Le contenu de la section - 2ème Année

1. Obiective educaţionale 33
1.1. Générales 33
1.2. Spécifiques 33

2. La programme d’enseignement (description des éléments) 35

2.1. Le département clinique avec lits - organisation, attributions, fonctionnent 35
2.2. Le personnel du département clinique avec lits 35
2.3. Le circuit des patients admis dans le département clinique avec lits 36
2.4. Les activités concernant le patient admis 39
2.5. La communication avec le patient 39
2.6. La communication avec le personnel médical 41
2.7. La communication avec autres catégories de personnes qui peuvent entrer en contact avec le patient 41

3. Manœuvres / activités (description) 42

3.1. Compléter correctement la première page de la feuille d’observation 42
3.2. Accompagner le patient dans les services d’exploration et décrire les investigations réalisés 42
3.3. Récolter la sécrétion pharyngée 43
3.4. Récolter les gouttelettes 43
3.5. Récolter les matières fécales (digestion / examen parasitologique des selles, corpoculture des 43
selles, détection de sang occulte)
3.6. Récolter l’urine pour le teste sommaire d’urine et uroculture 44
3.7. Déterminer la glycémie capillaire 45
3.8. L’administration par voie orale, transdermique, par inhalation, endorectale et parentérale des 45
médicaments 47
3.9. L’oxygénothérapie (les méthodes d’administration)
3.10. La mesure de la pression artérielle, le pulse, le poids, la hauteur; la circonférence abdominale 47
3.11. La surveillance de la fièvre, de la diurèse, du poids 50
3.12. Fiche de température (évolution) 52

4. Portefeuille d’activités 54

5. Liste des manœuvres obligatoires 70

Bibliographie 2ème Année 71

 2ème Année

IIème année

1. Les objectifs éducationnels

1.1. Les objectifs généraux

• s’accoutumer aux principes et techniques simples de communication avec le patient, le

personnel des départements, les ayants, etc.
• décrire et exemplifier les éléments simples regardant l’approche du patient - le circuit du
patient dans l’hôpital et dans les services d’exploration, les principes des soins principaux (le
logement, l’alimentation, l’hygiène, l’administration des médicaments, etc), le prélèvement
des échantillons biologiques
• décrire et expliquer la structure et le fonctionnement de l’hôpital (du département clinique)
- comme composante du système de santé publique (l’organisation, le fonctionnement
des départements cliniques et des services médicaux, les activités courantes dans un
département)
• définir les catégories de personnel médicale et l’équipe médicale - médecin spécialiste,
médecin résident, infirmière, technicien médical, aide soignant - et préciser leurs attributions
et responsabilités
• décrire et appliquer les principes de la gestion des documents médicaux

1. 2. Les objectifs spécifiques

À la fin du stage de pratique les étudiants seront capables à:

• respecter les normes de comportement et la tenue vestimentaire dans l’hôpital, expliquer
les risques auxquelles les étudiants sont exposés et les mesures de prévention
• utiliser des techniques simples de communication avec les patients
• expliquer le circuit des patients dans l’hôpital: l’admission, les explorations, la thérapie, la
sortie de l’hôpital pour la hospitalisation continue et la hospitalisation de jour
• expliquer au patient et le préparer pour les explorations paracliniques courantes
• effectuer le prélèvement des échantillons biologiques (urine, matières fécales, exsudat
pharyngé)
• observer et participer à l’administration du traitement médical parentérale, orale et pris
par inhalation
• décrire les principes d’une alimentation correcte
• décrire l’organisation des départements cliniques de l’hôpital et des services d’exploration
• énumérer et décrire les activités du département clinique
• décrire les règles d’hygiène dans un département clinique de l’hôpital
• décrire les risques de l’admission dans un hôpital du système public de santé et les moyens
de prévention
• se documenter sur les moyens de prévention primaire, secondaire et tertiaire à partir des
situations concrètes (des cas cliniques) observés dans le département clinique
• se familiariser avec les procédures de chaque jour dans le département clinique:
l’interrogatoire du patient, l’analyse de l’information, l’examen clinique, l’établissement du

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

diagnostic, l’indication du traitement et la surveillance du patient; ces activités seront faites

par la participation de l’étudiant à la visite médicale du médecin traitant ou du médecin
résident
• expliquer la composition de la feuille d’observation médicale et énumérer autre documents
médicales utilisés (renvoi du médecin de famille, lettre médicale, lettre de sortie d’hôpital,
congé de maladie, carte de santé, etc)
• décrire les attributions du personnel médical (médecins spécialistes / médecins résidents,
l’infirmière, l’aide soignant, etc)
• communiquer efficacement avec le personnel médical, développer les habilités de
travailler en équipe

2. La programme d’enseignement

2.1. Le département clinique avec lits - organisation, attributions, fonctionnent

2.2. Le personnel du département clinique avec lits
2.3. Le circuit des patients admis dans le département clinique avec lits Les documents annexés
au circuit du patient dans l’hôpital:
• la feuille d’observation (FO)
• renvoi du médecin de famille pour une consultation et / ou pour des examens médicaux
• la lettre médicale, la lettre de sortie d’hôpital, les recommandations thérapeutiques, la
carte de santé etc.
2.4. Les activités concernant le patient admis
• l’admission et la sortie de l’hôpital
• le consentement éclairé
• la préparation des patients pour les explorations
• le prélèvement des échantillons biologiques - la sécrétion pharyngée, l’examen des
matières fécales (examen de la digestion, examen parasitologique des selles, coproculture
des selles), l’examen des gouttelettes (cytologie, bactériologie), l’examen d’urine (teste
sommaire d’urine, uroculture)
• le prélèvement de sang veineux
• l’administration orale des médicaments
• l’administration parentérale des médicaments
• autres moyens d’administration des médicaments (cutanée, prises par inhalation,
endorectale)
• autres alternatives thérapeutiques (physiothérapie, kinésithérapie, psychothérapie, etc)
• le suivi de l’évolution des patients et des résultats de la thérapie
2.5. La communication avec le patient
2.6. La communication avec le personnel médical
2.7. La communication avec autres catégories de personnes qui peuvent entrer en contact avec
le patient (l’administration de l’hôpital, les ayants ou les représentants des médias)
2.8. Les risques collectives et individuels dans le département clinique (par exemple les
infections nosocomiales, les effets secondaires des médicaments) et les mesures de prévention
2.9. L’attitude - le comportement dans le département clinique

3. Manœuvres / activités

3.1. Compléter correctement la première page de la feuille d’observation

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 2ème Année
II
3.2. Accompagner le patient dans les services d’exploration et décrire les investigations réalisées
3.3. Récolter la sécrétion pharyngée
3.4. Récolter les gouttelettes
3.5. Récolter les matières fécales (digestion / examen parasitologique des selles, corpoculture des
selles)
3.6. Récolter l’urine pour le teste sommaire d’urine et uroculture
3.7. Déterminer la glycémie capillaire
3.8. L’administration par voie orale, transdermique, par inhalation, endorectale et parentérale des
médicaments
3.9. L’oxygénothérapie (les méthodes courantes d’administration)
3.10. La mesure de la pression artérielle, le pulse, le poids, la hauteur; la circonférence abdominale
(avec le calcul de l’IMC)
3.11. La surveillance de la pression artérielle, du pulse, de la fièvre, de la diurèse, du poids
3.12. Fiche de température (évolution)

2. La programme d’enseignement (description des éléments)

2.1. Le département clinique avec lits - organisation, attributions, fonctionnent

Le département clinique avec lits est une composante de l’hôpital clinique, qui fournit des
services médicales Les services médicales offertes par l’hôpital sont préventifs, curatifs, de
réhabilitation ou palliatifs. Les hôpitaux qui ont des départements cliniques universitaires portent
le nome d’hôpitaux cliniques. Dans ces départements (et donc dans l’hôpital clinique) on assure
l’assistance médicale d’un part, et l’activité d’enseignement (postsecondaire, universitaire et
postuniversitaire), la recherche scientifique et les activités d’éducation médicale continue d’autre
part. Pour l’activité médicale de diagnostic et traitement, les enseignants intégrés sont sous
l’autorité de l’administration de l’hôpital.
2.2. Le personnel du département clinique
Dans un département clinique avec lits la hiérarchie est la suivante: le chef du département, les
médecins primaires, les médecins spécialistes et les médecins résidents Le personnel moyen est
coordonné par l’infirmière en chef et est composé par les infirmières, les aides soignants et les
brancardiers. Les départements d’imagerie médicale coordonnés par le médecin radiologue,
comprend aussi des techniciens en radiologie médicale. Les attributions du personnel médicale
sont présentés dessous (présentation sélective).
2.2.1. Les attributions des médecins primaires et médecins spécialistes
• Consulter le patient
• Rédiger la Feuille d’observation clinique
• Établir le plan d’investigations médicales
• Établir le plan thérapeutique
• Établir le plan d’alimentation du patient
• Surveille l’évolution de l’état de santé du patient
• Effectuer des investigations médicales paracliniques (échographie, endoscopie,
ponction-biopsie, les explorations fonctionnelles respiratoires, etc), selon les compétences
• Participer aux gardes et rédigent le report de garde
• Rédiger touts les documents médicaux (registre des médicaments, renvois, billets de
sortie de l’hôpital/lettre médicale, ordonnance électronique, certificat pour le congé de
maladie, certificat de décès)
• Communiquer avec les ayants du patient

