DEVIS NORMALISÉ EN OPTIQUE MEDICALE

(à délivrer au patient avant tout achat de produits d'optique médicale)

(article L.165-9 du code de la sécurité sociale et L.112-1 du code de la consommation)

Alain Afflelou Patient : M. HADJADJ--ROY MILO

Opticien responsable : ROUSSELET Christelle 2 71 10 75 113 223 61
CC Carrefour Evry 2, L'Agora 91022 Evry GENERATION
01 60 78 50 67
APEV@afflelou.net Date de la prescription médicale préalable obligatoire:
N° Adeli ou RPPS : 912802816 22/11/2023
(sauf urgence)
D173089720/1 Paire 1 Première délivrance:
Date et lieu d'émission: 22/11/2023 à Evry Renouvellement : non anticipé anticipé à l'identique
Valable jusqu'au : 22/01/2024 anticipé avec adaptation

Vous pouvez opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l'offre 100% santé et d'une monture
d'une autre offre, ou inversement.
1. Offre 100% santé1 :
Équipements proposés sans reste à charge : les équipements proposés répondent à des exigences de qualité définies après avis de la Haute
Autorité de santé. Le professionnel de santé s'engage à respecter le prix limite de vente défini. Ces équipements couvrent les besoins essentiels de la
très grande majorité des patients. Ils sont pris en charge à 100% par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire dès lors que vous êtes couvert
par un contrat dit « responsable », contrat qui représente la grande majorité de ceux vendus sur le marché, ou par la CMU-c.

1.1.Équipements d'optique correctrice: Prix HT Prix TTC Rbst SS Rbst

compl.et
surcompl.3
Monture BONDET LUNETTES 3 IMPASSE DES LILAS 01100 GEOVREISSET 25,00 30,00 5,40 24,60
(M02) 00907224, Nocle ANETH
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel, Enfant,
CHAMPAGNE, 43x16x122

Verre droit CVE Carl Zeiss 11, r. d'Argenson 75008 Paris 31,25 37,50 6,75 30,75
(V01) 023692, CVE Carl Zeiss CZV STE UF Stock 15 AR Indice 1,50 -
Diamètre 70AR, CZV STE (Classe A) Unifocal de stock Organique 1.5
Antireflet basique : Unifocal entrée de gamme de classe A. Matière 1.5
organique. Antireflet
Verre gauche Caractéristiques identiques au verre droit 31,25 37,50 6,75 30,75
(V01)

1.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement:

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d'un
examen de réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale et sauf
opposition du médecin mentionnée expressément sur l'ordonnance2 .

1.3. Prestation d'appairage:

Lorsqu'une correction différente entre les deux yeux nécessite des verres d'indices de réfractions
différents, une prestation d'appairage peut être proposée. Cette prestation est intégralement prise
en charge par l'assurance maladie et votre contrat de complémentaire santé responsable, sans
aucun reste à charge.

1.4 Suppléments:

Sous-total offre 100% santé: 87,50 105,00

Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 18,90
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 86,10
Montant total du reste à charge, si connu: 0,00

2. Autre offre:

2.1 Équipements d'optique correctrice: Prix HTPrix HT Prix TTC Rbst SS Rbst
après compl.et
remise surcompl.3
Monture Luxottica Group S.p.A Piazzale Cadorna, 3 20123 Milano 112,50 83,33 100,00 0,03 90,87
(M04) 00844981, Oakley OX8163
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel,
Homme, POLISHED CLEAR, 53x17x141

Verre droit CVE Carl Zeiss 11, r. d'Argenson 75008 Paris 68,33 68,33 82,00 0,03 74,52
(VU2) 118010, CVE Carl Zeiss ZEISS UF Stock ClearView 15
UVProtect BP Indice 1,50 - Diamètre 70, ZEISS Unifocal de
stock ClearView Organique 1.5 UVProtect DuraVision
BlueProtect UV : Unifocal ClearView pour une vision haute
définition. Matière 1.5 organique 100% protection UV400.
Antireflet antistatique, facile à nettoyer, super résistant et
filtrant la lumière bleue.
Suppléments : DuraVision BlueProtect UV

