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LA POLYKYSTOSE RENALE AUTOSOMIQUE

DOMINANTE (PKAD)

INTRODUCTION

DEFINITION

La PKAD est une affection génétique, héréditaire, non liée au sexe, à transmission dominante,
caractérisée par le développement progressif de kystes dans les 2 reins et de manifestations extra-rénales

INTERET

Epidémiologique :

- C’est la plus fréquente des maladies rénales héréditaires : 1/1000 naissances dans la population
et 8- 10% des causes d’insuffisance rénale chronique (IRC) en France, 3% des causes d’IRC en
milieu hospitalier en Côte d’Ivoire en 2012
- Gènes responsables : PKD1 (85% des cas), PKD2 (15% des cas) et autres : GANAB et
DNAJB11 (< 1% des cas)

Diagnostic : le diagnostic est aisé grâce à l’échographie mais parfois on a recours à la génétique dans
certaines situations singulières

Thérapeutique : la meilleure connaissance de la pathogénie a permis la proposition de pistes

thérapeutiques permettant de freiner la progression de kystes et par-delà l’IRC. Il s’agit du
TOLVAPTAN qui est un antagoniste des récepteurs V2 de l’ADH

Pronostic : l’évolution est émaillée de plusieurs complications

- Fonctionnel rénal : survenue d’IRC

- Vital : peut être engagé devant certaines complications telles que l’anévrysme des artères
cérébrales

OBJECTIFS

1. Définir la PKAD

2. Expliquer la pathogénie de la PKAD

3. Décrire les signes cliniques et paracliniques de la PKAD

4. Décrire les complications rénales de la PKAD

5. Citer les manifestations extra-rénales de la PKAD

6. Conduire le traitement de la PKAD

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I- GENERALITES

I-1- Rappels de l’anatomie fonctionnelle rénale

L’unité fonctionnelle du rein est le néphron comprenant 2 parties : le glomérule entouré de la capsule
de Bowman et le tubule comprenant 4 parties : le tube contourné proximal (TCP), l’anse de Henle (AH),
le tube contourné distale (TCD) et le canal collecteur (CC).

La réabsorption de l’eau au niveau du canal collecteur est sous la dépendance de l’hormone

antidiurétique (ADH) par expression des aquaporines induite par sa liaison à son récepteur V2 au pôle
baso-latéral des cellules du tube collecteur

Le tubule rénal est tapissé d’un épithélium fait de cellules épithéliales portant des cils. Ce cil, appelé cil
primaire, est un prolongement cellulaire mobile. Le rôle des cils est l’évacuation des fluides et le
maintien de la différenciation cellulaire.

Dans l’organisme, d’autres structures canalaires (canaux biliaires, canaux pancréatiques…) sont
également tapissés d’un épithélium fait de cellules épithéliales comportant des cils

Les Polycystines 1 et 2, produits des gènes PKD1 et PKD2 et protéines des cils primaires, jouent un rôle
dans le fonctionnement du cil primaire et forment un complexe au niveau de ce cil primaire.

I-2- Pathogénie

Elle est complexe et non encore complètement élucidée

Dans la PKAD, il y a une mutation des gènes PKD1 et PKD2. Ceci va entrainer une inactivation et une
perte de fonction de la polycystine, donc une anomalie de fonctionnement du cil primaire appelée
ciliopathie. Ceci aboutit à une prolifération anarchique des cellules de l’épithélium du tubule puis
formation de kystes. Ces cellules anormales ont une sensibilité accrue pour le récepteur V2 de l’ADH
qu’elles vont stimuler, ce qui va entrainer une sécrétion et accumulation de fluide, et une augmentation
de la taille des kystes. Les kystes proviennent initialement de la dilatation du tubule et en grossissant,
ils se détachent du tubule. Seuls 2 à 5% des tubules sont le siège de développement de kystes et tous les
segments du néphron sont intéressés.