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

• Établir la date de sortie de l’hôpital ou la nécessité de transférer le patient dans un autre

service médical
• Le chef du département vérifie et signe tous les billets de sortie de l’hôpital / lettres
médicales et renvois envers autres institutions médicales
2.2.2. Les attributions des médecins résidents (activité sous la stricte surveillance du maître de stage)
Les médecins résidents sont les médecins inclus dans le cycle de formation postuniversitaire de
spécialité, qui fonctionnent seulement dans les hôpitaux cliniques, dont l’obligation principale est
de se former par étude individuel, par la participation au formes diverses de formation (courses,
séminaires, congrès, etc) et à l’activité pratique de spécialité, surveillée.
•Examiner les patients
• Rédiger la Feuille d’observation clinique
• Établir le plan d’investigations médicales
• Établir le plan thérapeutique
• Rédiger tous les documents médicaux qui font partie du “circuit du patient admis à
l’hôpital”
• Effectuer des gardes
2.2.3. Les attributions des infirmières
• Effectuer tous les manœuvres pour l’établissement du diagnostic conformément à
l’indication du médecin: par exemple les manœuvres pour le prélèvement des échantillons
biologiques (urine, sang, sécrétions, etc), mesurer la tension artérielle, effectuer une
électrocardiogramme, etc
• Mesurer deux fois par jour la température, la taille et le poids du patient, la diurèse à
l’admission ou pendant l’hospitalisation si cette indication existe
• Communiquer les régimes alimentaires à la cuisine
• Administrer les médicaments aux patients par voie entérale, parentérale, sous-cutanée,
intramusculaire, intrarectale et par inhalation
• exercent leur activité de nursing
2.2.4. Les attributions des techniciens en radiologie médicale
• réaliser les investigations médicales sollicités dans la fiche du patient (radiographies,
examens CT ou RMN, scintigraphies), conformément aux indications du médecin
radiologue
2.2.5. Les attributions des aides soignants
• Écrire la diurèse des patients, la fréquence et l’aspect des selles
• Assurer une bonne hygiène, participer à l’alimentation et mobilisation des patients
immobilisés ou qui ne peuvent pas se soigner seuls
• Accompagner les patients aux examens médicaux
• Distribuer les aliments conformément aux régimes établis
• Maintenir la propreté

2.3. Le circuit des patients admis dans le département clinique avec lits Les documents
annexés au circuit du patient dans l’hôpital
2.3.1. La feuille d’observation du patient
C’est le document médico-légale du chaque patient. La première page contient les informations
d’identification du patient (nom, prénom, la date de naissance, l’âge, code numérique personnel,
adresse, les données dans le document d’identification présenté à l’admission - la carte d’identité),
et d’autres données socio-demographiques (niveau d’éducation, occupation), le diagnostic de
renvoi, le diagnostic à l’admission (complété toujours par le médecin).

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 2ème Année
II
La première page est complétée par le médecin de garde ou par la secrétaire médicale responsable
avec cette activité le jour de l’admission. Les autres informations dans la feuille d’observation qui se
réfèrent à l’examen clinique, au plan d’investigations médicales, à l’évolution du patient, au plan de
traitement, sont complétées correctement, complètement et clairement par le médecin traitant
ou par le médecin résident sous la surveillance du médecin spécialiste / primaire. L’évolution du
patient est complétée chaque jour d’admission et doit contenir:
1) La date et l’heure exacte quand les informations sur l’évolution du patient sont écrits
2) des données subjectives - l’évolution de symptômes présents à l’admission, l’apparition des
nouveaux symptômes
3) des données objectives - la pression artérielle, la fréquence cardiaque; l’auscultation
pulmonaire/cardiaque, la saturation dans l’oxygène (s’il est le cas), la diurèse, le transit intestinale,
l’appétit, le repos
4) les investigations médicales/manœuvres invasives effectuées (paracentèse, thoracocentèse,
ponction-biopsies, examens d’imagerie médicale avec substance de contraste, etc) et leur résultat
synthétisé
5) modifications dans le plan thérapeutique et, s’il est le cas, leur justification (ex: “STOP LES
ANTIBIOTIQUES” puisque le patient a développé une insuffisance rénale)
6) la signature et le cachet du médecin. Les renseignements sur l’évolution des patients seront
écrits, signés et cachetés par le médecin chaque fois qu’il est nécessaire (surtout dans les cas graves
des patients instables - par exemple l’insuffisance cardiaque en phase terminale)
2.3.2. Des renvois pour les examens médicaux (ou pour consultations, etc.)
Pour une consultation spécialisée dans un département clinique du même hôpital, on va
compléter un renvoi simple typé, qui contient les données d’identification du patient (nom,
prénom, âge, CNP, numéro de la FO; le service lequel le renvoi est adressé, le diagnostic supposé,
le motif du renvoi (consultation, examen d’imagerie médicale), cachet du médecin traitant, cachet
du département qui délivre le renvoi.
Si la consultation médicale est effectuée dans un autre service médical - publique ou privé,
premièrement on vérifie s’il y a un contrat de collaboration entre les deux institutions; puis,
on émet un renvoi en double exemplaire qui doit être complété correctement, et doit avoir la
signature et le cachet qui certifie l’approbation du chef du département, respectivement du
directeur médicale de l’hôpital, et le cachet de l’hôpital qui renvoie le patient.
2.3.3. La lettre médicale, les recommandations thérapeutiques, etc.
La lettre médicale est écrite à la sortie du patient de l’hôpital, ou après les consultations effectués
dans les ambulatoires de spécialité des autres hôpitaux.
La lettre médicale est composée des informations suivantes:
1) L’en-tête de l’unité médicale qui a délivré le document
2) Les données d’identification du patient - nom, prénom, date de naissance, âge, CNP
3) La durée de l’hospitalisation / la date de la consultation médicale
4) Les diagnostics établis après la consultation médicale, les motifs éventuels pour l’admission
/ pour la consultation médicale
5) Investigations médicales effectuées (avec des résultats normaux ou pathologiques)
6) Traitements suivis - s’il a été le cas
7) Recommandations à la sortie de l’hôpital - concernant l’alimentation, la réhabilitation, les
médicaments, etc.
8) Le nom, la signature et le cachet du médecin
9) La date de la consultation ou de la délivrance de la lettre médicale

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

2.3.4. Le certificat pour le congé de maladie / le certificat médicale

Est délivré par le médecin traitant du patient, à la fin du mois ou à la sortie de l’hôpital. Il comprend
les données d’identification du patient (nom, prénom, CNP, adresse), les données sur l’institution
médicale qui l’a émis, le cachet de l’institution (le cachet du département clinique ou le patient
a été admis), le mois pour lequel il est valable, un code numérique des 2 chiffres (il est choisi de
la deuxième page du formulaire), la date de l’attribution, la date du début et de la fin du congé,
le code de maladie (3 chiffres), la signature du médecin traitant. Le congé de maladie peut être
accordé même pour 1-2 jours de hospitalisation. Les patients admis par le service d’urgence peut
recevoir le congé médicale de maximum 5 jours, ayant le code d’urgence 01; pour le reste des jours
de hospitalisation on écrit une autre feuille de certificat médicale (avec un code différent). Le congé
de maladie est enregistré dans le système médical électronique de l’hôpital et il est signé avec la
carte de santé du patient.
2.3.5. Le certificat de décès
Il est complété par le médecin traitant, sur la base de la carte d’identité du décédé. Si le décès
survient après 48 heures de l’admission, et l’événement était quelque peu prévisible, étant suggéré
par l’état clinique du patient, ou lorsque le patient était connu pour les admissions antérieures et il
n’y avait pas de doute sur le décès, la famille peut demander en écrit que la nécropsie ne soit pas
faite. Contrairement, le certificat de décès sera délivré seulement après la nécropsie. Le certificat de
décès contient les données d’identification du décédé et les diagnostics finales dans un ordre qui
suit le déroulement des événements. Les données complétés dans le certificat de décès doit être
en concordance avec les documents d’état civile du patient, sinon il sera refusé par les autorités.
2.3.6. Le rapport des infirmières
Il est un document rédigé par les infirmières du département, qui contient les recommandations
des médecins du salon qui doivent être transmises entre les infirmières (traitements injectables,
des avertissements pour une surveillance plus fréquente de la pression artérielle, la diurèse, la
température, etc.).
2.3.7. Le consentement informé
Lors de son admission à l’hôpital, le patient signe un consentement à l’admission, par lequel il est
d’accord avec l’admission, les investigations et les traitements appliqués dans le département
clinique où il est hospitalisé. Cependant, certaines manœuvres invasives (par exemple, l’endoscopie
gastro-intestinale supérieure et inférieure diagnostique ou thérapeutique, la bronchoscopie,
la ponction-biopsie de la foie ou d’autre tissus, l’ablation par voie percutanée de nodules
hépatiques, l’angiographie, les procédures d’électrophysiologie, etc.) qui comportent des risques
supplémentaires pour la santé du patient, et qui sont effectuées que dans certaines circonstances,
exigent la signature d’un autre consentement informé, spécifique aux procédures invasives. Dans
chaque département clinique il y a des formulaires typés qui incluent des données d’identification
du patient, la description sommaire de la procédure, de son importance pour le diagnostic ou pour
le traitement, et aussi des alternatives viables pour le diagnostic / traitement, leur risques et les
conséquences, le pronostic de la maladie sans effectuer la procédure / sans appliquer le traitement.
Il y a aussi une présentation de complications mineures et majeures, immédiates ou différés de la
procédure. Le consentement est daté et signé par le patient, par un témoin et par le médecin qui
pratique la procédure invasive.
• Certains manœuvres sont faits en termes de sédation du patient, dans la présence d’un
médecin / anesthésiste primaire; Dans cette situation, le patient signe aussi le consentement
informé pour l’anesthésie générale.
• Dans le cas où le patient est inconscient, n’a pas de condition de discernement ou l’état générale
ne lui permet pas de signer les documents, ils seront signés par le représentante légale ou le plus

