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SECTION I  j  Section Title

Caroline M. Klein 122

Radiculopathies :
cervicale, lombaire,
sténose du canal rachidien

Introduction
Aux États-Unis, de nombreux patients consultent leur médecin en raison de douleurs cervicales ou lombaires,
qui peuvent causer une invalidité importante, une perte d’activité professionnelle et d’importants frais médicaux.
Selon certaines estimations, les coûts liés aux lombalgies pourraient dépasser annuellement 8 milliards de
dollars. Jusqu’à 80 % des gens auront au moins un épisode de lombalgie au cours de leur vie. Une radiculo­
pathie, ou maladie des racines d’un nerf spinal, est une cause majeure de douleurs cervicales et lombaires, et
peut relever de diverses causes, le plus souvent une maladie dégénérative de la colonne vertébrale. La sténose,
ou rétrécissement anatomique, du canal rachidien central ou des foramens intervertébraux, par lesquels sortent
les nerfs spinaux, est causée par une maladie congénitale ou acquise de la colonne vertébrale et peut conduire
à une radiculopathie ou à une compression de la moelle épinière. Une sténose du canal rachidien peut se déve-
lopper dans la région cervicale ou lombosacrée, la sténose lombaire étant la plus fréquente.

Étiologie et pathogénie dorsaux et ventraux primaires, les rameaux ventraux consti-

Anatomie rachidienne
Les nerfs rachidiens sont formés par la jonction des racines
nerveuses dorsale et ventrale à la hauteur des trous de conju-
gaison de la colonne vertébrale, qui sont en position latérale
par rapport au canal rachidien central, là où les facettes
articulaires des vertèbres adjacentes se rejoignent. Les
31  paires de nerfs spinaux se répartissent en 8 cervicaux,
12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien, chacun
nommé selon le niveau vertébral correspondant d’où il
émerge. Toutefois, la relation entre les nerfs rachidiens indi-
viduels et les vertèbres correspondantes change en fonction
du niveau de la moelle épinière considéré. Dans la région
cervicale, les racines des nerfs spinaux sortent au niveau
céphalique de la vertèbre correspondante (la racine C5 sort
entre les vertèbres C4 et C5), mais la racine C8 sort entre
la vertèbre C7 et la vertèbre T1, les racines suivantes sortant
au niveau caudal des vertèbres dont la racine tire son nom
(par exemple la racine T1 sort entre les vertèbres T1 et T2).
Les nerfs spinaux se divisent immédiatement en rameaux
tuant, aux niveaux appropriés, le plexus brachial et le plexus
lombosacré. Ils forment ainsi les nerfs périphériques qui
innervent les membres ainsi que les muscles et les structures
cutanées du tronc. Selon ce schéma d’innervation segmen-
taire basée sur la formation des racines nerveuses rachidien-
nes, il est possible de dresser la carte des dermatomes
cutanés. La moelle épinière se termine généralement à la
hauteur des vertèbres L1-L2 et, en raison des différences de
croissance entre la colonne vertébrale et la moelle épinière,
les racines nerveuses intrathécales s’allongent progressive-
ment à partir du niveau cervical jusqu’au niveau lombosacré.
Au-dessus de la ­vertèbre C4, les racines entrent dans le trou
de conjugaison à un niveau sensiblement perpendiculaire au
segment de moelle épinière d’où elles émergent ; au-dessous
de C4, la distance entre le segment de la moelle épinière
d’origine et le trou de sortie intervertébral augmente gra-
duellement, et en dessous du niveau de la vertèbre L1, les
racines nerveuses intrathécales qui sortent des trous de
conjugaison s’étendent sur la plus grande distance pour
­former la queue de cheval (figure 122.1).

932
 122  j  Radiculopathies : cervicale, lombaire, sténose du canal rachidien 933

Figure 122.1  Nerfs rachidiens et dermatomes sensoriels.

