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Journal international de gynécologie et d'obstétrique 81 (2003) 83-92

Éviter la mort et l'invalidité maternelles

Un petit hôpital rentable au Bangladesh : ce que
cela peut signifier pour les soins obstétriques
d'urgence
C. McCord*, Q. Chowdhury
Unité de recherche, projet de santé Gonoshasthaya Kendra, Savar,
Bangladesh

Accepté le 29 janvier 2003

Résumé

La mortalité s'est considérablement améliorée dans la plupart des pays d'Asie du Sud grâce à de modestes progrès
économiques, à une meilleure alimentation et à une combinaison d'éducation sanitaire, de vaccination, de planning
familial et de traitement à domicile de certaines maladies courantes, en particulier la diarrhée et les infections
respiratoires. Cependant, les taux de mortalité sont encore beaucoup plus élevés que dans les régions du monde où les
services de santé sont pleinement développés et la mortalité résiduelle est largement due à des conditions qui
nécessitent des services hospitaliers de base tels que la chirurgie pour les complications de la grossesse, les infections et
les traumatismes, les transfusions, les fluides intraveineux, l'oxygène et les antibiotiques intensifs. Tous ces services
peuvent être fournis dans des installations hospitalières très simples et peu sophistiquées. On a généralement supposé
que le coût de ces installations serait élevé et que la rentabilité serait bien moindre que celle des programmes de
prévention, d'éducation et de soins à domicile. En 1995, notre hôpital de 50 lits dans le Bangladesh rural avait un coût par
jour-patient de 525 takas du Bangladesh (13,15 USD) et un coût par habitant pour la population desservie de 25 takas
(0,62 USD) par an. Chaque mois, 180 patients étaient admis, un tiers d'entre eux souffrant d'affections manifestement
mortelles ou invalidantes qui pourraient être traitées avec succès dans u n tel établissement. Nous avons adapté la
méthode d'analyse coût-efficacité des années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) pour calculer les AVCI (années
de vie sans incapacité) préservées pour chaque patient au cours d'une période de trois mois, en utilisant ce que nous
avons considéré comme des estimations très prudentes de la menace pour la vie et de l'efficacité du traitement. Le coût
total de toutes les activités hospitalières au cours des trois mois a été divisé par la somme des AVCI des patients qui ont
été traités avec succès pour des affections clairement mortelles ou invalidantes, ce qui donne un coût par AVCI de 437
Takas (10,93 USD). Ce chiffre se compare favorablement aux estimations faites par d'autres, à savoir un coût par AVCI de
30 dollars pour la vaccination contre la rougeole, de 20 dollars pour la détection et le traitement à domicile des infections
aiguës des voies respiratoires inférieures, ou de 2 dollars pour la vaccination des femmes enceintes contre le tétanos.
Soixante-deux pour cent des AVCI épargnées provenaient d'activités liées aux soins obstétriques d'urgence. Nous
concluons que des services hospitaliers de base rentables peuvent être ajoutés à la vaccination, au planning familial et à
d'autres services de santé de base actuellement disponibles dans des pays comme le Bangladesh, avec une très faible
augmentation du coût total, et que les avantages qui en découleraient, en particulier pour la mortalité maternelle et
périnatale, seraient considérables.
2003 Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique. Publié par Elsevier Science Ireland Ltd. Tous droits réservés
réservé.

Mots-clés : Rentabilité ; Soins obstétricaux d'urgence ; Hôpital ; Bangladesh

*Auteur correspondant. Adresse actuelle : Département de la santé et de l'hygiène mentale de la ville de New York, New York,
États-Unis. Téléphone : q1- 212-676-2315.
Adresse électronique : cwm1@columbia.edu (C. McCord ).
0020-7292/03/$30.00 © 2003 Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique. Publié par Elsevier Science Ireland Ltd. Tous
droits réservés.
PII : S0020-7292 ( 03 ) 0 0 0 7 2 - 9
84 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92

