ECOLE D’ORTHOPTIE DE CLERMONT-FERRAND

CHU G.MONTPIED
UNIVERSITE D’AUVERGNE

Promotion Universitaire 2020-2023

ORTHOPTIE ET AUTISME :
Comment améliorer la prise en soin
en orthoptie des personnes ayant
des troubles du spectre autistique ?

DUBOUCHET LEA

Mémoire de fin d’étude en vue de l’obtention du Certificat de Capacité d’Orthoptiste

1
Remerciements :

Je tiens à remercier tout d’abord ma maître de mémoire, Mme BON Aurélie, pour son
aide et le temps qu’elle a pu me consacrer.

Merci à Mme MONIER F., directrice de l’école d’orthoptie et orthoptiste, Mme LEBLOND L.,
orthoptiste, Docteur H. DALENS, ophtalmologiste, pour leurs enseignements, leurs conseils
et disponibilités.

Merci au Professeur F. CHIAMBARETTA, directeur du service d’ophtalmologie du CHU

Gabriel-Montpied à Clermont-Ferrand, pour son enseignements lors de nos stages.

Merci à l’ensemble des orthoptistes du service, Manon THEODORE, Sylvie MICHEL, Coralie
COLLA, Jeremy PODHORSKY, Elodie RAULT, Clémence MARGERIT, Hélène
DESQUIENS, Laurent PARIS, Nathalie MONNEYRON, Constance PELLETIER, Hélène
GRELEWIEZ pour leur apprentissage, leur pratique et précieux conseils.

Merci à l’ensemble des ophtalmologistes du service pour leurs enseignements de qualité et

leur pédagogie.

Merci aux Internes du service, pour leurs connaissances, leur sympathie et humour.

Merci à l’ensemble du personnel du service d’ophtalmologie de Clermont- Ferrand.

Merci à Marjorine PIC, Manon BERGER, et plus particulièrement à Stéphane BOUDY pour
leur accueil au sein de leur cabinet, leur enseignement précieux, leur pratique. Sans oublier
leur grande gentillesse et soutien.

Merci à l’ensemble des élèves orthoptistes, avec qui, j’ai pu partager trois belles années,
malgré un départ universitaire éloigné dû au Covid.

Enfin, j’adresse mes plus sincères remerciements à ma famille.

A Charlotte, qui m’a grandement aidée pour ce mémoire.
A Romane et Loïc pour leur soutien et leur profonde amitié.
A Quentin s’il arrive à lire ce mémoire pour une fois et surtout en entier.
Et surtout à mes parents et mes sœurs, sans qui rien n’aurait pu être possible, au cours de
ces belles années, qui auront su être cependant compliquées.

2
 « Comprendre et accepter "l'autre", c'est l'écouter sans a priori, c'est "entendre" sa
différence et "rencontrer" son indicible richesse. » Joseph SCHOVANEC

Préambule :

Le questionnement de ce mémoire a émergé lors d’une expérience vécue pendant

nos stages effectués au Centre Hospitalier Universitaire lorsqu’un bilan orthoptique sur un
enfant ayant des troubles autistiques n’a pu être réalisé. En effet, lors de son arrivée, ce sont
enchaînés pleurs, cris et gestes violents. La maman informe, après qu’ils soient tous les deux
arrivés dans la salle d’attente qu’il n’aime pas les blouses blanches et que l’on ne doit pas le
toucher si l’on ne veut pas déclencher une réaction violente bien incontrôlée mais sérieuse
de sa part. Cet enfant est reparti en n’ayant vu ni les orthoptistes, ni l’ophtalmologiste.
Orthoptistes, en formation comme diplômés, devons-nous informer véritablement sur
ces enfants et personnes présentant des troubles du spectre autistique. Ainsi, leur manière
d’appréhender la vie, de percevoir les objets, comme leur fonctionnement est unique. La
volonté de comprendre au mieux la vision si particulière qu’ils portent sur le monde,
additionnée de nos compétences professionnelles, permettraient une prise en soin plus
efficace et humaine. Aujourd’hui, il n’est plus entendable, à l’heure de l’inclusion, de laisser
des patients repartir, quelle que soit leur spécificité, sans avoir pu les examiner. C’est
pourquoi il est nécessaire voire inéluctable de développer des spécificités dans nos prises
en soin ce qui a fait l’objet d’un questionnement dans ce mémoire.

Pour mener ce questionnement à bien, des recherches de littératures, articles traitant

l’orthoptie et l’autisme ont été menées. Toutes ces recherches ont été effectuées sur des
bases de données telles que Pub Med, la Bibliothèque Universitaire. Parmi le peu d’articles
sur le sujets, certains se sont démarqués des autres.

Ces lectures m’ont permis de m’aiguiller sur une problématique d’actualité à savoir :
Comment améliorer la prise en soin en orthoptie des personnes ayant des troubles
du spectre autistique ?

3
SUMMARY :
Children with autism are more and more addressed to orthoptists It is an important topic in
our practice. The aim is to help improve the care for people with autistic disorders in orthoptics
with help cards for orthoptists. Following an experience at the Hospital with an autistic person.
Indeed, we received an autistic child and when he arrived, he was stressed.

Our white coats were feared by him, and then started to cry. Finally, we were not able to do
the tests he needed.
People with autistic disorders may perceive the world differently, have fixation defects,
strabismus, and other problems. Taking care of their vision to bring them a maximum of
comfort in their life and outside, at school became essential today.

To carry out my question, I was able to rely on literature searches and theses in
ophthalmology and psychology only. I found them on PubMed, and the university library. It is
a broad topic. However, I was able to find information about how to improve our consultations,
our office, our rehabilitation exercises. Especially how to manage the stress which can be
triggered during the consultation. Such as the layout of the office, the colors of the lighting,
the objects we can use, a pre-approach by phone call with the parents...

However, I did not find everything I was hoping for on the subject. Studies on the subject are
few. So, a statistical approach is then too complicated. It would be too complicated to do one.
The results would be too results from one autistic person to another.

