1/ Introduction conceptuelle :

Corps-espace-temps :
 Schéma corporel :
Le schéma corporel, c'est la représentation que chaque individu se fait
de son corps. L'acquisition du schéma corporel est progressive. À la
naissance, l'enfant n'est pas conscient du monde qui l'entoure, ni de
son corps propre, ni de la séparation entre les deux.
Comment se construit le schéma corporel ?
Ce schéma corporel se construit et se développe au fur et à mesure des
expériences sensori-motrices que l'enfant vit. Cela implique donc que
l'enfant puisse sentir l'ensemble de son corps, pour en prendre
conscience et le connaître.
Quelle est l'importance du schéma corporel ?
Le schéma corporel joue un rôle fondamental dans le développement
global de l'enfant. Il contribue à une représentation de son corps et de
ses possibilités d'action. C'est aussi lui qui permet la construction de
l'identité et de l'image corporelle.
Quels facteurs interviennent dans l'élaboration du schéma corporel ?
Cette représentation résulte essentiellement de l'intégration des
informations sensorielles multiples à la fois extéroceptives (visuelles,
tactiles et auditives) et proprioceptives (cénesthésiques et
kinesthésiques), notamment vestibulaires, musculaires, articulaires,
tendineuses.
Pourquoi il est important de se baser sur la connaissance de son
propre schéma corporel ?
Le schéma corporel nous permet de comprendre comment notre corps
est situé dans l'espace ce qui va permettre par la suite d'avoir ce qu'on
appelle une bonne organisation dans l'espace.
 Orientation temporo-spatiale :

1
 Il s'agit de difficultés à se repérer dans le temps et dans l'espace. Ce
trouble est fortement lié aux capacités de mémorisation et d'attention.
Qu'est-ce que l'orientation dans le temps ?
L'orientation temporelle est une donnée essentielle du psychisme
humain, qui module notre façon de nous situer par rapport aux temps
de la vie. Elle est la perception subjective, dans l'ici et maintenant, du
positionnement psychique à l'égard du passé, du présent et du futur.
La désorientation temporo-spatiale est l'incapacité partielle ou totale
à se repérer dans l'espace et dans le temps. Ce n'est pas une maladie
mais un symptôme. Ce signe est caractéristique d'une confusion
mentale, d'une démence.
La désorientation temporo-spatiale est souvent associée à d'autres
troubles cognitifs comme les troubles de la mémoire liés aux activités
de la vie quotidienne (organiser un repas, le préparer...) ou à la non
identification des autres (pourtant connus) voire à l'atteinte de
l'identification de soi-même (je ne sais plus qui je suis...).

Elle ne correspond pas à un simple oubli, qui peut être, lui, lié à un
surmenage. Elle survient dans un endroit très familier pour la personne
qui ne le reconnaît plus, et/ou lorsque la mémoire à court terme
devient très défaillante :

Elle se manifeste donc par le fait de perdre son chemin, ne pas se

retrouver, tourner en rond dans son quartier, poser inlassablement les
mêmes questions.
Ainsi, la personne mélange les espaces et les différents temps qui ont
marqué sa vie. C'est pourquoi, elle vous dira qu'elle doit rentrer chez
elle car sa maman l'attend, ou vous dira qu'elle doit prendre le bus
pour aller à l'école. Dans certains cas, les pensées semblent se
téléscoper, les souvenirs se mélangent...

2
 La désorientation dans l'espace évolue par palier. La personne est
orientée dans l'espace c'est-à-dire qu'elle sait où elle est, elle connaît
les repères spatiaux mais ne parvient plus à utiliser ses repères pour se
déplacer pour s'orienter. Puis elle finit par ne plus être orientée du
tout.
Causes de la désorientation temporo-spatiale
On retrouve les maladies neurodégénératives comme la maladie
d'Alzheimer, la maladie de Parkinson.
Le syndrome de Korsakoff, trouble neurologique d'origine
multifactorielle, dont une carence en vitamine B1 entraîne des lésions
cérébrales irréversibles qui se manifestent par des troubles cognitifs,
plus spécifiquement temporels au début de la maladie.
Ce syndrome est le plus souvent lié à l'alcoolisme chronique mais
aussi à une malnutrition sévère, un accident vasculaire cérébral
(AVC) ou une tumeur cérébrale.
Certains médicaments dont certains calmants, somnifères,
analgésiques (médicaments contre la douleur tels que la codéine, la
morphine...) peuvent être à l'origine de désorientation chez les
personnes âgées. Cette désorientation est le plus souvent réversible,
cédant à l'arrêt des traitements.
-Mnésies :
Qu'est-ce qu'un processus mnésique ?
L'encodage est le processus qui transforme un évènement ou un fait en
une trace mnésique. Autrement dit, l'individu reçoit une information
(sons, images…) et celle-ci va être traduite ou codée de façon à ce que
son système cognitif puisse la traiter, puis la stocker.
Qu'est-ce que les troubles mnésiques ?
Les troubles ou pertes de mémoire appelés aussi troubles mnésiques
correspondent à l'incapacité ou la difficulté à mémoriser un fait actuel
à retrouver un souvenir. Les "trous" de mémoire, sont souvent anodins