1. Introduction nombre de décès maternels ait diminué en raison

de la baisse de la fécondité, le risque
d'accouchement (le taux de mortalité maternelle)
La plupart des pays en développement ont connu
reste élevé.
une amélioration spectaculaire de la santé,
accompagnée d'une baisse de la mortalité, en
particulier de la mortalité infantile, au cours des 20
dernières années. Au Bangladesh, la mortalité des
enfants de moins de 5 ans est passée de 247 pour
1000 naissances vivantes en 1960,
à 127 en 1992 w1x. Dans notre zone de projet, les
enfants de moins de 5 ans
est désormais de 75. La quasi-totalité de cette
améliora-
L'amélioration de la situation a été le résultat d'une
modeste amélioration économique (stabilisation du
prix du riz et absence de famine récurrente) et
d'activités de programme menées en dehors des
hôpitaux ou même des cliniques : éducation à
l'utilisation de la solution de réhydratation orale,
vaccination, planification familiale, soins prénatals
et amélioration de l'approvisionnement en eau.
L'amélioration des traitements à domicile par nos
agents de santé et par les praticiens locaux a
probablement aussi joué un rôle important, en
particulier la disponibilité généralisée
d'antibiotiques pour les infections respiratoires et
autres.
Il ne fait aucun doute qu'il était juste de mettre
l'accent, dans le programme initial, sur les activités
communautaires. Dans la plupart des villages du
Bangladesh, il est maintenant généralement admis
que l'immunisation et l'amélioration de l'hygiène
conduisent à une meilleure santé, que certaines
maladies, en particulier la diarrhée et les infections
respiratoires, peuvent être traitées avec succès à
domicile et qu'il est possible et judicieux de contrôler
la fécondité. L'infrastructure gouvernementale
chargée de la vaccination, du planning familial et
d'autres programmes de santé publique a été mise
en place et, malgré ses inefficacités et ses inégalités,
elle a produit d'importants bénéfices. La prise de
conscience croissante, notamment chez les femmes,
qu'il est possible de faire quelque chose pour la santé
est probablement plus importante que n'importe
quel autre facteur. Cette prise de conscience a
entraîné une augmentation considérable de la
demande de soins médicaux modernes et efficaces.
Cependant, il subsiste d'importants problèmes de
santé résiduels, et nombre d'entre eux nécessitent
pour leur résolution des services fournis à
l'extérieur du domicile par des personnes ayant une
formation plus poussée que celle qui est
actuellement disponible dans la plupart des villages.
Ces problèmes sont les suivants :
● Mortalité et morbidité maternelles. Bien que le
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81
qui nécessitent des(2003) 83-92
soins
hospitaliers 85 -
Le taux de mortalité maternelle est
antibiotiques par voie orale et intraveineuse
essentiellement le même qu'il y a 20 ans.
dans le cas d'infections respiratoires et liquides
Même si, aujourd'hui, la plupart des familles
par voie intraveineuse dans le cas de diarrhées
chercheraient de l'aide à l'extérieur du foyer en
graves.
cas de complications lors de l'accouchement,
les installations permettant de fournir de l'aide ● L'interruption médicale de grossesse,
ne sont généralement pas accessibles. généralement par aspiration, est largement
Malheureusement, les soins prénatals ont eu répandue au Bang...
relativement peu d'effet, car les problèmes
conduisant à la mort maternelle surviennent
presque tous pendant ou juste avant
l'accouchement et les "facteurs de risque"
utilisés pour prédire les complications se sont
révélés être des "facteurs de risque".
inefficace en raison d'une faible spécificité et
d'un taux élevé de faux positifs w2x. Il a été
proposé que les réseaux de centres
d'obstétrique d'urgence
devraient être mis en place dans les pays en
développement pour traiter les problèmes
obstétricaux et néonataux plus simples, avec
des hôpitaux de référence pour les
césariennes.
et d'autres problèmesplus complexesw3x. Pratique
tiques au Bangladesh, où l'on trouve des
les patients ne veulent pas être hospitalisés
loin de chez eux et le transport est difficile,
dicte que les hôpitaux de référence doivent
être aussi proches que possible du patient et
donc que les petits hôpitaux desservant des
populations de 200 000 à 300 000 habitants
doivent avoir la capacité de pratiquer des
césariennes et d'autres interventions
chirurgicales de base.
● La mortalité périnatale a diminué lorsque le
tétanos néonatal a été largement éliminé par
l'immunisation maternelle, mais il n'y a
pratiquement plus eu d'amélioration. Dans
notre zone de projet, 74% des pertes de vie
chez les enfants de moins de cinq ans sont
aujourd'hui dues à des décès périnataux et 60%
des décès périnataux sont dus soit à une
insuffisance pondérale à la naissance, soit à des
complications obstétricales. La plupart des cas
d'insuffisance pondérale à la naissance et la
quasi-totalité des décès périnatals d'origine
obstétrique pourraient être évités dans un
établissement doté d'un personnel formé et
équipé pour fournir des soins obstétriques,
réanimer les nouveau-nés (respiration bouche
à bouche et aspiration) et fournir des soins de
soutien aux nourrissons pesant de 1 200 à 2
000 g jusqu'à ce que l'allaitement maternel soit
mis en place.
● Mortalité résiduelle due aux infections aiguës des
voies respiratoires inférieures
Les infections respiratoires et les diarrhées
sont en grande partie dues à des cas graves
86 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92

