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CRÂNE ET MÉNINGES

2.1 Vue endocrânienne de la base du crâne

2.2 Les foramens de la base du crâne
2.3 Architecture osseuse de la tête et du cou
2.4 Vue schématique des méninges et leurs rapports au cerveau
et au crâne
2.5 Les hématomes

27
 28 PRÉSENTATION DU SYSTÈME NERVEUX 2. Crâne et méninges

Os frontal
Sillon du sinus sagittal supérieur
Crête frontale
Sillon des vaisseaux méningés antérieurs
Foramen cæcum
Face supérieure de la partie orbitaire

Ethmoïde
Crista galli
Lame criblée
Fosse
Sphénoïde
crânienne
Petite aile
antérieure
Processus clinoïde antérieur
Grande aile
Sillons des vaisseaux méningés
moyens (rameaux frontaux)
Corps
Jugum
Sillon préchiasmatique
Fosse
Tubercule de la selle
Selle Fosse hypophysaire crânienne
turcique Processus clinoïde postérieur moyenne
Dos de la selle
Sillon carotidien (artère carotide interne)

Os temporal
Partie squameuse
Partie pétreuse
Sillon du nerf petit pétreux
Sillon du nerf grand pétreux
Cartilage du conduit auditif
Éminence arquée
Sillon du sinus pétreux supérieur Fosse
Sillon du sinus sigmoïde crânienne
postérieure
Os pariétal
Sillon des vaisseaux méningés
moyens (rameaux pariétaux)
Angle mastoïdien

Os occipital
Partie basilaire
Sillon du sinus pétreux inférieur
Sillon des vaisseaux méningés postérieurs
Condyle
Sillon du sinus transverse
Sillon du sinus occipital
Crête occipitale interne
Protubérance occipitale interne
Sillon du sinus sagittal supérieur

FIGURE 2.1 VUE ENDOCRÂNIENNE DE LA BASE DU CRÂNE

Les fosses crâniennes antérieure, moyenne et postérieure contiennent effet de masse peut être responsable d’une augmentation de pression
respectivement le lobe frontal, le lobe temporal, le cervelet et le tronc dans une des fosses. La lame criblée perforée permet le passage des
cérébral. Elles sont séparées les unes des autres par des structures nerfs olfactifs jusqu’au bulbe olfactif. Les fibres nerveuses olfactives
osseuses et des expansions durales. Un œdème ou une lésion avec peuvent être lésées à ce niveau lors d’un traumatisme crânien.
2. Crâne et méninges PRÉSENTATION DU SYSTÈME NERVEUX 29

Foramen cæcum Veine émissaire du sinus sagittal supérieur

Foramen ethmoïdal antérieur Artère, veine et nerf ethmoïdaux antérieurs
Foramen de Faisceaux du nerf olfactif
la lame criblée
Foramen ethmoïdal postérieur Artère, veine et nerf ethmoïdaux postérieurs
Nerf optique (II)
Canal optique Artère ophtalmique

Nerf oculomoteur (III)

Fissure orbitaire supérieure
Foramen rond
Foramen ovale
Foramen épineux
Foramen veineux du sphénoïde
(de Vésale) (inconstant)
Nerf trochléaire (IV)
Nerf ophtalmique (V1)
Nerf abducens (VI)
Veine ophtalmique supérieure
Nerf maxillaire (V2)
Nerf mandibulaire (V3)
Artère méningée accessoire
Nerf petit pétreux
(parfois)
Artère et veine méningée moyenne
Rameau méningé
du nerf mandibulaire
Petite veine émissaire

Foramen déchiré Artère carotide interne

Plexus carotidien interne
Hiatus du nerf petit pétreux
Hiatus du nerf grand pétreux
Nerf facial (VII)
Méat acoustique interne Nerf vestibulo-cochléaire
Artère labyrinthique
Ouverture externe de Conduit endolymphatique
l’aqueduc du vestibule
Veine émissaire
Foramen mastoïdien
Branche de l’artère occipitale
(inconstant)
Sinus pétreux inférieur
Nerf glosso-pharyngien (IX)
Foramen jugulaire Nerf vague (X)
Nerf accessoire (XI)
Sinus sigmoïde
Artère méningée postérieure
Veine émissaire.
Canal condylaire Rameau méningé de l’artère
(inconstant) pharyngienne ascendante

Canal hypoglosse Nerf hypoglosse (XII)

Moelle allongée (bulbe)
Foramen magnum Méninges
Artères vertébrales
Racines spinales des nerfs accessoires

