Institut Régional de Formation

Sanitaire et Sociale du Limousin

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

DE LIMOGES

Travail Ecrit en vue de l’obtention du

Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

D.R.J.S.C.S du Limousin

Juin 2015

Le « jouer » en pédiatrie
Application de moyens thérapeutiques ludiques dans la prise en
charge d’une enfant atteinte d’ataxie cérébelleuse

Jordanne LINGLIN

Sous la direction de :

Bruno ROUILLON, Cadre Formateur de l’IFMK de Limoges.

Institut Régional de Formation

Sanitaire et Sociale du Limousin

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

DE LIMOGES

Travail Ecrit en vue de l’obtention du

Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

D.R.J.S.C.S du Limousin

Juin 2015

Le « jouer » en pédiatrie
Application de moyens thérapeutiques ludiques dans la prise en
charge d’un enfant atteint d’ataxie cérébelleuse

Jordanne LINGLIN

Sous la direction de :

Bruno ROUILLON, Cadre Formateur de l’IFMK de Limoges.

 Sommaire

I. Introduction et cadre théorique......................................................................... 4

1. Introduction........................................................................................................... 5
2. Problématique ....................................................................................................... 7
2.1. Le cervelet : anatomie et fonctionnement ..................................................... 7
2.2. Le syndrome cérébelleux ............................................................................... 9
2.2.1. Physiopathologie ........................................................................................... 9
2.2.2. Particularité de la rééducation de l’ataxie cérébelleuse chez l’enfant ... 11
2.3. Instabilité motrice et instabilité psychique .................................................. 12
2.4. Le jeu ........................................................................................................... 13
2.4.1. Pourquoi l’enfant joue-t-il ?....................................................................... 13
2.4.2. Le ludique en kinésithérapie ...................................................................... 14

II. Cas clinique .................................................................................................... 18

1. Présentation d’Isis et historique .......................................................................... 19
2. Diagnostic masso-kinésithérapique .................................................................... 20
2.1. Relaté ........................................................................................................... 20
2.2. Observé ........................................................................................................ 21
2.3. Mesuré ......................................................................................................... 22
3. Description du suivi ............................................................................................ 26
3.1. Principes de prise en charge ........................................................................ 26
3.2. Objectifs ...................................................................................................... 27
3.3. Moyens ........................................................................................................ 27

III. Discussion et conclusion ................................................................................ 34

Bibliographie .............................................................................................................. 41
Annexes…………………………………………………………………………...…43
 Remerciements

En premier lieu, je remercie l’Institut Régional de Formation Sanitaire et

Sociale du Limousin, ainsi que son directeur Monsieur Jean-Luc Gerardi, pour la
qualité de la formation dont j’ai eu la chance de bénéficier.

Je tiens à remercier l’ensemble de l’équipe pédagogique de l’institut de

formation en masso-kinésithérapie pour la richesse de leur enseignement, pour leur
bienveillance et leur implication pendant ces trois années.

Je remercie Monsieur Bruno Rouillon, mon directeur de mémoire, pour ses

précieux conseils et son accompagnement dans la réalisation de ce travail de fin
d’étude.

Merci à l’ensemble du personnel du service de Soins de Suite et de

Réadaptation du CSRE Alexandre Jollien pour leur accueil durant ce stage.

Je remercier Madame Christine Sage pour sa disponibilité et son aide

déterminante dans l’élaboration de ce mémoire.

Enfin, je souhaite remercier ma famille pour leur soutien inconditionnel et leurs

encouragements. Leur confiance est un moteur qui m’a permis d’avancer tout au long
de mes années d’études.
I. Introduction et cadre théorique
 5

1. Introduction

« Pour les professionnels de l’enfance, jouer est un véritable moyen préventif

et un précieux outil thérapeutique : il faut lui redonner toute son importance.»
(Huerre, 2001)

L’enfant n’est pas un adulte miniature, c’est un « être en devenir » (Martin,

2007). Prendre en charge un enfant en rééducation est bien plus complexe qu’il n’y
parait. Nous sommes témoin d’un développement que nous devons comprendre pour
mieux y prendre part en tant que rééducateur.
Dans le cadre de notre troisième année d’étude, nous avons réalisé un stage de
pédiatrie au Centre de Soins, Rééducation et Education (CSRE) Alexandre Jollien de
Lamalou-les-bains. Au cours de ces 6 semaines de stage, nous avons été confrontée
pour la première fois aux enjeux de la prise en charge kinésithérapique en pédiatrie.
Le centre accueille des enfants de 2 à 18 ans, en hospitalisation complète et en
hospitalisation de jour. Nous avons rencontré des enfants atteints de pathologies très
diverses : myopathie, spina-bifida, brûlures, encéphalopathie, syndrome
cérébelleux… Confrontés à ces maladies graves et handicapantes, de nombreux
patients du centre souffrent de surcroît d’un contexte familial difficile.
Dans ce travail, nous présenterons la prise en charge d’une jeune patiente de 7
ans et demi, atteinte d’une ataxie cérébelleuse d’allure congénitale et d’étiologie non
identifiée. Par respect de l’anonymat, nous la nommerons Isis.
Les ataxies cérébelleuses congénitales sont des maladies neurologiques rares,
elles représentent environ 10% des encéphalopathies non progressives dans la
population pédiatrique (Castelnovo & Taieb, 2010). Leur rééducation est complexe
car l’autonomie fonctionnelle recherchée passe par un apprentissage intensif basé sur
la répétition (Mesure & Sultana, 2008). Elle est de ce fait particulièrement difficile à
mettre en place chez un enfant. Le caractère imprévisible et indiscipliné de notre
patiente a de plus considérablement compliqué cette prise en charge.
 6

Les premiers jours de stage ont été éprouvants pour nous, car s’il n’est pas
toujours évident d’être confronté à la maladie d’un adulte, être confronté au handicap
d’un enfant nous renvoie à une réalité difficile à accepter. Et pourtant…
« L’enfance. Cette heureuse et brève période de l’existence où l’on a tout juste
assez de conscience pour savourer la joie d’être et d’inconscience pour ignorer les
difficultés de la vie » (André Duval).
Les 6 semaines que nous avons passées avec Isis et les autres patients du centre
ont été rythmées par leurs rires, leur joie de vivre, leur curiosité, leur
émerveillement… et par le jeu !
Nous avons constaté que le jeu était au centre de la prise en charge de l’enfant
en kinésithérapie. Véritable moyen thérapeutique, l’activité ludique nous est apparue
comme une façon de communiquer avec l’enfant. Elle permet de l’intéresser à sa
rééducation et de l’amener à travailler en s’amusant ; le jeu pour l’enfant, c’est du
sérieux.
Nous nous sommes demandé dans quelle mesure l’abord ludique d’une
thérapie pouvait diminuer les contraintes d’une rééducation d’ataxie cérébelleuse,
chez l’enfant, tout en favorisant sa participation et son investissement. Ce travail se
veut une réflexion sur le sujet.
Nous aborderons dans un premier temps les principales notions concernant le
rôle du cervelet et la conséquence de son atteinte : l’ataxie cérébelleuse. Après avoir
présenté le comportement d’Isis à travers les notions d’instabilités motrices et
psychiques, nous exposerons l’importance du jeu dans le développement de l’enfant,
et les avantages à utiliser l’activité ludique comme moyen thérapeutique. A travers
notre cas clinique, nous présenterons le bilan du syndrome cérébelleux que nous
avons effectué, puis la rééducation que nous avons mise en place pour Isis. Nous
terminerons notre travail par une analyse de notre prise en charge. Nous discuterons
dans un premier temps des intérêts mais aussi des limites que nous avons rencontrées
dans le jeu, puis nous présenterons les difficultés auxquelles nous avons été
confrontée dans la rééducation de l’ataxie chez l’enfant.
 7

2. Problématique

2.1. Le cervelet : anatomie et fonctionnement

Dans 2/3 des cas d’atteinte cérébelleuse d’origine congénitale, la neuro-

imagerie démontre la présence de défauts structurels isolés du cervelet (Castelnovo
& Taieb, 2010).
Le cervelet appartient à l’encéphale. Situé en arrière du tronc cérébral, il
occupe la quasi-totalité de la fosse crânienne postérieure. Sa morphologie externe
rappelle celle du cerveau ; il est entouré des trois méninges et sa surface plissée, et
creusée de sillons, augmente son étendue. Il est constitué d’une région médiane, le
vermis, de deux hémisphères latéraux et du lobe flocculonodulaire (Annexe I).
Deux fissures transversales profondes divisent le cervelet en trois lobes, à partir
desquels trois parties fonctionnelles sont décrites. Cette spécialisation anatomique
fonctionnelle du cervelet explique les variantes du syndrome cérébelleux selon la
région touchée (de Morand, 2010).
- Le lobe flocculo-nodulaire correspond à l’archéocérébellum. Il reçoit des
informations provenant des récepteurs vestibulaires, ces derniers le renseignant sur
les variations de la position de la tête (canaux semi-circulaires) et du regard, et sur
l’orientation de la tête par rapport à la gravité (otolithes). Il intervient dans la
régulation de l’équilibre en contrôlant ces informations vestibulaires.
- Le lobe antérieur correspond au paléocérébellum. Il reçoit des afférences
proprioceptives d’origine tendineuse, musculaire et cutanée. Il utilise ces
informations sensorielles pour réguler la posture par adaptation du tonus musculaire.
Il permet ainsi un maintien permanant et harmonieux de l’équilibre debout et de la
marche (Delava, et al., 1993).
- Le lobe postérieur correspond au néocérébellum : il reçoit des afférences
corticales provenant du cortex cérébral moteur et sensitif, et de l’aire corticale
prémotrice. Il assure un contrôle automatique du mouvement volontaire. C’est un
système comparateur possédant des traces de programmes moteurs acquis ; il est
 8

renseigné sur le programme en cours d’exécution et il permet de détecter et de

corriger les discordances entre le projet cortical initial et sa réalisation.
Le cervelet intègre et traite les informations provenant de la moelle, du tronc
cérébral et du cerveau. « Le rapport des afférences et des effecteurs est de 40 pour 1,
ce qui souligne le rôle majeur du cervelet dans le traitement de l’information »
(Manto, 2010). Ces informations lui permettent de comparer le mouvement en cours
d’exécution à l’intention initiale et à une programmation motrice préétablie. Il
intervient pour « hiérarchiser, tempérer, synchroniser les réponses motrices plutôt
que pour corriger les erreurs » (Delava, et al., 1993). Il coordonne les gestes dans le
temps et dans l’espace permettant ainsi un mouvement volontaire harmonieux et
précis (Annexe II).
« Outre son rôle essentiel dans le contrôle moteur, le cervelet joue un rôle dans
différents tâches cognitives, linguistiques et émotionnelles. Ces dernières ont
longtemps été sous-estimées » (Manto, 2010). Le cervelet intervient ainsi dans les
fonctions exécutives, c’est-à-dire lorsqu’un comportement a pour finalité un but à
atteindre. Dans ce cas-là différentes capacités cognitives sont nécessaires, comme par
exemple la planification de tâches, la gestion de multitâches ou encore la résolution
de problèmes. Le cervelet joue à la fois un rôle dans l’apprentissage, la mémorisation
et l’attention. En outre, il intervient dans la régulation des émotions et du
comportement. Il a ainsi été décrit « un large spectre de troubles des émotions et du
comportement […] chez des patients avec atteinte cérébelleuse acquise ou
congénitale, tels que l’apathie, l’indifférence affective, l’instabilité de l’humeur, ou
des comportements compulsifs, agressifs ou de panique» (Mariën & de Smet, 2010).
Ces notions-là sont essentielles car les troubles qui en découlent sont autant de
facteurs venant compliquer et contrarier la prise en charge en kinésithérapie. Les
connaître et les comprendre c’est se donner la possibilité, par la suite, de contourner
les difficultés alors rencontrées.
 9

2.2. Le syndrome cérébelleux

2.2.1. Physiopathologie

Les ataxies cérébelleuses congénitales se différencient des ataxies héréditaires

par leur caractère non progressif et par l’apparition d’une hypotonie musculaire
accompagnée d’un retard dans l’acquisition des étapes motrices dès les premiers
mois de vie (Castelnovo & Taieb, 2010).
Le syndrome cérébelleux est la conséquence d’atteintes intéressant le cervelet
ou les voies cérébelleuses dans le tronc cérébral. C’est un ensemble de symptômes
regroupant les troubles de l’exécution du mouvement, les troubles de la statique
(équilibre et marche), l’hypotonie et divers troubles associés (Perelman, 1990).
L’ataxie cérébelleuse est un symptôme du syndrome cérébelleux. Elle regroupe
l’ataxie cinétique, définie comme un « trouble de la coordination motrice dû à une
pathologie du cervelet ou de ses connexions » (Morand, 2010), et l’ataxie statique
caractérisée par des troubles de l’équilibre et de la marche.