Il est difficile de trouver des soins pour les qui sous-tendent le calcul d'une "DALY" sont
impérativement...
complications qui surviennent parfois. L'hôpital
est le meilleur endroit pour cela.
Outre ces quatre problèmes les plus courants, il
existe une série d'autres affections graves
fréquemment rencontrées qui ne nécessitent pas de
soins médicaux sophistiqués, mais qui requièrent
une hospitalisation sur le site avec un personnel
compétent, disponible 24 heures sur 24 :
traumatismes, fièvre typhoïde, infections graves à
Shigella, paludisme grave, infections abdominales
aiguës et autres infections chirurgicales majeures en
sont des exemples.
Tous ces problèmes peuvent être gérés
efficacement dans de très petits hôpitaux. Des
cliniques privées apparaissent un peu partout au
Bangladesh pour répondre à ce besoin, mais
malheureusement le coût de ces cliniques est
généralement trop élevé pour les rendre accessibles
à plus d'une fraction de la population. On pense
généralement qu'il serait excessivement coûteux de
fournir les services hospitaliers de base nécessaires à
l'ensemble de la population dans des pays très
pauvres comme celui-ci.
En 1995, notre projet s'est étendu à 50 lits, à un
hôpital de 12 lits rattaché à un projet de santé
rurale, et a amélioré la formation du personnel
hospitalier afin qu'il puisse fournir les services
nécessaires pour soigner les conditions décrites ci-
dessus. Étant donné que le projet fournissait des
services à l'ensemble des 160 000 personnes de la
zone du projet, y compris les plus pauvres, et que
nous essayions de financer le projet autant que
possible par un système d'assurance et de
rémunération progressive à l'acte, il était important
pour nous de savoir combien cet hôpital ajoutait au
coût et d'estimer la rentabilité de l'hôpital par
rapport aux autres services de santé fournis. Dans
cette étude, nous avons calculé le coût total de
l'hôpital pour une période de 3 mois et estimé
l'"efficacité" en termes de décès et de maladies
évités, en utilisant une adaptation de la méthode
"DALY
les méthodes développées par Murray w4x et
utilisées par
Jameson et d'autres pour comparer la rentabilité des
programmes de santé dans les pays en
développementw5x.
Il existe de nombreux concepts et même des
principes moraux.
les questions qui ont été soulevées quant à
l'utilisation de la DALY comme mesure de l'efficacité
en matière de santé
les programmes w6,7x. Nous convenons que les
hypothèses
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology
services deand ObstetricsComme
l'hôpital. 81 (2003)il 83-92
n'y a pas d'hôpital87
Il n'est pas possible d'estimer l'effet des AVCI et
aucun chiffre ne peut constituer l'unique base
d'une décision politique d'allocation de ressources
limitées. Cependant, les AVCI ont été largement
utilisées pour estimer le rapport coût-efficacité
des mesures de santé dans les pays en
développement, et nous n'avons pas connaissance
d'autres tentatives d'application de cette méthode
aux petits hôpitaux de ces pays.