4
 GUIDE PRATIQUE D’ORTHOPTIE
AUTISME ET ORTHOPTIE
SOMMAIRE :

I - En Théorie :
A. Le Trouble du Spectre Autistique (TSA) ..................................................................................... 6
B. Les caractéristiques cliniques de l’autisme ................................................................................ 7
1. La dyade autistique ....................................................................................................................................................... 7
2. Les aspects sensoriels ................................................................................................................................................... 9
2-1- Le traitement mono sensoriel / défaut de trans modalité ........................................................... 10
2-2- La perception fragmentée ............................................................................................................. 10
2-3- L’agnosie sensorielle ...................................................................................................................... 11
2-4- La perception en détails ................................................................................................................. 11
C. L’autisme et la recherche ....................................................................................................... 12
1. La recherche génétique ................................................................................................................. 12
2. Le cerveau et ses annexes.............................................................................................................. 12

II - En pratique :

A. CONSTAT : Et aujourd’hui, qu’en est-il de l’Autisme et l’Orthoptie ? .................................... 13

B. ACTION : Création d’un processus pour apporter des soins à tout enfant ou adulte porteur de
troubles autistiques : Fiches techniques. .................................................................................... 13

1- FICHE 1 : Se former pour être prêt.....................................................................................14

2- FICHE 2 : Adaptation du cabinet / salle d’attente..............................................................15
3- FICHE 3 : Dès la prise de rendez-vous................................................................................17
4- FICHE 4 : Durant la consultation.........................................................................................18

C. Conclusion : ........................................................................................................................... 20

III - Références bibliographiques

5
 I- En Théorie :
A. Le Trouble du Spectre Autistique (TSA)

Les troubles du spectre autistique sont caractérisés, comme le définit l’OMS dans la
Classification Internationale des Maladies (CIM-11) par des déficits persistants dans la
capacité à initier et à maintenir une interaction sociale réciproque et une communication
sociale, et par un éventail de schémas restreints, répétitifs et inflexibles du comportement,
des centres d’intérêt ou des activités qui sont clairement atypiques ou excessifs pour l’âge et
le contexte socioculturel de l’individu. [1]
Il entre en jeu dans le développement de l’enfant et persiste jusqu’à l’âge adulte.
Les déficits sont suffisamment sévères pour provoquer une déficience dans les domaines
personnel, familial, social, scolaire, professionnel ou d’autres domaines importants du
fonctionnement général. Ils peuvent cependant varier selon le social, scolaire ou autre.

L’autisme est reconnu en France comme handicap depuis 1996. Grâce à cela, des
recherches ont été plus approfondies sur les mécanismes de l’autisme permettant une
collaboration pluridisciplinaire pour comprendre et améliorer le confort de vie de personnes
atteintes.
L’autisme a été mise en avant par un pédopsychiatre, Léo Kanner, en 1943. A l’échelle
mondiale, l’autisme représenterait 0,6 à 0,7% de la population mondiale. En France, selon la
Haute Autorité de Santé, environ 700 000 personnes seraient atteintes d’un Trouble du
Spectre de l’Autisme (TSA) dont 100 000 avec un âge inférieur à 20 ans. 8000 enfants
autistes naîtraient tous les ans, soit 1 personne sur 100.
L’autisme est plus diagnostiqué chez les garçons, environ 3 garçons pour 1 fille. Certains
premiers signes de l’autisme peuvent se manifester le plus souvent entre 18 et 36 mois. [1]

La personne présentant un trouble du spectre autistique possède donc son éventail d’atypies
et de troubles qui lui est propre. La manifestation de l’autisme n’est donc pas la même pour
tous les individus. « La triade autistique » rapporte les caractéristiques les plus présentes
chez les personnes atteintes de TSA (troubles du spectre de l’autisme) avec un degré
d’expressivité variable [1].
Travailler à mieux recevoir et traiter ce public, c’est, en plus des connaissances, une capacité
permanente à s’adapter pour un suivi individualisé.

L’article « Vision in autism spectrum disorders » de David SIMMONS [13] recensant la

littérature relative au traitement visuel chez les personnes avec TSA nous démontre que leur
perception visuelle du monde est différente d’une personne « neurotypique ». En effet, la
perception de bas niveau, l’oculomotricité, la perception des visages, avec des atteintes
neuro-visuelles, oculomotrices et visuo- attentionnelles, entre autres, peuvent être
impactées.

Plus précisément, il est retrouvé un grand nombre de variabilité au niveau des résultats des
études faites. Cependant, de manière générale est retrouvé un plus grand nombre de
troubles réfractifs ainsi que de strabismes par rapport aux personnes neurotypique. Ces
6
résultats démontrent une atteinte de la stéréoscopie touchée en lien singulier avec les
troubles réfractifs.
La perception des visages et interpréter les expressions faciales sont retrouvés comme
déficients. Cela pouvant être expliqués au vu de leur déficit de communication et d’interaction
social. Au niveau oculomoteur, certaines études retrouvent une variabilité accrue de la
précision saccadique, notamment hypométrique. Un comportement atypique noté « regard
latéral » pouvant expliquer une persistance de certaines voies archaïques avec une
stimulation de la rétine périphérique. Cette stimulation serait due à une régulation de
quantités excessives d’informations détaillées perçues en région fovéale.
Une difficulté des visions des couleurs due notamment aux capacités verbales des
personnes ayant des troubles autistiques. En effet, il existe un rapport étroit connu entre la
performance de nommage des couleurs et les capacités verbales.
C’est pour cela qu’un bilan orthoptique adapté aux troubles visuels ou neurovisuels du patient
lui permettra de travailler au mieux sa vision et ses capacités visuelles comme son
organisation visuo-spatiale, une utilisation plus régulière de sa rétine centrale ou bien ses
saccades.