Des lésions au niveau du néocérébellum se traduisent par des troubles de

l’exécution des mouvements volontaires. L’ataxie cinétique se traduit par des gestes
qui gardent leur orientation et qui atteignent approximativement leur but, mais avec
des imprécisions de mesure aussi bien dans le temps que dans l’espace (Alagnide,
Avode, Diallo, Gandounou, Oluka, & Kpadonou, 2011). Les signes cliniques sont
ainsi causés par une perte de l’organisation temporo-spatiale.
- La dysmétrie est caractérisée par une perturbation de l’amplitude du
mouvement qui dépasse (hypermétrie) ou n’atteint pas la cible. La sensibilité
profonde n’étant pas affectée, l’occlusion des yeux n’aggrave pas le trouble
(Delava, et al., 1993).
- L’asynergie est définie par une absence de coordination entre les muscles
agoniste et antagoniste, ou encore par « la difficulté à piloter plusieurs
articulations en même temps (de manière synergique) » (Mesure & Sultana,
2008) ; le geste est décomposé, ralenti et perturbé.
- La dyschronométrie indique un retardement ou une prématurité lors de
l’exécution d’un mouvement.
 10

- L’adiadococinésie est déterminée par une difficulté d’exécution de

mouvements alternatifs rapides dûe à une incapacité à décontracter
rapidement les muscles agonistes et à contracter rapidement les muscles
antagonistes (Mesure & Sultana, 2008).
- Le tremblement intentionnel apparait ou augmente principalement dans la
partie finale du mouvement des membres, car c’est le moment où les
contractions entre les muscles agoniste et antagoniste s’équilibrent afin de
freiner le mouvement et de rendre le geste précis (Delava, et al., 1993). Il est
lent, d’amplitude variable et sa fréquence est généralement inférieure à 5 Hz.
Il est parfois accompagné d’un tremblement postural (maintien d’attitude) et
il est absent au repos (Rousseaux, Kozlowski, & Pérennou, 2005).
- La dysarthrie est un trouble de la parole dû à une incoordination et à un
manque de contrôle des muscles responsables de la phonation. La parole est
lente, souvent saccadée, mal articulée et explosive. Le ton de la voix est
irrégulier et peut donner une impression de colère. Le chuchotement est
impossible.
Ces troubles ne sont pas indépendants l’un de l’autre. Un tremblement peut
exister au niveau de la sphère orale, il favorise alors la dysarthrie. Associé à la
dyschronométrie, le tremblement favorise généralement la dysmétrie (Rousseaux,
Kozlowski, & Pérennou, 2005).

Une lésion au niveau de l’archéocérébellum entraîne des troubles de

l’équilibre. Les signes cliniques retrouvés sont un polygone de sustentation élargi, en
statique comme lors de la marche, une marche pseudo-ébrieuse (trajectoire
ondulante) au cours de laquelle les bras sont écartés en balancier de façon à stabiliser
le déplacement, et des oscillations (Delava, et al., 1993). La danse des tendons est
caractéristique de ces troubles de la statique, elle est définie comme une mise en
tension rapide et régulière des tendons des muscles stabilisateurs de la cheville, c’est
un essai de correction permanent de l’équilibre par ces muscles (Mesure & Sultana,
2008). Les signes cliniques ne sont pas aggravés à l’occlusion des yeux
contrairement au syndrome vestibulaire, cela étant mis en évidence lors du bilan par
un test de Romberg négatif (Castelnovo & Taieb, 2010).
 11

Une atteinte du paléocérébellum provoque une hypotonie musculaire qui est

marquée par une exagération de la passivité et par une diminution de la contraction
des antagonistes. Cela se traduit par des réflexes ostéo-tendineux pendulaires et une
absence de freinage, mise en évidence lors du bilan par une manœuvre de Stewart
Holmes positive.
A ces principaux signes cliniques du syndrome cérébelleux peut s’associer un
syndrome cognitivo-affectif, avec notamment, des troubles du comportement et de la
gestion des émotions (Mariën & de Smet, 2010), mais aussi une altération des
fonctions exécutives, une perception temporelle déficiente, des difficultés
d’apprentissage et de raisonnement, des troubles de l’attention ou de la
compréhension… (de Morand, 2010).

2.2.2. Particularité de la rééducation de l’ataxie cérébelleuse chez l’enfant

Le syndrome cérébelleux est responsable de tableaux cliniques complexes. Les

troubles ne sont pas toujours tous présents et leur importance est variable. De plus les
atteintes sont souvent asymétriques, voir parfois, unilatérales.
La prise en charge d’une atteinte cérébelleuse est pluridisciplinaire. En
kinésithérapie, l’objectif principal est d’améliorer l’indépendance du patient. De fait,
la rééducation fonctionnelle est incontournable et prioritaire. C’est par une
importante quantité de pratique que les gestes s’automatisent, « plus il y a d’essais,
plus l’apprentissage est important ». La répétition est un outil indispensable
permettant d’enregistrer de façon fiable les acquis sur le long terme (Mesure &
Sultana, 2008).
Ces notions d’apprentissage par répétition et de rééducation intensive sont
difficiles à mettre en place chez l’enfant. D’une part, nous devons trouver des
exercices ludiques et adaptés à l’âge du patient, de façon à ce que ce dernier adhère à
sa rééducation. De plus, la répétition est un facteur qui peut lasser le jeune patient. Il
nous faut sans cesse imaginer de nouveaux exercices, tout en continuant de
poursuivre nos objectifs de prise en charge, qui eux, restent inchangés.
Le caractère chronique de la pathologie, chez l’enfant présentant un syndrome
cérébelleux, est ensuite à prendre en compte. Le patient bénéficiera de kinésithérapie
 12

durant toute sa vie et nous porterons une attention particulière à ne pas le décourager,
ni à le détourner de sa rééducation.
Les troubles associés du syndrome cérébelleux évoqués précédemment
(troubles de la concentration, de l’apprentissage, instabilité émotionnelle,
comportements compulsifs…) viennent complexifier un peu plus encore la prise en
charge.

2.3. Instabilité motrice et instabilité psychique

Dans l’ouvrage « Les pathologies de l’agir chez l’enfant », les auteurs

différencient l’instabilité motrice de l’instabilité psychique. Nous ne pourrions mieux
décrire le comportement d’Isis qu’à travers ces deux notions.
L’instabilité motrice se retrouve chez un enfant toujours en mouvement, il ne
peut rester calme et immobile très longtemps. Il se montre impatient et nerveux lors
de la passation de tests. L’espace est envahi par le comportement moteur et sonore de
l’enfant, et le professionnel, souvent épuisé par la situation, est amené à intervenir
pour limiter ses débordements.
L’instabilité psychique est décrite par les auteurs comme une importante
inattention. L’enfant s’éparpille et se laisse sans cesse déconcentrer par des stimuli
extérieurs, cela causant des difficultés scolaires et créant fréquemment des relations
conflictuelles avec l’entourage. «Les difficultés à stabiliser ses relations amènent
l’enfant à être hostile». Il se montre irritable et impulsif, l’humeur est inconstante et
fragile (Chagnon & Cohen de Lara, 2012).
Au cours des séances auxquelles nous assistons, nous constatons à quel point
l’énergie de la patiente est difficile à canaliser. Isis se montre très dissipée,
particulièrement têtue, parfois dominatrice.
Lorsque sa rééducation nous est confiée, elle teste sans cesse notre autorité.
Nous nous sentons en situation d’échec relationnel mais aussi thérapeutique car en
raison de son comportement, il est difficile pour nous d’effectuer un bilan complet du
syndrome cérébelleux et de mettre en place la rééducation envisagée.
 13

Au fil des séances, nous commençons à mieux comprendre le comportement de

la patiente. Malgré l’amusement qu’exprime Isis à nous défier, nous réalisons que la
jeune patiente a un réel besoin d’apaisement et d’affection. Ses problèmes familiaux
et sa maladie place Isis dans une situation d’insécurité et l’angoisse qui en découle
peut expliquer son comportement agité et anxieux. L’idée que «derrière cette façade
tourbillonnante, il existe une demande d’aide, d’apaisement et de partage d’une
souffrance» (Chagnon & Cohen de Lara, 2012) nous apparaît fondamentale.
Nous cherchons alors un moyen d’établir une relation saine avec la patiente.
Comment nous faire accepter et respecter, sans être continuellement autoritaire et
répressive ? Comment gagner la confiance et l’intérêt de l’enfant ? Plus
généralement, comment le rendre acteur de sa rééducation ?

2.4. Le jeu

« Universel, ce phénomène est connu de tous, mais dès que l’on tente de le
cerner avec des mots ou par une explication théorique, on le dénature : ce qu’on
arrive à expliquer n’est déjà plus le jeu » (Ferland, 1992).
Nous ne tenterons pas d’en donner une définition, nous aborderons plutôt le jeu
à travers son rôle de support dans le développement de l’enfant. Nous présenterons
ensuite l’intérêt du jeu dans la rééducation en pédiatrie.

2.4.1. Pourquoi l’enfant joue-t-il ?

Chez l’enfant, le jeu est une activité essentielle et indispensable. Jouer lui
permet d’appréhender le monde qui l’entoure, de le découvrir et de l’explorer. C’est
à travers son corps et sa motricité que l’enfant interagit avec son environnement ; il
se construit, il prend conscience de lui-même et de ses compétences, tout en prenant
du plaisir (Deshayes, Coudray, Voisine, & Martin, 2002). Les auteurs s’accordent
pour dire que le jeu est un support fondamental au développement et à la
construction de l’humain. Il s’agit d’une « activité sérieuse, éducative, pédagogique,
qui contribue au développement affectif, sensori-moteur, cognitif, moral, intellectuel
et social de l’enfant » (Gaussot, 2002).
 14

D’un point de vue psychanalytique, le jeu est décrit par S. Freud et par M.
Klein comme une mise en scène des tensions psychiques. Reflet des représentations
internes de l’enfant, il serait un moyen pour lui de décharger ses tensions. Winnicott
nuance cette idée ; selon lui, le jeu est une activité spontanée de l’enfant, et même
s’il est intéressant de l’utiliser comme moyen thérapeutique, il ne faut pas oublier
que c’est avant tout une « expérience vitale » et que jouer donne à l’enfant le
sentiment d’exister. Il différencie le « play » qui est le jeu libre et créatif offrant une
infinité de possibilités, et le « game » qui est le jeu de règle, codifié et plus limité
(Bailly, 2001).
Pour jouer l’enfant se place dans un lieu entre son monde intérieur et la réalité
extérieure. C’est une réalité seconde entre réel et imaginaire. Si l’enfant « fait
semblant », le jeu n’en reste pas moins une activité sérieuse et réelle, l’enfant joue «
pour de vrai », mais les conséquences ne le sont pas (Gaussot, 2002).
Piaget appréhende le jeu comme un « témoin de l’organisation intellectuelle »
de l’enfant. Selon le psychologue, les stades de développement cognitif et la façon de
jouer sont interdépendants, la pensée et l’action sont associées. A travers
l’expérience sensori-motrice du jeu, l’enfant « intègre progressivement son schéma
corporel » (Deshayes, Coudray, Voisine, & Martin, 2002).

Par son handicap, un enfant peut être restreint dans ses possibilités
d’exploration du monde qui l’entoure, et limité dans sa pratique du jeu (Ferland,
1992). En tant que rééducateur, est-ce que nous ne pourrions pas, à travers le jeu
notamment, donner à l’enfant le moyen d’expérimenter ce qu’il ne peut pas aller
chercher seul ?

2.4.2. Le ludique en kinésithérapie

Prendre en charge un enfant en rééducation en ne s’intéressant qu’à la

pathologie, sans tenir compte de la composante psychique, et donc ne pas
appréhender l’enfant dans sa globalité, c’est retarder sa progression (Lindquist,
1985). Nous en avons eu l’exemple lors d’une séance où nous demandons à la
patiente de se transférer d’une chaise à l’autre, sans s’aider des mains. Isis qui était
participante jusque-là se renferme, et ne veut pas le faire. Elle s’assoit sur l’une des
 15

chaises et tape violement sur la seconde. Nous étions filmées (accord donné par la
famille) et nous avons pu analyser ultérieurement la vidéo. Nous réalisons alors le
malaise et l’appréhension de la patiente face à l’exercice proposé. Isis refuse de faire
l’exercice mais nous invite en fait à s’assoir à côté d’elle, ce que nous avions pris
pour un excès de colère à cause du tremblement et de l’impression de brutalité du
geste. Ce jour-là, nous avons mis la patiente en situation d’échec ; nous n’avions pas
compris sa crainte de ne pas réussir l’exercice.
Au début d’une rééducation, l’enfant peut avoir peur d’échouer (Lindquist,
1985). Le jeu peut être un moyen de valoriser l’enfant et de lui permettre de prendre
confiance en lui en osant s’exposer à l’échec. Il est important que les exercices soient
adaptés à ses capacités motrices pour lui donner une chance de réussir (Deshayes,
Coudray, Voisine, & Martin, 2002). Si nous commençons par des exercices simples
pour le mettre en confiance, être confronté à une difficulté est un outil nécessaire qui
permet de créer chez l’enfant un désir de surmonter les obstacles, de se surpasser
(Martin, 2007). En parallèle, notre rôle en tant qu’adulte et rééducateur est de
montrer à l’enfant qu’il est accepté tel qu’il est et quelles que soient ses possibilités
(Lindquist, 1985).
« En jouant, l’enfant n’a de cesse de travailler » (Deshayes, Coudray, Voisine,
& Martin, 2002). Un autre intérêt du jeu en rééducation est qu’il permet à l’enfant de
travailler sérieusement et intensément en prenant du plaisir (Lindquist, 1985).
Faire faire une activité à l’enfant sous forme de jeu, c’est aussi détourner son
attention de l’analyse des mouvements réalisés (Deshayes, Coudray, Voisine, &
Martin, 2002). L’enfant se focalise sur l’aspect ludique de l’exercice, et il en oublie
sa complexité et sa finalité en termes de rééducation. L’espace d’un moment, l’enfant
se détache de sa maladie et son handicap, c’est une occasion pour lui de découvrir
son potentiel et d’améliorer ses capacités (Lindquist, 1985).
Le jeu permet de faciliter la concentration et l’apprentissage du patient (Dziri,
et al., 2013). Il devient alors source de motivation, de désir d’accomplir une tâche et
de persévérer, dès lors que l’enfant y trouve un intérêt ou un plaisir particulier
(Sauvé, Renaud, & Gauvin, 2007). En somme, l’approche ludique de la thérapie
permet de capter l’attention de l’enfant qui devient adhérent au traitement
 16

