S F GPE 020+ +Questionnaire+Formation+Sécurité Consignation

STS Tereos QUESTIONNAIRE APRES FORMATION
Formulaire
Sécurité France SECURITE
Date : 30/08/2013 Version : 4 S – F – GPE – 020 Page 1/13
Site : TOUS SITES
Filière : GROUPE
Etablissement : _________________________________ Date : ________________
NOM : _________________________ Prénom : ____________________________
"ACCUEIL SECURITE GENERAL" (page 1/2)

Proposition Vrai Faux
1. Le port des chaussures de sécurité dans les ateliers est obligatoire .................... [ ] [ ]
2. Je sais conduire ma voiture, donc je peux utiliser un chariot ................................ [ ] [ ]
3. Les engins sont prioritaires par rapport aux piétons ............................................. [ ] [ ]
4. Le rangement de ma zone de travail est de la responsabilité de la société de [ ] [ ]

nettoyage
5. En cas d'évacuation incendie

- J'attends que l'on vienne me chercher .......................................................... [ ] [ ]
- Je prends l'ascenseur pour que cela aille plus vite ....................................... [ ] [ ]
- Je me rends immédiatement au point de rassemblement ............................. [ ] [ ]
6. Je me blesse
- Je le signale à mon supérieur ....................................................................... [ ] [ ]
- J’en informe immédiatement un SST qui se charge des suites à donner ...... [ ] [ ]
7. Les équipements de protection individuels sont simplement recommandés ........ [ ] [ ]
8. Le balisage d'un chantier m'indique que la zone n'est plus libre de circulation, je [ ] [ ]
dois la respecter et la contourner.
9. En cas de non respect d'une règle de sécurité, je peux être déclaré pénalement [ ] [ ]
responsable
10. La sécurité est de la responsabilité de ma hiérarchie, pas de la mienne ........... [ ] [ ]
11. Les piliers de la sécurité de Tereos France sont

- Exemplarité .................................................................................................. [ ] [ ]
- Responsabilité .............................................................................................. [ ] [ ]
- Prévention .................................................................................................... [ ] [ ]
- Formation ..................................................................................................... [ ] [ ]
Cochez ce qui vous paraît juste

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Filière : GROUPE
"ACCUEIL SECURITE GENERAL" (page 2/2)

12. La prévention de la sécurité repose sur

- L'homme ...................................................................................................... [ ] [ ]
- L'organisation ............................................................................................... [ ] [ ]
- La technique................................................................................................. [ ] [ ]
13. Je peux consulter le CHSCT pour tout problème de sécurité ........................... [ ] [ ]
14. Je peux intervenir dans une installation électrique, uniquement si je suis habilité [ ] [ ]
15. En cas d'urgence, je peux intervenir sur une machine sans la faire consigner .. [ ] [ ]
16. Lors de mes déplacements piétons, je reste très vigilant au risque de chute .... [ ] [ ]
17. Je peux fumer où bon me semble sur le site ..................................................... [ ] [ ]
18. En descendant un escalier, je maintiens toujours la rampe ............................... [ ] [ ]
19. Si je vois un risque majeur, je dois
- Le signaler immédiatement à ma hiérarchie ................................................. [ ] [ ]

- Baliser la zone pour éviter un accident ......................................................... [ ] [ ]
20. Les EPI sont spécifiques aux différents risques, je dois m'assurer de leur bonne [ ] [ ]
adéquation avant de les utiliser
Validation de la formation
Stagiaire Formateur Responsable Entreprise
Nom : Nom : extérieure (si stagiaire EEI)
Prénom : Prénom : Nom :
Visa : Visa : Prénom :
Visa :

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Filière : GROUPE
Etablissement : _________________________________ Date : _______________
NOM : _________________________ Prénom : ____________________________
"SENSIBILISATION AU TRANSPORT DE MATIERES DANGEREUSES - ADR"

MOD – FORM – 025 (page 1/2)
1. L'ADR concerne le transport de matières dangereuses :

