II.
Diagnostic de gravité:
ITEM 237:
Palpitations.
Perception par le patient de
battements ou d’un rythme
anormaux.
Localisation non spéci que et
variable d’un patient à l’autre.
I. Diagnostic:
Le bilan permet de rechercher
l’étiologie, d’évaluer la tolérance, le
pronostic et d’apprécier le risque
d’arythmie maligne et de mort
subite.
- ATCD personnels CV.
Interrogat
- ATCD familiaux de mort
oire subite (Sd de BRUGADA, QT
long ou dysplasie
arythmogène du VD).
- Prise de médocs.
- Prise d’alcool ou d’excitants.
- Caractériser la tachycardie
(durée, rythme et mode.
- Modes de début et n.
- Caractère permanent ou
paroxystique.
- Facteurs favorisants de début
et de n.
- Fréquence des crises.
- SF associés.
Examen - Signes de cardiopathie
sous-jacente (Sou e
clinique cardiaques, signes d’IC).
- Mauvaise tolérance
hémodynamique (PA, FC,
saturation, marbrures et
diurèse).
- Mauvaise tolérance
respiratoire (FR, signes de
lutte. Crépitants).
- Mauvais tolérance
neurologique (confusion,
somnolence).
Tout TdR mal toléré doit être réduit
en urgence par CEE après une
courte AG.
fi
ff
ff
ffl
fi
fi
fl
fi
Toujours éliminer une arythmie
ventriculaire potentiellement
létale.
Anamnèses - Des ATCD personnels de
alarmante cardiopathie, HTA, TdR
connus ou d’appareillage
cardiaque.
- ATCD familiaux de mort subite
surtout chez l’enfant ou
l’adolescent.
- La prise d’un TRT anti-
arythmique ou allongeant le
QT.
SG - FC > 150bpm.
- hTA et signes d’hypoperfusion
périphérique.
- Angor (fonctionnel parfois).
- Signes d’IC.
- Signes neurologiques
évoquant un infarctus
cérébral.
- Troubles de la conscience.
- Syncope / lipothymie.
ECG - Tachycardie régulière à QRS
larges (TV JPDC => préparer
la réa).
- Anomalie de repolarisation =>
SCA surtout si gêne
thoracique. Mais ça peut juste
être un angor fonctionnel.
- Tachycardie à QRS ns >
150bpm avec SG cliniques.
Manoeuvres vagales/ injection
d’adénosine:
➡ Interruption brutale de la
tachycardie ➡ TJ.
➡ Ralentissement de la
fréquence ventriculaire =>
meilleure visualisation de
l’activité atriale ➡ utter,
FA, tachycardie atriale.
➡ Pas d’e et sur la
fréquence ventriculaire ➡
TV.
Autres - ETT systématique.
- IRM.
- Épreuve d’e ort.
- Coronarographie.
III.Diagnostic étiologique:
 Principes - Rechercher une cardiopathie
sous-jacente, sinon on parle de
palpitations sur coeur sain.
- Rechercher une cause extra-
cardiaque.
- Établir une corrélation
électroclinique.
Moyens - Interrogatoire et examen CV.
- Rechercher une cause extra-
cardiaque:
➡ Excitants (alcool, tabac,
cocaïne, amphétamines).
➡ Prise de
sympathomimétiques,
hormones thyroïdiennes.
➡ Signes de grossesse.
➡ Hyperthyroïdie.
➡ Fièvre.
➡ Déshydratation.
➡ Signes en faveur de SAS.
- Éléments orientant vers une TJ:
➡ Crise polyurique nale.
➡ Début et n brutaux.
➡ Démarrage au changement
de position.
- Examens paracliniques:
➡ Iono.
➡ NFS.
➡ Alcoolémie.
➡ B-HCG.
➡ TSH.
➡ Écho systématique.
➡ IRM myocardique.
➡ Épreuve d’e ort.
➡ Coronographie (doute sur
atteinte ischémique).
Corrélation ECG 12 dérivations de repos:
électroclini - La corrélation est rarement
que obtenue aux urgences ou à la
consultation.
- ES supra-ventriculaire => FA,
utter ou tachycardie atriale
focale.
- ES ventriculaire => TV.
- Syndrome de BRUGADA.
- Cardiopathie ischémique.
- Voie accessoire (pré excitation).
- Syndrome du QT long (torsades
de pointes).
- Cardiomyopathie
hypertrophique.
- Repolarisation précoce.
Holter-ECG: si les palpations
sont fréquentes, dure 24-96h.
ECG ambulatoire de longue
durée (21 jours): palpitations peu
fréquentes < 1 fois/semaine.
fl
fi
fi
ff
ff
ff
fi
Holter implantable:
- Crises peu fréquentes.
