mise au point
Conseil aux fumeurs : mise à jour
épidémiologique et clinique
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 1683-8
J. Cornuz
J.-P. Zellweger
Pr Jacques Cornuz et
Dr Jean-Pierre Zellweger
PMU, 1011 Lausanne
Smoking cessation intervention : 2006
update
Recent Swiss reports confirmed that several
chemical products added to cigarettes may
increase the level of dependence and there-
fore the consumption of cigarettes. Observa-
tional studies demonstrated the association
between smoking and type II diabetes, that
smoking one to four cigarettes daily increa-
ses significantly the risk of disease and that
the relative risk of breast cancer among non
smoking women exposed to passive smoking
is increased by 30%. The safety of nicotine
replacement therapy for patients with cardio-
vascular disorders has been confirmed. Among
new pharmacological approaches, varenicline,
rimonabant, topiramate and nicotine vaccine
all appear promising.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
De récents rapports suisses confirment que les additifs dans
les cigarettes sont des agents susceptibles d’augmenter la con-
sommation et le potentiel de dépendance, et qu’une consulta-
tion de tabacologie spécifique pour les jeunes ne correspond
actuellement pas à un besoin. Les études observationnelles
montrent que le tabagisme est un facteur de risque de diabè-
te, qu’une consommation faible de tabac augmente le risque
de maladie, que le risque de cancer du sein chez les fumeuses
passives est augmenté d’environ 30% et que la sécurité des
substituts de nicotine sur le plan cardiovasculaire est confir-
mée. De nouvelles approches pharmacologiques sont explo-
rées, parmi lesquelles figurent la varenicline, le rimonabant,
le topiramate et le vaccin contre la nicotine.
Cet article propose une mise à jour des informations et con-
seils à donner aux patients fumeurs suite à la publication de
nouvelles données épidémiologiques, cliniques et thérapeu-
tiques. Nous ne reviendrons pas sur les principales orientations thérapeutiques
et recommandations cliniques, qui ont fait l’objet de publications récentes.1
PRÉVALENCE DU TABAGISME
Les dernières statistiques suisses montrent que 30% environ des adultes fu-
ment, ce qui représente 1,8 million de personnes.2 Six fumeurs sur dix souhaitent
arrêter, un pourcentage qui a augmenté depuis 1992 et représente 1,1 million de
personnes. Chaque année, 27% des fumeurs, soit un demi-million de personnes,
font au moins une tentative sérieuse pour arrêter de fumer. Parmi ceux-ci, 16% y
parviennent notamment grâce à l’aide médicale. Les conseils donnés par les
médecins ont donc un impact individuel et communautaire considérable.
ADDITIFS DES CIGARETTES
L’Office fédéral de la santé publique a récemment publié une étude sur le
contenu en additifs des cigarettes vendues en Suisse.3 Rappelons qu’il incombe
aux autorités fédérales de réglementer les produits du tabac, y compris les addi-
tifs autorisés et qu’une cigarette peut contenir jusqu’à 25% d’additifs en plus du
tabac. Trente-deux marques de cigarettes ont été analysées : quarante-huit addi-
tifs ont été décelés, dont plusieurs ne sont pas autorisés par l’ordonnance sur le
tabac. Parmi ceux-ci, on trouve des substances aromatiques et le menthol, par
ailleurs dans des marques de cigarettes non déclarées au menthol ! Or le men-
thol retarde l’élimination de la nicotine et renforce son potentiel addictogène.
Cette étude révèle également la présence d’ammoniac et d’urée, ce qui est par-
ticulièrement inquiétant car ces substances augmentent le pH de la fumée et
favorisent ainsi la libération de nicotine. D’après les fabricants, ces additifs sont
destinés à aromatiser et à humidifier le tabac. Les milieux médicaux et de la pré-
vention du tabagisme sont bien sûr d’un autre avis : ces additifs sont surtout des
agents susceptibles d’augmenter la consommation et le potentiel de dépendance
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 1683
 car ils rendent les cigarettes plus agréables et augmentent
la part de nicotine sous forme de base libre.
TABAC ET ADOLESCENTS
La consommation de tabac chez les jeunes est mainte-
nant un problème de santé publique clairement reconnu.