- par route ....................................................................................................... [ ] [ ]
- par rail .......................................................................................................... [ ] [ ]
- par air ........................................................................................................... [ ] [ ]
2. L'ADR est un suivi d'obligations à respecter pour
- l'expéditeur ................................................................................................... [ ] [ ]
- le chargeur ................................................................................................... [ ] [ ]
- le remplisseur ............................................................................................... [ ] [ ]
- le destinataire ............................................................................................... [ ] [ ]
- le transporteur .............................................................................................. [ ] [ ]
3. Je suis remplisseur, le certificat ADR de la citerne est périmé depuis 2 jours. Je
dois tout de même effectuer le chargement car les commerciaux me le demande.. [ ] [ ]
4. Je dois effectuer un déchargement, le chauffeur n’a pas son certificat ADR, je
dois alors avertir immédiatement ma hiérarchie et le service sécurité sans
commencer à dépoter ......................................................................................... [ ] [ ]
5. Les contrôles que je dois effectuer au chargement ou déchargement concernent :
- Les documents ............................................................................................. [ ] [ ]
- L'état du matériel .......................................................................................... [ ] [ ]
- La présence ou non des plaques d'identification .......................................... [ ] [ ]
- L’équipement du chauffeur ........................................................................... [ ] [ ]
6. Je dois dépoter une citerne de soude de 25T, la jauge de la cuve indique 23T de
creux :
- Je vide malgré tout en surveillant la cuve ..................................................... [ ] [ ]
- J’attends d’avoir la place avant de commencer le dépotage et j’informe mon
responsable ................................................................................................. [ ] [ ]
7. Je peux utiliser la fiche de données de sécurité d'un produit pour savoir si ce

dernier est classé dangereux au titre de l'ADR .................................................... [ ] [ ]
8. Je dois informer ma hiérarchie et le conseiller à la sécurité :

- lors d’un déversement de produit pendant le chargement ou le
déchargement ............................................................................................ [ ] [ ]
- lors d’un accident au poste de dépotage .................................................... [ ] [ ]
- lorsque le camion est en retard .................................................................. [ ] [ ]
- si le chauffeur refuse de s’équiper .............................................................. [ ] [ ]

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Filière : GROUPE
"SENSIBILISATION AU TRANSPORT DE MATIERES DANGEREUSES - ADR"

9. Les pictogrammes apposés sur les véhicules représentent les dangers des
produits transportés ............................................................................................ [ ] [ ]
10. Lors d’une livraison d’acide le chauffeur n’a pas d’équipement (combinaison) :
- Je démarre le dépotage en lui demandant de faire attention ...................... [ ] [ ]
- J'informe ma hiérarchie de la situation ....................................................... [ ] [ ]
11. Lors du contrôle du poste de déchargement produit chimique, je m’aperçois que

la douche sécurité est hors service :
- je démarre le dépotage quand même ......................................................... [ ] [ ]
- j’informe mon responsable qui mettra des mesures compensatoires
temporaires en place ............................................................................... [ ] [ ]
12. J’ai fini mon dépotage de soude, la citerne est complètement vide, je peux
laisser repartir le camion sans ses plaques ADR .............................................. [ ] [ ]
13. Je peux connaître les règles de sécurité et les risques au dépotage ou au

déchargement grâce :
- aux fiches de risques résiduels au poste de travail..................................... [ ] [ ]
- à l’identification des cuves et des tuyauteries ............................................. [ ] [ ]
- aux procédures ou modes opératoires ....................................................... [ ] [ ]
14. Je commence à enregistrer les contrôles sur le document approuvé avant de

vider ou remplir une citerne .............................................................................. [ ] [ ]
15. On me demande d’aller chercher un bidon de 50 litres de produits dangereux.

Est-ce que je peux y aller avec le véhicule de société sans informer le conseiller
à la sécurité ou l’animateur sécurité .................................................................. [ ] [ ]
16. Lors du chargement d’une citerne, le chauffeur me demande d’aller prendre sa

douche :
- j’accepte car il n’en a pas pour longtemps .................................................. [ ] [ ]
- je refuse car il doit assister au déchargement ............................................ [ ] [ ]
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"ATEX" MOD – FORM – 011 (page 1/1)

1. ATEX signifie
- Attention Explosion ....................................................................................... [ ] [ ]
- Atmosphère Explosive .................................................................................. [ ] [ ]
2. L'ATEX nécessite :
- La présence d’air .......................................................................................... [ ] [ ]
- Une énergie (étincelle, flamme…) ................................................................ [ ] [ ]
- Une matière inflammable (gaz, alcool, poussières) ...................................... [ ] [ ]
- Un confinement ............................................................................................ [ ] [ ]
3. On peut trouver des atmosphères explosives :