kinésithérapique. La séance devient un moment de légèreté et l’enfant en ressort

épanoui.
Le jeu permet à l’enfant de prendre de la distance avec des évènements
désagréables mais aussi de gérer certaines émotions ou impulsions refoulées (colère,
agressivité, domination…). Il peut en particulier permettre à un enfant turbulent de
pouvoir se défouler et s’exprimer (Dziri, et al., 2013).
De nombreux auteurs s’accordent pour dire que le sentiment de sécurité est
indispensable dans la rééducation de l’enfant, notamment chez l’enfant anxieux. Ce
sentiment de sécurité est à la fois un facteur primordial permettant à l’enfant de
pouvoir jouer (Deshayes, Coudray, Voisine, & Martin, 2002), mais aussi un des
bénéfices du jeu. Le jeu représente un refuge pour l’enfant car il crée une atmosphère
rassurante et sécurisante (Martin, 2007).
Instaurer un cadre rassurant pour l’enfant c’est aussi établir des règles à
respecter et lui donner des repères. Au travers du jeu, nous pouvons établir des règles
et les faire plus facilement accepter au jeune patient. Au-delà des règles, lorsque
l’enfant a adopté sa façon de fonctionner, dans ce cadre posé, l’autorité du thérapeute
est naturellement mieux acceptée.
« Le jeu développe la capacité d’entrer en relation avec les autres, de négocier,
de discuter, de collaborer, de partager des émotions et des idées » (Sauvé, Renaud, &
Gauvin, 2007). Jouer avec un enfant permet d’entrer en communication avec lui et
d’établir une relation sécurisante. En s’investissant dans une activité ludique par sa
participation, son sourire, sa bienveillance et son enthousiasme, le thérapeute se
donne une chance d’interagir avec le jeune patient et de gagner son intérêt (Quelin-
Soulignoux, 2004). Le jeu est une « invitation au plaisir partagé », il permet
d’instaurer une relation nouvelle entre l’adulte et l’enfant, les deux partenaires ne
sont plus dans une relation hiérarchisée où domine un rapport de force, mais se
retrouve sur le même pied d’égalité (Coutou-Coumes, 2001).
Enfin, le jeu peut être utilisé comme un compromis. Par exemple lorsqu’il fait
figure de récompense en fin de séance, « si tu es sage, on jouera au ballon de
baudruche ». Ou encore lorsque nous posons les limites, « on peut s’amuser, mais tu
dois rester sage ».
 17

« L’empathie est la base de la rééducation avec l’enfant » (Deshayes, Coudray,

Voisine, & Martin, 2002).
Essayer de comprendre son fonctionnement, établir un lien de confiance et
entrer en communication avec lui sont autant de facteurs qui pourraient améliorer
notre prise en charge. Notre objectif est d’établir une relation d’échange avec Isis.
Nous souhaitons qu’elle puisse exprimer ses désirs, dans la mesure où elle ne les
impose pas. Lorsqu’elle propose, à la place d’exiger, nous devons nous montrer à son
écoute.
Le jeu met donc en place un environnement qui favorise le bon déroulement
des séances et l’apprentissage chez l’enfant. Au travers d’une thérapie ludique,
l’enfant s’amuse et prend du plaisir, il travaille gratuitement et devient acteur de sa
rééducation. Il intègre des règles et accepte un cadre qui se révèle indispensable à son
apaisement et à son épanouissement.
Au travers de notre cas clinique, en nous appuyant sur ces notions théoriques,
nous allons étudier la mise en pratique d’une rééducation ludique, intensive et
répétitive chez une jeune patiente présentant une ataxie cérébelleuse et un
comportement particulièrement turbulent.
II. Cas clinique
 19

1. Présentation du cas clinique et historique

L’ataxie cérébelleuse d’allure congénitale a été diagnostiquée en 2008,

quelques mois après la naissance d’Isis, suite à une hypotonie et à un retard de
développement psychomoteur. L’exploration du caryotype n’a montré aucune
anomalie, l’étude du génotype est en cours. Deuxième d’une fratrie de cinq enfants,
Isis a quatre frères dont le plus grand, âgé de 9 ans, est atteint de la même pathologie
qu’elle.
En 2013 les cinq enfants ont été placés dans une famille d’accueil. Isis et son
frère sont pris en charge au CSRE de Lamalou-les-bains depuis le mois d’Octobre
2013, deux demi-journées par semaine dans un premier temps, puis en hospitalisation
complète à partir du mois de Juin 2014. Ils continuent de se rendre dans leur famille
d’accueil un weekend par mois, où ils retrouvent leurs trois autres frères. Depuis le
mois d’Octobre 2014 ils ont l’autorisation de se rendre chez leurs parents un
weekend par mois ainsi que pendant la moitié des vacances scolaires.
Au CSRE la jeune patiente bénéficie d’une prise en charge pluridisciplinaire
(kinésithérapie, ergothérapie, psychomotricité et orthophonie). Les séances de
kinésithérapie sont quotidiennes et durent une heure. Elle est scolarisée au centre, en
CP. Une scolarisation à l’école primaire de Lamalou-les-bains est envisagée car Isis a
le niveau requis et il lui serait très bénéfique d’être entourée d’enfants de son âge.
Les premiers temps au centre n’ont pas été faciles pour Isis qui a souffert de la
séparation d’avec ses parents. Elle s’est montrée dissipée, parfois agressive,
notamment envers son grand frère, de qui elle est pourtant très proche. Elle parle
souvent de ses parents et de ses autres frères, surtout le soir au moment du coucher.
Au centre elle s’est liée d’amitié avec une petite fille de son âge. Elle aime
cuisiner, dessiner, aller à la piscine, jouer au ballon de baudruche et à la Wii.
 20

2. Diagnostic masso-kinésithérapique

2.1. Relaté

2.1.1. Facteurs personnels et dossier médical

Sur le plan morphologique, Isis mesure 132 cm et pèse 32 kg. Elle est droitière.
Il n’y a pas d’antécédents chirurgicaux et médicaux notables. Sur le plan
ophtalmologique, Isis porte des lunettes, elle présente un strabisme et une amblyopie
de l’œil gauche pour lesquels elle est suivie en orthoptie. L’auscultation cardio-
pulmonaire est normale.
C'est une petite fille volontaire qui manifeste une envie d'apprendre. Elle est
cependant dissipée, parfois têtue et caractérielle, et il est souvent difficile de
canaliser son énergie. Elle présente de grosses difficultés de concentration.

2.1.2. Contexte environnemental et axe social

Toutes les informations ont été relatées dans la présentation du cas clinique

2.1.3. Axe des activités

La patiente est en partie autonome pour les activités de la vie quotidienne : elle
effectue les transferts sans aides et elle est capable de s’alimenter seule. Elle
bénéficie d’une aide lors de l’habillage et des soins d’hygiène corporelle, cela
remédiant à un manque d’organisation car des oublis fréquents ont été relevés.
Isis marche sans aide mais les chutes sont fréquentes, c’est pourquoi, par
mesure de sécurité elle porte en permanence un casque et des genouillères.
Pour monter les étages de l’établissement, Isis est accompagnée et elle prend
toujours l’ascenseur.

2.1.4. Bilan de la douleur

La patiente ne souffre pas de douleurs particulières si ce n’est qu’elle se plaint

régulièrement de céphalées en fin de journée.
 21

2.2. Observé

2.2.1. Bilan CTV

Isis ne présente pas de troubles trophiques, ni de troubles vasculaires. Du fait

de ses nombreuses chutes, malgré les protections, la patiente présente de nombreuses
ecchymoses sur les membres ainsi que des contusions au niveau du front.

2.2.2. Bilan morphostatique

Nous observons l’attitude spontanée d’Isis en station debout : le polygone de

sustentation est élargi, les bras sont légèrement écartés. La lordose lombaire est
exagérée permettant une économie musculaire des muscles antigravitaires du rachis.
En position assise nous notons une attitude cyphotique accompagnée d’une
antépulsion de la tête (Annexe III)
Tous ces éléments sont témoins d’une hypotonie axiale.

2.2.3. Bilan fonctionnel

Pour commencer nous observons la marche d’Isis. Elle ne nécessite pas

l’usage d’orthèses ou l’aide d’une tierce personne. La démarche est pseudo-ébrieuse
et irrégulière, ce qui est caractéristique d’une atteinte cérébelleuse (Annexe IV).
A vitesse lente, le balancement des bras est exagéré (hypotonie). L’attaque du
pas se fait par le talon et son déroulement est correct.
Avec la précipitation, les troubles sont accentués : le polygone de sustentation
tend à s’élargir et les bras sont écartés en balancier afin d’assurer un meilleur
équilibre. Isis semble courir après son centre de gravité, elle est de plus en plus
déstabilisée vers l’avant et nous observons de nombreuses embardées (les pieds sont
jetés trop haut, trop loin). L’attaque de la phase d’appui ne se fait plus par le talon, le
pied est posé directement à plat ; le déroulement du pas tend à disparaître.
Finalement, la course est possible mais l’équilibre est plus instable et le risque de
chute augmenté. Nous notons l’existence d’un talonnement, caractérisé par une
hypermétrie du membre inférieur oscillant (Delava, et al., 1993). Nous notons un très
 22

léger retard à l'ordre d'arrêt et un déséquilibre au demi-tour. Les chutes sont

fréquentes, surtout en cas de fatigue de la patiente.
Nous testons différents types de marche : la marche latérale est parfaitement
maîtrisée à gauche et à droite, alors que les marches arrière, sur les talons et sur les
points ne sont possibles qu’entre les barres.

Nous observons ensuite l’équilibre de notre patiente. Lors de la station debout,

nous relevons de légères oscillations. Elles sont augmentées à l’occlusion des yeux
mais il n’y a pas de chute. Nous n’observons pas de « danse des tendons ».
Isis est capable de monter et de descendre les escaliers en se tenant à la rampe,
cependant le risque de chute est important. La difficulté provient du fait qu’elle ne
regarde pas ses pieds, elle les positionne mal sur les marches ; les pieds ne sont pas
placés dans l'axe et les talons sont souvent dans le vide.
Les transferts s’effectuent sans aucune aide et en toute sécurité. Nous notons
que le passage de la position couchée à la position assise, le retour ainsi que le
passage de la position assise à la position debout sont acquis mais Isis doit prendre
appui sur ses mains. Le retour à la position assise est acquis, la descente est
parfaitement maîtrisée. Pour passer d’une chaise à l’autre Isis passe par la position
debout, le déplacement sur les côtés à partir de la position assise étant impossible.

2.3. Mesuré

2.3.1. Bilan de la sensibilité

Nous ne relevons aucun trouble de la sensibilité (Annexe V).

2.3.2. Bilan articulaire

Nous ne relevons aucune limitation d'amplitude articulaire.

 23

2.3.3. Bilan neuromusculaire

Bilan de la force musculaire

Nous ne relevons aucune perte de force musculaire aux membres supérieurs et
aux membres inférieurs.
Nous évaluons l’endurance statique des muscles du tronc (Annexe VI).
- Test de Sorensen : Isis obtient le temps 8 secondes, ce qui met en évidence une
faiblesse des muscles extenseurs du tronc.
- Test de Shirado : Isis maintient la position pendant 2 secondes, ce qui démontre
une faiblesse des muscles abdominaux. Ce test est difficilement réalisable par la
patiente, du fait de l’asynergie augmentée par la position des hanches et des genoux à
90°. Les pieds au sol, Isis maintient la position plus longtemps, mais le temps relevé
n’est pas exploitable du fait de l’action des fléchisseurs de hanche dans cette position
(Fransoo, Dassain, & Mattucci, 2009).

Bilan de la motricité
La motricité volontaire et la coordination sont évaluées dans le bilan de
l’ataxie.
Pour la motricité automatique, nous évaluons les réactions parachutes. Ce sont des
réactions de protection mises en place lorsque le centre de gravité sort du polygone
de sustentation. Elles sont correctes chez Isis, nous relevons notamment qu’en cas de
déséquilibre vers l’avant, la patiente tend les bras et se rattrape des mains.
Au sujet de la motricité réflexe, nous notons qu’à ce jour les réflexes ostéo-
tendineux sont absents.

