GPAO-GPE Considérer : artefact
anomalies congenitales GPAO debutant
HTO suspicion autres suspicion du disque GPAO-GPE GPE GPAO-GPE
Artefact causes GPAO debutant
suspicion de GPAO
PIO > 21
NO CV NO CV NO CV NO CV NO CV NO CV NO CV NO CV NO CV
N N N S N A S N S S S A A A A N A S
PIO < 22
SUSPECT ANORMAL
GPAO DEBUTANT ON SUSPECT
REPETER LE TEST À 3-6 MOIS
ANORMAL SUSPECT
GLAUCOME
STABLE PROGRESSION
GLAUCOME SECONDAIRE À
ANGLE OUVERT PAR NÉO- Membrane Néovasculaire
VASCULARISATION
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VI - PIO CIBLE
PIO
CIBLE
ELEVÉE
DEBUTANTE COURTE ELEVÉE
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VII - ETAPES THERAPEUTIQUES
SI LE SCHEMA THERAPEUTIQUE CI DESSUS N’EST PAS EFFICACE ENVISAGER UNE AUTRE CHIRURGIE FILTRANTE AVEC ANTI-
METABOLITES OU LA MISE EN PLACE D’UN IMPLANT DE DRAINAGE OU LA REALISATION D’UN CYCLO AFFAIBLISSEMENT
* Dans certains cas, il peut être necessaire d’envisager une chirurgie filtrante sans avoir recours à une trabéculoplastie au laser
Jusqu’a 2 à 3 molécules différentes. Ne pas ajouter une molecule à une précedente non efficace = envisager un changement de molécule (“switch”)
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VIII - TRAITEMENT MEDICAL DU GLAUCOME
MONOTHERAPIE = 1er TRAITEMENT
CHANGER DE MONOTHERAPIE
PIO cible PIO cible
atteinte non atteinte
α2-agonistes
β-bloquants*
IAC
1er
CHOIX
Prostaglandines*
Prostamides
(ordre alphabetique)
Changer pour une autre Non efficace ou contre Efficace et sans effets
classe de 1er choix indiquée-effets secondaires secondaires ou
(“switch”) contre-indications
ADRENERGIQUE Continuer
2eme CHOLINERGIQUE
CHOIX
GUANETHIDINE
AUTRES OPTIONS
∗Les beta bloquants, le latanoprost et le travoprost sont approuvés par les autorités comme voir egalement ch. 3.3 ad VIII
traitement de première intention. Une demande a egalement été deposée pour le binatoprost
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X - ANGLE FERMÉ : APPROCHE ETIOLOGIQUE
FERMETURE AIGUE DE L’ANGLE : DIMINUER LES FLUIDES EXTRA VASCULAIRES PAR DU MANNITOL OU DE GLYCEROL
3 Vitrectomie
Trabeculectomie Extraction du cristallin
extraction du cristallin
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XI - PRISE EN CHARGE DU GLAUCOME XX PAR
FERMETURE DE L’ANGLE AVEC BLOC PUPILLAIRE
IMMEDIATEMENT :
- Acetazolamide i.v./per os ou agent osmotiques i.v. per os OPTIONNEL :
- voie topique : Pilocarpine 2% - allonger le patient
- ß-bloquants - analgesique
- α2 agonistes (Apraclonidine/Brimonidine) - anti-emétiques
- steroiides
- indentation cornéenne avec le verre à 4 mirrors
1 - 2 HEURES
TUBES DE DRAINAGE si la conjonctive n’est pas dissequable pour réaliser une trabeculectomie dans le
quadrant superieur
CYCLODESTRUCTION géneralement dans les cas de mauvais pronostics - les indications varient avec la
technique cryoapplication ou photocoagulation
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XIII - ANTIMETABOLITES
MODULATION DE LA CICATRISATION LORS DE LA CHIRURGIE FILTRANTE
temps d’application : 2 - 5 min temps d’application : 5 min Nombre d’injections à adapter Nombre d’injections à adapter
de façon individuelle de façon individuelle
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XIV - ASSOCIATION GLAUCOME
À ANGLE OUVERT ET CATARACTE
PIO ATTEINTE DU CHAMP VISUEL OPTIONS THERAPEUTIQUES
SEVERE PHACOEMULSIFICATION
PIO CIBLE SOUS
MONOTHERAPIE (VOIE TEMPORALE PREFERÉE)
MODERÉE
CHIRURGIE DU GLAUCOME APRÉS
DEBUTANTE
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