- En présence de poussières .......................................................................... [ ] [ ]
- En présence de gaz ..................................................................................... [ ] [ ]
4. Dans une zone ATEX, je peux utiliser n'importe quel outillage ........... [ ] [ ]
5. Les capotages des machines limitent la formation de poussières et donc [ ] [ ]

d'atmosphère explosive extérieure ......................................................................
6. Le nettoyage est une façon de lutter contre les atmosphères explosives ............ [ ] [ ]
7. Je peux souder dans une zone ATEX sans permis de feu .................................. [ ] [ ]
8. 35 grammes de poussière de sucre en suspension dans un espace de 1 M3

suffisent à créer un domaine d'explosivité ........................................................... [ ] [ ]
9. Je détecte une fuite d'alcool, je dois avertir immédiatement ................................ [ ] [ ]
10. Je peux utiliser un téléphone portable ordinaire dans une zone ATEX.............. [ ] [ ]
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Filière : GROUPE
"TRAVAIL EN HAUTEUR" MOD – FORM – 031 (page 1/1)

1. La notion de travail en hauteur commence à partir de 3 mètres .......................... [ ] [ ]
2. Je dois donner la priorité aux équipements collectifs de travaux en hauteur ....... [ ] [ ]
3. Lorsque j'utilise une échelle je dois

- Accrocher mon échelle ou la faire maintenir ................................................ [ ] [ ]
- M'équiper d'un harnais de sécurité ............................................................... [ ] [ ]
4. Le montage et la réception d'un échafaudage nécessite une compétence validée

par l'établissement .............................................................................................. [ ] [ ]
5. Mon harnais de sécurité doit être vérifié

- Tous les ans par une personne compétente ................................................. [ ] [ ]
- Avant et après chaque utilisation .................................................................. [ ] [ ]
6. Les lignes de vie doivent être vérifiées avant d'être utilisées ............................... [ ] [ ]
7. Pour tous les travaux en hauteur, le balisage du chantier est obligatoire ............ [ ] [ ]
8. Je peux utiliser une nacelle élévatrice si je possède

- Une aptitude médicale reconnue [ ] [ ]
- Une autorisation de conduite délivrée par le Directeur d'Etablissement ........ [ ] [ ]
9. L'utilisation d'une nacelle nécessite

- La présence au sol et à proximité d'une personne en charge de porter secours,
surveiller la zone d'évolution, aider à manœuvrer la nacelle ........................... [ ] [ ]
- Un balisage de zone d'évolution ..................................................................... [ ] [ ]
10. Les EPI obligatoires à l'utilisation d'une nacelle sont

- Le port d'un casque avec jugulaire ............................................................... [ ] [ ]
- Le port d'un harnais si validé sur la nacelle .................................................. [ ] [ ]
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"RISQUES DE CIRCULATION LIES A LA CAMPAGNE BETTERAVIERE"

1. Les EPI obligatoires sont

- Vêtements haute visibilité ............................................................................. [ ] [ ]
- Chaussures / bottes de sécurité ................................................................... [ ] [ ]
- Casques ....................................................................................................... [ ] [ ]
- Gants ........................................................................................................... [ ] [ ]
2. L'utilisation du véhicule nécessite que je possède des points sur mon permis de
conduire .............................................................................................................. [ ] [ ]
3. Comme j'utilise un véhicule Tereos France, j'applique uniquement les règles

Tereos France sur la route .................................................................................. [ ] [ ]
4. En prenant un véhicule Tereos France, je reste pénalement responsable des

accidents que je pourrais occasionner si je ne respecte pas le code de la route . [ ] [ ]
5. Si mon véhicule m'est fourni en mauvais état, je dois refuser de l'utiliser ............ [ ] [ ]
6. La sécurité autour des silos de betteraves est de ma responsabilité, je dois faire

respecter les règles vues au cours de la formation.............................................. [ ] [ ]
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Filière : GROUPE
"TRAVAUX EN ENCEINTE CONFINEE"

