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D’UNE PART,
D’AUTRE PART,
M. ................., majeur, de
profession ........................, domicilié(e)
à ........................ titulaire du
passep..................................t N..............
établi a .................... avec date d’expiration
au ......., agissant en son nom propre ; désigné dans les
présents par « l’Intermédiaire » ;
Entendu :
1. OBJET DU CONTRAT
1. ………………….
2. ………………………
3. ………………………………….
2. FONCTIONS DE L’INTERMÉDIAIRE
3. REPRESENTATION DE L’INTERMÉDIAIRE