Relation des nerfs

aux vertèbres Nerf spinal C1 émergeant
C1
C1 au-dessus de la vertèbre C1
Base du C2
crâne C2 C2
C3 Topographie des dermatomes
C3
C4 C3
C4
C5 C2 C4
Renflement C5
cervical C6 Nerf spinal C8 émergeant C3 C5
C6 C7 C6
au-dessous de la vertèbre C4
C7 C7 (il y a 8 nerfs cervicaux,
C8 C5 T1 C7
T1 mais seulement 7 vertèbres T1 T2 C8
T1 cervicales) T2 T3
T2 T3 T4
T2 T5
T3 C6 T4 T6
T3 T7 C6
T4 T1 T5
T4 T8
T5 T6 T9
T5 C5 T7 T10
T6 Nerfs cervicaux
T6 C8 T8 T11 C8
T7 Nerfs thoraciques T12
T7 T9 L1 C7
T8 Nerfs lombaires T10 L2
T8 Nerfs sacraux et coccygiens L3
T9 T11 L4
T9 L5
T10 C6 L1 T12 S1 C6
T10 S2 S3 C8
T11 T11 C8 C7
C7 L2 S4
Renflement
lombaire T12 S2–3 S5
T12
Cône médullaire L3
L1 L1
(terminaison de
L1 la moelle épinière) S1 L5
L2 L4 S2
L2 L2
L3
L3
Queue-de-cheval
Filum terminal L4
(partie piale) L4 Niveaux des principaux dermatomes
L3
C5 Clavicules
L5 C5, 6, 7 Parties latérales des membres supérieurs
L5 C8 ; T1 Parties médiales des membres supérieurs
C6 Pouce L5
Sacrum C6, 7, 8 Main S2 S1
C8 Annulaire et auriculaire
S1 T4 Niveau des mamelons
S2 T10 Niveau de l’ombilic
Filum terminal S3 Terminaison T12 Régions inguinales ou aines
(partie durale) du sac dural L1, 2, 3, 4 Faces antérieure et médiale L4
S4 des membres inférieurs
S5 L4, 5 ; S1 Pied S1
Nerf coccygien L4 Face médiale du gros orteil S1
L5 ; S1, 2 Faces postéroexternes des membres inférieurs L5
Coccyx S1 Bord latéral du pied et du petit orteil L5
S2, 3, 4 Périnée L4

Pathogénie de la radiculopathie 1. protrusion ou hernie du disque intervertébral ;

et de la sténose rachidienne
Par « radiculopathie », on entend une lésion ou une patho-
logie qui touche individuellement un nerf spinal ou une
racine quelle qu’elle soit, bien que, sur le plan clinique, cer-
taines racines nerveuses soient plus souvent impliquées
(figure 122.2). Les mécanismes physiopathologiques sont
l’inflammation des mécanismes immunitaires, une ischémie,
une tumeur ou, le plus souvent, une compression mécanique
due à une altération anatomique de la colonne vertébrale
(congénitale ou acquise). La sténose du canal rachidien est la
malformation congénitale principale de la colonne verté-
brale. Quant aux altérations acquises de l’anatomie vertébrale
qui peuvent comprimer une racine nerveuse rachidienne et
causer une radiculopathie clinique, elles sont les suivantes :
2. spondylose, c’est-à-dire des modifications dégénéra-
tives des facettes articulaires entre les vertèbres ;
3. hypertrophie des ligaments, comme le ligament jaune,
présent en arrière, à l’intérieur du canal rachidien ;
4. spondylolisthésis, ou glissement des vertèbres adja-
centes, l’une par rapport à l’autre, du à la dégénéres-
cence du disque intervertébral et à la perte de mobilité
de la colonne vertébrale suite à des contraintes méca-
niques chroniques.
Le niveau spinal de l’hernie (protrusion discale) déter-
mine quelle racine épinière sera comprimée et les symp-
tômes et manifestations neurologiques qui en découlent.
Par exemple, une hernie discale entre les vertèbres C4 et
C5 va très probablement avoir une incidence sur la racine
934 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques

Figure 122.2  Origine d’un nerf spinal : coupes transversales.

Coupe à travers une vertèbre thoracique Aorte

Tissu graisseux
Corps vertébral de l’espace épidural
Dure-mère Ganglion sympathique

Arachnoïde* Ligament dentelé

Espace subarachnoïdien Racine ventrale
Pie-mère* Rameaux communicants
blanc et gris
Rameaux méningés Nerf spinal
récurrents du nerf spinal Rameau ventral
Plèvre (nerf intercostal)
Poumon Rameau dorsal

Ganglion spinal (de la racine dorsale)

Racine dorsale
Corne latérale de la substance
Coupe à travers une vertèbre lombaire grise de la moelle épinière
Rameau Plexus veineux
Ganglion Branche médiale dorsal du vertébral interne (épidural)
sympathique Dure-mère Branche latérale nerf spinal
Rameau Arachnoïde
communicant gris Racine ventrale
Graisse Nerf spinal
dans l’espace Rameau ventral (participant au plexus lombaire)
épidural
Rameau dorsal

Racines dorsales Ganglion spinal (de la racine dorsale)

et ventrales des nerfs Racine dorsale
* Leptoméninges
spinaux lombaires et Cône médullaire
sacrés formant la
queue-de-cheval