1. Avant toute intervention en espace confinée, il doit toujours y avoir une évaluation
précise des risques pour adapter les moyens de prévention ............................... [ ] [ ]
2. Avant toute intervention, je m'assure que toutes les obligations listées sur le
document « Autorisation de travail en espace confiné » sont mises en place et/ou [ ] [ ]
vérifiées ..............................................................................................................
3. Du matériel spécifique selon l'espace confiné peut être nécessaire .................... [ ] [ ]
4. Avant d'intervenir en espace confiné, il doit y avoir mesurage de l'oxygène, des

gaz explosifs ou toxique ...................................................................................... [ ] [ ]
5. La présence d'un surveillant permanent extérieur à l'enceinte confinée n'est pas

obligatoire ........................................................................................................... [ ] [ ]
6. L'ensemble de l'équipement de sauvetage déduit de l'analyse de risques doit être

présent avant toute intervention .......................................................................... [ ] [ ]
7. En cas d'urgence de production, je peux me rendre dans un espace confiné sans

que l'intervention soit formalisée sur un document support ................................. [ ] [ ]
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"LE RISQUE CHIMIQUE"

1. Un produit chimique est toujours liquide .............................................................. [ ] [ ]
2. Pendant et après leur manipulation, on peut

- Fumer........................................................................................................... [ ] [ ]
- Boire............................................................................................................. [ ] [ ]
3. La première chose à faire avant d'utiliser un produit chimique est de prendre
connaissance de la fiche de données sécurité .................................................... [ ] [ ]
4. Je peux prendre connaissance des mesures de sécurité en lisant

- L'étiquette ..................................................................................................... [ ] [ ]
- L'instruction de travail ................................................................................... [ ] [ ]
- La fiche de donnée de sécurité..................................................................... [ ] [ ]
5. Le pictogramme indique que c'est un produit
- Mortel ........................................................................................................... [ ] [ ]
- Dangereux pour l'environnement .................................................................. [ ] [ ]
6. Le pictogramme indique que le liquide est
- Inflammable.................................................................................................. [ ] [ ]
- Nocif ............................................................................................................. [ ] [ ]
7. Le rangement des produits entre eux doit respecter des règles de compatibilité . [ ] [ ]
8. En cas de projections d'un produit chimique dans l'œil, je dois

- Me rincer l'œil immédiatement avec un rince œil ou sous l'eau .................... [ ] [ ]
- Attendre le lendemain avant d'avertir ma hiérarchie ..................................... [ ] [ ]
9. Lorsque je multiplie les contenants de produits chimiques, je suis obligé

d'étiqueter chaque contenant .............................................................................. [ ] [ ]
10. Lorsque j'utilise un produit chimique, je dois

- Toujours avoir une protection oculaire .......................................................... [ ] [ ]
- Respecter les EPI obligatoires demandés .................................................... [ ] [ ]
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"Risques thermiques"
1. Je peux me brûler thermiquement avec :

- de la vapeur ................................................................................................. [ ] [ ]
- de l'eau chaude ............................................................................................ [ ] [ ]
- lors du meulage ............................................................................................ [ ] [ ]
- avec certains produits de process ............................................................... [ ] [ ]
2. Pour me protéger du risque de brûlure, je dois porter

- Des gants anti-coupure ................................................................................ [ ] [ ]
- Des gants anti-chaleur.................................................................................. [ ] [ ]
- Les EPI obligatoires imposés pour le travail effectué .................................... [ ] [ ]
3. En cas de brûlure, je dois

- Refroidir la brûlure avec de l’eau le plus rapidement possible ...................... [ ] [ ]
- Alerter un S.S.T. qui se chargera des suites à donner .................................. [ ] [ ]
4. En cas de brûlure, je refroidis celle-ci pendant

- 5 minutes...................................................................................................... [ ] [ ]
- 15 minutes.................................................................................................... [ ] [ ]
5. Je peux retirer les vêtements qui collent à la brûlure thermique .......................... [ ] [ ]
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"TRAVAUX VIDANGE ET NETTOYAGE SILOS"

1. Les tas de sucres sont :

- Très stables.................................................................................................. [ ] [ ]
- Très instables ............................................................................................... [ ] [ ]
2. Les règles de base du travail en silo sont