1/2
 Verre gauche Caractéristiques identiques au verre droit 68,33 68,33 82,00 0,03 74,52
(VU2)

2.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement:

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation
d'un examen de réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien d'une ordonnance
médicale et sauf opposition du médecin mentionnée expressément sur l'ordonnance2.
2.3. Suppléments:

Sous-total autre offre: 220,00 264,00

Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 0,09
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 239,91
Montant total du reste à charge, si connu: 24,00

3. Garanties et autres prestations:

Plusieurs garanties sont attachées à votre équipement :
- garantie minimale de 2 ans assurée par l'opticien sur toute monture éligible à l'offre 100% santé, y compris dans le cadre d'une offre « mixte
». Cette garantie couvre un seul remplacement total ou partiel de votre monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Elle exclut les cas
de rayure, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit.
- garantie adaptation de 3 mois s'appliquant aux verres progressifs éligibles à l'offre 100% santé, y compris dans le cadre d'une offre «
mixte ». Elle garantit le changement des verres par l'opticien dans les 3 premiers mois d'utilisation en cas d'inadaptation visuelle.
- garantie légale de conformité et garantie légale des vices cachés applicables aux produits qui vous sont délivrés, conformément aux
articles L.217-4 et suivants du code de la consommation et 1641 et suivants du code civil.

Prix HT Prix HT Prix TTC

après
remise
Garanties commerciales le cas échéant
Frais de livraison le cas échéant
Sous-total

Outre les prestations ci-dessus facturables par l'opticien, d'autres prestations sont associées à la délivrance de votre
équipement et sont comprises dans le prix : conseils et évaluation de vos besoins standards, gestion administrative de votre dossier,
prises de mesure permettant la réalisation de la commande du verre, centrage et ajustage de votre équipement, taillage et montage des
verres, mise en condition d'usage et ajustage lors de la délivrance, conseil d'entretien et d'hygiène.
Autres informations pouvant figurer sur un document à part (acompte, conditions générales de vente, réserves éventuelles du
professionnel, etc.) ou un second devis (double équipement vision de loin/vision de près, autres produits et prestations)
Prix HT Prix HT Prix TTC
après
remise
Total général correspondant à votre choix : Autre offre 249,16 220,00 264,00
Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 0,09
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 239,91
Montant total du reste à charge, si connu: 24,00

Ce devis vous est remis pour information. En cas d'acceptation de votre part, une signature vous sera demandée, afin de valider
la commande et formaliser votre engagement. La date de facturation marque la délivrance de l'équipement.
Nom, prénom et signature de l'opticien ayant participé à la réalisation du devis : ROUSSELET Christelle

Optician

Signature du patient lors de l'acceptation des conditions du devis4 (précédée de la mention « bon pour accord » et de la date) :

bon pour accord - 22/11/2023

Patient
Informations d'identification de l'entreprise (SIRET : 51426667500784 - RCS : B 514 266 675 - FINESS : 912605763 - TVA Intracommunautaire :
FR2514266675).

1
Seuls les produits et prestations d'optique médicale remboursables par la Sécurité sociale peuvent être mentionnés dans cette rubrique.
2
L'opticien devra reporter sur la prescription médicale l'adaptation de la correction réalisée et en informer le médecin prescripteur par tout moyen garantissant la confidentialité
des informations fournies.
3 Votre organisme complémentaire est tenu de vous informer du montant de prise en charge dont vous bénéficiez au regard des conditions particulières de votre contrat.
4 Les informations de ce devis sont susceptibles de faire l'objet de traitements informatisés visant à votre prise en charge par l'opticien, et à la prise en charge des produits et

prestations par l'Assurance maladie, et par votre organisme complémentaire, à qui elles peuvent être transmises. En application du règlement général sur la protection des
données et de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et libertés », vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition. Plus d'informations sont
disponibles auprès de votre opticien et de votre organisme complémentaire.

