FICHE D’IMMATRICULATION DES ASSURES

Réf. ER-01-AFL Version 2.0 du 09/09/2015 Page 1 sur 2

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ETAT CIVIL / IDENTITE

CIVILITE * : ☐
x Monsieur ☐ Madame ☐ Mademoiselle
NOM * : |B|R|O|U|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| NOM DE JEUNE FILLE : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PRENOM(S) *: |C|L|A|U|S|S|Y|_|_|Y|A|N|N|I|C|K|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

DATE DE NAISSANCE *: |0|9|_|1|2|_|1|9|8|3| LIEU DE NAISSANCE *: |T|R|E|I|C|H|V|I|L|L|E|_|_|_|_|_|_|_|_|

N° EXTRAIT / JS *: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| DATE DE DECLARATION DE NAISSANCE *: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NATURE DE LA PIECE D’IDENTITÉ (cocher la bonne case) *: ☐ CNI ☐ Passeport ☐ CS/CC ☐
x Attestation d’identité
N° DE LA PIECE D’IDENTITÉ *: |4|0|0|3|2|6|3|5|1|6|_|_|_| NATIONALITE *: |I|V|O|I|R|I|E|N|N|E|_|_|_|_|_|_|
SITUATION MATRIMONIALE *: ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf/veuve ☐ Concubin(e)
N° RECEPISSE / CNAM DU CONJOINT : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE (Sous-préfecture ou commune) : |C|O|C|O|D|Y|_|_|A|N|G|R|E|_|8e|T|R|A|N|C|H|E|_|

CONTACTS TELEPHONES / FIXE : |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ | MOBILE : |0|5|0|4|5|5|4|6|1|2|

ADRESSE EMAIL : _yannickbrou@gmail.com___________ BOITE POSTALE : ___________________________________
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES

N°MATRICULE : ☐ Fonction Publique ☐ CNPS ☐ MILITAIRE ☐ Aucun |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PROFESSION : ___________________________________ EMPLOYEUR : ______________________________________

COTISATION

TYPE D’ASSURE *: ☐ Fonctionnaire civil ☐ Militaire ☐ Retraité(e) CGRAE ☐ Retraité(e) CNPS ☐

x Salarié(e)
☐ Travailleur/Travailleuse indépendant(e) ☐ Sans emploi ☐ Elève ☐ Etudiant(e)
☐ Autre __________________________________________________________________________
NOMBRE DE PERSONNES PRISES EN CHARGE PAR L’ASSURE : |_|_|_|
PAYEUR DE LA COTISATION *: ☐ Assuré (lui-même ou l’employeur) ☐ Frère/Sœur ☐ Conjoint ☐ Père ☐ Mère
☐ Tuteur Légal ☐ Enfant ☐ Autre lien ; à préciser : ___________________________
N° RECEPISSE DE L’ASSURE PAYEUR (si vous êtes un ayant droit): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

CENTRE MEDICAL HABITUELLEMENT FREQUENTE: ________________________________________________________

ASSURANCE / MUTUELLE: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| N° D’ASSURE / MUTUALISTE:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Date : ……………/…………/………………… Signature :

Code de l’agent enrôleur : |_|_|_|_|_|_|_|

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LISTE DES PIECES A FOURNIR

Pièce obligatoire

 ☐ Extrait d’acte de naissance ou jugement supplétif

Pièces optionnelles

 ☐ Carte Nationale d’Identité ou tout autre document officiel tenant lieu (pour les personnes âgées de
plus de 18ans).

 ☐ Acte de mariage (pour les personnes mariées)

 ☐ Attestation de travail ou de présence au poste (pour les travailleurs)

 ☐ Bulletin, décision, arrêté ou attestation de pension (pour les retraités)

 ☐ Reçu d’enrôlement de l’assuré payeur (pour les assurés couverts)

 ☐ Acte d’autorité parentale (pour les personnes âgées de moins de 18 ans et non accompagnées)