3
 mais ils peuvent être invalidants lorsqu'une maladie ou un
traumatisme sont en cause.
Les troubles de la mémoire Dans le cadre de cet ouvrage, nous allons
simplement donner quelques éléments d’information sur les troubles
de la mémoire. Amnésies de développement et troubles de la
mémoire épisodique Les amnésies de développement se présentent
dans un contexte neuropédiatrie d’atteintes lésionnelles des réseaux
neuronaux supportant tel ou tel type de mémoire : par exemple des
enfants ayant souffert d’une affection de nature anoxique (privation
d’air) durant la période néo-natale ou durant la petite enfance,
affection entraînant une atrophie sélective bilatérale des deux
hippocampes, vont présenter un trouble de la mémoire épisodique
repérable dans la vie quotidienne. Citons encore la sclérose
hippocampique épileptique bilatérale précoce chez des bébés de 6 à 24
mois : ces enfants vont présenter notamment une détérioration du
langage associée à une amnésie antérograde118 sévère concernant les
évènements, d’où une atteinte de la mémoire autobiographique. Il est
également à noter les effets délétères sur la mémoire et les fonctions
exécutives des épilepsies frontales et du POCS (syndrome de pointes-
ondes continues pendant le sommeil lent). Parmi les caractéristiques
cliniques générales de ces amnésies de développement concernant les
MLT, il existe majoritairement en leur sein une dissociation entre,
d’une part, la mémoire épisodique qui est déficitaire, et d’autre part les
mémoires sémantique et procédurale qui sont préservées.
Enfin, relativement à la mémoire procédurale, il faut noter que les
enfants avec autisme présentent un déficit de la mémoire procédurale.
De même un tel déficit a été observé chez les adolescents présentant
un syndrome de Williams, alors que les enfants atteints d’un syndrome
de Down ne le présentent pas. Enfin, on peut observer des
perturbations de cette mémoire procédurale chez des enfants
présentant une dyslexie développementale. Troubles mnésiques
neurodéveloppementaux Dans ce contexte, deux principaux troubles
sont à considérer, l’un concernant donc la mémoire à long terme
(MLT) épisodique déclarative, explicite et relative essentiellement aux

4
 éléments d’apprentissage didactiques / encyclopédiques, l’autre
concernant la MdT dont les atteintes perturbent notamment la
compréhension du langage oral comme du langage écrit et les
apprentissages mathématiques. Concernant les troubles de la MLT, J.
Narbona (2009), M. Mazeau (2005) et M. Van der Linden (2009)11
précisent que c’est l’entrée dans les apprentissages relatifs aux
informations de nature didactique (les faits arithmétiques, tables de
multiplication par ex., les leçons d’histoire et de géographie,
l’orthographe d’usage, etc…) qui va révéler ce trouble de la MLT aux
alentours de l’entrée en CE1 donc. En effet, c’est à ce moment-là,
comme le dit M. Mazeau, que « les informations à mémoriser sont
plus « didactiques / encyclopédiques » qu’auparavant en étant de ce
fait affectivement neutre, ce qui demande un effort conscient de
mémorisation à travers la mise en œuvre de stratégies de
mémorisation par exemple. Comme le précise M. Mazeau (2005) : «
Il s’agit donc d’une pathologie « muette » durant les premières années
de vie où prédominent les effets des mémoires procédurales, intactes,
puis de la mémoire sémantique, également indemne. Les premiers
signes ne sont guère perceptibles avant que l’enfant ne commence à
être soumis à des apprentissages « arbitraires » et systématisés, c’est-
à-dire vers l’âge de 6-8 ans », bien que les premiers apprentissages
fondamentaux soient commencés en grande section de maternelle et
cours préparatoire. En effet, la lecture et l’écriture sont relatives à des
apprentissages d’ordre procédural. Le développement initial du
langage écrit, tout comme celui du langage oral dans les années
précédentes, s’effectue donc dans des délais normaux et selon des
modalités sans particularité ». Selon cet auteur, il s’agit d’un trouble
très fréquent, peu connu, affectant de façon importante les
apprentissages scolaires et donc à rechercher. C.M. Temple et P.
Richardson (2004)119, dans une des rares études épidémiologiques
existantes, évaluent à 5,9 % la proportion d’enfants d’âge scolaire
susceptibles de présenter ce trouble mnésique. Notons que cette
donnée de prévalence rejoint celles relatives aux divers troubles
neurodéveloppementaux (TDAH, les différentes « Dys », etc…) Du
côté neuropédiatrie, c’est jusqu’à 10 % des enfants à risques précoces,
5
 comme les grands prématurés, qui vont présenter ce trouble de la
MLT épisodique. Ces données indiquent assez la nécessité d’une
investigation systématique.
Troubles de la mémoire de travail (MdT) verbale
Les déficits sélectifs de la mémoire à court terme verbale sont très
rares en neuropsychologie de l’enfant. Ils se rencontrent en fait
essentiellement au sein d’un certain nombre de troubles
neurodéveloppementaux tels que des troubles spécifiques du
développement du langage, les traumatismes crâniens, certains
syndromes épileptiques (syndrome de Landau-Kleffner, syndrome de
West). Selon M. Mazeau (2005 avec d’autres auteurs, « ces enfants
dont le déficit en MdT est intense (empan < 3 éléments) et électif, sont
en grande difficulté de compréhension du langage conversationnel, de
consignes longues comportant plusieurs éléments, d’explications
fournies, etc… ». En effet « c’est la MdT qui permet la
compréhension en temps réel des discours : les informations présentes
à un moment donné en MdT sont les informations saisies linéairement
(séquentiellement) au fil du déroulement du discours (suite de mots) et
des informations prélevées en MLT et activées ponctuellement par tel
mot, etc… ». Il va alors falloir maintenir actifs ces éléments et, sur ces
éléments, effectuer un travail cognitif permettant l’accès, par
extraction, au sens. Ces mêmes processus ont lieu pour le langage écrit
afin d’accéder à la compréhension en temps réel des textes lus :
l’enfant lit relativement bien, mais s’il a un problème en MdT, arrivé
au bout du texte à lire (et ceci est d’autant plus vrai que le texte est
plus long), c’est comme s’il n’avait rien compris à ce qu’il venait de
lire. Par ailleurs, comme les compétences phonologiques mobilisent
fortement la MdT, on observe chez ces enfants d’importantes
difficultés dans l’acquisition de mots nouveaux et dans la mobilisation
de la voie d’assemblage en lecture.
-Attention :
En neuropsychologie, l'attention ne constitue pas une fonction unique.
Il existe en effet différents types d'attention, ou de processus