2/2
 DEVIS NORMALISÉ EN OPTIQUE MEDICALE
(à délivrer au patient avant tout achat de produits d'optique médicale)
(article L.165-9 du code de la sécurité sociale et L.112-1 du code de la consommation)

Alain Afflelou Patient : M. HADJADJ--ROY MILO

Opticien responsable : ROUSSELET Christelle 2 71 10 75 113 223 61
CC Carrefour Evry 2, L'Agora 91022 Evry GENERATION
01 60 78 50 67
APEV@afflelou.net Date de la prescription médicale préalable obligatoire:
N° Adeli ou RPPS : 912802816 22/11/2023
(sauf urgence)
D173089720/2 Paire 2 Première délivrance:
Date et lieu d'émission: 22/11/2023 à Evry Renouvellement : non anticipé anticipé à l'identique
Valable jusqu'au : 22/01/2024 anticipé avec adaptation

Vous pouvez opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l'offre 100% santé et d'une monture
d'une autre offre, ou inversement.
1. Offre 100% santé1 :
Équipements proposés sans reste à charge : les équipements proposés répondent à des exigences de qualité définies après avis de la Haute
Autorité de santé. Le professionnel de santé s'engage à respecter le prix limite de vente défini. Ces équipements couvrent les besoins essentiels de la
très grande majorité des patients. Ils sont pris en charge à 100% par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire dès lors que vous êtes couvert
par un contrat dit « responsable », contrat qui représente la grande majorité de ceux vendus sur le marché, ou par la CMU-c.

1.1.Équipements d'optique correctrice: Prix HT Prix TTC Rbst SS Rbst

compl.et
surcompl.3
Monture BONDET LUNETTES 3 IMPASSE DES LILAS 01100 GEOVREISSET 25,00 30,00 5,40 24,60
(M02) 00907224, Nocle ANETH
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel, Enfant,
CHAMPAGNE, 43x16x122

Verre droit CVE Carl Zeiss 11, r. d'Argenson 75008 Paris 31,25 37,50 6,75 30,75
(V01) 023692, CVE Carl Zeiss CZV STE UF Stock 15 AR Indice 1,50 -
Diamètre 70AR, CZV STE (Classe A) Unifocal de stock Organique 1.5
Antireflet basique : Unifocal entrée de gamme de classe A. Matière 1.5
organique. Antireflet
Verre gauche Caractéristiques identiques au verre droit 31,25 37,50 6,75 30,75
(V01)

1.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement:

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d'un
examen de réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien d'une ordonnance médicale et sauf
opposition du médecin mentionnée expressément sur l'ordonnance2 .

1.3. Prestation d'appairage:

Lorsqu'une correction différente entre les deux yeux nécessite des verres d'indices de réfractions
différents, une prestation d'appairage peut être proposée. Cette prestation est intégralement prise
en charge par l'assurance maladie et votre contrat de complémentaire santé responsable, sans
aucun reste à charge.

1.4 Suppléments:

Sous-total offre 100% santé: 87,50 105,00

Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 18,90
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 86,10
Montant total du reste à charge, si connu: 0,00

2. Autre offre:

2.1 Équipements d'optique correctrice: Prix HTPrix HT Prix TTC Rbst SS Rbst
après compl.et
remise surcompl.3
Monture Alain Afflelou 73, cote d'Eich 99137 L-1405 Luxembourg 107,50 0,00 0,00 0,00 0,00
(M02) 01290264, Magic Tchin-Tchin MH054
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel,
Homme, CRISTAL, 53x18x145

