COAGULATION CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Anne-Sophie Ducloy-Bouthors
Pôle anesthésie réanimation, maternité Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
2 avenue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex.

INTRODUCTION

La grossesse induit une hypercoagulabilité due à l’augmentation des

facteurs de coagulation, à la baisse de la protéine S, anticoagulant naturel et à
l’inhibition de la fibrinolyse par le PAI-2. La prééclampsie s’accompagne d’un
syndrome inflammatoire systémique maternel et d’un excès de génération de
thrombine associée à une thrombopénie et à un risque thrombotique. L’hémor-
ragie du post-partum sévère et les grandes catastrophes obstétricales comme
l’embolie amniotique et l’hématome rétro placentaire s’accompagnent d’une
coagulopathie active et intense. Celle-ci peut être détectée précocement par
des examens délocalisés de l’hémostase. La fibrinogénolyse et la fibrinolyse, au
centre du processus, peuvent être corrigées par les concentrés de fibrinogène
et l’acide tranéxamique ainsi que la transfusion de plasma.

1. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’HÉMOSTASE PENDANT LA

GROSSESSE ET LE POST-PARTUM

La grossesse s’accompagne d’un état d’hypercoagulabilité physiolo-

gique [1, 2]. A l’origine de cet état, on trouve l’augmentation de la coagulation
plasmatique par augmentation du facteur Willebrand et VIIIc, du facteur II, VII,
IX, X et du fibrinogène. Au moment de la délivrance physiologique, le facteur
tissulaire est relargué dans la zone de décollement placentaire où il active de
façon localisée la coagulation du lit vasculaire placentaire. La diminution du
potentiel anticoagulant naturel est due à la diminution de la protéine S. L’inhi-
bition physiologique de la fibrinolyse est en rapport avec la présence du PAI-2
placentaire et disparaît après la délivrance. L’hypercoagulabilité gravidique est
maximale dans les trois jours qui suivent l’accouchement mais persiste 6 à
8 semaines.
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2. PRÉÉCLAMPSIE ET EXCÈS DE GÉNÉRATION DE THROMBINE

La prééclampsie sévère s’accompagne d’un syndrome inflammatoire sys-

témique maternel à l’origine d’un excès de génération de thrombine et d’un état
prothrombotique [3]. Cet excès de génération de thrombine est détecté par des
marqueurs indirects (baisse de l’antithrombine, élévation des complexes throm-
bine-antithrombine, augmentation du turn-over plaquettaire) et des marqueurs
directs (élévation moyenne de 10 % du potentiel de génération de thrombine).
L’activation de la thrombinoformation peut décompenser dans les formes
sévères de la maladie induisant une atteinte micro-angiopathique à type de
vasospasme, microthromboses et micro-ischémies. Les atteintes cliniques asso-
ciées à cette micro-angiopathie thrombotique gravidique se déclinent au niveau
placentaire, rénal, hépatique et cérébral. Cette micro-angiopathie gravidique
est marquée par une thrombopénie qui peut être sévère, une consommation
du fibrinogène et une élévation des D Dimères ainsi qu’une hémolyse et des
stigmates de cytolyse.
L’état prothrombotique pré-éclamptique expose à un risque multiplié par 3 à
5 de phlébite et d’embolie pulmonaire en post-partum [4]. La thromboprophylaxie
par HBPM est indiquée à une dose adaptée au poids après grossesse que ce
soit dans les suites d’un accouchement par voie basse ou d’une césarienne [5].

3. THROMBOSE, THROMBOPHILIE

La grossesse et surtout le post-partum immédiat s’accompagnent d’un

risque thrombotique un peu plus élevé qu’en dehors de la grossesse, de l’ordre
de 1 à 2 pour 1 000 [4]. L’imprégnation hormonale peut être révélatrice d’un risque
thrombotique inhérent à la patiente en cas de thrombophilie (déficit quantitatif
ou qualitatif constitutionnel ou acquis en anticoagulants naturels). Les scores
permettent d’apprécier le risque de survenue d’un évènement thrombotique ou
embolique et de le prévenir par une thromboprophylaxie ciblée [5].

4. HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM, FIBRINOGÉNOLYSE ET FIBRINO-

LYSE

L’hémorragie du post-partum (HPP) sévère et les grandes catastrophes

obstétricales (embolie amniotique, hématome rétro placentaire, mort fœtale in
utero ou anomalies d’insertion placentaire) sont associées à une coagulopathie
qui aggrave le saignement [6]. L’activation du complément et le relargage massif
de facteur tissulaire induisent un pic de génération de thrombine précoce et
intense. S’en suit une fibrinogénolyse dont l’intensité est prédictive de la sévérité
de l’HPP [7]. Une baisse du fibrinogène plasmatique en dessous de 3 g et 2 g
est associée à un risque d'HPP sévère multiplié par 2 et par 11 [8]. Elle peut
être détectée et monitorée de façon délocalisée par le temps de coagulation
et thromboélastométrie ou graphie [9-11]. La fibrinolyse est elle aussi précoce
et intense [12]. Elle est marquée par une élévation des D Dimères et un pic
de génération de plasmine. La fibrinolyse s’accentue au fur et à mesure de
l’évolution de l’HPP.
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Le traitement des troubles de la coagulation est parallèle à la transfusion de

globules rouges et au maintien de la volémie et des conditions optimales pour
une coagulation efficace : calcémie, pH, température. La coagulopathie peut être
corrigée à l’aveugle dans le cadre d’un protocole de transfusion massive [6CGR,
6PFC,1CPA, 6gFibrinogène], renouvelé à chaque masse sanguine perdue. Elle
peut aussi être corrigée de façon ciblée et monitorée pour restaurer le potentiel
coagulant plasmatique par concentrés de fibrinogène 2 à 4 g [13-14] et bloquer
la fibrinolyse excessive par acide tranéxamique 0,5 à 1 g [15-16]. Certaines
situations de sauvetage maternel ont bénéficié de perfusion de facteur VII activé
recombinant qui est efficace après correction du fibrinogène et de la numération
plaquettaire mais au prix d’un excès de risque thrombotique. Le diagnostic et
la correction des troubles de coagulation doivent apparaître en tant que tel sur
le protocole transfusionnel associé au protocole de prise en charge de l’HPP.

MESSAGES CLEFS
• La grossesse induit une hypercoagulabilité due à l’augmentation des facteurs
de coagulation, à la baisse de la protéine S, anticoagulant naturel et à l’inhi-
bition de la fibrinolyse par le PAI-2.
• La prééclampsie s’accompagne d’un syndrome inflammatoire systémique
maternel et d’un excès de génération de thrombine associée à une thrombo-
pénie et à un risque thrombotique.
• L’hémorragie du post-partum sévère et les grandes catastrophes obstétricales
comme l’embolie amniotique et l’hématome rétro placentaire s’accompagnent
d’une coagulopathie active et intense. Celle-ci peut être détectée précocement
par des examens délocalisés de l’hémostase.
• La fibrinogénolyse et la fibrinolyse, au centre du processus, peuvent être
corrigées par les concentrés de fibrinogène et l’acide tranéxamique ainsi que
la transfusion de plasma.

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