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 2ème Année
II
proche parent (conjoint, fils / fille, frère / sœur) du patient. Si le représentant légal ou le plus
proche parent ne peut pas être contacté, le médecin peut procéder sans leur consentement et
en leur absence, “en cas d’urgence, lorsque l’intervalle en exprimant l’accord mettrait en péril de
façon irréversible, la santé et la vie du patient.” (Loi roumaine nr. 95 du 14 Avril 2006)

2.4. Les activités concernant le patient admis

2.5. La communication avec le patient

2.5.1. Règles générales
Dans le début de l’interview clinique:
• saluez le patient en prononçant son nom: “Bonjour monsieur Ionescu”
• dans la relation avec le patient utilisez toujours “monsieur”, “madame”, “mademoiselle” et
évitez d’utiliser seulement son prénom
• invitez le patient à prendre place
• présentez-vous (Je suis Gheorghe Pop, étudiant en médecine dans l’année ...)
• expliquez au patient sur que vous voulez discuter avec lui: “Je veux vous poser quelques
questions en ce qui concerne votre état de santé.”
• informez le patient sur la durée de l’interview
• si vous prenez des notes, expliquez au patient pourquoi vous notez et demandez son
permission.
Pendant l’interview clinique:
• établir le contact visuel avec le patient
• commencez la discution avec le patient en utilisant des questions ouvertes
• écoutez attentivement
• payez attention au comportement verbal et non-verbal du patient
• essayez d’encourager le patient de parler, verbal “Dites moi plus” et de façon non-verbale
(en utilisant votre posture, le hochement de la tête)
• utilisez des questions fermées quand il est le cas
• si vous avez des doutes clarifiez ce que le patient vous a dit: “Qu’est-ce vous comprenez
par...”

Àla fin de l’interview clinique:

• faites un résumé court avec ce que le patient vous a dit et demandez s’il est correct
• demandez le patient s’il veut ajouter autres informations
• remerciez au patient
• saluez et dites “au revoir”

2.5.2. La confidentialité
Dans votre qualité d’étudiant au médecine, il est très importante de respecter la confidentialité
du patient:
• il n’est pas permis d’utiliser le nom et prénom du patient quand vous discutez les cas
observés pendant la pratique, même si ces discutions sont entre collègues
• si vous discutez sur un patient avec autres personnes qui ne font pas partie de l’équipe
médicale qui traite le patient, vous devez vous assurer que les informations utilisées ne
peuvent pas mener à l’identification du patient (par exemple le lieu de travail, la situation
familiale, l’adresse)
• ne discutez pas sur le patients dans les endroits publics et ne parlez pas au téléphone sur

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

les patients quand vous êtes dans des endroits publics ou dans les moyens de transports en
commun
• les patients ne doivent pas être filmés ou photographiés, même avec leur accord
• dans le rapport de pratique n’écrivez pas le nom et le prénom des patients avec qui vous
avez discuté; écrivez seulement leurs initiales

2.5.3. La tenue vestimentaire pendant la pratique

Les vêtements doivent être propres. Une tenue provocante, même sous la blouse de médecin,
n’est pas recommandée. Vous devez porter en permanence un écusson avec notre nom,
prénom et la qualité d’étudiant.

2.5.4. L’information du patient

Les patients peuvent avoir un niveau plus bas de scolarisation, ou, même s’ils ont des études
supérieures ils peuvent ne pas être familiarisés avec les informations médicaux. Pour pouvoir
informer efficacement le patient il est nécessaire d’évaluer sa capacité de comprendre
l’information, au début et après que vous avez présenté les informations. Vous devez demander
le patient de redire ce que vous lui avez dit. Au début, vous devez énumérer les informations que
vous allez fournir: par exemple le diagnostic, le traitement, les effets secondaires; puis vous allez
faire un résumé du problème, vous allez demander ce que le patient pense sur son problème
et après, vous allez fournir les informations. Les informations seront offertes en utilisant un
langage simple; les termes médicaux seront expliqués. L’information la plus importante
sera communiquée au début. L’information sera fragmentée pour être plus facilement de
comprendre et de retenir. S’il est besoin, vous pouvez utiliser des dessins ou des schémas pour
pouvoir supplémenter l’information verbale avec une information visuelle, plus facilement à
comprendre. Le patient sera encouragé à poser des questions. À la fin, vous devez vérifier ce
que le patient a compris de l’information fournie.

2.5.5. Les conseils regardant la modification du style de vie

Souvent, les patients demandent au médecin les aider à modifier certains aspects de leur
style de vie qui sont nuisibles pour leur santé. La fumée, une alimentation riche en graisses, la
consommation excessive d’alcool, le sédentarisme sont quelques exemples des comportements
nuisibles pour la santé. Pour déterminer les patients à changer un comportement nuisible pour
la santé, il ne suffit pas à offrir des informations sur les effets négatives du comportement.
L’offre des conseils pour le changement du style de vie a trois étapes:
1. L’évaluation de l’attitude du patient envers la maladie et la santé, avec l’évaluation de la
susceptibilité (si la personne considère qu’elle est vulnérable envers une maladie, comment
elle apprécie la probabilité d’avoir un problème de santé), la gravité (quelle est la gravité de
la maladie perçue par le patient), les solutions (quelles sont les coûts matériels, de temps, de
style de vie que le patient va avoir s’il renonce au comportement problématique).
2. L’offre des informations (des conseils spécifiques, l’utilisation des propositions courts,
évitez le jargon médical)
3. La négociation du plan d’action avec le patient

2.5.6. La communication avec les enfants

Pendant la communication avec les enfants on doit payer attention que la conversation soit
adéquate à leur niveau cognitif et à leur âge. On utilise des mots simples, des propositions
courtes et on évite les explications longues.

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 2ème Année
II
Quand voue consultez un enfant ou quand lui parlez, assurez-vous que vous êtes à la même
hauteur que l’enfant.
Faites la connaissance, établissez un rapport avant de consulter l’enfant pour gagner son
confiance.
Apprenez la terminologie de l’enfant en ce qui concerne les symptômes ou les parties du corps.
Expliquez la procédure avant de la faire. Avertissez l’enfant sur les bruits ou les odeurs étranges;
sur les procédures douloureuses ou sur les changements dans la routine de l’hôpital.
Parlez. Une voix calme rassure l’enfant, même s’il n’arrête pas de crier sur le moment.
Utilisez le jeu comme modalité thérapeutique. Les explications et l’éducation peuvent être faites
en utilisant l’imagination de l’enfant (des marionnettes, des poupées), la musique ou les dessins.
Laissez l’enfant jouer avec les instruments médicaux utilisés pendant le traitement. Parlez d’une
procédure appliquée sur une poupée ou un ours en peluche et expliquez ce que va se passer.
“L’ours va entendre un bruit comme un vrombissement et puis ...”
Utilisez l’humeur et des techniques pour distraire l’attention.
Ne faites pas des promesses qui ne sont pas vraies: “La procédure ne sera pas douloureuse”. Une
fausse promesse provoquera un sentiment de méfiance qui sera difficile de gérer dans le futur.
Essayez de ne pas laisser l’enfant trop attendre avant une procédure médicale pour ne pas
accroître son anxiété.
Ne laissez pas l’enfant être seul dans un environnement qui ne lui est pas familier ou avec des
personnes étrangères.