Dans ce contexte, une étude a récemment été réalisée dans
le canton de Vaud afin de faire le point sur les enjeux de
la consommation de tabac chez les jeunes et déterminer
la nécessité de développer des prestations d’aide à la
désaccoutumance au tabac spécifiques aux jeunes.4
L’initiation au tabac a lieu dans 90% des cas avant l’âge
de 20 ans. En Suisse, un adolescent sur cinq environ fume
régulièrement. Parmi ces jeunes-là, près de 70% fument leur
première cigarette dès le matin et près de 60% présentent
au moins deux signes de dépendance à la nicotine (appa-
rition d’un sevrage à l’arrêt de la consommation, tentatives
infructueuses de contrôle ou d’arrêt de la consommation,
utilisation de la substance malgré le fait qu’on sache qu’elle
peut être nocive pour la santé). Plus de la moitié des jeu-
nes envisagent d’arrêter de fumer : 9% ont le projet d’arrê-
ter dans les trente jours, 17% voudraient arrêter dans les
six mois et 28% souhaiteraient arrêter à moyen ou à long
terme. Les tentatives d’arrêt du tabac ainsi que les rechu-
tes sont fréquentes à l’adolescence. La dépendance nico-
tinique, les symptômes de sevrage et le processus d’arrêt
par stades de motivation semblent être relativement sem-
blables chez les jeunes et chez les adultes. Malgré ces si-
militudes, les rares études cliniques sur les programmes de
désaccoutumance au tabac chez les jeunes montrent des
résultats décevants, en particulier un faible recrutement
pour les programmes et interventions et un taux élevé
d’abandons en cours d’intervention.5,6 Peu d’études sont
donc actuellement disponibles sur les programmes d’aide
à la désaccoutumance chez les jeunes. Une revue des rares
interventions d’aide à l’arrêt du tabac a mis en évidence un
taux d’arrêt relativement faible, de 12% à trois mois, contre
7% pour le groupe témoin.7
Les focus group réalisés dans le cadre du projet vaudois
avec des jeunes fumeurs âgés de 16 à 23 ans montrent que :
a) les jeunes essaient souvent d’arrêter de fumer ; b) les
arguments principaux pour l’arrêt sont la santé et l’argent ;
c) le dialogue au sujet du tabac est facile avec les jeunes
pour autant qu’il soit non jugeant et d) les professionnels
de santé reçoivent très peu de demandes formelles d’aide
à la désaccoutumance. Une consultation de tabacologie spé-
cifique pour les jeunes ne correspond donc actuellement
pas à un besoin. Par contre, lors du dialogue au sujet du
tabac, le contexte psychosocial dans lequel évolue un ado-
lescent doit être évalué à la recherche de consommation
d’autres substances psychoactives ou de comorbidité psy-
chiatrique, afin de repérer les situations à risque qui né-
cessitent une attention particulière. Enfin, les professionnels
devraient soutenir le renforcement des mesures structu-
relles, particulièrement l’augmentation du prix et les lieux
publics sans fumée. Les jeunes semblent en effet concer-
nés par l’argent dépensé pour les cigarettes et par les ris-
ques pour la santé. Ils reconnaissent les méfaits du taba-
gisme passif et le fait que fumer dans les lieux publics est
1684 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
une source de consommation augmentée et de rechute
lors d’arrêt.
IMPACT SUR LA SANTÉ D’UNE «PETITE»
CONSOMMATION DE CIGARETTES
Une nouvelle preuve de l’absence de seuil où le risque
lié au tabagisme serait nul, c’est-à-dire identique à celles
et ceux qui ne fument pas, a récemment été fournie par les
résultats d’une étude de cohorte réalisée auprès de plus
de 40 000 fumeurs norvégiens.8 Cette étude (figure 1) mon-
tre qu’une consommation faible de tabac (une à quatre
cigarettes par jour) augmente le risque de maladie cardio-
vasculaire, de cancer pulmonaire et de décès. Après ajus-
tement pour les autres facteurs de risque, le risque relatif
est en effet proche de 3 (2,7 pour les fumeurs et 2,9 pour
les femmes), voire de 5 pour le risque de décéder d’un can-
cer pulmonaire chez la femme. Ainsi, il est faux d’affirmer
que seule une consommation quotidienne de plus de cinq
cigarettes/jour entraîne de graves dangers à la santé.
