ITEM 230:

Douleur thoracique aiguë.

I. Identi er les urgences cardiaques:

SCA - Terrain.
- Douleur spontanée de repos, angor de Novo ou angor
crescendo.
- Il faut l’évoquer dès que la douleur > 20 minutes (+/- dyspnée).
- Attention aux douleurs atypiques chez la femme et le sujet âgé
(peut mimer une douleur gastrique ou bilio-pancréatique).
- L’examen clinique est normal en dehors des CPC, il faudra
rechercher d’autres localisations d’athérosclérose.
- ECG plus précocement possible car conditionne le pc (peut
être normal en percritique et n’élimine pas le dc).
- TLT inutile si pas d’IC.
Dissection de - Favorisée par une HTA ancienne et le syndrome de MARFAN.
- Aiguë, prolongée, intense. Déchirement, irradiant dans le dos,
l’aorte migratrice, descendant vers les lombes +/- syncope.
thoracique - Asymétrie tensionnelle > 20mmHg.
- Abolition des pouls.
- Sou e d’IAo.
- Dé cit neurologique.
CPC:
➡ Ischémie aiguë d’un membre.
➡ AVC.
➡ Infarctus mésentérique avec douleur abdominale
trompeuse.
➡ Hémopéricarde avec tamponnade.
➡ La probabilité clinique est estimée par un score.
- ECG normal ou montre un SCA si la dissection s’est étendue à
une a coronaire.
- TLT: élargissement du médiastin, EP, aspect de double contour
aortique.
- ETT/ETO (en cas de stabilité HD uniquement) peuvent poser le
dc mais la plupart du temps une angio-TDM est requise pour
poser le diagnostic et la plani cation d’un geste chirurgical.
- URGENCE HYPERTENSIVE!
Examens biologiques à faire:
➡ NFS, plaquettes.
➡ CRP.
➡ D-dimères.
➡ Troponine Us.
➡ CK.
➡ Créat.
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 Embolie - Terrain++.
- Douleur basithoracique + dyspnée aiguë.
pulmonaire - Polypnée.
- Toux parfois hémoptysie tardive.
- Signes de TVP (absents dans 1/3 des cas), tachycardie et
signes d’IVD.
- Soit infarctus pulmonaire (bon pc) soit CPA ou collapsus
(urgence vitale)
- ECG montre une tachycardie sinusale, un aspect S1Q3, BBD,
ondes T négatives dans les précordiales droites.
- La RP peut montrer certains signes mais elle est normale la
plupart du temps.
DT aiguë + Dyspnée + RP normale = TOUJOURS ÉVOQUER
UNE EP

Péricardite Péricardite non compliquée:

- Terrain (syndrome grippal, atcd).
aiguë - DT augmentée à l’inspiration profonde et en décubits. Calmée
par l’anté exion.
- Frottement péricardique fugace et inconstant.
- ECG montre un sus-décalage de ST di us ou non systématisé,
sans images en miroir ni ondes Q, un sous décalage de de PQ
et un microvoltage.
- Élargissement de la silhouette cardiaque à la RP.
- Écho (peut être normale en cas de péricardite sèche => savoir
la répéter) + troponine.
- On peut avoir un SIB.
- Dc d’élimination car + bénin.
Tamponnade:
- Urgence vitale.
- Douleur avec dyspnée, polypnée puis orthopnée et toux,
parfois dysphagie, nausée, hoquet.
- Signes droits.
- Pouls paradoxal.
- Alternance électrique et microvoltage à l’ECG.
- Cardiomégalie avec aspect en carafe si l’épanchement est
important à la RP.
- Collapsus des cavités droites, compression du VG en
inspiration avec épanchement abondant à l’ETT (con rme le
diagnostic).
Myopéricardite:
- Virale++.
- Douleur de type péricarditique mais pouvant mimer un SCA
parfois avec IC.
- Élévation prolongée des troponines.
- Trouble cinétique du VG segmentaire ou di us à l’ETT.
- Coro normale.
- IRM peut montrer des plages de réhaussement tardif.
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II. Douleurs chroniques d’origine cardiaque:
- Angor stable.
- RAo serré (angor d’e ort).
- Angor fonctionnel (anémie, hyperthyroïdie, FA).
- Cardiomyopathie hypertrophique (douleur d’e ort).
- HTAP sévères ( sou rance ischémique du VD).

III.Causes extracardiaques:
Pulmonaires - PNO.
- EPL.
- PNP infectieuse.
Oesophagienne - RGO, oesophagite.
- Spasme oesophagien.
- Dysphagie.
- Rupture de l’oesophage (exceptionnelle).

Pariétale - Syndrome de Tietze.

- Lésions sternales.
- Arthralgies chondrocostales.
- Fractures costales.
- Douleurs musculo-ligamentaires.

Neurologique - Zona intercostal.

- Tassement vertébral.
Abdominale projettée - Lithiase vésiculaire.
- UGD.
- Pancréatite aiguë.
- Appendicite sous-hépatique.
- Abcès sous-phrénique.

Psychogène
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