2.3.4. Bilan fonctionnel

L’autonomie de la patiente est mesurée par l’échelle MIF-mômes (mesure

d’indépendance fonctionnelle), à laquelle Isis obtient le score de 109/126, ce qui est
témoin d’une bonne indépendance fonctionnelle (Annexe VII).

Bilan de la marche
Nous quottons la marche d’Isis à 2 sur la classification GMFCS (Annexe VIII).
 24

Le Timed Up and Go est un des tests permettant d’évaluer l’autonomie dans les
déplacements (Bleton, 2010). Le temps effectué par la patiente est de 8,5 secondes
(Annexe IX).
La marche est évaluée quantitativement par le bilan des 10 mètres de marche:
Isis réalise le temps de 7,7 secondes durant lesquels elle effectue 20 pas (Annexe X).
Le test des 6 minutes de marche n’a pas pu être réalisé du fait de l’impatience
d’Isis.

Bilan de l’équilibre
Nous évaluons l’équilibre statique et l’équilibre dynamique, lors des
changements de positions notamment, en testant les différents niveaux d’évolution
motrice (NEM). Il en ressort que l’équilibre statique est correct dans la plupart des
positions testées, et que les changements de position sont presque tous acquis. Seule
la position du chevalier servant n’est pas maîtrisée. Nous notons qu’Isis maintient
difficilement les positions lors des poussées déséquilibrantes ou à l’élévation des
membres (Annexe XI).
L’échelle d’équilibre de Berg nous permet de juger de la capacité de la patiente
à se lever, de la station debout et des déséquilibres intrinsèques (Yelnik, 2008). Le
score obtenu par Isis est de 37/56 (Annexe XII).
Nous effectuons le test d'anticipation postural (HAS, 2005). A la montée sur la
pointe des pieds Isis se penche légèrement en avant mais la chute est évitée par
l'examinateur. Lors du soulèvement d’un pied la chute est évitée par l'examinateur.
La seule anticipation maîtrisée se retrouve lors de la penchée du buste vers l’avant où
la patiente recule bien le bassin (Annexe XIII).

2.3.5. Bilan de l'ataxie (Mesure & Sultana, 2008)

Les troubles de l’exécution du mouvement sont majorés au niveau du membre

supérieur (MS) gauche.
Le score ICARS nous permet d’évaluer l’ataxie. Isis obtient le score de 33/100
(Annexe XIV).
 25

Tableau 1 : Évaluation des principaux troubles de l’ataxie

Trouble Test Résultats

1) A droite, le doigt suit une trajectoire
oscillante mais finit par se poser sur
1) MS : épreuve du doigt-nez
la narine droite de la patiente. A
Porter l’index sur le bout du
gauche les oscillations sont plus
nez
importantes et le doigt manque
plusieurs fois le nez.
Dysmétrie 2) Membre inférieur (MI) :
2) Nous observons de légères
épreuve du talon-genou
oscillations bilatérales, Isis pose
Porter le talon sur le genou
approximativement le talon sur la
opposé et le faire glisser le
cible. Le glissement le long de la
long de la crête tibiale
crête tibiale est correctement
effectué.

1) Impossible pour Isis de ne pas s'aider

Mise en évidence: des mains ; on observe une flexion
de hanche exagérée ainsi qu'un
Asynergie
1) au passage de la décollement des talons
position en décubitus
(incoordination  Le recrutement de la chaine musculaire
dorsal à la position
musculaire) antérieure ne s’accompagne pas d’un
assise
maintien des MI en extension, ni de leur
2) à l’accroupissement fixation au sol
2) Pas de décollement du sol des talons

Nous notons un retard à l'exécution. L’'action

Nous demandons à la patiente
Dyschronométrie de nous serrer les deux mains
en même temps
1) MS : Épreuve des
marionettes
2) MI : Pédalage en
Adiadococinésie décubitus dorsal (MI
maintenus surélevés,
hanches et genoux fléchis
à 90°)
1) Cotation de Hansen
(Annexe XV) : évalue
l’intensité et la
répercussion sur les
activités fonctionnelles
2) Manœuvre du Bretteur
Tremblements
(tendre les bras et
positionner les deux index
face à face)
3) Test du verre d’eau
(porter le récipient
rempli d’eau à la
bouche)
se fait simultanément des deux côtés
Remarque : Nous observons également un
retard aux ordres de démarrage et d’arrêt lors
de la marche.
1) Isis n'arrive pas à reproduire
spontanément le mouvement que
nous lui montrons. Si nous plaçons
ses MS dans la bonne position, elle
effectue 3 mouvements alternatifs de
prono-supination, s'en suit une perte
de contrôle du geste.
2) Il est parfaitement exécuté ; nous ne
relevons pas d'adiococinésie aux MI.
1) Nous la cotons à 2 (anomalie que
tout le monde peut constater,
fonction préservée)
2) Nous observons des oscillations
minimes.
3) Nous ne relevons pas de
mouvements parasites, il n’y a pas de
tremblement d’action de grande
amplitude
Les tremblements sont observables l’épreuve
doit-nez
Ils augmentent en cas de fatigue et
d’agacement.
 26

1) Manœuvre de Stewart- 1) Aucun contrôle du mouvement ; il

Holmes tarde à être freiné, sans notre
(demander une flexion de intervention la main d’Isis viendrait
coude contre résistance et frappait son visage
Hypotonie lâcher brusquement cette 2) Nous observons une exagération
musculaire résistance) bilatérale du ballant du poignet
2) Signe du fléau (passivité musculaire)
3) Cotation de Hansen 3) Nous le cotons à 2 (anomalie que
(Annexe XV) : évaluation tout le monde peut constater fonction
du tonus axial préservée)

3. Description du suivi

3.1. Principes de prise en charge

- La rééducation s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire.

- Elle doit être individualisée et adaptée à chaque patient.
- La rééducation fonctionnelle est prioritaire.
- La nécessité de répétition des exercices, afin d’automatiser les acquis, est
fondamentale ; plus il y a d’essais, plus il y a d’apprentissage.
- La progression se fait en allant du local vers le global, par l’augmentation de
la difficulté, et par la diminution de la résistance et de la vitesse (les
mouvements lents requièrent plus de contrôle).
- L’utilisation de résistance permet de faciliter le mouvement. Lorsque le
mouvement est possible, le lestage n’est plus utile.
- Nous soulignons les progrès et les efforts: amélioration de la confiance en soi.
- Nous respectons la fatigabilité de la patiente car celle-ci majore les troubles.
- Il faut sécuriser l’enfant pour lui permettre de progresser ; le choix et
l’adaptation des protections et des aides de marche sont essentiels.
- Enfin, nous travaillons dans le calme afin de favoriser la concentration.
 27

3.2. Objectifs

La rééducation du syndrome cérébelleux s’axe sur :

- l’amélioration de l'endurance des muscles du tronc afin de diminuer
l'hypotonie axiale
- le travail du contrôle de la posture et de la stabilité du tronc (travail
agoniste/antagoniste)
- la facilitation de la coordination : contrôle et précision du mouvement
- l’amélioration de l'équilibre statique et dynamique
- l’optimisation d’une marche physiologique et sécurisée
- l’amélioration de l’endurance et du périmètre de marche
- le travail de la montée et la descente des escaliers en toute sécurité
- l’optimisation de l’indépendance fonctionnelle
Tous ces objectifs se recoupent, ils sont plus ou moins travaillés en même
temps à travers les différents exercices.

3.3. Moyens

Toutes les illustrations de la rééducation sont disponibles en Annexe XVI.

3.3.1. Amélioration de l’endurance des muscles du tronc afin de diminuer

l’hypotonie axiale

Renforcement par irradiation musculaire

La patiente est positionnée en décubitus latéral, genoux fléchis, pieds au sol,
mains reliées, MS tendus vers le haut, perpendiculairement à l’axe du corps (Figure
3). Nous effectuons des poussées de sens opposés sur les genoux et les poings de la
patiente ; elle résiste, cela permet de renforcer les muscles du tronc dans leur
globalité. Les poussées crâniales favorisent un renforcement musculaire (RM) des
muscles abdominaux, les poussées caudales un RM des extenseurs du rachis.
 28

« Superman »
Nous travaillons le RM isométrique des extenseurs du rachis en bord de table,
ou sur un ballon de Klein pour le côté ludique. Nous maintenons le bassin de la
patiente au contact du ballon, MI en extension. La patiente tend le buste et les bras
dans l’alignement des jambes. Nous comptons le temps de maintien à voix haute afin
de la motiver. Cet exercice plait beaucoup à Isis, elle dit avoir l’impression de voler
comme Superman. Cet exercice doit être effectué correctement sous peine d’être
traumatisant pour le rachis (cassure de la lordose cervicale notamment) ; nous ne le
travaillons qu’une seule fois par séance et l’évitons en cas de fatigue. A la place nous
demandons à la patiente, allongée au sol en décubitus ventrale, de décoller les
épaules ; bras le long du corps pour commencer, puis MS en extension.

3.3.2. Amélioration de l'équilibre statique

L’équilibration est une fonction indispensable à la plupart des activités

motrices, un mauvais contrôle de l’équilibre limite considérablement l’autonomie du
patient. L’équilibre et le mouvement sont interdépendants ; le mouvement déstabilise
le sujet, et une incapacité à contrôler ce déséquilibre perturbe le mouvement en cours
d’exécution (Fourneau, 2012).
Nous travaillons l’équilibre en station debout (bipodal puis unipodal), assis, en
quadripédie, à genoux dressés et en chevalier servant (Figure 4).
Dans ces positions, nous déstabilisons la patiente par des perturbations
extrinsèques (poussées aléatoires, de rapidité variable, dans toutes les directions de
l’espace) (Figure 5). Pour qu’Isis accepte de faire cet exercice, nous lui avons dit que
nous allions faire un « concours de celle qui allait tenir le plus longtemps pendant
que l’autre essayait de la faire tomber ». C’est rapidement devenu une de ces
activités favorites.
Nous utilisons ensuite des perturbations intrinsèques : mouvements de tête
(flexion, extension, inclinaisons et rotations) et lancer de ballon (d’abord de face et
de plus en plus haut, puis sur les côtés). Nous pouvons lui demander de faire passer
le ballon autour de sa taille et de sa tête, ou encore de venir toucher des cibles
placées dans toutes les directions de l’espace, de plus en plus loin.
 29

En progression, nous supprimons l’information visuelle (yeux fermés), ce que

nous compensons dans un premier temps par des informations verbales, puis nous
supprimons ces dernières. Nous diminuons progressivement le polygone de
sustentation et nous varions les terrains en leur adaptant les exercices : sol dur, tapis
en mousse, coussin, trampoline, ballon de Klein...

3.3.3. Amélioration de l'équilibre dynamique

Nous travaillons en position de quadripédie : la patiente effectue des extensions

successives des membres, un après l’autre dans un premier temps. Lorsque
l’équilibre est maîtrisé, nous lui demandons de tendre un MS et le MI controlatéral
en même temps. Cet exercice permet de travailler la coordination, le déplacement du
poids corps et le RM des muscles du tronc (Figure 6).

Pont fessier (Figure 7)

Nous demandons à Isis de tendre alternativement un MI après l’autre. Elle ne
peut effectuer cet exercice que lorsque nous l’aidons en lui donnant la main.

« 1,2,3 soleil »
Ce jeu permet de travailler les déplacements avant, arrière et latéraux, à quatre
pattes, à genoux dressées et en rampant. Il est un très bon moyen d’entraîner la
patiente aux arrêts et départs sur commande.

Enchaînement des NEM (Figure 8)

Nous stimulons les ajustements posturaux à travers la prise de conscience des
transferts d’appuis (Le Goff, 2012).

3.3.4. Amélioration de la fonction locomotrice

Les barres parallèles (Figure 9)

La marche est travaillée en avant, en arrière, latéralement (amélioration du
contrôle du bassin dans le plan frontal), sur les talons et en levant les genoux. De
façon rapide pour commencer, puis de façon plus lente et maîtrisée, pour la
progression.
 30

Pour améliorer la dissociation des ceintures, nous demandons à la patiente de

marcher en avançant simultanément une main sur la barre et la jambe controlatérale.

Parcours de marche (Figure 10)

Chaque jour nous en créons un nouveau, toujours dans l’idée que la
rééducation ne doit pas être rébarbative pour Isis. Nous commençons toujours par lui
montrer le parcours à effectuer afin d’attirer son attention et de l’inciter à reproduire
notre façon de procéder. Nous exagérons notre difficulté à parcourir les obstacles car
cela amuse Isis qui nous encourage et essaye par la suite de faire mieux. Nous
détaillons ces parcours de marche en annexe (Tableau 4).

Enfin, nous travaillons la marche avec arrêts et demi-tours sur commande.

Avec les progrès de la patiente, afin valoriser le gain d’autonomie mais aussi
d’augmenter la difficulté, nous nous éloignons progressivement d’elle.