Maladies cardio- Cancers Cancers du Toutes les
vasculaires poumon causes
Non-fumeurs Hommes fumeurs Femmes fumeuses
1-4 cigarettes/jour 1-4 cigarettes/jour
Figure 1. Risques de mortalité associés à la consom-
mation de 1-4 cigarettes/jour
(Selon Bjartveit, 2005).
EFFET DES LIEUX DE TRAVAIL SANS FUMÉE
L’impact d’une interdiction de la fumée au travail sur la
une revue systématique parue dans le BMJ en 2004, qui
prévalence du tabagisme a été clairement démontré par
englobait essentiellement des études réalisées en Amé-
rique du Nord.9 Ces données viennent d’être confirmées
en Europe, plus spécifiquement en Irlande.10 L’enquête,
réalisée auprès de 769 fumeurs, trois mois avant et neuf
mois après l’introduction de la réglementation exigeant
des places de travail sans fumée, montre que parmi les
personnes qui ont arrêté de fumer, trois quarts déclarent
que, grâce à la loi, elles ont réussi à arrêter de fumer plus
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 0
facilement et neuf sur dix que l’arrêt tabagique est plus fa-
cile à respecter dans un environnement sans fumée. Parmi
les personnes qui ont continué à fumer, deux tiers décla-
rent fumer moins qu’avant et près de la moitié sont relati-
vement prêtes à arrêter de fumer.
TABAC ET CANCER DU SEIN
Les études sur l’effet du tabagisme actif et passif sur le
cancer du sein ont récemment fait l’objet d’une revue sys-
tématique englobant dix-neuf études observationnelles.11
En comparaison avec les femmes non fumeuses, le risque
de cancer du sein chez les fumeuses actives était augmen-
té avec un risque relatif de 1,5. Par rapport aux femmes non
exposées, le risque relatif de cancer du sein chez les fu-
meuses passives était de 1,3. Dans l’analyse de sous-grou-
pes n’incluant que les études avec quantification du degré
d’exposition au tabagisme passif, ce risque relatif atteignait
même 1,9 avec la mise en évidence d’un gradient dose-
réponse. Le tabagisme apparaît donc associé à une aug-
mentation de la fréquence du cancer du sein, pouvant être
multipliée par deux en préménopause. En attente de con-
firmation par des études prospectives de longue durée et
de qualité, les fumeuses devraient être informées que des
études suggèrent une association entre la fumée de ciga-
rettes et la survenue du cancer du sein.
TABAC ET DÉPRESSION
Si le tabagisme est clairement associé à la dépression
(la probabilité d’antécédents de dépression est deux à trois
fois supérieure chez les fumeurs par rapport aux non-fu-
meurs), la relation causale a longtemps été débattue. Cer-
tains fumeurs fument-ils parce qu’ils ont tendance à être
déprimés ou, au contraire, la fumée augmente-elle le risque
de dépression ? Une récente étude prospective scandinave
a évalué cette question en examinant l’association entre le
tabagisme et la survenue d’un premier épisode de dépres-
sion.12 Le risque de survenue de dépression était claire-
ment associé au tabagisme avec la mise en évidence d’un
gradient dose-réponse entre le nombre de cigarettes et la
durée de tabagisme, d’une part, et le risque de dépression,
d’autre part. Ce risque était même quatre fois plus élevé
pour les fumeurs de plus de vingt cigarettes/jour, comparés
aux non-fumeurs Après ajustement pour d’éventuelles va-
riables confondantes, l’association observée entre le taba-
gisme et la dépression persiste et pourrait refléter une in-
fluence causale directe du tabagisme sur la dépression.
TABAC ET DIABÈTE
Les études observationnelles sont de plus en plus con-
cordantes à suggérer que le tabagisme est un facteur de
risque indépendant de diabète de type II, en raison no-
tamment de la résistance à l’insuline et l’augmentation du
tissu adipeux abdominal observées chez les fumeurs. Une
récente étude montre que les fumeurs ont un risque de dé-
velopper un diabète 2,7 fois plus grand que les personnes
n’ayant jamais fumé, ceci après avoir tenu compte de fac-
teurs potentiellement «confondants», tels que la sédenta-
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
rité.13 Il existe également un gradient dose-réponse (plus
la consommation de tabac est importante, plus le risque
augmente) et l’arrêt du tabac diminue ce risque.14 Dix pour
cent de l’incidence du diabète serait dus au tabagisme (ris-
que attribuable).