1.1. Le projet et l'hôpital

Gonoshasthaya Kendra est une organisation

non gouvernementale indépendante qui fournit
des services de santé dans 11 zones de projet au
Bangladesh, desservant un total de 400 000
personnes. Le personnel paramédical se rend
régulièrement à domicile pour fournir des
services de vaccination, d'éducation sanitaire, de
soins prénatals et de planning familial, ainsi que
des sels de réhydratation orale (SRO) et un
traitement antibiotique pour la diarrhée et les
infections respiratoires. Les cliniques ont lieu
deux fois par semaine dans les sous-centres et
tous les jours à la clinique adjacente à l'hôpital.
Un programme d'assurance et des frais de service
gradués en fonction du revenu couvrent environ
45% du coût. Les services préventifs sont gratuits
et sont fournis à toutes les personnes de la zone
de service, avec ou sans assurance.
Sur le plus grand site du projet, Savar, qui couvre
Avec une population de 160 000 habitants, il
existe depuis plus de 20 ans un très petit hôpital,
un laboratoire de base et un service de radiologie,
mais le service de chirurgie 24 heures sur 24
n'était pas régulièrement disponible jusqu'à ce
que l'hôpital soit agrandi à 50 lits en janvier 1995.
Quatre centres secondaires dirigent des cliniques
indépendantes et envoient les patients au centre
principal où se trouve l'hôpital. Trois consultants
spécialisés temporaires et trois permanents ont
été ajoutés au moment de l'agrandissement de
l'hôpital, afin de former les médecins généralistes
à fournir des services chirurgicaux de base et
d'autres services. Les consultants temporaires ont
quitté l'hôpital à la fin de l'année 1995 et une
consultation spécialisée est désormais disponible
deux fois par semaine, en provenance de Dhaka, à
20 miles de là.
Les infirmières et les techniciens de laboratoire
de l'hôpital sont les mêmes auxiliaires médicaux
qui effectuent le travail sur le terrain et qui
travaillent à l'hôpital par rotation d'une semaine.
Il y a un technicien en radiologie permanent et
trois auxiliaires médicaux ont été affectés à plein
temps à la surveillance de la salle
d'accouchement, de la salle d'opération et des
88 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92
Dans la cuisine du projet, les familles des patients
fournissent de la nourriture et des soins personnels
aux patients qui ne peuvent pas s'occuper d'eux-
mêmes. Lorsqu'aucune famille n'est disponible, la
nourriture est apportée par le mess du projet et les
ambulanciers paramédicaux prodiguent les soins
infirmiers nécessaires. Il n'y a pas de banque de
sang, mais du sang frais est disponible par typage et
compatibilité croisée avec le sang de la famille ou
d'autres donneurs. Occasionnellement, du sang
commercial est apporté de Dhaka.
Au moment de cette analyse, la quasi-totalité des
soins en salle et environ la moitié des opérations
chirurgicales étaient effectuées par les médecins
généralistes affectés en permanence à l'hôpital.
Depuis janvier 1996, tous les soins d'urgence sont
assurés par le personnel permanent, bien que des
consultants temporaires se rendent encore
régulièrement sur place et pratiquent certaines
opérations non urgentes, comme l'hystérectomie
vaginale. L'augmentation progressive du volume de
travail à l'hôpital s'est poursuivie depuis le départ
des consultants à temps plein. Il n'y a pas eu de
changement dans les résultats des traitements,
comme nous le verrons plus loin.
2. Méthodes
L'année de vie corrigée
de l'incapacité (AVCI) est calculée en estimant le
nombre d'années de vie préservées ou d'incapacités
évitées grâce à une activité de santé, en "ajustant"
le nombre absolu d'années pour tenir compte de
l'hypothèse selon laquelle une année de vie
préservée ou d'incapacité évitée aujourd'hui vaut
plus qu'une année préservée dans de nombreuses
années à l'avenir. Le nombre absolu d'années
sauvées est calculé en soustrayant l'âge auquel un
patient pratique une activité de santé de l'espérance
de vie moyenne dans un endroit où les conditions de
santé sont bonnes et en multipliant ce résultat par
une estimation de l'efficacité de l'activité de santé
en matière de prévention des décès ou des
incapacités. Ce nombre absolu d'années est ensuite
"actualisé" à un taux de 3 %, de la même manière
qu'une banque actualiserait un prêt vendu à une
autre banque, afin de tenir compte de la valeur
relative supposée d'une année de vie aujourd'hui et
d'une année de vie une ou plusieurs années plus
tard. Pour une population bénéficiant d'un
programme, la répartition par âge et l'incidence de
la maladie dans la population concernée sont mises
en relation avec l'efficacité estimée du programme
afin de calculer le nombre d'AVCI produites par le
programme. Le coût total du programme peut alors
être divisé par
les AVCI pour obtenir le coût par AVCI. Dans le
présent document, nous avons évalué chaque
patient admis dans notre hôpital au cours d'une
période de trois mois, en utilisant ce que nous
estimons être des estimations très prudentes du
risque de décès ou d'invalidité et de l'efficacité du
traitement pour parvenir à une estimation de l'AVCI
pour chaque patient. Si le risque de décès ou
d'invalidité était considéré comme inférieur à 5 %, il
était noté "0", de sorte que, même si la grande
majorité des patients présentaient des affections
aiguës et traitables, seuls 33 % des patients admis
contribuaient au total des AVCI au cours des trois
mois. Le coût total de l'hôpital pour tous les patients
a ensuite été divisé par la somme des AVCI obtenues
pour obtenir le coût par AVCI de l'hôpital en tant
que programme.
Le coût de l'hôpital a été calculé pour 3 mois, du
20 juillet au 20 octobre 1995. Tous les coûts ont été
inclus - le coût des consultants, qui étaient tous
présents à l'époque, ainsi que le coût amorti de
l'équipement, du mobilier et de la construction de
l'hôpital de 50 lits (tableau 1). La plupart des
membres du personnel travaillant à l'hôpital ont été
affectés à d'autres parties du projet, mais le nombre
total de jours-personnes du personnel de différents
niveaux affecté à l'hôpital au cours des trois mois a
pu être calculé et ce nombre a été multiplié par le
salaire moyen et les avantages sociaux de cette
catégorie de travailleurs. Aucune tentative n'a été
faite pour analyser le coût d'une activité spécifique,
telle que l'EmOC, séparément du coût total de
l'hôpital, puisque l'objectif était de démontrer le
rapport coût-efficacité de l'hôpital dans son
ensemble.
Les rondes quotidiennes dans l'hôpital sont
effectuées par le
Le personnel hospitalier supérieur, le médecin
affecté au service par rotation hebdomadaire et au
moins l'un des consultants temporaires. Toutes les
sorties ont été analysées chaque semaine et
classées en fonction du diagnostic, du traitement,
de la gravité de la maladie (en termes de menace
pour la vie ou de possibilité d'invalidité permanente
en l'absence de traitement hospitalier) et de
l'efficacité du traitement pour sauver la vie ou
prévenir l'invalidité.
Un système de notation a été mis au point pour la
gravité de la maladie et l'efficacité du traitement
(tableau 2). Le score de gravité pour les décès
évités estime le pourcentage de risque de décès si un
patient donné n'avait pas accès à un hôpital mais
avait accès au traitement médical disponible dans les
villages proches de notre hôpital et de notre projet.
Nous pensons avoir utilisé des
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92 89