2.6. La communication avec le personnel médical

Dans le domaine médical, le travail d’équipe, la coopération étroite entre les médecins et entre
les médecins et les autres professionnels de la santé sont essentielles. Cela implique l’existence
d’une bonne communication entre les membres de l’équipe, basée sur le respect et la confiance
mutuelle, et la réalisation que la qualité de l’assistance médicale dépend dans une large mesure,
de la qualité de la coopération. Les messages doivent être transmises clairement, afin de ne pas
laisser place à l’interprétation (par exemple, on ne dira pas à l’infirmière “on doit donner moins
de diurétique au patient X après quelques heures”, mais “s’il vous plaît, administrez un flacon
de furosémide par voie intraveineuse au patient X à 08:00”). Ces recommandations seront
enregistrées, en outre par le médecin dans la feuille d’observation, sous “Évolution”. Certaines
manœuvres (thoracentèse, la paracentèse, biopsies, etc.) nécessitent à la fois la présence d’un
médecin et une infirmière, donc elles doivent être programmées / faites selon la disponibilité
des deux. Les messages transmis par le personnel moyen (par les infirmières ou les aides
soignants) sont importants et essentiels surtout chez les patients immobilisés ou aphasiques,
ayant des troubles de conscience / des problèmes mentaux.

2.7. La communication avec autres catégories de personnes qui peuvent entrer en

contact avec le patient (l’administration de l’hôpital, les ayants ou les représentants des
médias)

Les ayants (parents, tuteurs légaux) doivent être toujours informés exactement de l’état
du patient, sur ce qui est ou doit être fait afin d’obtenir le meilleur résultat diagnostique ou
thérapeutique. Le personnel médical et les ayants du patient devraient réaliser un véritable
partenariat pour le bénéfice du patient hospitalisé.
D’autre part, chaque institution publique a un porte-parole officiel. Dans ce contexte, toutes les

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

questions des médias peuvent recevoir une réponse générique comme: “Je serais enchanté de
vous aider. Permettez-moi de vous connecter avec notre porte-parole”.

3. Manœuvres / activités (description)

3.1. Compléter correctement la première page de la feuille d’observation

La feuille d’observation est le document médico-légale du chaque patient. La première page
contient les informations d’identification du patient (nom, prénom, la date de naissance,
l’âge, code numérique personnel, adresse, les données dans le document d’identification
présenté à l’admission - la carte d’identité), et d’autres données sociodémographiques (niveau
d’éducation, occupation), le diagnostic de renvoi, le diagnostic à l’admission (complété toujours
par le médecin). La première page est complétée par le médecin de garde ou par la secrétaire
médicale responsable avec cette activité le jour de l’admission. Les autres informations dans la
feuille d’observation qui se réfèrent à l’examen clinique, au plan d’investigations médicales, à
l’évolution du patient, au plan de traitement, sont complétées correctement, complètement et
clairement par le médecin traitant ou par le médecin résident sous la surveillance du médecin
spécialiste / primaire.
3.2. Accompagner le patient dans les services d’exploration et décrire les investigations
réalisées
Tous les patients devraient être accompagnés dans les services d’exploration pour présenter
au médecin qui fait la procédure le motif pour la demande de l’exploration, et pour surveiller
le patient pendant l’examen et / ou de retour à son chambre d’hôpital (surtout s’il a été sous
sédation).
Certaines explorations nécessitent une certaine préparation particulière du patient. Le médecin
traitant et l’infirmière sont chargées de remplir ces conditions, qui, soit améliorent la qualité de
l’acte médicale (par ex. dans l’imagerie une meilleure vue augmente le taux de diagnostic positif
correcte), soit ils réduisent le risque de complications immédiates et après la procédure. Voici
quelques exemples:
• Pour certains examens, le patient doit être à jeun depuis au moins 6-8 heures: récolte de sang
veineux, endoscopie digestive supérieure, échographie abdominale, ou toute investigation
médicale qui est effectué sous analgo-sédation (diminuant ainsi le risque d’aspiration
pulmonaire du contenu gastrique);
• Une bonne préparation pour la colonoscopie implique un régime sans fibres dans la semaine
précédente à l’examen et une préparation spéciale au veille de l’examen (avec une solution de
polyéthylène glycol);
• Le jour le teste d’effort est effectué les bêta-bloquants ne doivent pas être administrés, ou on
doit spécifier qu’ils ont été administrés;
• Pour les manœuvres invasives ayant le risque de saignement (biopsies, ponction-biopsies
transcutanées, polypectomies etc.) l’administration de l’anticoagulant oral est interrompue
(par exemple acénocoumarol 5 jours avant, ou les agents antiplaquettaires 5-7 jours avant
l’intervention); dans ce délai on peut administrer de l’héparine (généralement héparines de bas
poids moléculaire) jusqu’à la veille de la procédure invasive;
• Avant l’échographie abdominale ou l’urographie intraveineuse on peut administrer des
solutions absorbantes pour diminuer le gaz intestinaux (pour 2-3 jours) pour améliorer les
conditions de visualisation;
• Une hydratation adéquate par voie orale ou intraveineuse avant et après les investigations
médicales d’imagerie (CT, RMN) avec substance de contraste diminue le risque de néphrotoxicité.

42
 2ème Année
II
3.3. Récolter la sécrétion pharyngée

Le prélèvement de la sécrétion pharyngée se fait dans la matinée, à jeun, avant la toilette

orale. Les matériaux nécessaires sont: écouvillon stérile, tube de protection stérile (avec ou
sans moyen de transport) avec cloison étanche et la spatule jetable. L’étanchéité et la validité
des matériaux sont vérifiés avant le prélèvement. La méthode de prélèvement: le patient assis
dans une chaise avec sa tête dans légère extension et face à une source de lumière; desserrer
le tube, prendre l’écouvillon stérile, en faisant attention de ne pas être touché par les objets
environnants; le patient est invité à ouvrir la bouche, la base de la langue est déprimée avec
une spatule, puis passer la pointe de l’écouvillon sur la surface des amygdales et, si possible,
sur la paroi postérieure du pharynx et les zones enflammées. Pour une meilleure vue, on
peut demander le patient de prononcer la lettre “a”. Évitez de toucher la langue ou les dents.
Réintroduire l’écouvillon dans le tube stérile, étiqueter et envoyer au laboratoire dans les 2
heures suivant le prélèvement (Fig. 2.1.).

Fig. 2.1. Récolter la sécrétion pharyngée

3.4. Récolter les gouttelettes

Le prélèvement se fait de l’expectoration du matin, après gargariser avec une solution

saline stérile. Le patient doit être instruit pour obtenir les gouttelettes qui résultent de
la toux et non de la salive ou les sécrétions nasales. Dans certains cas, on peut utiliser
des aérosols induisant l’expectoration, ou des positions drainantes; le produit envoyé
au laboratoire peut résulter après l’aspiration de sécrétion des voies respiratoires. Cela
diminue le risque de contamination des produits avec la flore oropharyngée. Matériel
nécessaire: récipient stérile avec un col large, équipé à capuchon, ou une boîte de Pétri.
Des conteneurs stériles pour l’uroculture peuvent aussi être utilisés. 1-2 ml de sécrétion
sont suffisantes. L’échantillon est étiqueté et envoyé au laboratoire dans une heure au
maximum pour l’examen microscopique et pour l’ensemencement sur les milieux de
culture.

3.5. Récolter les matières fécales (digestion / examen parasitologique des selles,
corpoculture des selles, détection de sang occulte)

Les fèces sont envoyées au laboratoire dans des récipients spéciaux offerts par le laboratoire.
• Examen coproparasitologique. Le prélèvement se fait dans des récipients spéciaux et nécessite
la répétition pour détecter les œufs, les larves et kystes qui sont éliminés de façon intermittente.

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

• Examen coproparasitologique (coproculture des selles). La récolte se fait dans un récipient

avec milieu de culture.
• Le prélèvement pour le test de digestion nécessite une alimentation qui sera
communiqué par le médecin, avant le prélèvement.
• Pour la détection du sang occulte on peut utiliser la recette classique de Gregersen.
Les tests actuels de type Hémoccult® utilisent une méthode immunologique moderne
et ne nécessite donc pas une restriction alimentaire (sans interdire la consommation
de viande). (Fig. 2.2.).

Fig. 2.2. Teste pour le dépistage du sang occulte

3.6. Récolter l’urine pour le teste sommaire d’urine et uroculture

Pour le teste sommaire d’urine et l’uroculture la première urine du matin est envoyée pour
analyse, dans un récipient stérile (Fig. 2.3.). Ce récipient avec cloison étanche est offert par
le laboratoire; le capuchon empêche verser l’urine ou la contaminer pendant le transport
au laboratoire. Le temps de transport ne doit pas dépasser 1 heure. Les antibiotiques
détruisent la flore microbienne, ainsi que l’uroculture est récoltée avant l’antibiothérapie,
ou 3-5 jours après le traitement, ou pendant 3 jours successifs au cours de la thérapie, pour
ne pas obtenir de faux résultats négatifs.

Fog. 2.3.Récipient pour uroculture

44
 2ème Année
II
Le patient sera informé de la manière appropriée de prélèvement, qui implique la toilette
rigoureuse la zone génito-urinaire, la mise en place d’une compresse stérile dans le vagin
chez les femmes ayant des pertes vaginales abondantes, le séchage de la zone génito-
urinaire; le premier jet d’urine est jeté dans les toilettes et sans arrêter d’uriner, l’urine est
prélevé dans le flacon (prélèvement “ au milieu de la miction”). Il est important d’éviter de
toucher le flacon de la zone génitale ou des objets environnants.
Chez les patients sondés depuis plusieurs jours (par exemple, les patients alités dont
la diurèse doit être surveillée strictement) il est indiqué de changer la sonde et le sac
collecteur, suivie immédiatement du prélèvement de l’urine (du sac collectionneurs) pour
l’uroculture.