La formation des kystes se voient également dans d’autres organes (foie, pancréas, rate, ovaires) à partir
de l’épithélium canalaire. La PKAD est donc une maladie systémique

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Le développement des kystes est progressif, ce qui explique que la maladie apparaît plus tardivement et
est manifeste chez les adultes. Les premiers signes apparaissent avec un retard de 5 à 20 ans par rapport
à la formation des kystes. Les manifestations cliniques sont liées à la croissance des kystes :

- Etirement de la capsule rénale → douleurs lombaires

- Rupture des vaisseaux → hématurie, hémorragie intra-kystique
- Compression des vaisseaux → activation du système rénine angiotensine aldostérone → HTA
- Compression des tubules → lithiase, infection urinaire
- Compression des organes de voisinage → troubles du transit, anorexie, reflux gastro-oesophagien
- Destruction du parenchyme rénale, inflammation, fibrose → insuffisance rénale chronique

II- SIGNES

II-1 : Type de description : Forme symptomatique de l’adulte

II-1-1 : Clinique

A/ Circonstances de découverte

- Fortuite à la palpation abdominale de gros rein bilatéral

- Manifestations rénales : hématurie macroscopique, douleurs lombaires
- Bilan d’une HTA ou d’une insuffisance rénale

B/ Interrogatoire

 Antécédents

- Histoire familiale de PKAD

- Insuffisance rénale dans la famille : chez les ascendants, les collatéraux

 Signes fonctionnels : douleurs lombaires, colique néphrétique, hématurie macroscopique

C/ Examen physique

 Examen général : +/- HTA (PA ≥ 140/90 mmHg)

 Appareil uro-génital : examen des fosses lombaires

- Inspection : +/- voussure des fosses lombaires

- Palpation des fosses lombaires : met en évidence une masse du flanc réalisant un contact lombaire
et un ballotement rénal, ce qui traduit un gros rein. Ce gros rein est bilatéral, irrégulier, bosselé

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II-1-2 : Paraclinique

A/ Imagerie

 Echographie rénale

C’est l’examen de référence, facile à réaliser, non invasif

Elle montre 2 reins de taille augmentée (longueur > 12 cm), comportant des kystes (cavités à contenu
liquidien, anéchogènes ou hypoéchogènes), de taille différente (0,5 - 5cm), disséminées dans tout le
parenchyme rénal des 2 reins (corticale et médullaire)

 Scanner rénal sans et avec injection de produit de contraste iodé

Il a une sensibilité supérieure à celle de l’échographie. Il n’est pas prescrit en routine

 Imagerie par résonnance magnétique

Peut détecter de très petits kystes (taille de 2-3 mm de diamètre). Il est rarement prescrit en routine

B/ Génétique moléculaire

Non réalisée en routine sauf en cas de doute diagnostique et en l’absence d’histoire familiale de PKAD

II-1-2 : Evolution

A/ Traitée

On note un ralentissement du développement des kystes et de la progression de l’atteinte rénale

B/ Non traitée

L’évolution peut se faire vers l’IRC

C/ Traitée ou non

L’évolution est émaillée de nombreuses complications intercurrentes

 Complications rénales

 Douleurs lombaires ou lombo-abdominales

Il s’agit de douleur ou de pesanteur. Elles sont unilatérales, souvent modérées mais peuvent être intenses
et limiter l’activité physique ou professionnelle

 Hématurie macroscopique

Elle est due à la rupture du vaisseau de la paroi des kystes dans les voies urinaires

Elle est souvent isolée mais peut s’associer aux douleurs lombaires. Elle est totale, récidivante, pouvant
survenir en cas de traumatisme ou d’activité physique intense ou parfois sans facteur déclenchant

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 HTA

C’est une complication fréquente et précoce. Elle peut apparaître alors que les kystes ne sont pas encore
perceptibles. C’est un facteur de progression de l’insuffisance rénale

 L’infection urinaire

Il s’agit de :

- Pyélonéphrite aiguë : fièvre, douleurs lombaires, pyurie, ECBU positive

- Infection intra-kystique : fièvre, douleurs lombaires, ECBU négative, hémocultures positives,
le scanner montre un kyste infecté, la ponction du kyste infecté (souvent pas réalisée) permet
d’affirmer le diagnostic

 Lithiase urinaire

Se manifeste par un tableau de colique néphrétique. Il s’agit de lithiase d’acide urique le plus souvent

 Insuffisance rénale chronique (IRC)