FIGURE 2.2 LES FORAMENS DE LA BASE DU CRÂNE

Les foramens de la base du crâne permettent aux principaux nerfs
et vaisseaux sanguins de pénétrer à l’intérieur du crâne et d’en sor-
tir. L’augmentation de la pression intracrânienne, un étirement ou la
présence d’une lésion avec effet de masse peuvent endommager les
éléments traversant ces passages très étroits.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les foramens du crâne sont des ouvertures très étroites qui permettent
le passage des nerfs et des vaisseaux sanguins. Ces structures sont suf-
fisamment larges pour permettre le passage de ces éléments sans qu’ils
soient étirés ou comprimés. En revanche, la présence d’une tumeur à
un foramen va écraser et léser l’élément qui l’emprunte. Par exemple,
une tumeur du méat acoustique interne entraîne une lésion des nerfs
facial et vestibulocochléaire ipsilatéraux, tandis qu’une tumeur du fora-
men jugulaire entraîne une lésion des nerfs glossopharyngien, vague et
accessoire.
 30 PRÉSENTATION DU SYSTÈME NERVEUX 2. Crâne et méninges

Os temporal
Os sphénoïde
Fosse temporale
Arc zygomatique
Processus condylaire de la mandibule
Incisure mandibulaire
Processus coronoïde de la mandibule
Lame ptérygoïdienne latérale (en pointillé)
Hamulus de la lame pétrygoïdienne
médiale (en pointillé)
Raphé pétrygomandibulaire (en pointillé)

Processus mastoïde

Méat acoustique externe

Branche
Mandibule Angle Atlas (C1)
Corps Processus styloïde
Axis (C2)
Ligament stylo-hyoïdien Ligament stylomandibulaire

Corps Vertèbre C3
Os hyoïde Petite corne
Grande corne
Épine du sphénoïde
Foramen épineux Vertèbre C7
Épiglotte
Foramen ovale Cartilage thyroïde
Cartilage cricoïde
Trachée
Vertèbre T1

Première côte

Foramen sphénopalatin
Fosse ptérygopalatine
Choanes (narines postérieures)
Lame latérale
Lame médiale du processus ptérygoïde
Tubérosité maxillaire Hamulus
Fosse infratemporale Processus pyramidal de l’os palatin
Processus alvéolaire du maxillaire

FIGURE 2.3 ARCHITECTURE OSSEUSE DE LA TÊTE ET DU COU

Le crâne et la colonne vertébrale, constituée de vertèbres et de leurs foramen magnum où la première vertèbre cervicale (l’atlas, ou C1)
disques intervertébraux, offrent une protection osseuse respective- s’articule à l’os occipital.
ment au cerveau et à la moelle spinale. Ils se rejoignent au niveau du
2. Crâne et méninges PRÉSENTATION DU SYSTÈME NERVEUX 31

Sinus sagittal supérieur Espace épidural (virtuel)

Granulation arachnoïdienne

Granulation arachnoïdienne
s’indentant dans le crâne
(fovéole)
Arachnoïde
Dure-mère
Lacune (couche externe)
veineuse Dure-mère
Espace sub-
(couche interne)
arachnoïdien

Faux cérébrale Couche Pie-mère

interne
de la dure-mère
Sinus
sagittal Artère
inférieur méningée
moyenne
et veine

Granulation arachnoïdienne
Lacune veineuse
Peau

Galéa aponévrotique
Épicrâne

Calvaria

Dure-mère (couches externe et interne)