6
 attentionnels, lesquels nous permettent de réaliser différentes activités
dans la vie quotidienne.
Qu'est-ce que l'attention en psychologie cognitive ?
Pour résumer, l'attention est un processus ou un état mental qui
comprend des mécanismes à la fois conscients et non conscients dont
le rôle est de nous permettre d'utiliser efficacement nos
ressources cognitives limitées.
Où se trouve l'attention dans le cerveau ?
Système d'Attention Postérieur (SAP) ou Réseau d'Orientation : Ce
système se charge de l'attention focalisée et de l'attention sélective des
stimuli visuels. Les zones cérébrales associées à ce système sont le
cortex pariétal postérieur, le noyau pulvinar latéral du thalamus et le
colliculus supérieur.
Des troubles de l'attention se rencontrent dans de nombreuses
pathologies acquises, telles que les accidents vasculaires cérébraux ou
les traumatismes crâniens. Depuis une vingtaine d'années, de
nombreux travaux ont été consacrés à la rééducation de l'attention,
avec des succès variables selon les méthodes utilisées.
Le TDAH est un trouble neurodéveloppemental fréquent (environ 5-
8% des enfants et 4 % des adultes) qui se caractérise par une difficulté
persistante à moduler l’attention qui se traduit par des erreurs
d’inattention, une difficulté à maintenir l’attention de façon soutenue,
à résister aux stimuli distracteurs, à organiser, débuter et terminer une
tâche, des oublis et une tendance à égarer ou perdre ses objets). La
bougeotte associée au TDAH implique une difficulté à contrôler les
mouvements (hyperactivité motrice), les comportements (impulsivité)
et parfois aussi les émotions (hyper-réactivité émotionnelle). Les
impacts du TDAH peuvent se retrouver dans plusieurs sphères de vie,
autant la vie quotidienne, familiale, sociale, académique que
professionnelle.
-Agnoso-praxique :

7
 FONCTIONS GNOSO-PRAXIQUES Les organes sensori-moteurs
constituent les « entrées » et « sorties » qui nous permettent d’interagir
avec l’environnement. Les organes sensoriels et sensitifs reçoivent les
informations qui viennent de l’extérieur (vision, audition, somesthésie
générale1, olfaction, gustation) ou de l’intérieur de notre corps
(proprioception2, interoception3). Leurs capteurs spécifiques
transcodent les stimuli d’entrée en influx nerveux qui vont parcourir le
système nerveux puis être décodés à divers niveaux. Les traitements
les plus élaborés s’effectuent au niveau du cortex. Selon la modalité
des informations, les régions corticales qui leur sont dévolues, vont
assurer leur réception mais également permettre leur perception
consciente et leur interprétation (analyse, identification,
reconnaissance). La perception et l’interprétation des messages
sensoriels sont d’ordre gnosique. Les « gnosies » sont qualifiées selon
les entrées concernées :  les gnosies visuelles : reconnaissance des
images, des couleurs… ;  les gnosies auditives : discrimination des
sons, des mots… ;
 les gnosies tactiles: identification des textures, des objets par le
toucher;
 les gnosies digitales: proprioception des doigts;
 la somatognosie: conscience du corps propre et des parties qui le
constituent;
En réponse à ces entrées, des sorties sont déclenchées de façon
automatique ou volontaire pour se protéger, s’adapter ou agir sur
l’environnement. Elles consistent en réactions végétatives (rougeur,
sudation) ou motrices. Celles-ci s’expriment sous forme de
mouvements (déplacements d’un segment corporel dû à une action
musculaire) ou de gestes (ensemble de mouvements séquentiels et
coordonnés) universels qui sont appris implicitement et acquis
spontanément4 (marche, saut…), ou culturels qui doivent être
enseignés explicitement et sont appris volontairement (s’habiller,
écrire…). Leur apprentissage requiert l’’engrammation » de
programmes moteurs contenant les diverses séquences du geste ainsi

8
 que leur coordination spatiale et temporelle. Il aboutit à la création de
« cartes tout prêtes » qui pourront être activées automatiquement à la
demande du système frontal5 chargé de concevoir et planifier le projet
du geste. Les gestes culturels programmés, planifiés et automatisés
sont des « praxies ». on distingue :
 les praxies constructives qui sont employées pour assembler ou
construire (puzzles, constructions, calligraphie…) ;  les praxies
idéatoires qui se référent à la manipulation adaptée d’objets (découper,
scier…) ;  les praxies idéomotrices se rapportant aux mimes et
gestes symboliques (faire le clown, applaudir…) ; D’autres
terminologies sont utilisées en vue de préciser les organes sensori-
moteurs impliqués ou leur finalité :  les praxies visuo-constructives
ou visuo-spatiales expriment l’intervention du regard pour la prise
d’informations spatiales telles que l’orientation des lignes, les
relations topologiques6, et la construction de l’espace à deux
dimensions7 ;  les praxies oculo-motrices gèrent le déplacement du
regard en fonction du matériel et/ou du projet (poursuite oculaire,
exploration du champ visuel, saisie d’informations visuelles). Cette «
partie practo-motrice de la vision » est, comme l’exprime Mazeau,
comparable à une caméra qui doit être dirigée (saccades) puis
stabilisée (fixation) pour la prise d’information 8 ;
 les praxies bucco-lingo-faciales interviennent pour parler, boire à la
paille, siffler;
 les praxies manuelles et digitales permettent la manipulation
spontanée ou l’imitation de gestes requérant une dextérité fine;
 les praxies de l’habillage sont activées pour enfiler les vêtements
de façon adaptée, nouer les lacets, fermer les boutons…; Une praxie
nécessite un temps d’apprentissage qui varie selon la maturité
psychomotrice de la personne et la complexité du programme moteur
impliqué. La fluctuation de la qualité des performances et la
fatigabilité attentionnelle observées durant la période d’apprentissage
sont normales. Une fois aboutie, son engrammation qui est durable9,
permet de réaliser l’ensemble du geste de façon aisée et automatique.