3.3.5. Travail de la montée et la descente des escaliers en toute sécurité

La maîtrise d’une montée et d’une descente d’escaliers est un facteur clé

conditionnant l’autonomie du patient, et de fait, l’amélioration de sa qualité de vie.
Plusieurs difficultés viennent parasiter la progression d’Isis dans les escaliers,
rendant leur utilisation dangereuse pour elle.
- L’inattention : Isis est prudente et concentrée pour le passage des premières
marches, mais distraite par la suite ; la chute est inévitable sans notre aide.
- Les déséquilibres : ils sont en parti corrigés par l’utilisation de la rampe. Le
passage d’une marche nécessite de se retrouver en station unipodale, pendant
une durée d’autant plus longue qu’Isis doit prendre un temps supplémentaire
afin de positionner correctement son pieds sur la marche suivante.
- La fatigabilité de la patiente, qui une fois de plus vient aggraver les troubles.
Nous travaillons les escaliers en extérieur, car ils possèdent des marches
profondes, larges et de faible hauteur. L’inconvénient est que nous sortons Isis du
lieu calme et habituel de travail. A la montée, le pied entier doit être placé sur la
marche, de façon à ce que le talon ne se retrouve pas dans le vide. Au moment de se
trouver en station unipodale, Isis doit déplacer le poids du corps sur la jambe
 31

controlatérale afin d’optimiser sa stabilité. Nous décomposons la descente en

plusieurs étapes : avancer la main sur la rampe, basculer le poids du corps, lever le
pied controlatéral... L’utilisation de la rampe est ici indispensable. Nous
commençons par aider la patiente en lui tenant la main. En progression, nous nous
éloignons d’elle, tout en restant vigilent à assurer sécurité.

3.3.6. Amélioration de la coordination : contrôle et précision du mouvement

La progression se fait à travers la diminution de la vitesse, de la surface

d’appui et du degré de liberté. Nous travaillons d’abord la main, puis le MS dans sa
globalité, et la coordination symétrique avant la coordination asymétrique (de
Morand, 2010).
Tableau 2 : Les jeux favorisant la coordination

Le lancer de
Isis aime beaucoup cette activité, elle se montre déterminée et n’arrête pas
cerceaux l’exercice tant que tous les cerceaux n’ont pas été envoyés autour de la cible.
(Figure 11) Progressivement nous éloignons le plot.

Les jeux de Nous commençons par des lancés rapides et « grossiers » qui demandent peu de
balles (Figure contrôle du mouvement à Isis ; pour cela nous utilisons des balles « lourdes ». En
progression nous utilisons des balles en mousse (diminution de la résistance), afin
12)
d’améliorer le contrôle. Pour la précision du geste, nous pratiquons des lancers au
lancers simples, panier de basket pour les MS et des tirs de foot pour les MI.
basket, foot
Isis se positionne en décubitus dorsal, nous l’aidons en soutenant ses pieds. Nous
Le pédalage
commençons par des mouvements rapides, puis nous diminuons progressivement
des membres la vitesse. (Annexe)
inférieurs Isis aime beaucoup faire du vélo, nous restons toujours près d’elle par sécurité.
Ces exercices favorisent la coordination et le RM des quadriceps, dont le rôle est
important lors des activités fonctionnelles (transferts et escaliers notamment).
Nous demandons à la patiente de monter et de descendre les mains sur les
barreaux, d’abord en plaçant une main sur un barreau et en amenant l’autre à côté.
L’espalier L’exercice est répété en commençant par la main controlatérale. Ensuite la patiente
monte alternativement une main sur barreau et l’autre main sur le suivant. Pour
terminer, Isis monte puis descend ses deux mains à la fois sur le même barreau.
Ils permettent de travailler la coordination spatiale et temporelle. Nous alternons
les frappes dans les mains et les frappes sur les cuisses (alternances simples et
Les jeux croisées, paume et dos de la main). Isis doit reproduire nos mouvements.
rythmiques Nous avons commencé à apprendre le célèbre jeu de mains sur la comptine « trois
petits chats » à Isis. L’alternance entre les mouvements de frappe paume vers le
bas d’une main, et frappe paume vers le haut simultanément de la main
 32

controlatérale est difficile à reproduire pour la patiente, et les mouvements de

prono-supination à effectuer simultanément de façon inversée ne sont pas acquis.
Nous plaçons des cibles de couleurs en arc de cercle autour de la patiente, par terre
Les cibles ou à hauteur du tronc selon que nous souhaitons travailler les MS ou MI. Nous
donnons un ordre de couleur à toucher à Isis, avec un seul membre ou en alternant
avec le membre controlatéral. Pour le MI, nous pouvons alterner toucher avec le
talon et avec la pointe. Cet exercice exige effort de concentration mémorisation.
La patiente positionne elle-même les quilles, ce qui permet de travailler le contrôle
Les quilles du mouvement. Le lancer permet de travailler le MS dans sa globalité
(coordination des segments). Isis ramasse ensuite les quilles au sol (exercice
fonctionnel).
C’est un exercice complet qui permet de travailler à la fois la coordination et
l’équilibre. La coordination spatiale et temporelle d’une part par le lancer du
Le ballon de ballon vers le haut, la frappe du ballon vers une personne, le rattrapage du ballon
baudruche dans toutes les zones de l’espace et les manchettes. L’équilibre d’autre part,
lorsqu’elle se penche en avant pour ramasser le ballon au sol, à travers des
(Figure 13) déséquilibres intrinsèques (regard et mouvement de la tête, mouvements des bras)
ou encore par la variation du terrain (sol dur, tapis, pelouse, terrain en pente….).
C’est l’activité favorite d’Isis, elle nous sert de récompense en fin de séance.

3.3.7. Balnéothérapie

L’eau est un milieu sécurisant qui présente l’avantage d’éliminer le risque de

chute, facteur principal limitant notre rééducation. Dans l’eau le mouvement initie
une résistance proportionnelle à la vitesse de déplacement (de Morand, 2010), ce qui
diminue l’action des muscles antagonistes et permet un RM doux et global.
L’apesanteur engendrée par l’immersion permet de libérer les possibilités motrices
du patient (Le Goff, 2012).
Par mesure de sécurité, nous utilisons des brassards ou une ceinture flottante
selon la profondeur et les exercices pratiqués. Ces protections présentent l’avantage
de perturber l’équilibre dans l’eau ; l’augmentation de la résistance qu’elles
entrainent vient cependant, dans ce milieu, limiter l’évolution d’Isis.

Tableau 3: Rééducation en balnéothérapie

Exercice Finalité Commentaires

La - gainage global de tous
planche les muscles du tronc
- amélioration de la
La brasse coordination et de la
synchronisation.
Soutien nécéssaire
Soutien au niveau de la taille nécessaire
Progression : mouvements des MI, puis MS, et enfin des
quatre membres simultanément
 33

- gainage de la sangle Nous commençons à vitesse rapide, ce qui augmente la

Pédalage abdominale force de résistance de l’eau. En progression, nous
des MI - coordination diminuons la vitesse de façon à limiter la résistance et
- RM des MI obtenir un meilleur contrôle du mouvement
Dans la partie moins profonde du bassin, Isis peut travailler de plain-pied. Elle est
immergée dans un premier temps jusqu’à hauteur de mi-sternum. Nous lui demandons
d’effectuer différents types de marche sur des largeurs de piscine: d’abord marche avant
sans consigne particulière, puis une marche à reculons qui favorise le redressement par
Marche
stimulation de la zone dorsale (Le Goff, 2012). Nous lui demandons ensuite de monter
les genoux, de marcher sur les talons, et enfin d’effectuer la largeur en pas chassés. En
progression, nous baissons le niveau de l’eau, ce qui permet de diminuer les résistances
facilitant le mouvement.
La balnéothérapie présente un intérêt ludique indéniable et en fin de séance nous
Jeux consacrons du temps pour le jeu et la détente ; c’est l’occasion pour la patiente au
tempérament nerveux et impulsif de se relaxer et de dépenser son énergie.

3.3.8. La Wii (Figure 14)

Véritable moyen de distraction et d’amusement, la Wii présente l’avantage de

pouvoir être utilisée à des fins thérapeutiques. Nous l’utilisons en complément de la
prise en charge classique, une fois par semaine, à raison de 30 minutes par séance.
Les bénéfices de la Wii en rééducation sont nombreux. En premier lieu, le
biofeedback visuel facilite la compréhension de l’exercice. De plus, l’attitude
adoptée par le patient est plus naturelle et la réponse motrice générée plus globale
qu’en séance classique. Les jeux sur la Wii permettent de travailler de façon
répétitive des mouvements intensifs, participant ainsi à l’amélioration des capacités
fonctionnelles du patient, en rééducation neurologique notamment. Le but du jeu et
le score à battre sont autant d’éléments de motivation pour Isis qui se montre
concentrée et déterminée Notons cependant qu’une supervision est indispensable afin
de s’assurer que l’exercice est bien exécuté et que le patient n’utilise pas des moyens
de compensation (Zerbib, 2012).
La grande variété de jeux disponibles sur la Wii permet de travailler différents
paramètres comme la posture, l’équilibre, la coordination spatio-temporelle, la
précision ou encore le travail musculaire en chaîne cinétique ouverte (mouvements
pouvant se rapprocher des diagonales de Kabat).
Nous disposons un grand tapis mousse au sol, par mesure de sécuriser, mais
aussi afin d’optimiser le travail d’équilibration sur terrain instable.
III. Discussion et conclusion
 35

1. Discussion

Le cas d’Isis illustre particulièrement bien l’intérêt d’utiliser le jeu en

rééducation. Ce dernier a été un outil thérapeutique de choix. Il nous a permis
d’obtenir l’adhésion de notre patiente au traitement, mais aussi de détourner en partie
les contraintes de répétition et d’intensivité que requiert la rééducation de l’ataxie
cérébelleuse.
Nous reprendrons dans un premier temps l’intérêt du ludique en kinésithérapie,
à travers l’évolution du comportement d’Isis. Puis nous exposerons les limites du jeu
rencontrées, et enfin les difficultés auxquelles nous avons été confrontée lors de cette
prise en charge d’un syndrome cérébelleux chez l’enfant.

Le jeu favorise la relation et les échanges (Dziri, et al., 2013). Dans notre
situation, il a été un médiateur de choix. C’est au travers du jeu que nous établissons
un premier contact avec la patiente. Lors d’une séance à laquelle nous assistions, elle
nous invite à y participer : « Jordanne, tu joues ?! ». Ces mots, nous allions les
entendre souvent durant les quatre semaines de notre présence au centre !
Progressivement nous avons pu apprendre à nous connaître et à nous « apprivoiser »
mutuellement. L’enfant est d’un naturel plus craintif que l’adulte. Il nous faut
l’appréhender dans sa globalité en tenant compte de sa pathologie, ses possibilités,
son caractère, ses humeurs, ses goûts, sa situation familiale… Afin de pouvoir
adapter au mieux la rééducation à sa personnalité.
« Un enfant amusé par ce qu’il fait, le fait avec sérieux et intensité »
(Lindquist, 1985). Dans les premiers temps, Isis ne se concentrait jamais plus de 15
minutes par séance. Nous avons vu ce temps augmenter progressivement, pour
parvenir à travailler (lors de certaines séances) jusqu’à 45 minutes dans de bonnes
conditions. Au fil des jours, Isis s’est montrée de plus en plus volontaire et appliquée,
devenant capable de rester longtemps concentrée sur une même activité. « Personne
n’est plus sérieux qu’un enfant qui joue » (Dziri, et al., 2013). Le jeu est une activité
sérieuse et pédagogique qui met en place des conditions favorables à l’apprentissage
(Sauvé, Renaud, & Gauvin, 2007).
 36

Il est arrivé que la patiente refuse catégoriquement de faire certaines activités et

se renferme sans raison apparente, alors qu’elle était coopérante jusque-là. Nous
avons compris que ses refus étaient souvent liés à l’angoisse de ne pas réussir
l’exercice. Nous avons pu alors observer à quel point le jeu permettait de
dédramatiser l’échec. Lorsqu’Isis s’amuse, elle n’a plus peur de mal faire.
L’angoisse d’échouer disparaît, reste seulement l’envie de jouer, d’essayer et de nous
imiter.
En prenant conscience de ses capacités, Isis a amélioré sa confiance en elle, ce
qui était une priorité pour nous. Elle a aussi appris à nous faire confiance ; désormais,
lorsque nous proposions une nouvelle activité elle se montrait curieuse et amusée.
Au fil des semaines, nous avons vu Isis s’ouvrir et s’épanouir lors des séances. Nous
faisions toujours les exercices en même temps qu’elle, ce qui l’amusait beaucoup,
afin de nous placer sur un même pied d’égalité, et de l’accompagner à chaque instant
dans sa rééducation.
Avec Isis, le jeu nous a permis de nous imposer de façon sereine et naturelle en
tant que représentante de l’autorité. D’une part grâce aux règles et au cadre qu’il
nous a permis de poser ; quand nous expliquions une consigne à Isis, elle l’intégrait
sous forme de règle du jeu. Par exemple, à la consigne « on doit tenir le plus
longtemps possible dans cette position», elle nous répondait : « alors on dit que le
premier qui tombe a perdu ? ». Nous avons donc par la suite adapté nos consignes de
façon à les présenter sous forme de « règle de jeu ». D’autre part, nous utilisions ses
jeux préférés comme moyen de récompense, à la fin d’une séance avec le ballon de
baudruche notamment, et en fin de semaine avec la Wii. Il a été plus facile pour nous
de contenir ses débordements, et lorsque la situation nous échappait, il nous suffisait
de menacer d’interrompre la séance pour qu’Isis se calme. Cela démontre le plaisir
que la patiente prenait lors des séances et son désir que ces dernières durent le plus
longtemps possible. Finalement, « donner l’envie de jouer, c’est donner l’envie de
revenir » (Deshayes, Coudray, Voisine, & Martin, 2002).