TABAC ET FONCTION RÉNALE
Trois études prospectives récemment publiées permet-
tent d’accumuler des preuves sur le lien entre tabagisme
et atteinte de la fonction rénale. Une étude prospective
réalisée sur 23 500 personnes pendant plus de vingt ans
montre un risque relatif d’insuffisance rénale de 2,5 chez
les fumeurs et un risque attribuable au tabac de 31%.15 Une
autre étude ayant suivi des patients hypertendus pendant
plus de sept ans a révélé que la fonction rénale, malgré un
contrôle de la tension artérielle adéquat, était aggravée par
le tabagisme : la diminution du taux de filtration gloméru-
laire était deux fois plus importante chez les fumeurs (-0,231
versus - 0,102 ml/min/mois).16 Une troisième étude s’est
intéressée à l’effet du tabac sur la fonction rénale des pa-
tients diabétiques : 185 patients diabétiques ont été suivis
pour une durée moyenne de cinq ans.17 Alors que la fonc-
tion rénale des patients non fumeurs est restée stable du-
rant le suivi, elle s’est aggravée chez les patients fumeurs,
alors même que les fumeurs étaient en moyenne plus jeu-
nes. Les fumeurs devraient donc être informés de ce nou-
veau risque et une intervention clinique visant à l’arrêt du
tabac devrait être entreprise chez tout patient fumeur souf-
frant d’insuffisance rénale ou de diabète.
MISE AU POINT SUR LES INTERVENTIONS
PHARMACOLOGIQUES (tableau 1)
Prescrire deux ou plusieurs substituts de
nicotine
Une récente revue Cochrane confirme que la bi- ou tri-
thérapie de substituts nicotiniques a une efficacité supé-
Tableau 1. Recommandations pour le conseil aux
fumeurs
Ne pas hésiter à prescrire une bi-, voire une trithérapie
• Substituts de nicotine à action prolongée (patch transder-
mique de 16 ou 24 heures) et substituts à action rapide
(inhalateur, comprimé, gomme à mâcher par exemple)
• Bupropion et substituts à action rapide (inhalateur, comprimé,
gomme à mâcher par exemple)
Ne pas hésiter à prescrire une aide pharmacologique au-delà de
trois mois
• Prolongation du traitement des substituts de nicotine à action
rapide (inhalateur, comprimé, gomme à mâcher par exemple),
notamment afin de permettre au patient de faire face à une
demande subite en nicotine
• Pas d’augmentation des effets secondaires en cas d’emploi
prolongé
• Risque de dépendance très faible
Rappeler que la sécurité des médicaments de première inten-
tion (substituts de nicotine et bupropion) est confirmée
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 1685
 rieure à une monothérapie.18 En moyenne, l’odds ratio pour
l’arrêt du tabac d’une combinaison de substituts nicotini-
ques (versus monothérapie) est de 1,4, confirmant qu’il ne
faut pas hésiter à combiner un substitut de courte durée
d’action, tel que gomme, inhalateur ou comprimé à sucer
ou à croquer, avec un patch de 16 ou 24 heures.
Poursuite du traitement au-delà de trois mois
Les schémas de traitement pharmacologiques de la dés-
accoutumance sont en principe limités à trois mois, mais il
existe plusieurs arguments pour remettre en question cette
limite. En effet, le traitement a pour but non seulement d’ai-
der le fumeur à cesser de fumer en diminuant les symp-
tômes de sevrage mais aussi de lui permettre d’éviter la
vies subites (craving) peuvent en effet survenir longtemps
reprise du tabagisme à moyen voire à long terme. Les en-
après l’arrêt. Or, cette prévention à moyen et long termes
de la reprise du tabagisme est difficile. Aucune intervention
de type comportemental n’a, par exemple, démontré son
efficacité.19 Les fumeurs qui fument une seule cigarette
après une tentative d’arrêt recommencent très souvent à
fumer dans les semaines qui suivent.8 Il est donc légitime
d’envisager des schémas thérapeutiques qui mettent les
fumeurs à l’abri des rechutes. Plusieurs études ont récem-
ment montré que l’emploi prolongé des substituts à action
rapide pouvait augmenter le taux d’abstinence à long terme.