9
 Cette automatisation permet de consacrer les ressources
attentionnelles à d’autres tâches et notamment au raisonnement. Les
fonctions gnoso-praxiques qui gèrent la réception des informations
sensorielles et la production de gestes volontaires, nécessitent des
compétences attentionnelles et motivationnelles. Elles servent de base
à d’autres fonctions cognitives (langage, mémoire, logique) et sont
largement impliquées dans les apprentissages en général, sous-tendant
notamment la construction de la représentation corporelle et
environnementale.
-Phasique :
Relatif à la parole, au langage, à la lecture et à l’écriture…
Les crises d’épilepsie que l'on regroupe sous le nom d’épilepsie
temporale sont complexes et leurs manifestations cliniques très
variées ; parmi elles on décrit les hallucinations, les troubles
instinctivo-affectifs, les troubles du comportement moteur et verbal,
des troubles gnosiques auditifs et visuels, des troubles phasiques, des
troubles de la conscience.
AVC et troubles phasiques
Lors d’un AVC, une partie du cerveau est endommagée. Selon le lieu
et l’étendue de la lésion, les difficultés seront différentes. Si la partie
lésée se situe dans l’hémisphère gauche, des troubles de la parole et/ou
de la compréhension peuvent apparaître, c’est l’aphasie. Elle survient
dans 20 à 40 % des cas d'AVC. Zoom sur l’aphasie après un AVC.
L'aphasie de compréhension (Wernicke)
L'aphasie est un trouble du langage qui peut affecter :

 la compréhension de la parole ;
 l'expression ;
 l'écriture ;
 la lecture.

10
 L’aphasie de compréhension, aussi appelée Wernicke, fait partie
des aphasies dites fluentes. Elle se traduit par la perturbation du
langage oral et écrit.

Concernant le langage oral, dans la plupart des cas, la prosodie est

conservée, ainsi que la syntaxe. En revanche, le débit de parole du
patient peut être très important, voire dans certains cas, incontrôlable.
Il n’est pas toujours compréhensible car il peut y avoir certaines
transformations de mots ou un jargon particulier.
Il est possible que le(la) patient(e) soit atteint(e) de surdité verbale.
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une réelle surdité, le(la) patient(e) se
comporte comme un malentendant. Il(elle) entend normalement mais
ne parvient pas à reconnaître ou analyser les mots. Les paroles sont
perçues comme un bourdonnement ou une langue étrangère.
Cela entraîne les conséquences suivantes :
 d’importantes difficultés de compréhension orale ;
 une impossibilité de répéter des syllabes et des mots ;
 une impossibilité d'écrire une dictée de mots ;
 un manque de vocabulaire.
Concernant le langage écrit, les difficultés sont similaires. Le(la)
patient(e) peut écrire mais il(elle) écrit sans pouvoir s’arrêter, sans que
cela soit forcément compréhensible. Dans certains cas, la
compréhension écrite est meilleure que la compréhension orale. Cela
arrive souvent lorsque le(la) patient(e) est atteint(e) de surdité
verbale.
L'aphasie de compréhension (Wernicke)
L'aphasie est un trouble du langage qui peut affecter :

 la compréhension de la parole ;

11
  l'expression ;
 l'écriture ;
 la lecture.
L’aphasie de compréhension, aussi appelée Wernicke, fait partie
des aphasies dites fluentes. Elle se traduit par la perturbation du
langage oral et écrit.
Concernant le langage oral, dans la plupart des cas, la prosodie est
conservée, ainsi que la syntaxe. En revanche, le débit de parole du
patient peut être très important, voire dans certains cas, incontrôlable.
Il n’est pas toujours compréhensible car il peut y avoir certaines
transformations de mots ou un jargon particulier.
Il est possible que le(la) patient(e) soit atteint(e) de surdité verbale.
Bien qu’il ne s’agisse pas d’une réelle surdité, le(la) patient(e) se
comporte comme un malentendant. Il(elle) entend normalement mais
ne parvient pas à reconnaître ou analyser les mots. Les paroles sont
perçues comme un bourdonnement ou une langue étrangère.
Cela entraîne les conséquences suivantes :
 D’importantes difficultés de compréhension orale ;
 Une impossibilité de répéter des syllabes et des mots ;
 Une impossibilité d'écrire une dictée de mots ;
 Un manque de vocabulaire.
Concernant le langage écrit, les difficultés sont similaires. Le(la)
patient(e) peut écrire mais il(elle) écrit sans pouvoir s’arrêter, sans que
cela soit forcément compréhensible. Dans certains cas, la
compréhension écrite est meilleure que la compréhension orale. Cela
arrive souvent lorsque le(la) patient(e) est atteint(e) de surdité
verbale.
Maîtrisez la prise en charge
Il est aussi possible qu’un(e) patient(e) victime d’un AVC souffre
d'autres symptômes phasiques :
12
  L’écholalie : il s’agit de la répétition des derniers mots de
l'énoncé de l'interlocuteur du patient ;
 La palilalie : cela se traduit par la répétition spontanée et
involontaire de syllabes ou de mots avec une augmentation de la
vitesse d'élocution et une diminution du volume de la voix ;
 Les persévérations verbales : c’est la récurrence inappropriée et
des répétitions incontrôlées d'une réponse précédente.
Des tests rapides sont disponibles pour évaluer les troubles
phasiques :
 Analyser le discours du (de la) patient(e) ;
 Vérifier que le(la) patient(e) reconnaît bien les objets autour de
lui(elle) en lui posant des questions simples.
2/ Méthodologie écologique applicables en ergothérapie :
1-2 Evaluation écologique :
Qu'est-ce qu'une évaluation en ergothérapie ?
L'évaluation est une étape majeure du processus d'intervention
en ergothérapie. Elle permet d'identifier les problèmes, les besoins, les
forces et les contraintes de la personne pour lui proposer une
intervention adaptée et pertinente.
C'est quoi un bilan ergothérapeute ?
Comme nous l’avons vu précédemment, on entend par « bilan
ergothérapique » une ou plusieurs séances durant lesquelles l’objectif
sera de déterminer le meilleur traitement, la meilleure marche à suivre
dans le but de faciliter la vie du patient tant sur le plan moteur avec
des adaptations matérielles, que mental avec par exemple une aide afin
de faciliter son autonomie au quotidien.
Ce bilan qui ne se fait que sur prescription médicale, se déroule alors
en plusieurs étapes qui sont principalement constituées d’exercices de
stimulation à travers lesquels le professionnel de santé pourra observer