Tableau 1
Gonoshastathaya Kendra Hospital, Savar : résumé du coût total pour 3 mois

ArticleBangladesh Takas
Salle d'opération 256 000
Quartiers 497 000
Services publics, entretien, blanchisserie et transport 187 000
Consultants 285 000
Administration 49 000
Rayons X 21 500
Pathologie 37 500
Stagiaires (coût net) 60 000
Subvention alimentaire pour 25 équivalents temps plein travaillant à l'hôpital 15 000
Coût de construction de l'hôpital (amorti sur 30 ans)s 38 000
Total 1 446 000
Recettes provenant des honoraires des patients (3 mois) 452 000
Coût net pour 3 mois (coûts moins honoraires) 979 000
Coût par jour-patient :(Takas 1 446 000)/2754 jours-patients
Bangladesh Takas 525
US$ 13.15
Coût net par jour-patient : (Takas 979 000)/2754 jours-patients
Bangladesh Takas 361
US$ 9.00
santé.

des normes conservatrices pour appliquer ces

scores à des cas individuels : une césarienne
pratiquée pour un travail obstrué avec un stade
actif du travail prolongé au-delà de 2 heures serait
généralement évaluée comme une menace de
moins de 5% (donc zéro) pour la vie de la mère et
de 10% pour la vie de l'enfant. La même opération
effectuée pour un mensonge transverse avec
prolapsus de la main a été évaluée comme une
menace de plus de 95 % pour la vie de la mère et de
l'enfant. L'appendicectomie pour une appendicite
aiguë sans rupture ni gangrène a été évaluée
comme une menace de 10% pour la vie, car la
plupart de ces patients répondront aux
antibiotiques, au moins temporairement. La rupture
de l'appendice ou l'ulcère perforé avec péritonite
généralisée ont été notés "plus de 95 %". Une
diarrhée sévère nécessitant une perfusion
intraveineuse parce que le patient ne réagit pas à la
réhydratation orale a reçu un score de 50 % de
menace pour la vie, parfois plus élevé si le patient a
été admis en état de choc. Si un patient hospitalisé
souffrant de diarrhée répondait à la réhydratation
orale sans supplémentation i.v. ou avec seulement
une petite quantité de liquide i.v., la menace vitale
était considérée comme inférieure à 5 %, voire
nulle.
Étant donné que la plupart des patients
considérés comme ayant une
Les cas de danger de mort étaient des urgences
aiguës, l'évaluation de l'efficacité était
généralement simple : 100 % si le patient était en
bonne santé, 100 % si le patient était en bonne
90 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92

et 0 si le patient est décédé. Pour les maladies

infectieuses majeures (comme la fièvre typhoïde
et la pneumonie), seules des estimations
approximatives ont pu être faites, étant donné
que presque tous les patients avaient reçu des
antibiotiques de l'extérieur et que notre rôle
consistait à modifier les antibiotiques si
nécessaire et à administrer des liquides par voie
intraveineuse, de l'oxygène et d'autres soins de
soutien. En général, ces patients, s'ils semblaient
proches de la mort à leur arrivée, étaient évalués
à 50 % pour la menace vitale et à 100 % pour
l'efficacité s'ils survivaient. S'ils n'étaient pas si
graves à l'admission, ils recevaient une note de 10
% pour la menace vitale.
Le système d'évaluation du handicap était le
même
que celle utilisée par Murray pour calculer les
années de vie corrigées de l'incapacité w4x.
Années de vie corrigées de l'incapacité préservées
en tant que
Les AVCI résultant de l'activité hospitalière ont
été calculées pour chaque patient admis au cours
de la période de 3 mois étudiée avec une
pathologie représentant une menace significative
pour la vie ou la capacité physique, en utilisant les
méthodes décrites dans le tableau 2. La somme
des AVCI pour
tous les patients a été calculé et le coût par année
de vie corrigée de l'incapacité a été calculé comme
suit :
Coût par DALY s
(Coût total de l'hôpital en 3 mois)
(Somme des AVCI pour tous les patients au cours des trois
mêmes mois)
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92 91

