QUESTIONNAIRE D’EVALUATION

COACHING SPORTIF ET NUTRITION

PERSONNALISEE

Identification

Nom et prénom :

Adresse :

Mail : Téléphone :

Age : Sexe : Taille : Poids :

Question 1

Pour quel(s) objectif(s) voulez vous être coaché(e) ? (plusieurs réponses possibles, si
autre merci de le préciser en commentaires)
Préparation d'une compétition ou d'un test physique
Perte de poids
Renforcement musculaire
Travailler les postures du quotidien
Reprendre confiance en soi
Autre réponse ……………………………………………………………………………………………

Question 2

Avez vous un objectif précis avec une date limite dans le temps ?
Si oui, merci de le définir en commentaires (ex : compétitions sportives, tests physiques, perte de
poids pour un événement ou autre)
Oui …………………………………………………………………………………………………………….
Non

Question 3

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) physique(s) au quotidien ?

Oui
Non
Question 4

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité

physique ?

30mn
1h
2h
Autre réponse ……………………………………………………………………………………………………

Question 5

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?

Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation
(opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)
Oui ……………………………………………………………………………………………………………
Non

Question 6

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien ? (plusieurs réponses

possibles)
Si autre, merci de préciser en commentaires.
Aucune
Arthrose
Lombalgie
Sciatique
Asthme
Diabète
Entorse récurrente
Autre réponse …………………………………………………………………………………………

Question 7

Y-a-t-il des gestes du quotidien qui occasionnent des douleurs ?

Si autre, merci de préciser en commentaires.
aucun
venir ramasser un objet au sol
ranger des affaires en hauteur
charger une voiture
porter lourd et se déplacer avec cette charge (+ de 5kg)
Autre réponse ……………………………………………………………………………………
Question 8

Quelle est votre activité professionnelle ?

…………………………………………………………………………………………………………………..

Question 9

Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle ?

Si autre merci, de préciser en commentaires.
beaucoup de temps assis(e)
port de charges lourdes
beaucoup de piétinement
fort stress
position qui engendre des douleurs articulaires
Autre réponse ……………………………………………………………………………………

Question 10

Quelles sont vos disponibilités ?

……………………………………………………………………………………………………………………………

Question 11

Prenez-vous des compléments nutritionnels ? si oui, quels suppléments et que

dosage ?

Question 12

Avez-vous des restrictions alimentaires ? ou des allergies alimentaires ?

Question 13

Avez-vous déjà suivi vos calories ?

Question 14

Si oui , pensez-vous que cela vous a aidé à atteindre vos objectifs de poids ?
Question 15

Suivez-vous un régime particulier ?

végétarien

végan

sans gluten

sans lactose

sans gluten et sans lactose

aucun

Question 16

Combien de repas faites-vous par jour ?

un repas

deux repas

trois repas

trois repas et une collation

Plus

Question 17

Manger vous à des heures fixes ?

oui

non

pas toujours

Question 18

Consommez-vous de ‘alcool ? et /ou fumez-vous ?

oui régulièrement
oui parfois

Non

Question 19

Avez-vous des problèmes digestifs ?

oui

non

Parfois

Question 20

Quelle est la qualité de votre sommeil ?

bon

moyen

mauvais