13
 les réactions et valider ou non des hypothèses qui aideront à la
planification de son traitement. Ces étapes sont donc :
1. Dans un premier temps, un rendez-vous physique ou
téléphonique avec les parents de l’enfant ou le patient lui-même,
afin de comprendre son environnement, son quotidien mais aussi
son comportement, ses capacités et son histoire. Cela va
permettre de donner quelques pistes de recherche à
l’ergothérapeute mais aussi de mettre en place un suivi adapté à
la concentration du patient et de prévoir des créneaux horaires
propices à la phase de tests.
2. Dans un second temps, il s’agit là d’une phase de tests qui vont
être effectués par l’individu. Ces tests permettront d’évaluer les
capacités cérébrales et motrices du patient. Les tests sont adaptés
à chaque personne, afin d’illustrer au mieux une comparaison
avec d’autres congénères de son âge.
3. Dans un dernier temps, l’ergothérapeute va pouvoir, grâce aux
différents résultats obtenus lors des tests, produire le bilan
ergothérapique. Ainsi, il va permettre au patient de prendre
connaissance des solutions qui sont envisageables dans son cas.
Il s’agira alors de les établir et de se tenir au calendrier défini
de rééducation et de réadaptation.
Le bilan écologique se pratique par un ergothérapeute, qui est un
professionnel de santé qui va évaluer les répercussions des déficiences
lors de la réalisation effective des activités.
L'évaluation situationnelle se réalise à travers des mises en situation
d'activités dans un environnement normalisé (établissement hospitalier
ou du médico-social) ou sur le lieu de vie de la personne en situation
réelle (dans le cadre de la réparation)
Ces mises en situation d'activités et leur analyse permettent de façon
concrète de mettre en évidence :

14
 ¤Les capacités fonctionnelles de la personne (« aptitude d'une
personne à effectuer une tâche ou à mener une action dans un
environnement normalisé » sans aide
¤ L'aide nécessaire pour que l'activité soit réalisé (type et durée)
¤ Evaluation de la dépendance et de l'autonomie pour les actes
élémentaires et élaborés de la vie quotidienne
¤ Evaluation des besoins en aides humaines type (exemple : incitation,
contrôle et surveillance pour les actes élémentaires de vie quotidenne
et de type assistance pour les actes élaborés), fréquence, durée, quels
professionnels concernés
¤ Evaluation des besoins en moyens techniques de compensation
¤ Evaluation des besoins pour aménagement du véhicule
¤ Evaluation pour aménagement du logement
L'ergothérapeute effectuera des observations et analysera des mises en
situations d'activités :
¤ Elémentaire et élaborés (repas, courses, démarches administratives,
gestion d'un budget, activités domestiques, conduite...)
¤ Dans l'établissement ou hors établissement (commerces, transport en
commun, administrations, musées...)
¤ Sur le lieu de vie de la personne (familiale, social, scolaire,
professionnel)
L'intervention de l'ergothérapeute sera la plus réduite possible et prise
en compte dans l'évaluation.
2-2 Interventions écologique pour compenser les troubles
neuropsychologue :
Comment se déroule une séance d’ergothérapie ?
Comment se déroule une séance d'ergothérapie ? C'est par le biais
d'activités fonctionnelles reproduisant les situations de la vie
quotidienne et/ou du travail que l'ergothérapeute travaillera en