3.7. Déterminer la glycémie capillaire

La mesure du glucose au niveau du sang capillaire est utilisée s’il est nécessaire de faire
des prélèvements fréquents ou si on veut éviter le prélèvement du sang par ponction
veineuse. C’est une manœuvre qui consiste à la désinfection du bout des doigts, suivi par
un petit piqûre avec une aiguille fine, sans traumatisme (soit les aiguilles qui viennent
avec le glucomètre, soit les aiguilles pour les injections intradermiques) pour obtenir une
goutte de sang. La première goutte de sang est essuyée avec un écouvillon stérile, et la
seconde est placée sur la bande du test insérée dans le glucomètre. L’écran de l’appareil
montre la valeur de la glycémie (Fig. 2.4.).

Fig. 2.4. Déterminer la glycémie capillaire à l’aide du glucomètre

3.8. L’administration par voie orale, transdermique, par inhalation, endorectale

et parentérale des médicaments

3.8.1.L’administration par voir orale

Il est indiqué à la fois pour les patients hospitalisés mais surtout pour les patients en ambulatoire.
Chaque médicament a des indications d’administration claires en fonction des repas (par exemple
les antisécrétoires gastriques - inhibiteurs de la pompe à protons sont administrés avant le repas,
tandis que les anti-inflammatoires sont administrés, le plus souvent après un repas) avec une
quantité suffisante d’eau (afin d’éviter la stagnation du médicament dans l’œsophage, puisque il
y a le risque d’érosions à ce niveau). Pour les situations d’urgence, il existe des médicaments qui
ont l’absorption aussi au niveau de la bouche et donc ils agissent plus rapidement. Par exemple

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

chez les patients atteints d’angine de poitrine (douleurs à la poitrine à cause coronarienne)
la nitroglycérine est administrée sous la forme de pulvérisations ou de comprimés qui sont
maintenues sous la langue jusqu’à dissolution; chez les patients avec l’hypertension artérielle
avec des poussées le captopril en sublingual est souvent utilisé dans des situations d’urgence.

3.8.2. L’administration transdermique

Il y a des préparations qui peuvent être administrés sous cette forme, assurant une libération
lente et relativement constante du médicament, aussi longtemps que le timbre transdermique
est maintenu sur la peau. Les patchs sont appliqués sur la peau saine, sèche et propre, pas
de poils. On doit noter la date et l’heure du patch. La durée de l’action varie d’un produit à
l’autre, il y a des patchs qui durent 72 heures ou plus. Après son renvoi, le nouveau patch sera
appliqué dans une zone différente pour éviter l’irritation de la peau. L’exemple classique est le
patch à nitroglycérine (indiqué chez les patients souffrant d’angine de poitrine) ou les timbres
à Fentanyl (antidouleur opioïde indiqué chez les patients souffrant de douleur chronique, par
exemple dans les cancers malins qui ne répondent pas aux analgésiques habituels).

3.8.3. L’administration par l’inhalation

L’utilisation les voies respiratoires permet l’administration de substances actives ayant une
action essentiellement locale, tels que des bronchodilatateurs sympathomimétiques ou
anticholinergiques, des anti-inflammatoires ou des combinaisons fixes de ceux mentionnés. Il
y a plusieurs types de dispositifs pour l’administration des médicaments par inhalation ainsi que
des sprays, des inhalateurs de poudre sèche, des nébuliseurs. Les sprays ou les inhalateurs MDI
(metered dose inhaler) contiennent de fines dispersions de substances actives soumises à des
bouteilles spéciales, sous pression, permettant la libération d’une quantité donnée (la dose) au
fonctionnement du déclencheur. Les particules expulsées du dispositif générateur sont inhalées,
iles voyagent par les voies de l’arbre bronchique et sont fixés au niveau de l’épithélium broncho-
alvéolaire où ils sont absorbés. Pour obtenir un contact quantitatif optimal avec les cellules
épithéliales des bronches il est important d’avoir une inspiration profonde alors que le dispositif
est déclenché, puis l’arrêt de la respiration pendant 10-15 secondes, permettant ainsi la fixation de
particules d’aérosol à la muqueuse. Il est également nécessaire, d’adopter un rythme respiratoire
lent pour augmenter le temps quand les substances actives inhalés sont transportées et retenues.
Les nébuliseurs sont des appareils (à compression ou ultrasons) permettant au médicament liquide
d’entrer dans les voies respiratoires à l’aide d’un masque ou d’embout buccal. La substance liquide
mesurée avec précision et placée dans le conteneur approprié est dispersée en particules très fines
(aérosols) qui peuvent facilement être aspirées dans les voies respiratoires.

3.8.4. L’administration endorectale

La voie rectale est une des voies digestives de l’administration des médicaments. Les
médicaments sont administrés de cette façon aux patients atteints de troubles de la
déglutition, aux patients opérés sur le tube digestif supérieur ou ayant de l’intolérance
digestive (vomissements, des nausées, des hémorragies) et aux patients auxquels on
souhaite éviter la circulation portale, c’est à dire l’absorption digestive haute et le passage
de médicaments par le foie. Le but de l’administration de médicaments par voie rectale
est d’obtenir des effets locaux ou généraux des médicaments. Les médicaments sont
administrés sous forme de suppositoires ou de lavements médicamenteux.

46
 2ème Année
II
3.8.5. Administrarea parenterală
Observation Elle sera présentée en détail par rapport à des manœuvres liées à l’approche
veineuse et à la technique d’injection (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée), dans les
chapitres réservés pour les années III-IV.

3.9. L’oxygénothérapie (les méthodes d’administration)

L’oxygénothérapie a pour but l’enrichissement de l’air en oxygène pour lutter contre l’hypoxie et
l’amélioration de la concentration d’oxygène dans le sang. L’administration d’oxygène se fait avec:
• Le cathéter nasal (la sonde) qui comporte de multiples orifices latéraux. Il s’introduit
par la narine jusqu’au pharynx, et se remplace d’une narine à l’autre (Fig. 2.5.). On
peut l’introduire aussi dans le larynx. La technique est la suivante: les voies aériennes
sont libérés, mesurer la longueur de la sonde sur la joue de la narine au tragus, placer
le cathéter avec des mouvements doux parallèles au palais osseux et perpendiculaires
sur la lèvre supérieure, fixer la sonde avec du sparadrap, fixer le flux à 4-6 litres / minute,
surveiller le patient pour prévenir les accidents.
• “Les lunettes” à oxygène se placent derrière les oreilles et disposent de 2 petites sondes
en plastique qui entrent dans les narines. Il est recommandé chez les patients nerveux.
• Le masque à oxygène (à l’inhalation de souffle) est fixé en couvrant la bouche et le nez.
Vérifiez la fuite d’oxygène à partir de la source, mettre le masque à la main du patient pour
faciliter le contrôle du masque en tenant sa main. Le débit d’oxygène de 10-12 l / min.
Lorsque le patient est habitué au masque, la sangle de fixation est placée autour de la tête.
• La tente à oxygène. La concentration de 50% d’oxygène ne peut pas être dépassée puisque
il peut mener à une mauvaise circulation de l’air, ce qui entraîne le chauffage du patient.

A B

Fig. 2.5. L’oxygénothérapie

A - placement du cathéter nasal; B - placement des “lunettes” à oxygène dans les narines

3.10. La mesure de la pression artérielle, le pulse, le poids, la hauteur; la

circonférence abdominale (avec le calcul de l’IMC)

3.10.1. La mesure de la pression artérielle (PA)

Elle est réalisée en utilisant un tensiomètre (généralement un sphygmomanomètre, un tensiomètre
à mercure ou électronique) par la méthode auscultatoire ou palpatoire (ceci est utilisé principalement
dans les membres inférieurs) (Fig. 2.6.). La valeur est notée dans la feuille d’observation à l’admission
du patient (lorsque la pression artérielle est mesurée bilatéralement lors des mesures des membres
inférieurs), puis chaque jour quand elle évolue, et sur la feuille de température. Pour un suivi quotidien
de la pression artérielle la mesure est faite dans au niveau des membres supérieurs.

