Nom complet :

No de téléphone :
Adresse complète :
Depuis quand habitez-vous à cette adresse? Si 6 mois et moi, quelle est votre adresse
précédente?
Adresse courriel :

Date de naissance :
État civil :
Fumeur ou non fumeur?
Avez-vous un diplôme universitaire? Si oui, exerce-t-il un métier en lien avec son diplôme
universitaire?
Profession / Employeur?
Date d’obtention du permis de conduire :
Depuis quand avez-vous un véhicule assuré à votre nom?
No de permis de conduire :
Avez-vous eu des cours de conduite?
Avez-vous des antécédents criminels? Si oui, j’aurai besoin d’une copie du plumitif
Avez-vous déjà eu une suspension de permis de conduire?
Avez-vous eu des infractions au code de la route dans les 3 dernières années?
Avez-vous eu des réclamations dans les 6 dernières années? Si oui, quand? Responsable ou
non responsable? Combien l’assureur a payé?
Avez-vous déjà fait faillite? Si oui, depuis quand en est-elle libéré? Combien de temps à durée la
faillite?

Qui est votre assureur actuel?

Depuis combien de temps êtes-vous assuré auprès de cet assureur?
No de police actuelle :
Avez-vous déjà été refusé ou annulé par un autre assureur?
No de série du véhicule :
Marque, modèle, année du véhicule :
Prix payé à l’achat :
Est-ce que le véhicule était neuf, usagé ou démonstrateur à l’achat?
Date d’achat du véhicule :
Le véhicule avait combien de kilométrage à l’achat?
Est-ce que le véhicule est modifié ou reconstruit?
Est-ce qu’il y a un burinage sur le véhicule? ( TAG, Sherlock.. )
Est-ce que le véhicule est à votre nom seulement?
Est-ce que le véhicule est utilisé pour aller au travail ou à l’école? Si oui, combien de km pour se
rendre?
Combien de kilométrage annuel ferez-vous avec le véhicule?
Y’a-t-il une utilisation pour affaire? Si oui, combien de km pour affaire par an?
Faites- vous du transport de personnes, marchandises ou autre avec le véhicule?
Y’a-t-il un financement sur le véhicule? Si oui, j’aurai besoin des informations complètes du
créancier.
Est-ce que le véhicule sera en location? Si oui, j’aurai besoin des informations complètes du
locateur ainsi que la durée de la location.
Quelles sont les protections désirées?
Les informations suivantes doivent être transmises pour chacun des conducteurs;
Nom complet :
No de téléphone :
Adresse complète :
Depuis quand habitez-vous à cette adresse? Si 6 mois et moi, quelle est votre adresse
précédente?
Adresse courriel :

Date de naissance :
État civil :
Fumeur ou non-fumeur?
Avez-vous un diplôme universitaire? Si oui, exerce-t-il un métier en lien avec son diplôme
universitaire?
Profession / Employeur?
Date d’obtention du permis de conduire :
Depuis quand avez-vous un véhicule assuré à votre nom?
No de permis de conduire :
Avez-vous eu des cours de conduite?
Avez-vous des antécédents criminels? Si oui, j’aurai besoin d’une copie du plumitif
Avez-vous déjà eu une suspension de permis de conduire?
Avez-vous eu des infractions au code de la route dans les 3 dernières années?
Avez-vous eu des réclamations dans les 6 dernières années? Si oui, quand? Responsable ou
non responsable? Combien l’assureur a payé?
Avez-vous déjà fait faillite? Si oui, depuis quand en est-elle libéré? Combien de temps à durée la
faillite?