Le fondement de chaque activité, aussi ludique soit elle, doit être réfléchi et
son objectif bien étudié. L’activité ludique est un moyen et non un but, le rééducateur
ne doit pas oublier la finalité de la rééducation (Martin, 2007).
 37

De fait, la principale finalité de la rééducation du syndrome cérébelleux est

l’autonomie du patient. La rééducation fonctionnelle est de ce fait « incontournable
et prioritaire » (Mesure & Sultana, 2008). Bien que le jeu permette parfois de
reproduire des activités de la vie quotidienne (AVQ), toutes ne peuvent pas se
travailler à travers lui. Nous n’avons pas pu trouver d’abord ludique pour chaque
exercice. La montée des escaliers, les transferts et la marche en extérieur (variation
du terrain et périmètre de marche) nous ont notamment posé des difficultés ; soit
parce qu’Isis n’aimait pas l’activité et il était alors difficile d’obtenir sa participation,
soit parce qu’elle ne leur trouvait aucun intérêt et dans ce cas elle ne faisait preuve
d’aucune attention ni concentration.
Les activités fonctionnelles doivent être répétées de nombreuses fois avant
d’être intégrées, acquises puis automatisées (Mesure & Sultana, 2008). Il arrivait
parfois qu’Isis se lasse de certains jeux, et dans ces cas-là nous devions imaginer une
nouvelle façon de travailler un même exercice. C’est dans cette mesure que la
répétition a été un facteur qui nous a mis en difficulté. La nécessité de se renouveler
en permanence, et parfois le manque d’imagination, a été notre principal écueil en
pédiatrie. Le thérapeute doit faire preuve d’une grande créativité afin de transformer
un exercice, toujours dans le respect de ses objectifs. Nous préparions chaque séance
en amont, et nous gardions à disposition une série d’exercices « de secours » que
nous avions imaginés au préalable, afin de toujours rester maître de la situation. Nous
nous sommes demandée si la spontanéité et la capacité d’improvisation étaient des
compétences se développant avec l’expérience.
« Dans certaines de ses manifestations trop ludiques, le jeu est parfois vu
comme un obstacle à l’apprentissage » (Sauvé, Renaud, & Gauvin, 2007). Nous
avons en effet pu constater que lorsqu’Isis s’amusait trop, elle n’arrivait plus à gérer
son excitation et nous étions alors obligée de stopper l’activité, à son grand désarroi.
Dans ces cas-là il était compliqué de restaurer le calme dans la séance et de mettre en
place un nouvel exercice. Que la patiente s’amuse et prenne du plaisir lors des
séances nous paraissait indispensable, mais nous veillions à doser cet amusement de
façon à limiter les débordements.
Si le jeu permet au patient de se surpasser, le risque est que l’exercice ne soit
pas effectué correctement ; le patient cherche à obtenir le meilleur score possible et
 38

en oublie de s’appliquer. Par exemple, nous utilisions le chronométrage comme

stimulation lors des exercices statiques, mais jamais lors des exercices dynamiques,
Isis se serait précipitée et l’exercice n’aurait pas été bien réalisé.

Le facteur de fatigabilité a particulièrement attiré notre attention. De par sa

pathologie, Isis doit au quotidien et à chaque instant fournir un important travail de
concentration. En effet, les AVQ lui demandent des efforts constants de contrôle du
mouvement. En cas de fatigue, les troubles s’intensifient et la patiente doit redoubler
de stratégie pour leur faire face. En outre, la fatigabilité augmente considérablement
le risque de chute. Au début, nous cherchions à éviter absolument les chutes et nous
avions tendance à surprotéger Isis. Il a fallu apprendre à trouver le juste équilibre
entre lui laisser l’espace de progresser tout en assurant sa sécurité. La prise en charge
étant pluridisciplinaire, l’emploi du temps de la patiente est très chargé et ses
capacités de concentration très sollicitées. Pour la qualité des soins, il est important
d’être attentif à une éventuelle surcharge de travail pendant les séances, mais aussi,
dans la mesure du possible, dans son emploi du temps (Martin, 2007).
Nous avons rencontré des difficultés lors de l’élaboration du bilan. Nous avons
fait le choix de l’étaler sur plusieurs semaines, pour les raisons suivantes. D’une
part, les tests demandaient une concentration importante de la patiente qui finissait
rapidement par perdre patience et les résultats obtenus étaient alors faussés par son
état de fatigue. Il nous donc a fallu en faire un peu tous les jours, et souvent
recommencer pour être certaine de les avoir réalisés dans de bonnes conditions.
D’autre part, il nous semblait essentiel pour la patiente de travailler chaque jour
certains exercices, et de ne pas réduire nos prises en charge à une série de tests
rébarbatifs pour elle.
Si nous avons pu apprécier l’évolution de la patiente sur le plan du
comportement, nous n’avons pas pu, en revanche, relever de progrès fonctionnels
réellement objectivables. Durant les 4 semaines de prise en charge, nous avons pu
constater des progrès dans la pratique de certains exercices, et ce de façon subjective,
lorsqu’Isis gagnait en aisance et en confiance en elle, et que par exemple nous
diminuions l’aide apportée.
 39

Pour assurer une prise en charge de qualité, le rééducateur doit s’adapter à la

pathologie de l’enfant, à son âge, son développement psychologique et moteur, aux
conditions dans lesquelles sont pratiqués les exercices ainsi qu’au contexte familial.
Certains savoirs sont donc déterminants pour comprendre le fonctionnement de
l’enfant afin d’assurer une bonne relation et une qualité de soins au quotidien
(Martin, 2007). Dans ces conditions, « l’empathie est la base de la relation avec
l’enfant » (Deshayes, Coudray, Voisine, & Martin, 2002).
Si ces notions concernant le développement et le fonctionnement des enfants
sont abordées au cours de notre formation de kinésithérapie, qu’en est-il de la
thérapie par le jeu en rééducation pédiatrique ? Si l’utilisation du jeu en pédiatrie
semble naturelle, sommes-nous vraiment formés pour cela ? Est-ce seulement par
l’expérience que la créativité se développe ? Finalement, est-ce que le jeu, peut
s’apprendre ?

2. Conclusion

Au cours de nos expériences auprès d’adultes, nous avions déjà été sensibilisée
à l’importance du relationnel dans le métier de kinésithérapeute. Cette notion nous
est apparue plus que jamais essentielle dans la prise en charge d’enfants.
Durant ce stage en milieu pédiatrique, nous nous sommes beaucoup interrogée
sur la place qu’occupe la rééducation dans la vie de ces jeunes patients, ainsi que sur
l’attitude que nous devions adopter auprès d’eux, en tant qu’adulte et en tant que
rééducateur. Dans ce contexte, nous avons constaté que le jeu occupe une place
centrale dans le quotidien de ces enfants, et qu’il est pour nous, kinésithérapeute, un
outil de choix à privilégier dans nos prises en charge.
Nos recherches nous ont permis de mieux comprendre et analyser la situation
que nous avons vécue avec Isis. La séparation d’avec sa famille a perturbé
l’environnement affectif de la patiente, et cela pourrait expliquer en partie son
comportement anxieux et turbulent. De ce fait, nous devions instaurer un climat de
confiance et de calme dans nos séances de rééducation.
D’autre part, l’ataxie cérébelleuse de la patiente est à l’origine de troubles
fonctionnels l’handicapant au quotidien, mais aussi de troubles associés venant
 40

considérablement perturber son apprentissage. La rééducation intensive et répétitive

que requiert le syndrome cérébelleux s’est alors avérée difficile à mettre en place.
L’abord ludique de la thérapie nous a permis de contourner les contraintes de
cette rééducation. Le jeu a été un véritable moyen de médiation grâce auquel nous
avons pu établir une relation de confiance avec la patiente. Il a été une source
privilégiée de motivation. Nous avons vu Isis s’investir de plus en plus dans la
thérapie au fil des semaines et devenir progressivement actrice de sa rééducation.
 41

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 43

Annexe I : ANATOMIE DU CERVELET

Source : http://www.corpshumain.ca/Cerveau2.php

Annexe II : ROLE DU CERVELET

Régulation des activités motrice (Delava, et al., 1993)

 44

Annexe III : BILAN MORPHOSTATIQUE

Figure 1 : Attitude cyphotique d’Isis en position assise

Annexe IV : LA MARCHE CEREBELLEUSE

 45

Annexe V : BILAN DE LA SENSIBILITE

La sensibilité superficielle est correcte. Nous ne notons aucun trouble subjectif.

Au test du pique-touche la patiente obtient le score de 8/10, ce qui est marqueur
d’une sensibilité subjective normale.

La sensibilité profonde est normale, lorsque nous plaçons un de ses membres

dans différentes positions de l'espace, les yeux fermés la patiente reproduit
exactement les positions avec son membre controlatéral (test de la reproduction
aveugle).

Annexe VI : LES TESTS DE SORENSEN ET DE SHIRADO

 Test de Shirado : Test d’endurance statique des abdominaux. (Fransoo,

Dassain, & Mattucci, 2009)

Protocole : Le sujet est installé en décubitus dorsal. Les hanches et les genoux
sont fléchis à 90°. Les mollets reposent sur un tabouret. Les bras sont croisés sur la
poitrine et les mains reposent sur les épaules. Il doit décoller les épaules du sol, la
nuque en position de flexion. Il doit maintenir cette position le plus longtemps
possible. Le kinésithérapeute chronomètre la durée maximale de tenue en secondes,
sans encourager le sujet, ni en lui précisant le temps durant le test.
A ce test les femmes tiennent en moyenne 85 +/- 44 sec et les hommes 183
+/- 69 sec. Si la durée de tenue est inférieure à 20 secs, le sujet est peu musclé.
 46

 Test de Sorensen : Test d’endurance statique des extenseurs du rachis

Source: pps.hug-ge.ch/physiotherapeutes/ProcedureSorensen.pdf

Protocole : Le sujet est positionné en décubitus ventral, les bords supérieurs de

ses crêtes iliaques à la limite du débord de table. Dans l’idéal, des sangles sont
utilisées afin de fixer les membres inférieurs. Le sujet doit garder les bras croisés sur
la poitrine et maintenir l’horizontalité le plus longtemps possible.
La norme de ce test est de 116 secondes pour les hommes et de 142 pour les
femmes.

Remarque : Pour des raisons pratique, nous n’avons pas utilisé de sangles. La
patiente gardait de plus les bras le long du corps.

Figure 2 : Mise en pratique du test de Sorensen

 47

Annexe VII : ECHELLE DE MESURE D’INDEPENDANCE

FONCTIONNELLE : LA MIF-MOMES (Quentin, 2012)

C’est une échelle de mesure quantitative et qualitative d’autonomie.

Les 18 items sont cotés de 1 à 7 selon le degré de dépendance :
Indépendance
7. Indépendance complète (appropriée aux circonstances et sans danger)
6. Indépendance modifiée (appareil, adaptation)
Dépendance modifiée
5. Surveillance
4. Aide minimale
3. Aide moyenne
Dépendance complète
2. Aide maximale
1. Aide totale
Si le score est inférieur ou égal à 36 => dépendance totale
Si le score est supérieur à 91 => indépendance

Activité Score
Alimentation 7
Soins de l’apparence 4
Toilette 5
Habillage des parties supérieures 5
Habillage des parties inférieures 5
Utilisation des toilettes 5
Contrôle de la vessie 7
Contrôle des intestins 7
Transfert chaise 7
Transfert WC 7
Transfert baignoire 4
Déambulation 7
Escaliers 4
Compréhension 7
Expression 7
Interaction sociale 7
Résolution de problèmes 7
Mémoire 7
109 /126
 48

Annexe VIII : CLASSIFICATION GMFCS (Quentin, 2012)

Niveau
1 Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte les escaliers sans limitation. Peut courir,
sauter, mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination.
2 Marche à l’intérieur et à l’extérieur, monte un escalier en s’aidant d’une rampe,
mais la marche est limitée en terrain accidenté ou incliné, dans la foule. La course
et le saut sont limités.
3 La marche à l’intérieur et à l’extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un
escalier est possible en d’aidant d’une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il
est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à
l’extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un transport aidé.
4 Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l’intérieur et à l’extérieur
pour les parcours connus
5 Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et
incomplètement compensées par des aides, les déplacements autonomes en
fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu’en
fauteuil électrique.
 49

Annexe IX: TIMED UP AND GO TEST (HAS, 2005)

Ce test évalue les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions
du patient.