C5 ; de même, en raison des dispositions anatomiques
décrites précédemment, une hernie discale de la colonne
lombaire en L4-L5 affectera la racine nerveuse L5, car à
ce niveau, la racine L4 sort à la hauteur de la partie
céphalique du disque. En outre, selon la localisation cen-
trale ou latérale de la protrusion discale dans le canal
rachidien, d’autres racines nerveuses peuvent être impli-
quées. C’est le cas notamment à la hauteur du rachis
lombaire bas, où les racines nerveuses qui forment la
queue-de-cheval sont très rapprochées dans leur trajet
intrathécal ; une protrusion discale importante pourra
ainsi affecter plusieurs racines. Finalement, le processus
pathologique vertébral empiétant de plus en plus sur le
canal rachidien central ou les récessus latéraux conduisant
au trou de conjugaison, une polyradiculopathie et une
sténose spinale peuvent se développer et compromettre
la fonction neurologique. La sténose du canal rachidien
implique un rétrécissement anormal des espaces anatomi-
ques où des éléments nerveux sont présents.
Tableau clinique
Radiculopathie
Cervicale
La radiculopathie cervicale touche le plus souvent les raci-
nes médianes et inférieures, de C5 à C8, généralement en
raison d’une hernie discale. Les manifestations cliniques de
radiculopathie cervicale comprennent des douleurs dans la
nuque irradiant dans la partie postérieure de l’épaule ou du
bras suivant la topographie des dermatomes, ainsi qu’un
engourdissement et une faiblesse musculaire, avec perte des
réflexes ostéotendineux au niveau du membre supérieur
atteint. La douleur irradiant dans le membre peut être
 122  j  Radiculopathies : cervicale, lombaire, sténose du canal rachidien 935
déclenchée ou aggravée par des mouvements de la tête, du
cou ou du membre lui-même ou par des manœuvres de
Valsalva lors d’une toux, d’éternuements ou d’un effort. La
faiblesse musculaire et la perte sensorielle peuvent suivre la
topographie myotomale ou dermatomale, mais celle-ci peut
être difficilement discernée à l’examen clinique de routine
à cause du chevauchement de l’innervation musculaire par
les racines nerveuses individuelles. Une faiblesse de la cein-
ture scapulaire proximale et des abducteurs de l’épaule, avec
une douleur irradiant dans la région scapulaire postérieure
et latérale de l’épaule avec paresthésies associées, suggère
une radiculopathie de C5. Une atteinte de C6 se manifeste
par une faiblesse du biceps et d’autres fléchisseurs de l’avant-
bras, avec une douleur irradiant dans la partie latérale de
l’avant-bras jusque dans le pouce. Une faiblesse du triceps
et des extenseurs des doigts, des douleurs et des fourmille-
ments irradiant dans les deuxième et troisième doigts sug-
gèrent une radiculopathie de C7. Une faiblesse des muscles
intrinsèques de la main et des paresthésies douloureuses
dans la partie médiane de l’avant-bras et dans les quatrième
et cinquième doigts indiquent une radiculopathie de
C8, T1. Une diminution asymétrique des réflexes du biceps
et du muscle brachioradial indique une lésion de la racine
C6, et une anomalie du réflexe du triceps suggère une
atteinte de C7 (figure 122.3).
Lombaire
Les radiculopathies lombaires touchent surtout les seg-
ments inférieurs, notamment L4 et L5, les racines supé-
rieures étant beaucoup moins souvent lésées par un
processus comme une hernie discale n’atteignant qu’une
seule racine. Les patients éprouvent une douleur aiguë au
bas du dos irradiant dans la fesse, la région postérolatérale
de la cuisse, la jambe et le pied. La douleur radiculaire
lombaire est généralement aggravée par la flexion du rachis
lombaire et soulagée par la position couchée (extension
lombaire). La radiculopathie L5 cause des douleurs dans la
zone dorsomédiane du pied jusqu’au gros orteil, et une
faiblesse musculaire à la dorsiflexion, à l’éversion et à l’in-
version de la cheville, ainsi qu’à l’extension des orteils, en
particulier du gros orteil. La radiculopathie L4 peut affec-
ter l’extension du genou et causer de la douleur et des
picotements dans la partie antéromédiane de la cuisse et
les zones médianes de la jambe et du pied. Les radiculo­
pathies lombaires hautes (L1, L2, L3) peuvent causer une
douleur au bas du dos irradiant à la face antérieure de la
cuisse et dans la région inguinale, avec une faiblesse mus-
culaire dans la flexion et l’adduction de la hanche. Une
radiculopathie sacrée, particulièrement S1, est fréquem-
ment associée à des lésions des racines L5, et se manifeste
également par une douleur au bas du dos irradiant à l’ar-
rière de la cuisse et de la jambe et, plus bas, dans les régions
latérale et plantaire du pied. En cas de radiculopathie S1,
c’est la flexion plantaire de la cheville et des orteils, ainsi
que l’extension de la hanche et la flexion du genou qui sont
affectées. Une radiculopathie L4 peut atténuer le réflexe
tendineux rotulien, alors que l’achilléen sera touché en cas
de radiculopathie S1. Le test de Lasègue consiste à soule-
ver la jambe étendue du patient couché sur le dos, le mem-
bre étant amené à une hauteur de 30 à 70° au-dessus de
l’horizontale. Si la manœuvre déclenche une douleur irra-
diant dans le membre inférieur, elle confirmera la patho-
logie intrarachidienne impliquant des racines nerveuses
lombaires inférieures. Ce test avec le patient en décubitus
ventral, reproduisant la douleur radiculaire dans la partie
antérieure de la cuisse, est plus utile pour le diagnostic des
radiculopathies lombaires supérieures.
Sténose rachidienne
Cervicale
Une sténose du canal rachidien cervical est le plus souvent
due à une spondylose, dans laquelle des changements dégé-
nératifs des articulations facettaires avec formation d’os-
téophytes, une discopathie dégénérative avec protrusion et
hypertrophie ligamentaire se combinent pour réduire le
canal rachidien et les récessus latéraux conduisant aux fora-
mens intervertébraux. Une sténose cervicale peut aboutir
à des radiculopathies cervicales à plusieurs niveaux et, si
elle est grave, elle peut également provoquer une myélo-
pathie cervicale, c’est-à-dire une compression de la moelle
épinière elle-même. Le diamètre sagittal médian du canal
cervical est normalement de 18 à 21 mm, la moelle épinière
elle-même ayant un diamètre de 7 à 11 mm. Un rétrécis-
sement du diamètre du canal rachidien (12 mm de diamè-
tre ou moins) peut comprimer, de manière intermittente,
la moelle épinière et endommager ainsi le tissu nerveux.
Ces changements sont généralement dégénératifs, c’est-
à-dire de nature acquise, mais ils peuvent être accélérés
chez les patients ayant une sténose congénitale du canal
rachidien. En cas de myélopathie, le tableau clinique peut
inclure des signes d’atteinte de motoneurones supérieurs
comme la spasticité en plus de la faiblesse musculaire, des
réflexes ostéotendineux hyperactifs avec clonus de la che-
ville et redressement des orteils lors d’une stimulation
plantaire. Ces changements peuvent impliquer à la fois les
membres supérieurs et inférieurs et peuvent également
entraîner des troubles intestinaux et vésicaux, notamment
une rétention urinaire et de l’incontinence. Les modifica-
tions sensorielles peuvent être liées à des radiculopathies
cervicales multiples, mais avec la progression de la myélo-
pathie, elles peuvent aussi consister en perte de sensation
des vibrations et de la position des articulations aux extré-
mités des membres inférieurs (figure 122.4).
Lombaire
Une sténose lombaire se développe le plus souvent dans
le bas de la colonne lombaire, son incidence augmentant
chez les patients âgés de plus de 60 ans. La cause la plus
fréquente est une maladie dégénérative progressive de
la colonne vertébrale avec empiétement sur le canal
936 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques

Figure 122.3  Hernie discale cervicale : manifestations cliniques.

Le disque hernié
comprime la racine
nerveuse

Manœuvre de Spurling : une

hyperextension et une flexion
du cou du côté de la lésion Myélographie (vue antéropostérieure)
causent une douleur radiculaire montrant une saillie extradurale
dans la nuque et dans le bras (flèche ouverte) à C6-7

Niveau Signes moteurs (faiblesse) Réflexes Perte de sensibilité

Deltoïde

C5 0

Biceps brachial

Biceps brachial
C6 Réflexe
faible
ou
absent
Triceps brachial

Triceps brachial

C7 Réflexe
faible ou
absent
Interosseux

C8 0

rachidien central, responsable de multiples radiculo­
pathies lombosacrées. Une caractéristique clinique
importante de ces patients est l’aggravation des douleurs
dans le dos et les jambes lors de l’extension de la colonne
vertébrale. La douleur est donc éveillée par la posture
debout et par la marche, induisant ce que l’on appelle la
claudication neurogène ou pseudoclaudication, à distin-
guer du syndrome de claudication vasculaire. Si les dou-
leurs ressenties dans les jambes sont dues à une lésion
neurologique comme celle due à une sténose lombaire,
elles sont soulagées par la position assise, mais non par
le seul fait d’arrêter de marcher comme dans la claudi-
cation vasculaire due à une insuffisance artérielle des
membres inférieurs. Les patients peuvent également
noter que, durant la nuit, la douleur s’aggrave quand ils
sont couchés sur le dos, mais s’améliore s’ils se tournent
sur le côté et fléchissent les genoux, ce qui réduit la
sténose du canal rachidien et la compression des racines
nerveuses. Les patients souffrant de sténose spinale lom-
baire peuvent avoir une démarche antalgique avec les
jambes écartées et une posture voûtée ainsi qu’un signe
de Romberg positif.
 122  j  Radiculopathies : cervicale, lombaire, sténose du canal rachidien 937

Figure 122.4  Spondylose cervicale.

Faiblesse du membre
inférieur se manifestant
par une circumduction
de la jambe à la marche

Des paresthésies
et/ou une parésie
du membre
supérieur peuvent Clonus de la cheville
également survenir

Perte de la sensation des vibrations

Signe de Babinski positif

4
4

Maladie dégénérative avec compression de la moelle épinière : sténose rachidienne idiopathique, la plus
marquée en C4-C5, avec production discale antérieure et hypertrophie du ligament jaune à l’arrière

