ANNEE UNIVERSITAIRE 2022-2023

FICHE DE RENSEIGNEMENTS A REMPLIR PAR LE(S)

PARENT(S) BOURSE ☐
LOGEMENT☐
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ETUDIANT
NOM-PRENOM ……………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE...…………………………………………………………………………………
I.N.E :……………..............................................................................................................................
ADRESSE EN France :…………………….........................................................................................
...........................................................................................................................................................
N° BOURSIER AEFE (si connu) : ANNEE DE LA DERNIERE BOURSE :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS

Parents NOM-Prénom Nationalité Situation professionnelle
Père

Mère

Tuteur légal

SITUATION FAMILIALE : célibataire marié divorcé séparé

veuf depuis le :
ADRESSE A MADAGASCAR ....................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TELEPHONES ...............................................................................................................................
EMAIL ...........................................................................................................................................
Nombre de frères et Dont élèves au primaire/secondaire : Dont étudiants :
sœurs à charge

Ressources brutes Père Mère Tuteur TOTAL

ANNUELLES
de l’année 2020
Salaires
Allocations, vieillesse ou
autres
Pension alimentaire
Autres revenus : revenus
fonciers (locations),
capitaux mobiliers, aides
financières extérieures, etc.
TOTAL

Je soussigné(e) …………………………………………………………. certifie sur l’honneur l’exhaustivité et

l’exactitude de toutes les informations délivrées ci-dessus.
Date et signature :