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

La pression artérielle est mesurée avec le patient en décubitus dorsal, avec les membres le long
du corps, à distance de tout effort physique ou de stress. Voici les étapes de mesure de la PA par la
méthode auscultatoire:
• Le brassard doit être adapté à la circonférence de bras du patient (brassard trop large
- PA faussement faible, brassard trop serré - PA faussement élevé); les brassards sont
généralement de 12 à 14 cm en largeur
• Rechercher par palpation avec les bouts des 2-3 doigts le pouls brachial (au milieu et dessus
de l’insertion du tendon du biceps); la capsule du stéthoscope sera positionnée à ce niveau
• Le brassard du tensiomètre est fixé sur le bras, au-dessus de la zone où on avait palpé les
pulsations de l’artère brachiale - et dans ce cas le stéthoscope est maintenue en position
avec votre main gauche, ou le brassard peut couvrir au moins partiellement la capsule du
stéthoscope. Dans la situation dernière, la main gauche sera libre, pour pouvoir palper le
pouls radial
• La poire du sphygmomanomètre sera tenue dans la main gauche
• Le brassard du sphygmomanomètre est gonflé avec une pression supérieure avec 30 mmHg
à la pression qui a causé la disparition du pouls radial (indice que le PA systolique a été atteinte).
• Puis, le brassard est décompressé lentement, au rythme de 2-3 mmHg / sec, et on écoute
pour l’apparence du premier bruit dans le stéthoscope (bruit de Korotkoff), marquant le
valeur de la PA systolique.
• On continue la décompression du brassard en enregistrant la pression indiquée
lorsqu’on entend le dernier bruit qui marque la valeur de la PA diastolique

La méthode palpatoire peut déterminer seulement la PA systolique. Pour que cette méthode
on ne nécessite pas de stéthoscope. Avec la main sur le pouls radial ou brachial, on gonfle
le brassard comme ci-dessus, puis on le décompresse lentement, visant la réapparition du
pouls qui marque la PA systolique.

Fig. 2.6. La mesure de la pression artérielle avec le sphygmomanomètre

3.10.2. Le teste de l’hypotension orthostatique

Il suppose la mesure de la PA, d’abord avec le patient en décubitus dorsal après un repos
de 5 minutes, puis avec le patient debout, à 1, 3 et 5 minutes après la levée. Pendant
ce temps, le brassard du tensiomètre reste sur le bras. On écrit chaque mesure. Si la PA
systolique est diminuée avec > 20 mmHg ou si la PA diastolique est diminuée avec > 10
mmHg, à quiconque des mesures pendant l’orthostatisme, le test est considéré positif.

3.10.3. La mesure du pouls

Le pouls artériel est le résultat de la systole ventriculaire qui détermine l’éjection du sang par
l’aorte, avec la transmission de l’onde du sang à la périphérie. La mesure du pouls est utilisée

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 2ème Année
II
pour estimer le rythme et la fréquence cardiaque. D’habitude, la palpation du pouls artériel
est effectuée à l’artère radiale (situé sur la portion interne du radius, à 1-2 cm au-dessus
de l’apophyse styloïde radiale), par une compression légère de l’artère avec le bout des
doigts II-III-IV. L’examinateur a besoin d’une minuterie. Si le pouls est régulier, on compte les
pulsations pendant 15 secondes, puis en les multipliant par quatre on obtient le nombre de
pulsations / minute. Si le pouls est irrégulier, on compte les pulsations pendant une minute.
Les pulsations sont mesurées et évalués de manière symétrique sur les deux mains. Chez les
patients présentant un choc, avec la pression artérielle systolique <90 mm Hg, il est possible
de ne pas sentir le pouls périphérique dans les petites artères, et dans ce cas, on le cherchera
dans les artères de gros calibre (brachiale, fémorale, carotide). La valeur est notée chaque
jour dans la feuille d’observation du patient, à l’évolution et sur la feuille de température.

3.10.4. La mesure du poids

En général, chaque département clinique a au moins un pèse-personne (électronique ou
mécanique). Le poids idéal se détermine avec le patient sommairement vêtu (en lingerie). Le résultat
est noté dans la feuille d’observation (FO) au moment de l’admission, étant utile pour déterminer
l’état de la nutrition, la posologie des médicaments (par exemple, pour certains antibiotiques, la
dose efficace est exprimée en mg / kg de poids corporel), et à travers d’un suivi quotidien pour
suivre l’efficacité des traitements (voir ci-dessous la surveillance du poids corporel).

3.10.5. La mesure de la taille

La mesure est effectuée en orthostatisme, en utilisant un stadiomètre ou un autre instrument
de mesure (par exemple un centimètre fixé verticalement sur une surface dure ou sur un
marquage vertical / marquage au niveau d’une surface dure et verticale). Le patient est invité
à toucher le plan rigide et la règle verticale en 3 points: avec les talons, le coccyx et l’occiput.
Ensuite, la taille est déterminée avec une linéaire rigide fixé sur la tête et perpendiculaire sur
la règle verticale. Le résultat est enregistré dans la FO, à l’admission du patient.

3.10.6. La mesure de la circonférence abdominale

La mesure est effectuée en utilisant un mètre ruban de couturière, le plaçant au niveau
de la taille, à la hauteur du nombril (Fig. 2.7.). Si on fait un rapport entre le périmètre de la
circonférence abdominale et le périmètre bitrochantérien, on peut obtenir un indicateur
de l’obésité androïde (obésité qui implique plusieurs risques de maladie cardiovasculaire),
si le rapport taille-hanche dépasse 0,85 chez les femmes et 1 chez les hommes.

Fig. 2.7. La mesure de la circonférence abdominale

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II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

3.10.7. Détermination de l’indice de masse corporelle (IMC)

L’IMC est le rapport entre le poids (en kilogrammes) et le carré de la taille (en mètres).
Les valeurs normales de l’IMC sont entre: 18,5-25 kg/m2. Cet indice exprime avec plus de
précision l’état nutritionnel d’une personne, selon le tableau ci-dessous.

IMC (kg/m2) La situation de l'alimentation

< 18,5 dénutrition

18,5-25 poids normale

25-30 surcharge pondérale

> 30 obésité

3.11. La surveillance de la fièvre, de la diurèse, du poids

3.11.1. La surveillance de la pression artérielle

La PA est déterminée chaque jour chez tous les patients, le plus souvent dans le matin. Dans
certaines situations la PA est contrôlé plus fréquemment pendant la journée. Un exemple sont les
patients hospitalisés pour des valeurs très élevées de la PA; dans ce cas, la PA doit être surveillée
deux fois / jour jusqu’à ce que le traitement optimal est établi. Souvent, les antihypertenseurs
sont administrés le soir si la valeur de la PA dépasse une certaine limite, indiquée par le médecin
traitant. Dans d’autres situations, la surveillance de la PA est effectuée plus souvent, à l’aide
d’un moniteur des fonctions vitales qui peut être programmé à mesurer la PA aux intervalles
réguliers (par exemple, 30 minutes). Un autre d’indication de surveillance de la PA existe dans
le cas de patients souffrant d’hypotension artérielle (valeurs trop faible de la PA, par exemple
chez les patients dans un état de choc, les patients avec l’hémorragie digestive), pour lesquels la
surveillance des paramètres cliniques est vitale. Dans le cas de ces patients, on doit surveiller la
PA, on doit faire un EKG, et éventuellement aussi une pulsoximétrie continue.

3.11.2. La surveillance du pouls et de la fréquence cardiaque

La surveillance est indiquée chez les patients atteints d’arythmies avec une fréquence accrue,
qui sont sous traitement pour diminuer le rythme cardiaque (par exemple, la fibrillation atriale
sur pré-excitation ventriculaire), ou chez les patients dont la fréquence cardiaque est très faible
- appelée bradycardie (par exemple les patients avec troubles de la conduction cardiaque -
bloc antrio-ventriculaire (BAV), ou chez les patients présentant une bradycardie et d’origine
médicamenteuse). La surveillance de la fréquence cardiaque est effectuée soit par des mesures
répétées manuellement, soit en utilisant le moniteur EKG qui détermine la fréquence cardiaque.
Les patients avec de la fièvre ont généralement le pouls augmenté (8 battements / minute
pour 1oC). La dissociation pouls/température (fièvre sans une augmentation significative du
pouls ou de la fréquence cardiaque) est observée dans les infections par des germes atypiques
(Légionellose, Mycoplasma, tuberculose), les lymphomes, la thrombose veineuse profonde, la
myocardite virale, l’endocardite bactérienne, etc.). Ainsi que aux patients atteints de la fièvre on
doit surveiller à la fois le pouls et la fréquence cardiaque.