Une entité particulière, appelée « syndrome de la queue-
de-cheval », est due à la compression des racines nerveuses
lombosacrées au sein du canal rachidien entraînant des
troubles intestinaux et vésicaux. Il s’agit d’une affection
rare, compliquant environ 2 % des hernies discales lombai-
res ; elle requiert immédiatement l’attention médicale et un
traitement. Cliniquement, elle peut se manifester par une
aggravation progressive des symptômes chroniques de sté-
nose spinale lombaire ou, plus généralement, elle se pré-
sente comme un changement aigu de la fonction intestinale
ou vésicale superposée à des antécédents de symptômes de
sténose lombaire. Ce tableau clinique est probablement lié
à une hernie discale aiguë superposée à une sténose spinale
lombaire accentuant le rétrécissement du canal rachidien et
la compression des racines nerveuses sacrées. Les premiers
symptômes vésicaux sont habituellement une rétention uri-
naire qui évolue vers une incontinence. Les patients atteints
du syndrome de la queue-de-cheval signalent aussi une
altération des sensations, ou une anesthésie, dans la région
périnéale ou de l’aine (anesthésie en selle), correspondant
à l’atteinte pathologique de la partie inférieure des racines
nerveuses sacrées. Les douleurs dans les jambes et les symp-
tômes sensoriels, ainsi que la faiblesse motrice, peuvent être
asymétriques.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des radiculopathies cervicales ou
lombosacrées comprend une neuropathie périphérique ou
plusieurs mononeuropathies des membres, qui peuvent
également se manifester par de la douleur, des symptômes
sensitifs et moteurs. Une neuropathie périphérique
938 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques
c­ omprend une polyneuropathie distale ainsi que des poly-
radiculopathies qui peuvent résulter d’une large gamme
d’étiologies acquises ; elles peuvent avoir une origine
inflammatoire, immunitaire ou nutritive, ou encore être
causées par un diabète, une toxine, une infection ou
une tumeur. Une radiculopathie liée à un cancer peut être
due à des métastases dans les vertèbres, aboutissant à la
compression des racines nerveuses ou à leur infiltration ;
il est également possible que la lésion primaire soit un
cancer infiltrant directement les racines nerveuses, comme
peut le faire un lymphome ou une méningite carcinoma-
teuse. Un cancer devrait être fortement envisagé comme
cause sous-jacente aux symptômes des patients souffrant
en permanence de maux de dos qui ne sont pas soulagés,
la nuit, par un changement de position et chez ceux qui
ne répondent pas, après 6 à 8 semaines, au traitement
conservateur, particulièrement chez les patients ayant des
antécédents d’un cancer connu pour former des métasta-
ses vertébrales (sein, prostate, poumon, côlon, mélanome,
myélome multiple). De même, chez les patients souffrant
de douleurs dorsales ne répondant pas aux traitements
conservateurs qui ont de la fièvre, une augmentation de la
vitesse de sédimentation et du nombre de globules blancs,
il faut penser à des causes infectieuses, comme une ostéo-
myélite de la colonne vertébrale ou un abcès épidural. Le
diagnostic différentiel de la myélopathie spondylotique
cervicale inclut les maladies du motoneurone, la sclérose
en plaques, la syringomyélie, une tumeur de la moelle
épinière ou des malformations vasculaires conduisant à la
compression de la moelle épinière.
Démarche diagnostique
Une anamnèse détaillée portant sur le début et le type des
symptômes, sur les facteurs de déclenchement et de soula-
gement ainsi que sur l’évolution des symptômes depuis le
commencement est une première étape essentielle de la
démarche diagnostique. Les antécédents de traumatisme,
de blessure rachidienne antérieure ou d’intervention
chirurgicale et de troubles médicaux comme le diabète ou
un cancer peuvent également être utiles. Un examen neu-
rologique minutieux, avec une attention particulière pour
le système neuromusculaire, est l’étape suivante dans la
localisation des processus sous-jacents à l’origine des symp-