Verre droit CVE Hoya 11, r. d'Argenson 75008 Paris 27,08 27,08 32,50 0,00 0,00
(VU2) D9G950, CVE Hoya TT AA-DI-1.50-SAR--70 Indice 1,50 -
Diamètre 70, TCHIN TCHIN AA DI 1.50 SAR. Verre unifocal
standard de stock. Matière standard. Verre blanc. Traitement
antireflet résistant aux rayures.
Suppléments : HI-VISION

1/2
 Verre gauche Caractéristiques identiques au verre droit 27,08 27,08 32,50 0,00 0,00
(VU2)

2.2. Prestation associée à la prise en charge d'un nouvel équipement:

Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation
d'un examen de réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien d'une ordonnance
médicale et sauf opposition du médecin mentionnée expressément sur l'ordonnance2.
2.3. Suppléments:

Sous-total autre offre: 54,17 65,00

Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 0,00
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 0,00
Montant total du reste à charge, si connu: 65,00

3. Garanties et autres prestations:

Plusieurs garanties sont attachées à votre équipement :
- garantie minimale de 2 ans assurée par l'opticien sur toute monture éligible à l'offre 100% santé, y compris dans le cadre d'une offre « mixte
». Cette garantie couvre un seul remplacement total ou partiel de votre monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Elle exclut les cas
de rayure, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit.
- garantie adaptation de 3 mois s'appliquant aux verres progressifs éligibles à l'offre 100% santé, y compris dans le cadre d'une offre «
mixte ». Elle garantit le changement des verres par l'opticien dans les 3 premiers mois d'utilisation en cas d'inadaptation visuelle.
- garantie légale de conformité et garantie légale des vices cachés applicables aux produits qui vous sont délivrés, conformément aux
articles L.217-4 et suivants du code de la consommation et 1641 et suivants du code civil.

Prix HT Prix HT Prix TTC

après
remise
Garanties commerciales le cas échéant
Frais de livraison le cas échéant
Sous-total

Outre les prestations ci-dessus facturables par l'opticien, d'autres prestations sont associées à la délivrance de votre
équipement et sont comprises dans le prix : conseils et évaluation de vos besoins standards, gestion administrative de votre dossier,
prises de mesure permettant la réalisation de la commande du verre, centrage et ajustage de votre équipement, taillage et montage des
verres, mise en condition d'usage et ajustage lors de la délivrance, conseil d'entretien et d'hygiène.
Autres informations pouvant figurer sur un document à part (acompte, conditions générales de vente, réserves éventuelles du
professionnel, etc.) ou un second devis (double équipement vision de loin/vision de près, autres produits et prestations)
Prix HT Prix HT Prix TTC
après
remise
Total général correspondant à votre choix : Panier mixte 161,66 54,17 65,00
Montant pris en charge par l'assurance maladie obligatoire: 0,00
Montant pris en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie, si connu3 : 0,00
Montant total du reste à charge, si connu: 65,00

Ce devis vous est remis pour information. En cas d'acceptation de votre part, une signature vous sera demandée, afin de valider
la commande et formaliser votre engagement. La date de facturation marque la délivrance de l'équipement.
Nom, prénom et signature de l'opticien ayant participé à la réalisation du devis : ROUSSELET Christelle

Optician

Signature du patient lors de l'acceptation des conditions du devis4 (précédée de la mention « bon pour accord » et de la date) :

bon pour accord - 22/11/2023

Patient
Informations d'identification de l'entreprise (SIRET : 51426667500784 - RCS : B 514 266 675 - FINESS : 912605763 - TVA Intracommunautaire :
FR2514266675).