B. Les caractéristiques cliniques de l’autisme

Comme le disait déjà Léo KANNER au siècle dernier, l’autisme peut se manifester très
tôt, au cours des premiers mois de la vie du nourrisson. Les parents, familles, pédiatres
peuvent remarquer que ce sont des bébés assez calmes qui évitent ou n’établissent pas de
contact visuel et qui ne réagissent pas en interaction à l’appel de leur nom ou lors de la
présentation d’un objet lumineux par exemple.
Ces difficultés à rentrer en relation dans un contact social classique peuvent être
présentes durant tout le développement de l’enfant puisqu’il ne peut établir de contact visuel,
a tendance à l’isolement, présente des anomalies du regard et un désintéressement envers
les autres enfants, et tout particulièrement ceux de leur âge. [8]

1. La dyade autistique
La CIM-11 (Classification Internationale des Maladies) et le DSM 5 définissent
l’autisme selon une dyade où les déficits de communication et des interactions sociales sont
regroupés sous une même catégorie. Avec la CIM 10 et le DSM-4, celle-ci était caractérisée
comme triade autistique. Le trouble du spectre de l’autisme se classe dans les « Troubles
neuro-développementaux » (TND).

o Déficits persistants de la communication et des interactions sociales observés

dans des contexte variés :

Ces altérations se caractérisent par des anomalies de l’expression faciale, de la

gestualité et du contact oculaire dans une interaction qui manque de réciprocité sociale
(absence d’attention conjointe, d’émotions exprimées comme reconnues et donc partage
7
rendu impossible des activités d’intérêts communs.). Ces altérations mettent en jeu des
déficits de la réciprocité sociale ou émotionnelle.

De plus, l’altération de la communication verbale ou non verbale est due, en partie, à

l’absence ou au retard de langage (n’incluant pas l’ex Syndrome d’Asperger) mais aussi à
une difficulté à engager et soutenir une conversation – d’autant plus avec un usage
stéréotypé et répétitif du langage (écholalie, idiosyncrasie). [1]

o Intérêts restreints et comportements stéréotypés

Enfin, le dernier critère prend la forme d’une préoccupation pour un ou plusieurs

centres d’intérêts anormaux, participant à développer des habitudes et manies.
Ces caractères stéréotypés ou répétitifs peuvent se caractériser par des mouvements
répétés, l’utilisation d’objet, des intolérances au changement, des adhésions inflexibles à des
routines.

Mais, même si cette dyade autistique est primordiale, il serait préjudiciable de s’en
arrêter là dans les recherches car le spectre autistique est bien plus large. En effet, celui-ci
est plus vaste puisque les comportements varient d’une personne à une autre. Ils peuvent
évoluer, être plus ou moins présents sur les interactions sociales, la communication, les
obsessions ou rituels mis en place, les besoins d’isolement.
Par exemple, un enfant pourra ne pas avoir de difficulté dans la communication
verbale mais en présenter sur le plan de l’interaction sociale pour laquelle il sera plus en
difficulté.
Chaque personne est différente et possède ses forces et ses faiblesses. L’apparition
du terme « spectre » intègre la diversité des troubles et montre la possibilité d’évolution de
ceux-ci.
Le DSM-V précise que ces symptômes doivent être présents dès les étapes précoces
du développement, mais qu’ils ne sont pas nécessairement pleinement manifestés avant que
les demandes sociales atteignent leurs capacités limitées.
Ces symptômes occasionnent un retentissement cliniquement significatif en termes de
fonctionnement actuel, social, scolaire ou professionnels.
Finalement, ces troubles ne sont pas mieux expliqués par un trouble du développement
intellectuel ou par un retard global du développement. [1]

8
 2. Les aspects sensoriels

Parallèlement aux troubles de la communication et de l’interaction sociale, les

personnes avec troubles du spectre de l’autisme présentent également des troubles
sensoriels et perceptifs qui sont variés et spécifiques pour chaque personne.

De façon générale, il a été observé que les personnes aux troubles autistiques avérés
présentent des particularités du traitement des données sensorielles. C’est pourquoi, il est
impératif de supprimer toute possibilité de cécité ou de surdité avant de pousser davantage
le diagnostic des jeunes enfants. En effet, les informations sensorielles issues de
l’environnement dans lequel ils évoluent, les éléments de communication comme le
jugement, les appréciations, les contacts physiques ou leur absence, sont importants dans
leur développement puisque l’enfance est sans conteste la période essentiel dans l’évolution
du système nerveux, de son organisation et de l’éveil des sens. [5]
Ainsi, l’homme est doté́ des 7 systèmes sensoriels suivants, chacun procurant des
informations spécifiques :
➔ Le système tactile : toucher, pression, température, vibrations, douleur
➔ Le système visuel : couleur, forme, distance, intensité́ lumineuse
➔ Le système auditif : localisation des sons, différenciations des intensités, des
fréquences et des rythmes
➔ Le système olfactif
➔ Le système gustatif
➔ Le système vestibulaire qui permet l’équilibre et la notion de gravité. Les mouvements
corporels
Le système proprioceptifs donnant des informations sur les muscles les nerfs et les
articulations 1

Figure 1: Illustration des difficultés rencontrées par les personnes avec TSA 1

1
Figure 1 :Illustration des difficultés rencontrées par les personnes avec TSA. Source : « Bellusso P, Haegelé M, Harnist K, Kathrein C, Massias-Zeder A. L’AMÉNAGEMENT DE L’ESPACE. »

9
 Les personnes avec TSA peuvent présenter des difficultés à traiter certains aspects
des informations sensorielles. Ces gênes peuvent se manifester sous la forme de confusion,
de détresses, d’angoisse, de frustration dont les trois notions les plus importantes sont
l’hypersensibilité, l’hypo sensibilité et le traitement mono sensoriel. [13]

a. L’hypersensibilité, se décrit comme une sensibilité accrue aux flux

sensoriels de l’environnement qui l’entoure.
Exemple pour une hypersensibilité visuelle : une forte source lumineuse, la mise en place
d’une lumière devant l’enfant pourra être perçue comme une source d’angoisse. La personne
TSA sera ainsi parasitée par la source d’hypersensibilité contrairement à l’élément essentiel
qu’on lui montre.

b. L’hyposensibilité correspond à une sensibilité réduite aux flux sensoriels

de l’environnement.
Exemple d’hyposensibilité visuelle :Tournoyer longtemps sans être pris de vertiges, être
ou paraitre insensible à la douleur. Autrement la personne adore les lumières fortes, les
couleurs vives, les miroirs qui reflètent la lumière. De ce fait afin de tenter de sur-stimuler
certains canaux sensoriels, elle peut enfoncer ses doigts dans ses yeux (Signe digito-
oculaire de Franceschetti) ou ne pas prendre l’objet qu’on lui propose mais le contourner,
l’examiner.