tômes du patient. Il s’agira notamment de tester la force
musculaire et le tonus ainsi que les réflexes ostéotendineux.
Quant à l’examen sensoriel, on recherchera particulière-
ment la perte dermatomale de la sensation à divers stimu-
lus. Il faut aussi examiner la démarche, avec application du
test de Romberg ainsi que de tests mécaniques permettant
de juger de l’amplitude des mouvements du tronc à hauteur
de la hanche. On palpera et inspectera la colonne verté-
brale à la recherche d’une scoliose ou d’autres malforma-
tions osseuses.
Si l’on suspecte une lésion isolée d’une racine nerveuse,
une radiculopathie ou de multiples lésions de racines ner-
veuses (par exemple, en raison d’une sténose du canal rachi-
dien), des tests de laboratoire complémentaires et des études
d’imagerie doivent être demandés en fonction du jugement
de l’examinateur sur la cause de la maladie. Des tests d’élec-
trodiagnostic, en particulier les études de conduction
nerveuse et l’électromyographie, peuvent être utiles pour
confirmer la présence d’une radiculopathie et exclure
d’autres diagnostics possibles tels qu’une neuropathie péri-
phérique ou des mononeuropathies, localiser le niveau des
racines impliquées et fournir des informations sur la chro-
nicité de la lésion ainsi que sur la présence d’une dénervation
active et d’une réinnervation. Ces tests peuvent être parti-
culièrement utiles lorsque de multiples pathologies peuvent
coexister, par exemple lorsqu’un patient diabétique souffre
d’une radiculopathie superposée à une neuropathie périphé-
rique, ou lorsqu’un patient est symptomatique alors que son
examen neurologique a fourni peu de résultats objectifs. Des
tests sanguins, comprenant un hémogramme complet et une
vitesse de sédimentation, devraient être pratiqués immédia-
tement chez les patients suspects d’être atteints d’une infec-
tion responsable de leur radiculopathie, comme ceux qui ont
des antécédents de fièvre récente, d’infection systémique,
d’immunosuppression ou qui ont une sensibilité localisée,
par la palpation, sur les apophyses épineuses associée à l’ap-
parition aiguë ou subaiguë de douleur dorsale ou cervicale.
Chez les patients ayant des antécédents de cancer, une perte
de poids inexpliquée, des douleurs dorsales persistantes ou
ne répondant pas à des mesures conservatrices, la neuro-
imagerie avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
de la région spinale impliquée est importante avec, si possi-
ble, injection de gadolinium. Des tests additionnels peuvent
inclure l’examen du liquide céphalorachidien chez les
patients suspects de métastases leptoméningées (cytologie
du liquide céphalorachidien) ou d’infection (nombre de cel-
lules et cultures). Les patients victimes d’un traumatisme
peu avant l’apparition des symptômes devraient subir une
simple radiographie de la colonne vertébrale, de face et de
profil, ainsi qu’en flexion et en extension. Des radiographies
n’ont qu’une valeur limitée chez les patients souffrant de
douleurs rachidiennes sans antécédents de traumatisme,
mais il faut se rappeler que, chez les patients âgés ayant des
antécédents d’ostéoporose, un traumatisme minime ou
insoupçonné peut conduire à des fractures vertébrales. Pour
les patients atteints d’une maladie dégénérative de la colonne
vertébrale, dont les symptômes s’aggravent, se compliquant
d’anomalies neurologiques malgré un traitement conserva-
teur adéquat, une IRM et, peut-être, une myélographie par
tomodensitométrie devraient être envisagées. Toutefois,
puisque de nombreuses anomalies trouvées sur des études
d’imagerie ne sont pas spécifiques et peuvent également être
découvertes chez des individus asymptomatiques, les résul-
tats devraient être interprétés dans le contexte des antécé-
dents, de l’examen physique et des résultats des tests
d’électrodiagnostic. Pour les patients pouvant être atteints
du syndrome de la queue-de-cheval, une neuro-imagerie par
IRM devrait être effectuée d’urgence, car la confirmation de
 122  j  Radiculopathies : cervicale, lombaire, sténose du canal rachidien 939

