Cachet de l'administration 3.

3. LE TERRAIN* (Le terrain est constitué de l'ensemble des parcelles cadastrales d'un seul tenant appartenant à un même propriétaire.)

,,,
GOUVERNEMENT DE LA POLYNESIE FRANCAISE

D NOUVELLE DEMANDE

-�il
-- --
Nom de(s) la terre(s) ou des Section N
o
Superficie Commune Propriétaire

----
lotissements cadastrale cadastral (m2)

-�
• :o:io::( • ou D MODIFICATIF
(Cocher la case correspondant à votre projet) ........................................................ ............ ............ .................. ........................ ...............................
�
DIRECTION DE LA CONSTRUCTION
D DE PERMIS DE CONSTRUIRE ........................................................ ............ ............ .................. ........................ ...............................
ET DE L'AMENAGEMENT
D DE PERMIS D'AMENAGER ........................................................ ............ ............ .................. ........................ ...............................

1
FDCA01_2021 D DE PERMIS DE LOTIR/ ........................................................ ............ ············ .................. ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

........................................................ ............ ............ .................. ........................ ...............................

DE GROUPE D'HABITATION
........................................................ ............ ............ .................. ........................ ...............................
BP 866 - 98 713 Papeete -TAHITI
Tél. 40 46 80 24 I 40 46 82 49 ........................................................ ............ ............ ·················· ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Mail. direction.sau@urbanisme.gov.pf
........................................................ ............ . ........... .................. ........................ ...............................
11. IDENTITE DU OU DES DEMANDEURS* (Le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation.)
J Voie d'accès: O Privée O Communale O Territoriale
Vous êtes un ou des particuliers
Contexte du terrain: O Viabilisé 1 O Constructions existantes O Terrassements existants
O Madame O Monsieur
0Madame O Monsieur O Non viabilisé O Démolition à prévoir O Raccordé à un réseau d'évacuation des eaux pluviales

Nom:1
Nom:1 4. ETABLISSEMENT DES PLANS
Prénom:1
Prénom:1
Avez-vous eu recours à un architecte (surface de plancher au-dessus de 600 m2 ) Ooui O Non
Vous êtes une personne morale
ou un(e) organisme/personnalité agréée (surface de plancher entre 250 m et 600 m 2 2
Ooui O Non
Statut: Osci OsARL Ose OsNe OsAs OsA 0Autre: 1
)

ou un bureau d'études Voirie et Réseau Divers et/ou à un géomètre: Ooui O Non

Dénomination:1 Raison sociale:1 Si oui, vous devez lui faire compléter les rubriques ci-dessous et lui faire apposer sa signature et cachet sur tous les plans.
Représenté par: 0Madame 0Monsieur
Dénomination:1

Nom:1 Prénom:1 Représenté par: 0Madame 0Monsieur

VOUS DISPOSEZ D'UN MANDATAIRE (personne tiers que vous choisissez pour suivre votre demande en votre nom -voir rubrique 6.2). Nom:1 Prénom:1

Votre mandataire est un particulier : Adresse postale: BPI Commune: 1 Téléphone: 1

O Madame O Monsieur Adresse électronique:1 @I

Nom :1
Votre mandataire est une personne morale :
Statut: Osci OsARL Ose
Dénomination:1
Représenté par: 0 Madame
Nom:�
2. COORDONNEES DU DEMANDEUR*
Adresse géographique (pk):
Adresse postale: BPI
Tél. :1
Coordonnées du mandataire :
Adresse postale: BPI
Il Prénom: 1 � 5. NATURE ET DESTINATION DES TRAVAUX ENVISAGÉS
Nature*: Destination (plusieurs choix possibles)* :
OsNc OSAS OsA 0Autre:� Oconstruction neuve
O Habitation, préciser le type (F3, F4 ...) .1
0Travaux sur une construction existante:
Raison sociale:� O Résidence collectives
N du permis du bâtiment si connu: 1
O Monsieur 1
°
- Nombre de niveau au-dessus du sol2
Date du permis si connu: 1
Prénom:�
- Nombre de niveau au-dessous du sol: 1
0Extension/ Surélévation ayant pour effet de créer une
surface supérieure à 20m2 Nombre de stationnements:1
Modification de façade O Commerce
BModification de destination avec ou sans travaux
1 Côté: 0Mer / 0Montagne Commune: 1 Servitude: 1
(aménagement intérieur)
O Industrie (ICPE3 )
O Etablissement recevant du public (ERP)S
0 1er groupe 0 2ème groupe O Chapiteau
Code postal: 1 Commune:1 0Annexe (d'une surface supérieure à 20 m2)
O Tourisme
O Services publics ou d'intérêt collectif
Email:1 @I 0Régularisation
O Agriculture
O Artisanat (dont établissement alimentaire)
0Autre(s), précisez:1
O Autre(s),
Code postal: � Commune:� Tél.:� �
précisez:1