2-1- Le traitement mono sensoriel / défaut de trans modalité

La personne avec TSA ne peut traiter les informations ne provenant que d’une seule
modalité sensorielle. Cela peut être dû à une tentative d’adaptation pour éviter une surcharge
sensorielle.
Exemple de traitement mono sensoriel visuel : la personne ne peut pas écouter et
regarder son interlocuteur en même temps.
Une personne qui n’aura pas de difficultés à ce niveau serait vue comme une «
multiprise », elle est fluide au niveau de ses 5 sens alors que la personne ayant des troubles
du spectre de l’autisme est « mono-prise », elle n’utilise qu’un sens à la fois. Il faudra donc
séquentialiser les activités dans une organisation détaillée. [10]

2-2- La perception fragmentée

La perception fragmentée peut concerner tous les canaux sensoriels. Lorsque trop
d’informations viennent submerger le sujet, celui-ci oriente son attention sur des détails de la
situation, et non pas sur la totalité́ .
La personne ne peut alors pas percevoir le monde dans sa globalité́ , et la situation
devient difficile à interpréter. Cela peut notamment poser un problème dans les interactions
sociales : le langage non-verbal (mimiques, postures...) peut être compliqué à décoder. Cela
nécessite un temps d’adaptation généralement plus long que pour les personnes
neurotypiques.

10
 2-3- L’agnosie sensorielle

L’agnosie sensorielle désigne l’incapacité́ à reconnaitre certains stimuli sensoriels, et

cela en l’absence de lésion des organes sensoriels. Les sensations sont bien présentes,
mais c’est l’interprétation de ceux-ci qui fait défaut. Il s’agit d’un trouble que l’on peut aussi
retrouver en-dehors de l’autisme, par exemple dans certaines pathologies du vieillissement.
Cela peut concerner tous les systèmes sensoriels.

2-4- La perception en détails

La perception en détails se manifeste par une présence d’un délai dans le traitement
de l’information. Ce temps de latence est obligatoire pour que la personne puisse élaborer
une réponse à cette stimulation.
Elle peut être corrélée à la perception fragmentée. Ainsi, pour percevoir une scène
dans sa totalité, il va falloir décortiquer morceau par morceau et ajouter les pièces ensemble,
comme un puzzle. Tout cela demande beaucoup d’efforts, prend beaucoup de temps, allant
jusqu’à plusieurs jours de réflexion pour une chose incomprise.
o Voir d’abord les détails
o Les mettre ensemble,
o Si d’autres objets sont sur l’image
o Analyser les autres objets aussi, sans pour autant comprendre, au premier abord,
leurs sens sur cette scène
o Comprendre la fonctionnalité de ceux-ci
Cela peut toucher tous les canaux, comme pour l’audition, une phrase entendue sans
interprétation par la personne qui va discuter avec la personne TSA. Cette phrase va être
entendue plusieurs fois en écho, et répétée afin d’en percevoir le sens, déclenchant
l’écholalie. [10]

11
 C. L’autisme et la recherche

1. La recherche génétique

La recherche génétique pour l’autisme ne débute que dans les années 1970 et met
rapidement en évidence une forte composante génétique de prédisposition, notamment au
sein d’une fratrie, et plus particulièrement chez les jumeaux.
De plus, la biologie moléculaire montre qu’environ plus de 800 gènes entrainent une
prédisposition à l’apparition de troubles autistiques, ceux-ci pouvant être impliqués dans
divers processus biologiques tels que la formation du système nerveux et des connexions
synaptiques.
Les premières identifications de facteurs génétiques ont été́ faites dans les formes
syndromiques de l’autisme, comme l’X fragile et le syndrome de Rett ainsi que chez des
familles porteuses d’anomalies chromosomiques.
La mutation la plus représentée pour l’autisme est celle du gène FMR1, muté notamment
dans le syndrome de l’X fragile. [7]

2. Le cerveau et ses annexes

Depuis la fin du XXe siècle, des anomalies du développement chez le fœtus lors du
premier mois de gestation du tronc cérébral sont mises en évidence et engendreraient une
immaturité du système limbique et du cervelet, ces zones dédiées justement aux interactions
sociales et à la communication.
Les premières anomalies cérébrales observées sont issues d’études post-mortem
chez le sujet autiste. Elles démontrent une augmentation du volume total du cerveau et une
diminution du nombre de cellule de Purkinje dans le cervelet, ce qui a été confirmé dans une
étude du Dr Courchesne [4] Une période de surcroissance aurait lieu durant la petite enfance
(1 à 5 ans) puis lors de l’adolescence pour rentrer dans la norme lors de l’âge adulte. Suite
à cette croissance anormale, les connexions ne sont pas faites de façon optimale et en
découlerait une désorganisation sous corticale.
Les études post-mortem montrent que l’atteinte du cervelet, ayant un rôle important
dans les fonctions cognitives sociales et motrices, se couple à une hypoplasie du vermis
cérébelleux, celui-ci étant fortement impliqué dans le langage. [4]
En France, l’équipe de Monica Zilbovicius [4] montre que le sillon temporal supérieur
influence la perception et le comportement du regard. Chez les personnes atteintes
d’autisme. Ce sillon présente des anomalies structurelles et fonctionnelles. Celle-ci étant
impliqué dans la perception du regard, des mouvements du corps et de la voix, tout cela peut
donc compromettre la communication et la relation sociale envers l’autre.

