DEMANDE D’ETABLISSEMENT ET DEMANDE D’ETABLISSEMENT ET
DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE Dirigeant, Arbitre, Entraîneur, Photo Dirigeant, Arbitre, Entraîneur, Photo Commissaire et Officiel de Table Commissaire et Officiel de Table
Club :……………………………………………………………………………………….. Club :………………………………………………………………………………………..
Nom : …………………………………… Prénom :…………………………………. Nom : …………………………………… Prénom :…………………………………. Date et lieu de naissance : ………………………… à : ………………………. Date et lieu de naissance : ………………………… à : ………………………. C.N.I : ……………………………… Passeport : …………………………………… C.N.I : ……………………………… Passeport : …………………………………… Nationalité : ……………………………….. Licence N° : ……………………… Nationalité : ……………………………….. Licence N° : ……………………… - Dirigeant : Fonction ……………………………………………………… - Dirigeant : Fonction ……………………………………………………… - Commissaire officiel de table - Commissaire officiel de table Cachet du Club - Entraîneur : degré : ………………………. Arbitre : grade : ……………… - Entraîneur : degré : ………………………. Arbitre : grade : ………………
Fait à : …………………………………… Fait à : ……………………………………
Pièces à joindre: Pièces à joindre:
- C.N.I passeport ou carte de séjour - C.N.I passeport ou carte de séjour - 02 photos récentes - 02 photos récentes - 01 exemplaire du nouveau contrat et copie de l’ancien contrat - 01 exemplaire du nouveau contrat et copie de l’ancien contrat (pour le contractuel) (pour le contractuel) - justificatif de grade - justificatif de grade - pour entraîneur étranger : justificatif du grade FIBA - pour entraîneur étranger : justificatif du grade FIBA