15
 collaboration avec son patient pour atteindre les objectifs établis avec
celui-ci.
Qu'est-ce qu'une évaluation en ergothérapie ?
L'évaluation est une étape majeure du processus d'intervention
en ergothérapie. Elle permet d'identifier les problèmes, les besoins, les
forces et les contraintes de la personne pour lui proposer une
intervention adaptée et pertinente.
Comment faire intervenir un ergothérapeute ?
L'ergothérapeute peut être sollicité par d'autres professionnels de la
santé comme les médecins, infirmiers, kinésithérapeutes,
orthophonistes, etc pour coordonner leurs actions auprès de la
personne accompagnée. Il peut intervenir : En établissement auprès de
résidents d'EHPAD ou maisons de retraite. À domicile.
Les interventions basées sur les mises en situation écologiques Au
cours de mes recherches, je me suis intéressée à la pratique des
ergothérapeutes, face à des patients traumatisés crâniens
anosognosiques. Lors de mes stages en centre de rééducation
fonctionnelle, j’ai constaté que les ergothérapeutes cherchaient à
placer le patient face à ses difficultés par l’intermédiaire de l’activité
signifiante. Le mémoire « L’anosognosie : activité et prise de
conscience des troubles » écrit par Catella, étudiante en ergothérapie
en 2012, m’a permis de comprendre l’impact de l’activité sur le
phénomène de levée d’anosognosie. Après avoir interrogée les
diverses pratiques de plusieurs ergothérapeutes auprès de patients
anosognosiques, Catella affirme que « l’activité en ergothérapie aide
la prise de conscience des troubles car elle donne lieu à un acte
concret et mène à un résultat visible que l’on peut observer,
commenter, comparer ». Selon elle, la mise en activité est considérée
comme un « outil mettant en valeur l’échec », et « une étape
nécessaire pour expérimenter ses nouvelles capacités ». De plus,
Dumas en 2001 affirme que « l’activité objective la réalité des
troubles ». La difficulté à réaliser une activité confronte le patient à la
signification de l’activité par rapport à sa propre identité.
16
 La prise en charge actuelle de l’anosognosie consiste à un «
réentrainement global de la correction des erreurs lors de la
rééducation des fonctions cognitives ou lors de mises en situation
écologiques diverses » (Azouvi et al, 2015). De plus la mise en
situation est « un support concret de réalisation, d’analyse et
d’échange autour de l’action, les mises en situation doivent/peuvent
être un objet de dialogue avec les personnes anosognosiques »
(Jegouss et al, 2013). Selon Guilhard (2007) la mise en situation
écologique se réalise dans une situation réelle, « c’est-à-dire, qu’elle
s’effectue avec une « vraie » activité et dans la « vraie » vie. ». La
notion clé dans l’approche écologique est celle du « lieu de vie de la
personne ». Les mises en situation devraient donc se réaliser au
domicile de la personne si on souhaite parler d’écologie. Cependant
nous ne pouvons pas négliger « le surcoût humain et matériel de cette
démarche au domicile ». Alors, on peut se questionner sur l’efficacité
des «simples mises en situation en centre » et sur « la valeur des
appartements témoins ? ». Dans la mesure où l’on ne se situe pas au
domicile de la personne, peut-on considérer les mises en situation en
centre comme écologiques. Guillard répond à cette interrogation en
soulignant le fait que même si nous réalisons des situations
artificielles en centre par exemple, « notre démarche a toujours pour
visée un lieu de vie et donc un contexte ». Guilhard (2007) conclu que
l’écologie apparaît lorsque ce que l’on souhaite évaluer ou rééduquer
est « envisagé et traité globalement dans le cadre d’une activité
écologique de type cuisine par exemple, et cela, même si cette activité
est effectuée en centre de rééducation ».
Selon Perrin, Dupont, Hauchard, Hutteau (2007), les objectifs des
mises en situation écologiques sont d’« évaluer et démontrer les
capacités du patient dans les activités de la vie quotidienne ». On
entend par activités quotidiennes, réaliser des courses, effectuer des
démarches administratives, utiliser les transports en commun,
s’inscrire pour pratiquer une activité sportive, ou encore culturelle…
Les objectifs sont variés, les mises en situation écologiques sont le
support d’évaluation des capacités du patient mais également de ses

17
 limites qui rencontrent dans l’activité. Les mises en situation
écologiques permettent à la personne de « prendre conscience de ses
difficultés et de son potentiel » et à partir de là « une dynamique de
changement » peut s’opérer.
Les mises en situation écologiques peuvent être proposées au patient
sous différents supports. Les mises en situation écologiques réalisées
dans le monde réel sont les plus classiques et les plus utilisées par les
professionnels de rééducation. L’environnement utilisé pour réaliser
ces mises en situation est dit « écologique », c’est « un
environnement dans lequel on réalise des activités de la vie
quotidienne, ex. un supermarché » (Cao, 2010). Au cours des
dernières années les mises en situation écologiques dans un monde
virtuel se sont développées. En effet, les techniques de réalité virtuelle
ont considérément évolué et ce notamment dans le champ de la
rééducation. Pour Josman, Milika Ben-Chaim, Friedrich, Weiss (2008)
la technologie de la réalité virtuelle permet « d’immerger les individus
dans des environnements interactifs simulés, qui peuvent être très
similaires à ceux de la vie réelle ». Cao (2010) affirme que « les
technologies de la réalité virtuelle ont montré leurs potentiels dans la
proposition de stratégies d’intervention thérapeutique innovantes ». La
réalité virtuelle permet de créer des taches écologiques, dans un
environnement virtuel proche des activités de la vie quotidienne du
patient. Dans le domaine de la « rééducation cognitive, les exercices
dans l’espace virtuel sont effectués pour aider les personnes à rétablir
leurs capacités cognitives après une lésion cérébrale » et permettre un
fonctionnement efficient dans les activités de la vie quotidienne. Pour
Standen et Brown (2005), l’intérêt de la réalité virtuelle, est que celle-
ci permet de « sécuriser les situations de rééducation d’habilités
cognitives présentant des risques en situation réelle (conduire,
cuisiner, etc.) ». De ce fait, les erreurs commises par le patient,
n’entrainent en aucun cas des conséquences dangereuses. Catella,
souligne que la confrontation par l’activité « ne doit pas se faire au
détriment de la relation thérapeutique ». L’élaboration de la relation
thérapeutique représente un « préalable fondamental à toute prise en