Espace sous-dural (virtuel)
Arachnoïde
Espace sub-arachnoïdien
Pie-mère

Hémisphère cérébral

FIGURE 2.4 VUE SCHÉMATIQUE DES MÉNINGES ET LEURS RAPPORTS AU CERVEAU ET AU CRÂNE
Les méninges ont pour rôle de protéger et de servir de support au
tissu nerveux du système nerveux central. La pie-mère, membrane la
plus interne, adhère aux moindres sillons, folia et replis du tissu ner-
veux. En particulier, elle adhère fermement aux pieds astrocytaires et
constitue alors la membrane glio-piale. L’arachnoïde, membrane très
fine et située en dehors par rapport à la pie-mère, passe au-dessus des
sillons et autres replis du cerveau. L’espace subarachnoïdien (entre
l’arachnoïde et la pie-mère), dans lequel le liquide cérébrospinal
(LCS) circule, crée un « matelas » liquide dans lequel le cerveau flotte
et qui amortit les chocs. Les artères et les veines qui entrent dans le
cerveau et en sortent traversent l’espace subarachnoïdien. La rup-
ture d’un anévrysme artériel provoque à ce niveau une hémorragie
subarachnoïdienne ou hémorragie méningée. La dure-mère, méninge
externe adhérant à l’arachnoïde, est la membrane de protection la
plus solide. À certains endroits, elle se sépare en deux feuillets afin
de permettre le passage des sinus duraux qui collectent le sang vei-
neux cérébral. Les granulations arachnoïdiennes, qui forment un sys-
tème de valves unidirectionnelles, vont de l’espace subarachnoïdien
jusqu’aux sinus veineux (en particulier au sinus sagittal ou longitudi-
nal supérieur) et permettent le drainage du liquide cérébrospinal dans
le sang veineux jusqu’au cœur. Le blocage de cette circulation au
niveau des villosités arachnoïdiennes (par exemple lors d’une ménin-
gite aiguë purulente) a pour conséquence une augmentation de la
pression intracrânienne. Les artères et les veines cérébrales traversent
l’espace subarachnoïdien. Les veines qu’on dénomme veines perfo-
rantes se drainent dans les sinus duraux. Lors d’un traumatisme crâ-
nien, ces veines peuvent se rompre à leur entrée dans le sinus dural.
En présence d’une atrophie cérébrale, comme au cours du vieillisse-
ment, elles peuvent se rompre assez facilement au cours d’un trau-
matisme crânien mineur, alors que chez les adultes plus jeunes, le
traumatisme devra être plus sévère. Le sang veineux s’accumule alors
dans l’espace sous-dural, en séparant la dure-mère de l’arachnoïde.
L’installation de l’hématome sous-dural (HSD) peut être progressive
chez les individus les plus âgés (HSD chronique) ou brutal (HSD
aigu) lors d’un traumatisme crânien plus sévère. Un tel hématome
sous-dural, surtout s’il est d’installation brutale, peut constituer un
risque vital par l’augmentation de la pression intracrânienne causée
par l’œdème et l’accumulation de sang de l’hématome. La dure-mère
est très adhérente à la table interne du crâne. Une fracture du crâne
peut déchirer une branche de l’artère méningée moyenne, permettant
au sang artériel de dissocier la dure-mère du crâne et provoque ainsi
un hématome épidural ou extra-dural.
 32 PRÉSENTATION DU SYSTÈME NERVEUX 2. Crâne et méninges

Hématome de la fosse temporale

Déplacement des
structures médianes

Fracture du crâne Compression de l’artère

sur le trajet de l’artère cérébrale postérieure
méningée moyenne

Le déplacement du tronc
Hernie du lobe cérébral au côté opposé
temporal sous peut sembler « inverser »
la tente du cervelet les signes neurologiques
par compression des voies
controlatérales
sous la tente du cervelet

Compression de la voie corticospinale

Hernie de l’amygdale cérébelleuse
et des voies associées avec hémiparésie
(ou tonsille)
controlatérale, hyperréflexie
Compression du nerf oculomoteur (III) avec dilatation ostéotendineuse et signe de Babinski
e
pupillaire ipsilatérale et paralysie de la III paire crânienne

Hématome sous-dural aigu

Hématome
sous-frontal

Traumatisme frontal :
céphalée, diminution
de l’attention Hématome de la fosse
désorientation, postérieure
anisocorie
Traumatisme occipital et/ou
fracture : céphalée,
méningisme, atteinte
cérébelleuse et des nerfs
crâniens, triade de Cushing

Coupe montrant un hématome sous-dural aigu du côté

droit et un hématome sous-dural associé à un hématome
intracérébral du lobe temporal du côté gauche
(« éclatement » du lobe temporal)

FIGURE 2.5 LES HÉMATOMES

Les hématomes épiduraux ou extra-duraux surviennent lors des frac-
tures du crâne traumatiques qui déchirent les artères méningées (en
particulier les branches de l’artère méningée moyenne). L’expansion
sanguine dissocie alors la membrane la plus externe de la dure-mère
du crâne, formant alors un processus occupant l’espace, dans ce qui
est normalement un espace virtuel. L’hématome peut soit écraser le
tissu cérébral adjacent, responsable alors de manifestations neuro-
logiques focales, ou bien provoquer la hernie de régions cérébrales
à distance sous le bord libre de la tente du cervelet (hernie trans-
tentorielle) ou sous la faux du cerveau (hernie sous-falcorielle). Une
telle hernie entraîne des troubles de la conscience, de la respiration,
de la pression sanguine, des modifications du diamètre pupillaire,
un déficit moteur, et peut entraîner la mort. Un traumatisme crâ-
nien sévère chez l’adulte peut déchirer les veines perforantes qui
drainent le cerveau de l’espace subarachnoïdien dans les sinus
duraux, en particulier le sinus sagittal (ou longitudinal) supérieur.
Le saignement qui en résulte dissocie la membrane arachnoïdienne
de la paroi la plus interne de la dure-mère et l’accumulation du
sang conduit à un hématome sous-dural dans l’espace sous-dural
qui est en condition normale un espace virtuel. L’œdème qui en
résulte augmente encore davantage le volume de l’hématome et en
aggrave les conséquences. L’hématome sous-dural peut s’associer
à un saignement dans le cerveau, constituant alors l’hématome
intracérébral.