Tableau 2
Système de
notation

ScoreGravité de la maladie
1. 0Au-dessus de 95% mortelle sans traitement hospitalier
0, 875-94% mortelle sans traitement hospitalier
0, 525-74% mortelle sans traitement hospitalier
0, 15-24% mortelle sans traitement hospitalier
0.0 <5% de risque de décès en l'absence de traitement hospitalier
Gravité du handicap
0,9 A besoin d' aide pour les activités de la vie quotidienne telles que l'alimentation,
l'hygiène personnelle ou l'utilisation des toilettes
0,8Au besoin d' une aide pour les activités instrumentales de la vie quotidienne telles que
la préparation des repas, les courses ou les travaux
ménagers
0, 6Capacité limitée d' effectuer la plupart des activités dans tous les
domaines suivants : loisirs, éducation, procréation ou profession
0, 4Capacité limitée d' accomplir des activités dans au moins
deux des domaines suivants : loisirs, éducation, procréation ou profession
0, 2Capacité limitée d 'effectuer la plupart des activités dans l'un des
domaines suivants : loisirs, éducation, procréation ou profession
0, 1Capacité limitée d 'accomplir au moins une activité dans l'un
des domaines suivants : loisirs, éducation, procréation ou profession
Efficacité du traitement (pour la vie ou l'invalidité)
1.0Plus de 95% de chances de guérison permanente de ce problème
0, 875-94% de chances de guérison permanente
0, 525-74% de chances de guérison permanente
0, 15-25% de chances de guérison permanente
0.0 <5% de chances de guérison permanente
AnnéesAge Espérance de vie actualisée
32 Nouveau-né
34Age 0-4.9 ans
36Age 5-24 ans
30Age 25-29 ans
25Age 39-39 ans
20Age 49-49 ans
14Age 50-59 ans
8Age 60-69 ans
Années de vie préservéessévéritéXefficacité Xespérance de vie actualisée. Somme des AVCI ssomme des années de
vieqsomme des années d'invalidité.

Étant donné que le risque vital était inférieur à 5 3. Résultats

% pour la plupart des patients, le nombre d'AVCI ne
concerne que les patients souffrant d'affections
graves et immédiatement mortelles et ne tient pas
compte des activités hospitalières qui auraient pu
prévenir des décès dans des conditions moins graves
ou à l'avenir. Les prestations normales et le
traitement du paludisme ou d'autres infections sans
complications, par exemple, ne sont pas inclus. Le
coût total est le coût total pour tous les patients et
tous les aspects du fonctionnement de l'hôpital.
Du 20 juillet au 19 octobre 1995, 541 personnes
ont été admises à l'hôpital (tableau 3). Soixante-
huit pour cent venaient de la zone du projet et 32 %
de l'extérieur. Quarante-cinq pour cent étaient
couverts par le programme d'assurance
Gonoshasthaya Kendra. Soixante pour cent étaient
des femmes et 33 % des patients venaient pour des
problèmes obstétriques ou gynécologiques. Il y a eu
192 opérations, dont 118 urgences.
92 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92

Tableau 3 gynécologique, ce qui reflète un nombre

Sorties de l'hôpital Gonoshastathaya Kendra, Savar, Bangladesh, relativement important de patients.
du 20 juillet 1995 au 20 octobre 1995

Diagnostic de
so
rtieCondi
tion de
sortie
Vivant Morts
Obstétrique 136 1
Gynécologie 41 0
Traumatisme 73 2
Abdomen aigu 20 1
Infection chirurgicale 15 0
Gastrite et ulcère 30 1
Infection aiguë des voies respiratoires 20 1
inférieures
Diarrhée 18 0
Dysenterie 13 2
Empoisonnement 18 3
Morsure de serpent 6 1
Fièvre d'origine incertaine 13 0
Malaria 11 0
Fièvre typhoïde 5 0
Tuberculose 10 0
Abcès pulmonaire, empyème, 5 0
pneumothorax
Cirrhose 3 1
Insuffisance rénale 2 1
Insuffisance cardiaque 7 0
Autres 95 0
Total 541 14
Numéro Pource
Médical 142 ntage
26
Obstétrique et gynécologique 178 33
Pédiatrie 64 12
Chirurgie 157 29
Total 541 100

Relativement peu de patients sont venus en raison

de problèmes chroniques - les tumeurs,
l'insuffisance cardiaque, la cirrhose et l'insuffisance
rénale ne représentent ensemble que 6 % des
admissions. Il y a eu 14 décès, dont quatre décès
opératoires (2,1 % de mortalité opératoire et 2,6 %
de mortalité hospitalière).
Il y a eu 137 patientes obstétricales, dont 70 ont
eu besoin d'une assistance médicale.
Le tableau 4 résume les résultats de ces opérations.
Le pourcentage de césariennes est élevé (38%),
reflétant la proportion très élevée d'accouchements
compliqués (Tableau 5). Il y a eu un décès maternel.
L'estimation des années de vie corrigées de
l'incapacité
préservés par cette activité hospitalière sont
résumés dans le tableau 6. La plupart d'entre eux
proviennent de l'activité obstétrique et
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92 93
La proportion de patients en gynécologie-
obstétrique et le grand nombre de décès de
nourrissons évités. Néanmoins, près de 40 % des
AVCI proviennent d'activités pédiatriques,
médicales et chirurgicales générales.
Lorsque le coût total de l'hospitalisation est
divisé par les années de vie corrigées de
l'incapacité au cours des trois mêmes mois, le
résultat est le coût par année de décès ou
d'incapacité évitée (tableau 6) :

Takas 1 446 000

Coûts totaux
3308.6
sTakas 437 /DALY
10,83 $US par AVCI
Takas 979 000
Coûts nets
3308.6
sTakas 296 /DALY
7,40 $US par AVCI

Si l'on compare ce chiffre au coût par AVCI de

divers programmes de santé de pays en
développement, tel qu'il a été estimé par Jameson
et d'autres (tableau 7), il apparaît clairement qu'un
petit hôpital lié à un programme actif de santé sur
le terrain peut être l'une des activités les plus
rentables de la liste, avec un coût légèrement
supérieur à 1,5 million d'euros par an.