Modalités :
- Chaussage habituel ;
- Eventuelle aide à la marche ;
- Patient assis sur un fauteuil avec accoudoirs, le dos collé au dossier ;
- Il est demandé au patient de se lever et de marcher sur une distance de 3 mètres, de
faire demi-tour et de revenir s’asseoir ;
- Le rythme de marche doit être confortable, le plus naturel possible ;
- Un essai de test est réalisé afin de vérifier que le patient a bien compris les consignes
- Le test est réalisé une seconde fois, chronométré ;

Une valeur supérieure à 30 secondes signe un niveau de dépendance élevé.

Une valeur seuil de normalité à 12 secondes peut être utilisée pour la prescription de la
rééducation et d’une aide technique à la marche.

ANNEXE X : TEST DES 10 METRES DE MARCHE

Source : www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Evaluation%20fonctionnelle%20AVCref.pdf

Nous demandons au patient de parcourir une distance de 10m à vitesse confortable.

2m non comptabilisés en début de parcours sont prévus afin que le patient atteigne une
vitesse de marche constante, et la ligne d’arrivée est indiquée à une distance de 2m de la fin
du parcours pour ne pas que le patient décélère trop tôt.

1. Comptage du nombre de pas

Les sujets jeunes effectuent en moyenne 11 à 17 pas à une allure tranquille et 8 à 10 pas à
une allure rapide.
Les sujets âgés effectuent en moyenne de 12 à 14 pas.
Les sujets pathologiques effectuent en moyenne entre 13 et 25 pas.

2. Chronométrage du temps nécessaire pour parcourir les 10 mètres

La moyenne des sujets féminins est de 8,0 secondes, les extrêmes allant de 5,0 à 10,0
secondes.
La moyenne des sujets masculins est de 7,6 secondes, les extrêmes allant de 6,0 à 12,0
secondes.
 50

Annexe XI : EVALUATION DES NIVEAUX D’EVOLUTION MOTRICE

(NEM)

Les NEM correspondent aux enchaînements de mouvements utilisés par l’enfant au

cours de son évolution motrice, lors du redressement, des maintiens, des déplacements et des
changements de direction depuis la position allongée sur le dos jusqu’à la station érigée et la
marche.

A = Acquis / NA = Non acquis

1. Le décubitus dorsal
Statique : A

- Pont sur les 2 membres inférieurs : A

- Pont avec membre inférieur droit levé : A (déséquilibre important)
- Pont avec membre inférieur gauche levé : A (déséquilibre important)
Passage au décubitus ventral
- Par la gauche : A
- Retour : A
- Par la droite : A
- Retour : A

2. Le décubitus ventral
Statique : A

Déplacement
- Ramper en avant : A
- Ramper en arrière : NA
Passage à la position du sphinx : A
- Retour : A

3. Le sphinx
Statique : A
Passage à la position du lapin : A

4. Position du lapin (le sujet est assis sur ses fesses et retenu par ses mains)

Statique : A
Passage à la position genoux dressés : A
- Retour : A
Passage à la position de la petite sirène
- Sur le côté gauche : A
- Retour : A
- Sur le côté droit : A
- Retour : A
 51

5. Genoux dressés
Statique : A
Déplacement
- Avant : A
- Arrière : A
- Vers la gauche : A
- Vers la droite : A
Passage à la position chevalier servant
- Membre inférieur droit en avant : NA
- Membre inférieur gauche en avant : NA

6. Chevalier servant
Statique MI droit en avant : NA (impossible sans aide)
Statique MI gauche en avant : NA (impossible sans aide)
Passage à la position debout
- Par la jambe droite : NA
- Retour : NA
- Par la jambe gauche : NA
- Retour : NA

7. Quadripédie
Statique
- 4 pattes : A
- Elévation du membre supérieur droit : A
- Elévation du membre supérieur gauche : A
- Elévation du membre inférieur droit : A
- Elévation du membre inférieur gauche : A
- Elévation du membre supérieur droit et membre inférieur gauche : A (déséquilibre+)
- Elévation du membre supérieur gauche et membre inférieur droit : A (déséquilibre+)
Déplacements
- En avant : A
- En arrière : A
- Vers la gauche : NA
- Vers la droite : NA
 52

Annexe XII : ECHELLE D’EQUILIBRE DE BERG (Yelnik, 2008)

C’est l’échelle de confiance dans l’équilibre d’activités spécifiques.

Elle est facilement utilisable mais peu sensible, et il est parfois difficile de choisir entre 2
items.
Le score total maximal est de 56.
Un score supérieur ou égal à 45 indique une bonne autonomie motrice.

SCORE
1. Transfert assis-debout 4 : capable de se lever sans les
Levez-vous. Essayez de ne pas utiliser vos mains et se stabilise
indépendamment
mains pour vous lever 3 : capable de se lever
indépendamment avec les
mains
2 : capable de se lever avec
les mains après plusieurs 4
essais (léger déséquilibre)
1 : a besoin d’un minimum
d’aide pour se lever ou se
stabiliser
0 : a besoin d’une assistance
modérée ou maximale pour
se lever

2. Station debout sans appui. 4 : capable de rester debout

Restez debout sans vous tenir
en sécurité 2 minutes
3 : capable de rester assis en
sureté et sécurité pendant 2
minutes avec une supervision
2 : capable de rester debout
30 secondes sans se tenir 4
1 : a besoin de plusieurs essais
pour rester debout 30
secondes sans se tenir
0 : incapable de rester debout
30 secondes sans assistance

3. Assis sans dossier mais les pieds en 4 : capable de rester assis en

appui au sol ou sur un repose-pied
Restez assis les bras croisés pendant 2
minutes
sûreté et sécurité pendant 2
minutes
3 : capable de rester assis en
sûreté et sécurité pendant 2
minutes avec une supervision
2 : capable de rester assis 30 4
secondes
1 : capable de rester assis 10
secondes
0 : incapable de rester assis
sans appuis 10 secondes

4. Transfert debout-assis
Asseyez-vous
5. Transfert d’un siège à un autre
6. Station debout yeux fermés
Fermez les yeux et rester debout yeux
fermés 10 secondes
7. Station debout avec les pieds joints
Serrez vos pieds et restez debout sans
bouger
53
4 : s’assoit en sécurité avec
une aide minimale des mains
3 : contrôle la descente en
utilisant les mains
2 : utilise l’arrière des jambes
contre le fauteuil pour
contrôler la descente 4
1 : s’assoit indépendamment
mais a une descente
incontrôlée
0 : a besoin d’une assistance
pour s’asseoir
4 : se transfert en sécurité
avec une aide minimale des
mains
3 : se transfert en sécurité
mais a absolument besoin des
mains
2 : se transfert mais avec des
4
directives verbales et/ou une
supervision
1 : a besoin d’une personne
pour aider
0 : a besoin de 2 personnes
pour assister ou superviser
4 : capable de rester debout
10 secondes en sécurité
3 : capable de rester debout
10 secondes avec une
supervision
2 : capable de rester debout 3
secondes 3
1 : incapable de garder les
yeux fermés 3 secondes mais
resté stable
0 : a besoin d’aide pour éviter
les chutes
4 : capable de placer ses pieds
joints indépendamment et
reste debout 1 minute en
sécurité
3 : capable de placer ses pieds
joints indépendamment et
reste debout 1 minute avec
une supervision
2 : capable de placer ses pieds
joints indépendamment et de 0
tenir 30 secondes
1 : a besoin d’aide pour
atteindre la position mais est
capable de rester debout ainsi
15 secondes
0 : a besoin d’aide pour
atteindre la position et est
incapable de rester debout
ainsi 15 secondes

8. Station debout, atteindre vers
l’avant, bras tendu
Levez les bras à 90°. Etendez les doigts vers
l’avant aussi loin que vous pouvez
9. Ramassage d’un objet au sol
Ramassez le chausson qui est placé devant
vos pieds
10. Debout, se tourner en regardant
par-dessus son épaule droite et
gauche
Regardez derrière vous par-dessus l’épaule
gauche. Répétez à droite
11. Tour complet (360’)
Faites un tour complet. De même dans
l’autre direction
54
4 : peut aller vers l’avant en
toute confiance > 25 cm
3 : peut aller vers l’avant >
12,5 cm en sécurité
2 : peut aller vers l’avant > 5
cm en sécurité
2
1 : peut aller vers l’avant mais
avec une supervision
0 : perd l’équilibre quand
essaye le mouvement ou a
besoin d’un appui extérieur
4 : capable de ramasser le
chausson en sécurité et
facilement
3 : capable de ramasser le
chausson avec une
supervision
2 : incapable de ramassez le
3
chausson mais l’approche à 2-
(Capable de ramasser
5 cm et garde un équilibre
le chausson en
indépendant
sécurité mais l’action
1 : incapable de ramassez et a
n’est pas si facile)
besoin de supervision lors de
l’essai
0 : incapable d’essayer ou
bien a besoin d’assistance
pour éviter les pertes
d’équilibre ou les chutes
4 : regarde derrière des 2
côtés et déplace bien son
poids
3 : regarde bien d’un côté et
déplace moins bien son poids
de l’autre
2 : tourne latéralement
seulement mais garde 3
l’équilibre
1 : a besoin de supervision
lors de la rotation
0 : a besoin d’assistance pour
éviter les pertes d’équilibres
ou les chutes
4 : capable de tourner de 360°
en sécurité en 4 secondes ou
moins
3 : capable de tourner de 360°
d’un côté seulement en 4
secondes ou moins
2
2 : capable de tourner de 360°
(très lentement)
en sécurité mais lentement
1 : a besoin d’une supervision
rapprochée ou de directives
verbales
0 : a besoin d’une assistance
lors de la rotation
 55

12. Debout, placer alternativement un 4 : capable de rester debout

pied sur une marche ou sur un indépendamment et en
sécurité, complète les 8
marchepied marches en 20 secondes
Placez alternativement chacun de vos pieds 3 : capable de rester debout
sur la marche. Continuez jusqu’à ce que indépendamment et
chaque pied ait réalisé cela 4 fois complète les 8 marches en >
20 secondes
2 : capable de compléter 4
0
marches sans aide et avec une
supervision
1 : capable de compléter > 2
marches avec une assistance
minimale
0 : a besoin d’assistance pour
éviter les chutes ou incapable
d’essayer

13. Debout un pied devant l’autre 4 : capable de placer son pied

Montrez au sujet. Placez un pied directement devant l’autre
(tandem) indépendamment et
directement devant l’autre. Si vous sentez de tenir 30 secondes
que vous ne pouvez pas le faire, essayez de 3 : capable de placer son pied
placer votre talon plus loin que les orteils du devant l’autre
pied opposé indépendamment et de tenir
30 secondes
2 : capable de réaliser un petit
2
pas indépendamment et de
tenir 30 secondes
1 : a besoin d’aide pour
avancer le pied mais peut le
maintenir 15 secondes
0 : perd l’équilibre lors de
l’avancée du pas ou de la
position debout

14. Station unipodale 4 : capable de lever un pied

Restez sur un pied aussi longtemps que vous
pouvez tenir
indépendamment et de tenir
> 10 secondes
3 : capable de lever un pied
indépendamment et de tenir
entre 5 et 10 secondes
2 : capable de lever un pied
indépendamment et de tenir
au moins 3 secondes 1
1 : essaye de lever un pied,
incapable de tenir 3 secondes
mais reste debout
indépendamment
0 : incapable d’essayer ou a
besoin d’assistance pour
éviter les chutes

Score totale :
37/56
 56

Annexe XIII : TEST D’ANTICIPATION POSTURALE (HAS, 2005)

Il permet d’évaluer la capacité du sujet à anticiper les déséquilibres en position debout.

1. Monter sur la pointe des pieds

Anticipation attendue : se pencher en avant
Normal Essaye, mais instable Se rejette violemment en Chute évitée par
0 1 arrière, risque de chute l’observateur
2 3

2. Soulever un pied
Anticipation attendue : déplace le bassin latéralement
Normal Essaye, mais instable Dépasse l'équilibre et risque Chute évitée par
0 1 la chute l’observateur
2 3

3. Se pencher en avant
Anticipation attendue : recul du bassin
Normal Amorce le recul mais Tente de se pencher en avant Mouvement soudain,
0 gêné par la douleur du mais instable chute évitée par
dos 2 l’observateur
1 3
 57

Annexe XIV : SCORE ICARS (INTERNATIONAL COOPERATIVE

ATAXIA RATING SCALE)

Source : checkyone.bplaced.net/dokus/ICARS.pdf

Il est aussi appelé test de Trouillas et al.

C’est une échelle spécifique d’évaluation de l’ataxie cérébelleuse prenant en compte les
troubles de l’équilibre (Oujamaa, Marquer, & Pérennou, 2010).