O J'accepte de recevoir par voie électronique les documents transmis en cours d'instruction par l'administration à l'adresse suivante ou à celle
!Surface de plancher pour les travaux de construction (en m2)*: 1
de mon mandataire qui me représente*

@I
J'ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou, au plus tard, celle de
l'envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours. I Terrain raccordé aux réseaux d'électricité, de communication et télécommunication, d'alimentation en eau potable et d'eaux usées
2 Evaluation d'impact sur l'environnement obligatoire pour un R+ 7 dans une commune dotée d'un PGA et du R+6 dans toute autre commune
3
installation classée pour la protection de l'environnement
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 0Terrassements* Les demandes de permis sont établies en 5 exemplaires et adressées par pli recommandé avec demande d'avis de réception postal ou
Volume des affouillements (déblais en m3 ) : 1 déposées contre un récépissé de dépôt à la Direction de la Construction et de l'Aménagement.

Volume total des affouillements et exhaussements* (en m31: 1
� Elles sont à destination de la Direction de la Construction et de l'Aménagement ainsi que, des entités ou services de l'administration ayant un
0Lotissement/Groupe d'habitations*
Les données à caractère personnel collectées par la Direction de la Construction et de l'Aménagement, directement auprès de vous font
Volume des exhaussements (remblais en m3 ) : 1
l'objet d'un traitement automatisé ayant pour finalité la gestion des demandes d'autorisation de travaux immobiliers. Le traitement de ces
données est nécessaire pour accéder à votre demande ainsi qu'à l'accomplissement des missions de service public. Les données à renseigner
dans le présent formulaire sont à ce titre obligatoires.
0Lotissement: Orésidentiel Oindustriel Oagricole intérêt à en connaître conformément au code de l'aménagement de la Polynésie française et seront conservées le temps nécessaire à la
réalisation des finalités du traitement ou dans le respect des prescriptions légales.
Nombre maximum de lots projetés: 1
Conformément à la loi informatique et libertés n ° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez des droits suivants sur vos données: droit
0Groupe d'habitations: d'accès, droit de rectification, droit d'opposition pour des raisons tenant à votre situation particulière, que vous pouvez exercer aux adresses
suivantes, en justifiant de votre identité : la Direction de la Construction et de l'Aménagement de la Polynésie française B.P.866 Papeete,
Nombre de lots projetés : 1 direction.sau@urbanisme.qov.pf.
Surface en plancher maximales envisagée (en m 2 ) : 1 Vous pouvez aussi introduire une réclamation auprès de la CNIL www.cnil.fr sous réserve d'un manquement aux dispositions ci-dessus.
Pour toute question relative à l'utilisation de vos données, vous pouvez contacter la Déléguée à la Protection des Données (DPD) aux adresses
Oconditions de réalisation: suivantes : DPO Service de l'informatique BP 4574 98713 PAPEETE - dpo@informatiaue.qov.pf
Le projet fait-il l'objet d'une demande de travaux de finition différés? Oui Non D/ D
Si oui, quelle garantie sera utilisée?
Consignation en compte bloqué D ou Garantie financière d'achèvement des travaux D *Champs obligatoires
$ Un seul choix possible et obligatoire
Le projet fait-il l'objet d'une demande de vente ou location de lots par anticipation?
Oui 0/Non D
Le projet fait-il l'objet d'une réalisation en tranches? Oui D / Non D

Courte description de votre projet ou de vos travaux* :

[6 . ENGAGEMENT DU OU DES DEMANDEURS*

6.1. Engagement du demandeur$: A .......................................

Vous pouvez déposer une demande si vous êtes dans un des quatre cas suivants
(cocher le cas qui vous concerne)$: Le ......../........../.............
D vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire du ou des Signature du ou des demandeurs:
propriétaires ;
D vous avez l'autorisation du ou des propriétaires;
D vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision et disposez de
l'autorisation des autres co-indivisaires;
D vous avez qualité pour bénéficier de l'expropriation du terrain pour
cause d'utilité publique.
D vous avez qualité pour utiliser le terrain appartenant au domaine privé
de la Polynésie française, de la commune ou de l'Etat.

J'atteste avoir qualité pour demander la présente autorisation et certifie

exacts les renseignements fournis.

