□ Travail en hauteur □ Oil □ Inflammation PTW N° □ Levage mécanique □ Gaz inflammable □ Feu/Explosion …………………………………………… □ Levage manuel □ Produits chimiques □ Choc Electrique Permis Complémentaire □ Soudage / Découpage □ Oxygène □ Equipement endommagé □ Outils elec/pneu □ Nitrogène / Gaz Inerte □ Pert d’audition □ Tranchée □ Outils manuels □ Bruit □ Blessure aux yeux □ Autorisation d’entrée espace confiné □ Test de pression/fuites □ Vibration □ fuite / déversement □ Isolation du Process □ Energies électriques □ Asphyxie □ Isolation Electrique □ SIMOPS □ Pression □ Effets toxiques □ Isolation Electrique □ Coup de Chaleur □ Autres: ………………… □ Process Mech-Inst / isolation □ Empilage / Rangement □ Chute d’objets Mesures Préventive □ Echafaudage □ Espace confiné □ Vent/Pluie/Sable □ E.P.I Adéquates □ Nettoyage chimique □ Manque de □ Nettoyage □ Logic & Safety device by-pass □ Tranchée compétences □ Protection des chutes Permis Complémentaire N° □ Peinture/ Sablage □ Eau contaminée □ Barricade / Balisage □ Machine tournante □ Lubrification □ Prévention du feu …………………………………….. □ Coulage de béton □ Radiation □ Gaz détection □ Autres ………………… □ Dangers chimiques □ PTW …………………………… □ Autres : ………………. □ Autres : …………………. ………………………….
Noms des participants Compagnie BADGE N° SIGNATURE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Doit être rempli par le superviseur des travaux (cocher √ les sujets discutés) NOM du Superviseur de Chantier Position du chantier