Figure 122.5  Traitement chirurgical de la sténose spinale.

Incision

Hernie discale
et compression
nerveuse

Pour corriger la sténose

centrale et périphérique, on
enlève les lames, le processus
épineux et un tiers des facettes

Stabilisation postérieure après

décompression de la sténose spinale

Récessus latéraux
et foramens
intervertébraux
ouverts

Vis insérées
à travers
les pédicules
dans le corps
vertébral
Laminectomie

Stabilisation assurée par un

dispositif de fixation qui relie,
derrière l’articulation,
les vis pédiculaires

Une radiographie montre les vis

pédiculaires et le dispositif de
fixation

cet état et l’instauration d’un traitement précoce sont impor-
tantes en termes de résultats cliniques.
Soins et traitement
Traitement optimal
Chez les patients atteints de radiculopathie ou de sténose
du canal rachidien, les options thérapeutiques vont des
traitements conservateurs à la décompression rachi-
dienne par la chirurgie. Les premiers comprennent la
physiothérapie, les analgésiques, les injections épidurales
de stéroïdes et le repos intermittent, ainsi que la limita-
tion des activités physiques susceptibles d’aggraver les
symptômes. L’histoire naturelle de la radiculopathie
dépend en partie de la cause de la lésion des racines
nerveuses. Chez les patients atteints d’infection, un trai-
tement agressif aux antibiotiques ou, éventuellement, un
drainage chirurgical d’un abcès rachidien sera nécessaire.
En cas de cancer, il faudra recourir à la chirurgie, éven-
tuellement à la chimiothérapie ou à la radiothérapie.
Pour les patients atteints d’une maladie dégénérative de
la colonne comme cause de leur radiculopathie ou
lorsqu’une sténose du canal rachidien cause des radicu-
lopathies à plusieurs niveaux, le traitement optimal est
moins clair, sauf pour les patients atteints gravement ;
chez eux, l’intervention chirurgicale semble la plus rai-
sonnable, car elle semble offrir un avantage clinique peu
940 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques
après la chirurgie (figure 122.5). Chez les patients atteints
du syndrome de la queue-de-cheval, il est certain qu’une
intervention chirurgicale dans les 48 h suivant l’appari-
tion des symptômes a donné de meilleurs résultats clini-
ques qu’une opération après 48 h. Toutefois, chez les
patients atteints de radiculopathie ou de sténose spinale
légère ou modérée, l’histoire naturelle semble être celle
d’une maladie stable ou lentement progressive, pour
laquelle le traitement chirurgical est controversé et s’est
avéré offrir un léger bénéfice à court terme seulement
aux patients atteints d’une sténose spinale modérée à
sévère. La plupart des auteurs admettent que, chez la
plupart des patients présentant une maladie légère ou
modérée, un traitement conservateur d’un minimum de
6 à 8 semaines est souhaitable ; on peut ainsi déterminer
si les symptômes sont persistants ou progressifs. En
outre, lorsqu’une intervention chirurgicale est envisagée,
il faut tenir compte, comme toujours dans ce cas-là, des
préférences du patient et d’éventuelles affections inter-
currentes. Les patients qui développent des signes de
myélopathie cervicale en raison d’une spondylose ou
d’une sténose devraient subir une intervention chirurgi-
cale qui préviendra l’aggravation des lésions de la moelle
épinière.
Éviter les erreurs de traitement
Lors de la prise en charge, les initiatives les plus impor-
tantes concernant les patients suspects de radiculopathie
ou de sténose du canal rachidien sont de rechercher des
signes d’alarme qui pourraient modifier les recommanda-
tions thérapeutiques. Il s’agit notamment de symptômes
et de signes d’une éventuelle infection ou d’un cancer,
d’une myélopathie ou d’un syndrome de la queue-de-che-
val. Ces affections, comme causes de radiculopathie ou
comme conséquences de sténose spinale, requièrent une
évaluation plus poussée et une intervention dès que pos-
sible. Tout retard dans le diagnostic et le traitement expose
au risque de paraplégie et d’incontinence permanente.
Pour une radiculopathie ou une sténose du canal rachidien
légère ou modérée, la littérature médicale actuellement
disponible ne fournit pas de directives claires quant à
l’avantage relatif de la chirurgie par rapport au traitement
conservateur. En effet, l’existence de facteurs trompeurs,
par exemple des anomalies non spécifiques à l’IRM ou
l’histoire naturelle de la maladie, plaide plutôt en faveur
du traitement conservateur. Selon la littérature actuelle-
ment disponible, il ne semble pas désavantageux de retar-
der une intervention chirurgicale chez des patients sans
signaux d’alarme.
Futures directions
Des essais cliniques prospectifs, randomisés et en insu sont
nécessaires à la mise au point de protocoles optimaux pour
le traitement des patients atteints d’une radiculopathie ou
d’une sténose spinale. Des progrès dans les techniques
d’imagerie, comme la possibilité de prendre des clichés
d’IRM sur des patients en position debout ou dans une
posture qui peut être plus révélatrice de la gravité de leur
état, devraient s’avérer particulièrement utiles et l’on espère
disposer de ces procédés dans un proche avenir. De même,
l’expansion des tests électrophysiologiques actuellement dis-
ponibles, incluant éventuellement la stimulation magnéti-
que des racines nerveuses, contribuera également à
l’amélioration du diagnostic et de la localisation de la patho-
logie. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de
ces maladies, des risques et avantages relatifs des diverses
thérapies, chirurgicales ou conservatrices, et des facteurs
prédictifs des résultats aidera les cliniciens à faire des recom-
mandations plus éclairées à leurs patients quant à leur
traitement.
Ressources supplémentaires
Chalk C. Diseases of spinal roots. In : Dyck PJ, Thomas PK, edi-
tors. Peripheral neuropathy. 4 e éd. Philadelphie : Elsevier ; 2005.
p. 1323-37.
Cette excellente revue des corrélations anatomopathologiques de la maladie
radiculaire spinale fournit également une discussion approfondie du diagnostic
différentiel concernant les diverses étiologies de la radiculopathie.
Devereaux MW. Neck and low back pain. Med Clin North Am 2003 ; 87
(3) : 643-62. PMID : 12812407.