12
 II- En Pratique :

A. CONSTAT : Et aujourd’hui, qu’en est-il de l’Autisme et l’Orthoptie ?

La situation actuelle place les porteurs de troubles autistiques et leur famille face à un
isolement déjà bien trop prégnant dans la société, ce qui participe d’ailleurs à une fracture
entre les patients et le corps médical laissant démunis les soignants face à cette impossibilité
de soigner telle que leur vocation l’exige.

B. ACTION : Création d’un processus pour apporter des soins à tout

enfant ou adulte porteur de troubles autistiques : Fiches techniques.

Afin de faciliter la vie de tous, patients comme professionnels de santé, il semble

primordial de créer un protocole simple mais précis afin d’apporter rapidement et dans
l’aisance un changement salvateur. Pour cela, les fiches suivantes ont été créées.

Une communication permettant de regrouper les adresses des cabinets adaptés et / ou les
orthoptistes formés aux troubles autistiques permettrait aux personnes avec TSA de pouvoir
se diriger vers ces endroits s’ils le souhaitent.

Un module de formation pour sensibiliser tout orthoptiste, qui est davantage en contact
avec les personnes avec troubles du spectre de l’autisme.
Celui-ci pourrait être accessible aux praticiens libéraux ou salariés, débutants ou plus
expérimentées.
Ce module de formation à l’accompagnement des personnes présentant des troubles
autistiques s’articulerait ainsi :

1- FICHE 1 : Se former pour être prêt.

2- FICHE 2 : Adaptation du cabinet / salle d’attente.
3- FICHE 3 : Dès la prise de rendez-vous.
4- FICHE 4 : Durant la consultation

13
 FICHE 1 : Se former

1- Définition du large spectre des troubles o LE MODELE DENVER

autistiques reconnus à ce jour. (ESDM, Early Start Denver Model) :
Cette méthode permet de stimuler les
(Définition générale, historique, les
capacités de développement. Elle s’adresse
caractéristiques…) plus aux jeunes enfants (1 à 5 ans), le jeu
étant le centre de l’apprentissage. Le but est
2- Aspects cliniques de réduire les difficultés sociales, les
a) Chez l’enfant comportements non communicatifs grâce à
b) Chez l’adulte des activités ludiques.

o LE SYSTEME DE
3- Méthodes d’accompagnement COMMUNICATION PECS
existantes (à connaitre pour se placer (Picture exchange Communication
dans la continuité). System) :
Le PECS est un système de
o LE PROGRAMME TEACCH communication par échange d’images qui
« Treatment and Education of vise à développer les capacités à
Autistic and related communiquer. Elle s’adresse aux enfants et
Communication Handicapped aux adultes de tout âge, présentant un trouble
Children » : du spectre autistique, ainsi qu’à toute
personne ayant des difficultés de
Il se traduit en français par « Traitement communication et d’interaction sociale qui
et éducation des enfants autistes ou empêche le développement d’un langage
souffrant de handicaps de communication fonctionnel. L’objectif est d’inciter la
apparentés ». Le programme permet à la communication en échangeant des images
personne avec TSA de vivre au mieux avec pour obtenir les objets ou activités désiré.
son environnement, permettant une
autonomisation dans son quotidien. En
utilisant une répétition de tâches, des
supports visuels et une éducation structurée.

o LA METHODE ABA « Applied

Behaviour Analysis, analyse
4- Partie pratique : Suivant les fiches
comportementale appliquée » :
Recommandée par la HAS, elle se fonde techniques (adaptation du cabinet,
sur l’adaptation des comportements d’un action dès la prise de rendez-vous et
enfant avec TSA. L’objectif est d’apprécier attitudes à avoir durant la
des techniques visant à la modification des consultation).
comportements et au développement des
habiletés sociales en les valorisant. Ces
renforçateurs peuvent être des gratifications
artificielles (jeux, stimulations), mais aussi
des friandises, jouets, bravos,
applaudissements. Au fur et à mesure les
renforçateurs seront espacés afin que l’enfant
le fasse le plus naturellement possible.

14
 FICHE 2 : Adaptation des lieux (cabinet, salle
d’attente)
1) L’espace
Pour adapter au mieux
l’environnement visuel, il est important de
veiller à l’absence de stimulation visuelle
parasite de l’environnement. Au minimum, il
est nécessaire d’organiser ce qui se situe
dans le champ de vision de la personne avec
TSA avec un agencement clair des objets et
qu’ils soient peu nombreux, pouvant ainsi
permettre de diriger l’attention de la personne
sur la tâche à accomplir.
2) Matériels
Il est préférable d’utiliser une nappe ou
un sous-main pour signifier à la personne ou
l’enfant que le travail va débuter. De plus, cela
canalise son regard. Il est possible de rajouter
des indices visuels (pictogramme, image et
photo) : à la porte du cabinet, une image d’œil
pourra indiquer qu’on va faire travailler ses
yeux et permettra pour lui de baliser ce lieu et
d’atténuer les angoisses générées par le
« qu’y-a-t ‘il derrière cette porte ?».
Il est important, lors de la consultation,
que tout le matériel ne soit pas à disposition
de la personne, et, au mieux, ni à disposition
de la vue. Cela permettra de limiter les sur-
stimulations et pourra favoriser
l’investissement de l'activité. Notamment pour
essayer d’établir une communication pour
aller chercher un jeu, une mire de fixation ou
autres. Les plafonniers qui sont composés
d’un fond réfléchissant comme un miroir sont
à proscrire notamment pour les personnes qui
vont rechercher une autostimulation
lumineuse intense.
Une table pour effectuer la rééducation et les
exercices face à un mur peut permettre de
limiter certains troubles de l’attention. Pour
l’orthoptiste, il sera un peu plus difficile
d’évaluer le regard avec l’enfant face au mur,
mais cela peut être un avantage considérable
pour maintenir l’attention.
(3)
Figure 2: Coussin
Dynair
2
Figure 2 : Panneaux vichy_0.pdf. Denise VABERTEN,
ergothérapeute. CNRHR La pépinière
Astuce : Une solution plus simple tel qu’un
écran pliable/ paravents qui pourra créer
temporairement un espace de travail qui
facilitera la concentration.
Cet écran pliable peut-être
accompagné de panneaux
vichy. Ceux-ci étant efficace
pour stimuler la vision,
l’attention visuelle, créer un environnement
visuel périphérique contrasté. Les contrastes
vichys peuvent aussi être utilisés comme
sous-mains accentuant le contraste
figure/fond. 2
Afin d’étudier la motricité oculaire
conjuguée, les mires utilisées doivent
respecter une norme fovéolaire. Cependant, il
se peut que pour certaines personnes ayant
des troubles autistiques, nous devions utiliser
une cible plus imposante avec une source
lumineuse permettant de focaliser l’attention
et d’obtenir une fixation de la cible plus
prolongée dans le temps.
Pour une bonne assise, le patient TSA
a besoin d’un sentiment de sécurité. Une
chaise avec des accoudoirs contenants
seront plus appréciés. Il est préférable
d’ajouter un coussin ou une assise englobant
le dos et le bassin de l’enfant. Le coussin à
gonfler Dynair peut être une bonne solution. Il
est muni d’une face avec des picots pour une
stimulation tactile, l’autre étant lisse, cette
assise permet alors une meilleure
concentration. [7]
Lors des manipulations de la chaise,
placer des balles de tennis/ patins caoutchouc
sous les pieds permettrait d’éviter tout bruit
crissant de celle-ci, qui pourrait être perçue
comme une agression auditive et altérerait la
qualité de la séance.
15
 3) Éclairage
Les filtres de couleur et les éclairages
indirects tels que des appliques ou lampes
orientables évitent les éblouissements. Les
éclairages ne doivent pas être trop forts voire
fluorescents tels que des néons car ils (3) Figure 3: Pouf
peuvent provoquer une excitation fovéale. De
plus, avec leur bourdonnement, ils peuvent
être source de gêne auditive.
Des éclairages plus chaud, une lumière plus
douce, de type incandescent sont préférables
pour une prise en charge adaptée.