C’est une complication sévère, fréquente mais non obligatoire. La probabilité de survenue dépend de
l’âge, du volume des kystes et du gène muté. Il s’agit d’une insuffisance rénale progressive avec une
diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) de 2-5 ml/min/an et elle atteint le stade terminal
entre 50 et 70 ans. Elle s’accélère sous l’effet de certains facteurs : épisodes récidivant d’hématurie et/ou
d’infection urinaire, HTA non contrôlée, gène PKD1

 Cancer du rein

C’est une complication exceptionnelle et tardive

 Complications extra-rénales

 Complications cardio-vasculaires

 Anévrysme des artères cérébrales

Il s’agit le plus souvent d’anévrysmes des artères cérébrales moyennes (polygone de Willis). Le risque
est la rupture avec hémorragie cérébro-méningée souvent fatale. C’est la complication la plus grave de
la PKAD. Il doit être évoqué devant des céphalées postérieures inhabituelles. Le diagnostic est fait à
l’angiographie (angioIRM ou angioscanner)

La recherche systématique peut être faite en cas d’antécédent familial de rupture d’anévrysme cérébral
ou en cas de profession à risque (pilote de ligne)

 Valvulopathies
- Prolapsus de la valve mitrale, généralement asymptomatique
- Insuffisance aortique

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 Complications digestives

Liées à la compression des organes de voisinage par les volumineux reins

 Hernie inguinale ou ombilicale

 Diverticulose colique
 Reflux gastro-oesophagien
 Troubles du transit, anorexie, dénutrition

II-2 : Formes cliniques

II-2-1 : Forme asymptomatique

Découverte à l’échographie rénale systématique lors de l’enquête familiale chez les apparentés d’un
sujet atteint. Le nombre et la taille des kystes à l’échographie varient en fonction de l’âge
Les critères de diagnostic échographique ont été validés pour établir le diagnostic de PKAD ou
l’exclure : ce sont les critères de PEI élaborés en 2009

Age Données de l’échographie

15 - 39 ans ≥ 3 kystes uni ou bilatéraux

≥ 40 – 59 ans ≥ 2 kystes dans chaque rein

≥ 60 ans > 4 kystes dans chaque rein

II-2-2: Formes associées aux kystes extra-rénaux

A/ Kystes hépatiques : Polykystose hépato-rénale

Les kystes hépatiques sont fréquents, surtout chez la femme et se développent plus tardivement que les
kystes rénaux

L’atteinte hépatique est généralement asymptomatique, sans retentissement sur les fonctions hépatiques.
Elle est rarement symptomatique avec hépatomégalie, cholestase, hypertension portale par compression
de la veine cave inférieure, dyspnée chronique, infection, hémorragie intra-kystique

L’atteinte hépatique ne se complique jamais d’insuffisance hépatocellulaire

B/ Kystes ovariens, spléniques, pancréatiques plus rares et généralement asymptomatiques

II-2-3: Forme de l’enfant

Découverte souvent fortuite dans la première décennie

Généralement asymptomatique, il n’y a pas de risque de survenue d’insuffisance rénale dans l’enfance

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III- DIAGNOSTIC

III-1 : Positif

- Histoire familiale positive

- Clinique : 2 gros reins bosselés, irréguliers
- Echographie : critères de PEI
- Génétique moléculaire +/- si absence d’histoire familiale (mutation de novo : 5% des cas)

III-2 : Différentiel

III-2-1 : Avec les affections comportant 2 gros reins

A. Tumeurs rénales exceptionnellement bilatérales

B. Infiltration lymphomateuse rénale

III-2-2 : Autres affections rénales kystiques

III-2-2-1 : Affections héréditaires

A/ Transmission récessive

 Polykystose rénale autosomique récessive (PKAR) ou Polykystose rénale infantile

Elle est due à une mutation du gène PKHD1 situé sur le chromosome 6, qui code pour la Fibrocystine
(protéine localisée au niveau du cil primaire). C’est une affection rare : 1/40000 naissances. Elle atteint
l’enfant né de parents sains (porteurs sains). L’atteinte hépato-rénale est constante. Les kystes se
développent au dépend des tubes collecteurs.