I. Trouble de la posture et de la marche SCORE

1. Qualité de la marche
Observer sur un test de 10 m, incluant un demi-
tour, le long d’un mur distant d’environ 1,5 m
0 : Normal
1 : Presque normal, mais incapable de marcher
en « funambule »
2 : Marche sans appui, mais clairement anormale
et irrégulière et irrégulière
3 : Marche sans appui, mais avec déséquilibre
considérable, difficultés au demi-tour
4 : Marche autonome impossible, le patient
utilise un appui épisodique sur le mur 2
5 : Marche possible uniquement avec une canne
6 : Marche possible uniquement avec deux
cannes ou un déambulateur
7 : Marche uniquement avec un accompagnant
8 : Marche impossible, même avec un
accompagnant (fauteuil roulant)

0 : Normal
2. Vitesse de marche 1 : Légèrement réduite
Analysée chez les patients ayant un score 2 : Moyennement réduite
3 : Extrêmement réduite 0
précédent de 1 à 3 (sinon score de 4
automatiquement) 4 : Marche autonome impossible

0 : Normal, capable de tenir sur un pied plus de

3. Qualité de la station debout
Le patient doit tenir debout sur un pied, si
possible pieds en fente, si encore impossible
pieds joints
10 sec
1 : Capable de tenir en tandem, mais plus capable
de tenir sur un pied plus de 10 s
2 : Capable de tenir les pieds joints, mais plus
capable de tenir avec les pieds en tandem
3 : Incapable de tenir les pieds joints mais
capable de tenir dans une position naturelle sans 3
appui ni oscillation (ou peu)
4 : Tient en position naturelle sans appui, avec
oscillations considérable et corrections
considérables
5 : Incapable de tenir en position naturelle sans
appui important d’une main
6 : Incapable de tenir debout même avec appui
 58

des 2 mains

0 : Normal (< 10 cm)

4. Ecarter les pieds en position
naturelle sans appui, yeux ouverts
Demander au patient de trouver une position
confortable, puis on mesure la distance entre les
malléoles médiales
1 : Légèrement augmentée (> 10 cm)
2 : Nettement augmentée
(25cm<écartement<35cm) 1
3 : Sévèrement augmentée (> 35 cm)
4 : Tenue en position naturelle impossible

0 : Normal
5. Oscillations du corps, pieds joints, 1 : Légères oscillations
yeux ouverts 2 : Oscillations modérées (< 10 cm au niveau de
la tête)
3
3 : Oscillations sévères (> 10 cm au niveau de la
tête) menaçant la station debout
4 : Tombe immédiatement

0 : Normal
6. Oscillations du corps, pieds joint, 1 : Légères oscillations
yeux fermés 2 : Oscillations modérées (< 10 cm au niveau de
la tête)
4
3 : Oscillations sévères (> 10 cm au niveau de la
tête) menaçant la station debout
4 : Tombe immédiatement

0 : Normal
7. Qualité de la station assise 1 : Avec oscillations légères du tronc
Cuisses jointes, sur une surface dure, les bras 2 : Avec oscillations modérées du tronc et des
croisés jambes 0
3 : Avec sévère déséquilibre
4 : Impossible

Total de la posture et de la marche (score statique)

Score 13 /34

II. Fonctions cinétiques SCORE

0 : Normal
8. Test genou tibia (décomposition du mouvement 1 : Abaissement dans l’axe,
et tremblement intentionnel) mais mouvement
Test réalisé en décubitus, tête redressée pour le contrôle visuel. On décomposé en plusieurs
demande au patient de lever une jambe et de placer le talon sur le phases, sans saccade ou
genou, puis de glisser vers le bas, le long de la crête tibiale jusqu’à anormalement lent
3
la cheville. L’action est répétée 3 fois pour une estimation 2 : Abaissement saccadé
(à droite
convenable. dans l’axe
et à
3 : Abaissement saccadé
gauche)
avec mouvements latéraux
4 : Abaissement saccadé
avec mouvements latéraux
très importants, ou test
impossible

0 : Pas de trouble 1
9. Tremblements d’action dans le test genou-tibia 1 : Tremblement cessant (à droite
 59

Même test que précédemment : le tremblement d’action du talon immédiatement lorsque le et à

sur le genou est observé spécifiquement lorsque le patient tient le talon atteint le genou gauche)
talon sur le genou pendant quelques secondes, avant de la faire 2 : Tremblement cessant
glisser le long de la crête moins de 10 secs après avoir
atteint le genou
3 : Tremblement continuant
plus de 10 secs après avoir
atteint le genou
4 : Tremblement interrompu
ou test impossible

0 : Pas de trouble
10. Test doigt-nez : décomposition et dysmétrie 1 : Mouvement oscillatoire
Patient assis sur une chaise, la main sur le genou avant le début du sans décomposition du
mouvement (contrôle visuel requis), 3 mouvements de chaque mouvement
membre doivent être réalisés pour une estimation convenable. 2 : Mouvement décomposé
en 2 phases et/ou dysmétrie 2
modérée en atteignant le nez (à droite
3 : Mouvement décomposé et à
en plus de 2 phases et/ou gauche)
dysmétrie considérable en
atteignant le nez
4 : Dysmétrie empêchant le
patient d’atteindre le nez

0 : Pas de trouble
11. Test doigt-nez : tremblement intentionnel du 1 : Simple déviation du
doigt mouvement
Le tremblement étudié est celui apparaissant durant la phase 2 : Tremblement modéré
balistique. Patient assis, la main reposant sur la cuisse, contrôle avec une amplitude estimée
1
visuel requis. 3 mouvements de chaque membre doivent être < 10 cm
(à droite
réalisés pour une estimation convenable. 3 : Tremblement avec
et à
amplitude estimée entre 10
gauche)
cm et 40 cm
4 : Tremblement sévère avec
une amplitude estimée > 40
cm

0 : Normal
12. Test doigt-nez : tremblement d’action et/ou 1 : Légère instabilité
instabilité 2 : Oscillations modérées du
On demande au patient assis de maintenir devant lui ses 2 index doigt avec une amplitude
pointant l’un vers l’autre pendant environ 10 secs, à une distance estimée < 10 cm
de 1 cm, au niveau du thorax, sous contrôle visuel 3 : Oscillations considérables
du doigt avec une amplitude 2
estimée entre 10 cm et 40
cm
4 : Oscillations saccadées
d’une amplitude estimée >
40 cm

0 : Normale
13. Mouvements alternés de prono-supination 1 : Légèrement irrégulier et
On demande au patient assis sur une chaise, de lever son avant- lent
bras verticalement et de faire des mouvements alternatifs de la 2 : Clairement irrégulier et
4
main. Chaque main est mobilisée et évaluée séparément. lent, mais sans mouvement
du coude
3 : Extrêmement irrégulier et
lent, avec mouvement du
 60

coude
4 : Mouvement
complètement désorganisé
ou impossible

0 : Normale
14. Dessin de la spirale sur un modèle pré-dessiné 1 : Déficience et
Le sujet est installé confortablement en face d’une table, la feuille décomposition, la ligne
de papier est fixée pour éviter les artéfacts. On demande au sujet quitte légèrement le modèle,
de réaliser le travail sans limite de temps. Les mêmes conditions mais sans écart
doivent être utilisées à chaque examen : même table, même hypermétrique
crayon. On évalue la main dominante. 2 : La ligne est complètement
en dehors du modèle avec
2
recoupements et/ou écarts
hypermétriques
3 : Trouble majeur dû à
l’hypermétrie et la
décomposition
4 : Dessins complètement
désorganisé ou impossible

Total de l’ataxie cinétique

Score 15 /52

III. Troubles de la parole SCORE

0 : Normale
15. Dysarthrie : fluence de la parole 1 : Légère modification de la fluence
On demande au patient de répéter plusieurs fois une 2 : Modification modérée de la fluence
phrase standard, toujours la même. 3 : Ralentissement considérable et parole 2
dysarthrique
4 : Pas de parole

0 : Normale
16. Dysarthrie : clarté de la parole 1 : Léger défaut d’articulation
2 : Défaut d’articulation marqué, la plupart
des mots sont compréhensibles
1
3 : Défaut d’articulation sévère, parole
incompréhensible
4 : Pas de parole

Total de dysarthrie
Score 3 /8

IV. Troubles oculomoteurs SCORE

0 : Normale
17. Nystagmus provoqué par le regard 1 : Transitoire
1
On demande au sujet de regarder latéralement le doigt de l’examinateur : les 2 : Persistant mais
mouvements évalués sont principalement horizontaux, mais ils peuvent être modéré
 61

obliques, rotatoires ou verticaux 3 : Persistant et

sévère
0 : Normal
18. Anomalie de la poursuite oculaire 1 : Légèrement
On demande au patient de suivre le mouvement latéral lent effectué par le saccadé 1
doigt de l’examinateur 2 : Nettement
saccadé
0 : Absent
19. Dysmétrie des saccades oculaires 1 : Nette
Les 2 index de l’examinateur sont placés dans chaque champs visuel temporal hypométrie ou
du patient, dont les yeux sont en position primaire, on demande alors au hypermétrie 0
patient de regarder le doigt latéral, à droite puis à gauche, on estime alors bilatérale du
l’hypermétrie moyenne des 2 côtés. mouvement oculaire
latéral

Total des mouvements oculomoteurs

Score 2 /6

Total des ataxies

Score 33 /100

Annexe XV : COTATION DE HANSEN (Quentin, 2012)

0 = Pas de trouble
1 = Atteinte frustre, décelable uniquement par un spécialiste
2 = Tout le monde peut constater que le patient présente une anomalie, mais la fonction reste
possible
3 = La fonction est gênée par le handicap du patient, mais elle reste partiellement possible
4 = L’intensité du handicap est telle que toute fonction est impossible
 62

Annexe XVI : ILLUSTRATION DES MOYENS DE

REEDUCATION

Figure 3 : Renforcement par irradiation musculaire des muscles du tronc

Figure 4 : Travail de l’équilibre unipodal

Figure 5 : Travail de l’équilibre statique, genoux dressés, déstabilisation extrinsèque

 63

Figure 6 : Travail de l’équilibre dynamique en position de quadripédie

Figure 7 : Équilibre dynamique en pont fessier

Figure 8 : Enchaînement des NEM

 64

Figure 9 : Marche entre les barres parallèles

Figure 10 : Parcours de marche

Exercice But Commentaire

Attaque du pas par le talon

- bonne longueur de pas
Empreintes de pas au sol Bien dérouler correctement le pied
- bon placement du pied
.

Tenir un certains nombre de

Coussin-disque - travail de l’équilibre
secondes en bipodal puis unipodal
Tapis mousse
pour la progression
 65

Step - travail de l’équilibre Appui à la barre d’une main

(simple franchiment, ou
plusieurs montées
successives demandées)
Galets
- renforcement du
quadriceps
- endurance
- travail de l’équilibre
- contrôle et précision du
mouvement
indispensable
Au-delà de 10 montées
successives, chute inévitable sans
notre aide
Isis nomme cette partie du
parcours la « rivière au crocodile »
Appui des 2 mains sur les barres
indispensable

- travail de l’équilibre Appui des 2 mains sur les barres

Barres à enjamber
Plots + balles de tennis
Objets au sol à ramasser
unipodal
indispensable
- contrôle du mouvement
- travail de l’équilibre
unipodal
- orientation du MI dans Faire tomber les balles posées sur
l’espace
le plot avec la pointe du pied.
- contrôle et précision du
mouvement
En progression : objets de plus en
- travail fonctionnel
plus petits et fins

Certains passages du parcours sont faits à quatre pattes. Nous terminons souvent les parcours par un
tir de ballon entre des buts ou un lancer dans le panier de basket.

Tableau 4 : Parcours de marche

Figure 11 : Lancé de cerceaux Figure 12 : Foot

 66

Figure 13 : Ballon de baudruche

Figure 14 : La Wi
 Résumé

Véritable support de son développement, sensori-moteur et affectif notamment,

le jeu est l’activité essentielle de l’enfant. En rééducation pédiatrique, il occupe une
place centrale. A travers le cadre rassurant qu’il instaure, il permet à l’enfant de
travailler sereinement et sérieusement, tout en s’amusant. Le jeu, en tant qu’activité
ludique à visée thérapeutique, est un outil de choix dont dispose le kinésithérapeute
pour établir une relation privilégiée avec le jeune patient.
L’ataxie cérébelleuse congénitale est une maladie neurologique rare, elle
représente environ 10% des encéphalopathies non progressives dans la population
pédiatrique. La rééducation de ces troubles est difficile à mettre en place chez l’enfant
car elle s’oriente vers un apprentissage intensif basé sur la répétition.
Ce travail de fin d’étude présente la prise en charge de l’ataxie cérébelleuse,
chez une jeune patiente particulièrement turbulente. Nous montrerons en quoi l’abord
ludique de la thérapie peut permettre au rééducateur d’en contourner les contraintes,
afin de rendre l’enfant adhérant à sa rééducation.

Mots clés : jeu – syndrome cérébelleux – ataxie – rééducation – pédiatrie – répétition

Real support for its development, motor-sensory and emotional particularly, the
game is the child essential first activity. In paediatric rehabilitation, it occupies the main
place). Through the reassuring environment that it establishes, it allows the child to work
calmly and seriously, while having fun. The game, as a playful activity therapeutic, is a tool
of choice available to the physiotherapist to establish a privileged relationship with the
young patient.
Congenital cerebellar ataxia is a rare neurological disease, it represents
approximately 10% of non-progressive encephalopathies in the paediatric population. The
rehabilitation of these disorders is difficult to implement with the child because she is
tending towards an intensive learning based on repetition.
This case study takes charge of the cerebellar ataxia of a young patient who is
especially turbulent. We will show how the playful first of therapy can allow the therapist to
circumvent the constraints, in order to make the child adhering to his rehabilitation.

Key words: game – cerebellar syndrome – ataxia– rehabilitation– paediatric– repetition

68