Dans une étude randomisée, 27,1% des fumeurs qui
avaient reçu un substitut à action rapide (en l’occurrence le
spray nasal) pendant un an en plus d’un patch de nicotine
pendant cinq mois étaient abstinents après un an, contre
10,9% de ceux qui avaient reçu un spray placebo en plus
du patch de nicotine.20 Après six ans, 16,2% des participants
du premier groupe étaient encore abstinents, contre 8,5%
des autres.
Une étude observationnelle a montré que chez les pa-
tients libres d’utiliser des substituts nicotiniques selon leurs
besoins, et qui avaient reçu l’instruction de poursuivre le
traitement au moins deux semaines après avoir ressenti
pour la dernière fois une envie de fumer, 27% utilisaient
encore les substituts nicotiniques à six mois. Parmi eux, 65%
étaient abstinents, contre 27% de ceux qui avaient cessé
d’utiliser le traitement substitutif.21
Deux essais cliniques randomisés ont montré que l’admi-
nistration de bupropion prolongée était efficace. Le premier a
montré qu’un traitement de six mois et un an permet d’aug-
menter le taux d’abstinence ou de prolonger le délai avant la
reprise du tabagisme par rapport au groupe traité seulement
pendant deux mois.22 Dans une autre étude, la poursuite du
bupropion combiné aux substituts nicotiniques chez des
fumeurs qui avaient échoué au cours des deux premiers mois
de traitement a permis d’améliorer le taux d’abstinence à un
an (10% contre 1% dans le groupe placebo).23
Aucune étude n’a montré une augmentation ou une mo-
dification des effets secondaires en cas d’emploi prolongé.
Par contre, vu le potentiel de dépendance induit par la ni-
cotine du tabac, il est légitime de craindre que l’emploi des
substituts nicotiniques crée également une dépendance.
Dans la pratique, le phénomène est rare, cela pour plusieurs
raisons. D’une part, la tendance générale des fumeurs est
d’utiliser les substituts nicotiniques peu longtemps et à
1686 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
doses plus faibles que les recommandations usuelles.24
Une faible proportion d’entre eux utilisent au contraire les
produits plus longtemps que prévu, surtout si ceux-ci sont
en vente libre. Dans les pays où les gommes de nicotine
sont en vente libre, entre 5 et 46% des fumeurs continuent
à les utiliser au-delà des trois mois recommandés tradi-
tionnellement, dont une partie continuent à fumer, mais la
majorité des utilisateurs préviennent ainsi une reprise du
tabagisme. Seul 1% environ développe une véritable dé-
pendance au produit.25
Par ailleurs, les taux sanguins de nicotine obtenus par
l’emploi des substituts n’atteignent pas les taux induits
par la cigarette et la montée des taux est moins rapide (à
l’exception peut-être des taux induits par l’emploi du spray
nasal).26 En outre, les effets physiologiques positifs asso-
ciés à l’usage des substituts nicotiniques sont beaucoup
plus faibles que ceux qui sont associés à la cigarette et leur
potentiel addictogène est ainsi beaucoup moins marqué.19
Enfin, même si certains fumeurs développent une dépen-
dance aux produits de substitution, il n’existe aucune preu-
ve que celle-ci ait des conséquences néfastes pour la santé.
On peut donc admettre que l’emploi des substituts nico-
tiniques ou des traitements pharmacologiques peut être
envisagé à long terme chez certains fumeurs très dépen-
dants. La tendance est de considérer ces fumeurs comme
des personnes atteintes d’une forme de dépendance chro-
nique, qui nécessitent un traitement à long terme. Il est
par contre évident que la poursuite du tabagisme simulta-
nément à l’utilisation des substituts nicotiniques témoigne
d’un échec de la tentative d’arrêt et doit inciter à repren-
dre avec le fumeur la discussion sur les motifs et les condi-
tions de l’arrêt.