Le diagnostic est le plus souvent réalisé chez l’enfant soit :

- En période néonatale : gros reins kystiques hyperéchogènes, insuffisance rénale sévère,

insuffisance respiratoire par hypoplasie pulmonaire
- Dans l’enfance : atteinte rénale (infection urinaire, HTA, insuffisance rénale terminale entre 10-
30 ans) et atteinte hépatique (hépatomégalie, fibrose hépatique, hypertension portale)

 Néphronophtise

 Syndrome de Bardet-Biedl

B/ Transmission dominante

 Sclérose tubéreuse de Bourneville

 Maladie de Von Hippel Landau
 Mutation du gène HNF-1β (hepatocyte nuclear factor- 1β)
 Maladie kystique de la médullaire rénale

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III-2-2-2 : Affections non héréditaires

A/ Congénitales : Dysplasie multikystique

Affection congénitale non familiale

Correspond à un gros rein kystique non fonctionnel. Il est en général unilatéral et ne s’accompagne pas
d’insuffisance rénale

B/ Acquises

- Kyste rénal solitaire : en général kyste unique

- Kystes simples multiples (multikystose rénale) : les reins sont de taille normale et il n’y a pas
d’insuffisance rénale
- Cancers rénaux kystiques
- Kyste parapyélique
- Kyste pyélocaliciel
- Kystes acquis des dialysés : surviennent sur reins atrophiques, après la mise en dialyse

III-3 : Etiologique

L’enquête étiologique repose sur une anamnèse familiale à la recherche de PKAD chez l’un des parents
car c’est une maladie autosomique dominante. Mais dans 5% des cas, il existe une mutation de novo
c’est-à-dire non transmise par un parent.

L’étiologie est faite par l’étude génétique. La transmission est faite sur le mode autosomique dominant.
Chaque enfant d’un sujet atteint a un risque de 50% d’être lui-même atteint. Le risque qu’un parent
atteint a de transmettre la maladie est donc de 50% pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe

Il s’agit d’une affection génétiquement hétérogène. Quatre gènes ont été identifiés :

- PKD1 sur le chromosome 16 et PKD2 sur le chromosome 4, les 2 principaux

- GANAB et DNAJB11, retrouvés dans quelques familles

Il existe une variabilité phénotypique inter et intrafamiliale, ce qui explique la grande variété des signes
de la PKAD d’un sujet à l’autre au sein des patients porteurs de PKAD, et l’évolution variable d’une
famille à l’autre et d’un sujet à l’autre au sein d’une même famille

- PKD1 est responsable de 85% des cas de PKAD, des formes plus sévères et plus précoces, une
évolution rapide vers l’insuffisance rénale, l’âge moyen de l’IRC terminale (IRCT) étant 54 ans
- PKD2 est responsable d’environ 15% des cas de PKAD, des formes moins sévères, des kystes
plus tardifs, de la survenue de l’insuffisance rénale plus tardive avec un âge moyen d’IRCT de
69 ans

IV- TRAITEMENT

IV-1- Buts

- Prévenir et traiter les complications

- Ralentir le développement des kystes et donc l’évolution de l’IRC

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IV-2- Moyens

IV-2-1- Moyens symptomatiques

A/ Mesures générales

- Boissons abondantes : 2 litres par jour pour la prévention des lithiases et des infections
- Régime hyposodé : 6g de sel par jour
- Régime hypoprotidique : 0,8 – 1g/kg/jour de protéines

B/ Moyens médicamenteux

 Antalgiques : Paracétamol 1g x 3/ jour, effet indésirable : hépatotoxicité

 Antibiotiques : doivent être bactéricide et avoir une bonne diffusion intra-kystique

 Fluoroquinolone : Ofloxacine 200mg x 2/jour per os ou IV, effet indésirable :
tendinite
 Sulfamethoxazole-Triméthoprine 800/160mg 1 comprimé x 2/jour, effets
indésirables : réactions allergiques, troubles hématologiques

 Antihypertenseurs
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : Périndopril 5 – 10 mg/jour, effet
indésirable : toux, hyperkaliémie
 Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) : Losartan 50 – 100 mg/jour,
effet indésirable : hyperkaliémie
 Inhibiteurs calciques : Amlodipine 5 – 10mg/kg/jour, effets indésirables : flush,
œdème des membres inférieurs