4) Salle d’attente
Sur un mur du cabinet, le planning
visuel de rééducation de la personne avec
TSA peut être accroché. Celui-ci peut être mis
juste avant l’entrée dans le cabinet.
Dans la salle d’attente une première zone
peut -être dédiée aux personnes avec TSA, (3) Figure 4: Casque anti- bruit
elle peut être accompagnée d’un banc, ou
d’un pouf. Pour un aspect plus chaleureux, il
peut être mis à disposition des balles à
manipuler, un casque antibruit, un fidget cube
dans le but de diminuer l’anxiété générée par
la venue au cabinet. 3

Astuce : En cas de crise non voulue se

munir d’une couverture lestée, le poids de
celle-ci peux aider la personne à s’apaiser. En
effet, elle apporte des informations
proprioceptives grâce aux pressions exercées (3) Figure 5: Fidget cube
au niveau des récepteurs sensoriels,
muscles...

(3) Figure 6: Balles à manipuler

(3) Figure3,4,5,6 : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur:

https://www.hoptoys.fr/fidgets/f-idget-cube-p-12791.html

16
 FICHE 3 : Dès la prise de rendez-vous
1) Préconisations
Lors de la prise de rendez-vous
téléphonique, il est souhaitable de demander
les possibilités physiques et / ou psychiques
de l’enfant aux parents.
S’il est suivi par un institut médical ou
autre, il serait judicieux de leur téléphoner en
amont du rendez-vous pour leur demander
comment cela se passe avec eux, avec les
nouveaux éducateurs, personnels médicaux
ou autres, en accord avec la famille de
l’enfant.
Il peut être appréciable pour l’enfant
que celui-ci puisse avoir auparavant des
photos de l’extérieur du cabinet, du cabinet,
de la salle d’attente, des objets utilisés pour le
bilan orthoptique comme les mires, la barre de
prisme, le cache utilisé pour effectuer une
acuité visuelle... ; tout cela dans le but d’éviter
un stress important lors d’une première
rencontre avec beaucoup d’éléments
nouveaux non connus.
L’ échange avec les parents de l’enfant ou
la personne avec TSA peut être judicieux. En
effet, si celui-ci ne supporte pas un des objets
ou mire, si celle-ci n’est pas nécessaire lors
de la consultation elle pourra être mise de
côté afin d’éviter une contrariété.
Il est important de demander en amont
le mode de communication utilisé par l’enfant
ou de la personne ayant des troubles du
spectre autistique. En effet, ils peuvent être
verbaux, non verbaux ou utiliser un autre
moyen de communication tel que le système
PECS. 4
Dans ce cas, il est important de bien apporter
le cahier prévu à cet effet.
(4)Figure 8 :
Modèle PECS
4 Figure 8 : Modèle PECS. Source : « https://pecs-
france.fr/shop/tableau-dactivites/#tab-description »
2) Repérage
L’enfant peut ensuite venir voir le cabinet,
afin d’avoir une première approche avec
l‘orthoptiste et l’endroit où va se passer la
consultation. Il pourra aussi, s’il le souhaite,
découvrir le matériel.
3) Sensorialité
Pour éviter toute surcharge sensorielle
désagréable, il serait préférable de choisir un
horaire adapté pour recevoir la personne avec
TSA en consultation comme un horaire où les
bruits et les passages sont moindres. Si le
cabinet est à côté d’une route, il est judicieux
d’éviter les horaires de grands passages (tels
que 8-17h), et privilégier des heures creuses.
Si l’enfant a eu un rendez-vous
ophtalmologique et que celui-ci a préconisé
un port de correction optique mais que celle-
ci n’est pas portée, on peut d’ores et déjà
proposer à la famille, si ceux-ci n’ont pas de
lunettes, d’en porter (sans verres). Petit à petit
l’enfant pourra plus accepter le fait de porter
des lunettes si d’autres personnes de sa
famille en ont.
Astuce : On peut commencer avec
une paire sans verre puis avec les verres. En
effet, le port de lunettes vient engendrer une
agression sensorielle tactile et le port des
verres devient une agression sensorielle
visuelle. Échelonner le port en deux temps
permettra sans doute de diminuer l’impact du
port de la correction optique.
Il peut être utile aussi de jouer au jeu
du pirate avec sa famille avant la consultation,
pour préparer l’enfant à avoir un œil caché et
pour pouvoir mesurer son acuité visuelle : En
essayant de faire lire ou de montrer des
choses en mettant une main devant son œil,
ou un objet occlusif. Le cache sur les lunettes
ou devant l’œil peut représenter une
agression tactile et/ou visuelle. Un
entrainement auparavant peut aider pour la
consultation
17
 FICHE 4 : Durant la consultation
1) Hyper et hypo sensibilités
Il est important d’éviter au maximum le
retard lorsque l’on reçoit un enfant ou une
personne avec TSA ,plus particulièrement
lorsqu’il ne sait pas gérer l’attente et n’a pas
la notion du temps. Il est important lors de la
séance de mettre en place un timer tel que le
Time Timer min qui offre un support visuel
pour diviser les activités. Il est préférable de
prévoir une tenue sans trop de surcharges de
couleurs ou motifs (marinières, d’assemblage