SÉCURITÉ DES SUBSTITUTS DE NICOTINE ET
DU BUPROPION
La sécurité des substituts de nicotine sur le plan cardio-
vasculaire a récemment été confirmée par une étude ob-
servationnelle se basant sur un registre englobant 33 247
fumeurs à qui un substitut de nicotine avait été prescrit. Il
n’y a pas eu d’augmentation du risque d’infarctus du myo-
carde, d’AVC ou de mort chez ces patients durant la pres-
cription du substitut.27
Les récentes données de pharmacovigilance ont confirmé
les données des essais randomisés au sujet de la sécurité
liée à la prescription de bupropion. Une étude observation-
nelle à large échelle sur plus de 3000 patients suivis pen-
dant huit semaines a montré un risque de crise épileptique
inférieur à un 1%.28
UN NOUVEAU MÉDICAMENT-CANDIDAT
POUR AIDER LES FUMEURS : LA VARENICLINE
Le mécanisme d’action de la varenicline est original. Il
s’agit d’un produit dérivé d’une substance naturelle, la cy-
tisine, qui agit en tant qu’agoniste sélectif mais partiel des
récepteurs acétylcholinergiques de type alpha-4 bêta-2.29
La stimulation des récepteurs par la varenicline provoque,
comme la stimulation par la nicotine, une libération de do-
pamine et la cascade des réactions qui lui sont liées au
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 0
niveau mésolimbique et préfrontal, mais la stimulation s’ac-
compagne d’un blocage de l’effet ultérieur de la nicotine.30
De ce fait les récepteurs occupés par la varenicline ne réa-
gissent plus à la nicotine et l’apport de cette dernière ne
provoque plus de libération de dopamine. Sur le plan pra-
tique, il en résulte une atténuation des phénomènes de
sevrage lors de l’arrêt du tabac (puisque la dopamine est
libérée en quantité suffisante pour activer les autres cen-
tres nerveux), mais une prévention des risques de reprise
du tabagisme, puisque la nicotine administrée ou inhalée
en cours de traitement reste sans effet.
La varenicline a fait l’objet de plusieurs études de pha-
se II et III, dont certaines sont publiées et d’autres en voie
de publication, disponibles sous forme d’abstracts. Dans
l’étude comparant l’effet de deux doses de varenicline, du
bupropion et d’un placebo administrés pendant six se-
maines, les taux d’abstinence étaient de 28% pour la vare-
nicline faiblement dosée (0,3 mg), 37% à la dose de 1 mg/j,
48% pour 2 x 1 mg/j, 33% pour le bupropion et 17% pour le
groupe placebo.31 Le suivi à long terme des participants
ayant reçu de la varenicline ou du bupropion pendant douze
semaines a montré que le taux d’abstinence des partici-
pants du groupe varenicline s’abaissait de 44% à la fin de
la période de traitement à 22% à un an, contre 30% et 15%
pour le groupe bupropion et 17% et 9% dans le groupe pla-
cebo.32 Les effets indésirables observés dans les premiè-
res études se rapportent surtout au système digestif (nau-
sées) et au système nerveux (insomnies, rêves). Les effets
indésirables sont en partie dépendants de la dose admi-
nistrée et pourraient être atténués par une administration
à dose progressive (titration) ou une administration de la
dose totale en deux demi-doses quotidiennes. La prise pon-
dérale des sujets sous traitement de varenicline semble
identique à celle des sujets du groupe placebo.
Une dernière caractéristique intéressante de la vareni-
cline est le fait que le taux d’abstinence augmente au cours
des premières semaines de traitement, contrairement à la
plupart des autres traitements, probablement en raison
de l’effet que possède le produit de prévenir la reprise du
tabagisme.
AUTRES SUBSTANCES EN VOIE DE
DÉVELOPPEMENT
L’efficacité des substituts de nicotine et du bupropion,
certes réelle et supérieure à celle du placebo (1,7 à 2 fois),
reste cependant relativement modeste, comme en témoi-
gne le taux élevé de récidives (de l’ordre de 50 à 70% au
terme d’une année de suivi). Celles-ci sont souvent liées à
secondaire à la survenue de craving, c’est-à-dire des cour-
la reprise de la consommation d’une cigarette, elle-même
tes périodes de très forte envie de fumer. Dans ce contex-
te, de nouvelles approches pharmacologiques sont explo-
rées. Parmi celles-ci figurent le rimonabant, la clonidine, la
nortryptyline, le topiramate et le vaccin contre la nicotine.
