Glaucome
Excavations physiologiques : quel bilan ?
Quel suivi ?
Emmanuelle Brasnu de Cenival -
•
●●●●●●●● Introduction
Le glaucome est une neuropathie
•
●●●●●●●● Quel bilan
réaliser devant une
optique progressive se caractérisant
par des modifications morphologiques
de la tête du nerf optique (TNO) et de
la couche des fibres nerveuses réti-
niennes (FNR), associées à des altéra-
tions subséquentes du champ visuel (1).
Or, la couche des FNR et la TNO étant
des structures biologiques, il existe
une grande variabilité anatomique de
ces structures au sein de la population
normale (2). Il est donc parfois difficile
de différencier une excavation physio-
logique d’une neuropathie optique
glaucomateuse débutante, voire avan-
cée. Même si l’examen clinique de la
papille au fond d’œil reste l’examen
de référence, plusieurs outils cliniques
et paracliniques sont aujourd’hui
d’une aide certaine pour reconnaître
et suivre les excavations papillaires
physiologiques. En outre, il est essen-
tiel d’associer à l’examen de la papille
un interrogatoire et un examen cli-
nique complet à la recherche de fac-
teurs de risque de glaucome ou
d’autres anomalies pouvant faire
suspecter la présence d’une neuropa-
thie optique glaucomateuse ou d’autre
origine.
Paris, Garches
excavation papillaire ?
■
Examen de la tête du nerf
optique et de la couche
des fibres nerveuses rétiniennes
▸▸▸▸ Examen biomicroscopique
du fond d’œil
L’examen de la TNO et des FNR au fond
d’œil est réalisé en vision binoculaire
et de façon bilatérale et comparative.
Un facteur de multiplication doit être
appliqué en fonction de la lentille
utilisée pour l’examen.
Plusieurs éléments essentiels doivent
être analysés ou mesurés : la taille de
la papille, l’aspect de l’anneau neuro-
rétinien (ANR), l’excavation, la pré-
sence d’hémorragies et la recherche
d’un déficit en fibres.
La taille de la papille optique est très
variable d’un individu à l’autre, mais
également entre les deux yeux d’un
même individu. Malgré cette variabi-
lité interindividuelle et liée à la tech-
nique de mesure, on peut considérer
une papille comme petite si le dia-
mètre vertical est inférieur ou égal à
1,5 mm, et comme grande si son
diamètre vertical est supérieur ou égal
à 2,2 mm (2-5). Cet élément a son impor-
tance, car le nombre de fibres axonales
est, en revanche, relativement fixe
N°236 - Tome 25 - juin 2020 - RéfleXions Ophtalmologiques
(entre 700 000 et 1 200 000). Ainsi,
une excavation sera d’autant plus
pathologique si elle est observée sur
un petit disque optique, tandis que
ce sont les grandes papilles qui sont
habituellement le siège d’une
grande excavation physiologique.
L’interprétation du classique rapport
« C/D » vertical pour « Cup » sur
« Disc » est donc limitée si ce dernier
est analysé de façon isolée, sans tenir
compte du diamètre papillaire et des
autres éléments anatomiques de la
papille : ANR, hémorragies, etc. En
effet, dans la plupart des papilles non
dysmorphiques, l’ANR est physiologi-
quement plus large en inférieur qu’en
supérieur, qu’en nasal puis, enfin, plus
fin en temporal. C’est la règle mné-
motechnique « ISNT » des Anglo-
Saxons qui s’applique souvent aux
grandes papilles physiologiques (6-7).
La couleur de l’ANR est également
essentielle, une papille pâle étant en
faveur d’une neuropathie optique non
glaucomateuse.
Ainsi, plusieurs éléments de l’analyse
de la papille peuvent nous orienter
vers une excavation physiologique :
une excavation sur une grande papille,
la symétrie de l’excavation, une exca-
vation arrondie à grand axe horizontal
et, enfin, un ANR plus large en inférieur.
A contrario, la présence d’hémorragies
ou un déficit en fibres sont en faveur
d’un caractère pathologique.
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 Excavations physiologiques : quel bilan ? Quel suivi ?