de coutures, de fermetures, de boutons,
bijoux imposants...)
Les personnes ayant un trouble
autistique évitent les regards directs avec leur
interlocuteur. De ce fait, savoir se placer à
hauteur des yeux et à bonne distance de la
personne est indispensable pour bonne une
communication. En premier temps cette
attitude pourrait cependant mener à une fuite
du regard. [2]
Privilégier une limitation des bruits,
veiller à éteindre les sonneries ou les
avertissements sonores des téléphones,
interphones, ordinateurs, proposer l’utilisation
d’un casque antibruit, ou de bouchons
d’oreilles lors du bilan ou de la rééducation
permettra de réduire les sensibilités aux bruits
pouvant déclencher des comportements non
voulus.
Lors des exercices de convergence, le
patient peut ressentir une sorte de contraction
sur les muscles oculaires. En plus de
l’agression visuelle qu’il peut percevoir avec
une image dédoublée, une agression
proprioceptive peut être source d’anxiété. Il
est possible d’expliquer brièvement ce que
l’examen fait sur ses muscles en lui montrant
une sensation tactile qui peut ressentir lors
d’une contraction musculaire comme lorsque
l’on serre une poignée de mains.
Respecter les tours de paroles pour que
chacun ait son temps de parole approprié et
5
Figure 9: Timer. Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur:
https://www.hoptoys.fr/
ainsi éviter une surcharge d’informations
verbales venant de plusieurs personnes
parlant en même temps. En effet, comme
évoqué plus tôt, les personnes avec TSA
souffrent de surcharge informationnelle et
auront plus de facilités avec des informations
mono sensorielles. 5
(5)Figure 9: Timer
2) La normo sensorialité :
Pour améliorer l’environnement sonores et
les modalités de l’écoute afin d’effectuer une
prise en soins adaptée, il faut utiliser une voix
modulée avec une prononciation claire, un
rythme assez lent en marquant bien les
intonations. Les accents sont souvent source
de focalisation sur celui-ci en délaissant
complétement la consigne qui a été faite.
Utiliser des séquences verbales
courtes et bien compréhensives. Le logiciel
LOGIRAL de ralentissement synchrone du
son et des images de GEPNER Bruno
(psychiatre et chercheur) sans déformation de
la voix, ou limitée. Celui-ci permet alors de
ralentir les informations pour les personnes
avec troubles du spectre autistique.
Si cela reste encore compliqué, il peut être
judicieux de passer par le canal visuel :
Montrer les consignes visuellement, et en le
faisant sur soi-même. Par exemple, lors du
passage de la barre de prisme, il peut exister
une sensation d’agression visuelle et
proprioceptive. Le patient peut sentir son œil
se « contracter » ou une certaine douleur. Il
faut alors montrer sur soi-même en passant la
barre de prismes devant nos yeux et qu’ils
reviennent en position primaire après la fin de
l’exercice.
18
 FICHE 4 : Durant la consultation

A la fin de la consultation si une prise

en soin rééducative est prévue, il est
nécessaire de construire un emploi du temps
avec des photos qui reprennent en détail les
moments des séances prévues et
éventuellement les accorder à un emploi du
temps de journée. Les photos peuvent être
accompagnées avec un petit encadrement
indiquant le « timer », pour comprendre la
durée de l’activité ou, à défaut, que celle-ci
sera limitée dans le temps. Celles-ci peuvent
être accrochées à un tableau au mur, pour
être visibles lors de la séance, avec des
moyens adhésifs interchangeables.

Il est néanmoins possible d’utiliser une

méthode plus simple si notre prise en soin des
personnes avec TSA est moins régulière. En
effet, il est possible de disposer les outils que
l’on va utiliser lors de la séance de manière Figure 10 : Exemple d'emploi du temps à proposer.
chronologique. Il est important de placer un
objet à la fin signifiant l’arrêt de la séance, tel
que le manteau, les clefs de voiture des
parents,...

Exemple : Mettre sur la table, le cache œil

pour montrer que l’on va commencer avec
l’acuité, à côté les baguettes de fixation,
ensuite les barres de prismes, puis les
exercices de travail visuo-spatial et à la fin
indiquer que la séance est terminée avec le
manteau placé sur le bureau.

19
 C. Conclusion :

Ces recherches littéraires sur l’orthoptie et l’autisme montrent qu’il existe un lien étroit entre
les troubles de la sphère visuelle et les personnes atteintes de troubles du spectre autistique. Ces
différents troubles visuels sont progressivement sources de nouveaux questionnements. Ceux-ci
variant d’un individu à un autre, il n’est alors pas possible d’établir une norme. Encore aujourd’hui,
une vision altérée et stéréotypée de l’autisme est encore présente. C’est pourquoi il est important
d’élargir l’information pour une meilleure compréhension sur ce trouble neuro-développemental,
qualifié de spectre autistique.