6.2. Si mandat, attestation délivrée par le demandeur: A .......................................

Je certifie exact avoir donné mandat pour accomplir en mon nom toutes Le ......../........../.............
démarches nécessaires en vue de l'obtention de l'autorisation sollicitée.
Signature du ou des demandeurs:

6.3. Si lotissements et groupes d'habitation, habilitation donnée par le A .......................................

propriétaire du terrain (si différent du demandeur):
Le ......../........../.............
Nom :I Prénom: 1
Signature du ou des propriétaires:
ou raison sociale : 1

Je certifie avoir habilité à demander une autorisation de lotir sur ma propriété

telle qu'elle est identifiée à la rubrique 3 de la présente demande.

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 Partie 4. Caractéristiques*
ANNEXE 1. FICHE COMPLEMENTAIRE -ASSAINISSEMENT AUTONOME
Raccordement à un dispositif$: .. Fosse septique volume: litres

D déjà existant (se reporter à la partie 1) Boîte à graisse

.
volume: ............... litres
D à réaliser (se reporter à la partie 2)
Epandage souterrain en sol naturel mètres
...............
.
longueur totale des tranchées :
�rtie 1. Raccordement à un dispositif déjà existant_____________________
_
Tertre d'infiltration mz
...............
.
superficie :
• Nombre d'équivalents usagers permanent*s:
Epandage souterrain en sol reconstitué

.
• superficie : ............... mz
déjà raccordés au dispositif existant:
• Lit bactérien percolateur superficie : mz
supplémentaires prévus: ...............
hauteur des matériaux mètres
• Description du dispositif existant (identification des différents ouvrages, dimensionnement...)*:

.
filtrants: ...............

Lit filtrant drainé vertical

.
superficie : ............... mz

Lit filtrant drainé horizontal mètres

.
Partie 2. Raccordement à un dispositif à créer largeur: ...............
Puits d'infiltration mètres
diamètre: ...............
• Nombre d'équivalents usagers permanents* : ...............
profondeur totale : mètres
...............
• Perméabilité moyenne du terrain* :
•
IMPORTANT:
valeur de k (coefficient de perméabilité): ............... millimètres par heure (mm/h)
Le demandeur soussigné se porte garant de ce que l'installation soit établie dans son entier, sous sa responsabilité, et ce, conformément au projet
• Profondeur de la nappe par rapport au niveau du terrain naturels : tel qu'il aura été accepté par l'autorité sanitaire et conformément à la réglementation en vigueur.
• D inférieure à 1 mètre Le demandeur soussigné s'engage, sous sa responsabilité, à ce que l'installation faisant l'objet du présent dossier ne soit réalisée qu'après
• D entre 1 mètre et 2 mètres réception de l'agrément sollicité, et en se conformant aux conditions susceptibles d'y être imposées.
• D supérieure à 2 mètres, ou absence de nappe
Al
Partie 3. Filière de traitement ] Lel;l;I

REMARQUE IMPORTANTE Signature du ou des demandeurs:

Le traitement de l'ensemble des eaux usées (eaux vannes et eaux ménagères} est normalement commun. Il permet de mieux répondre aux
exigences de protection de la santé publique et de l'environnement.

Le traitement séparé des eaux vannes et des eaux ménagères peut être envisagé, à titre exceptionnel, lorsque la surface du terrain est
insuffisante pour permettre la mise en place d'un traitement commun.

3.1. Traitement commun de toutes les eaux usées$

D filière la Fosse septique ci Epandage souterrain en sol naturel

D filière lb Fosse septique q Tertre d'infiltration

D filière le Fosse septique q Epandage souterrain en sol reconstitué

D filière 2 Fosse septique q Lit bactérien percolateur q Puits d'infiltration

D filière 3 Fosse septique q Lit filtrant drainé à flux vertical q Puits d'infiltration

D filière 4 Fosse septique q Lit filtrant drainé à flux horizontal q Puits d'infiltration

3.2. Traitement séparé des eaux vannes et des eaux ménagères$

D filière l'a Fosse septique q Epandage souterrain en sol naturel
Boîte à graisse q Puits d'infiltration

D filière l'e Fosse septique q Epandage souterrain en sol reconstitué

Boîte à graisse q Puits d'infiltration

D filière 2' Fosse septique q Lit bactérien percolateur q Puits d'infiltration

Boîte à graisse q Puits d'infiltration

D filière 3' Fosse septique q Lit filtrant drainé à flux vertical q Puits d'infiltration
Boîte à graisse q Puits d'infiltration

D filière 4' Fosse septique q Lit filtrant drainé à flux horizontal q Puits d'infiltration
Boîte à graisse q Puits d'infiltration

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