A1

B1 B2
A2

C1 C2

Figure 1 : Patient présentant une excavation physiologique.

(A) Rétinophotographies : (A1) œil droit, (A2) œil gauche.
(B) Champ visuel Humphrey (Zeiss®) : (B1) œil droit, (B2) œil gauche.
(C) OCT (Canon®) : (C1) analyse de la TNO des FNR péripapillaires, (C2) analyse du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire.

Figure 2 : Autre patient présentant

une excavation physiologique.
(A) Œil droit.
(B) Œil gauche.

2A 2B

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 Excavations physiologiques : quel bilan ? Quel suivi ?
▸▸▸▸ Les rétinophotographies
Contrairement à l’examen biomicros-
copique du fond d’œil, les rétinopho-
tographies ne permettent pas une
analyse stéréoscopique de la papille,
utile, entre autres, à l’évaluation de la
pente de l’excavation ou pour repérer
le bord interne ou externe de l’ANR.
Elles ne peuvent donc le remplacer,
mais présentent un intérêt pour la
documentation des dossiers et pour
le suivi des patients. En effet, une
excavation physiologique est par défi-
nition stable dans le temps et toute
modification de la largeur ou de la
vascularisation de l’ANR, comme l’ex-
clusion d’un vaisseau circumlinéaire,
doit être considérée comme patholo-
gique. De plus, c’est un examen rapide
et simple, qu’il est facile de déléguer
et qui permet parfois de mettre en
évidence certains éléments patholo-
giques qui n’auraient pas été identifiés
au fond d’œil (perte en fibres localisée,
petite hémorragie en flammèche, etc.).
▸▸▸▸ La tomographie en cohérence
optique (OCT)
En 2020, l’OCT, qui permet une analyse
quantitative et objective reproductible
de la TNO, des FNR péripapillaires et
du complexe maculaire cellulaire gan-
glionnaire (GCC) est une aide diagnos-
tique indispensable pour l’analyse des
excavations papillaires. Les éléments
à analyser en priorité devant une
excavation sur une grande papille sont
les FNR et le GCC, l’analyse des para-
mètres de la TNO pouvant être faussée
sur les papilles de grande taille. Les
papilles de petite taille, en revanche,
peuvent s’accompagner d’un amincis-
sement de la couche des FNR ou du
GCC avec de faux résultats positifs (8-9).
Dans tous les cas, les résultats de l’OCT
ne doivent jamais être interprétés
seuls, et doivent toujours être corrélés
à la clinique, voire à l’analyse fonction-
nelle.
■ L’examen du champ visuel
En cas de doute sur la présence d’une
neuropathie optique, glaucomateuse
ou non, l’examen du champ visuel est
indispensable. En effet, l’analyse de la
fonction permet dans certains cas
d’étayer le diagnostic devant un déficit
fasciculaire isolé à l’OCT, par exemple.
Même si la périmétrie automatisée en
blanc/blanc reste la technique de
référence, la périmétrie à doublage de
fréquence (FDT- MATRIX™) ou la péri-
métrie bleu-jaune peuvent également
être utilisées pour éliminer une
atteinte précoce (1, 10).
■
Autres examens
complémentaires
D’autres examens peuvent être utiles
lorsque l’on s’interroge sur le caractère
pathologique d’une excavation papil-
laire. En effet, en cas de doute, devant
la présence d’un déficit campimétrique
non expliqué ou verticalisé, par
exemple, ou d’une asymétrie impor-
tante, d’une pâleur papillaire, d’une
baisse d’acuité visuelle inexpli-
quée, etc., une imagerie cérébrale
peut être utile (imagerie par résonance
magnétique [IRM] de préférence).
L’électrorétinogramme (ERG) ou les
potentiels évoqués visuels (PEV)
peuvent aussi être une aide précieuse
au diagnostic dans certains cas, mais,
comme l’IRM, ne doivent pas être
systématiques devant une excavation
physiologique typique isolée.
•
●●●●●●●● Quel suivi ?
Devant une excavation papillaire phy-
siologique, le suivi est essentiel, car
l’absence de modification de l’excava-
tion est par définition un élément
diagnostique.
N°236 - Tome 25 - juin 2020 - RéfleXions Ophtalmologiques
Les rétinographies sont donc essen-
tielles, surtout chez les sujets jeunes,
car elles permettent un suivi au long
cours, contrairement à l’OCT qui est
l’objet de constantes améliorations
techniques ne garantissant pas tou-
jours un suivi très long. Cela ne dis-
pense pas néanmoins de la réalisation
d’une OCT régulièrement, surtout en
cas de doute sur une modification à
l’examen du fond d’œil ou sur les
rétinographies. Les autres examens,
notamment les champs visuels, ne
doivent pas être renouvelés systéma-
tiquement en revanche, sauf en cas
d’éléments nouveaux. Le rythme de
suivi sera aussi dépendant du contexte,
la réalisation des examens pouvant
être espacée, voire arrêtée en l’ab-
sence d’évolutivité après quelque
temps.
•
●●●●●●●● Conclusion
Le diagnostic d’excavation physiolo-
gique est essentiellement clinique, les
examens complémentaires étant néan-
moins une aide précieuse au diagnos-
tic, notamment l’OCT, qui devient
incontournable aujourd’hui. Le suivi
des patients sera individualisé en
fonction des éléments cliniques et des
facteurs de risque initiaux, et pourra
être allégé progressivement.
Liens d’intérêts : aucun
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Points clés
• Devant une excavation papillaire, il est indispensable de réaliser un interrogatoire et un examen clinique ophtalmologique
complet à la recherche de facteurs de risque ou de signes évocateurs de glaucome.