 Transfusion de culot globulaire

 Sérum salé isotonique 0,9% : 0,5 – 2 litres/ jour
 Bicarbonate de sodium comprimé : 3 – 6 g/jour

C/ Embolisation in situ

D/ Chirurgie : Néphrectomie uni ou bilatérale

E/ Traitement instrumental

 Ponction alcoolisation du kyste dominant

 Lithotripsie extracorporelle

F/ Traitement de suppléance rénale

 Dialyse : hémodialyse, dialyse péritonéale

 Transplantation rénale

IV-2-2-Moyens étiopathogéniques

TOLVAPTAN : antagoniste des récepteurs V2 de l’ADH qui empêche la réabsorption de l’eau par les
tubules rénaux.
Posologie : 15 – 60 mg/jour
Effets indésirables : toxicité hépatique réversible, polyurie
Traitement onéreux

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IV-2-3- Moyens préventifs

A/ Enquête familiale

Dépistage systématique chez les apparentés par échographie rénale à partir de 18 ans et renouvelée une
fois en cas de négativité vers l’âge de 30 ans car le développement des kystes peut être plus tardif

B/ Conseils génétiques

Après le dépistage, il faut expliquer cette affection aux sujets porteurs car l’évolution vers les
complications notamment l’insuffisance rénale n’est pas obligatoire, et surtout s’ils sont bien suivis. Le
risque de transmission d’un sujet atteint à son enfant est de 50%

Un sujet non atteint dans la famille aura une descendance indemne de PKAD

Chez les femmes atteintes, la grossesse est possible si la fonction rénale est normale ou peu altérée, la
surveillance de la PA est préconisée pendant la grossesse, il faut éviter les grossesses multiples

Le diagnostic prénatal est possible par échographie à partir du 3ème trimestre de la grossesse ou par
l’étude du chromosome mais non réalisé en pratique car affection non grave

IV-3- Indications

IV-3-1- Absence de symptômes

Surveillance PA et créatinine plasmatique au moins une fois par an

IV-3-2- Présence de symptômes

A/ Douleurs

- Repos
- Paracétamol, éviter AINS si insuffisance rénale
- ± Ponction – alcoolisation du kyste

B/ Infection urinaire

Antibiothérapie dont la durée sera de 14 - 21 jours en cas de pyélonéphrite aiguë et de 4 - 6 semaines en

cas d’infection intra-kystique

C/ Hématurie

- Repos
- Hydratation per os ou IV
- ± Embolisation artérielle in situ
- ± Néphrectomie unilatérale

D/ Lithiase urinaire

- Boissons abondantes
- Bicarbonate de sodium
- Lithotripsie extracorporelle

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E/ HTA

- IEC ou ARA2 en première intention

- Objectif : PA ≤ 130/80 mm Hg

F/ IRC

 Stade non terminal

TOLVAPTAN en milieu spécialisé si :

- DFG > 30 ml/min

- Taille des reins > 17 cm
- Présence de complications rénales : douleurs lombaires, hématurie, infections

 Stade terminal

Traitement de suppléance rénale

IV-4- Résultats – Pronostic

Le risque de survenue d’IRC terminale est fonction de certains facteurs. La meilleure connaissance des
facteurs de progression a permis l’élaboration de scores prédictifs appelés score PROPKD qui stratifie
le risque de survenue d’IRC terminale en prenant en compte les facteurs cliniques et génétiques :

- Sexe Masculin : 1 point

- HTA avant l’âge de 35 ans : 2 points
- Premier évènement urologique avant l’âge de 35 ans (hématurie, infection kystique) : 2 points
- Mutation du gène PKD2 : 0 point
- Mutation non troncante du gène PKD1 : 2 points
- Mutation troncante du gène PKD1 : 4 points

0-3 points : risque faible d’IRC terminale avant 60 ans

4-6 points : risque intermédiaire

7-9 points : risque élevé d’IRC terminale avant 60 ans

CONCLUSION

La PKAD est la maladie rénale héréditaire la plus fréquente au monde.

Les complications sont nombreuses, la plus grave étant l’insuffisance rénale.

Le traitement a bénéficié d’avancées avec la mise en place de molécules permettant de freiner la

croissance des kystes.

L’enquête familiale est primordiale.

L’espoir du traitement curatif repose sur la mise au point de la thérapie génique

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