- Travailleur seul ............................................................................................. [ ] [ ]
- Assurer une surveillance permanente .......................................................... [ ] [ ]
- Contrôler les entrées et sorties ..................................................................... [ ] [ ]
- Coordonner l'ordre d'attaque des bouches ................................................... [ ] [ ]
- Travailler face au sucre ................................................................................ [ ] [ ]
- Monter sur un tas de sucre ........................................................................... [ ] [ ]
- Ne pas marcher sur le sucre à la base ......................................................... [ ] [ ]
- Toujours progresser et se positionner sur un endroit dégagé ....................... [ ] [ ]
3. Un harnais doit être utilisé lorsque le travail est à proximité des bouches
d'extraction et qu’elles ne sont pas protégées par une protection collective ........ [ ] [ ]
4. A tout moment, on doit connaître le nombre d'intervenants dans le silo .............. [ ] [ ]
5. En cas d'ensevelissement, je dégage immédiatement la victime ......................... [ ] [ ]
6. Lorsque j'effectue un grattage de paroi, je dois

- Porter un casque .......................................................................................... [ ] [ ]
- Porter la tenue respectant les règles d'hygiène et sécurité alimentaire ......... [ ] [ ]
7. Même partiellement ensevelie, une personne seule ne peut pas se dégager ...... [ ] [ ]
8. Selon le niveau d'ensevelissement, le sucre peut faire l'effet d'un garrot............. [ ] [ ]
9. Si je veux sortir du silo pour aller me désaltérer (moins de 10 minutes), je ne

suis pas obligé de m'inscrire sur le cahier de sortie .......................................... [ ] [ ]
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"LEGIONELLES (module Tereos France)"

1. La légionelle est une bactérie qui vit à l'état naturel dans l'eau............................ [ ] [ ]
2. On trouve principalement la légionelle sous forme de germes

- Dans les tours aéro-réfrigérantes ................................................................. [ ] [ ]
- Dans les pommes de douches rarement utilisées......................................... [ ] [ ]
- Dans la vapeur à 90°C ................................................................................. [ ] [ ]
3. La contamination se fait
- Par inhalation de gouttelettes d'eau .............................................................. [ ] [ ]
- Par contact avec la peau .............................................................................. [ ] [ ]
- En parlant avec une personne contaminée................................................... [ ] [ ]
4. La maladie entraînée par la légionelle peut être mortelle .................................... [ ] [ ]
5. Une eau sanitaire à plus de 70°C tue la bactérie................................................. [ ] [ ]
6. L'accès à une tour aéro-réfrigérante est soumis à des règles sécurité ................. [ ] [ ]
7. L'équipement obligatoire minimum est le masque P1 .......................................... [ ] [ ]
8. L'équipement obligatoire minimum est le masque P3 .......................................... [ ] [ ]
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"CONSIGNATION ET DECONSIGNATION (module Tereos France)"

1. La consignation se déroule toujours en 4 étapes ................................................ [ ] [ ]
2. Seule la consignation électrique est obligatoire ................................................... [ ] [ ]
3. Une intervention sur le circuit de sucre peut nécessiter une consignation ........... [ ] [ ]
4. Avant toute consignation, une évaluation complète des risques doit être
effectuée afin de bien lister l’ensemble des risques propres à l’intervention et
les mesures à prendre pour supprimer ou limiter au maximum ces risques ........ [ ] [ ]
5. L’étape de condamnation en consignation signifie que j’utilise un dispositif type

cadenas qui ne peut être facilement retiré. .......................................................... [ ] [ ]
6. Lors d’une condamnation de fluide chimique, je dois toujours être équipé des
EPI conformes à ce produit car le risque reste présent ...................................... [ ] [ ]
7. La simple fermeture d’une vanne pour une consignation de produit chimique

dangereux est suffisante ..................................................................................... [ ] [ ]
8. J’interviens sur une installation déjà consignée, je dois également mettre mon
système de condamnation personnel (type cadenas) avant de commencer à
travailler .............................................................................................................. [ ] [ ]
9. En cas d’urgence de production, je :