Ces nouvelles approches pourraient ainsi constituer une
approche complémentaire aux interventions actuellement
Le rimonabant est le premier représentant d’une nouvelle
recommandées en première intention.
classe de médicaments, les antagonistes CB1 chargés de
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
bloquer les récepteurs du système naturel endocannabi-
noïde impliqué non seulement dans le contrôle de l’équi-
libre énergétique, mais également dans le largage dopa-
minergique impliqué dans la dépendance au tabac. Les
résultats préliminaires sont partiellement prometteurs dans
une étude avec une abstinence au terme des dix semaines
de traitement de 36% dans le groupe 20 mg, versus 20%
dans le groupe 5 mg et placebo.33 Par contre, les résultats
préliminaires d’une autre étude sont négatifs. Ces résul-
tats doivent donc être confirmés, peut-être avec d’autres
antagonistes CB1 et avec un suivi d’une année au moins.
d’études définitives prouvant l’efficacité de la clonidine pour
Malgré des études initiales prometteuses, il n’y a pas
faciliter l’arrêt du tabagisme. De plus, les nombreux effets
secondaires (fatigue, sécheresse de la bouche, vertiges) en
Les essais randomisés évaluant la nortriptyline (agent tri-
limitent son usage en clinique.
cyclique) ont récemment fait l’objet d’une revue systéma-
tique dans le cadre de la collaboration Cochrane. Associé
au patch de nicotine, ce médicament semble relativement
efficace. Cependant, la survenue de nombreux effets secon-
daires (bouche sèche, sédation) rend son utilisation en pra-
tique clinique difficile.
Des résultats préliminaires relativement encourageants
sur l’efficacité à court terme ont été rapportés pour le topi-
tamatergiques AMPA/kaianate (le follow-up fut de deux à
ramate, un antiépileptique antagoniste des récepteurs glu-
douze mois dans cette observation).34 Cependant, ces ré-
sultats doivent être confirmés avant d’être transposés en
pratique clinique quotidienne.
VACCIN CONTRE LA NICOTINE
Compte tenu du caractère hautement addictif de la nico-
tine et du fait que les traitements d’aide à l’arrêt peuvent
ne pas fonctionner sur le long terme, les vaccins pourraient
constituer une alternative prometteuse pour tous ceux qui
voudraient arrêter de fumer. Le but final de la vaccination
est d’empêcher la nicotine de passer la barrière hémato-
cérébrale et donc d’atteindre les récepteurs nicotiniques
cérébraux. Ainsi «bloquée» hors du cerveau, la nicotine ne
pourrait plus favoriser la transmission de certains neuro-
transmetteurs, dont la dopamine, responsables de la sen-
sation «positive» liée à la consommation de tabac. Le mé-
canisme envisagé est donc un blocage par des anticorps
contre la nicotine. Le couple antigène (nicotine)-anticorps
empêcherait la nicotine d’atteindre le cerveau.34 Dans des
conditions usuelles, c’est-à-dire lors de la consommation de
cigarettes sans vaccination préalable, il n’y a évidemment
pas de production d’anticorps contre la nicotine. Cette mo-
lécule (la nicotine) est en effet trop petite pour stimuler le
système immunitaire à produire des anticorps qui la neu-
traliseraient. Lorsque la molécule de nicotine est liée à une
grande particule immunogène, en l’occurrence un ensem-
ble de protéines, la production d’anticorps devient dès lors
le virale non infectieuse, de type virus like particules (VLP).
possible. Le principe consiste donc à utiliser une particu-
Ces VLP sont non toxiques et induisent une forte réponse
immunologique de type IgG (et non pas de type IgE). Des
épitopes insérés dans ce VLP sont capables d’induire une
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 1687
 réponse cellulaire de type B.35 Plusieurs équipes sont ac-
tuellement en train de développer un tel vaccin. Des ré-
sultats encourageants d’études de phase I et II ont été ré-
cemment publiés.36,37 Les études de phase III pourraient
démarrer dans quelques années.
Implications pratiques
> La fumée active et passive est associée à un nombre impor-
tant de maladies, et le risque existe pour une faible consom-
mation déjà. Il est donc important que les médecins fassent
prendre conscience aux fumeurs de l’importance du problème

> Les substituts nicotiniques sont inoffensifs, même chez les

fumeurs atteints de maladies cardiovasculaires, et ils peuvent
être prescrits et employés en association, à doses élevées et
à long terme sans danger

> Plusieurs médicaments efficaces vont prochainement s’ajouter

à notre arsenal thérapeutique

Bibliographie
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1688 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 0