3.11.3. La surveillance de la fièvre

Elle vise à évaluer la fonction thermorégulatrice et la thermogenèse du patient. Typiquement,
la température est mesurée deux fois par jour, dans les heures du matin (7-8) et de l’après-midi

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 2ème Année
II
(18-19). La mesure est inclue dans la feuille d’observation (FO) et elle est affichée (dans certaines
départements, par exemple la thérapie intensive) au lit du patient. Elle inclue des informations
sur les données d’identification du patient (nom, prénom, CNP, la période de l’hospitalisation, le
nombre de la feuille d’observation, la chambre d’hôpital, le numéro de lit). En utilisant un stylo bleu,
on écrit un point sur la verticale, correspondant à la date et le moment du jour, en comptant pour
chaque ligne horizontale deux divisions de degré. Pour obtenir la courbe de température on doit
unir la valeur actuelle avec la valeur précédente. Les valeurs de la température: inférieures à 36°C -
l’hypothermie, entre 37-38°C - hypofertilité, entre 38°C - 41°C - fièvre, et plus de 41°C - hyperthermie.
On peut mesurer la température au niveau de l’aisselle ou de l’aine (pour déterminer la température
périphérique), et au niveau de la bouche, du rectum, du vagin (pour mesurer la température
centrale).
• La mesure au niveau de l’aisselle: placez le thermomètre dans le centre de l’aisselle
parallèlement à la poitrine, après avoir effacé l’aisselle avant avec une serviette, le bras près
du tronc; maintenir le thermomètre pendant 10 minutes. La température axillaire est la
température à l’extérieur du corps, étant inférieure avec 0,5°C à la température centrale;
• La mesure dans la bouche: insérez le thermomètre dans la bouche, sous la langue ou
sur le côté externe de l’arcade dentaire, le patient est invité à fermer la bouche et de
respirer par le nez, tenir le thermomètre pendant 5 minutes. Le patient ne doit pas
consommer des liquides chauds ou froids et ne fumera pas au moins 10 minutes avant
de déterminer la température. On ne peut pas mesurer la température dans la bouche
si les patients sont agités ou souffrent de maladies de la cavité buccale
• La mesure rectale: slubrifier le thermomètre, placer le patient en position de décubitus
latéral avec les membres inférieurs dans la semi-flexion, insérez le bulbe du thermomètre
par rotation et le mouvement vers l’avant, maintenir pendant 3 minutes. On ne peut pas
mesurer la température rectale si les patients sont agités ou souffrent de maladies du
rectum;
• Il faut noter qu’entre les valeurs mesurées dans l’aisselle et celles mesurées par
voie rectale il y a une différence physiologique maximale de 0,5 degrés Celsius. Une
différence plus grande peut avoir une valeur diagnostique dans certaines situations
(par exemple, une appendicite aiguë).
Grâce à une surveillance quotidienne de la fièvre, on peut établir la courbe de température
(la courbe de la fièvre) et sa durée, qui peuvent donner des indices sur la cause du syndrome
fébrile (par exemple, la fièvre prolongée se produit dans les infections nosocomiales, chez
les patients atteints du SIDA ou de neutropénie, tandis que la fièvre persistante, caractérisée
par une variation inférieure à 1°C entre les deux mesures quotidiennes, apparaît dans les
maladies infectieuses aiguës). La surveillance de la fièvre donne aussi des indices sur la
réponse au traitement, et elle peut également déterminer le moment optimal pour récolter
des cultures de sang.

3.11.4. La surveillance de la diurèse

La diurèse est la quantité d’urine émise pendant 24 heures. Elle est généralement exprimée
en ml / 24 heures (par exemple, 2500 ml / 24 heures). La surveillance de la diurèse fait partie
de la surveillance quotidienne des patients hospitalisés, en particulier chez les patients sous
traitement diurétique, chez les patients présentant une insuffisance rénale, ou qui ont reçu
des solutions électrolytiques. C’est un paramètre essentiel qui influence le traitement de
ces patients. On explique le but de la diurèse aux patients qui peuvent se mobiliser, et on
demande la collecte de l’urine résultant de toutes les mictions dans un gobelet gradué ou

51
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

dans un récipient transparent avec un volume connu, d’habitude de la première urine du

matin jusqu’au lendemain matin. La quantité sera noté dans la FO du patient. Dans le cas
des patients avec sonde urinaire, l’aide soignant écrit sur la fiche de surveillance de la diurèse
l’heure et le volume d’urine (chaque fois qu’il vide le sac collecteur). La diurèse / 24 heures est
obtenue par l’addition des volumes écrites au long des 24 heures.

3.11.5. La surveillance du poids

Dans le cas des patients hospitalisés, la surveillance du poids est généralement indiquée
chez les patients présentant une rétention hydrosaline significative (insuffisance cardiaque,
insuffisance rénale, la cirrhose décompensée, etc.), qui suivent un traitement diurétique et
qui sont concernés par le maigrissement. Avec la diurèse, il est un indicateur de l’efficacité du
traitement diurétique. La mesure du poids est effectuée chaque jour à la même heure (par
exemple, à la même distance du petit-déjeuner), habillé similairement au jour précédent,
et en utilisant le même instrument de mesure pour éviter des variations du poids à cause
externe. Le résultat est enregistré dans la FO, à l’évolution du patient. Certains patients sont
pesés par les professionnels moyens de la santé (patients qui ne peuvent pas se déplacer
facilement, les personnes âgées).

3.12. Fiche de température (évolution)

Fa fiche de température a pour objectif de surveiller les paramètres suivants pendant
l’hospitalisation: la température, la fréquence respiratoire / minute, la pression artérielle, le
pouls périphérique et central, le nombre des selles / jour, la diurèse, le type de régime. La
température est marquée en bleu, et chaque unité (chaque carré) corresponde à 0,2 degrés
Celsius. La pression artérielle est notée sous la forme d’une colonne, avec une limite inférieure
correspondant à la PA diastolique et une limite supérieure correspondant à la PA systolique
- pour la pression, chaque unité représente 10 mmHg. La fréquence du pouls est notée en
rouge et chaque unité correspond à 5 pulsations / minute. La fréquence respiratoire / minute
est marquée par la couleur verte et chaque unité correspond à une respiration (illustration
dans les figures 2.8 et 2.9).

52
 Fig. 2.8. La fiche de température du patient Popescu Ioan, âgée de 65 ans, pendant les 11 premiers jours d’hospitalisation, entre 8 - 18 Mars 2015. Il y a
deux colonnes pour chaque jour: la première (D) à porter les valeurs matinales des paramètres, et la seconde (S) qui contient les valeurs vespérales de ces
paramètres. L’échelle pour chaque paramètre suivi est marquée sur les colonnes de gauche. Par exemple, pour la PA, le carré ayant le chiffre 5 signifie: la
ligne horizontale du bas correspond à la valeur de 50 mmHg, et la ligne horizontale en haut correspond à 100 mmHg. Sur la droite, l’espace de 50 mmHg est
2ème Année

divisé en unités de 10 mmHg par des lignes horizontales.

53
II
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

La courbe verte
- la fréquence respiratoire
/ minute
La courbe bleue
- la température du corps
La courbe rouge
- la fréquence du pouls
artériel / minute
La courbe rouge discontinue
- la fréquence cardiaque /
minute
Les colonnes rouges
- la limite supérieure
correspond à la PA
systolique
- la limite inférieure
correspond à la PA
diastolique
Les rectangles bleues
- la diurèse / 24 heuree

Fig. 2.9. Détail de la feuille de température Voici de l’information que nous pouvons apprendre sur le patient
de cette fiche de température: le premier jour de hospitalisation, le patient avait la PA 130 / 80mmHg, la
fréquence cardiaque de 120 battements / minute et la fréquence du pouls de 104 / minute, avec une
température matinale de 36.4°C et une température vespérale de 36,8°C. La fréquence respiratoire était de
14 respirations / minute. On lui a administré deux flacons de furosémide en obtenant une diurèse de 1700 ml;
après, la dose a été augmentée à 4 ampoules / jour, et la diurèse obtenue a été de 2,400 ml / jour le deuxième
jour, et 2500 ml le troisième jour. Après 3 jours sans diurétiques la diurèse est diminuée à 700 ml / jour (jour
6). Le deuxième jour, le patient a été transfusé (la flèche verticale et marquée par la lettre T). Il a reçu de la
digoxine dans les 5 premiers jours d’hospitalisation, avec deux jours de pause, puis l’administration a été
reprise le jour 8. Dans le même temps, la fréquence cardiaque a baissé de 120 / minute à l’admission à 100
battements / minute dans le 11ème jour. La fréquence du pouls est passé de 104 / min le premier jour à 96
/ min dans le 11ème jour (ce qui est appelé “déficit de pulsation” est diminué). Le patient a été afébrile les 3
premiers jours, mais dans le 4ème jour (11 Mars) le soir, il a des frissons (marqués avec étoile*) et de la fièvre
de 39,6°C, c’est pourquoi on commence le traitement antibiotique avec amoxicilline. Le 7ème jour il y a une
intervention chirurgicale - on suppose pour une cholécystite aiguë (la flèche rouge marquée avec OP), le
traitement antibiotique est continué, puis la fièvre remet. Mais, sous le traitement antibiotique, le nombre
des selles augmente, d’un à 2 jours, à 6 selles/ jour (jour 8). L’antibiotique est arrête après 7 jours (/).

4. Portefeuille d’activités

• 5 copies du première page d’une feuille d’observation remplis correctement (que

vous trouverez à la fin de ce chapitre)
• 5 “fiches de température” de certains patients réels, surveillés pendant
l’hospitalisation, remplis correctement (que vous trouverez à la fin de ce chapitre)
• 3 fiches avec une observation simple des patients hospitalisés, après le modèle
ci-dessous
• 3 courts essais sur la prévention primaire, secondaire et tertiaire, partant de
l’observation de situations concrètes liées aux patients admis dans le département
clinique.