Ceci est une revue basique des symptômes et des signes cliniques chez les
patients atteints d’une radiculopathie cervicale ou lombosacrée, ou d’une
myélo­pathie cervicale. Elle fournit une excellente revue des caractéristiques
anatomiques de la colonne vertébrale et de leurs relations avec la
physiopathologie.
Katz JN, Sheon RP. Evaluation of low back pain in older subjects :
­degenerative spinal disease and lumbar stenosis. Accessible à http://
www.uptodate.com. Consulté le 4 février 2007.
Cette revue concise des caractéristiques cliniques et approches thérapeu-
tiques de la sténose spinale lombaire s’intéresse particulièrement aux
signes d’alarme cliniques significatifs dans une population de patients plus
âgés.
Kim SL, Lim RD. Spinal stenosis. Dis Mon 2005 ; 51 (1) : 6-17. PMID :
15805976.
Cette revue basique de l’anatomie et de la physiopathologie de la sténose
lombaire fournit des directives importantes concernant la démarche diagnos-
tique et le traitement.
Lehrich JR, Katz JN, Sheon RP. Approach to the diagnosis and evaluation
of low back pain in adults. Accessible à http://www.uptodate.com.
Consulté le 4 février 2007.
Cette revue exhaustive des caractéristiques cliniques, des résultats des exa-
mens, du diagnostic et du traitement à considérer dans l’évaluation des patients
souffrant de douleurs lombaires décrit clairement les caractéristiques cliniques
et les conséquences des diverses lésions radiculaires.
Lehrich JR, Sheon RP. Laboratory evaluation of low back pain. Accessible
à http://www.uptodate.com. Consulté le 4 février 2007.
Cette revue concise des tests de laboratoire et radiologiques disponibles pour
l’évaluation d’une lombalgie fournit d’excellentes lignes directrices concernant
les caractéristiques cliniques spécifiques et leur impact sur l’orientation de
l’évaluation clinique.
Ronthal M. Cervical spondylosis, ankylosing spondylitis and lumbar disk
disease. In : Noseworthy JH, éd. Neurological therapeutics : principles
and practice. Londres ; Martin Dunitz : 2005. p. 1597-601.
Les auteurs présentent une revue concise des caractéristiques cliniques et des
options thérapeutiques pour les patients atteints de spondylose cervicale ou de
radiculopathie lombaire.
 122  j  Radiculopathies : cervicale, lombaire, sténose du canal rachidien 941
Données probantes
1. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, et al. Cauda equina syndrome
secondary to lumbar disc herniation : a meta-analysis of surgical
outcomes. Spine 2000 ; 25 (12) : 1515-22. PMID : 10851100.
Cette méta-analyse basée sur 42 références a été utilisée pour détermi-
ner l’effet, sur les résultats cliniques, du délai entre la décompression
chirurgicale et l’apparition des signes du syndrome de la queue-de-cheval.
Cet article décrit également le tableau clinique du syndrome de la queue-
de-cheval en comparant les caractéristiques cliniques associées à de bons
ou mauvais résultats chirurgicaux.
2. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al. Long-term outcomes of surgical
and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis : 8 to
10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2005 ;
30 (8) : 936-43. PMID : 15834339.
Dans cette étude, des patients atteints de sténose lombaire, traités soit
par la chirurgie soit de manière conservatrice, ont été suivis à long terme,
les données sur les symptômes et l’évolution clinique étant enregistrées par
le médecin ainsi qu’au moyen de questionnaires remplis par les patients.
3. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane review of the
role of surgery in cervical spondylotic radiculomyelopathy. Spine
2002 ; 27 (7) : 736-47. PMID : 11923667.
Les auteurs présentent une étude limitée à deux essais seulement, mais
fournissent une revue importante de l’intervention chirurgicale en cas de
myélopathie spondylotique cervicale et son calendrier par rapport au
résultat clinique final.
4. Hall S, Bartleson JD, Onofrio BM, et al. Lumbar spinal stenosis.
Clinical features, diagnostic procedures and results of surgical
treatment in 68 patients. Ann Intern Med 1985 ; 103 (2) : 271-5.
PMID : 3160275.
Les auteurs rapportent une des premières études rétrospectives de la
Mayo Clinic sur les caractéristiques cliniques et les résultats chirurgicaux
de 68 patients atteints de sténose spinale lombaire. Il s’agit d’une excel-
lente revue des tableaux cliniques et des résultats de laboratoire chez des
patients atteints de sténose lombaire confirmée par la chirurgie.
5. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar
spinal stenosis in adults : a meta-analysis of the accuracy of CT,
MR and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 158 (5) : 1135-
44. PMID : 1533084.
Dans cette revue des diverses méthodes radiographiques couramment
disponibles pour le diagnostic d’une sténose spinale lombaire, les auteurs
font référence particulièrement à leur sensibilité et à la corrélation des
différentes anomalies avec le tableau clinique et l’état fonctionnel.
6. Niggemeyer O, Strauss JM, Schulitz KP. Comparison of surgical
procedures for degenerative lumbar spinal stenosis : a meta-­analysis
of the literature from 1975-1995. Eur Spine J 1997 ; 6 (6) : 423-9.
PMID : 9455673.
Les auteurs passent en revue les données comparant les résultats clini-
ques de divers traitements chirurgicaux de la sténose spinale lombaire et
les variables cliniques préopératoires qui peuvent influer sur les résultats
cliniques postopératoires.
7. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radi-
cular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical col-
lar. A prospective, randomized study. Spine 1997 ; 22 (7) : 751-8.
PMID : 9106315.
Cet essai clinique prospectif, randomisé, effectué en Suède, a comparé
les résultats cliniques sur une période de 1 an chez des patients atteints
de radiculopathie cervicale et traités de manière chirurgicale ou
conservatrice.
8. Weber H. Lumbar disc herniation : a controlled, prospective study
with ten years of observation. Spine 1983 ; 8 (2) : 131-40. PMID :
6857385.
L’auteur rend compte d’une étude comparative, dans un seul centre,
des résultats cliniques à long terme chez des patients atteints d’hernie
discale lombaire et qui ont été traités de manière chirurgicale ou
conservatrice.