1
Seuls les produits et prestations d'optique médicale remboursables par la Sécurité sociale peuvent être mentionnés dans cette rubrique.
2
L'opticien devra reporter sur la prescription médicale l'adaptation de la correction réalisée et en informer le médecin prescripteur par tout moyen garantissant la confidentialité
des informations fournies.
3 Votre organisme complémentaire est tenu de vous informer du montant de prise en charge dont vous bénéficiez au regard des conditions particulières de votre contrat.
4 Les informations de ce devis sont susceptibles de faire l'objet de traitements informatisés visant à votre prise en charge par l'opticien, et à la prise en charge des produits et

prestations par l'Assurance maladie, et par votre organisme complémentaire, à qui elles peuvent être transmises. En application du règlement général sur la protection des
données et de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et libertés », vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition. Plus d'informations sont
disponibles auprès de votre opticien et de votre organisme complémentaire.

2/2
L'OPTICIEN AFFLELOU
M. HADJADJ--ROY MILO
CC Carrefour Evry 2, L'Agora
12 VIEUX CHEMIN DE PARIS
91022 Evry
91450 ETIOLLES
Tel: 01 60 78 50 67Fax: 01.60.78.50.79
Agrément SS: 912605763
No FINESS: 912605763

Evry, le mercredi 22 novembre 2023

Votre offre optique

Votre opticien ALAIN AFFLELOU vous remercie et vous présente sa proposition pour votre offre optique.
L'achat de l'équipement "Autre Offre Paire 2" est indissociable de l'achat de l'équipement désigné "Autre Offre Paire 1"

Prix Brut PriX Net Rbst

Réf Désignation Qté Remise Rbst SS
TTC TTC Compl.
N°D173089720/1
1e paire Offre : Panier B
VL Monture: Luxottica - Oakley - OX8163 - Traditionnel 1 135,00 35,00 100,00 0,03 90,87
Adresse fab: Luxottica Group S.p.A Piazzale Cadorna, 3 20123
Milano
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel, Homme,
POLISHED CLEAR, 53x17x141

Verre D: CVE Carl Zeiss - ZEISS UF Stock ClearView 15 UVProtect 82,00 82,00 0,03 74,52
BP - 70
Adresse fab: CVE Carl Zeiss 11, r. d'Argenson 75008 Paris
Suppléments : DuraVision BlueProtect UV

Verre G: Caractéristiques identiques au verre droit 82,00 82,00 0,03 74,52

Sous-Total 1e Paire 299,00 264,00 0,09 239,91
N°D173089720/2
2e paire Offre : AA P2 Monture Optique à 1€ (Tchin et Magic Tchin)
VL Monture: Alain Afflelou EDI - Magic Tchin-Tchin - MH054 - 1 129,00 129,00 0,00 0,00 0,00
Traditionnel
Adresse fab: Alain Afflelou 73, cote d'Eich 99137 L-1405
Luxembourg
Caractéristiques essentielles : PLASTIQUE, Traditionnel, Homme,
CRISTAL, 53x18x145

Verre D: CVE Hoya - TT AA-DI-1.50-SAR--70 - 70 32,50 32,50 0,00 0,00

Adresse fab: CVE Hoya 11, r. d'Argenson 75008 Paris
Suppléments : HI-VISION

Verre G: Caractéristiques identiques au verre droit 32,50 32,50 0,00 0,00

Magic Tchin-Tchin - CH054SUGY - Traditionnel 1 29,00 100% 0,00 0,00 0,00
Sous-Total 2e Paire 223,00 65,00 0,00 0,00
En complément des éléments de votre devis normalisé vous avez acheté le(s) produits suivants :
Magic Tchin-Tchin - CH054BB01 - Traditionnel 1 29,00 100% 0,00 0,00 0,00
Total 551,00 222,00 329,00 0,09 239,91

Total TTC (€) : 329,00

Prise en charge TP (€) : 240,00
Acompte versé (€) : 0,00
Reste A Charge (€) : 89,00

Bon pour Accord - 22/11/2023

Signature du client :

Médiateur de la Consommation: AME Conso,11 Pl. Dauphine, 75001 Paris

Réserves éventuelles: offre black friday ( 1 clip offert )

1/2