54
 2ème Année
II

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC

Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Fig. 2.10.1. La feuille d’observation clinique - première page - cas clinique 1

55
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC

Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Fig. 2.10.1. La feuille d’observation clinique - première page - cas clinique 2

56
 2ème Année
II

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC

Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Fig. 2.10.1. La feuille d’observation clinique - première page - cas clinique 3

57
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC

Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Fig. 2.10.1. La feuille d’observation clinique - première page - cas clinique 4

58
 2ème Année
II

Judeţul ……………………..........…….......…. Nr. înregistrare SC

Localitatea ..................................................... CNP pacient
Spitalul ............................................................
Întocmit de: ...............................................................
Secţia ................................................................ parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: judeţul Localitatea .......................................................... Alergic la: ..............................................................
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data internării: ora
Reşedinţa: judeţul Localitatea ......................................................................... zi lună an
Sect. Mediul U/R Str. ....................................................................... Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..
Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare .........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar (8)
Locul de muncă .............................................................................. Nr. zile c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.
Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat
Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)
Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5); medic şef (6)
Diagnosticul de trimitere: .................................................................................................................................
................................ .......................................... ................................ ................................ ...........................
Diagnosticul la internare: .................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................
Semnătura şi parafa medicului
................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):
1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
............................................... .......................................................
23.3ş A4ş t2

Fig. 2.10.1. La feuille d’observation clinique - première page - cas clinique 5

59
 II

60
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Puls

T.A.

Resp.
Temp
35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

Fig. 2.11. La fiche de température - cas clinique 1

15 10 80 37O
Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Puls

T.A.

Resp.
Temp
35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

Fig. 2.11. La fiche de température - cas clinique 2

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
2ème Année

Scaune
Dietă

61
II
 II

62
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Puls

T.A.

Resp.
Temp
35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

Fig. 2.11. La fiche de température - cas clinique 3

15 10 80 37O
Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Puls

T.A.

Resp.
Temp
35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

Fig. 2.11. La fiche de température - cas clinique 4

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
2ème Année

Scaune
Dietă

63
II
 II

64
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..

Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Puls

T.A.

Resp.
Temp
35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

Fig. 2.11. La fiche de température - cas clinique 5

15 10 80 37O
Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
 2ème Année
II
LA FEUILLE D’OBSERVATION SIMPLE DU PATIENT - cas clinique 1

Nom, prénom

Âge
Poids
Hauteur
IMC, état alimentaire
Paramètres cliniques à l’admission / dans l’évolution

PA (pression artérielle) Pouls Fréquence cardiaque Température

Apport hydrique Autres événements

Diurèse / 24 heures / 24 heures, dont Selles / 24 heures (frissons,
intraveineuse vomissements, etc)
La diète du patient et
sa justification
Explorations Résultat - seulement
auxquelles l’étudiant a Indication les modifications Le rôle de l’étudiant
participé pathologiques
Observateur

Traitements / thérapies Modalité

Le rôle de l’étudiant
appliquées d’administration

L'efficacité du traitement. Qu'est ce qu'on a suivi? Quels ont été les paramètres le plus influencés(dans
l'état clinique ou générale - la dyspnée, la PA)?

65
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

LA FEUILLE D’OBSERVATION SIMPLE DU PATIENT - cas clinique 2

Nom, prénom

Âge
Poids
Hauteur
IMC, état alimentaire
Paramètres cliniques à l’admission / dans l’évolution

PA (pression artérielle) Pouls Fréquence cardiaque Température

Apport hydrique Autres événements

Diurèse / 24 heures / 24 heures, dont Selles / 24 heures (frissons,
intraveineuse vomissements, etc)
La diète du patient et
sa justification
Explorations Résultat - seulement
auxquelles l’étudiant a Indication les modifications Le rôle de l’étudiant
participé pathologiques
Observateur

Traitements / thérapies Modalité

Le rôle de l’étudiant
appliquées d’administration

L'efficacité du traitement. Qu'est ce qu'on a suivi? Quels ont été les paramètres le plus influencés(dans
l'état clinique ou générale - la dyspnée, la PA)?

66
 2ème Année
II
LA FEUILLE D’OBSERVATION SIMPLE DU PATIENT - cas clinique 3

Nom, prénom

Âge
Poids
Hauteur
IMC, état alimentaire
Paramètres cliniques à l’admission / dans l’évolution

PA (pression artérielle) Pouls Fréquence cardiaque Température

Apport hydrique Autres événements

Diurèse / 24 heures / 24 heures, dont Selles / 24 heures (frissons,
intraveineuse vomissements, etc)
La diète du patient et
sa justification
Explorations Résultat - seulement
auxquelles l’étudiant a Indication les modifications Le rôle de l’étudiant
participé pathologiques
Observateur

Traitements / thérapies Modalité

Le rôle de l’étudiant
appliquées d’administration

L'efficacité du traitement. Qu'est ce qu'on a suivi? Quels ont été les paramètres le plus influencés(dans
l'état clinique ou générale - la dyspnée, la PA)?

67
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

LA FEUILLE D’OBSERVATION SIMPLE DU PATIENT - cas clinique 4

Nom, prénom

Âge
Poids
Hauteur
IMC, état alimentaire
Paramètres cliniques à l’admission / dans l’évolution

PA (pression artérielle) Pouls Fréquence cardiaque Température

Apport hydrique Autres événements

Diurèse / 24 heures / 24 heures, dont Selles / 24 heures (frissons,
intraveineuse vomissements, etc)
La diète du patient et
sa justification
Explorations Résultat - seulement
auxquelles l’étudiant a Indication les modifications Le rôle de l’étudiant
participé pathologiques
Observateur

Traitements / thérapies Modalité

Le rôle de l’étudiant
appliquées d’administration

L'efficacité du traitement. Qu'est ce qu'on a suivi? Quels ont été les paramètres le plus influencés(dans
l'état clinique ou générale - la dyspnée, la PA)?

68
 2ème Année
II
LA FEUILLE D’OBSERVATION SIMPLE DU PATIENT - cas clinique 5

Nom, prénom

Âge
Poids
Hauteur
IMC, état alimentaire
Paramètres cliniques à l’admission / dans l’évolution

PA (pression artérielle) Pouls Fréquence cardiaque Température

Apport hydrique Autres événements

Diurèse / 24 heures / 24 heures, dont Selles / 24 heures (frissons,
intraveineuse vomissements, etc)
La diète du patient et
sa justification
Explorations Résultat - seulement
auxquelles l’étudiant a Indication les modifications Le rôle de l’étudiant
participé pathologiques
Observateur

Traitements / thérapies Modalité

Le rôle de l’étudiant
appliquées d’administration

L'efficacité du traitement. Qu'est ce qu'on a suivi? Quels ont été les paramètres le plus influencés(dans
l'état clinique ou générale - la dyspnée, la PA)?

69
II Cahier de practique clinique de spécialité pour les étudiants de la Faculté de Médicine

5. Liste des manœuvres obligatoires

Initiales du patient, Signature et cachet du

Nr. Manœuvre effectuée Date
Nr. FO tuteur de pratique

Compléter
correctement la
1.
première page de la
feuille d’observation
Accompagner le
patient dans les
2. services d’exploration
et décrire les
investigations réalisés
Récolter la sécrétion
3.
pharyngée

Récolter les
4.
gouttelettes
Récolter les
matières fécales
(digestion / examen
5.
parasitologique des
selles, corpoculture
des selles)
Récolter l’urine pour
6. le teste sommaire
d’urine et uroculture

Déterminer la
7.
glycémie capillaire
L’administration
par voie orale,
transdermique,
8. par inhalation,
endorectale et
parentérale des
médicaments
L’oxygénothérapie
9. (les méthodes
d’administration)
La mesure de la
pression artérielle,
le pulse, le poids,
10. la hauteur; la
circonférence
abdominale (avec le
calcul de l’IMC)
La surveillance de la
11. fièvre, de la diurèse,
du poids

Fiche de température
12.
(évolution)

70
 Bibliographie 2ème Année

1. Agoșton-Coldea L, Rusu LD, Rusu ML. Ghid de examen clinic. Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca
2008.
2. Thomson RB, Miller JM. Specimen Collection, Transport, and Processing: Bacteriology. În: Murray PR, Baron
EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology (8th ed). ASM PRESS, Washington
(DC); 2003: 286-330.
3. http://www.synevo.ro/pacienti/pregatirea-pentru-analize/
4. https://farmaciiledona.ro/dona-info/administrarea-medicatiei-pe-cale-inhalatoare-I167
5. http://referate.wyz.ro/referate/metode-de-administrare-a-medicamentelor.html/2
6. http://scoalasanitara.ucoz.ro/index/administrarea_oxigenului/0-40
7. http://ro.scribd.com/doc/71029382/M%C4%82SURAREA-TEMPERATURII#scribd
8. https://www.umftgm.ro/fileadmin/.../44-00-34.20c.pdf. Regulament pentru studii de specializare prin
rezidențiat
9. Lloyd, M, Bor, Robert (2009-03-01). Communication Skills for Medicine. Elsevier Health. Kindle Edition
10. McCorry, Laurie Kelly; Mason, Jeff (2012-07-25). Communication Skills for the Healthcare Professional
Lippincot (Wolters Kluwer Health). Kindle Edition.
11. Zdrenghea D, Pop D, Gaiţă D, Guşetu G, Zdrenghea M. Manualul Inimii, Ed. Clusium, 2014.