- peux intervenir sans consignation ............................................................ [ ] [ ]
- peux réaliser les étapes de consignation mais ne pas remplir le formulaire [ ] [ ]
- dois absolument respecter toutes les étapes de la consignation et remplir
intégralement le formulaire ...................................................................... [ ] [ ]
10. Même sans être habilité, je peux consigner une installation électrique à partir du
moment où je sais où le faire. ............................................................................. [ ] [ ]
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"ACCUEIL SECURITE GENERAL" (page 1/2)

2. Je sais conduire ma voiture, donc je peux utiliser un chariot ................................ [ ] [ ]

3. Les engins sont prioritaires par rapport aux piétons ............................................. [ ] [ ]

4. Le rangement de ma zone de travail est de la responsabilité de la société de [ ] [ ]

5. En cas d'évacuation incendie

7. Les équipements de protection individuels sont simplement recommandés ........ [ ] [ ]

10. La sécurité est de la responsabilité de ma hiérarchie, pas de la mienne ........... [ ] [ ]

11. Les piliers de la sécurité de Tereos France sont

Cochez ce qui vous paraît juste

"ACCUEIL SECURITE GENERAL" (page 2/2)

12. La prévention de la sécurité repose sur

13. Je peux consulter le CHSCT pour tout problème de sécurité ........................... [ ] [ ]

17. Je peux fumer où bon me semble sur le site ..................................................... [ ] [ ]

18. En descendant un escalier, je maintiens toujours la rampe ............................... [ ] [ ]

19. Si je vois un risque majeur, je dois

- Le signaler immédiatement à ma hiérarchie ................................................. [ ] [ ]

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"SENSIBILISATION AU TRANSPORT DE MATIERES DANGEREUSES - ADR"

1. L'ADR concerne le transport de matières dangereuses :

7. Je peux utiliser la fiche de données de sécurité d'un produit pour savoir si ce

8. Je dois informer ma hiérarchie et le conseiller à la sécurité :

Cochez ce qui vous paraît juste

"SENSIBILISATION AU TRANSPORT DE MATIERES DANGEREUSES - ADR"

11. Lors du contrôle du poste de déchargement produit chimique, je m’aperçois que

13. Je peux connaître les règles de sécurité et les risques au dépotage ou au

14. Je commence à enregistrer les contrôles sur le document approuvé avant de

15. On me demande d’aller chercher un bidon de 50 litres de produits dangereux.

16. Lors du chargement d’une citerne, le chauffeur me demande d’aller prendre sa

Cochez ce qui vous paraît juste

"ATEX" MOD – FORM – 011 (page 1/1)

3. On peut trouver des atmosphères explosives :

5. Les capotages des machines limitent la formation de poussières et donc [ ] [ ]

8. 35 grammes de poussière de sucre en suspension dans un espace de 1 M3

9. Je détecte une fuite d'alcool, je dois avertir immédiatement ................................ [ ] [ ]

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1. La notion de travail en hauteur commence à partir de 3 mètres .......................... [ ] [ ]

2. Je dois donner la priorité aux équipements collectifs de travaux en hauteur ....... [ ] [ ]

3. Lorsque j'utilise une échelle je dois

4. Le montage et la réception d'un échafaudage nécessite une compétence validée

5. Mon harnais de sécurité doit être vérifié

8. Je peux utiliser une nacelle élévatrice si je possède

9. L'utilisation d'une nacelle nécessite

10. Les EPI obligatoires à l'utilisation d'une nacelle sont

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"RISQUES DE CIRCULATION LIES A LA CAMPAGNE BETTERAVIERE"

1. Les EPI obligatoires sont

3. Comme j'utilise un véhicule Tereos France, j'applique uniquement les règles

4. En prenant un véhicule Tereos France, je reste pénalement responsable des

6. La sécurité autour des silos de betteraves est de ma responsabilité, je dois faire

Cochez ce qui vous paraît juste

"TRAVAUX EN ENCEINTE CONFINEE"

3. Du matériel spécifique selon l'espace confiné peut être nécessaire .................... [ ] [ ]

4. Avant d'intervenir en espace confiné, il doit y avoir mesurage de l'oxygène, des

5. La présence d'un surveillant permanent extérieur à l'enceinte confinée n'est pas

6. L'ensemble de l'équipement de sauvetage déduit de l'analyse de risques doit être

7. En cas d'urgence de production, je peux me rendre dans un espace confiné sans

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"LE RISQUE CHIMIQUE"

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