Formulaire d’inspection de pré utilisation de nacelles élévatrices

Opérateur Société
Type d’appareil Modèle
Emplacement N° de l’appareil
Date Poste
1 – Vérifications avant le démarrage Etat 2 – Vérifications après le démarrage Etat
OK NON N/D OK NON N/D
Roues, pneus et essieux – condition/gonflage M M M Moteur – démarrage/pression d’huile M M M
Composants hydrauliques – conditions/fuites M M M Batterie – niveau de charge M M M
Plaque signalétique – exacte/lisible M M M Jauges et instruments – horomètre/voyants M M M
d’avertissement
Certification d’inspection annuelle – valide/lisible M M M Commandes de la plateforme et au sol :
Support de la batterie – s’ouvre/se ferme facilement, M M M • Bras de la plateforme – élévation/abaissement/ M M M
loquets fermés extension/rétractation
Tourelle rotative – engrenages/goupille de sécurité/butées M M M • Rotation de la tourelle M M M
Contre-poids M M M • Commande – avant et arrière M M M
Panneaux de couverture – s’ouvre/se ferme facilement, M M M • Direction – gauche et droite M M M
loquet/goupille fermé
Moteur – fluides/filtres/sangles/flexibles M M M • Plateforme – basculement/rotation/extension M M M
Batteries – propres/sèches/sécurisées/câbles du négatif/ M M M • Sonnerie M M M
niveau
Réservoir/niveau de carburant M M M • Stabilisateurs/protection contre les nids de poule M M M
Niveau huile hydraulique M M M • Essieux télescopiques M M M
Voyants & feux à éclats M M M • Pédale/interrupteur (d’homme mort) d’activation M M M
du fonctionnement
Plaques/étiquettes/décalcomanies M M M Commandes manuelles/auxiliaires M M M
Sous la plateforme/bras – fuites/débris M M M Verrouillages de sécurité M M M
Câbles et prises accessoires M M M Autre : M M M
Bras de la plateforme – condition générale/usure M M M 3 – Inspection sur site Etat
OK NON N/D
Cylindres hydrauliques & chevilles de verrouillage M M M Défauts ou trous M M M
Joints articulés – usures/fissures M M M Bosses et obstructions du sol M M M
Porte câble – lignes/flexibles M M M Débris M M M
Plateforme – garde-corps/rebords protecteurs/points de M M M Obstructions aériennes M M M
mouillage
Compartiment de rangement résistant aux intempéries – M M M Lignes électriques M M M
manuels appropriés
Toutes les commandes – clairement marquées/de type M M M Emplacement dangereux M M M
maintien contrôlé
Autre : M M M Surface du sol et conditions de support M M M

M M M Piétons/trafic de véhicules M M M
M M M Vent et conditions météorologiques M M M
M M M Autres risques possibles M M M
Commentaires

Initiales de l’opérateur :
Initiales de l’operateur remplaçant :
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