Tableau 4
Cas obstétriques admis à l'hôpital Gonoshastathaya Kendra,
Savar, Bangladesh, du 20 juillet au 20 octobre 1995

Grossesses et complications de la grossesse Nombre de

Accouchements normaux 56
Accouchements anormaux 52
Complications de l'avortement 27
Grossesse extra-utérine 2
Total 137
Opérations obstétricales
Césarienne 41
D&C 23
Salpingectomie 2
Extraction du placenta 2
Suture du col de l'utérus 1
Hystérectomie d'urgence 1
Total 70
Décès
Maternelle (éclampsie) 1
Fœtus mort à l'admission 9
Mort fœtale après l'admission 2
Total des décès fœtaux 11
94 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92

Tableau 5 Tableau 6
Accouchements compliqués à l'hôpital Gonoshastathaya Années de vie corrigées de l'incapacité
Kendra,
Savar, Bangladesh, du 20 juillet 1995 au 20 octobre 1995
La vie Nouveau- Handicap Total
né
Complications Nombre années années de années
vie
Présentation du siège 3 Médical 177.0 6.5 183.5
Mensonge transversal 6 OB /GY 897.5 1024.3 125.4 2047.2
Présentation du visage 2 Pédiatrie 371.5 10.8 382.3
Présentation des sourcils 1 Chirurgie 459.4 236.3 695.7
Occiput postérieur 1 Total 1905.4 1024.3 378.9 3308.7
Autre travail obstrué 19
Hémorragie antepartum 4 Coût total par AVCI sTs 1 446 000 /3308,7 AVCI sTs
Hémorragie du post-partum 1 437s$10,93. Coût net par AVCI sTs 979 000 /3308,7sTs
296s$740
Retenue du placenta 2
Rupture prématurée des membranes 3
Pré-éclampsie et éclampsie 10 Le nombre de cas obstétricaux avec complications
Total 52 est resté légèrement inférieur à 50 % et le taux de
létalité pour les complications obstétricales est
que la vaccination contre le tétanos néonatal ou les resté inchangé, à 2 %. Le taux de césarienne est
programmes de traitement de la tuberculose ( ), tombé à 28%.
mais moins que les SRO pour la diarrhée ou la
vaccination contre la rougeole et à peu près la même 4. Conclusions
chose que la distribution de vitamine A.
Les deux consultants chirurgicaux permanents Plusieurs facteurs importants contribuent à
sont partis juste après l'achèvement de cet examen. l'efficacité d'un hôpital comme celui-ci. Le plus
A ce moment-là, les médecins généralistes locaux important, probablement, est le travail accompli
(plusieurs d'entre eux ayant plus de 5 ans auparavant pour contrôler les principales causes de
d'expérience dans le projet GK) étaient capables de mortalité, améliorer l'hygiène et la nutrition et faire
prendre en charge de manière indépendante la prendre conscience, en particulier aux femmes, que
plupart des urgences rencontrées. Depuis novembre des soins médicaux appropriés peuvent à la fois
1995, presque tous les traitements d'urgence sont prévenir et traiter les principales causes de
supervisés par ces médecins, bien que des morbidité et de mortalité. En 1973, presque aucune
consultants temporaires continuent leurs visites femme ne venait accoucher chez nous, et encore,
deux fois par semaine et effectuent des généralement à un stade avancé d'une complication.
interventions chirurgicales non urgentes. L'examen En 1995, 15 % des femmes de notre zone de projet
de l'expérience obstétrique au cours des 4 mois ont accouché en institution, la plupart d'entre elles
suivant le 1er novembre 1995 montre une dans notre hôpital. Cette amélioration de la santé
augmentation de 10 % des admissions obstétricales
; le pourcentage d'admissions obstétricales a
augmenté de 10 % par rapport à l'année
précédente.