• Devant une excavation papillaire, plusieurs éléments essentiels doivent être analysés ou mesurés : la taille de la papille,
l’aspect de l’ANR, l’excavation, la présence d’hémorragies, la recherche d’un déficit en fibres.

• Les rétinographies et l’OCT sont des outils très utiles au diagnostic et au suivi des excavations papillaires. Les autres
examens complémentaires, comme le champ visuel, les PEV, l’ERG ou l’imagerie cérébrale ne sont pas systématiques et
doivent être proposés en cas de doute sur une neuropathie optique glaucomateuse ou d’autre origine.

RÉFÉRENCES
1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines in glaucoma. 3rd. Italie: European Glaucoma Society; 4th Edition, 2014.
2. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol 1999;43:293-320.
3. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29:1151-8.
4. Samarawickrama C, Hong T, Jonas JB et al. Measurement of normal optic nerve head parameters. Surv Ophthalmol 2012;57:317-36.
5. Jonas JB, Gusek GC, Guggenmoos-Holzmann I et al. Variability of the real dimensions of normal human optic discs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988;226:332-6.
6. Carpel EF, Engstrom PF. The normal cup-disk ratio. Am J Ophthalmol 1981;91:588-97.
7. Hoffmann EM, Zangwill LM, Crowston JG et al. Optic disk size and glaucoma. Surv Ophthalmol 2007;52:32-49.
8. Oddone F, Centofanti M, Tanga L et al. Influence of disc size on optic nerve head versus retinal nerve fiber layer assessment for diagnosing glaucoma. Ophthalmology
2011;118: 1340-7.
9. Sato S, Ukegawa K, Nitta E, Hirooka K. Influence of disc size on the diagnostic accuracy of cirrus spectral-domain optical coherence tomography in glaucoma. J
Ophthalmol 2018; 2018:5692404.
10. Mansberger SL, Sample PA, Zangwill L et al. Achromatic and short-wavelength automated perimetry in patients with glaucomatous large cups. Arch Ophthalmol
1999;117:1473-7.

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