- Surveillance de 3-5 ans.
- En position sous-cutanée
parasternale.
- On remet un moniteur au
patient a n d’établir la
corrélation.
- Peut être suivi à distance par la
télécardiologie.
Autres Étude électrophysiologique
examens endocavitaire: intérêt diagnostic
complémen et thérapeutique.
taires
Épreuve d’e ort: doute sur
angor/ voir si les palpitations
surviennent à l’e ort.
Autres:
- IRM myocardique.
- Coronarographie.
- Tests médicamenteux
(isoprénaline, ajmaline).
- Potentiels tardifs ventriculaires.
IV.Étiologies les plus
fréquentes:
Extrasystole - Activation prématurée
s ectopique par rapport à la
fréquence attendue.
- Supraventriculaires ou
ventriculaires.
- Peuvent présenter un repos
compensateur ou être
interpolées.
- Peuvent être monomorphes
ou polymorphes.
- Peuvent être isolées,
bigéminées ou trigéminées).
Pas pathologiques en elles-
mêmes mais toutes les
cardiopathies peuvent en
donner, il convient donc de
rechercher une pathologie sous-
jacente.
Causes extra-cardiaques:
- Alcoolisation.
- Électrocution.
- Pathologies respiratoires.
- Hyperthyroïdie.
- Anomalie électrolytique.
- Anxiété, dépression.
- Grossesse.
- SAS.
 Bilan:
- ECG de repos (bien analyser
l’aspect de l’ES pour détecter
une cardiopathie sous-
jacente).
- ETT.
- Holter à répéter chez l’obèse,
l’hypertendu et diabétique
pour rechercher une FA à
risque thrombo-embolique.
- Épreuve d’e ort.
ES supraventriculaire:
- La morphologie de P’ permet
d’évaluer la position de
l’activation ectopique dans
l’une des 2 oreillettes.
- QRS suivant de même
morphologie qu’en RS sauf
s’il y’a une aberration de
conduction.
- P’ peut être bloquée si elle est
trop précoce (période
réfractaire physiologique).
ES ventriculaire:
- QRS prématuré, élargi et sans
activité atriale aupravant.
- Sa morphologie évoque le
ventricule d’origine.
- Couplage court R/T peuvent
induire des arythmies
ventriculaires létales.
Tachycardie - Fréquence sinusale au repos
sinusale > 100 bpm.
- Début et n progressifs.
- Il s’agit d’une réponse
physiologique adaptée.
- Elle peut être isolée et non
adaptative => tachycardie
sinusale inappropriée à
l’anxiété et l’orthostatisme.
Causes cardiaques:
- IC.
- EP.
- Épanchement péricardique.
fi
ff
fi
Causes extra-cardiaques:
- Fièvre, sepsis.
- Anémie, hypovolémie.
- Hypoxie.
- Hyperthyroïdie.
- Grossesse.
- Alcoolisme.
- HTA.
- SAS.
- Sevrage brutal en BB.
- Pathologie psychiatrique.
- Sevrage alcoolique.
- Médocs.
Tachycardies Par réentrée intranodale:
jonctionnelle - Les + fréquentes, surviennent
s chez les sujets jeunes avec
coeur sain.
- Palpitations ressenties avec
des battements cervicaux de
début brutal et n brutale,
durée variable, bien tolérées
la plupart du temps mais dont
l’inconfort peut altérer la
qualité de vie et arrêtées par
les manoeuvres vagales ou
injection d’adénosine.
- L’ECG retrouve:
➡ ECG de repos souvent
normal.
➡ Fréquence entre 130-250
en fonction des patients et
de l’âge.
➡ P’ négatives dans les
dérivations inférieures.
- Options thérapeutiques:
➡ Abstention.
➡ Pill in the pocket.
➡ Ablation = GOLD standard,
très peu de risque de CPC
(BAV complet).
Voie accessoire (WPW):
- Jeunes patients avec coeur
sain.
- Cette voie involue avec l’âge.
- L’ECG retrouve:
➡ PR court < 120 ms sans
retour à la ligne iso-
électrique avant le QRS.
➡ Onde delta.
➡ QRS large.
➡ Troubles de la
repolarisation.
- L’aspect de pré-excitation
disparaît avec l’atropine mais
augmente avec les
manoeuvres vagales.
- Le pc dépend de la présence
de FA.
Névrose - Crainte irraisonnée de mourir
cardiaque subitement.
- Dc d’élimination.
- ECG strictement normal au
moment des palpitations
(monitorage de longue durée).
- Savoir stopper les
investigations et demander un
avis psychiatrique.