Tableau 7
Estimation du coût par année de vie corrigée de ) de diverses interventions sanitaires dans les pays en
l'incapacité (AVCI) développement
Intervention Coût par DALY
Détection et traitement de l'ALRI $20
SRO pour la diarrhée $35
Promotion de l'allaitement maternel $30
Vaccination contre la rougeole $15
Vaccination contre le tétanos $ 2
Distribution de la vitamine A $ 9
Traitement de la tuberculose $ 3
Hôpital Gonoshasthaya Kendra, Coût total par DALY $10.93
Coût net par DALY $ 7.40
(Les coûts autres que ceux de l'hôpital GK sont des estimations des coûts du programme, tirées de Jamesonw5x. Lorsqu'une
fourchette d'estimations était donnée, c'est l'estimation la plus basse qui a été retenue).
 C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology and Obstetrics 81 (2003) 83-92 95

L'hôpital et le projet de terrain sont raisonnable du coût réel, mais cela prendra du temps.
complémentaires plutôt que concurrents et
continueront de l'être. L'hôpital et le projet sur le
terrain sont complémentaires plutôt que
concurrents et continueront à l'être.
L'autosélection est un autre facteur. Nous avons
eu très peu d'admissions pour des pathologies que
nous ne pouvions pas soigner. Le coût de
l'hospitalisation est faible, mais il est élevé pour les
personnes pauvres. Les difficultés rencontrées par
une famille pour amener un patient à l'hôpital avec
les moyens de transport disponibles et pour
s'occuper de lui pendant son séjour à l'hôpital sont
importantes. Les gens apprennent rapidement ce
que l'hôpital peut et ne peut pas faire, et se
comportent en conséquence. La proportion de cas
graves et guérissables était un peu plus élevée chez
les personnes venant de l'extérieur de la zone du
projet que chez celles venant de l'intérieur (37 %
contre 31 %), ce qui suggère qu'il s'agit
véritablement d'une autosélection et non d'une
orientation sélective de la part du personnel du
projet.
Une composition différente des cas aurait pu
entraîner des coûts plus ou moins élevés. Nous
avons observé des schémas similaires dans d'autres
petits hôpitaux d'Asie du Sud, d'Afrique et des
Caraïbes, probablement le résultat du même type
d'autosélection par les familles des patients, qui
privilégient les affections aiguës et traitables.
Le faible coût et la rentabilité élevée de ce type
de petit hôpital peuvent être reproduits au Bangla-
desh. Si le réseau existant de ces établissements de
santé peut être étendu et doté des compétences et
des ressources nécessaires, les avantages pour la
santé seront énormes, notamment en ce qui
concerne la fourniture de soins obstétricaux
d'urgence. Le problème n'est pas le coût, mais le
recouvrement des coûts auprès des personnes très
pauvres qui ont besoin de ces services. Grâce à
notre système de tarification progressive, nous ne
recouvrons que 30 % des coûts hospitaliers. Les frais
d'assurance de nos projets n'ont jamais couvert le
coût total du projet sur le terrain ( ) et ne sont donc
d'aucune aide pour l'hôpital. En outre, 32 % de nos
patients viennent de l'extérieur de la zone du projet.
Beaucoup d'entre eux sont très pauvres et se
présentent avec des pathologies émergentes qui ne
peuvent pas être refusées. Nous savons que les
pauvres dans les villages dépensent une grande
partie de leurs revenus pour les soins de santé et
nous continuons d'espérer que la disponibilité de ce
type de service hospitalier permettra d'augmenter
nos primes d'assurance à une fraction plus
 96 solution
C. McCord, Q. Chowdhury / International Journal of Gynecology andtechnique
Obstetrics? 81 (2003) 83-92
Vingt-cinq ans d'expérience en matière
d'assurance maladie et de barèmes d'honoraires
gradués en fonction des revenus ne nous rendent
pas optimistes quant à la possibilité de recouvrer
l'intégralité des coûts tout en continuant de
bénéficier d'une aide financière de la part de
l'État.
prendre soin de l'ensemble de la population que
nous desservonsw8x.
Quatre-vingt-cinq pour cent des habitants de notre
région sont
pauvres. Ils consacrent 80 % ou plus de leurs
revenus à l'alimentation. Dans cette situation,
l'assurance devient un luxe, même si elle peut
être considérée comme un bon investissement.
La subvention nécessaire est très faible - le
coût net de l'hôpital par habitant dans notre zone
de projet est de 25 Takas (62 cents, US) par an.
Le gouvernement est accablé par des
programmes coûteux de planification familiale,
d'immunisation, etc. qui contribuent à notre
propre programme, et n'est pas en mesure de
fournir ce type de subvention aujourd'hui. Il faut
trouver des moyens imaginatifs de fournir une
subvention modérée par l'intermédiaire des
coopératives et d'autres organisations locales,
probablement avec une aide extérieure.

Remerciements

Nous sommes redevables à Beauti Rani Dey,

Arjina Begum, Hazrat, Mamtaz Begum, Shahara
Azad, Lonia Rahman, Shahdat Hussain, George
Povey, Steve Gordon et Zafrullah Chowdhury, qui
ont tous contribué de manière importante à la
production de ce document.

Références

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est-elle efficace ? Une revue des preuves. Genève :
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social mobilization in Bangladesh : the organization and
functioning of two health insurance schemes (Le potentiel
de la mobilisation sociale au Bangladesh : l'organisation et
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