IDHAP Dossier Client AP-CL-02

Recto
(Identification et détails de prise en charge) Statut BpA

Evaluation de la demande et des besoins réalisée le : 05/06/2023

Bénéficiaire : Sexe : H Age : 65 Adresse de facturation :

Nom Prénom : VEZIN FRANÇOIS Nom Prénom : VEZIN Francois
Date de naissance : 05/04/1958
Adresse : Rue Georges Brassens Adresse : Rue Georges Brassens
Res Brassens Bat 1 Entrée 11 Apt 1134 Res Brassens Bat 1 Entrée 11 Apt 1134
33130 BEGLES 33130 BEGLES
Commentaire : CLE 6 (B) VEZIN | clefs 6 à Bégles 3eme étage, p
Téléphone : 06 79 37 28 03 Téléphone : 05 56 11 52 09

Pathologie et commentaire de soin : Professionnels de santé :

Dépression Médecin : ROUSSEL Xavier (05 56 75 88 15 )
Rubrique : travaux ménagers
Infirmière :
- Monsieur vit seul avec 1 chat
Pharmacien :
Une heure de ménage par semaine

Missions :

- Nettoyer les sols ( balai + lavage )

- Nettoyer les sanitaires
- cuisine : Vaisselle, évier, micro-onde
- Descendre la poubelle et les bouteilles

Objectif :
envoyé par l'ATI : Mme CROUZAL 05 56 11 52 09 ou 06 07 17 20 79

Gestion avec heure -10 min

Ancien secteur : 2021

!! Bien prévenir M. en cas de remplacement de Valérie.

!! Insister auprès de la remplaçante pour qu'elle prenne les clés de M.

Liste des contacts famille :

Contact Adresse Ville Téléphone Lien

Habitat : Vit seul : Oui Non Avec : 2 chats Escalier

Type habitat : Appartement Service : Etage : 3 Ch : 1134

Communication : Peut alerter : Oui Non

Communication à distance : Oui Non Organisme :

Cohérence : Bien Moyen Perturbé

Orientation : Temps : Oui Non Espace : Oui Non
Vision : Bien Lunettes Nulle
Audition : Normal : Oui Non Appareillage : OD OG
Prothèse : Dentaire : Oui Non Autre prothèse :

Toilette : Seul(e) Aide Aide Totale A Faire : Au Lit Au lavabo

Habillage : Seul(e) Aide Aide Totale Bain/Douche
Incontinence : Oui Non Protection : Jour Nuit

Marche : Seul(e) Aide Aucun

Station debout : Normal Pénible Aucun
Déplacements : Intérieur : Bien Aide Aucun Aide :
Extérieur : Bien Aide Aucun Aide :

Repas : Alimentation : Normale Coupée Mixée Régime :

Préparation : Seul(e) Aide Repas livrés Organisme :
Prise : Seul(e) Aide Aide totale
Divers : Courses : Seul(e) Aide
Ménage : Seul(e) Aide Adhap

Nom et visa de l'évaluateur :