Cette nouvelle dyade autistique, anciennement triade, montre un intérêt de plus en plus
présent à qualifier et quantifier le spectre autistique, notamment sur ses aspects sensoriels. C’est
pourquoi, l’orthoptiste à un rôle majeur au niveau du système visuel. Cependant, la prise en soin
orthoptique est encore perfectible ; notamment sur le comment et avec quoi, nous orthoptistes,
pourrions être plus efficace. Il est de valeur sûre que celle-ci s’améliore avec le temps, les
expériences et les découvertes.

Ce mémoire s’est avéré riche autant dans l’approche théorique avec les recherches pour
permettre d’ améliorer notre pratique orthoptique que grâce à des échanges multiples sur le sujet.
De ces recherches et rencontres, ma compréhension des personnes avec TSA a été grandement
modifiée ; ce qui me permet d’ores et déjà de pouvoir mieux m’adapter à elles. L’élaboration de
ces fiches pratiques ont été pensées dans une future prise en soins efficace. Elle a été également
réfléchie dans la volonté d’apporter une aide sous forme d’un guide concis et facile d’appropriation,
sources d’informations aux futurs collègues orthoptistes.

Enfin, il est évidant que nous devons prendre en compte une évolution de notre métier.
L’orthoptie voit des moyens plus technologiques s’offrir à elle : une possibilité d’évolution plus
technologiques utilisées avec des personnes ayant des troubles autistiques, ne serait-elle pas
source de devenir.

20
D. Références bibliographiques

1. CIM 11. International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO)
2019/2021 https://icd.who.int/browse11. Licensed under Creative Commons Attribution-NoDerivatives 3.0 IGO licence
(CC BY-ND 3.0 IGO).

2. AUTISME INFO SERVICE. (s. d.). https://www.autismeinfoservice.fr/accompagner/travailler-enfants-autistes

3. GOURBAIL, L. (2018). Haute Autorité de santé.

4. BAGGIO SAITOVITCH, A. R. (2014). Autisme, sillon temporal supérieur (STS) et perception sociale : Études en imagerie
cérébrale et en TMS. Sorbonne Université.

5. BELLUSSO, P., HAEGELÉ, M., HARNIST, K., KATHREIN, C., & MASSIAS-ZEDER, A. (s. d.). L’AMÉNAGEMENT DE L’ESPACE.

6. BOULY DE LESDAIN, A. (2016). 10ans d’observations orthoptiques partagées dans un hôpital de jour pour autistes. Revue
Francophone d’Orthoptie, 9(3), 166-168. https://doi.org/10.1016/j.rfo.2016.06.006

7. CAVEZIAN, C., & CHOKRON, S. (2012). À la recherche d’une atteinte cérébrale dans l’autisme : Où en sommes-
nous ? Revue de neuropsychologie, 4(1), 36. https://doi.org/10.3917/rne.041.0036

8. CHOKRON, S., PIERON, M., & ZALLA, T. (2014). Troubles du spectre de l’autisme et troubles de la fonction visuelle :
Revue critique, implications theoriques et cliniques. 90.

9. COULTER, R. A., BADE, A., JENEWEIN, E. C., TEA, Y. C., & MITCHELL, G. L. (2021). Near-point Findings in Children with
Autism Spectrum Disorder and in Typical Peers. Optometry and Vision Science, 98(4),
384-393. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000001679

10. FRITIH, T. (s. d.). SCOLARISER DES ÉLÈVES AVEC TSA (TROUBLES DU SPECTRE DE L’AUTISME).

11. GILLET, P., CHABERNAUD, C., BATTY, M., BARTHÉLÉMY, C., & JAMBAQUÉ, I. (2009). La reconnaissance visuelle des objets
chez l’enfant avec autisme : Résultats préliminaires à une adaptation pour enfants de la Birmingham Object Recognition
Battery (BORB): Développements, n° 3(3), 35-44. https://doi.org/10.3917/devel.003.0035

12. HA, C., & CHEE, C. C. (s. d.). Prévalence des troubles du spectre de l’autisme / Prevalence of Autism Spectrum Disorders.

13. Martine Thys, & Bogdashina, O. (2023). Hypersensible ou hyposensible ? PARTICIAPTE. https://www.participate-
autisme.be/go/fr/comprendre-l-autisme/qu-est-ce-que-l-autisme/caracteristiques-de-l-autisme/les-comportements-
restreints-et-repetitifs/hypersensible-ou-hyposensible.cfm

14. R. David SIMMONS, Robertson, E. A., & Lawrie, S. (2009). Vision in autism spectrum disorders. Department of
Psychology, UNiversity of Glascow, 58 Hillhead Street Glascow, SCOTLAND UK, 2705-2739.

15. SERRA, F. (2016). Particularités de la prise en charge orthoptique d’un patient porteur de TSA. Revue Francophone
d’Orthoptie, 9(3), 135-143. https://doi.org/10.1016/j.rfo.2016.07.015

21
 REFERENCES DES IMAGES :

ANNEXE A : ANNEXE B :

Figure 1 : Illustration des difficultés Figure 2 : Coussin dynair

rencontrées par les personnes présentant
un TSA Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur:
https://www.hoptoys.fr/
Source : Bellusso P, Haegelé M, Harnist
K, Kathrein C, Massias-Zeder A.
L’AMÉNAGEMENT DE L’ESPACE.

ANNEXE C : ANNEXE D :
Figure 6 : Pouf Figure 4 : Casque antibruit

Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur: Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur:
https://www.hoptoys.fr/ https://www.hoptoys.fr/

ANNEXE E :
Figure 7 : Fidget cube

Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur:

https://www.hoptoys.fr/

22
 ANNEXE G : ANNEXE H :
Figure 5 : Balles à manipuler Figure 8 : Modèle PECS
Source : « https://pecs-france.fr/shop/tableau-
Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur: dactivites/#tab-description »
https://www.hoptoys.fr/

ANNEXE I : ANNEXE J :
Figure 9 : Timer
Figure 10 : Illustration d’un planning pour la
Source : HOP TOYS [Internet]. Disponible sur: pratique orthoptique
https://www.hoptoys.fr/
Création aléatoire.

23