18
 charge rééducative ou réadaptative » de personne souffrant
d’anosognosie.
Les interventions rééducatives de la mémoire 1. L’approche
Restauratrice Cette approche vise à restaurer les fonctions mnésiques
déficitaires de la personne par leur entrainement. Des exercices de
stimulation de la mémoire sont exécutés par le sujet de manière
répétée. Cette conception musculaire de la mémoire est aujourd’hui
contestée dans la littérature scientifique qui rapporte que les bénéfices
constatés sont uniquement liés à la familiarité développée par le
patient quant à l’utilisation répétée du même matériel. (19) 2.
L’approche Facilitatrice ou Compensatrice L’approche facilitatrice
vise à contourner les difficultés de la personne en utilisant ses
habiletés cognitives résiduelles efficacement afin d’améliorer son
fonctionnement en vie quotidienne. L’évolution des connaissances
neuropsychologiques sur la maladie d’Alzheimer a permis de fonder
cette approche sur base des faits suivants : (19) - Il existe des capacités
cognitives préservées en mémoire procédurale à tous stades de la
démence qui permettent encore d’apprendre et de ré-apprendre des
informations et des habiletés - La qualité de l’encodage et de la
récupération influence la performance mnésique - Il existe une
hétérogénéité dans les besoins et les objectifs des personnes atteintes
de démence - Les aptitudes spécifiques dans les domaines d’expertise
antérieurs à la maladie restent préservés La réadaptation cognitive est
fondée sur cette approche. Selon la CARF (Commission for
Accreditation of Rehabilitation Facilities), la réadaptation cognitive
correspond aux « activités thérapeutiques systématiques visant à aider
la personne ayant des atteintes cognitives à reprendre son autonomie
fonctionnelle. »
Le but de la réadaptation cognitive est de permettre au patient atteint
de démence d’avoir un fonctionnement optimal en vie quotidienne
malgré les troubles cognitifs qu’il présente. Les fondements et les
pratiques de l’approche facilitatrice sont utilisés afin d’établir un
programme de prise en charge individualisé et adéquat. Pour que le
programme soit efficace, il est indispensable de réaliser une analyse

19
 cognitive des troubles couplée à une analyse fonctionnelle du patient
en vie quotidienne. L’analyse de ces informations permettra de mettre
en évidence les habiletés préservées à valoriser et les stratégies à
utiliser afin de permettre au patient d’améliorer sa performance dans
des activités du quotidien significatives et valorisantes.
La réadaptation cognitive comporte plusieurs techniques qui
nécessitent souvent d’être utilisées de manière conjointe pour être
efficaces. Elles se basent sur trois stratégies différentes :
- La facilitation de la phase d’encodage et la récupération
- L’apprentissage de nouvelles connaissances
- L’aménagement de l’environnement et la mise en place de prothèses
mnésiques
3. La récupération espacée et autres méthodes facilitatrices
Les méthodes les plus courantes utilisées pour rééduquer les troubles
de la mémoire dans la démence de type Alzheimer sont les suivantes :
a) La technique de récupération espacée
Présentation de la technique
La technique de récupération espacée est une méthode
d’apprentissage qui exploite les capacités préservées de la personne.
Elle utilise la mémoire procédurale et les effets d’amorçage5
(processus implicites) pour permettre des acquisitions qui seront
progressivement automatisées.
Initialement développée par Landauer & Bjork en 1978 avec des
sujets sains, cette méthode se fonde sur un principe simple : l’ancrage
d'une information est renforcé lorsque celle-ci est rappelée à des
intervalles de temps croissants. En 1990, Camp et al. adaptent
l'utilisation de la technique pour l'appliquer à des patients présentant
une démence de type Alzheimer, dans le but d’améliorer leur
performance mnésique en vie quotidienne. Depuis, de nombreuses
études ont mis en évidence son efficacité dans l’apprentissage
d’informations diverses.
20
 Description de la technique
La technique fonctionne par le rappel correct de l’information cible à
des intervalles de temps croissants. Plusieurs séances sont nécessaires
pour que l’information soit ancrée en mémoire à long terme.
L’apprentissage est possible à des stades avancés de la maladie du
moment que le patient puisse produire une réponse verbale et/ou
motrice adaptée.
Procédure d’apprentissage : L’information verbalisée doit être
immédiatement répétée par le patient. Après un délai de temps très
court (environ 20sec) il est demandé au patient de rappeler
l’information cible une nouvelle fois:
- tant que le rappel rendu par le patient est correct, le délai de rappel
suivant est prolongé
- lorsque le rappel est incorrect, l’information cible est rendue au
patient et on revient au dernier délai pour lequel le rappel était juste.
La séance est arrêtée après plusieurs rappels corrects. Lors de la
seconde séance (minimum 24h après la première), il est demandé au
patient de rappeler l’information cible : - Si le rappel est correct, la
séance est arrêtée
- Si le rappel est incorrect, on reprend les rappels au dernier délai
correct de la dernière séance
L’information va progressivement se consolider, elle s’ancre dans le
système mnésique. On la considère mémorisée lorsque le patient peut
la rappeler au début de trois séances consécutives. La technique
constitue un mécanisme de conditionnement classique ; une réponse
est associée à un stimulus. L’effet d’amorçage est renforcé par chacun
des rappels autogénérés ce qui permet, in fine, de récupérer
l’information cible de manière implicite. La succession des rappels
permet un encodage régulier, renforçant la trace mnésique et la
rendant plus accessible.
Caractéristiques de la technique :

21
 - Son efficacité est directement liée à l’intérêt que le sujet porte à
l’apprentissage
- Elle n’est efficace que si ce qui est appris présente un intérêt pour le
sujet - Un entrainement régulier renforce l’apprentissage - Son
efficacité augmente si l’apprentissage est renforcé en vie quotidienne
- Son efficacité est renforcée si une composante motrice est induite
- Son application peut se faire dans la vie courante
- Des non-spécialistes peuvent facilement y être sensibilisés
- La récupération de l’information n’exige pas d’effort
- L’expérience est positive pour le sujet puisque la séance s’arrête
après la réussite du rappel
- Le patient est valorisé dans ses acquis.
b) L’apprentissage sans erreur
Cette méthode a pour objectif de limiter les possibilités de commettre
des erreurs au cours d’un apprentissage. Elle se base sur le principe
qu’il est plus difficile de désapprendre un geste que d’en assimiler un.
L’apprentissage est possible grâce aux capacités préservées de la
mémoire procédurale, mais les troubles de la mémoire épisodique
perturbent la faculté à juger une erreur, et par conséquent, la capacité à
la supprimer une fois apprise. La méthode consiste à anticiper les
erreurs du sujet en l’accompagnant dans l’acquisition correcte de
l’apprentissage.
c) La facilitation des performances mnésiques
Cette stratégie se base sur la mise en place de facteurs d’optimisation
de la performance mnésique. Elle s’appuie sur le fait que lors d’un
apprentissage, l’encodage multimodal d’une information favorise sa
récupération. Ainsi, un encodage verbal sera associé à un encodage
moteur et/ou émotionnel afin de faciliter l’accès aux traces mnésiques.
Toutefois, ceci n’est généralement bénéfique que lorsque des indices
facilitant la récupération sont fournis au sujet qui doit établir des liens

22
 entre les informations (indices de contexte, de procédure, indices
sémantiques). Les autres conditions optimales correspondent à la
mise en place d’un environnement calme dépourvu d’éléments
distracteurs, entamer une action à la fois et transmettre une
information à la fois afin d’éviter les interférences.
d) Les aides mémoire et l’aménagement de l’environnement

Il s'agit d’intégrer des aides qui serviront de prothèses mnésiques dans

l’environnement de la personne. Ces aides externes individualisées
favorisent l’encodage des informations par leur consultation régulière.
Les plus courantes sont : l’agenda ou le carnet mémoire, le calendrier
mural, les fiches de procédures et les check-list.
Plusieurs règles sont à respecter pour que les aides externes soient
efficaces :
- Elles doivent être utilisées de manière routinière
- Elles doivent avoir du sens pour la personne, autrement dit elles
doivent correspondre aux besoins, aux souhaits, et aux capacités de la
personne
- Elles doivent être placées à des endroits stratégiques pour être
consultables quand c’est nécessaire
- Leur utilisation correcte doit impérativement être apprise et
entrainée.
e) L’imagerie mentale
L’imagerie mentale fait appel à des mnémotechniques visuelles. Elle
est notamment utilisée pour créer des associations nom-visage lors
desquelles les éléments caractéristiques d’un visage sont recherchés
pour créer des associations phonologiques avec le nom du sujet cible.
Des images mentales absurdes peuvent aussi être crées pour servir de
mnémotechnique.

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 Ces procédés mnémotechniques facilitent la performance mnésique de
la personne en renforçant l’efficacité des phases d’encodage et de
récupération des informations. Ils ne sont toutefois utiles qu’aux
stades précoces de démence car cette méthode nécessite de disposer de
bonnes capacités d’attention et de compréhension.
4. Utilisation combinée des différentes techniques facilitatrices
Plusieurs techniques doivent généralement être utilisées de manière
simultanée pour obtenir des résultats bénéfiques. Par exemple,
l’acquisition d’un apprentissage par la technique de récupération
espacée ne sera efficace que s’il n y a pas d’erreur commise lors des
rappels de l’information. Dès lors, il sera important de combiner cette
technique à la méthode d’apprentissage sans erreur. De même,
l’utilisation correcte d’une aide externe doit être apprise et entrainée,
ceci est possible grâce à la technique de récupération espacée qui va
permettre au sujet d’automatiser la consultation et l’utilisation de
l’aide externe.
5. L’ergothérapie en réadaptation cognitive
Après l’examen neurologique et de neuroimagerie, et afin de
déterminer un programme individualisé de réadaptation cognitive, des
tests neuropsychologiques doivent être réalisés. Ils permettront
d’évaluer l’importance des déficits cognitifs et comportementaux ainsi
que les capacités préservées à valoriser chez la personne présentant un
syndrome démentiel de type Alzheimer. (5) Selon Wojtasik et al., il
est important d’associer une évaluation fonctionnelle ergothérapique à
l’évaluation cognitive neuropsychologique afin de déterminer les
habiletés préservées à valoriser dans des activités quotidiennes
significatives pour le patient. En effet, il peut exister un écart entre les
capacités cérébrales préservées et les capacités fonctionnelles du
patient en situation de vie réelle. Par exemple, l’évaluation
neuropsychologique rapportera une préservation de la mémoire
procédurale suggérant que le sujet peut encore apprendre, mais en
réalité, l’apprentissage ne sera possible que s’il a du sens pour le
patient et qu’il ne bouscule pas des habitudes de vie fortement encrées

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 dans son quotidien. Dès lors, il sera important d’analyser les besoins et
les envies du patient, ses habitudes de vie, ainsi que l’interaction qu’il
a avec son environnement. Des grilles d’évaluation mesurant le niveau
d’indépendance dans des activités de vie quotidienne6 sont
généralement utilisées à cet effet par l’ergothérapeute. (20) Le rôle de
l’ergothérapeute en réadaptation cognitive est défini dans la littérature,
mais quelles sont les interventions de l’ergothérapeute quant à l’usage
de la technique de récupération espacée comme méthode de
rééducation des troubles de la mémoire ?

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